Download pdf - Lapsus Bronkopneumoni

7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

1/38

Disusun oleh:

Selviana Indah Jaya

NIM. 06700177

Dosen Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A

dr. Ramzy Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER2011

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK


2/38

Nama : By. Dadang

Umur : 40 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tanggul Wetan

Suku : Madura

Agama : Islam

Tanggal MRS : 31 november 2011

Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2011

No. RM : 36.34.38

DENTITAS PASIEN


3/38

Nama Ayah : Tn.S

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tanggul WetanSuku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Satpam

IDENTITAS AYAH PASIEN


4/38

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 55 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tanggul WetanSuku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

IDENTITAS IBU PASIEN


5/38

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu dan Ayah pasien

pada tanggal 12 Agustus 2011 di Ruang Kanak-Kanak

RSD dr.Soebandi.

ANAMNESIS


6/38

Riwayat Penyakit Sekarang2 SMRS : Ibupasien mengeluh bahwa pasien batuk grok-grok, pilek,dan demam. Keluhan batuk grok-grok, pilek dan demam terjadi secaramendadak. Keluhan batuk dan demam semakin parah pada malam

hari. Batuk pada pasien ini berdahak tetapi dahak pasien tidak bisakeluar. Pasien tidak ada kontak dengan keluarga yang menderitapenyakit batuk yang lama. Pasien juga pilek dan dari hidungnya keluarcairan yang jernih dan encer. Menurut ibu pasien, demam pada pasiensumer-sumer mulai malam hari, tetapi ibu pasien tidak mengukur suhu

pasien. Pasien tidak mengigil dan tidak berkeringat dingin. Pasien tidakmengeluh adanya benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak.

RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA SESAK NAPAS


7/38

Pasien tidak mengalami kejang, mual, maupun muntah.Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan beratbadan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien juga tidakberdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. BAB pasien 2 x

sehari pagi dan sore dengan konsistensi padat lunak danberwarna kuning. BAK pasien normal berwarna kuningjernih. Oleh ibu pasien, pasien diberi minum obat penurundemam (ibu pasien lupa nama obat nya) sebanyak tiga kali.Setelah meminum obat nya, demam pasien menurun.


8/38

1 hari SMRS : menurut ibu pasien,pasien menjadi sesaknapas. Sesak napas ini muncul secara mendadak setelahpasien diberi obat dan menetek pada ibunya. Sesak napasini baru terjadi sekarang dan tidak sering kambuh. Pasien

mengalami demam, muntah, pilek dan keluar cairanjernih dan encer. BAK pasien normal berwarna kuningjernih. BAB pasien 4 x dengan konsistensi cair, berwarnakuning, ada lendir, tidak ada darah. Pasien menangis dantidak mengeluarkan air mata dan mata tampak cowong.Karena keadaan pasien tidak membaik dan pasiensemakin gelisah rewel maka ibu pasien membawa pasien

ke RSD dr Soebandi Jember.


9/38

SMRS : Menurut ibu pasien, pasien mendadak demamtinggi, frekuensi batuk meningkat, sesak, wajah dan bibirtampak kebiruan, pilek, pasien kejang. Pasien tidak mualdan muntah. BAK 4-5x sehari berwarna kuning

jernih,sedikit. BAB 3x dengan konsistensi cair,warnakuning, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien rewel,saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, mata sedikitcowong, dan keinginan untuk minum meningkat.


10/38

MRSPasien datang dengan keluhan demam, sesak napas,batuk grok-grok, dan pilek. Sesak napas pasien semakinparah dan menyebabkan bibir pasien berwarna kebiruan.

Sebelum sesak napas, pasien batuk-batuk. Menurut ibupasien, pasien semakin rewel dan gelisah. BAK pasiensedikit (4-5 x) dengan warna kuning jernih, BAB pasien

3x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, tidakada darah dan lendir.


11/38

Pada saat dilakukan pemeriksaan (01 Desember2011):

Pasien telah dirawat 1 hari di RKK, pasien masihdemam, sesak napas, batuk grok-grok,dan pilek.

Menurut ibu pasien, pasien masih rewel dan gelisah.Pasien tidak mual, muntah, maupun kejang. BAK pasiennormal berwarna kuning jernih. Pasien sudah tidak BAB

lagi.


12/38

Riwayat penyakit

dahulu

Riwayat epilepsi : disangkalRiwayat Asma : disangkal

Riwayat TB paru: disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jantung :disangkal

Riwayat ISPA : disangkal

Riwayat penyakit

keluarga

Kejang : disangkalBatuk lama : disangkal

Asma : disangkal

Batuk pilek: kakak pasien yang

kelima

TB paru: disangkal

Kesan : terdapat resiko

penyakit yang ditularkan.


13/38

5568 67 65 60

12 1

0

6

Laki-laki

Perempuan

Pasien

6270

25 40 hari23


14/38

Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak ke enam dari ibu yang berusia 55 tahun, tidakada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak pernah memeriksakankehamilannya ke bidan, dokter ataupundokter spesialis. Ibu tidakpernah minum obat selama hamil. Ibu mengkonsumsi jamu saat hamil.Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandungalkohol.

Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu G6P6A0, dilahirkan spontan dibantu olehbidan di Puskesmas, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsungmenangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, beratbadan lahir 3200 gram dan ibu lupa panjang badan bayi.


15/38

Riwayat pemberian makan

0 5 hari :ASI saja

5hari sekarang :ASI dan pisang di haluskan

Riwayat Imunisasi

BCG : sudah diimunisasi

Polio : sudah diimunisasi satu kaliHepatitis B : satu kali pada saat lahir

DPT : belum diimunisasi

Campak : belum diimunisasi


16/38

Riwayatpengobatan

Pasien mendapat pengobatan yaitu : obat penurun panas dariibunya.

Sosial Ekonomi dan LingkunganSosio Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai satpam yang berpenghasilan Rp.35.000,- per hari. Ibu pasien tidak bekerja. Pendapatan ayahdigunakan untuk menghidupi 5 orang.


17/38

Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 kakak, ukuranrumah 8m2x 15m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidurdengan ukuran 2m2x2m2. Memiliki 3 buah jendela,dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atapgenteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber airminum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulusebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah.

Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan denganlapangan maupun pabrik (cerobong asap).


18/38

Anamnesis SistemSistem serebrospinal : demam

Sistem kardiovaskular : tidak gangguan irama jantung, tidakada bising jantung.

Sistem pernapasan : sesak napas (+), batuk grok-grok,pilek, dan ada retraksi dinding dada.

Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB

cair (+) 3kali sehari tidak ada lendir dan darah,keinginan untuk minum meningkat.

Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri,warna kuning jernih

Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak adabengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintikmerah

Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi,tidak ada deformitas


19/38

Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2011 perawatanhari ke-2

PEMERIKSAAN

FISIK


20/38

PemeriksaanUmum

Keadaan Umum : lemahKesadaran :compos mentis

Status gizi : berdasarkan WHO NHCS yaituindeks berat badan menurut umur, anak usia 40 hari

adalah :BB sekarang :4,3 kg

BB Ideal :(n / 2 + 4) = 5 kg

Status gizi : BBS/BBI = 86% (baik)


21/38

Vital Sign :

Frekuensi Jantung :126 x/menit

Frekuensi Paru :60 x/menit

Suhu Axilla :36,8oC

CRT : 2 detik

Kepala/leher : Tidak ada anemis, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis,tidak ada dispneu.

Dada :Simetris, retraksi (+). Ketinggalangerak (-)

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-)Paru :Vesikuler +/+, Rhonki+/+, Wheezing-/-

Perut :Cembung,bising usus (+) normal, timpani, soepel, tidak ada nyeritekan

Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), hematom (-),

purpura (-).Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Otot :Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan.

Tulang :Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

Sendi :Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.


22/38

2. PemeriksaanKhusus

Kepala

Bentuk : normocephal (bulat dan simetris)Ukuran : normocephal (normal)

Rambut : rambut hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada oedemapalpebra, mata cowong, sekresi air mata sedikit, perdarahan sub konjungtiva

tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm.

Hidung : ada sekret berwarna putih jernih encer, tidak ada darah.

Telinga : tidak ada sekret, tidak bau,tidak perdarahan

Mulut : tidaksianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak hiperemis.

Leher


23/38

Leher

Kelenjar Getah Bening :tidak ada pembesaran

Tiroid :tidak membesar

Deviasitrakea :tidakada

Kaku kuduk : tidak ada

Dada :

Bentuk dalam batas normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan ada

retraksi subkostal.

a. Jantung:Inspeksi :ictus cordis tidak tampak

Palpasi :ictus cordis tidak teraba

Perkusi :redup

batas kanan atas : sela iga II garis parasternalkanan

batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternalkanan

batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri

batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikulakiri

K Ki i


24/38

Kanan Kiri

Depan Inspeksi = simetris, retraksi(+) Inspeksi = simetris, retraksi (+).

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktilfremitus normal, ketinggalan gerak

tidak ada.

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktilfremitus normal, ketinggalan gerak

tidak ada.

Perkusi = sonor Perkusi = sonor

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki

(+), Wheezing (-)

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki

(+), Wheezing (-)

Belakang Inspeksi = simetris, retraks (-) Inspeksi = simetris, retraksi(-)

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil

fremitus normal, ketinggalan gerak

tidak ada.

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil

fremitus normal, ketinggalan gerak

tidak ada.

Perkusi = sonor. Perkusi = sonor.


25/38

Perut

Inspeksi : cembung

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpaniPalpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hati dan limpa tidakteraba membesar, tidak ada nyeri tekan di semua kuadran

Anogenital

Anus : dalam batas normal

Genital : jenis kelamin laki-laki, testis normal

Ekstremitas

Superior :akral hangat +/+, odema -/-

Inferior : akral hangat +/+, odema -/-

Kesimpulan : keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat.


26/38

Pemeriksaan Laboratorium

Foto Thorax AP

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

JENIS NILAI NORMAL


27/38

JENIS

PERIKSA

NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,4 13,4-17,7 gr/dL

LEDSampel tidak cukup untuk

diperiksa

Lekosit 6,6 4,3-11,3x109/L

Hitung Jenis -/-/-/39/45/16 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono

Hematokrit 29,9 38-42 %

Trombosit 750 150-450 x109/L

Golongan

DarahB O/A/B/AB

Rhesus Positif Negatif/ Positif

FAAL HATI


28/38

Kesan : Jantungdalam batas normal.

Paru-parubronkopneumoni


29/38

RESUME

Pasienlaki-laki usia 40 hari

Pasien mengeluhkan demam, sesak napas, batuk grok-grok, dan pilek.Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun.

Pasien tidak mengeluh mual dan muntah

Pasien kejang 1 x sebelum masuk RS

BAK pasien normal

BAB pasien 3 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lendir dan darah,serta berwarna kuning.

Terdapat riwayat penyakit keluarga yaitu batuk-pilek pada kakak pasien yangkelima.

Riwayat kehamilan tidak baik, persalinan normal,danpascakelahiranbaik.

Riwayat pemberian makanan kurang baik.

Riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat imunisasi sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.


30/38

Pemeriksaan Fisik

Keadaanumum :lemah, kompos mentis

Status gizi baik

Tandavital :frekuensi parumeningkatPada pemeriksaan dada ditemukan retraksi, suara tambahan paru sepertirhonki pada kedua lapang paru.

c. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI:

Peningkatan trombosit

Penurunan hemoglobin

FOTO THORAX :

Bronkopneumonia


31/38

Bronkiolitis

Asma serangan akut

TB paru

DCA Disentriform

DIAGNOSIS BANDING


32/38

Bronkopneumonia + DCA non-

Disentriform dengan dehidrasiringan

DIAGNOSIS


33/38

1. Terapi suportif

2. Terapi medikamentosa

3. Edukasi

PENATALAKSANAAN

Terapi suportif


34/38

p p

Cairan :

Kebutuhan cairan harian :

BB < 10 kg 100-110 cc/kgBB/hari

100-110 cc/kgBB/hari x 4,3 kg = 430-473cc/hari

Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225)

Jumlah tetes per menit = 14 tpm (makro)

Nutrisi :

Kebutuhan kalori :4,3 kg (100 kkal/kgBB/hari) 430 kkal/hari

Kebutuhan Protein :

4,3 kg (2,5 gram/KgBB/hari) 10,75 gram/ hari

Diet pasien : sesuai usia pasien

pasien tetap diberi minum ASI sesuai keinginan anak.

Pemberian O2 2-4 L/menit melalui nasal prong sampai saturasi oksigen > 90 %. Pasien harus

diobservasi setiap 4 jam sekali untuk pemeriksaan saturasi oksigen.


35/38

Terapi medikamentosa

Antibiotik

Injeksi Cefotaxim 2 x 20 mgInjeksi Gentamycin 1x 16 mg

Terapi inhalasi dengan nebulizer untuk mucocilliaryclearanceyaitu bronkodilator salbutamol 1,25 mg+ bisolvon 5 tetes + Nacl 1 cc


36/38

EdukasiMenjelaskan tentang penyakit yang diderita anak :penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,

prognosis, komplikasi serta usaha pencegahankomplikasi


37/38

1. Ad vitam Dubia et bonam2. Ad FunctionamDubia et bonam

PROGNOSA


38/38

TERIMA KASIH