DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN DAFTAR ISI 1I. LAPORAN KASUSII. PENDAHULUAN 2Batasan ..4Klasisikasi .3Etiologi .8Diagnosis 8Diagnosis Banding .11Penatalaksanaan .12Komplikasi 23Prognosis ..23III. TINJAUAN PUSTAKA 31

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. SUmur: 61 tahunJenis Kelamin: laki-lakiAlamat: Ngepringan, Pandanan, WonosariPekerjaan: PetaniAgama: IslamSuku bangsa: JawaTanggal MRS: 10 Juli 2015Tanggal pemeriksaan: 11 Juli 2015

II. ANAMNESISKeluhan Utama: Keluar benjolan di lipatan paha kiriRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan kurang lebih 5 tahun yang lalu muncul benjolan dari lipatan paha kiri, awalnya benjolan tersebut kecil dan dirasakan makin membesar. Jika pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar, namun saat berbaring dapat masuk lagi.. Benjolan tidak nyeri dan tidak pernah merah. Nafsu makan pasien baik, berat badan tidak pernah menurun. Pasien sering mengangkat beban berat. Pasien tidak merasa mual, tidak muntah, tidak mengalami gangguan BAB dan BAK masih bisa kentut.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien menyangkal mempunyai riwayat batuk lama, DM, tumor/kanker. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi.Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.Riwayat Pengobatan: -Riwayat Sosial: pasien bekerja sebagai seorang petani dan sering mengangkat beban berat

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Tanda vital Tekanan darah: 120 / 80 mmHg Nadi: 74 x/menit Suhu : 36 oC Pernapasan: 16 x/menit Kulit Warna : sawo matang, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi Lesi : tidak terdapat lesi Rambut: tumbuh rambut pada permukaan kulit.Kepala Bentuk: normocepal Simetri wajah : simetrisMata Bentuk: normal, kedudukan bola mata simetris Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmos, oedema, perdarahan, blefaritis Gerakan: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus Konjungtiva: tidak anemis Sklera: tidak ikterik Pupil: bulat, isokor +/+, diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+Telinga Bentuk: normal(eutrofilia) Serumen:-/- Nyeri tarik auricular: -/- Nyeri tekan tragus: -/-Hidung Bagian luar: normal, tidak terdapat deformitas Septum: terletak di tengah dan simetris Mukosa hidung: tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi Cavum nasi: perdarahan(-)Mulut dan tenggorok Bibir: normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-Geligi: hygiene baik Mukosa mulut: normal, tidak hiperemis Lidah: normoglosia, tidak kotor, tidak tremor Tonsil: T1/T1 tenang, tidak hiperemis Faring: Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengahLeher Kelenjar tiroid: tidak membesar, mengikuti gerakan, simetrisKelenjar getah bening Leher : tidak terdapat pembesaran KGB di leher Aksila: tidak terdapat pembesaran KGB di aksila Inguinal: tidak terdapat pembesaran KGB di inguinalThorax Paru-paru Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior. Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictis cordis Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur(-), gallop(-)Abdomen Inspeksi: abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ballotement (-) Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normalGenitalia Tidak tampak kelainan dari luar Rectal toucher tidak dilakukan

Ekstremitas Tidak tampak deformitas Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

STATUS LOKALIS Status Lokalis Regio Inguinalis Sinistra Inspeksi: terdapat benjolan di bawah ligamen inguinal sinistra, warnanya seperti kulit sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang. Palpasi: Teraba benjolan mulai di inguinal sinistra dengan diameter 6x3 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-), teraba lunak dan tidak bisa masuk kembali ke dalam cavum abdominalis, testis teraba normal, batas atas tidak teraba jari bertemu jari. Auskultasi: Terdengar bunyi peristaltik usus di inguinal sinistra Finger tip test: Tidak bisa dilakukan Pemeriksaan transluminasi (-)

Massa (+) diameter 6cmx3cm,kenyal, mobile, nyeri (-)hiperemis(-) ,transluminasi (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaanHasilRujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin14,414,0 18,0 g/dl

Leukosit9,14,0 12,0 10^3/uL

Trombosit212,0150,0 400,0 10^3/uL

Eritrosit5,284,50 5,50 10^6/uL

Hematokrit41,940,0 48,0 vol

HITUNG JENIS

Granuosit66,650,0 80,0

Limfosit26,220,5 51,1

Monosit72 9

MCV, MCH, MCHC

MCV79,380,3 103,4 u^3

MCH27,326,0 34,4 pg

MCHC34,431,8 36,3 g/dl

HEMOSTASIS

Masa Pembekuan32 6 menit

Masa Pendarahan21 5 menit

KIMIA KLINIK

DIABETES

Glukosa Sewaktu92< 180 mg/dl

SERO IMUNOLOGI

HEPATITIS

HbaAg RapidNon Reaktif

V. DIAGNOSISHernia Inguinalis Lateral Sinistra

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. PENATALAKSANAANOperatif : herniotomi

VIII. PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd sanationam: ad bonamAd fungsionam: ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1.1 Batasan Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

Gambar 1. Anatomi anterior

Gambar 2. Anatomi posterior

1.2 Klasifikasi 1. Berdasarkan terjadinya:a. Hernia kongenital: Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.b. Hernia akuisita

2. Berdasarkan klinis:a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Dapat direposisi tanpa operasi.b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta. c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dan sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran makanan tidak bisa lewat).3. Berdasarkan arah hernia:a. Hernia eksterna:Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena menonjolnya ke arah luar, misalnya: Hernia inguinalis medialis (15%) dan lateralis (60%) Hernia femoralis Hernia umbilicalis Hernia epigastrika Hernia lumbalis Hernia obturatoria Hernia semilunaris Hernia parietalis Hernia ischiadica

Gambar 3. Hernia eksterna

Gambar 4.b. Hernia interna:Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam cavum abdomen.Pada cavum abdominalis: Hernia epiploica Winslowi Hernia bursa omentalis Hernia mesenterika Hernia retro peritonealisPada cavum thorax: Hernia diafragmatika traumatika Hernia diafragmatika non-traumatika: Kongenital: misalnya hernia Bochdalek dan hernia Morgagni Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus

Hernia Regio Inguinalis1.1 Definisi. Hernia inguinalis adalah hernia yang paling sering kita temui. Menurut patogenesisnya hernia ini dibagi menjadi dua, yaitu hernia inguinalis lateralis (HIL) dan hernia inguinalis medialis (HIM). Ada juga yang membagi menjadi hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek. Meskipun terapi terbaik pada hernia ini adalah sama yaitu herniotomi dan herniorafi, tapi penting untuk mengetahui perbedaannya karena akan mempengaruhi pada teknik operasinya nanti.Hernia inguinalis lateralis timbul karena adanya kelemahan anulus intenus sehingga organ-organ dalam rongga perut (omentum, usus) masuk ke dalam kanalis inguinalis dan menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum. Sedangkan hernia ingunalis medialis timbul karena adanya kelemahan dinding perut karena suatu sebab tertentu. Biasanya terjadi pada segitiga hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara HIL dan HIM dipisahkan oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa epigastrika inferior sedang HIM terletak di bawahnya

a. Kanalis inguinalisKanalis inguinalis dibatasi di kraniomedial oleh annulus internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan apponeurosis m. transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum kanal ini dibatasi dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari appoeurosisi m. obliges eksternus. Atapnya adalah apponeurosis m. obliges eksternus , dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada laki laki dan ligamentum rotundum pada perempuan

1.3 Etiologi Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya hernia didaerah tersebut. Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB. Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi prostat. .1.4 Diagnosis 1. AnamnesisKeluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.

2. Pemeriksaan FisikDitemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus (+), transluminasi (-).Gejala/tandaObstruksi usus pada hernia inkarserataNekrosis/gangren pada hernia strangulata

NyeriKolikMenetap

Suhu badanNormalNormal/meninggi

Denyut nadiNormal/meninggiMeninggi/tinggi sekali

LeukositNormalLeukositosis

Rangsang peritoneumTidak adaJelas

SakitSedang/beratBerat sekali/toksik

Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau ganggrenTeknik pemeriksaan Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR ( Locus Minoris Resistentie Secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut :Pemeriksaan Finger Test :1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.3. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.Gambar 6

Pemeriksaan Ziemen Test :1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis.Gambar 7

Pemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

1.5 Diagnosis Banding 1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus.2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis.Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian

1.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan 1. KonservatifPengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.a. ReposisiReposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan denagn posisi seperti pada gambar :

Gambar 11 : Reposisi dengan posisi trendelenburgb. Bantalan penyangga ( sabuk Truss)Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh darah dari testis

2. OperatifPengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.a. HerniotomiPada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.Indikasi :1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)3. Hernia Reponabilisdilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif)4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya.Tehnik Operasi Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum pubicum Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE : tampak crus medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioinguinalis dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga nampak kantong peritoneum Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset kemudian dibuka selanjutnya usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia, kantong sebelah distal dibiarkan Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di bawah conjoint tendo dan digantungkan Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :FergusonFuniculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI dan transversus dijahit pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis.

BassiniMOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis sehingga LMR hilang. Gambar 13: Teknik bassiniHalstedDilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subcutisCara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat Kemudian luka ditutup lapis demi lapis1. Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut2. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut3. Kulit dijahit dengan zyde secara simpul

Tehnik operasi Herniotomi Herniorafi LichtensteinHernia inguinalis lateralis dan medialis:1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi atau anestesi lokal2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus Abdominis Eksternus)4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi6. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul sampai anulus internus 7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan herniotomi8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh 9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Komplikasi Durante Operasi Lesi funiculus spermaticus Lesi usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca ekterna Putusnya arteri FemoralisPost Operasi Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi Atropi testes Hydrocele Rekurens

b. HernioplastiPada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

Shouldice Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah Bassini multi layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat baja no 32 atau 34 untuk menjahit defek dinding posterior kanal inguinal. Tetapi penggunaan benang monofilamen sintetis non absorbsi lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice: Langkah pertama: Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin. Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal.

Gambar 14 :

Gambar 15 :

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnyagambar 16

dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).

Lichtenstein Tension free Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) : Dilakukan terlebih dahulu herniotomi2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah spermatik kord. 3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah : - Medial : perios tuberkulum pubikum. - Lateral : melingkari spermatik kord. - Superior : pada konjoin tendon. - Inferior : pada ligamentum inguinal.

Gambar 17 : setelah pemasangan mesh

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997). Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997). Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari. Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna

1.7 Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata. Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.

1.8 Prognosis Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F.C, et al. 2006. Schwartzs Manual of Surgery. United States of America: The McGraw-Hill Companies.

Grace, P.A. 2002. Surgery at a Glance Second Edition. United Kingdom: Blackwell Publishing Company.

Dugdale, David C, et al. 2008. Femoral Hernia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001136.htm

Sari, D.K, et al. 2005. Chirurgica. Yogyakarta: Tosca Enterprise.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta: EGC.

5

25