LAPORAN KASUS

Oleh:Annisa Kinanti Asti

112011101016

Pembimbing:dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. M Usia : 51 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD Alamat : Dsn Gumukrejo, Purwoharjo,

Banyuwangi Agama : Islam Status : Menikah Tanggal Pemeriksaan : 16-02-2015

 

II. ANAMNESISAutoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal

16 februari 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.

Keluhan Utama : Pasien tidak bisa tidur

Riwayat Penyakit Sekarang:

AUTOANAMNESIS Senin, 16 Februari 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi

Saat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 3 bulan yang lalu karena telinganya merah dan terasa panas. Pasien tidak merasa mengantuk ataupun pusing saat tidak bisa tidur. Saat ditanyakan tentang apa yang ada dalam pikiran, pasien mengatakan tidak memikirkan apa-apa. Pada saat ditanyakan tentang pekerjaan, pasien bekerja sebagai petani bersama suaminya namun hasil tani berkurang semenjak 1 tahun yang lalu. Pasien juga merasakan seluruh tubuhnya gemetaran tanpa ada penyebabnya. Nafsu makan pasien berkurang sehingga berat badannya juga menurun. Pasien ingin diperiksa telinganya dan melakukan pengecekan kesehatan.

HETEROANAMNESIS

Senin, 16 Februari 2015 di Poli Jiwa RSD dr. Soebandi (Oleh suami pasien).

Pasien sulit tidur dan terganggu oleh suara-suara kendaraan yang melintas depan rumahnya. Rumah pasien terletak di depan kecamatan sehingga merupakan jalan utama. Dikatakan pula bahwa pasien sering mendengar suara gemuruh atau tidak jelas ketika nonton televisi dan saat tidak bisa tidur. Pasien memiliki anak pertama yang bekerja di bank dan anak kedua yang masih SMA yang tinggal di Jember. Dari anak pertama pasien mempunyai seorang cucu. Menurut suami pasien, pasien sering tidak sependapat dengan anak bungsunya karena pasien terlalu mengkhawatirkan anaknya. Terkadang pasien melamun dan keinginan bertaninya menurun, namun masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

RIWAYAT PENGOBATAN

Obat dari puskesmas yang tidak diingat namanya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini

RIWAYAT SOSIAL Pendidikan : SD

Status : Menikah

Faktor premorbid : hipersensitif terhadap perilaku anak, jarang bergaul

Faktor pencetus: masalah keluarga, masalah pekerjaan

Faktor organik : -

Faktor psikososial: Hubungan pasien dengan anaknya kurang baik, hasil tani menurun dalam satu tahun terakhir.

Status Interna Singkat 1. Keadaan umum : Cukup

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 80x/menit

5. Pernafasan : 20x/menit

6. Suhu : 37o C

Pemeriksaan Fisik Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-Thorax:Cor : S1S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, oedema (-)Pemeriksaan telinga : Auricula: Deformitas (-), lesi (-), discharge (-)

Membran timpani: Inflamasi (-), Perforasi (-) Nyeri ketok mastoid: (-)

Status Psikiatri Status Psikiatri

Kesan Umum: Pasien berpakaian rapi sesuai usia dan hygiene cukup.

Kontak : Verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan

Kesadaran : Kualitatif: tidak berubah

Kuantitatif: GCS 456

Afek/Emosi : Depresi

Proses/Berpikir:

Bentuk : Realistik

Arus : Koheren

Isi : Keluhan Somatik

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)

Intelegensia : dalam batas normal

Kemauan : menurun

Psikomotor : menurun

Tilikan : 3 (menyadari keadaan sakitnya tapi menyalahkan faktor organik sebagai penyebabnya)

Gejala utama episode depresi:1.Afek depresi2.Kehilangan minat dan kegembiraan3.Mudah lelah dan menurunnya aktivitas

Gejala lain episode depresi:1.Konsentrasi dan perhatian berkurang2.Harga diri dan kepercayaan diri berkurang3.Gagasan tentang rasa bersalah4.Pandangan pesimistis dan masa depan suram5.Gagasan atau perbuatan membahayakan diri6.Tidur terganggu7.Nafsu makan berkurang

Kriteria Episode Depresif Sedang:

2 dari gejala utama3 dari gejala lainonset minimal 2 minggu

Dengan Gejala Somatik

Diagnosis Multiaxial Aksis I :F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga) hubungan ibu dan anak yang kurang harmonis

Masalah pekerjaan hasil tani berkurang sehingga malas bekerja

Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

Diagnosis Banding F45 Gangguan Somatoform

Adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali hasilnya negatif.

Pasien menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik yang dialaminya

F51.0 Insomnia Non-organik Adanya keluhan kesulitan masuk tidur atau mempertahankan

tidur atau kualitas tidur yang buruk yang terjadi selama minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan

Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari

FARMAKOTERAPI

Sandepril 2 x 50 mg (Maprotiline)

Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg (Zolpidem)

PSIKOTERAPI SUPORTIF

Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi pemikiran yang tidak ada bukti medisnya

Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan otonomik (gemetaran/tremor seluruh badan) yang dirasakan merupakan akibat dari berkurangnya waktu tidur pasien

Memotivasi pasien untuk berpikiran positif dan bekerja seperti sedia kala untuk menambah penghasilan keluarga

Terapi

Edukasi

Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat memicu timbulnya gejala pasien

Motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien untuk melanjutkan pekerjaan

Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat habis

Prognosis

Dubia ad bonam, karena:

Premorbid : memiliki kepribadian tertutup buruk

Perjalanan penyakit : akut baik

Umur permulaan sakit : usia tua baik

Riwayat pengobatan : mendapat pengobatan dari puskesmas baik

Faktor keturunan : tidak ada baik

Faktor pencetus : diketahui baik

Perhatian keluarga : dari anak kurang buruk

Ekonomi : menengah baik

Jenis kelamin : perempuan buruk

Follow UpTanggal Minggu, 22 Februari 2015, melalui telepon

Anamnesis

Autoanamnesis:

Saat pasien dihubungi melalui telepon, pasien merasa sudah bisa tidur dengan nyenyak dan beraktivitas seperti biasa. Namun pasien tetap merasakan telinganya panas seperti terisi air dan tubuhnya gemetaran. Keluhan tersebut dirasakan setiap saat. Pasien belum melakukan pekerjaan sebagai petani.

 

Heteroanamnesis:

Menurut suami pasien, pasien sudah dapat tidur dengan nyenyak sejak mengkonsumsi obat yang diberikan dari poli psikiatri RSD Soebandi. Pasien juga nampak sering mengantuk dan tidak pernah mengeluh mendengar suara kendaraan dan bergemuruh lagi. Pasien juga tetap melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasak, mencuci, dan membersihkan rumah, serta pola makannya teratur.

Status Psikiatri

Kesan umum: Suara terdengar jelas dan lancar

Kesadaran: tidak berubah

Kontak: verbal (+), lancar

A/E: adekuat

P/B: B: Realistik, A: Koheren, I: Keluhan Somatik

Persepsi: halusinasi (-)

Intelegensi: dbn

Kemauan: dbn

Psikomotor: dbn

Diagnosis Multiaxial

Aksis I: F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik

Aksis II: -

Aksis III: -

Aksis IV: Masalah keluarga, Masalah pekerjaan

Aksis V: GAF Scale 70-61

Terapi Sandepril 2 x 50 mg

Zolta 0 – 0 – 1 x 10 mg