Laporan Kasus
STROKE NON HEMORAGIK
Oleh : Jessie Widyasari (2005730037)Pembimbing: dr. Darma Imran, Sp. S
Bagian Saraf RSIJ Cempaka Putih
Identitas Pasien
• Nama : Tn. M• Umur : 54 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat : Klender• Pekerjaan : Karyawan• Tgl MRS : 05-06-10
Anamnesa
• Keluhan utama:Anggota gerak sebelah kiri terasa lemas sejak 1 hari yang lalu
• Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RSIJ mengeluh anggota badan bagian kiri terasa lemas sejak kemarin , hal ini dirasakan ketika pasien pulang kerja. Pasien juga mengeluh sulit bicara. Sebelum ke RS pasien jatuh di kamar ketika bangun dari tempat tidurnya karena badan terasa lemas. Pasien menyangkal adanya mual atau muntah. Sakit kepala juga disangkal. Pasien baru merasakan keluhan ini pertama kalinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun ini tapi tidak pernah terkontrol karena jarang minum obat
Riwayat Penyakit Keluarga• Ayah pasien juga mempunyai riwayat
hipertensi
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sakit sedang• Kesadaran : composmentis• Tanda Vital :
– TD : 160/90 mmHg– Nadi : 78 x/menit– Suhu: 36,50 C– RR : 20 x/menit
• Status Gizi : baik
Status Generalisata
• Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
• Hidung : deviasi (-), sekret (-)
• Mulut : mukosa bibir tidak kering
• Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
• Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
• Tiroid : tidak teraba
Thorax
– Jantung• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5
midclavicula sin• Perkusi : tidak dilakukan• Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop
(-)– Paru
• Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-)• Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan• Perkusi : tidak dilakukan• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen • Inspeksi : bentuk datar• Auskultasi: BU (+) normal• Perkusi : Timpani• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-
EkstremitasAtas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis
• Kesadaran : Compos mentis • Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
• Kualitatif : Tingkah laku : hipoaktif Perasaan hati : baik
• Orientasi :– tempat = baik– waktu = baik– orang = baik– sekitar = baik
• Jalan pikiran : Logik• Kemampuan bicara : Terganggu
N. Ikanan kiri
Daya pembau + +
Kanan Kiri
Penglihatan N N
Pengenalan warna
N N
Refleks Cahaya N N
Fundus Okuli Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Perdarahan Arteri / vena
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. II
N. IIIKanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial N N
Atas N N
Bawah N N
Ukuran Pupil 2 mm 2 mm
Bentuk Pupil isokor isokor
Refleks Cahaya Langsung
+ +
Refleks Cahaya Konsensual
+ +
Refleks Akomodasi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Stabismus divergen
- -
Diplopia - -
N. IV Kanan Kiri
Gerakan Mata
Lateral Bawah N N
Strabismus konvergen
- -
Diplopia - -
N. VI Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral
N N
Stabismus kovergen - -
Diplopia - -
N. VMenggigit Sulit dinilaiMembuka mulut N
Kanan KiriSensibilitas Atas N Sulit
dinilai Tengah N Sulit
dinilai Bawah N Sulit
dinilai Refleks kornea Baik Refleks bersin Tidak dilakukanRefleks masester Tidak dilakukanRefleks zygomatik
Tidak dilakukan
Trimus Tidak dilakukan
N. VII
Kanan Kiri
Kedipan Mata Normal +
Sudut Mulut Normal -
Mengerutkan dahi
Normal -
Mengerutkan alis Normal Normal
Menutup mata Normal +
Meringis Normal -
Mengembangkan pipi
Normal Sulit dinilai
Tiks fasialis - -
Lakrimasi Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. VIIIKanan Kiri
Mendengar suara berbisik
+ +
Mendengar detik arloji + +
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Arkus faring Simestris Daya Kecap Lidah 1/3 belakang
Tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan
Sengau -
Tersendak -
N. IX
N. X
N. XI
Arkus faring Simetris
nadi Reguler
bersuara Sulit dinilai
menelan Baik
Kanan Kiri
Memalingkan kepala
N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu
N N
Trofi Otot bahu eutrofi eutrofi
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Artikulasi Baik
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri
Trofi otot lidah Eutrofi
Kekuatan lidah Sulit dilakukan
N. XII
Trofi otot punggung : Eutrofi
Nyeri membungkukkan badan : Sulit dinilai
Kolumna vertebralis
- Bentuk- Nyeri tekan
::
Sulit dinilaiSulit dinilai
Trofi otot dada : Eutrofi
Palpasi dinding perut : Supel
Gerakan : Sulit dinilai
Refleks dinding perut - Kanan- Kiri
::
Tidak dilakukan
Refleks kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan
Anggota Gerak AtasLengan Atas Lengan Bawah Tangan
D S D S D SGerakan Normal Terbatas Normal Terbatas Normal TerbatasKekuatan 5 4 5 4 5 4
Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiTonus + + + + + +
JenisRangsang
Lengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri
Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl
Taktil + + + + + +
Nyeri + + + + + +
Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl
Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal
Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl
Anggota Gerak BawahTungkai atas Tungkai bawah Kaki
D S D S D S
Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi
Sensibilitas :
nyeri + + + + + +
termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
taktil + + + + + +
diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal
vibrasi Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan
REFLEX FISIOLOGIReflex Biceps : ++/+Reflex Trisep : ++/+Reflex Ulnaris : ++/+Reflex Radialis : ++/+
Reflex Patella : ++/+Reflex Achilles : tdlReflex Glabella : tdl
Refleks Patologik Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra
Tes Laseque - -
Brudzinski 2 - -
Kernig - -
Klonus patela Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Klonus kakiTdk dilakukan
Tdk dilakukan
Fungsi Vegetatif
Miksi
Inkontinensia urinRetensio urineAnuriaPoliuria
::::
----
Defekasi
Inkontinensia alviRetensio alvi
::
--
Resume Pemeriksaan
• Kesadaran : composmentis• Tingkah laku : hipoaktif• Kemampuan bicara : buruk • Pemeriksaan ekstremitas :
Refleks fisiologis Refleks patologis
Kekuatan, kesan anggota gerak kiri lebih lemah daripada kanan
++ +++ +
- -- -
5 45 4
Diagnosa
• Diagnosis klinis : – hemiparese sinistra– Hipertensi grade II
• Diagnosa topik:– hemisphere cerebri dekstra
• Diagnosis etiologik :– emboli
DD/ trombus
• Diagnosis patologi :– Infark
DD/ -Perdarahan, Edema otak
Penatalaksanaan
• Bed rest• Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30°
dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal.
• Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.
• Pemasangan DC• Pemasangan infus RL 30tts/menit
Pemeriksaan Penunjang
• CT-Scan kepala tanpa kontras• Rontgen thorax• EKG• Lab : darah lengkap, GDS, ureum,
kreatinin, SGOT, SGPT, Elektrolit.
Pengobatan
• Farmakoterapi– Aspilet 1x1 antiplatelet– Captopril 2x12.5 mg– Amlodipin 1x5mg– Lancid– Citicolin 250 inj 2x2 amp
• Non Farmakoterapi– Fisioterapi, okupasi, speech
HASIL LAB DARAH LENGKAPPemeriksaan Hasil Nilai normal
HemoglobinHematokrit TrombositLeukositBasofilEosinofilBatangSegmen Limfosit
14,644
2730008480
153
6124
14,7 – 17,540-54
200000-4000005000-10000
0-12-43-6
50-7020-40
Elektrolit :NatriumKaliumChloride
143 m Eq/l4.8m Eq/l
115 m Eq/l
134 – 1463,5 – 5096 – 108
Gula darah 181mg/dl 60 - 140
SGOTSGPTUreumKreatinin
2128290,8
<38<41
10-400,5-1,5
CT Scan dan Ro
• Kesan : ischaemic thalamus bilateral
• Hasil Ro Thorax Hipertensi Heart Disease
Tinjauan Pustaka
Definisi
• Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan kelaian yang menetap 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang jelas selain vaskuler. (WHO)
Epidemiologi
• Stroke penyebab utama kecacatan • Kelompok usia > 45 tahun• Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1• Angka kematian pada pria kulit hitam
adalah 50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000 wanita kulit hitam.
• Angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3/100.000 dan 22,9/100.000 pada wanita kulit putih.
Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah
• Umur : tua > muda.• Gender : laki-laki > wanita.• Ras : hitam > asia.• Geografi : Asia > eropa/
Amerika Utara• Riwayat : Stroke/ peny.
Jantung < 60 tahun.
Faktor resiko yang dapat dirubah
• Hipertensi• DM tipe I atau II• Hiperkolesterolemia• Hiperhomosisteinemia• Merokok, alkohol, obat-obatan• Kontrasepsi oral, kehamilan• Migrain• Lain-lain : obesitas, kurang olahraga
KlasifikasiBerdasarkan Patologi Anatomi:• Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli
serebri• Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral,
perdarahan subarakhnoidBerdasarkan stadium/waktu:• TIA (transient ischemic attack)• Stroke in evolution• Completed strokeBerdasarkan sistim pembuluh darah:• Sistim karotis• Sistim vertebrobasilar
Klasifikasi
Patofisiologi
Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark. Oleh karena adanya kolateral, mekanisme kompensasi fokal maka dpt terjadi :Sumbatan kecil iskemia singkat
kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesia umum sepintas, < 24 jam/
Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasi dlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologis defisit (RIND)
Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisa kompensasi defisit neurologis berlanjut.
Etiologi Stroke Iskemik
• Vaskuler– Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena
• Kelainan jantung – Trombus mural, aritmia jantung,
fibrilasi atrium• Kelainan darah
– Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi
Gejala Klinis Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan Subarachnoid (PSA)
Stroke Non Hemoragik
Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan
TIA sebelumnya - - +
Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di batang otak
Muntah pd awalnya Sering Sering -
Hipertensi +++ - ++
Penurunan Kesadaran ++ + +/-
Kaku kuduk +/- + -
Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal
Deviasi mata ++ + +/-
Gangguan bicara ++ +++ ++
Perdarahan subhialoid ++ + -
Paresis/ gangguan N.III - + -
Manifestasi Klinis• Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau
anggota badan yang timbul mendadak• Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih
anggota badan• Perubahan mendadak status mental (konfusi,
delirium, letargi, stupor atau koma)• Afasia• Disartria• Gangguan penglihatan (hemianopia atau
monookuler) atau diplopia• Ataksia (trunkal atau anggota badan• Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.
Skoring• Siriraj Stroke Score (SSS)
– Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanan diastolik dan petanda atheroma.
– (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda atheroma) – 12.
• Algoritma Stroke Gadjah Mada– penurunan kesadaran, nyeri kepala,
muntah dan refleks Babinski.
Penatalaksanaan
1. Prosedur diagnostik EKG, Ro.thoraks, CT Scan, lab rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid, elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dg indikasi.
2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome (hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah)
3. Terapi khusus yang berhubungan dengan patogenesis stroke trombolisis, antitrombotik (heparin, antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi
4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi5. Pencegahan sekunder dini6. Rehabilitasi dini
Pemeriksaan Fisik
• Tanda vital • Status generalis• Status neurologis
– Kesadaran GCS– Pemeriksaan saraf-saraf otak – Pemeriksaan motorik dan sensorik– Refleks fisiologis dan patologis
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin– Pemeriksaan kimia darah lengkap
• Gula darah sewaktu• Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin,
asam urat, fungsi hati, SGOT/SGPT– Pemeriksaan hemostasis
• Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR• Viskositas plasma
• Pemeriksaan neurokardiologi– EKG
• Pemeriksaan radiologi – Foto toraks– CT-Scan
Tatalaksana Stroke Akut
• Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC• Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang,
boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil• Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3
L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah• Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya
dengan kateterisasi intermiten• Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara
khusus• Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera
dikoreksi• Suhu tubuh harus dipertahankan normal• Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan
Pencegahan
• Mengatur pola makan yang sehat• Melakukan olah raga yang teratur• Menghentikan rokok• Menghindari minum alkohol dan
penyalahgunaan obat • Memelihara berat badan• Pemakaian kontrasepsi oral• Penanganan stres dan istirahat yang cukup• Pemeriksaah kesehatan teratur
Terima Kasih
Recommended
