Laporan Jaga perinatal 20 sampai 21 September 2014

15.00 -06.00WIB

Arsy Prestica RosyadiKonsulen: dr. Siti Amanah, SpA

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2014

No Nama Diagnosis Keterangan

1 By Sisi, 3600 gr BBLSR dan Asfiksia Pasien lama

2 By Diwa, 3300 gr Palatoskisis, kelainan

kongenital pada kedua telinga

Pasien lama

3 By Eza Pratama, 1200 gr BBLSR + Asfiksia Pasien lama

4 By Ny. Eti, 3000 gr Asfiksia Pasien lama

Pasien jumlah

Pasien lama 7

Pasien baru 2

No Nama Diagnosis Keterangan

5 By Al-Fatul, 3600 gr Asfiksia + Pneumonia

Pasien lama

6 By Misnatun, 3400 gr Asfiksia Pasien lama

7 By Fadilah, 1400 gr BBLSR Pasien lama

8 By. Rasya,2200 gr GEAD sedang, susp. pneumania

Pasien Baru

9 By. Hevvi BBLR Pasien Baru

Anamnesis

Identitas :• Nama : By. Ny. Havvy• Umur : 5 hari • Jenis Kelamin : perempuan• Berat badan Lahir: 1800 gr• Masuk tanggal : 20 November 2014

SubjectiveKU : bayi tidak menangis saat lahirRPS : Sejak 5 hari SMRS, bayi mencret lebih kurang 10 kali,

ampas ada, darah tidak ada, lendir ada sedikit. Muntah lebih kurang 3 kali berupa air susu. Ibu juga mengeluh perut bayi kembung. Selain itu bayi juga demam dan sesak napas, suara napas terdengar kasar. Menurut ibu, bayi sudah mulai sesak sesak sejak lahir. Riwayat imunisasi hepatitis B belum ada.

RPD :Saat umur 4 hari bayi pernah kuning dari kepala sampai

leher. Bayi dirawat di RS. tiara sella selama 3 hari.

SubjectiveRPK :Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada.Riwayat Nutrisi :Pemberian ASI dan susu formulaRiwayat Kehamilan Ibu:Periksa kehamilan untuk By. Rasya rutin setiap bulan ke

bidan, setiap 3 bulan ke dokter spesialis kandungan. penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, dan mendapat imunisasi TT 1 kali. Usia Kehamilan 30 minggu.

Subjective

Riwayat Persalinan :Bayi lahir spontan dan langsung menangis di

rumah sakit Rafflesia ditolong dokter.Riwayat Imunisasi :Belum ada Imunisasi

Objective

Kesan umum : Tampak sakit beratKesadaran : Compos mentisNadi : 155 X/mPernapasan : 50 X/mSuhu : 39,9 C

Skor Downe : 2Skor Kremer : 0

Ballard skor : 12 (28-30 minggu)

Kepala Normocephali, rambut hitam, bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak ada, UUB sedikit cekung

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, OGT terpasang

Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada sub sternalis (+)

P Ekspansi dada simetris kanan = kiri

P -

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (+), frekuensi napas : 50 x/menit

Cor I Iktus kordis tak terlihat

P Iktus Cordis tak teraba

P -

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, CRT < 2 detik

P -

A Bising usus (+) meningkat

Genitalia Edema (-)

Anus Ada

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan refleks

• Refleks Rooting - Sucking : ada • Refleks Moro : ada • Refleks palmer grasp : ada • Refleks Plantar grasp : ada

Pemeriksaan Laboratorium

• Hematokrit : 40 %• Hb : 14,4 gr/dl• Leukosit : 11.600 mm3

• Trombosit : 607.000 sel/mm3

Assesment

- Neonatus prematur dengan berat badan lahir rendah

- GEA dengan dehidrasi sedang- suspect pneumonia

Plan

- O2 1 lpm- IVFD KAEN 1B 12 tetes/menit mikro- Inj. gentamicin 2 x 12 mg- Inj ampicilin 3 x 75 mg- OGT- L-Bio 2 x ½- Sanmol drop 3x0,2 cc

Terima Kasih