LAPORAN KASUS
TB Paru
Pembimbing
Dr.Ihsanil Husna,SpPdOleh
Ninda Putri Rahayu2008730026STASE INTERNARUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2012STATUS PASIENIDENTITAS
Nama
: Tn.ATTL
: Sumedang, 9-8-1949Umur
:62 tahunAlamat
: Kelapa GadingTgl dan masuk RS: 4 Juni 2012No.Medrek
: 00.76.93.23ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Demam sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan
: Nyeri kepala,badan pegal-pegal,mual,lemas,nyeri ulu hati dan
nyeri perut bagian kanan atas,nafsu makan menurun, BAB cair, BAK
kuning pekat,batuk berdahak,sesak, nyeri dada,keringat malam
hari,BB menurun Riwayat Penyakit Sekarang
:
Demam timbul mendadak , dirasakan hilang timbul, menggigil
(+),nyeri kepala, pegal-pegal seluruh badan, lemas, mual tetapi
tidak muntah, perut terasa perih di ulu hati dan terasa kembung.
Dan terasa nyeri di perut bagian kanan atas.Nafsu makan os menurun
selama sakit. BAB cair 1 hari SMRS,sering,volume sedang ,bau
seperti telor busuk. BAK berwarna kuning pekat seperti teh.Keluhan
lain : mimisan,bintik merah di badan disangkal.
Os juga mengaku menderita batuk lama yang tidak sembuh sejak
3bulan yang lalu, hilang timbul (+), batuk berdahak,sekret berwarna
putih kadang hijau kekuningan dan terkadang sulit dikeluarkan.
Terkadang os merasa sesak dan nyeri dada,hilang timbul dan sifat
sebentar,tidak menjalar ketika batuk. Keringat malam hari
kadang-kadang dirasakan pasien. BB menurun 3kg dalam 2 bulanRiwayat
Penyakit Dahulu
:
HT (-), DM(-),asma (-)
Riwayat sakit magh sejak 2 tahun yl
Pernah demam seperti ini 2bulan yang lalu tetapi tidak sampai
dirawat
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluhan yang sama
HT(-), DM(-),asma(-)
Riwayat Pengobatan
:
Sudah minum obat penurun panas tetapi tidak membaik Sudah
meminum obat maag keluhan berkurangRiwayat Alergi
: Disangkal
Riwayat Psikososial
:
Riwayat merokok 1hari 2bungkus sejak 20tahun yang lalu
Konsumsi kopi setiap hari
Rumah tidak bersih ,dan banyak nyamuk
Suka beli makanan diluar
Kontak dengan TB Paru (-)PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Status Gizi
:
BB sebelum sakit : 63kg
BB sesudah sakit : 60 kg
TB
: 170cm
Kesimpulan
: mengalami penurunan 3kg dalam waktu 2bulanStatus Gizi : Normal
(20,76)TANDA VITAL
:
Suhu: 37,60C , Nadi: 84x/menit , RR : 20x/menit , TD :
120/80mmHg
STATUS GENERALIS:
Kepala
: normocephal , rambut hitam, distribusi merata, allopecia
(-)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: normotia, septum deviasi (-), sekret (-/-) ,epistaksis
(-/-)
Mulut
: mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), Faring hiperemis
(-)
Telinga: normotia , sekret (-/-)
Lehar
: pembesaran KGB (-)
Kulit
: bintik merah (-)
Torax
Paru
Inspeksi: simetris kanan = kiri
Palpasi
: vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler melemah, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
Perkusi: batas kanan jantung di parasternal dextra, batas kiri
jantung di midclavicula sinistra
Auskultasi: BJ 1&II murni, gallop (-), murmur (-)
AbdomenInspeksi: supel , bekas oprasi (-)Auskultasi: Bising usus
meningkatPerkusi: timpani 4 kuadranAscites : -Palpasi
: nyeri tekan epigastrium (+)Ekstremitas Atas
BawahAkral
: hangat
hangatRCT < 2dt: +
+Edema
: -/-
-/-Hasil Laboratorium
TanggalPemeriksaanHasilNilai rujukan
4-6-20120Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
LED
Eritrosit
Jumlah Retikulosit
Absolut
Persen
MCV/VER
MCH/HER
MCHC/KHER14,9 g/dl
7,53 ribu/l
139 ribu/l
47%
0%
0%
5%
71%
16%
8%
10mm
5,02 10^6
20ribu/l
0,39%
93fl
31pg
33g/dl11,7-15,5
3,60-11,00
150-440
35-47
0-1
2-4
3-5
50-70
25-40
2-8
0-10
4,40-5,90
25-75
0,50-2,00
80-100
26-34
32-36
4,40-5,90
GDS
Kolinesterase96 mg/dl
4646U/l70-200
4900-11900
Ureum Darah
Kreatinin
Imunoserologi
Anti Salmonella IgM30
1,1
2,010-50
