BAB I

PENDAHULUAN

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan penetrasi tungau

parasit Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya ke dalam epidermis. Tungau

skabies pertama kali diidentifikasi pada tahun 1600an, tetapi tidak dikenali sebagai

penyebab dari erupsi kulit sampai tahun 1700an. Sinonim atau nama lain skabies adalah

kudis, the itch, gudig, budukan, dan gatal agogo.1,5

Penyakit ini sangat menular. Penularan terjadi melalui kontak personal langsung

dari kulit ke kulit atau melalui kontak tidak langsung (melalui benda-benda) seperti

pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain. Tungau ini bersifat obligat pada manusia,

tinggal dalam terowogan yang dibuatnya dalam epidermis superfisial.2,5,9

Terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia yang menderita skabies.1

Skabies adalah penyakit endemik di seluruh dunia, dapat menyerang seluruh ras dan

berbagai tingkat sosial, namun gambaran akurat mengenai prevalensinya sulit

didapatkan.1,3 Sebuah penelitian terbaru menyatakan bahwa prevalensi skabies meningkat

di United Kingdom dan skabies lebih sering terjadi di daerah perkotaan pada anak-anak

dan wanita dan pada musim dingin dibandingkan saat musim panas.4,5

Lingkungan padat penduduk, yang sering terdapat pada negara-negara

berkembang dan hampir selalu berkaitan dengan kemiskinan dan higiene yang buruk,

dapat meningkatkan penyebaran skabies.6

1

BAB II

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : An.MG

Umur : 1 Tahun 6 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Banjar

ANAMNESIS (Allo Anamnesis, Senin, 7 April 2014)

Keluhan Utama :

Bruntus-bruntus kemerahan pada kedua tangan, leher dan kedua kaki yang

disertai gatal terutama malam hari sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak usia 1 tahun 6 bulan datang bersama ibunya ke Poliklinik RSUD kota Banjar dengan keluhan bruntus-bruntus

kemerahan pada kedua pergelangan tangan, punggung tangan, sela-sela jari

tangan, leher dan kedua kaki dari paha sampai ke sela jarinya yang disertai gatal

sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya 1 bulan yang lalu timbul bruntus kemerahan sebesar kepala jarum pentul dan merasa gatal di pergelangan tangan kanan. Menurut ibunya, pasien mengaku sering menggaruk-garuk daerah pergelangan tangan kanan yang gatal tersebut, kemudian bruntus kemerahan dirasakan semakin banyak dan semakin gatal serta meluas hingga ke pergelangan tangan, punggung tangan, sela-sela jari tangan kirinya ,bruntus tersebut

menyebar pada daerah leher dan kedua kaki serta sela-sela jarinya, tidak tampak keluhan bruntus-bruntus kemerahan di bagian tubuh lainnya.

2

Kemudian menurut ibunya, pasien mengeluhkan bruntus-bruntus

kemerahan berisi cairan yang dirasakan semakin bertambah gatal dan pasien

sering menggaruk bruntus kemerahan yang berisi cairan tersebut hingga pecah.

Pasien mengeluhkan gatal setiap saat tetapi dirasakan semakin hebat

pada malam hari, yang menyebabkan pasien rewel karena susah tidur dan sering

terbangun. Pasien masih tidur bersama adik dan ibunya yang juga memiliki

keluhan sama seperti pasien yaitu bruntus-bruntus kemerahan disertai gatal

terutama malam hari pada tangannya. Keluhan bruntus-bruntus kemerahan berisi

cairan yang disertai gatal belum pernah dialami pasien sebelumnya. Menurut ibu

pasien, keluhan yang dialami selama 1 bulan terakhir ini sebelumnya belum

pernah diobati, sehingga keluhan gatal semakin berat dan mengganggu pada 1

minggu terakhir ini, namun sebagian sudah ada yang mengering.

Keluhan Tambahan:

Pasien tinggal satu rumah dengan ibu, ayah, dan adik laki-lakinya,

lingkungan rumah padat dan kurang ventilasi cahaya. Dirumah terdapat kasur dan

karpet berbulu yang menurut ibu pasien jarang dijemur di sinar matahari. Ibu

pasien mengganti sprei, kasur, guling dan bantal hanya jika terlihat kotor. Pasien

dengan keluarga status ekonomi rendah.

Pasien tidak mengeluhkan nyeri dan panas, tidak mengalami batuk dan pilek sebelum dan saat timbulnya keluhan bruntus-bruntus kemerahan pada

kedua tangan, leher dan kedua kakinya. Pasien mengaku tidak ada riwayat kontak

dengan bahan iritan berupa detergen dan bahan kimia lainnya. Sebelum tampak

bruntus-bruntus kemerahan ibu pasien mengatakan, tidak menggunakan baju baru

dan sepatu baru. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan,

cuaca maupun bahan iritan pada pasien. Ibu pasien juga menyangkal bahwa

pasien maupun anggota keluarga lainnya memiliki riwayat penyakit alergi.

(dermatitis atopik, rinitis alergik). Ibu pasien juga menyangkal memelihara

binatang di rumahnya.

2.1 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis

3

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Vital Sign :

o Nadi :96x/menit

o Pernapasan :20 x/menit

o Suhu :36 C⁰

Status Generalis :

o Kepala : Normochepal

o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil

(+/+)

o Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)

o Mulut : Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-)

o Leher : Pembesaran KGB (-)

o Thorax : Paru : Pergerakan dada simetris, vesikuler (+/+)

Jantung: Ictus cordis teraba di ICS 5, BJ I dan II reguler

o Abdomen : Tampak cembung, BU normal, organomegali (-)

o Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), pitting nails (-/-)

Status Dermatologikus

4

Distribusi Regional

A/R Kedua tangan, leher, dan kedua kaki

Lesi

Multiple, sebagian konfluens sebagian diskret, timbul, sirkumskrip, ukuran diameter terkecil + 2mm, ukuran diameter terbesar + 7 mm , kering, bentuk korimbiformis.

Efloresensi Papul dengan eritema, vesikel, krusta

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10% :Hasil (-), yaitu tidak

ditemukan adanya tungau.

RESUME

Pasien anak usia 1 tahun 6 bulan datang bersama ibunya ke Poliklinik RSUD kota Banjar dengan keluhan papul eritema pada

kedua tangan, leher dan kedua kaki yang disertai pruritus nokturna sejak 1

minggu yang lalu.

Menurut ibu pasien awalnya papul eritema yang muncul di pergelangan tangan kanan, dengan pruritus dan pasien sering menggaruk nya, sehingga meluas ke punggung tangan, sela-sela jari

tangan kanan, punggung tangan, pergelangan tangan dan sela-sela jari tangan

kiri, kemudian ke leher dan kedua kaki dan beberapa tampak adanya vesikel dan

5

papul eritema di daerah kedua pergelangan tangan karena sering digaruk,

kemudian pecah dan beberapa lesi saat ini tampak sudah mengering.

Di keluarga pasien, ibu serta adik laki-lakinya juga sedang mengalami

keluhan adanya vesikel dan papul eritema pada bagian tangannya

disertai pruritus nokturna, yang mana pasien tinggal disatu kamar dan rumah yang

sama serta sering bermain bersama.

Lingkungan rumah pasien kurang ventilasi cahaya, barang-barang seperti

kasur dan karpet berbulu jarang dijemur dan ibu pasien mengganti sprei, kasur,

guling dan bantal hanya jika terlihat kotor dengan status ekonomi rendah.

Pemeriksaan Fisik :

Didapatkan tanda vital dalam batas normal dan pada pemeriksaan dermatologi

ditemukan:

DIAGNOSA BANDING

Skabies

Dermatitis Atopik

DIAGNOSIS KERJA

6

Distribusi Generalis

A/R Kedua tangan, leher, dan kedua kaki

Lesi

Multiple, sebagian konfluens sebagian diskret, timbul, sirkumskrip, ukuran diameter terkecil + 2mm, ukuran diameter terbesar + 7 mm , kering, bentuk korimbiformis.

Efloresensi Papul dengan eritema, vesikel, krusta

Skabies

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Pemeriksaan Laboratorium (IgE dan eosinofil)

Histopatologi

PENATALAKSANAAN

Non–Medikamentosa:

Edukasi pasien:- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita oleh

pasien dan cara penggunaan obat yang diberikan.

- Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.

- Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan

pada malam hari sebelum tidur.

- Selalu menjaga kebersihan tangan dan kaki.

- Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur

dan direndam dengan air panas.

- Alat–alat yang tidak bisa direndam dengan air panas seperti karpet,kasur

dan sofa dapat dijemur.

- Menyarankan agar saudara yang mengalami keluhan bruntus-bruntus

kemerahan pada pergelangan tangan kanan dan kiri serta badan untuk

berobat.

- Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan

yang sama dan ikut menjaga kebersihan diri dan lingkungan rumah.

Medikamentosa:

- Topikal : Permetrin krim 5% 1x selama 1 hari dioleskan pada

seluruh area tubuh dari leher kebawah sampai kaki tanpa terkecuali dan

digunakan dalam waktu 10 jam, dianjurkan pengolesan pada malam hari

kemudian dicuci pada esok harinya.

7

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Ad Bonam

Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

BAB IIIANALISIS KASUS

Mengapa pada kasus ini diagnosis skabies?ANAMNESIS

Berdasarkan anamnesis pada pasien ini didapatkan cardinal sign berupa gatal yang dirasakan terutama pada malam hari, ibu dan adik laki-laki pasien juga sedang mengalami keluhan bruntus-bruntus kemerahan yang terasa gatal terutama malam hari pada tangannya.Yang mana pada teori dijelaskan diagnosa skabies dapat ditegakkan berdasarkan cardinal signnya yang meliputi 2 dari 4 cardinal sign berikut :

1. Pruritus nokturna, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.

2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkembangan yang padat penduduknya, sebagaian besar tetangga yang berdekatan akan diserang tungau tersebut.

3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus

8

atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel.

4. Menemukan tugau , merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu

atau lebih stadium hidup tungau ini.5,10,11

PEMERIKSAAN FISIKMelihat gejala klinis dengan mengetahui predileksi terjadinya

skabies pada kasus yaitu lokasinya pada kedua pergelangan tangan, punggung tangan dan sela-sela jari tangan, yang kemudian terkena juga pada leher dan kedua kaki sampai ke sela jarinya. Efloresensi berupa papul eritema, vesikel, krusta.

Sesuai dengan teori, lokasi gatal yang dirasakan pada pasien sesuai dengan tempat-tempat predileksi skabies yaitu merupakan tempat dengan startum korneum yang titpis, yakni : sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mame (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Lesi yang timbul

berupa papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Bila ada infeksi sekunder ruam kulitnya

menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).3,5,12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada kasus dilakukan pemeriksaan KOH 10 %, tidak ditemukan tungau. Dalam

teori, menemukan tungau merupakan hal yang paling diagnostik dan dapat

ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.5

Apa penyebab dan faktor risikonya?

Diduga pada kasus diatas pasien tertular oleh ibu dan adiknya atau oleh barang-

barang yang dipakai bersama dengan ibu dan adiknya. Sesuai dengan teori penyakit

ini sangat menular, penyakit ini disebabkan oleh Sarcoptes scabiei terutama oleh

betina yang sudah dibuahi, selain terdapat pada manusia (Sarcoptes scabiei var

hominis), S.scabiei juga terdapat pada binatang seperti kambing dan babi, yang

9

secara morfologik merupakan tungau kecil, bentuk oval, punggung cembung,

perutnya rata, translusen,warna putih kotor dan tidak bermata, dengan cara

penularannya melalui kontak personal langsung dari kulit ke kulit atau melalui

kontak tidak langsung (melalui benda-benda) seperti pakaian, handuk, sprei, bantal,

dan lain-lain.5

Faktor risiko skabies pada pasien adalah lingkungan rumah yang kurang ventilasi cahaya, terdapat barang-barang berupa kasur dan karpet berbulu yang jarang dijemur serta sprei, bantal, dan guling yang jarang diganti.

Yang mana pada teori dijelaskan mengenai faktor resiko terjadinya scabies berupa faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini,

antara lain sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, dan perkembangan

dermografik serta ekologik.7

Mengapa pada kasus ini didiagnosis banding dengan dermatitis atopik?

DIAGNOSIS BANDINGPada kasus pasien anak 1 tahun 6 bulan, mengeluh adanya

papul dan ada beberapa vesikel yang eritema disertai pruritus nokturna pada kedua tangan yang meliputi pergelangan, punggung tangan dan sela jari, leher serta kedua kakinya yang juga meliputi sela jarinya. Ibu dan adiknya memiliki keluhan yang sama. Pasien maupun keluarga tidak memiliki riwayat dermatitis atopik dan rinitis alergik.

Dalam teori, dermatitis atopik (anak usia 2 bulan-2 tahun) adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dan riwayat atopik pada keluarga dan penderita(dermatitis alergik, rinitis alegik) memiliki lesi mulai di muka (dahi,pipi), berupa eritema, papulo vesikel yang halus, karena gatal kemudian vesikel pecah,

10

eksudatif, dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi dapat meluas ke leher, pergelangan tangan, lengan dan tungkai.8

Walaupun gejala klinis pada dermatitis atopik dengan skabies hampir sama, namun dermatitis atopik dapat disingkirkan dalam diagnosis kerja karena dalam teori penyakit tersebut tidak ada keluhan gatal terutama malam hari, tidak menyerang dalam 1 kelompok, serta adanya riwayat atopik pada penderita ataupun keluarganya.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Pemeriksaan Laboratorium (IgE dan eosinofil), untuk kemungkinan diagnosis

banding dermatitis atopik karena IgE dalam serum dan jumlah eosinofil dalam

darah perifer penderita dermatitis atopik umumnya meningkat.8

Histopatologi, untuk kemungkinan dermatitis atopik juga namun tidak spesifik.

Lesi akut ditandai spongiosis dan dermis menjadi edema, bersebukan sel radang

terutama limfosit T, makrofag, sel mast dalam batas normal tetapi dalam keadaan

degranulasi.8

Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?

PENATALAKSANAAN

Pada pasien terapi non-medikamentosa yang diberikan berupa edukasi kepada pasien:- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita oleh

pasien dan cara penggunaan obat yang diberikan.

- Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.

- Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada

malam hari sebelum tidur.

- Selalu menjaga kebersihan tangan dan kaki.

- Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur dan

direndam dengan air panas.

- Alat–alat yang tidak bisa direndam dengan air panas seperti karpet,kasur dan

sofa dapat dijemur.

11

- Menyarankan agar saudara yang mengalami keluhan bruntus-bruntus

kemerahan pada pergelangan tangan kanan dan kiri serta badan untuk berobat.

- Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang

sama dan ikut menjaga kebersihan diri dan lingkungan rumah.

Berdasarkan teori dijelaskan untuk mengobati skabies perlu diberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya bahwa penyakit skabies mudah sekali menular,

sehingga semua individu yang kontak langsung secara aktif /serumah harus diobati

walaupun gejala belum ada. Obat topikal sebaiknya diberikan setelah mandi karena

hidrasi kulit. Pakaian, sprei, handuk dan alat tidur lain hendaknya dicuci dengan air

panas.2

Terapi Medikamentosa yang diberikan pada pasien berupa :

Topikal :Permetrin krim 5% 1x selama 1 hari dioleskan pada seluruh area

tubuh dari leher kebawah tanpa terkecualai dan digunakan dalam waktu 10 jam,

dianjurkan pengolesan pada malam hari kemudia dicuci pada esok harinya.

Dalam teori, krim permetrin 5% adalah suatu skabisid berupa piretroid sintesis

yang efektif pada manusia dengan toksisitas rendah, bahkan dengan pemakaian yang

berlebihan sekalipun dan obat ini telah dipergunakan lebih dari 20 tahun. Krim

permetrin ditoleransi dengan baik, diserap minimal dan tidak diabsorbsi sistemik,

serta dimetabolisasi dengan cepat. Aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam.

Bila belum sembuh diulang setelah 1 minggu. Tidak dianjurkan pada bayi dibawah

umur 2 bulan.5,11,12,13

Bagaimana prognosis pasien dalam kasus ini?

PROGNOSIS

Pada teori dijelaskan dengan memperhatikan pemilihan dan cara

pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor prediposisi

(higiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberikan prognosis yang baik.7

Sesuai dengan kasus ini prognosisnya adalah :

12

o Quo ad vitam : Ad Bonam Karena dengan menggunakan Permetrin

cream 5% untuk skabies serta menjaga higenitas, pasien dapat sembuh. Tidak ada

gejala atau tanda yang mengarah pada ancaman kematian.

o Quo ad functionam : Ad Bonam Karena tidak mengganggu dari fungsi-

fungsi organ.

o Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam Walaupun penyakit ini dapat timbul

kembali apabila ada faktor pencetusnya, namun bila higenitas pasien terjaga maka

tidak akan terjangkit kembali.

BAB IVPENUTUP

KESIMPULAN

13

Pasien anak usia 1 tahun 6 bulan datang bersama ibunya ke Poliklinik RSUD kota Banjar dengan keluhan papul eritema pada

kedua tangan, leher dan kedua kaki yang disertai pruritus nokturna sejak 1 minggu

yang lalu. Diagnosis kerja pasien tersebut adalah skabien dengan melihat minimal 2

dari 4 tanda kardinal, yaitu:

1. Pruritus nokturnal, artinya gatal pada malam hari.

2. Menyerang secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga.

3. Adanya terowongan pada tempat predileksinya.

4. Menemukan tungau.

Penatalaksanaan untuk skabies yang diberikan pada kasus pasien diatas yaitu

krim permetrin 5% . Untuk menghindari infeksi berulang, seluruh kontak dekat

dengan pasien harus diedukasi dan seluruh kain, selimut, handuk dan pakaian harus

dicuci dengan air panas.Terapi harus tuntas bagi penderita dan keluarga penderita

yang memiliki gejala yang sama.

SARAN

Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan skabies, orang-orang yang

kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid.

Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran skabies karena

seseorang mungkin saja telah mengandung tungau skabies yang masih dalam periode

inkubasi asimptomatik.3

Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal handuk dan

pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan

dengan udara panas karena tungau scabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit,

karpet dan kain pelapis lainnya harus dibersihkan (vacuum cleaner).3

DAFTAR PUSTAKA

1. Stone SP, Goldfarb JN, and Bacalieri RF. Scabies, Other Mites, and Pediculosis.

In:Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, ed.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill;

2008.p. 2029-32.

14

2. Kartowigno S. 10 Besar Kelompok Penyakit Kulit. Edisi Pertama. Palembang :

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2011 : 167-173.

3. Meinking TL, Burkhart CN, Burkhart CG. and Elgart G. Infections, Infestations,

and  Bites. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, and Rapini RP, ed. Dermatology. 2nd ed. New

York: Elsevier; 2008.p. 1291-5.

4. Weller R, Hunter J and Savin J. Infestations. In: Weller R, Hunter J, and Savin J, ed.

Clinical Dermatology. 4th ed. Oxford: Blackwell; 2008.p.262-6.

5. Handoko, R. Skabies. In : Djuanda, A. Hamzah, N. Aisah, S. IlmuPenyakit Kulit Dan

Kelamin Edisi Keenam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010 .

hal: 119-122.

6. Sungkar, S. Penyakit yang Disebabkan Artropoda. Dalam Srirasi G., H. Herry D,

dan Wita Pribadi, ed. Parasitologi Kedokteran. Edisi III Fakultas Kedokteran UI

Jakarta. 2003. hal:264-267.

7. James WD, Berger TG and Elston DM. Parasitic Infestations, Stings, and Bites. In:

James WD, Berger TG and Elston DM, ed. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical

Dermatology. 10th ed. Philadelphia: aunders; 2006.p.452-3.

8. Sularsito, Djuanda. Dermatitis. In: Djuanda A. Hamzah, N. Aisah, S. Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin Edisi Keenam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2010.hal:129-153

9. Murtiastutik D. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual: Skabies. Edisi 1.

Surabaya:Airlangga University Press. 2005 : 202-208.

10. McCarthy, J. Kemp, D. Walton, S. Currie, B. Review Scabies : More Than Just

AnIrritation. Postgrad Medical Journal 2004 : 80 : 382-386.

11. Cox, N. Permethrin Treatment In Scabies Infestasion : Important Of

CorrectFormulation. British Medical Journals 2000 : 320 : 37-38.

12. Fox, G. Itching And Rash In A Boy And His Grandmother. The Journal Of

FamilyPractice 2006 : 55 : p 26-27.

13. Gunawan, Sulistia Gan.2008. Farmakologi Dan Terapi Edisi 5.Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2008 : 664-673.

15