BAB IPENDAHULUANEfusi pleura adalah penimbunan cairan didalam
rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari
permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan
tetapi merupakan tanda suatu penyakit.1 Akibat adanya carian yang
cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru akan
berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan
organ-organ mediastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan
insufisiensi pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada
jantung dan sirkulasi darah.2Di negara-negara barat, efusi pleura
terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati,
keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negara yang
sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh
infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu
komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan
terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi
pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada
sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik.
Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat
disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara
akhirnya akan mengalami efusi pleura. Diperlukan penatalaksanaan
yang baik dalam menanggulangi efusi pleura ini, yaitu pengeluaran
cairan dengan segera serta pengobatan terhadap penyebabnya sehingga
hasilnya akan memuaskan.2BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Efusi
pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum) pleura
yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc
cairan.1 Efusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura
atau merupakan suatu keadaan terdapatnya cairan pleura dalam jumlah
yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.
Dalam konteks ini perlu di ingat bahwa pada orang normal rongga
pleura ini juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah
melekatnya pleura viseralis dengan pleura parietalis, sehingga
dengan demikian gerakan paru (mengembang dan mengecil) dapat
berjalan dengan mulus. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam
rongga pleura sekitar 10-20 ml. Cairan pleura komposisinya sama
dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar
protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.1,2Ada beberapa jenis
cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura antara lain
darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung
kolesterol tinggi. Adapun jenis-jenis cairan yang terdapat pada
rongga pleura antara lain :a. Hidrotoraks Pada keadaan
hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalam hal ini
penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral.
Sebab-sebab lain yang mungkin adalah kegagalan jantung kanan,
sirosis hati dengan asites, serta sebgai salah satu tias dari
syndroma meig (fibroma ovarii, asites dan hidrotorak).3b.
Hemotoraks Hemotorak adalah adanya darah di dalam rongga pleura.
Biasanya terjadi karena trauma toraks. Trauma ini bisa karna
ledakan dasyat di dekat penderita, atau trauma tajam maupu trauma
tumpul. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb
dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku
beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah
terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila
darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal
dari trauma dinding dada. Penyebab lainnya hemotoraks adalah:
Pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya
ke dalam rongga pleura. Kebocoran aneurisma aorta (daerah yang
menonjol di dalam aorta) yang kemudian mengalirkan darahnya ke
dalam rongga pleura. Gangguan pembekuan darah, akibatnya darah di
dalam rongga pleura tidak membeku secara sempurna, sehingga
biasanya mudah dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang.
c. Empiema Bila karena suatu infeksi primer maupun sekunder
cairan pleura patologis iniakan berubah menjadi pus, maka keadaan
ini disebut piotoraks atau empiema. Pada setiap kasus pneumonia
perlu diingat kemungkinan terjadinya empiema sebagai salah satu
komplikasinya. Empiema bisa merupakan komplikasi dari: Pneumonia
Infeksi pada cedera di dada Pembedahan dada
d. Chylotoraks Kilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi
penumpukan kil/getah bening pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab
terjadinya kilotoraks antara lain4 : Kongenital, sejak lahir tidak
terbentuk (atresia) duktus torasikus, tapi terdapat fistula antara
duktus torasikus rongga pleura. Trauma yang berasal dari luar
seperti penetrasi pada leher dan dada, atau pukulan pada dada
(dengan/tanpa fratur). Yang berasal dari efek operasi daerah
torakolumbal, reseksi esophagus 1/3 tengah dan atas, operasi leher,
operasi kardiovaskular yang membutuhkan mobilisasi arkus aorta.
Obstruksi Karena limfoma malignum, metastasis karsinima ke
mediastinum, granuloma mediastinum (tuberkulosis, histoplasmosis).
Penyakit-penyakit ini memberi efek obstruksi dan juga perforasi
terhadap duktus torasikus secara kombinasi. Disamping itu terdapat
juga penyakit trombosis vena subklavia dan nodul-nodul tiroid yang
menekan duktus torasikus dan menyebabkan kilotoraks.1,22.2 Anatomi
dan FisiologiSaluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga
mulut, faring, laring, trakea, dan paru. Laring membagi saluran
pernafasan menjadi 2 bagian, yakni saluran pernafasan atas dan
saluran pernafasan bawah. Pada pernafasan melalui paru-paru atau
pernafasan external, oksigen di pungut melalui hidung dan mulut.
Pada waktu bernafas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa
bronchial ke alveoli dan dapat erat hubungan dengan darah didalam
kapiler pulmunaris. 3,4Hanya satu lapis membran yaitu membran
alveoli, memisahkan oksigen dan darah oksigen menembus membran ini
dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung.
Dari sini dipompa didalam arteri kesemua bagian tubuh. Darah
meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mm hg dan tingkat
ini hemoglobinnya 95%. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah
satu hasil buangan. Metabolisme menembus membran alveoli, kapiler
dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronchial,
trakea, dinafaskan keluar melalui hidung dan mulut. 3,4 Gambar 1.
Anatomi ParuPleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan
yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua
lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam
keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran
serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis,
sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma,
dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak
antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan
cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua
pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam
hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis,
diantaranya 1,2,3
1. Pleura Visceralis Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel
mesothelial yang tipis < 30mm. Diantara celah-celah sel ini
terdapat sel limfosit. Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat
endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di bawahnya terdapat
lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik.
Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang
banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a.
Brakhialis serta pembuluh limfe Menempel kuat pada jaringan paru
Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura.2. Pleura
parietalis
Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan
jaringan ikat (kolagen dan elastis). Dalam jaringan ikat tersebut
banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria
interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang
peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan
berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan
dermatom dada. Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di
atasnya Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura.
Gambar 1. Tampilan depan paru dan pleuranyaFisiologiCairan
pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis
dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah
pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah
kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek
tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya
sulit dipisahkan.
Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di
dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali
melalui pleura viseralis. Masing-masing dari kedua pleura merupakan
membran serosa mesenkim yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil
transudat cairan intersisial dapat terus menerus melaluinya untuk
masuk kedalam ruang pleura.
Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura
viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan
oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar
dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada
beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.1
Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit,
hanya beberapa mililiter yaitu 1-5 ml. Kapanpun jumlah ini menjadi
lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan
tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka
secara langsung) dari rongga pleura kedalam mediastinum, permukaan
superior dari diafragma, dan permukaan lateral pleural parietalis
3. Oleh karena itu, ruang pleura (ruang antara pleura parietalis
dan pleura visceralis) disebut ruang potensial, karena ruang ini
normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang
jelas.1,2,32.3 Epidemiologi Estimasi prevalensi efusi pleura adalah
320 kasus per 100.000 orang di negara-negara industri, dengan
distribusi etiologi terkait dengan prevalensi penyakit yang
mendasarinya. Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara
kedua jenis kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki
kecenderungan seks. Sekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas
terjadi pada wanita. Efusi pleura ganas secara signifikan
berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura
yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering
terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.22.4 Etiologi dan
KlasifikasiEfusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan
tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik.2 Efusi pleura merupakan
indikator dari suatu penyakit paru atau non pulmonary, dapat
bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi efusi pleura
sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung
kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru. Efusi pleura
umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme pembentukan cairan
dan kimiawi cairan menjadi 2 yaitu atas transudat atau eksudat.
Transudat hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik
dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari
peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam
beberapa kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan
transudat dan eksudat.1,2,3Klasifikasi berasarkan mekanisme
pembentukan cairan: a. Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura
yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Transudat terjadi
apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotic, sehingga terbentuknya cairan pada
satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya.
Biasanya hal ini terjadi pada:
1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura
4. Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:
a. Gagal jantung kiri (terbanyak)
b. Sindrom nefrotik
c. Obstruksi vena cava superior
d. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek
diafragma atau masuk melalui saluran getah bening)
b. Eksudat Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui
membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein
berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Bila terjadi
proses peradangan maka permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura
meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau
kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura.
Penyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena
mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatif
tuberkulosa. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan
berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah
bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan
peningkatan konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan
eksudat.Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:
a. Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)
b. Tumor pada pleura
c. Iinfark paru,
d. Karsinoma bronkogenik
e. Radiasi,
f. Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Sistemic Lupus
Eritematosis).
2.5 Patofisiologi Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi
cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura
parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran
limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan
reabsorpsi. Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20
kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang
(produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul
efusi pleura. 1,2,3,4Patofisiologi terjadinya efusi pleura
tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga
pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang
terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan
interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke
dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui
pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura
parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya
perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan
kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil
yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan
penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak
mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial. Bila penumpukan cairan
dalam rongga pleura disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang
oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar
pleura dapat menyebabkan hemotoraks. 1,2,3,4 penumpukan cairan
pleura dapat terjadi bila:
1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura 2. Tekanan
intra pleura yang sangat rendah 3. Meningkatnya kadar protein dalam
cairan pleura
4. Hipoproteinemia 5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura
parietalis.
2.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Anamnesis dan gejala
klinis
Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita
membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur
miring ke sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila
berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa
dahak. Berat ringannya sesak napas ini ditentukan oleh jumlah
cairan efusi. Keluhan yang lain adalah sesuai dengan penyakit yang
mendasarinya
2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik toraks didapatkan
dada yang terkena cembung selain melebar dan kurang bergerak pada
pernapasan. Fremitus vokal melemah, redup sampai pekak pada
perkusi, dan suara napas lemah atau menghilang. Jantung dan
mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila tidak ada
pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan
Manifestasi klinis pada efusi pleura cenderung disebabkan oleh
penyakit yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam,
menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi malignan dapat
mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan
keparahan gejala. Pada beberapa kasus penderita umumnya
asimptomatis atau memberikan gejala demam ringan ,dan berat badan
yang menurun seperti pada efusi yang lain. 1,2,3,4,5
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi (Rontgen thorak)Pemeriksaan radiologis
mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis efusi pleura, tetapi
tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan penyebabnya. Secara
radiologis jumlah cairan yang kurang dari 100 ml tidak akan tampak
dan baru jelas bila jumlah cairan di atras 300 ml. Foto toraks
dengan posisi Posterioe Anterior akan memperjelas kemungkinan
adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak
perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke
sisi yang sehat.
Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang
tumpul karena efusi pleura
Gambar 2. Efusi pleura dextra
Gambar 3. Efusi pleura sinistra massif. Tampak mediastinum
terdorong kontralateral
Gambar 4. Efusi pleura bilateral
Gambar 6. Gambaran efusi pleura pada foto posisi lateralComputed
Tomography ScanCT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas
cairan dengan jaringan sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas
diperlihatkan sebagai daerah berbentuk bulan sabit di bagian yang
tergantung dari hemithorax yang terkena. Permukaan efusi pleura
memiliki gambaran cekung ke atas karena tendensi recoil dari
paru-paru.
Gambar 9. CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen
thoraks PA)Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic
antara pleura visceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat
bervariasi dengan respirasi dan posisi.Magnetic Resonance Imaging
(MRI)
MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura.
Nodularity dan / atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan
pleura melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi
dari dinding dada dan / atau diafragma sugestif penyebab ganas
kedua pada CT scan dan MRI. b. TorakosentesisAspirasi cairan pleura
(torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik.
Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan
pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan
jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura
sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.Analisa
cairan pleura
a. Warna Cairan
Biasanya cairan pleura berwama agak kekuning-kuningan. Bila agak
kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru,
keganasan. adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan
dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema.
b. Biokimia
Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Di. samping pemeriksaan tersebut di atas. secara biokimia
diperiksakan juga pada cairan pleura :
- kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit
infeksi, artitis reumatoid dan neoplasma
- kadar amilase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan
metastasis adenokarsinoma.
d. Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk
diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel
patologis atau dominasi sel-sel tertentu.
e. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat
mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen,
(menunjukkan empiema). Efusi yang purulen dapat mengandung
kuman-kuman yang aerob ataupun anaerob. Jenis kuman yang sering
ditemukan dalam cairan pleura adalah : Pneumokok, E. coli,
Kleibsiella, Pseudomonas, Entero-bacter. Pada pleuritis
tuberkulosa, kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat
menunjukkan yang positif sampai 20%.
c. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul. Bronkoskopi biasanya digunakan pada
kasus-kasus neoplasma, korpus alineum dalam paru, abses paru dan
lain-lain
d. Torakoskopi (Fiber-optic pleuroscopy)
Torakoskopi biasnya digunakan pada kasus dengan neoplasma atau
tuberculosis pleura. Caranya yaitu dengan dilakukan insisi pada
dinding dada (dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks). Cairan
dikeluarkan dengan memakai penghisap dan udara dimasukkan supaya
bias melihat kedua pleura. 2.7 Penatalaksaan
Penatalaksanaan efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit
dasar dan pengosongan cairan (torasentesis).Penatalaksanaan efusi
pleura harus segera dilakukan terapi paliatif setelah diagnosis
dapat ditegakkan.Tujuan utama penatalaksanaan segera ini adalah
untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan yang meningkat dan
meningkatkan kulitas hidup penderita. Pemasangan water sealed
drainage (WSD) adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi
keluhan sesak.
Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah
a. Menghilangkan sesak napas yang ditimbulkan oleh akumulasi
cairan rongga pleura.b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer
tidak efektif atau gagal.c. Bila terjadi reakumulasi cairan.
Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc,
karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam
jumlah banyak dapat menimbulkan sembab paru yang ditandai dengan
batuk dan sesak.
Kerugian:
a. Tindakan torasentesis menyebabkan kehilangan protein yang
berada di dalam cairan pleura.b. Dapat menimbulkan infeksi di
rongga pleura (empiema)c. Dapat terjadi pneumotoraks
Penatalaksanaan efusi pleura transudat
Cairan biasanya tidak begitu banyak.Terapinya :
a. Bila disebabkan oleh tekanan hidrostatis yang meningkat,
pemberian diuretika dapat menolong.b. Bila disebabkan oleh tekanan
koloid osmotik yang menurun sebaiknya diberi protein.c. Bahan
sklerosing dapat dipertimbangkan bila ada reakumulasi cairan
berulang dengan tujuan melekatkan pleura viseralis dan
parietalis.Penatalaksanaan pleura eksudat
Efusi parapneumonik
Efusi pleura yang terjadi setelah peradangan paru
(pneumonia).
a. Paling sering disebabkan oleh pneumoniab. Umumnya cairan
dapat diresorbsi setelah pemberian terapi yang adekuat untuk
penyakit dasarnya.c. Bila terjadi empiema, perlu pemasangan kateter
toraks dengan WSDd. Bila terjadi fibrosis, tindakan yang paling
mungkin hanya dekortikasi (yaitu jaringan fibrotik yang menempel
pada pleura diambil/ dikupas)Penatalaksanaan efusi pleura
maligna
a. Pengobatan ditujukan pada penyebab utama atau pada penyakit
primer dengan cara radiasi atau kemoterapi.b. Bila efusi terus
berulang, dilakukan pemasangan kateter toraks dengan
WSD.Pleurodesis
a. Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tidak dapat
dikontrol atau pada efusi yang terus menerus terjadi setelah
dilakukan torasintesis berulang.b. Obat-obatan yang dipakai untuk
pleurodesis antara lain tetrasiklin HCl (derivat-derivatnya yang
bereaksi dengan asam misalnya : teramisin HCl doksisiklin HCl),
bleomisin, fluoro-urasil dan talk, larutan glukosa 40%. Bleomisin
dan fluoro urasil dapat dipakai pada efusi pleura maligna.
Kilotoraks
Cairan pleura berupa kilus yang terjadi karena kebocoran akibat
penyumbatan saluran limfe duktus torasikus di rongga dada.
Tindakan yang dilakukan bersifat konservatif:
a. Torasintesis 2-3x. Bila tidak berhasil, dipasang kateter
toraks dengan WSD.b. Tindakan yang paling baik ialah melakukan
operasi reparasi terhadap duktus torasikus yang robek.
2.11 Komplikasi 1. Infeksi.
Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan
infeksi (empiema primer), dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi
setelah tindakan torasentesis {empiema sekunader). Empiema primer
dan sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk
mencegah reaksi fibrotik. Antibiotika awal dipilih gambaran klinik.
Pilihan antibiotika dapat diubah setelah hasil biakan diketahui.
22. Fibrosis
Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi ventilasi
dengan membatasi pengembangan paru. Pleura yang fibrotik juga dapat
menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam.
Dekortikasi-reseksi pleura lewat pembedahan-mungkin diperlukan
untuk membasmi infeksi dan mengembalikan fungsi paru-paru.
Dekortikasi paling baik dilakukan dalam 6 minggu setelah diagnosis
empiema ditegakkan, karena selama jangka waktu ini lapisan pleura
masih belum terorganisasi dengan baik (fibrotik) sehingga
pengangkatannya lebih mudah. 1,3,52.12 Prognosis Prognosis pada
efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari
kondisi itu. Namun pasien yang memperoleh diagnosis dan pengobantan
lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada
pasien yang tidak memedapatkan pengobatan dini.
Efusi ganas memiliki prognosis yang sangat buruk, dengan
kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup
kurang dari 1 tahun. Efusi dari kanker yang lebih responsif
terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker payudara, lebih
mungkin untuk dihubungkan dengan berkepanjangan kelangsungan hidup,
dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau mesothelioma.
Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya
dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. Namun, efusi
parapneumonik yang tidak terobati atau tidak tepat dalam
pengobatannya dapat menyebabkan fibrosis konstriktif. 4,5BAB
III
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: MunizarJenis kelamin
: PerempuanUmur
: 41 tahun
Status
: menikahSuku
: Aceh
Agama
: Islam
Alamat
: Ulee KarengPekerjaan
: Ibu rumah tanggaNo. RM
: 0-84-65-83Tanggal masuk
: 9 Juni 2015
Tanggal pemeriksaan: 20 Juni 2015
B. ANAMNESIS PENYAKITKeluhan utama : Sesak nafasKeluhan tambahan
: Nyeri dadaRiwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 12 jam SMRS yang
semakin lama semakin memberat tanpa dipengaruhi oleh aktivitas.
Pasien juga mengatakan sesak berkurang apabila badan pasien
dimiringkan ke arah sebelah kiri. Pasien juga mengalami batuk
berdahak yang dialami sejak 3 hari SMRS, dahak berwarna putih dan
kental. Sesak nafas juga tidak dipengaruhi oleh cuaca dan tidak
diikuti dengan suara mengi. Pasien juga mengalami demam yang
dialami sejak 3 hari lalu. Demam hilang dengan obat penurun panas.
Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 bulan ini dan
penurunan berat badan sebanyak 10 kg. Keringat malam hari
disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat DM (-),
Hipertensi (-). Pasien sebelumnya didiagnosa oleh dokter spesialis
saraf 5 bulan yang lalu dengan SOLRiwayat Penyakit Keluarga : Tidak
ada keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama.Riwayat
Pemakaian Obat : Pasien sering meminum parasetamol jika demam dan
juga pasien pada bulan 1 pernah dibawa ke medan untuk menjalani
radioterapiRiwayat Kebiasaan Sosial : pasien sering mengkonsumsi
makanan yang berminyak dan makanan yang sifatnya dibakar ex: Sate,
dll. Dan juga makanan yang banyak mengandung penyedapC. PEMERIKSAAN
TANDA VITALKeadaan umum:sakit sedangKesadaran:compos mentis
Tekanan darah:110/80 mmHg
Frekuensi nadi: 80 kali/menit, regular, kuat angkat, isi
cukup
Frekuensi nafas:21 kali/menit, regular.
Suhu: 36,7oC di axillaD. PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), edema (-)
Kepala : rambut hitam, distribusi normal, sukar dicabut
Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
Mata:konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), sekret (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya
tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm. Telinga
: kesan normotia, sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-), cavum nasi
hiperemis (-), napas cuping hidung (+)
Mulut: mukosa kering (+), sianosis (-) Leher:retraksi
suprasternal (+), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-). Thoraks
anterior Inspeksi
Statis: asimetris, bentuk normochest
Dinamis:asimetris, dinding dada kiri tertinggal, pernafasan
abdominotorakal, retraksi interkostal (-/-), pemasangan WSD (+) di
dada kiri.Palpasi :fremitus taktil kiri menurun, nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-/-)
Perkusi:sisi kanan sonor, sisi kiri redupAuskultasi:vesikuler
melemah pada paru kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Thoraks posterior
Inspeksi
Statis: asimetris
Dinamis:asimetris, jejas (-)Palpasi :fremitus vocal kiri
menurun, fremitus taktil kiri menurun, nyeri tekan (-/-), krepitasi
(-/-)
Perkusi:sisi kanan sonor, sisi kiri redupAuskultasi:vesikuler
melemah pada paru kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis
teraba, thrill (-)
Perkusi: Batas-batas jantung
Atas: Sela iga II linea mid clavicula sinistra
Kiri
: dua jari medial linea mid-clavicula sinistraKanan
: ICS IV linea parasternal dextraAuskultasi
: BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)
Abdomen
Inspeksi: simetris, distensi (-), vena kolateral (-) Palpasi:
organomegali (-), nyeri tekan (-), defans muskular (-)Perkusi:
timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi: peristaltik kesan normal Ekstremitas:sianosis (-),
clubbing finger (-), edema ekstremitas inferior (-/-)E. PEMERIKSAAN
PENUNJANG1. Pemeriksaan LaboratoriumTabel 3.1 Pemeriksaan
Laboratorium: Tanggal 29-06-2015
Pemeriksaan LaboratoriumHasilNilai Normal
Darah Rutin
Hb12,1 gr/dl12-15 gr/dl
Ht38 %37-47 %
Leukosit7800 /mm3 (4.500-10.500/mm3
Eritrosit4,2 x 106 /L4,2-5,4 jt/ L
Trombosit420.000 / mm3150.000-450.000/mm3
Hitung Jenis
Eosinofil 30-6
Basofil 00-2
Netrofil batang00-1
Netrofil segmen7150-70
Limfosit 1820-40
Monosit 82-8
Albumin 3,66 g/dl3,5-5,2
Globulin3,24 g/dl
Ginjal-Hipertensi
Ureum 29 mg/dl13-43 mg/dl
Kreatinin0,80 mg/dl0,51-0,95 mg/dl
Lemak Darah
Kolestrol Total238 mg/dl< 200 mg/dl
HDL63 mg/ dl > 60 mg/dl
LDL122 mg / dl< 150 mg/dl
2. Radiologi Ct Scan Thorax tanggal : 11 Juni 2015
Kesimpulan : Massa di paru sinistra lobus superior segmen
anterior dengan ukuran 9,5 x 6,5 x 6,1 cm disertai dengan efusi
pleura sinistra Foto Thorax : 16 Juni 2015
Kesimpulan : Efussi Pleura bilateral kiri lebih banyakF.
DIAGNOSIS KERJATumor Paru + Efusi pleura Sinistra post WSDG.
PENATALAKSANAAN
Bed rest O2 nasal kanul 2-4 liter IVFD RL 20gtt/i Fosfomisin
1gr/ 12 jam
Paracetamol ( Kalau perlu )
Codein 3 x 20 mgH. PLANNING Evaluasi cairan pleura : jumlah dan
warna Foto thoraks post pemasangan WSD serta menunggu hasil
TTNA
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad malamQuo ad fungsionam: dubia ad malamQuo ad
sanactionam: dubia ad malamBAB IVANALISA KASUS
Telah diperiksa seorang pasien a.n ibu Munizar, berusia 41 tahun
di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 30 Juni 2015
dengan keluhan utama Sesak nafas, dengan diagnosis Efusi Pleura
Sinistra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.A. Anamnesis
Dari anamnesis pasien mengalami nyeri dada kanan yang dirasakan
sejak 12 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan pasien hilang timbul dan
pasien lebih nyaman dengan posisi berbaring kearah kanan. Pasien
juga mengalami batuk berdahak yang dialami sejak 3 hari SMRS, dahak
berwarna putih dan kental. Saat batuk pasien juga mengeluhkan sesak
nafas yang timbul kadang-kadang jika pasien batuk. Sesak nafas
tidak dipengaruhi oleh cuaca dan tidak diikuti dengan suara mengi.
Pasien juga mengalami demam yang dialami sejak 3 hari lalu. Demam
hilang dengan obat penurun panas. Pasien juga mengalami penurunan
nafsu makan sejak 3 bulan ini dan penurunan berat badan sebanyak 10
kg. Keringat malam hari disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Sesak napas dapat terjadi pada permulaan pleuritis yang secara
subjektif ditandai dengan timbulnya nyeri dada dan akan bertambah
berat sesaknya apabila jumlah cairan pada pleuranya meningkat,
terutama jika cairannya penuh. (5)
Selain itu pasien juga mengeluh batuk berdahak putih. Batuk pada
efusi pleura disebabkan oleh rangsangan pada pleura oleh karena
cairan pleura yang berlebihan, proses inflamasi ataupun massa pada
paru-paru. (3)
Gejala pada efusi sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah
cairan yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang
mengalami kolaps(mengempis).Gejalanya bisa berupa:
Nyeri dada Sesak nafas
Dada terasa sempit
Mudah lelah
Pasien Merasa cemas,tegang,stress (gelisah karena kurangnya
oksigen yang masuk)
Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan
oksigen.Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat
atau tidur.Pasien juga mengaku memiliki riwayat memakan makananan
yang menganduk banyak minyak dan berpengawet serta makanan yang
sifatnya dibakar dimana dapat menyebabkan penumpukan zat yang
bersifat karsinogenik sehingga memicu daripada sel paru untuk
erkembang secara tidak terkendali yang dimana dapat menyebabkan
tumor, kanker yang dapat menimbulkan komplikasi seperti efusi
pleura pada pasien ini.
B. Pemeriksaan Fisik dan PenunjangDari pemeriksaan fisik
didapatkan pada inspeksi asimetris dinding dada anterior, dimana
hemithoraks kanan tampak cekung dibandingkan hemithoraks kiri. Pada
saat dinamis, terlihat adanya pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada hemithoraks kiri. Palpasi vokal fremitus menurun,
perkusi redup dan auskultasi vesikuler menurun pada hemoithoraks
kiri. Pada dada kanan pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat
tergantung pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang
terjadi.Menurut teori, dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan
kelainan jika cairan yang berada pada rongga pleura lebih dari 500
cc. Pada inspeksi dada bisa dilihat kelainan berupa bentuk dada
yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat sela iga
melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada
palpasi stem fremitus melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai
redup pada daerah yang terlibat, dari auskultasi akan dijumpai
suara pernafasan vesikuler melemah sampai menghilang, dan suara
gesekan pleura
C. TatalaksanaPada kasus Efusi pleura dapat dilakukan
penatalaksanaan dengan tujuan untuk live saving :
1. Mengeluarkan cairan dari rongga pleura
2. Mengurangi kecendrungan untuk kambuh
Water Sealed Drainage (WSD). Pada kasus ini pasien dianjurkan
tirah baring, tirah baring ditujukan untuk menurunkan kebutuhan
oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan
oksigen sehingga dyspneu akan semakin meningkat. Kemudian dilakukan
tindakan berupa pemasangan WSD (Water Sealed Drainage).WSD
merupakan suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk
mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura. 5,8WSD dilakukan
untuk mengurangi rasa tidak enak atau discomfort dan sesak napas,
serta menurunkan tekanan pada cavum pleura. Dianjurkan melakukan
drainage sedikit demi sedikit. Cairan yang dikeluarkan antara
500-1000 cc. Bila pengambilan terlalu banyak dan cepat dapat
menyebabkan kolaps paru.Selanjutnya pada pasien dengan efusi pleura
beryulang, selain dilakukan pemasangan WSD perlu pula
dipertimbangkan dilakukannya tindakan Pleurodesis. Pleurodesis
merupakan tindakan melengketkan pleura parietalis dengan pleura
visceralis dengan zat kimia (tetracycline, bleomisin, thiotepa,
corynebacterium parvum) atau tindakan pembedahan. Tindakan
dilakukan bila cairan sangat banyak dan selalu terakumulasi
kembali. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya akumulasi
cairan berulang pada cavum pleura.Selain itu pasien juga diberi
terapi non medikamentosa tirah baring untuk menurunkan kebutuhan
oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan
oksigen sehingga dyspneu akan semakin meningkat.
Disamping itu, pasien juga diberikan oksigennasal kanul 2-4 L/i
untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan mengurangi sesak nafas.
Pasien juga diberi terapi medikamentosa IVFD RL yang bertujuan
untuk pemberian cairan kepada pasien. Tujuan penatalaksanaan Efusi
pleura adalah untuk menemukan penyebab yang mendasarinya dan
mencegah terjadinya penumpukan cairan serta untuk menghilangkan
ketidaknyamanan penderita.BAB V
KESIMPULANEfusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga
pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari
permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan
tetapi merupakan tanda suatu penyakit.1 Akibat adanya carian yang
cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru akan
berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan
organ-organ mediastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan
insufisiensi pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada
jantung dan sirkulasi darah.Dalam konteks ini perlu di ingat bahwa
pada orang normal rongga pleura ini juga selalu ada cairannya yang
berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura viseralis dengan pleura
parietalis, sehingga dengan demikian gerakan paru (mengembang dan
mengecil) dapat berjalan dengan mulus. Dalam keadaan normal, jumlah
cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20 ml. Cairan pleura
komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura
mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.1,2Ada
beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura
antara lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang
mengandung kolesterol tinggi.DAFTAR PUSTAKA
1. Firdaus, Denny. 2012. Efusi Pleura. RSUD Dr.H.Abdul Moeloek.
Bandar Lampung. 2. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6.
Jakarta EGC. 3. Halim H. Penyakit-penyakit pleura, dalam: Buku Ajar
Ilmu Penyakit dalam, Jilid III, edisi ke-5. 2009. Jakarta: Interna
Publishing.4. Thabrani Rab, Prof. Dr. H. Penyakit Pleura. Edisi
Pertama. Trans Info Media : Jakarta. 20105. Rofiq ahmad. 2001.
Thorax. http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview
diakses tanggal 30 Juni 2015 6. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI 7.
Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. V.
Jakarta: Interna Publishing.8. Price, Sylvia A. dan Lorraine M.
Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC. 9. Rofiqahmad. 2008. Thorax.
http://www.efusi pleura/080308/thorax/weblog.htm. diakses tanggal
30 Juni 2015 jam 13.20 WIB
13
