Download pdf - lapkas anestesi kraniotomi.docx

8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx

1/40

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Stevanus Jonathan (07120100070)

Erwin Abadi Tanesia (07120100097)

Pembimbing:

dr. Liempy, Sp.An

dr. Eka Purwanto, Sp.An

Kepaniteraan Klinik Ilmu AnestesiRumah Sakit Marinir Cilandak

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Periode 18 Agustus 19 September 2014


2/40

2

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................... 3

BAB II Laporan Kasus........................................................................................................ 5II.1 Identitas.................................................................................................................................... 5

II.2 Anamnesis................................................................................................................................ 5

II.2.1 Keluhan Utama ............................................................................................................................. 5

II.2.2 Riwayat penyakit sekarang........................................................................................................ 5

II.2.3 Riwayat penyakit dahulu............................................................................................................ 5

II.2.4 Riwayat penyakit Keluarga....................................................................................................... 6

II.2.5 Riwayat kebiasaan........................................................................................................................ 6

II.3 Pemeriksaan Fisik.................................................................................................................. 6

II.4 Pemeriksaan penunjang....................................................................................................... 9

II.5 Diagnosis ................................................................................................................................13

II.6 Penatalaksanaan...................................................................................................................13

BAB III Tinjauan Pustaka.............................................................................................. 16III.1 Trauma pada kepala..........................................................................................................16

III.2 HEMATOMA SUBDURAL ............................................................................................17

III.2.1 Etiologi ........................................................................................................................................ 20

III.2.2 Patofisiologi ............................................................................................................................... 21

III.2.3 Indikasi untuk operasi...................................................................................................25

III.2.4Kontraindikasi untuk operasi.......................................................................................26

III.3 Epidural hematoma...........................................................................................................26

III.3.1 Insiden kejadian..............................................................................................................27

III.3.2 Anatomi.............................................................................................................................27

III.3.3. PATOFISIOLOGI.........................................................................................................28

III.3.4. GAMBARAN KLINIS..................................................................................................30

III.3.5 GAMBARAN RADIOLOGI........................................................................................31

III.3.6 PENATALAKSANAAN................................................................................................31

III.3.7 Terapi Operatif................................................................................................................32

III.4 Pemilihan obat anestesi pada kraniotomi ....................................................................33

III.5 Tatalaksana intubasi pada pasien..................................................................................33

III.6 Target yang di inginkan pada anestesi kraniotomi....................................................34

BAB IV PEMBAHASAN KASUS................................................................................. 36

BAB V Daftar Pustaka..................................................................................................... 40


3/40

3

BAB I PENDAHULUAN

Kraniotomi adalah suatu metode operasi membuka tengkorak ( tempurung

kepala) untuk memperbaiki fungsi otak. Kraniotomi dilakukan pada hampir seluruh

tindakan untuk menangkat tumor otak , pendarahan otak meliputi subdural hematoma

, epidural hematoma , subarachnoid hematoma , dan intracerebral hematoma .

Kraniotomi dilakukan atas indikasi penurunan kesadaran tiba-tiba yang disertai

riwayat sebelumnya , adanya tanda-tanda herniasi atau lateralisasi , fraktur basis

cranii , dll. Pada umumnya jika seseorang memiliki kelainan neurologis yang

disebabkan oleh hematoma atau tumor memiliki gejala seperti penurunan kesadaranyang bisa diukur menggunakan Galsgow Coma Scale (GCS) atau penurunan tonus

otot serta pergerakannya. Hal ini terjadi dikarenakan oleh kompresi otak oleh

hematoma , tumor , dll. Sehingga kraniotomi menjadi pilihan untuk dekompresi dari

otak dan mengurangi gejala pasien.

Pada umumnya pada Operasi seperti kraniotomi digunakan anestesi umum

atau General Anesthesia. Tatalaksana operasi kraniotomi adalah menggunakan

anestesi inhalasi , anestesi intravena , dan muscle relaxant. Pertimbangan utama

dalam memilih obat anestesi, atau kombinasi obat-obatan anestesi, adalah

pengaruhnya terhadap TIK. Karena semua obat yang menyebabkan vasodilatasi

serebral mungkin berakibat peninggian TIK,pemakaiannya sedapat mungkin harus

dicegah. Satu yang terburuk dalam hal ini adalah ketamin, yang merupakan

vasodilator kuat dan karenanya secara umum dicegah penggunaannya pada pasien

cedera kepala. Semua obat anestesi inhalasi dapat meninggikan aliran darah serebral

secara ringan hingga berat. Obat inhalasi volatil seperti halotan. enfluran dan

isofluran, semua meninggikan aliran darah serebral, namun mereka mungkin aman

pada konsentrasi rendah. Isofluran paling sedikit kemungkinannya menyebabkan

vasodilatasi serebral. Nitrous oksida berefek vasodilatasi ringan yang mungkin secara

klinik tidak bermakna, dan karenanya dipertimbangkan sebagai obat yang baik untuk

digunakan pada pasien cedera kepala. Kombinasi yang umum digunakan adalah

nitrous oksida (50-70 % dengan oksigen), relaksan otot intravena, dan tiopental.

Penggunaan hiperventilasi dan mannitol sebelum dan selama induksi dapat

mengaburkan efek vasodilatasi dan membatasi hipertensi intrakranial pada batas


4/40

4

tertentu saat kranium mulai dibuka. Bila selama operasi pembengkakan otak maligna

terjadi, yang refraktori terhadap hiperventilasi dan mannitol, tiopental (Pentothal)

pada dosis besar (5-10 mg/kg) harus digunakan. Obat ini dapat menyebabkan

hipotensi, terutama pada pasien hipovolemik, karenanya harus digunakan hati-hati.

Sebagai pilihan terakhir, penggunaan hipotensi terkontrol, dengan trimetafan

(Arfonad) atau nitroprussida (Nipride) dapat dipertimbangkan. Pada setiap keadaan,

penting untuk memastikan penyebab pembengkakan otak, seperti kongesti vena

akibat kompresi leher dan adanya hematoma tersembunyi baik ipsi atau kontralateral

dari sisi kraniotomi.


5/40

5

BAB II Laporan Kasus

II.1 Identitas

Nama : Tuan As

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 80 Tahun

Status : Menikah

Agama : Muslim

No. RM : 31.26.27

Tanggal masuk Rumah sakit : 1 September 2014

II.2 Anamnesis

AutoAnamnesis

II.2.1 Keluhan Utama

Lemas dan Tidak bisa jalan 2 hari sebelum masuk rumah sakit

II.2.2 Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keadaan tidak bisa berjalan .Pasien memiliki riwayat

jatuh dari ranjang 1 bulan yang lalu dan pasien terjatuh lagi terkena aquarium 2

minggu yang lalu. Pasien merasa lemah tungkai sebelah kiri (Kaki kiri dan tangan kiri

) semenjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan bertambah parah. Pada jatuh yang

pertama kali , pasien tidak mengeluh ada keluhan pusing ataupun rasa lemah pada

tungkai akan tetapi semenjak jatuh yang kedua pasien merasa sering nyeri kepala dan

pasien juga merasa makin lemah tungkai dan pasien pada akhirnya tidak bisa

menggerakkan tungkainya lagi 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku

terkadang wajah sebelah kanan terasa sakit dan menjalar ke kepala bagian temporal

II.2.3 Riwayat penyakit dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah memiliki riwayat terjatuh. Pasien juga tidak

memiliki riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien memiliki riwayat

penyakit hipertensi terkendali selama 1 tahun belakangan , rutin minum obat dan


6/40

6

berobat ke dokter akan tetapi keluarga lupa nama obatnya . Pasien tidak memiliki

riwayat stroke sebelumnya . Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan paru.

II.2.4 Riwayat penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit asthma , diabetes , hipertensi

, ataupun penyakit jantung dan bawaan .

II.2.5 Riwayat kebiasaan

Pasien merupakan perokok ringan , sekitar 2 batang per hari dan kalau tidak

ada uang tidak akan membeli rokok. Pasien tidak meminum minuman ber alkohol .

II.3 Pemeriksaan Fisik

Status generalis

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

-Tingkat kesadaran : compos mentis

- Tandatanda vital :

o Nadi : 80 kali / menit

o Tekanan darah : 150/90 mmHg

o Pernapasan : 22 kali / menit

o Suhu : 360C

- Data antropometri :

o Berat badan : 52 kg

Head to toe examination

-Kepala :


7/40

7

Normosefal, rambut berwarna putid, wajah berbentuk oval dan tidak

terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat luka / lesi

- Mata :

Mata simetris, tidak ada edema palpebra, konjutiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm / 3 mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+)

- Telinga :

Bentuk telinga normal dan simetris, tidak terdapat deformitas, liang

telinga tidak terdapat sekret, nyeri tekan tidak ada, pendengarannormal

- Hidung :

Bentuk hidung normal dan simetris, tidak terdapat deviasi, tidak

terdapat sekret atau darah yang keluar dari hidung

- Mulut dan tengggorok

Bentuk bibir simetris, bibir berwarna merah dan tidak ada tanda

tanda sianosis. Lidah berbentuk normal, lembab dan tidak ada tremor.

Uvula, faring dan tonsil tidak terlihat

- Leher

Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi. Tidak terdapat

pembesaran KGB.

- Thoraks

o Inspeksi

Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi

dinding dada, iktus kordis tidak terlihat

o

Palpasi


8/40

8

Ichtus cordis teraba 2 jari dibawah dan lateral dari garis

midklavikula sinistra. Tactile fremituskanan = kiri

o Perkusi

Perkusi pada lapang paru terdengar sonor

o Auskultasi

Jantung: suara dasar SI dan SII normal, tunggal murni, irama

irreguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara napas vesikuler, ronchi (-/-),wheezing (-/-)

- Abdomen

o Inspeksi

Dinding perut terlihat simetris, bentuk dinding perut datar,

tidak terdapat kelainan pada kulit, pergerakan dinding perut

sesuai dengan irama pernapasan

o Auskultasi

Bising usus (+) normal, tidak menurun atau meningkat dengan

frekuensi : 8 kali / menit

o Palpasi

Dinding perut supel, tidak terdapat distensi abdomen, nyeri

tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), nyeri ketok CVA (-)

o Perkusi

Timpani pada seluruh regio abdomen

- Ekstremitas

Akral hangat

Motorik


9/40

9

5 1

5 1

- Kulit

Warna kulit sawo matang, tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik

II.4 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lab Tgl 1 september 2014

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 Hemoglobin 13,4 1317 GR/DL

2 Hematokrit 40 3754%

3 Leukosit 6,4 510 Ribu/ul

4 Trombosit 249 150400 Ribu /ul

5 Glukosa sewaktu 134


10/40

10

CT scan


11/40

11

Kesan foto CT : Perdarahan subdural subakut-kronis regio fronto-temporo-parietal

kanan dan Perdarahan epidural subakut-kronis regio parietal kanan dan menyebabkan

hernia subfalcin 10,6 mm ke kiri , dilatasi ventrikel lateral kanan cornu anterior dan

ventrikel lateral kiri cornu posterior.


12/40

12

EKG tgl 1 september 2014


13/40

13

II.5 Diagnosis

- ASA Grade 3 ( Hipertensi , riwayat penyakit jantung , usia 80 tahun)

- Subdural hematoma dan epidural hematoma

- Atrial fibrilation

II.6 Penatalaksanaan

Jam Tindakan

17.30 Terpasang IV line pada tangan kiri pasien dan telah terpasang RL

Pasien dipasang IV line pada kaki kiri dan diberi RL

Pasien dipasangkan tensimeter pada kaki bagian kanan dan pulse oxymeter pada

kaki kiri.

Pasien pada posisi supine , dimasukkan SA 0,25 mg , Miloz 3 mg , dan Fentanyl

50 microgram sebagai pre medikasi

Pasien diberikan Propofol 100 mg dan Noveron 40 mg

Pasien diintubasi dengan gas inhalasi isoflurane 2v %, N2O 2L/menit, dan O2

2L/ menit.

Tekanan darah 226/103 , nadi 125

17.35 Tekanan darah 210/103 , nadi 125

Pasien diberikan ondansentron 4 mg , dexamethason 5 mg , transamin 500 mg.

Operasi dimulai





18.00 Tekanan darah 105/ 55 , nadi 125

Pasien diberikan cairan RL ke 2 , noveron 10 mg




Pasien diberikan cairan RL ke 3



14/40

14



Pasien diberikan RL ke 4 , noveron 10 mg

18.35 Tekanan darah 90/48 , nadi 9318.40 Tekanan darah 78/50 , nadi 70



Pasien diberikan RL ke 5



Pasien diberikan noveron 10 mg



Pasien diberikan RL ke 6





Pasien diberikan noveron 10 mg , adona 50 mg , transamin 500 mg



Pasien diberikan PRC ke 1 , pasien diberikan atropin 0,50mg


19.50 Tekanan darah 88/ 55 , nadi 90





Pasien diberikan FFP ke 1






15/40

15


Pasien diberikan prostigmin 2 ampul

Operasi selesai

Ekstubasi pasien


16/40

16

BAB III Tinjauan Pustaka

III.1 Trauma pada kepalaPasien yang datang dengan trauma kepala, khususnya yang dalam

keadaan koma, memerlukan penatalaksanaan segera dengan prioritas yang sesuai.Pada cedera kepala sering terjadi gangguan terhentinya pernafasan yang

sementara. Apnea yang berlangsung lama sering merupakan penyebab kematian

langsung di tempat kecelakaan.

Aspek yang sangat penting pada penatalaksanaan segera penderita cedera

kepala berat ini adalah Intubasi endotrakeal. Penderita mendapat ventilasi dengan

oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat

dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.

Tindakan hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati pada penderita

cedera kepala berat. Walaupun hal ini dapat digunakan sementara untuk

mengkoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan

pupil yang telah berdilatasi, tindakan hiperventilasi ini tidak selalu

menguntungkan. Hiperventilasi dapat dilakukan secara hati-hati pada penderita

cedera kepala berat yang menunjukkan perburukan GCS atau timbulnya dilatasi

pupil. pCO2harus dipertahankan antara 25-35 mmHg (3,3-4,7 kPa).

Hipotensi dan hipoksia adalah penyebab utama terjadinya perburukan

pada penderita cedera kepala berat. Karenanya bila terjadi hipotensi maka harus

segra dilakukan tindakan untuk menormalkan tekanan darahnya. Hipotensi

biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri keduali pada stadium

terminal medulla oblongata sudah mengalami gangguan.

Yang lebih sering terjadi adalah bahwa hipotensi merupakan adanya

kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Penyebab lainnya

adalah Trauma Medula Spinalis (Tetraplegia atau Paraplegia), kontusio jantung

atau tamponade jantung dan tension pneumothorax.

Pada pasien dengan trauma kepala, seringkali anamnesis tidak didapat dari

pasien melainkan dari keluarga atau orang lain yang melihat kejadian trauma

tersebut. Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain adalah :

Berapa lama terjadinya penurunan kesadaran


17/40

17

Periode amnesia pasca trauma

Penyebab trauma

Keluhan nyeri kepala dan muntah

Pada pemeriksaan fisik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan ialah :

Kesadaran dan tanda vital

Refleks pupil dan pergerakan bola mata

Kelemahan pada ekstremitas

Tanda fraktur basis cranii

Laserasi dan hematoma

Pemeriksaan yang perlu dilakukan diantaranya adalah :

Pemeriksaan lab rutin

Pemeriksaan radiologis, berupa foto rontgen kepala dan bagian tubuh lain

yang diperlukan. Jika tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan dengan CT

scan atau MRI.

III.2 HEMATOMA SUBDURAL

Hematoma subdural/ subdural hematoma (SDH) merupakan kelainan bedah

saraf umum yang sering memerlukan intervensi bedah. SDH adalah jenis perdarahan

intrakranial yang terjadi di bawah duramater dan mungkin terkait dengan cedera otak

lainnya. Pada dasarnya, masalah ini terjadi akibat terbendungnya darah di atas

permukaan otak. SDH biasanya disebabkan oleh trauma tetapi dapat spontan atau

disebabkan oleh suatu prosedur, seperti pungsi lumbal. Antikoagulasi, misalnya

heparin atau warfarin (Coumadin), mungkin menjadi faktor penyebabnya.

Hemoragi subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitis

walaupun traumanya mungkin tidak berarti (trauma pada orang tua) sehingga tidak

terungkap oleh anamnesis. Yang seringkali berdarah ialah bridging veins, karena

tarikan ketika terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di

daerah temporal, sesuai dengan distribusi bridging veins. Karena perdarahan subdural

sering disebabkan oleh perdarahan vena, maka darah yang terkumpul berjumlah

hanya 100-200cc saja. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade


18/40

18

hematom sendiri. Setelah 5 sampai 7 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi

yang akan terselesaikan dalam 10 sampai 20 hari. Darah yang diserap meninggalkan

jaringan yang kaya dengan pembuluh darah. Di situ bisa timbul lagi perdarahan-

perdarahan kecil, yang menimbulkan hiperosmolaritas hematom subdural dan dengan

demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil-kecil dan pembentukan suatu

kantong subdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah. Keluhan bisa timbul

langsung setelah hematom subdural terjadi atau jauh setelah mengidap trauma kapitis.

Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent intervaldan bisa berlangsung berminggu-

minggu, berbulan-bulan bahkan ada kalanya juga bisa lebih dari dua tahun. Namun

demikian, latent interval itu bukannya berarti bahwa si penderita sama sekali bebas

dari keluhan. Sebenarnya dalam latent interval kebanyakan penderita hematom

subdural mengeluh tentang sakit kepala atau pening, seperti umumnya penderita

kontusio serebri juga mengeluh setelah mengidap trauma kapitis. Tetapi apabila di

samping itu timbul gejala-gejala yang mencerminkan adanya proses desak ruang

intrakranial, baru pada saat itulah terhitung mula tibanya manifestasi hematom

subdural. Gejala-gejala tersebut bisa berupa kesadaran yang makin menurun, organic

brain syndrome, hemiparesis ringan, hemiparestesia, ada kalanya epilepsi fokal

dengan adanya tanda-tanda papiledema.

Sebuah hematoma subdural sisi kiri akut (SDH). Perhatikan intensitas sinyal

tinggi darah akut dan ringan) pergeseran garis tengah (dari ventrikel). SDH biasanya

ditandai berdasarkan ukuran, lokasi, dan lama terjadinya (misalnya, apakah terjadinya

akut, subakut, atau kronis). Faktor-faktor ini, serta kondisi neurologis pasien,

menentukan pengobatan dan mungkin juga mempengaruhi hasilnya.

SDH sering diklasifikasikan berdasarkan jangka waktu yang telah berlalu dari

waktu terjadinya (jika diketahui) untuk diagnosis. Bila proses kejadian tidak diketahui,


19/40

19

gambaran hematoma pada CT scan atau MRI dapat membantu menentukan kapan

hematoma terjadi.

Umumnya, SDH akut kurang dari 72 jam dan hyperdense dibandingkan

dengan otak pada CT scan. Subakut SDH adalah 3-20 hari lamanya dan isodense atau

hypodense dibandingkan dengan otak. Kronis SDH adalah 21 hari (3 minggu) atau

lebih lama dan hypodense dibandingkan dengan otak. Namun, SDH dapat berbentuk

gabungan seperti ketika perdarahan akut telah terjadi menjadi SDH kronis.

Dalam sebuah penelitian, 82% pasien koma dengan SDH akut telah memar

parenkim. Tingkat keparahan cedera difus parenkim mempunyai korelasi kuat

(korelasi inverse) dengan hasil pasien. Dalam kenyataan ini, sebuah SDH yang tidakterkait dengan cedera otak yang mendasari kadang-kadang disebut sebuah SDH

sederhana atau murni, sedangkan istilah yang rumit telah diterapkan untuk SDH di

mana cedera yang signifikan dari otak yang mendasari juga telah diidentifikasi.

Adanya atrofi otak atau hilangnya jaringan otak karena sebab apapun, seperti usia tua,

alkoholisme, hidrosefalus, atau stroke, dapat memberikan ruang yang meningkat

antara dura dan permukaan otak mana hygroma subdural dapat terbentuk atau traksi

pada vena yang menjembatani span kesenjangan antara permukaan kortikal dan dura

atau sinus vena. Hygromas mungkin terbentuk setelah cairan di arakhnoid

memungkinkan cerebrospinal fluid (CSF) untuk terkumpul di ruang subdural. Sebuah

hygroma subdural mungkin karena itu juga terjadi setelah trauma kepala, mereka

seringkali tanpa gejala. Sebagian kecil kasus kronis SDH berasal dari kasus SDH akut

yang telah memburuk karena kurangnya perawatan.

Atrofi dari otak, menghasilkan ruang antara permukaan otak dan tengkorak,

meningkatkan risiko hematoma subdural (SDH).


20/40

20

Trauma cedera kepala terus menjadi masalah kesehatan yang signifikan di

Amerika Serikat dan di tempat lain. Subdural hematoma (SDH) adalah jenis yang

paling umum dari lesi massa intrakranial, terjadi tidak hanya pada pasien dengan

cedera kepala berat, tetapi juga pada pasien dengan cedera kepala kurang berat,

terutama mereka yang sudah berusia lanjut atau yang menerima antikoagulan. SDH

dapat dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi dan tingkat morbiditas, bahkan

dengan perawatan terbaik medis dan bedah saraf.

III.2.1 Etiologi

Hematoma subdural akut (SDH)

o

Head trauma Trauma kepalao Koagulopati atau antikoagulasi medis (misalnya, warfarin [Coumadin],

heparin, hemofilia, penyakit hati, trombositopenia)

o Perdarahan intrakranial non traumatic karena aneurisma serebral,

kelainan arteriovenosa, atau tumor (meningioma atau metastasis dural)

o Pascaoperasi (kraniotomi, CSF shunting)

o Hipotensi intrakranial (misalnya, setelah pungsi lumbal, lumbal CSF

bocor, tabrakan lumboperitoneal, anestesi epidural spinal5

o Spontan atau tidak diketahui penyebabnya (jarang)

SDH Kronis

o Trauma kepala (mungkin relatif ringan, misalnya, pada individu-

individu yang lebih tua dengan atrofi otak)

o SDH akut, dengan atau tanpa intervensi bedah

o Spontan atau idiopatik

Faktor risiko untuk SDH kronis termasuk kronis alkoholisme , epilepsi,

koagulopati, kista arakhnoid, terapi antikoagulan (termasuk aspirin), penyakit

kardiovaskuler (hipertensi, arteriosklerosis), trombositopenia, dan diabetes. Pada

pasien yang lebih muda, alkoholisme, trombositopenia, gangguan koagulasi, dan

terapi antikoagulan oral telah ditemukan untuk menjadi lebih lazim. Kista pada

Arachnoid lebih umumnya terkait dengan pasien yang lebih muda dari 40 tahun

dengan SDH kronis. Pada pasien yang lebih tua, penyakit jantung dan hipertensi arteri

yang ditemukan lebih umum. In one study, 16% of patients with chronic SDH wereon aspirin therapy. Dalam sebuah penelitian, 16% dari pasien dengan SDH kronis
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/285913-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgVPhxtcGwszKg4ZVjeCMarj0GL4Ahttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/336489-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgJdib-I-oInyT205B56um0YqmuCQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/336489-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgJdib-I-oInyT205B56um0YqmuCQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/285913-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgVPhxtcGwszKg4ZVjeCMarj0GL4A


21/40

21

pada terapi aspirin. Dehidrasi Mayor adalah suatu kondisi yang kurang umumnya

terkait dan ditemukan bersamaan hanya 2% pasien.

III.2.2 Patofisiologi

Hematoma subdural akut

Mekanisme biasa yang menghasilkan hematoma subdural akut (SDH) adalah

dampak berkecepatan tinggi untuk tengkorak. Hal ini menyebabkan jaringan otak

untuk mempercepat atau melambat relatif terhadap struktur dural tetap, merobek

pembuluh darah, terutama vena bridging. Cedera kepala primer juga dapat

menyebabkan hematoma otak berhubungan atau memar, perdarahan subarachnoid,

dan menyebar aksonal cedera. Cedera otak sekunder dapat meliputi edema, infark,

perdarahan sekunder, dan herniasi otak.

Sering kali, pembuluh darah robek adalah vena yang menghubungkan

permukaan kortikal otak ke sinus dural (disebut sebagai vena bridging). Atau,

pembuluh darah korteks, baik arteri vena atau kecil, dapat rusak oleh cedera langsung

atau robekan. Suatu SDH akut karena arteri cortical pecah dapat berhubungan dengan

hanya cedera kepala ringan, mungkin tanpa memar otak yang terkait. Dalam sebuah

penelitian, arteri cortical pecah ditemukan berada sekitar fisura sylvian. Pada orang

lanjut usia, pembuluh darah bridging mungkin sudah meregang karena atrofi otak

(penyusutan yang terjadi dengan usia).

Seperti massa lainnya yang memperluas di dalam tengkorak, SDHs bisa

menjadi mematikan dengan meningkatkan tekanan dalam otak, menyebabkan

perubahan patologis dari jaringan otak (herniations otak). Dua tipe umum dari

herniasi otak termasuk subfalcial (cingulate gyrus) herniasi dan transtentorial (uncal)

herniasi. herniasi Subfalcial dapat menyebabkan infark otak melalui kompresi dari

arteri serebral anterior, dan herniasi transtentorial dapat menyebabkan suatu infark

melalui kompresi dari arteri serebral posterior. Transtentorial herniasi juga

berhubungan dengan tekanan pada saraf kranial ketiga, menyebabkan reaktivitas

menurun dan kemudian dilatasi pupil ipsilateral.


22/40


23/40

23

Acute subdural hematomaHematoma subdural akut

Hematoma subdural akut yang paling mungkin terjadi setelah cedera kepala

dari jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atau penyerangan. SDH lebih sering

terjadi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio laki-untuk-wanita sekitar

3:1. Pasien dengan SDH harus diperiksa untuk cidera (menggunakan pedoman yang

ditetapkan oleh American College of Surgeons Komite Trauma), seperti fraktur tulang

belakang leher, cedera tulang belakang, atau patah tulang panjang.

Pasien ditemukan memiliki SDH akut biasanya lebih tua dari pasien lain

dengan trauma. Dalam sebuah penelitian, usia rata-rata pasien dengan trauma tetapi

tanpa SDH akut adalah 26 tahun, sedangkan usia rata-rata pasien dengan SDH akutadalah 41 tahun. Oleh karena itu, pasien yang lebih tua tampaknya berisiko lebih

besar untuk mengembangkan SDH akut setelah cedera kepala. Hal ini diyakini karena

pasien yang lebih tua memiliki lebih atrofi, yang memungkinkan kekuatan lebih tipis

terhadap vena bridging segera setelah dampak.

Presentasi klinis pasien dengan SDH akut tergantung pada ukuran hematoma

dan tingkat cedera otak yang terkait parenkim. Beberapa gejala yang terkait dengan

SDH akut termasuk sakit kepala, mual, kebingungan, perubahan kepribadian,

penurunan tingkat kesadaran, kesulitan bicara, perubahan lain dalam status mental,

gangguan penglihatan atau penglihatan ganda, dan kelemahan. Tentu saja, gejala

seperti itu juga bisa disebabkan oleh kondisi lainnya.

Neurologis temuan terkait dengan SDH akut mungkin termasuk yang berikut:

Perubahan tingkat kesadaran

A dilated or nonreactive pupil ipsilateral to the hematoma (or earlier: a pupil

with a more limited range of reaction) Dilatasi pupil atau nonreactive

ipsilateral untuk hematoma (atau sebelumnya: seorang murid dengan rentang

yang lebih terbatas reaksi)

Hematoma kontralateral mengakibatkan hemiparesis.

Sejumlah temuan dapat dikaitkan dengan ini, seperti refleks cepat atau abnormal,

aphasia (biasanya dengan hematoma kiri-sisi), drift ekstremitas atas, atau gangguan


24/40

24

fungsi sensorik kortikal. Temuan Kurang umum termasuk papilledema dan unilateral

atau bilateral palsi saraf kranial VI. Beberapa hal di atas dapat terjadi kemudian dalam

perjalanan klinis, misalnya, koma dengan seorang murid tetap dilatasi biasanya

menunjukkan herniasi transtentorial sepihak. Kurangnya penemuan (misalnya,

papilledema) tidak dapat mengesampingkan SDH.

Kurang umum, hemiparesis mungkin ipsilateral ke hematoma, mungkin karena

langsung cedera parenkim atau kompresi dari batang otak kontralateral ke hematoma

terhadap tepi cerebelli tentorium (fenomena takik Kernohan). Oleh karena itu, jika

temuan bertentangan, indikator yang paling dapat diandalkan (dengan pemeriksaan)

dari sisi hematoma adalah murid melebar atau nonreactive, yang muncul pada sisi

yang sama dengan hematoma.

Pasien mungkin memiliki interval jelas setelah trauma yang menyebabkan sebuah

SDH. Selain itu, CT scan temuan awal mungkin negatif (misalnya, perdarahan

intrakranial tertunda).

Meskipun SDHs akut paling sering terjadi di belahan otak (konveksitas), mereka

juga dapat ditemukan antara belahan sepanjang falx (SDH interhemispheric),

sepanjang tentorium, atau di fosa posterior. Interhemispheric SDHs mungkin tanpa

gejala atau bermanifestasi sebagai sakit kepala, kesadaran terganggu, atau hemiparesis

atau monoparesis (lebih cenderung mempengaruhi kaki kontralateral dari tangan).

Subdurals Interhemispheric biasanya dikelola konservatif kecuali kerusakan

neurologis ditemukan.

Hematoma subdural kronis

Pria juga memiliki insiden yang lebih tinggi SDH kronis. Rasio laki-untuk-

perempuan telah dilaporkan 2:1. Kebanyakan orang dewasa dengan SDH kronis lebih

tua dari 50 tahun, dengan 2 studi pelaporan usia rata-rata 68 dan 70,5 tahun.

Satu setengah dari pasien dengan SDH kronis tidak memiliki sejarah

diidentifikasi dari trauma kepala. Jika seorang pasien tidak memiliki riwayat trauma

kepala, biasanya ringan. Waktu rata-rata antara terjadinya trauma kepala dan

diagnosis SDH kronis adalah 4-5 minggu.


25/40


26/40

26

Diagnostik imaging yang menunjukkan hematoma meluas juga mungkin

menunjukkan perlunya operasi, bahkan pada beberapa pasien yang status neurologis

mendekati normal.

III.2.4Kontraindikasi untuk operasi

Kontraindikasi untuk operasi ditentukan berdasarkan kasus per kasus,

tergantung pada faktor-faktor yang berhubungan dengan kondisi pasien neurologis

dan medis. Sebagai contoh, seorang pasien dengan hematoma subdural besar tidak

dapat menjadi calon bedah jika ia telah mati otak secara bersamaan, kerusakan

neurologis diantisipasi parah, hidup berdampingan lesi otak (misalnya, infark), atau

kondisi medis yang kontraindikasi terhadap anestesi umum atau operasi (misalnya,

koagulopati sebelum koreksi). Apa yang diketahui dari pasien dan kepercayaan

keluarga dan petunjuk mungkin memainkan peran dalam keputusan ini.

Di ujung lain spektrum, SDH akut kecil tipis dari 5 mm pada gambar CT axial

tanpa efek massa cukup untuk menyebabkan pergeseran garis tengah atau tanda-tanda

neurologis mungkin dapat diamati secara klinis. MRI mungkin lebih sensitif

dibandingkan CT scan dalam mendeteksi SDH kecil. Sebuah SDH kronis dengan efek

massa minimal atau tidak ada pada studi imaging dan tidak ada gejala neurologis atau

tanda-tanda kecuali sakit kepala ringan sering diamati dengan scan serial dan dapat

diselesaikan tanpa intervensi bedah.

III.3 Epidural hematoma

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling

sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak

yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai

pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-

sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat

benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan

dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah

yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka

darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah

yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.


27/40

27

Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan

biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar,

sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan

robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi

pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan

masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan

cepat terjadi.

III.3.1 Insiden kejadian

Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja,

beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya

benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat

trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan

laserasi pembuluh darah.(2,9)

III.3.2 Anatomi

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang

membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita

seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain

itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat

mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat

langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya

dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan

mental dan fisik dan bahkan kematian.

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa,

padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma

eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane

dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar

mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti

pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang

subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh

ini dapat emmbawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang

jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepalayang seksama bila galea terkoyak.


28/40

28

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak

memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding

atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula

eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian

memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih

ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea

anterior, media, dan p0osterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan

tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya,

yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali

bila di temukan dan diobati dengan segera.

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges

adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater .

1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:

- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang

membungkus dalam calvaria

- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang

berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang

membungkus medulla spinalis

2.

Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba

3.

Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak

pembuluh darah.

III.3.3. PATOFISIOLOGI

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan

dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu

cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang

tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau

oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen

spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.

Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma

akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom

bertambah besar.


29/40

29

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada

lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian

medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini

menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation

retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini

terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini

mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan

kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons

motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah

yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda

lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan

gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus

keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur

mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa

jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian

kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama

penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid

interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada

subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma

dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak

sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Sumber perdarahan :

Artery meningea ( lucid interval : 23 jam )

Sinus duramatis

Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan

vena diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena

progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga

langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra

tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri


30/40

30

kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan

diperiksa dengan teliti.

III.3.4. GAMBARAN KLINIS

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif.

Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di

belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau

telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari

cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.

Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese

atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai

maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah

tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan

bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil

kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak

menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala

respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal

batang otak. Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak,

interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.


31/40

31

III.3.5 GAMBARAN RADIOLOGI

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih

mudah dikenali.

Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural

hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang

mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong

sulcus arteria meningea media.

Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi

cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single)

tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering

di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas,

midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural

hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan

adanya peregangan dari pembuluh darah.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser

posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat

menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis

pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

III.3.6 PENATALAKSANAANPenanganan darurat :

Dekompresi dengan trepanasi sederhana

Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa

Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau

gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan

meningkakan drainase vena.


32/40

32

Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan

dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),

mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema

cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang

terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini

mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk

penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-

hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke

susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam

hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk

mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap

otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10

mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam

serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.

III.3.7 Terapi OperatifOperasi di lakukan bila terdapat :

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk

fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi

operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

> 25 cc = desak ruang supra tentorial

> 10 cc = desak ruang infratentorial

> 5 cc = desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.


33/40

33

III.4 Pemilihan obat anestesi pada kraniotomi

Pertimbangan utama dalam memilih obat anestesi, atau kombinasi obat-

obatan anestesi, adalah pengaruhnya terhadap TIK. Karena semua obat yang

menyebabkan vasodilatasi serebral mungkin berakibat peninggian TIK,pemakaiannya

sedapat mungkin harus dicegah. Satu yang terburuk dalam hal ini adalah ketamin,

yang merupakan vasodilator kuat dan karenanya secara umum dicegah

penggunaannya pada pasien cedera kepala. Semua obat anestesi inhalasi dapat

meninggikan aliran darah serebral secara ringan hingga berat. Obat inhalasi volatil

seperti halotan. enfluran dan isofluran, semua meninggikan aliran darah serebral,

namun mereka mungkin aman pada konsentrasi rendah. Isofluran paling sedikit

kemungkinannya menyebabkan vasodilatasi serebral. Nitrous oksida berefekvasodilatasi ringan yang mungkin secara klinik tidak bermakna, dan karenanya

dipertimbangkan sebagai obat yang baik untuk digunakan pada pasien cedera kepala.

Kombinasi yang umum digunakan adalah nitrous oksida (50-70 % dengan

oksigen), relaksan otot intravena, dan tiopental. Penggunaan hiperventilasi dan

mannitol sebelum dan selama induksi dapat mengaburkan efek vasodilatasi dan

membatasi hipertensi intrakranial pada batas tertentu saat kranium mulai dibuka. Bila

selama operasi pembengkakan otak maligna terjadi, yang refraktori terhadap

hiperventilasi dan mannitol, tiopental (Pentothal) pada dosis besar (5-10 mg/kg)

harus digunakan. Obat ini dapat menyebabkan hipotensi, terutama pada pasien

hipovolemik, karenanya harus digunakan hati-hati. Sebagai pilihan terakhir,

penggunaan hipotensi terkontrol, dengan trimetafan (Arfonad) atau nitroprussida

(Nipride) dapat dipertimbangkan. Pada setiap keadaan, penting untuk memastikan

penyebab pembengkakan otak, seperti kongesti vena akibat kompresi leher dan

adanya hematoma tersembunyi baik ipsi atau kontralateral dari sisi kraniotomi.

III.5 Tatalaksana intubasi pada pasien

Tindakan utama untuk peningkatan ICP adalah untuk mengamankan ABCDE

(primary survey) pada pasien. Banyak pasien dengan peningkatan ICP memerlukan

intubasi. Pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus diintubasi untuk melindungi

airway. Yang menjadi perhatian utama pada pemasangan intubasi ini adalah intubasi

ini mampu memberikan ventilasi tekanan positif yang kemudian dapat meningkatkan


34/40

34

tekanan vena sentral yang kemudian akan menghasilkan inhibisi aliran balik vena

sehingga akan meningkatkan ICP.

Hati-hati dalam memperhatikan gizi, elektrolit, fungsi kandung kemih dan

usus. Pengobatan yang tepat untuk infeksi berupa pemberian antibiotik harus

dilaksanakan dengan segera. Pemberian analgesia yang memadai harus diberikan

walaupun pasien dalam kondisi di bawah sadar.

Posisi kepala pasien juga harus diperhatikan. Elevasi pada kepala dapat

menurunkan ICP pada komdisi normal dan pada pasien dengan cedera kepala melalui

mekanisme penurunan tekanan hidrostatis CSF yang akan menghasilkan aliran balik

vena. Sudut yang dianjurkan dan umumnya digunakan untuk elevasi pada kepala

adalah 30o. Pasien harus diposisikan dengan kepala menghadap lurus ke depan karena

apabila kepala pasien menghadap ke salah satu sisinya dan disertai dengan fleksi pada

leher akan menyebabkan penekanan pada vena jugularis interna dan memperlambat

aliran balik vena.

III.6 Target yang di inginkan pada anestesi kraniotomi

Tujuan

a. Menurunkan tekanan intracranial

b. Memperbaiki aliran darah otak

c. Mencegah dan menghilangkan herniasi

Tatalaksana

a. Mengurangi volume komponen-komponen otak

1.

Volume darah

o Hiperventilasi

o Pemberian obat-obatan anestesi menyebabkan vasokonstriksi .

o Analgesik,sedative

o Mencegah hipertemi ( menurunkan metabolisme otak )

2. Jaringan otak

o Manitol

o

Deksametason3. Cairan serebrospinal


35/40

35

o Furosemide

o Asetazolamid

b. Mempertahankan fungsi metabolik otak

o Tekanan O2 90-120 mmHg

o Atasi kejang

o Jaga keseimbangan elektrolit dan metabolic

o Kadar Hemoglobin dipertahankan 10 mg/dl.

o Mempertahankan MAP dalam batas normal

c. Menghindari keadaan yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

1. Pengelolaan pemberian cairan

o Keseimbangan cairan

Diuresis > 1ml/kgbb/jam

2. Posisi kepala


36/40


37/40

37

untuk mengurangi nyerinya. Dosis pemberian propofol untuk induksi adalah

23mg/kgBB sehingga pada pasien ini diberikan dosis 100mg. Pada wanita

hamil tidak dianjurkan karena dapat menembus plasenta. Noveron dipakai

untuk relaksasi otot-otot pernapasan dan supaya pasien tidak bergerak dan

relax selama operasi, Noveron yang dipakai 40 mg. Untuk menahan gejala

mual pada pasien diberikan ondansntron 4 mg agar tidak ada aspirasi ke paru

pada saat ekstubasi nanti.

Untuk pemeliharaan anestesi diberikan dengan cara inhalasi. Zat anestesi

yang digunakan adalah N2O, O2, dan Isofluran.N2O merupakan zat anestesi

yang lemah tapi mempunyai efek analgetik yang kuat. Pemberian N 2O

biasanya bersamaan dengan O2 dengan tujuan untuk mencegah terjadinya

hipoksia. Selain itu N2O bersifat mendesak oksigen dalam tubuh karena

sebagian besar N2O maasuk ke dalam alveoli yang akan menyebabkan

terjadinya hipoksia dan tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya

hipoksia difusi adalah dengan cara pemberian O2tinggi beberapa menit setelah

selesai anestesi. Selain digunakan juga halothan untuk menjaga tingkat sedasi

dari pasien. Baunya tidak mengganggu dan tidak merangsang jalan nafas,

maka oleh sebab itu sering digunakan untuk maintenance anastesi umum dan

induksi inhalasi pada pasien anak yg umumnya kurang kooperatif. Pada

rumatan nafas spontan biasanya diberikan 12 vol% sedangkan pada rumatan

pasien dengan nafas terkendali sekitar 0,51 vol%. Isofluran tidak

menyebabkan vasodilatasi serebral yang meninggikan aliran darah ke otak

yang sulit dikendalikan sehingga dianjurkan untuk operasi pada bedah otak

dibandingkan penggunaan halotan.

Pada pasien kraniotomi biasanya disertai perdarahan yang cukup banyak

sehingga diperlukan obat yang bersifat hemostatik. Untuk mengatasinya maka

pada pasien diberikan Transamin yang berisi Asam traneksamat dengan dosis

500mg iv dikombinasi dengan vitamin K yang berperan dalam faktor

pembekuan darah dan vitamin C yang bertujuan untuk meningkatkan kerja

dari obat Transamin sehingga volume perdarahan bisa ditekan. Akan tetapi

pada operasi kraniotomi ini hanya digunakan asam traneksamat

Untuk mengatasi atau mengurangi nyeri operasi dan pasca operasi

diberikanketorolac dengan dosis 30 mg/ml. Ketorolac merupakan senyawa anti

inflamasi non steroid bekerja pada jalur siklo oksigenase, menghambat


38/40

38

biosintesis prostaglandin dengan aktifitas analgetik yang kuat secara perifer

maupun sentral, disamping itu memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik.

Ketorolac tromethamine memiliki efek analgetik yang setara dengan morfin

atau pethidin namun efeknya lebih lambat. Sehingga digunakan untuk nyeri

pasca operasi.

Efedrin merupakan agonis reseptor , 1, dan 2 sehingga merangsang

pelepasan norepinefrin dari neuron simpatis. Dengan lepasnya norepinefrin

akan menyebabkan bronkodilatasi dan meningkatkan aktivitas kardiovaskular

dengan cara menstimulasi detak jantung sehingga mempengaruhi cardiac

output disertai dengan vasokonstriksi sehingga berefek pada meningkatnya

tekanan darah. Efedrin dapat meningkatkan gula darah sehingga

penggunaannya pada pasien diabetes perlu diperhatikan.

Neostigmin merupakan salah satu antikolinesterase yang paling sering

digunakan sebagai penawar pelumpuh otot. Dosis neostigmin adalah

0,040,08 mg/kgBB. Neostigmin bersifat muskarinik sehingga menyebabkan

hipersalivasi, hipersekresi, bradikardi, bronkospasme, hipermotilitas usus,

sehingga penggunannya harus diperhatikan dan disertai obat vagolitik seperti

Atropin dosis 0,010,02mg/kgBB. Penggunaan deksametason dimaksudkan

untuk mengurangi peradangan pasca pembedahan.

Untuk mengganti kehilangan cairan tubuh diberikan cairan kristaloid dan

koloid pada pasien selama operasi dan cairan kristaloid selama puasa

perioperatif.Setelah selesai operasi, pasien dibawa ke ruang pemulihan dan

diberikan O2 secara inhalasi 2 l/mnt untuk mencegah hipoksia akibat

N2O.Pasien diberikan 6 kantong RL , 1 FFP , dan 1 PC.

Terapi Cairan

Kebutuhan cairan Operasi : berlangsung 180 menit

BB : 52 KG

1. Maintenance : 52 x 2 = 104 cc/jam x 3 = 312 cc

2. Stress operasi : 52 x 8 = 416 cc/jam x 3 =1248cc

3. Pengganti puasa : 104 x 8 = 832 cc

Total cairan = 832 cc + 312 cc + 1248 cc = 2392 cc


39/40

39

Pemberian cairan :

1 jam pertama : 50 % dari total = 1196 cc

1 jam kedua : 25 % dari total = 598 cc

1 jam terakhir : 25 % dari total = 598 cc

Cairan yang diberikan 6 kantong x 500cc = 3000 cc

Pada operasi juga diberikan 1 kantong FFP dan 1 kantong PC

3) Post Op

Laporan di Ruangan ICU

A : ClearB : Rr : 24 x / mnt, SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- , ventilator ()

C : TD : 130/80 mmHg, N: 90 x /mnt, S: 36,7 0C

D : GCS : 8 (E2M4V2)

Instruksi post op

-Tirah baring

-IVFD RL 20 tpm

-Injeksi neulin 2x 500 mg iv

-Injeksi neurobion 5000 1x1 amp

-Injeksi tramadol 2x1 amp

-Pasien dipasang kateter dan drainage

-Pantau urine output dan cairan drainage


40/40

BAB V Daftar Pustaka

Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah

P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016

Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subdural-hematoma.html.

Pramudianti, Arlina, dkk. 2011. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10.

Jakarta : BIP

Said,A Latief. 2010.Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi

dan Terapi Intensif FK UI.

Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L. Thieme

Medical Publisher, New York,1996, 22

Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition,

Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117178

Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI,

Jakarta, 2006, 359-366

Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC,

Jakarta, 2004, 818-819