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LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA

Las aplicaciones de la Medicina Nuclear Oncológica son diagnósticas y terapéuticas, brinda información funcional con alto grado de sensibilidad en el diagnóstico de actividad tumoral e interviene en la estadificación, seguimiento y evaluación de la eficacia de los tratamientos instituidos, valorando la repercusión de las distintas terapéuticas en los órganos afectados y en los tejidos sanos expuestos a la acción de la quimioterapia y al tratamiento radiante.

La valoración del paciente en la estadificación incluye en algunas variedades tumorales a la centellografía ósea como método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos primarios o para la detección precoz de las metástasis.

La fracción de eyección ventricular, la determinación del flujo plasmático renal efectivo y la tasa de filtrado glomerular son estudios previos a la administración de agentes quimioterápicos y al terminar cada ciclo de tratamiento para evaluar la toxicidad miocárdica o renal.

Los estudios de perfusión regional, flebografías, linfografías, radiorrenogramas son requeridos para evaluar el efecto de masa de algunos tumores, con la alteración subsecuente en la dinámica circulatoria o en la eliminación urinaria. La angiografía radioisotópica es particularmente útil en el diagnóstico de hemangioma hepático con glóbulos rojos marcados.

La centellografía pulmonar prequirúrgica y su correlación con la espirometria concurren para determinar la capacidad respiratoria restante en lobectomias o neumonectomia.

Las intercurrencias y complicaciones pueden ser evaluadas mediante mielografías en la compresión medular, estudios de la dinámica digestiva en los procesos obstructivos, centellografías de médula ósea en hipoplasias, perfusión pulmonar en el tromboembolismo pulmonar etc.

A las centellografías planares y los estudios dinámicos se suman la posibilidad de efectuar los cortes tomográficos con SPECT que permiten la reconstrucción tridimensional aumentando la sensibilidad diagnóstica y la utilización de sondas detectoras gama intraquirúrgicas (gamma probe) que facilitan la localización anatómica.

La evolución en la instrumentación llevara a la generalización del empleo del PET (Tomografía por Emisión de Positrones) en nuestro medio y los avances en el conocimiento de la biología molecular harán que se desarrollen nuevos radiofármacos y estrategias para el diagnóstico y tratamiento en oncología.

Dentro de los procedimientos diagnósticos de Medicina Nuclear General merecen destacarse la centellografía ósea y la detección del ganglio centinela mediante linfografía radioisotópica. En el diagnóstico oncológico se utilizan radiofármacos que revelan la presencia tumoral: - INESPECIFICOS: por su incorporación a los tejidos de elevado metabolismo o por unirse a

determinadas moléculas presentes en los mismos (201 Tl, MIBI 99m Tc, 67 Ga, DMSA V 99mTc, FDG 18F).

- ESPECIFICOS: se fijan en determinados receptores presentes en ciertas estirpes tumorales (Análogos de la somatostatina tales como el octreotide, MIBG y distintos Anticuerpos monoclonales).

Las aplicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, del dolor óseo metastático, del carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas y de los tumores neuroendocrinos.

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DIAGNÓSTICO

CENTELLOGRAFÍA ÓSEA Los radiofármacos utilizados son fosfonatos marcados con 99mTc que son incorporados a la hidroxiapatita reflejando el metabolismo óseo, influido por el flujo sanguíneo y la remodelación constante de este tejido. INDICACIONES: Diagnóstico de tumores óseos primarios, extensión de la lesión, estadificación inicial, invasión por progresión tumoral local, detección temprana de metástasis y evaluación de la eficacia terapéutica.

• Tumores óseos malignos

o Primarios Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Condrosarcoma

o Metastáticos Mama

Próstata Riñón Otros

• Tumores óseos benignos

Osteoma osteoide Osteoblastoma Quiste óseo aneurismatico Encondroma

Displasia fibrosa

• Osteonecrosis postradiación • Viabilidad de injertos óseos • Evaluación de prótesis y complicaciones

* 1ra. fase: imágenes secuenciales obtenidas durante el 1er. minuto postinyección que revelan la dinámica de llegada del radiofármaco a la región de interés. 2da fase: imágenes estáticas precoces que evidencian la perfusión del área.

3ra fase: centellografía convencional. 4ta fase: centellografia tardía, imágenes a las 24 hs.

Centellografía en 4 fases *

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Ca próstata: MTTS múltiples

Osteosarcoma MSI

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DETECCIÓN DEL GANGLIO CENTINELA MEDIANTE LINFOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA PREQUIRÚRGICA

Los radiocoloides o macromoléculas marcados con 99m Tc difundidos en el intersticio peritumoral son introducidos en el espacio vascular linfático delimitando las vías linfáticas y las cadenas ganglionares. INDICACIONES: Identificación de la(s) vía(s) linfática(s) y del ganglio o ganglios linfáticos que drenan un territorio determinado por linfografía radioisotópica prequirúrgica, señalando su proyección cutánea y determinando su profundidad para facilitar la localización con la sonda detectora (gamma probe) y la exéresis del ganglio centinela. Incorporado a la práctica en cáncer de mama, melanoma, pene y vulva, su uso se podrá extender a otras localizaciones y tipos tumorales.

Linfografía radioisotópica: estudio dinámico.

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CENTELLOGRAFÍA CORPORAL CON GALIO 67 (67Ga) El 67Ga es un metal que se une rápidamente a la transferrina plasmática, que atraviesa el endotelio capilar, se une a los receptores de la transferrina en la superficie celular y se localiza en los lisosomas de las células tumorales. Otras proteínas transportadoras son lactoferrina, apoferritina y ferritina. INDICACIONES -Enfermedad de Hodgkin

Evaluación con rastreo corporal total y SPECT antes, durante y postratamiento para determinar estadio y

extensión, detectar progresión o regresión de la enfermedad, predecir la respuesta terapéutica y diferenciar entre tumor

viable o masas fibróticas residuales -Linfomas no Hodgkin *

* Los linfomas de bajo grado captan el citrato de Galio con menor avidez. El linfoma linfocítico bien diferenciado usualmente no acumula 67Ga. Los linfomas de bajo grado pueden ser mejor visualizados con 201Tl o 99mTc MIBI.

La concomitancia de procesos inflamatorios-infecciosos que puedan fijar el citrato de Galio puede requerir imágenes con 201 Tl o 99mTcMIBI para discriminarlos.

67 Ga pre y post tratamiento

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CENTELLOGRAFÍA CORPORAL TOTAL EN EL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES RASTREO CON 131I: Su función es determinar la presencia y localización de tejido tiroideo funcionante residual y detección de MTTS. Dosis: 5 mCi. RASTREOS CON 201Tl o SESTAMIBI 99mTc como alternativa no siendo necesaria la supresión de la hormona tiroidea, cuando los niveles de TSH son normales o bajos, cuando el rastreo con 131I es negativo y la tiroglobulina esta elevada, y ante la presunción de indiferenciación.

Rastreo corporal total con 131I: restos captantes en cuello

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CENTELLOGRAFÍA CON 99mTc MIBI El 99mTc metoxi-isobutil-isonitrito (MIBI) es un cation lipofílico que se incorpora por diferencia de gradiente y atracción electrostática a las mitocondrias, su permanencia o eliminación intracelular esta relacionada con el grado de expresión de la glicoproteina P(MDR, resistencia multi droga). INDICACIONES

• Centellografía paratiroidea o Localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante (adenomas o

hiperplasia ) en el hiperparatiroidismo primario. o Recurrencias de hiperparatiroidismo. o Adenomas paratiroideos múltiples o Carcinoma paratiroideo o Hiperparatiroidismo secundario y terciario (rara vez es útil). o Localización intraquirurgica con sonda detectora gama.

• Centellografía mamaria *

o Discordancia clínico radiológica o Mamas densas o Postirradiación y cicatrizales o Prótesis o Multicentricidad

* Se detectan nódulos del orden de 1 cm. • Otras

o Tumores óseos o Tumores de partes blandas o Tumores de Sistema Nervioso Central

Centellografia mamaria estadio III

Centellografia mamaria

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CENTELLOGRAFÍA CON CLORURO DE TALIO 201 (201Tl) El 201Tl es un análogo del potasio, es transportado a través de la membrana celular por la bomba Na/K por el sistema ATP y distribuido dentro de la célula. Se acumula en los tejidos de elevado metabolismo y posee alta sensibilidad para la detección de tumores primarios y recidivas. INDICACIONES

• Tumores óseos • Tumores de partes blandas • Tumores de Sistema Nervioso Central • Linfomas de bajo grado • Evaluación del cáncer de tiroides*

• En pacientes con altos niveles de tiroglobulina y rastreos negativos con 131I.

Osteosarcoma: recidiva periprotésica

Evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de

recaídas locales

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TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET) La fluor 18 desoxiglucosa estructuralmente similar a la glucosa se incorpora a la célula por el mismo mecanismo y en su interior, por acción de la hexoquinasa, se fosforila a 18 FDG 6 fosfato. No pudiendo entrar en el metabolismo por via de la glicólisis o de la síntesis de glucógeno, queda retenida en los tejidos y hace posible la detección tumoral. La sensibilidad y especificidad referida por la bibliografia es superior al 85%. INDICACIONES - Estadificacion y extensión - Detección de recurrencias - Detección de MTTS - Búsqueda de primario desconocido - Diferenciación entre tumor viable o cicatriz - Evaluación de la respuesta terapeútica - Diagnóstico diferencial : nódulo pulmonar solitario, pancreatitis/cancer, etc.

PET: Seminoma. Gentileza Dr. Oscar Parisow

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CENTELLOGRAFÍA CON ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA Los análogos de la somatostatina (octreotide) marcados presentan alta afinidad con los receptores de somatostatina que están ubicados en las células de origen neuroendócrino (lóbulo anterior de la hipófisis, células C tiroideas, células de los islotes pancreaticos y también células no neuroendocrinas como los linfocitos y las células tubulares renales). INDICACIONES

• Detección de tumores de origen neuroendocrino: feocromocitoma, carcinoide, cáncer medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas.

• Identificación de MTTS • Evaluación de la respuesta terapéutica • Detección de recurrencias

Sindrome de Zollinger-Ellison

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CENTELLOGRAFÍA CON DMSA V El ácido dimercaptosuccinico pentavalente (DMSA V) posee características químicas y de biodistribución comparables al ion ortofosfato y se localiza en los procesos que se acompañan de calcificación. Su concentración en el proceso tumoral primario, metástasis y recidiva tendría una relación directa con el crecimiento tumoral, la secreción de calcitonina y la presencia de un tipo especial de sustancia amiloide. INDICACIONES: Detección y localización del cáncer medular de tiroides, recidivas y metástasis.

DMSA V: recidiva Ca medular de tiroides

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CENTELLOGRAFÍA CON MIBG La metaiodobenzilguanidina es un derivado de la guanetidina, estructuralmente similar a la norepinefrina que se concentra en los tejidos neuroendócrinos y se acumula en las vesículas citoplasmáticas de catecolaminas. INDICACIONES: Detección de tumores originados en la cresta neural. feocromocitoma, carcinoide, cáncer medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas.

• Identificación de MTTS • Evaluación de la respuesta terapéutica • Detección de recurrencia

MIBG:Feocromocitoma

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CENTELLOGRAFÍA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES Los anticuerpos monoclonales marcados (ej: antiCEA) son inmunoglobulinas que reaccionan con cierta especificidad con antígenos tumorales de superficie, con distintos grados de afinidad dependiendo de las características de la lesión, perfusión, tamaño y localización. INDICACIONES en el Instituto Angel H. Roffo:

• Detección de recidivas Ca colorectal • Detección de MTTS Ca colorectal

SPECT: cortes tomograficos MTTS hepáticas Ca colorectal

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II. TERAPEUTICA TRATAMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES 131 I El 131 I es efectivo en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides después del tratamiento quirúrgico cuando esta indicada la ablación del remanente*.

• Evaluación con centellografía entre las 4 y 6 semanas después de la cirugía para identificar el tejido tiroideo remanente y dosis terapéutica (DT) para eliminar dicho tejido. Las MTTS no son visualizadas hasta que el tejido tiroideo normal no ha sido destruido (rastreo corporal total post DT).

• Evaluación clínica, rastreo corporal con 131I y dosaje de tiroglobulina 6 a 12 meses después de la terapia ablativa para detectar y tratar MTTS con TSH elevada.

• Evaluación anual repetida cada año hasta que las MTTS sean eliminadas y luego cada 2 años.

* La ablación del remanente tiroideo postcirugia con 131 I especialmente en pacientes jóvenes con pequeños tumores intraparenquimatosos es controversial.

DOSIS: - Restos en cuello :valorar % de captación y evaluar dosis única o fraccionada hasta 100

mCi - MTTS ganglionares 150 mCi - MTTS a distancia 200 mCi

Rastreo corporal total post dosis de 131I

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TRATAMIENTO DEL HEPATOCARCINOMA Y METÁSTASIS HEPÁTICAS CON LIPIODOL 131I El lipiodol ultrafluido (LUF) es un ester de ácidos grasos que contiene un 38 % de yodo. La administración intraarterial (por cateterización de la arteria hepática con técnica de Seldinger) ofrece la posibilidad de irradiar un área determinada con mayor dosis dada la alta extracción y prolongada retención del LUF por las lesiones y la rápida depuración por el parenquima sano. INDICACIONES

• Carcinoma hepatocelular • Metástasis hepáticas

CONTRAINDICACIONES

• Ubicación hiliar • Insuficiencia hepática

DOSIS: 30-50 mCi La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan semanalmente durante el primer mes, tomografía computada entre los 30 y 45 días.

SPECT fusión: centellografia hepática con coloide y lipiodol I131

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TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁTICO La administración sistémica de radiofármacos beta emisores que son incorporados al metabolismo óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar las estructuras adyacentes. El cloruro de estroncio 89 (89Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz ósea. El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfónico (153Sm EDTMP) se incorpora a la hidroxiapatita, y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas. INDICACIONES

• Metástasis óseas con reacción osteoblástica • Centellografía ósea positiva • Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere radioterapia • Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere analgésicos opiáceos • Dolor recurrente en un campo irradiado

CONTRAINDICACIONES

- Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP) - Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl) - Recuento de glóbulos blancos menor de 2500 - Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada - Posibilidad de fracturas patológicas - Posibilidad de compresión medular - Metástasis en partes blandas

DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi 153 Sm EDTMP 1 mCi /kg.

Centellografia ósea pre y post tratamiento con Sm153 EDTMP

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TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS CON MIBG 131I Los recidivas y MTTS de tumores neuroendocrinos que captan MIBG son susceptibles de tratamiento con esta molécula marcada con 131I en altas dosis. La evaluación clínica, y los análisis de laboratorio se efectúan quincenalmente, tomografía computada entre los 30 y 45 días. El tratamiento puede repetirse a los tres meses. DOSIS: 200 mCi.

Centellografia control post tratamiento MIBG

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TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS CON DOTATOC 90Y Las MTTS de tumores neuroendócrinos que expresan receptores de somatostatina son susceptibles de tratamiento con este análogo marcado con 90Y en dosis secuenciales.

Centellografía Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y

Tomografia Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y