Download ppt - Klinisk handledning av läkarstudenter

Lunds universitet / Medicinska fakulteten / MedCUL/ Pia Strand/Nov 2010

Klinisk handledning av läkarstudenter

Syfte

• Kollegialt utbyte, reflektera tillsammans över HL-roll och HL-modeller och hur dessa kan tillämpas


Klinisk handledning av läkarstudenter

Kursmål

• Kunna reflektera över HL och pedagogiskt förhållningssätt

– Cognitive apprenticeship – situerat lärande– Lärande-centrerad HL – praktisk yrkesteori

• Tolka kursmål i relation till Millers pyramid

• Beskriva HL -samtal – Utforskande– Avlastande

• Konsekvenser av feedback




1. Hur lär sig läkarstudenten yrket?

2. Hur kan jag ge god klinisk HL?



Okey,..Då är det dags att lära sig klättra i träd!


INDIVID

SOCIAL

Interaktion

KOGNITIV EMOTIONELL

Lärandets 2 fundamentala processer och olika dimensioner

MILJÖ (Illeris 2002)

Tillägnande - bearbetning


Läkares lärande – Aktivt delta i arbetet


Läkares lärande - Delta i arbetet

• Observera läkare och andra på arbetsplatsen• Involveras – utföra autentiska arbetsuppgifter• Lösa problem - samarbeta, kommunikation med läkare, ta ansvar,

självständiga uppgifter

• Koppling mellan teori och praktik• Reflektera – handla och tänka som läkare

Vad, hur och varför?

(Kolb 1984, Eraut 2004, Teunissen 2007, Dolmans 2008, Kernan 2007, Schultz 2004)


Läkares lärande - Delta i arbetet

(Schön 1982, Lave & Wenger 1998, Eraut 2004, Dornan 2007, Teunissen 2007)

• Kommunicera, interagera

• Tillhörighet – del av team

• Gradvis upptas av praktikergemenskap -

”Community of practice” -theory

• Forma identitet som läkare


Emotionell dimension – attityder och bemötande

Utmaning

Studentens Självförtroende & Motivation

Stöd


Handledning och läkares lärande

• God handledning har en avgörande betydelse

för studenters lärande under kliniska placeringar(Chatenay 1996, Blue 1999, Griffith 2000, Dolmans 2002.)


Handledning och läkares lärande

• För lite handledning,, ingen kontinuitet, slumpvis, feedback saknas (Irby 1995,Van Der Hem-Stockroos 2001, Daelemans 2004. )

• Brister i planering, organisation, negativa attityder, inte tillfälle till eget patientarbete, inte observerad av HL(Dolmans 2008, Wichmann –Hansen 2006,)

• Passivt involverade, observation av läkare– observera 52% – direkt handledda aktiviteter 6% – Övrigt (undervisning (6%), eget arbete, möten) 42% (Van Hell 2009)


Handledares upplevelser

• HL engagerade, entusiastiska, tidspressade, klämda mellan att utbilda och producera vård

– inget erkännande, ingen belöning.– Saknar “best practice” intiuition, egna erfarenheter, personliga

preferenser (Stone 2002, Wichmann-Hansen 2004, Seabrook 2003, Knight and Bligh 2006)

• Utbildning – Ensamme handledaren! Lära på jobbet av och med andra!! (Steinert

2010, SUS Handledare Strand 2010)


Handledning och lärande

• Diskrepans mellan HL uppfattning om hur de handleder och

vad de gör i verkligheten (O´Neill 2006, Wichmann Hansen 2004, Skyvell-Nilsson 2010)

– Rapporterar själva att de aktivt involverar– I autentiska situationer – rollmodeller, studenter passiva


Klinisk handledning

Syfte

• Främja professionell

utveckling

• Trygga patientens

säkerhet

(Kilminster et al 2000, 2007)


Övning – Direkt handledning

• Grupper om 4 personer

• 1 HL, 1 student, 2 observatörer

• Underlag för feedback och diskussion– ”Cognitive apprenticeship” - 6 metoder

• 5 min handledning

• 5-10 min feedback från ”student”, observatörer samt diskussion• Turas om!


Effektiv klinisk handledning- ömsesidigt ansvar

• God relation enskilt viktigaste faktorn - utbildningsklimat

• Uppmuntra oberoende och att se begränsningar– Stötta och utmana

• Feedback - Kommunikation – Direkt HL– Retrospektiv HL

• Struktur– Planering– Mål– Utvärderingar

(Kilminster 2007,Veloski 2006, Teunissen 2007, Ramani 2008, Lykke, Handal & Lauvås 2008, Collins 1989)


Formulär för feedback till handledare Klinisk handledning av ST läkare 1= instämmer inte 5=Instämmer helt Vet ej

Rollmodell

Min handledare 1 2 3 4 5 vet ej

1. visade mig hur man utför en undersökning 0 1 1 4 1 5 2. visade mig hur man utför ingrepp/moment 0 1 1 3 3 5 3. var generellt en god förebild 0 0 0 2 7 1 4. förklarade för mig varför något gjordes på ett speciellt sätt 0 1 1 3 5 1 Nivåanpassat Stöd Min handledare 5. skapade förutsättningar för en trygg lärandemiljö 0 0 1 2 4 4 6. anpassade sin handledning till min nivå av kunskap och erfarenheter 0 0 1 4 4 3 7. hjälpte mig att göra sådant jag inte hade kunnat göra utan hans/hennes hjälp 0 0 1 2 4 5 Coachning

Min handledare 8. observerade mig regelbundet när jag utförde en undersökning, gjorde ett ingrepp eller under patientkontakt 1 2 1 3 0 4 9. gav mig konstruktiv feedback under eller efter observationer 0 1 2 3 2 4

10. ställde frågor som var utvecklande och fick mig att tänka efter 0 1 1 4 2 4 Samarbete Min handledare 11. var villig att förklara eller svara på frågor 0 0 0 1 10 3 12. frågade efter mina slutsatser efter att jag gjort en undersökning 0 0 2 2 5 3 13. bad mig förklara varför jag valt ett specifikt sätt att arbeta eller hantera en situation 0 0 3 0 4 3 Stöd för självständigt arbete

Min handledare 14. uppmuntrade mig att arbeta självständigt 0 0 0 2 7 3 15. stimulerade mig att tänka på mina styrkor och svagheter 0 2 3 4 1 3 Helhets bedömning 16. Bedöm på en skala från 1 till 10 hur du uppfattat handledningen som helhet 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vet ej (1 är mycket otillfredsställande och 10 är mycket tillfredsställande) 0 0 0 0 1 1 1 3 2 1 1 17. Vad tyckte du var bra med handledningen? 18. Förslag till utveckling och förbättringar av handledningen:

(Fritt efter Maastricht Medical School – Dolmans D.H.J.M. et al.: Providing physicians with feedback on how they supervise students during patient contacts. Medical teacher, Vol. 26. No 5, 2004, pp 409-414


Cognitive apprenticeship?


Cognitive apprenticeship-modellen

• Utveckling av Mästar – Lärling

• Riktar uppmärksamhet mot kognitiva processer

• Baserad på aktuell forskning om lärande i arbetet

• Social lärandeteori – situated learning (sammanhang)– Lärande i den miljö du tillämpar i

• Lärande-centrerad – utgår ifrån studentens nivå• Aktiverar studenten• Underlättar överföring av kunskap till ny situation

(Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)


Cognitive apprenticeship-metoder

• Rollmodell – HL demonstrerar, verbaliserar

• Coaching – observerar, stöttar, nivåanpassar

• ”Scaffolding”– ger gradvis avtagande stöd, utmanar

• Artikulering – studenten verbaliserar

• Reflektion – jmfr egna o andras lösningar

• Utforskning – stimulerar självständiga lösningar– sätta upp mål och delmål

(Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)


Cognitive apprenticeship-modellen

Studenten får:

– Verbalisera – sätta ord på tankar, beskriva handlingar

– Problemlösning – Kritiskt granska, ifrågasätta

utgångspunkter för handlingar– Reflektera, stimulerar meta-kognition– Sätta upp egna mål, självständigt söka lösningar

(Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)


Cognitive apprenticeship– Hur ser du på det hela.. ?– Hur du skulle vilja lägga upp det…?– Vad tror du att det rör sig om…?– Berätta hur du tänker….?– Vad får dig att dra dessa slutsatser…– Om du skulle sammanfatta…?– Hur kan du lösa problemet..?– Vad har du för erfarenheter av andra lösningar..?– Vad är din målsättning..?– Hur kan du nå detta mål..?

– FEEDBACK


Engagera studenten Hur ser du på det hela? Vad tror du att detta kan röra sig om?

Studenten möter patientenAnamnesupptagning,Undersökning etc

Utforska hur studenten resonerarBerätta hur du tänker! Vad leder dig till dessa slutsatser?

Fråga studenten efter belägg för resonemanget innan du ger dina synpunkter. På så sätt kan du få reda på vad studenten vet och identifiera ”luckor”.

Positiv förstärkning - beskriv det som studenten gjorde bra/rätt - FeedbackDin diagnos är väl förankrad i …Bra att du …detta gör att…

Nyvunna färdigheter behöver förstärkas

Hjälp studenten identifiera brister och ge förslag på alternativ - FeedforwardDenna diagnos är inte så trolig här därför att..Vid sådana här situationer pröva istället.. Nästa gång kan du… En annan möjlighet är att …

Instruera utifrån generella regler och principerNär detta händer gör så här…

Instruktioner blir lättare ihågkomna om de formuleras som generell regel eller princip

”En minuts- modellen”

(Gordon, Meyer & Irby 1996)


”We need not judge which is true. We need to understand the way individuals reason, the way their minds work.”

Argyris (1985)


Feedback som ger lärande- feedforward

• Relaterad till uppgift och mål

• Vart är jag på väg?

• Hur går det för mig?

• Vad kan jag förändra/stärka?

• Hur ska jag förändra/stärka?

(Hattie 2007, Veloski 2006)


Att ge feedback

• Beskriv beteende - hur någon gör

(inte är)

• Din reaktion – inte generellt

rätt eller fel

• Konkretisera, ge exempel

• Förändringsbara beteenden


• Beteende - beskriv beteendet som du vill påtala. Vad jag ser eller hör.

• Konsekvens - tala om vilka effekter handlingen får . Min reaktion och vad jag vill eller önskar ska hända istället.

• Känsla – Beskriv de känslor som handlingen väcker hos dig. Vad jag känner när jag ser eller hör detta

Att ge feedback – Jag budskap


Att ge feedback

• JAG budskap

”Jag tycker att det var särskilt bra och genomtänkt att du kollade syresättningen först innan du…det innebär att patienten…. Jag kände mig därför helt trygg med att låta dig fortsätta själv.”

”Jag la märke till att du tittade på klockan när vi pratade och då får jag svårt att koncentrera mig. Jag vill ha ögonkontakt med dig.”

• Du budskap

”Bra! Du är duktig!”

”Du är så oengagerad!”


Att ta emot feedback

Förkasta ”Det här rör inte mig..”

Försvara”Nej så var det inte..”

Förklara”Jo men..”

FörståLyssnar och

bearbetar

FörändraEget

medvetet val


Feedback - struktur

1. Stud: Vad fungerade bra och varför

2. HL: Vad fungerade bra & varför

3. Stud: Vad kan utvecklas och HUR

4. HL: Vad kan utvecklas och HUR

5. Stud: Summerar

6. NY MÅLSÄTTNING


Feedback - struktur

1. Stud Egna reflektioner – tankar, känslor, MÅL

2. HL Delge observation

- ”Jag la märke till att…”

- Berätta hur du tänkte där..

3. HL Feedback

- Vad fungerade bra & varför

- Vad kan utvecklas och HUR.

4. Stud Summering

5. NY MÅLSÄTTNING


http://www.youtube.com/watch?v=v1ytfIArGt4

Orpheus Chamber Orchestra


samtal


Gissa vad jag tänker på?




Utforskande samtal

Alternativ till och reaktion på

• värderande förhållningssätt

(shame and blame)

och

• icke-värderande förhållningssätt

Schön, Argyris 1996, Rudolph 2004


Värderande Icke-värderande

Utforskande

HL sitter inne med sanningen

HL sitter inne med sanningen

Ingen, någon eller båda

Förhållningssätt



Handledningssamtal

Klargöra och blottlägga samband mellan tanke och handling


Praktisk yrkesteori

Handling

Motiv för handlingen

Kunskaper Erfarenheter

Styrande värderingar

Sambandet mellan tanke och handling

Handal &, Lauvås 1982, 2008


Utforskande HL - Vetenskapligt arbetssätt

• Datainsamling – Hypotesprövning

• Kartläggning genom frågor

• Fler detaljer – principer, mönster och samband

• Precisering ger fler handlingsalternativ

• Förändrad bild av verkligheten


Problemdefiniering

– Hur ser det ut nu?

Mål– Hur skulle du vilja ha det?

Medel– Hur ska du nå dit?

Samtals-strategi

(Ivey/Engquist 1996)


Utforskande HL

• Öppna frågor– På vilket sätt är det svårt..?– Kan du ge exempel på..?– Berätta mera om..?

• Frågor som utforskar skillnader– Vad är det du gör då till skillnad mot nu som gör det…?

• Frågor som utforskar konsekvenser– Vad skulle hända om du..?

• Frågor som utmanar– Om du prövar att ..vad skulle det få för konsekvenser?


Utforskande HL

• Sammanfattningar– Om jag har förstått det hela rätt så upplever du att….– Å ena sidan skulle du vilja.., å andra sidan… vilket vill

du börja med…

• Bekräfta , affektivt och kognitivt gensvar– Icke-verbalt och verbalt– ”Det låter jobbigt…”


Stödjande samtal

Avlastningssamtal

Debriefing

• lindra påverkan av stressfylld händelse


Handledningssamtal

Avlastande funktion

• räta ut ev oklarheter

• känslomässig avreagering

• underlätta avslut

• ytterligare behov


• Introduktionsfas

• Faktafas

• Tanke och känslofas

• Avslutning

Struktur


• Beskrivning/ Mental rekonstruktion

Vad hände?

I vilket skede kom du in?

Vad gjorde du?

Faktafas


Tanke- och känslofas

• Tala om upplevelse av händelsen

• Stötta inre dialog/Farhågor, fantasier

• Bekräfta känsloreaktioner

Hur tänkte/kände du?

Vad är svårast att hantera nu?


”Jag tycker att det är viktigt att lägga ner möda i skuldproblematik. Man måste kanske hjälpa personen mer med frågor och påståenden än vid t ex sorgen. Sorgen är trots allt på något sätt naturligare, den är definitiv, lättare att ta på och enhetlig.

Sorgen har en omvänd snöbollseffekt – den smälter ju. Skuldbördan kan verkligen få en snöskredseffekt – man måste få något som stoppar den.

Icke-verbaliserad skuld kan bli hur orealistisk som helst i fantasin. Det är det som är vår uppgift – att låta individen komma till insikt om det här själv.”


Skuldproblematik

• Stötta inre dialog kring självanklagelser • Realistisk inramning

Vad var avsikten med ditt beslut?

• Ej korrigera eller förminska skuld


Avslutning

• Summera

• Normal reaktion på onormal händelse

• Efterreaktioner

• Ytterligare behov?


Definition av Klinisk Handledning

• ”Tillhandahållande av vägledning och feedback gällande

• områden av personlig, professionell eller utbildnings-karaktär.

• Detta inkluderar förmåga att förutsäga styrkor och svagheter i kliniska situationer så att patientsäkerheten kan upprätthållas.”

(Kilminster et al 2000, 2007)


”Den ideale handledaren”

1994• Expert• ”Up to date”

2003• Handledare/Coach• Tillgänglig

Personligt bemötande, engagemang


Expert

Novis

Expert

Novis

Handledning varierar beroende på Studentens nivå av kunskap och erfarenhet

Professionell utveckling


• Lärande-centrerad handledning– Utforska studentens nivå och behov i samtal– Kursmål

• Involvera, aktivera studenten• Stimulera reflektion

– Cognitive apprenticeship – handling och tanke– Feedback

• Emotionell dimension– Klimat– Bemötande– Avlastnings samtal

• Planering av handledning

Effektiv klinisk handledning- kursens fokus


”Om jag vill lyckas med att föra människor mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där.

Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör men först och främst förstå det hon förstår.

Om jag inte kan det hjälper det inte om jag kan eller vet mera…”

Kirkegaard

Ur Samlade Verk (band XIII)

Om mitt författarskap


Traditionell Mästar-Lärling modell• Rollmodell – god förebild• Visa, HL verbalisera, beskriva• Svara på frågor• Lärare - Expert• ”Så här gör vi….”

• Överföra mina kunskaper • Lärar-centrerad• Studenten ställer frågor• Frågor till studenten:

– ”Redogör för..”– ”Beskriv hjärtats…”


Cognitive apprenticeship

Rollmodell – god förebildVisa, HL verbalisera. beskrivaSvara på frågorHjälper studenten att göra..

• Observerar, stöttar, nivåanpassar• Ger gradvis avtagande stöd, utmanar• Studenten verbaliserar • Utforska - kartlägga • Ömsesidig Reflektion

(Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)


• Lusten att dela med sig, förmedla det man bedömer som viktigt• Undvika upprepa misstag – ge genvägar• Välkänd• Icke-hotande• Lätt att identifiera sig med, • Fostran, kultur• Lärare-expert – status• Uppfattas (initialt) som värdefullt att få

• I mer begränsad utsträckning ömsesidig reflektion, gemensam kritisk granskning över professionellt beteende

Traditionell Mästar-Lärling modell