Kliničke intervencije - psihološki tretmani

Kliničke intervencije

Kliničari kao profesionalne osobe nastoje djelovati na klijente = namjeran pokušaj promjene ponašanja ili socijalnih okolnosti u željenom smjeru.Uključuju:

1. psihoterapiju 2. psihosocijalnu rehabilitaciju 3. prevenciju

PSIHOTERAPIJA

Glavne sastavnice:Sudionici – terapeut i klijentTerapijski odnos

Sudionici Klijent: - osoba koja ima problem koji joj izaziva patnju ili je doveo do velikih emocionalnih poremećaja- uobičajeni mehanizmi suočavanja kojima osoba raspolaže više nisu dovoljni Terapeut: - posebnim obrazovanjem i iskustvom osposobljen da pomogne u prevladavanju tegoba koje zahtijevaju tretman - ima vještine koje omogućuju razumijevanje klijentovih problema- zna uspostaviti dobru interakciju s klijentom - ima osobine ličnosti koje će pridonijeti terapiji: sposobnost slušanja, razumijevanja, osjetljivost, bez donošenja sudova (Rogersove kvalitete: iskrenost, autentičnost, empatija i bezuvjetno pozitivno prihvaćanje - nužan i dovoljan uvjet za postizanje terapijskih promjena), a u svrhu ublažavanja problema ili omogućiti klijentima da se s njima uspješnije sučeljavaju

Neprofesionalne osobe – prijatelj, liječnik, svećenik, učitelj, član obitelji, susjed, odvjetnik… Istraživanja pokazuju da koriste neke od pomagačkih strategija koje su vrlo slične profesionalnim tehnikamaProfesionalne osobe – sve koje su završile edukaciju iz psihoterapije – klinički psiholozi, psihijatri, socijalni radnici itd.

Terapijski odnos

Psihoterapiju čini jedinstvenom - poseban odnos koji nastaje između terapeuta i klijentaobje strane su svjesne: zašto se sastaju, koja su pravila i ciljevi. - Dragovoljan odnos, potaknut od klijenta i prihvaćen od terapeutaTerapija: često započinje terapijskim ugovorom, koji pobliže određuje ciljeve tretmana, postupak za njihovo postizanje, potencijalni rizik te prava i odgovornosti klijenta i terapeuta

Terapijski ugovor- neformalan – češće; oboje kažu što očekuju od terapije - formalan – potpisani dokument

- terapijski ugovor: pomaže u ostvarivanju terapijskog odnosa u kojem klijent aktivno sudjeluje u odlučivanju, a nije samo pasivni primatelj pomoći

Terapeut treba uspostaviti pažljivi odnos ne gubeći iz vida da mora potaknuti klijenta na promjene - “ravnoteža između naklonosti i ravnodušnosti” Korchin, 1976.

Važne obveze terapeuta, kako bi zaštitio odnos od vanjskih utjecaja:- povjerljivost i tajnost podataka, tj. profesionalna tajna- dužan voditi računa o dobrobiti svog klijenta “Što je najbolje za mog klijenta?”

Istraživanja pokazuju da je terapijski odnos najbolji ako su obje strane u odnos unose 3 elementa:

- ulaganje u ulogu (velika osobna nastojanja obje strane)- empatijska rezonanca (“ista valna dužina”)- uzajamno potvrđivanje (stupanj u kojem su obje strane zainteresirane za dobrobit)

Terapeut: ljubazan, suosjećajan, objektivan procjenjivač, uporni trener za promjenu načina mišljenja, stavova i/ili ponašanja. Moguće spontane reakcije, npr. hostilnost, samilost, frustriranost, dosada, seksualna privlačnost – važno je pratiti način na koji njihove osobne potrebe ulaze u terapiju, otkriti ih i neutralizirati – neki psihoterapeuti se i sami podvrgavaju psihoterapiji

Različita stajališta o terapijskom odnosu

Zajedničko:- Terapeuti svih teorijskih pravaca vjeruju da se između terapeuta i klijenta stvara

podupirući savez kada terapeut na potrebe klijenta odgovara dosljednom empatijom- Kada terapeut stvori atmosferu prihvaćanja klijent će se početi osjećati sigurno

privrženim drugoj osobi, imat će model jasne interpersonalne komunikacije Različitosti:

- fenomenološki orijentirani: bitna sastavnica je terapijski odnos – stvara sve što je potrebno za promjenu; riječi imaju minimalno značenje u odnosu na emocionalni odnos klijenta i terapeuta

- klasična psihoanaliza – sredstvo putem kojeg klijent počinje uviđati kako je sadašnje ponašanje određeno doživljajima iz ranijih životnih razdoblja;

Transferni odnos ili transfer – klijent počinje terapeutu pripisivati prijateljske, hostilne ili ambivalentne stavove i osjećaje koje je imao prema svojim roditeljima ili drugim važnim osobama – posljedica: ponavljaju se prvobitni konflikti iz ranih obiteljskih odnosa; da bi potaknuo transfer terapeut mora biti pasivan, udaljen i malo spontan; suvremeni psihoanalitički terapeuti nisu toliko udaljeni ili neutralni

- interpersonalni terapeuti – terapijski odnos je sredstvo pomoću kojeg klijent može naučiti alternativne stilove interakcija s drugim ljudima; terapeut aktivno procjenjuje i potiče na izražavanje određenog interpersonalnog ponašanja kao i određene reakcije na to ponašanje te promatra učinak na klijenta

- bihevioralni i kognitivno-bihevioralni terapeuti – važan ali ne i dovoljan uvjet terapije; neki smatraju da je to samo korisni kontekst, drugi da je važan u procesu modeliranja novih vještina i potkrepljivanja specifičnih promjena u klijentovom ponašanju

Tehnike psihoterapije

Svaki sustav psihoterapije ima svoje postupkeMetode se temelje na: formalnoj teoriji, psihopatologiji i klijentovim problemimaZajedničke značajke:

1. Poticanje uvida2. Smanjivanje emocionalne nelagode3. Poticanje katarze4. Pružanje novih informacija5. Razvijanje vjere, nade i očekivanje promjena

ad 1. poticanje uvida u psihološke probleme: povećano znanje o sebi; uvid u razloge određenih ponašanja, jer to pridonosi razvoju ili nastanku novog ponašanja; upoznavanje s pogreškama iz prošlosti kako bi se izbjeglo ponavljanje; poticanje samoanalize na različite načine (analiza snova, bihevioralna analiza...); uobičajena tehnika je terapeutova interpretacija klijentova ponašanja – motiviranje klijenta da razmotri vlastito ponašanje ad 2. smanjivanje emocionalne nelagode: smanjiti klijentovu patnju u mjeri koja će mu omogućiti početak suočavanja s problemom; pomoću uspostavljanja terapijskog odnosa klijenti stječu emocionalnu stabilnost i samopouzdanjead 3. poticanje katarze – slobodno izražavanje emocija u zaštitničkoj prisutnosti terapeuta - oslobađanje emocija čije postojanje klijent do sada nije priznao; pomaže da se manje boji emocijaad 4. pružanje novih informacija – često odgojno-obrazovne učinke – terapeut daje nove informacije, direktne savjete, predlaže literaturu (biblioterapija); da sagledaju svoje probleme iz druge perspektive ad 5. razvijanje vjere, nade i očekivanje promjena – placebo učinak – izazivaju u klijenta očekivanje poboljšanja, navodi ga na vjerovanje u dostiživost pozitivnih promjena; potiču vjeru u snagu psihoterapije; važan je doživljaj uspjeha što češće tijekom terapije – čak i za male pomake

Učinci psihoterapije

- veliki broj istraživanja- uspješnost terapije najviše ovisi o dvije klijentove značajke: otvorenosti i upućenosti na sebe – oni su tada nepristrani i fleksibilni, pažljivo slušaju terapeuta i koriste ono što čuju na konstruktivan način

Psihoterapija je u pravilu individualna, alternativni načini:- grupna terapija- bračna terapija ili terapija parova- obiteljska terapija- psihosocijalna rehabilitacija- primarna prevencija

Više su socio- nego psiho-terapije (socijalno orjentirane kliničke intervencije) Cilj: utvrditi kako drugi ljudi doprinose poremećajima ponašanja ili kako to ponašanje na njih djeluje

Grupna terapija

- poč. 20. st. Joseph Pratt u Bostonu- različiti teorijski pravci: analitičke grupe, na klijenta usmjerene grupe, gestalt grupe, bihevioralne grupe- važnost interpersonalnih odnosa

Zajedničke značajke: - pružanje novih informacija – višestruka perspektiva- davanje nade – novi članovi vide učinak terapije na drugima- općenitost – nisu jedini s problemom – općenitost vlastitih problema- altruizam – otkrivaju interpersonalne slabosti i snagu; pomažu drugima- interpersonalno učenje – stjecanje novih interpersonalnih vještina- rekapitulacija primarne obitelji – grupa kao obitelj- grupna kohezija - prihvaćaju, slušaju i utječu jedan na drugog; osjećaj sigurnosti; dopuštaju hostilnost ali samo ako sukob ne krši grupne norme; važni čimbenici: prihvaćenost i javno poštovanje – povećavaju samopoštovanje, stalo im je da ne iznevjere svoju grupu

Karakteristike grupe

- 6–12 članova (prevelike – informacije postaju površne, grupa manje osjetljiva; premale – nema univerzalnosti i kohezije) - traju cca 2 sata (individualna cca 1 sat); maraton grupe – 6-48 sati i više (kod umornih ljudi se smanjuju obrambene reakcije) - učestalost: nekoliko sastanaka pa sve do stalnih redovitih sastanaka u koje se stalno primaju novi članovi- terapeuti moraju održati ravnotežu između previše kontrole i dopuštanja grupi da izgubi fokus

homogene (slične dobi, spola i problema, olakšavaju direktno usmjeravanje na zajednički problem)

heterogene (različiti tipovi klijenata, lakše organizirati, članove izlažu širokom rasponu različitih ljudi i stajališta)

Bračna terapija ili terapija parova

- “klijent” je brak ili drugi bliski odnos- zajednička terapija – oba člana para se istodobno sastaju s terapeutomFokus: poremećeni odnos, a ne poremećeni pojedinac koji je u odnosu najčešće uzrok poremećenog odnosa:

- suprostavljena ili različita očekivanja i potrebe- problemi u području seksualnog zadovoljstva, osobne autonomije, dominacije-submisije, komunikacije, odgoja djece, upravljanja novcem, vjernosti, izražavanja nezadovoljstva i hostilnosti….

Obiteljska terapija

- usmjerena na mijenjanje interaktivnih obrazaca u obitelji, kako bi se tako riješili obiteljski poremećaji, proizašla iz ranih teorija o psihopatologiji – uzrok neprilagođenog ponašanja je obiteljska okolina i interakcija dijete-roditelj

Temelji se na teoriji sustava – 3 načela: 1. cirkularna uzročnost – događaji su međusobno povezani i ovisni; ponašanje jednog

člana nije uzrok ni posljedica, ponašanje svakog člana ovisi o ponašanju svih drugih 2. ekologija – sustave se može razumjeti samo kao integrirane sklopove a ne kao skup

sastavnih dijelova; promjena ponašanja jednog člana djelovat će na sve druge3. subjektivnost – ne postoje objektivna stajališta o događajima, samo subjektivne

percepcije; svaki član obitelji ima svoju percepciju obiteljskih događajaČesto započinje fokusom na jednog člana s problemom – najčešće: muško dijete, adolescent, roditelji kažu da ima problema u ponašanju ili djevojčica tinejdžerske dobi s problemima hranjenjaRelativno brzo redefiniranje problema - poremećeni obiteljski odnosi ili loša obiteljska komunikacija Zajednički cilj: poboljšanje komunikacije

Psihosocijalna rehabilitacija

- Rappaport, 1977. - ističe važnost ekološkog pristupa poremećajima ponašanja – traženje uzroka u interakcijama između pojedinca i ekonomskih, socijalnih i fizikalnih aspekata okoline (ne samo biološkim i psihološkim čimbenicima) - intervencije kojima je cilj povećanje “podudarnosti” između pojedinca i socijalne okoline - proces dezinstitucionalizacije – više bolesnika se liječi ambulantno i u dnevnim bolnicamaPsihosocijalna rehabilitacija – uči bolesnike sa shizofrenijom, velikim poremećajem raspoloženja ili drugim teškim mentalnim poremećajem – kako da se bolje nose sa učincima svojih problema, spriječe ili umanje krize koje ugrožavaju socijalno funkcioniranje

- pomaže u normaliziranju života, kompenzaciji oštećenja i postizanju najveće moguće kvalitete života

- cilj: osnaživanje – spoznaja da mogu kontrolirati svoje živote - 4 komponente:1. povećanje razumijevanja poremećaja2. stjecanje vještina za življenje u zajednici3. upravljanje slučajem - član stručnog osoblja pomaže klijentu u zapošljavanju,

stanovanju, prehrani, prijevozu, rekreaciji, medicinskoj skrbi i financijama4. unaprjeđenje primjene tretmana – održava vezu između stručnjaka za mentalno

zdravlje, članova obitelji i bolesnika; grupe samopomoći

Prevencija (preventivne intervencije)

- Caplan, 1964. 3 razine :

- primarna (uklanjanje poremećaja mijenjanjem okoline ili jačanjem pojedinca)- sekundarna (usmjerena na rizične skupine) - tercijarna prevencija (psihosocijalna rehabilitacija)

5 temeljnih metoda programa prevencije:1. poticanje sigurne privrženosti i smanjivanje obiteljskog nasilja2. podučavanje kognitivnim i socijalnim vještinama 3. mijenjanje okoline4. povećanje vještina suočavanja sa stresom5. osnaživanje

Komunalna psihologija ili psihologija u zajednici

Nastoji primijeniti psihologijska načela za: 1. bolje razumijevanje pojedinca i društva2. prevenciju poremećaja ponašanja3. stvaranje trajnih društvenih promjena

Nastala tijekom 50-tih i 60-tih godina 20.st, vlastiti odjel unutar Američke psihološke udruge i nekoliko časopisaEkološka perspektiva -sustave se može razumjeti samo kao integrirane sklopove a ne kao skup sastavnih dijelova; promjena ponašanja jednog člana djelovat će na sve drugeKomunalni centri mentalnog zdravlja, i slično

Principi i metode psihologije u zajednici

1. promjene društvenog sustava –zalažu se za poboljšanja u životu velikog broja ljudi npr. u školstvu2. poticanje psihološkog osjećaja zajedništva – zajednica treba planirati i provesti vlastite promjene; poticanje zajedničkih akcija; razvoj kolektivne snage3. širenje profesionalnih uloga – savjetovanje s komunalnim sustavima; edukacije neprofesionalnih osoba; grupe samopomoći; organizacije i udruge4. uporaba društvenog aktivizma – angažiranje javnosti, kontakti s medijima 5. uporaba istraživanja kao oblika intervencije, npr. učinkovitost različitih pristupa u ambulantnom zbrinjavanju psihičkih bolesnika i sl.

Metode psihoterapije

I PSIHODINAMSKE TERAPIJE

II BIHEVIORALNE I KOGNITIVNO-BIHEVIORALNE TERAPIJE

III FENOMENOLOŠKE/ISKUSTVENE TERAPIJE

Psihodinamske terapije

Osnivač Sigmund Freud, otvorio privatnu praksu 1886. u Beču- pacijenti s neurološkim simptomima za koje nije bilo moguće pronaći organski uzrok npr. paraliza šake – histerične ili neorganske paralize, amnezije, anestezije, sljepoće i gubitak govora- počeo eksperimentirati sa hipnozom tj. hipnotičkom sugestijom – nije bilo moguće hipnotizirati sve pacijente, pacijenti se poslije nisu sjećali (nisu bili svjesni)- Za svjesno prisjećanje uveo metodu slobodne asocijacije – opuštanje sa zatvorenim očima i izvještavanje o svemu što im padne na pamet (misli, osjećaji, sjećanja)- proučavanje obrambenih mehanizama, uloga snova i maštanja – snovi kao ostvarenje maštanja i želja od kojih su mnoge socijalno neprihvatljive

3 metode: hipnoza, slobodne asocijacije, analiza snova

Ciljevi psihoanalize: 1. intelektualni i emocionalni uvid u uzroke klijentovih problema

2. prorada implikacija tih uvida – klijenti trebaju shvatiti kako su nesvjesni konflikti i obrane međusobno povezani kako bi se spriječilo njihovo ponovno vraćanje

3. ojačavanje kontrole ega nad idom i superegom

- Uključuje raščlanjivanje i ponovnu konstrukciju bolesnikove ličnosti- Dugotrajan proces – 3-5 susreta tjedno u trajanju od 2-15 godina

Tehnike tretmana:1. slobodne asocijacije2. uporaba snova3. analiza svakodnevnog ponašanja4. analiza otpora5. analiza transfera ili prijenosa6. analitičke interpretacije

Slobodne asocijacijeProizašle iz traženja načina da se bez hipnoze pomogne bolesnicima u dosjećanju Temeljno pravilo: treba reći sve što mu padne na pamet bez cenzure i bilo kakvog mijenjanja Pretpostavka: nesvjesni sadržaji će izaći na površinu

Uporaba snovaNesvjesni materijal je bliže površini u snovima nego u budnom stanju Razlikuje: manifestni i latentni sadržaj (nesvjesne ideje i impulsi koji se pojavljuju u obliku kompromisa između potiskivanja i izražavanja odnosno represije i ekspresije)

- Proces pretvaranja neprihvatljivog – latentnog sadržaja u prihvatljivi – manifestni sadržaj naziva se rad sna

- Većina manifestnih sadržaja snova je simbolična - Rad sna – nesvjesna želja može biti pomaknuta na nešto drugo, može biti zamijenjena,

može smanjiti vrijednost neke želje- Klijent može i promijeniti svoj verbalni izvještaj o snu zbog djelovanja obrambenih

mehanizama u budnom stanju – sekundarna revizija - Metoda slobodnih asocijacija vezanih uz manifestni sadržaj sna

Analiza svakodnevnog ponašanja Pogreške u govoru i pisanju (“Freudove omaške”), zaboravljanje nekih sadržaja, humor, nesreće

Analiza otporaSvako klijentovo ponašanje koje interferira s analitičkim procesom smatra se znakom otpora prema postizanju uvida

Analiza transfera ili prijenosaKlijentovi osjećaji prema terapeutu i odnos s terapeutom – prijenos ili transfer Pod utjecajem nesvjesnih konflikata s autoritetima u djetinjstvu - Terapeut nastoji o sebi otkriti što je manje moguće kako bi klijent mogao na njega projicirati atribute i motive koji su nesvjesno povezani s roditeljima i drugim važnim ljudima u njegovom životu Prijenosna neuroza – kada odnos klijenta i terapeuta preslika uzrok klijentovih problema – bavi se važnim problemima iz prošlosti u skladu s njihovom pojavom u sadašnjosti

Analitičar mora jako paziti na svoje nesvjesne emocije prema klijentu (kontratransfer ili protuprijenos) kako ti osjećaji ne bi iskrivili proces analize

Analitičke interpretacije - Analitičari žele da klijenti steknu uvid u nesvjesne konflikte - Vode proces samoistraživanja svojeg klijenta pomoću različitih prije opisanih metoda- Ako klijent pokaže otpor da shvati potencijalno značenje nekog događaja terapeut mu

nudi interpretaciju - Interpretacije pomažu klijentu u razumijevanju prijenosa i dovode do promjena u

terapijskom odnosu

Psihodinamske terapije

varijacije klasične psihoanalize:1. psihoanalitički orjentirana psihoterapija Franza Alexandera2. ego analiza Henza Hartmanna, Davida Rappaporta, Melanie Klein, Erika Eriksona,

Ane Freud3. individualna psihologija Adolfa Adlera4. teorija objektnih odnosa Ronalda Fairbairna, Donalda Winnicota, Melanie Klein,

Margaret Mahler, Otta Krenberga5. ja-psihologija Heinza Kohuta 6. analitička psihologija Carla Junga7. terapija voljom Otta Ranka8. holistički pristup Karen Horney9. kulturalni pristup Ericha Fromma

Bihevioralne i kognitivno bihevioralne terapije

Načela:1. Poremećaji se razvijaju prema zakonima učenja2. Metode terapije se zasnivaju na rezultatima istraživanja učenja. (Danas: i spoznaje o

mišljenju i osjećanju)3. Terapija je usmjerena na mijenjanje vidljivog neprilagođenog ponašanja, kao i na

kognicije, fizikalne promjene i emocije koje prate vidljivo ponašanje.4. Terapija se bavi trenutnim problemima.5. Učinke terapije treba eksperimentalno provjeriti.

Naziv bihevior terapija – prvi puta u članku koji je opisivao primjenu instrumentalnog uvjetovanja u svrhu poboljšanja funkcioniranja kroničnih shizofrenih osoba – Lindsley, Skinner i Solomon 1953. Preduvjet razvoja proučavanje uloga uvjetovanja i učenja u nastanku anksioznosti 20-tih godina 20. st. (Pavlov, Watson)Prve primjene u proučavanju nastanka i liječenju fobija, kasnije seksualnih poremećaja, tretmanima ovisnosti i različitih anksioznih stanjaSve važnija uloga 50-tih i 60-tih godina – Wolpe, Rachman, Lazarus, EisenckWolpe, 1958 – rad: Psihoterapija pomoću recipročne inhibicije Franks 1964 – Tehnike uvjetovanja u kliničkoj praksi i istraživanjimaUllman i Krasner, 1965 – Studije slučaja u modifikaciji ponašanjaWolpe i Lazarus, 1966 – Tehnike bihevioralne terapije: Vodič za tretman neuroza

Bihevioralne terapije

1. Sustavna desenzibilizacija – Wolpe, 1958. – uveo tehniku progresivne relaksacije – hijerarhija sadržaja koji izazivaju sve veću anksioznost – zamišljena desenzibilizacija

2. Tehnike izlaganja ili preplavljivanja (agorafobija, OK porem) – neposredno izlaganje podražajima tako dugo dok se anksioznost bitno ne smanji ili nestane

3. Uvježbavanje socijalnih vještina – uvježbavanje asertivnosti – obično se radi u grupama i uključuje 4 komponente: a) definiranje asertivnosti ili sposobnosti zalagana za vlastita prava i razlikovanje od agresivnosti i submisivnosti b) rasprava o klijentovim pravima i pravima drugih u socijalnim situacijama c) identifikacija i uklanjanje kognitivnih prepreka izražavanju asertivnosti d) uvježbavanje asertivnog ponašanja npr. Igranjem uloga ili glumljenjem socijalnih interakcija

4. Modeliranje ili učenje opažanjem (Bandura, 1969) – socijalno povlačenje odraslih i djece, OK, antisocijalno ponašanje, agresivnost, rani dječji autizam, strahovi

5. Averzivna terapija (alkoholizam, ovisnosti, pretilost, pušenje) – niz tehnika za smanjivanje vjerojatnosti pojavljivanja neželjenih ponašanja; koriste bolne ili neugodne podražaje (elektroškovi, uparivanje s neugodnim podražajima...) danas pretežno za kontrolu opasnog ponašanja npr. samopovređivanje

6. Upravljanje uvjetovanim pojavama – za modifikaciju ponašanja pomoću kontrole posljedica - davanje i/ili uklanjanje potkrepljivača koji slijede pojavu određenog ciljnog ponašanja, radi se na samokontroli - napadaji bijesa, poteškoće učenja, hiperaktivnost, delikvencija, depresija, fobije, seksualni poremećaji, agresija, halucinacije, psihosomatske tegobe... Različiti postupci:

► Oblikovanje - početno potkrepljivanje bilo kojeg čina koji makar malo sliči željenom ponašanju

► Uklanjanje iz situacije ili time-out – odstranjivanje osobe iz okoline u kojoj je neželjeno ponašanje potkrijepljeno

► Ugovaranje posljedica – terapijski ugovori – pravila koja npr. zabranjuju nasilničko ponašanje, obično ima 5 sastavnica: odgovornost svih stranaka u ugovoru, nagrade za ispunjenje ugovora, sustav motrenja pridržavanja pravila ugovora, dodatne nagrade za izuzetna postignuća, kazne za neuspjeh

► Cijena dogovora – gubitak nagrade ili privilegije nakon pojave neželjenog ponašanja ► Tehnika uporabe žetona – određuju se ciljna ponašanja koja se žele mijenjati,

definiranje žetona kao načina plaćanja za izvođenje ciljnih ponašanja, utvrđivanje zamjenskih potkrepljivača za koje se mogu zamijeniti žetoni i određuju se pravila razmjene

7. Biološka povratna veza – biofeedbackVisoki krvni tlak, migrenozne glavobolje, želučane tegobe, neujednačen rad srca....

Kognitivno-bihevioralna terapija ili kognitivna terapija

Promjena klijentovih neprilagođenih kognicija (uvjerenja, shema, tvrdnji, strategija). Misli imaju važnu ulogu u oblikovanju ponašanja.

Beckova kognitivna terapija (Aaron Beck, 1950) – depresija je određena načinom na koji ljudi misle o svojim doživljajima Kognitivni terapeuti nastoje identificirati ispraviti klijentova iskrivljena uvjerenja uporabom 5 strategija:

1. prepoznavanjem veza između kognicija, afekata i ponašanja2. motrenjem posljedica kognitivnih iskrivljavanja3. razmatranjem podataka koji govore u prilog ili protiv distorzija 4. zamjenjivanjem nefunkcionalnih kognicija realističnjim interpretacijama 5. zadavanje domaćih zadaća – uvježbavanje novih strategija mišljenja i učinkovitijem suočavanja s problemima

Racionalno-emocionalna bihevior terapija (Albert Ellis, 1973) – anksioznostPsihološki problemi ne proizlaze iz vanjskog stresa već iz iracionalnih ideja koje ljude navode da ustraju u traženju zadovoljavanja svojih želja kako bi mogli biti sretni. Iracionalna nerealistična i samoporažavajuća vjerovanja treba zamijeniti sa racionalnijim načinom razmišljanja

Dijalektička bihevioralna terapija (Marsha Linehan,1993) – impulzivno ponašanje, promjene raspoloženja, poteškoće u interpersonalnim odnosima

Razvoj vještina obuzdavanja neprikladnog ponašanja , zatim suočavanje sa prošlim traumatskim iskustvima (npr. fizičko i seksualno zlostavljanje), uklanjanje samookrivljavanja, smanjivanja posttraumatskih stresnih simptoma i rješavanje pitanja tko je kriv za traumu

Tretman sprečavanja recidiva (Marlatt i Gordon, 1985)– alkoholizam, ovisnostiMotrenje rizičnih kognicijaNpr. umjesto da misli o tome kako bi bilo dobro popiti jedno piće razmišljati o tome kako će se osjećati ako budu uhapšeni zbog vožnje u pijanom stanju

Fenomenološke/iskustvene terapije

Svjesno doživljavanje je temelj ljudskog ponašanjaLjudi - kreativna i rastuća bića, svjesno upravljaju svojim ponašanjem prema realizaciji svojih potencijala Problemi ponašanja zbog poremećaja svjesnosti ili životnih ograničenja

Zajednička svojstva:1. Klijenta se može razumjeti samo ako ga se promatra sa njegovog vlastitih stajališta2. Čovjek je sposoban vršiti izbore i upravljati svojom sudbinom3. Terapijski odnos je primarno sredstvo za postizanje učinka4. Klijent je ravnopravan, odgovoran pojedinac koji donosi odluke o svojem životu 5. Važno je doživljavanje i istraživanje zbunjujućih ili bolnih emocija

1. Terapija usmjerena na klijenta – Carl Rogers2. Gestalt terapija – Fritz i Laura Perls3. Logoterapija - Viktor Frankl

Terapija usmjerena na klijenta

Teorija samoaktualizacije – ljude u njihovom rastu ometaju prosudbe koje im drugi nameću; ljudi tada iskrivljavaju svoje prave osjećaje i pojavljuju se simptomi poremećaja - Poticajni interpersonalni, terapijski odnos klijent upotrebljava za svoj daljnji rast i razvoj - Takav terapijski odnos pojavljuje se samo ako terapeut doživljava i izražava 3 međusobno povezana stava: bezuvjetno pozitivno prihvaćanje, empatiju i podudarnost. - Bezuvjetno pozitivno prihvaćanje: da je terapeutu stalo do klijenta, da ga prihvaća i da vjeruje u klijentovu sposobnost mijenjanja (povjerenje u klijentov potencijal za rast i rješavanje problema); pokazuje spremnost za slušanje, neposesivnu naklonost i prihvaćanje (ali ne odobravanje svega što klijent kaže ili čini) - Empatija – nastoji shvatiti kako to izgleda osjećati se kao taj klijent (unutarnji referenični okvir); važnost refleksije - koja je više od parafraziranja – izvlačenje bitnog i ponovljena reprodukcija klijentovih osjećaja – definiranje klijentovih osjećaja - Podudarnost: terapeutovi osjećaji i akcije moraju biti podudarni ili međusobno usklađeni

U takvom terapijskom odnosu klijenti postaju samosvjesniji i sami sebe više prihvaćaju, pokazuju manje obrambenih reakcija u interpersonalnim odnosima, mišljenje postaje manje rigidno, više se oslanjaju na vlastite procjene nego na procjene drugih i bolje funkcioniraju u velikom broju različitih uloga

Gestalt terapija

Fritz i Laura Perls Cilj: povećati klijentovu svjesnost kako bi ga oslobodila za rast tj. potaknuti klijentov zaustavljeni proces rasta pomažući mu da: postane svjestan osjećaja kojih se odrekao, ali koji su dio njega; prepozna osjećaje i vrijednosti za koje misli da su dio njega, ali zapravo su “posuđeni” od drugih ljudiPrincipi:

1. usredotočenost na ovdje i sada – pričanje o prošlosti ili anticipacija budućnosti je bijeg od realnosti ili izbjegavanje

2. igranje uloga 3. frustriranje klijenta – tako da se prema terapeutu odnose kao što bi se odnosili prema

drugima 4. uporaba neverbalnih znakova – uočava ih i traži da kaže kako se osjeća dok to radi 5. uporaba snova – snovi kao poruke klijenta samome sebi 6. podupiranje direktnih i neposrednih poruka7. tehnika praznog stolca – dijalog između klijenta i osobe iz prošlosti s kojom ima

nedovršene poslove 8. tehnika neposlanog pisma 9. razgovori između različitih dijelova sebe10. Igranje obrnutih uloga – glumi osobu za koju misli da je suprotna njemu npr. topla

osoba – hladna osoba

Logoterapija; Viktor Frankl - osnova: egzistencijalistička filozofija

Ciljevi:- pomoć klijentima da preuzmu odgovornost za svoje osjećaje i akcije i - pronađu smisao i svrhu svojeg života- primjenljiv na bilo koju osobu, bez obzira ima li ili nema mentalni poremećaj- “Razgovor s umirućima”

Istraživanja kliničkih intervencija

Ciljevi:1. određivanje učinkovitosti specifičnog tretmana2. uspoređivanje relativne učinkovitosti različitih tretmana3. procjenjivanje specifičnih sastavnica tretmana koje su odgovorne za određene

promjene

Nacrti eksperimenta:Znanstveno utvrditi jesu li poboljšanja zaista uzrokovana psihoterapijomIstraživački nacrti:

1. promjene unutar ispitanika – mjerenje zavisne varijable (mišljenje i ponašanje) prije početka tretmana, u intervencijskoj fazi i nakon završetka tretmana

2. promjene između ispitanika – manipulacija nezavisnom varijablom: eksperimentalna (sa terapijom) i kontrolna skupina (bez terapije)

Učinkovitost individualne psihoterapijeVećina istraživanja zaključila:

1. 90% klijenata se nakon tretmana osjeća bolje2. nema razlike u poboljšanju između onih koji su imali samo psihoterapiju i onih koji su

uz nju uzimali i lijekove3. niti jedan psihoterapijski postupak nije bio bolji od onog drugog4. čini se da su učinci psihoterapije relativno trajni a pozitivne promjene često se

pojavljuju nakon prvih 6-8 susreta 5. najveća poboljšanja povezana s tretmanima koji su provodili psiholozi, psihijatri i

socijalni radnici (u usporedbi s obiteljskim liječnicima i bračnim savjetovateljima)

Suvremene kliničke intervencijeKarakteristike:

1. programi prevencije – centri mentalnog zdravlja ujedinjuju stručnjake različitih profila 2. eklekticizam – kombinacija različitih terapijskih metoda – multimodalna terapija

(Lazarus, 1981)3. sustav vođene skrbi – sve zdravstvene usluge4. vremenski ograničene terapije – češće kratkotrajne terapije5. psihoterapija i uzimanje lijekova6. praktične smjernice – upućuju na djelotvornost i uspješnost tretmana

Forenzička psihologija

• područje kliničke psihologije koje primjenjuje psihologijska načela i znanja na pravna pitanja i pravne postupke

• novo područje razvoja kliničke psihologije• područje za dodatno školovanje kliničkih psihologa

• primjena znanja o mentalnom zdravlju i davanje stručnih mišljenja o pojedincu uključenom u pravni postupak

• poznavanje psihičkih procesa, psihodijagnostike • Haward, 1981: “grana primijenjene psihologije koja se bavi sakupljanjem,

ispitivanjem i prezentacijom dokaza za sudske procese”• Policija, sudovi, kazneno-popravne ustanove, osiguravajuća društva - važnost

poznavanja zakona i zakonskih regulativa

Policija• testiranje kandidata za policijski posao • psihologija savjetovanja • krizne intervencije pripadnicima policije• psihološki profil osoba koje su počinile određena kaznena djela

Sudovi• savjetovanje odvjetnika prilikom izbora porote• proučavanje čimbenika koji djeluju na razmatranja i odluke porote • analiziranje učinaka određenih dijelova suđenja, npr. početna izlaganja tužitelja i

obrane, unakrsno ispitivanje, završna riječKazneno popravne ustanove

• pružanje psiholoških usluga zatvorenicima (individualno i grupno)• psihologija savjetovanja• sudjelovanje u procesu resocijalizacije i rehabilitacije• praćenje uvjetno otpuštenih osoba

Veliki raspon problema:• prisilna hospitalizacija• psihičke posljedice neke radnje (duševna bol, ptsp, i sl) • psihičke posljedice kco • psihička sposobnost odlučivanja (za donošenje nekih odluka, oporuke i sl)• stjecanje skrbništva • dodjela djece u brakorazvodu - prikladnost roditelja• sposobnost praćenja postupka suđenja i odgovornost za počinjeno djelo, izrada profila

zločinaca

Haward 1981: forensic psychology; 1990: a dictionary of forensic psychology4 glavne uloge psihologa: a) eksperimentalna b) klinička c) proračunska ili statistička d) savjetodavna

Eksperimentalna uloga• sposobnosti i znanja za primjenu psiholoških principa i tehnika na jedinstveni

forenzički problem• prednost pred psihijatrima - samo bolesti• psiholozi proučavaju normalne psihičke funkcije i psihološke procese• forenzičko značenje - eksperimentalno ispitivanje percepcije i pamćenja • ograničenja čovjekovog pamćenja i nepouzdanost pamćenja - različiti svjedoci

(selektivnost pamćenja i percepcije, utjecaj emoc. stanja na percepciju i pamćenje)

Klinička uloga• najuobičajenija uloga• ispituje klijenta i provodi testiranje (inteligencija, neuropsihologijski testovi, ličnost) i

dolazi do bihevioralnih podataka• ovisno o tipu problema - koji testovi, koliko puta će ga ispitivati • proučiti i svu ostalu dokumentaciju

Proračunska/statistička uloga• statističari - statističke analize• primjena statističke vjerojatnosti za događaje i ponašanja • procjena vjerojatnosti da će se osoba s određenim psihičkim deficitom moći brinuti

sama za sebe, zarađivati za život i živjeti nezavisno u društvu ili treba staratelja

Savjetodavna uloga• koja pitanja pitati svjedoke• kako odabrati porotnike

Kriminalne radnje• Procjena fizičkog i mentalnog stanja osumnjičenog prije kriminalnog djela, za vrijeme

suđenja• razumijevanje optužbe• američki psiholozi “Testovi kompetentnosti” - za objektivno ispitivanje psihičkih

funkcija relevantnih za sudski postupak• daje sudu objektivne i standardizirane podatke o ispitaniku• intelektualne funkcije, neuropsihologijski testovi, ličnost

Psihologijsko testiranje• ovisno o vrsti problema te što se od njega traži:• klinički intervju• testovi inteligencije• neuropsihologijski testovi• testovi ličnosti

Heilbrun, 1992• testovi - adekvatno dokumentirani u stručnoj literaturi• dobro razmotriti pouzdanost testa • test - relevantan za problem koji nam je upućen • standardna primjena testa - prema uputama• interpretacija rezultata - samo za ono za što je test standardiziran - npr- na temelju

testova inteligencije samo o općem intel. f, a ne i o sugestibilnosti, konfabulacijama, psihopatologiji

• pri interpretaciji rezultata važan je stil odgovaranja: obrambeni, nijekajući, melingering i evasiveness

• psihologijsko testiranje - kao dio postupka testiranja hipoteza, kao jedan od izvora podataka koji može formulirati i potvrditi ili negirati hipoteze o relevantnim psihološkim konstruktima

• ostali izvori - osobna povijest, medicinski nalazi, podaci iz intervjua, opažanje ponašanja

Laganje: pravi se “dobrim” ili “lošim”• self-deception i other-deception - krivi iskazi o sebi ili o drugima

Prezentiranje psiholoških dokaza• često ne sudjeluju u procesima, nego šalju pismena izvješća• prikazano jasno, prihvatljivim rječnikom, • prikaz rezultata kao i vlastito mišljenje o slučaju • pravila ponašanja na sudu• dobro poznavanje svih okolnosti slučaja • dobro poznavanje svih primijenjenih testova• nezavisni od psihijatrijskih nalaza i forenzičke psihijatrije• puno područja rada se prekrivaju• prednost psihologa - principi normalnog kognitivnog i općenito psihičkog

funkcioniranja

Pisanje nalaza u različite svrhe• sposobnost da se prati tijek suđenja i odgovornost za počinjeno djelo• duševna bol u građanskoj parnici• sposobnost odlučivanja• izrada profila zločinaca• stjecanje skrbništva nad djecom i prikladnost roditelja• neuropsihologijska vještačenja posljedica KCO

Kazneno-pravna sposobnost i odgovornost optuženika• je li optuženik sposoban pratiti tijek suđenja - razumijevanje pravnih postupaka • različiti oblici kompetencije - str. 474-475 - tab 13.1

• testovi inteligencije - utvrđivanje ev. mentalne zaostalosti ali i sposobnosti razumijevanja optužbe

• mentalne bolesti - halucinacije, sumanute ideje• bolničko ili ambulantno opažanje i ispitivanje

Koja se vrsta osobe proglašava najčešće nesposobnom?• Steadman, 1979. - 50%: M, slabo obrazovani, češće se susretali s pravnim sustavom i

sustavom za zaštitu mentalnog zdravlja, više pripadnika manjina od očekivanog, mnogi probleme s drogom

• Nicholson, Briggs, Robertson, 1988 - relativno veliki postotak psihoza i snižene inteligencije

• Nicholson, Kugler, 1991 - tipični nekompetentni optuženik - pati od liječene psihoze, u trenutku suđenja pokazuje simptome težeg mentalnog poremećaja, samac, nezaposlen i slabog obrazovanja

Instrument za procjenu sposobnosti je određeni strukturirani intervju.

Neuračunljivost• je li optuženik u času zločina bio neuračunljiv• nemoralno kažnjavati ljude koji zbog ment. poremećaja ili ne znaju da su njihove

akcije loše ili ne mogu kontrolirati svoje ponašanje• neuračunljivost je pravni a ne psihološki termin i definira se pravnim standardima

države• Engleska -1843. McNaughtonovo pravilo: “... obrana na temelju neuračunljivosti mora

jasno dokazati da je u vrijeme kad je počinio djelo optuženi bio zbog duševne bolesti toliko nerazuman da nije mogao spoznati prirodu i kvalitetu onog što je činio ili, ako je to znao, nije znao da je ono što čini zlo”

• 1954. - Durhamovo pravilo: “optuženi nije kazneno-pravno odgovoran ako je njegovo protupravno djelo bilo plod mentalne bolesti ili psihičkog defekta”

• 1972. Brawnerovo pravilo ili ALI pravilo (American Law Institute): “optuženik nije odgovoran za svoje ponašanje ako mu je u vrijeme očitovanja tog ponašanja, koje je proizlazilo iz duševne bolesti ili defekta, u znatnoj mjeri nedostajala sposobnost razumijevanja nezakonitosti njegova ponašanja ili sposobnost prilagođavanja ponašanja zakonskim propisima”

ALI pravilo• priznaje i kognitivne i emocionalne čimbenike - (“razumije”)• ne zahtijeva da optuženici u potpunosti ne mogu uvidjeti nezakonitost ponašanja već

da im ta sposobnost “nedostaje u znatnoj mjeri”• neuračunljivost je definirana u odnosu na kognitivne sposobnosti i voljne osobine

(čak i kad shvaćaju da je ponašanje nezakonito ali zbog psihičke bolesti nemaju kontrolu nad ponašanjem)Problemi i moguće zloupotrebe:

• učestalost i uspješnost obrana temeljenih na neurač. - koristi se mnogo rjeđe i s manje uspjeha nego što to većina ljudi pretpostavlja

• vjerojatnost brzog otpuštanja iz bolnice - sve dok sudac nije uvjeren da ih može pustiti; veća vjerojatnost otpuštanja iz zatvora nego iz bolnice

• opasnost od neuračunljivih optuženika - dodatna komplikacija: odmah se hospitaliziraju, primaju lijekove, psihoterapiju; smanjuje se vjerojatnost pojave agresivnog i nasilnog ponašanja

• troškovi obrane na temelju neuračunljivosti - psihijatrijske i psihološke procjene i ostala vještačenja - pravo na pomoć stručnjaka za mentalno zdravlje na račun države

Uloga stručnih vještaka -3 pitanja:1. valjana i pouzdana dijagnoza psihičke bolesti?2. točna procjena optuženikove pravne odgovornosti za djela učinjena u prošlosti?3. jesu li u tim prosudbama kliničari sposobniji od neprofesionalnih osoba?

Duševna bol• PREKRŠAJI: kleveta i objeda, nesavjestan postupak liječnika, proizvodnja manjkavih

proizvoda koji dovode do osobne povrede, namjerno ili nenamjerno ponašanje koje nanosi štetu ili povredu nekoj osobi

• NEMAR I NAMJERNO PONAŠANJE• različite štete: uništavanje osobne imovine, tjelesne povrede i/ili čuvstvena patnja• fizička i psihička patnja ili bol• odšteta za pretrpljenu psihičku bol ako je samo prisustvovao povređivanju bliske

osobe • seksualno uznemiravanje i napastovanje na radnom mjestu• omalovažavanje zbog tjelesnog invaliditeta• AIDS, homoseksualizam• psiholozi: socijalna povijest, klinički intervju, intervjui s drugim ljudima,

psihologijsko testiranje -(ne) postojanje psihičkih problema koji muče osobu koja je podigla tužbu

• teže pitanje: jesu li ti psihički problemi uzrokovani prekršajem, jesu li uvećani prekršajem ili su postojali i prije njega u istom intenzitetu

• ozljeda na radu - utvrđivanje psihičke onesposobljenosti• određene vrste poslova rizične za nastanak profesionalnih bolesti (ljepila - djelovanje

na SŽS)

Sposobnost odlučivanja• razumijevanje relevantnih informacija potrebnih za donošenje određenih odluka • može li sam upravljati svojim financijskim poslovima• donošenje odluka o prihvaćanju ili odbijanju medicinskog liječenja• sastavljanje oporuke

Appelbaum i i Grisso, 1995:Kompetentna osoba može:1. razumjeti temeljne informacije koje su relevantne za donošenje neke odluke2. primijeniti te informacije na specifične situacije s ciljem anticipiranja posljedica različitih mogućih izbora3. koristiti logično i racionalno mišljenje tijekom procjenjivanja razloga za i protiv4. izvijestiti o osobnoj odluci ili izboru

Psiholozi - utvrđivanje kompetencije osobe s teškim mentalnim poremećajima - mogu li takve osobe donositi odluke i s razumijevanjem pristajati na određene oblike psihijatrijskog liječenja?- prisilna hospitalizacija- oštećenja sposobnosti odlučivanja teža i konzistentnija za sch nego depresije, ali i u depresija smanjena

Psihološka autopsija ili analiza dvojbenih smrtnih slučajeva• izuzetno rijetko• postupak procjenjivanja bez sudjelovanja osobe koju procjenjuje• određivanje uzroka smrti - ubojstvo, samoubojstvo, nesreća• sastavljanje ili mijenjanje oporuke

Izrada profila zločinaca• zaključivanje o motivima neke osobe i njezinom psihičkom stanju na temelju

ponašanja nepoznate osobe• zločinci za sobom ostavljaju naznake o svojoj psihičkoj strukturi• Odjel za bihevioralne znanosti FBI-a

Skrbništvo nad djecom i roditeljska sposobnost• procjena obitelji u krizi• roditeljska sposobnost - oba roditelja, udaljavanje iz vlastitog doma• zakoni općenito otežavaju oduzimanje djece biološkim roditeljima osim u slučajevima

velike fizičke i psihičke ugroženosti• dodjela djeteta - koji će roditelj najbolje zadovoljiti potrebe djeteta• centri za socijalnu skrb• postupak:• intervjuiranje djece i roditelja• testiranje djece i roditelja• opažanje interakcija između roditelja i djece• intervjuiranje i procjene osoba koje su imale prilike opažati članove obitelji• različita dokumentacija • najveći uzrok psihičke traume u djece - nasilje među roditeljima i nasilje prema djeci • kliničar - mnogo znanja o dječjoj psihologiji, kliničkoj psihologiji odraslih, razvojnoj

psihologiji, psihopatologiji djece i odraslih• seksualna orjentacija roditelja• etnička pripadnost i pripadnost različitim kulturama

Vještačenja KCO - potres mozga• blaži pad općeg intelekt. funkc. (ment. efikasnosti) - opća dezorganiz, psihomot.

uspor, smetnje konc.• otežano planiranje i org. ment. aktivnosti i paralel. procesir. inform, blaže poteškoće

apstrakcije• otežana vizuoperceptivna i vizuospacijalna organizacija složenijih likova• poteškoće kratkoročnog pamćenja i novog učenja i pamćenja• oslabljena lakoća govora• poteškoće fine motoričke koordinacije• emoc.reakcije:anksioznost, depresija, hipohondrija, fobijski el.• oporavak: 3 mjeseca

Vještačenja KCO – kontuzija mozga• org. ment. deterioracija, sve do demencije• oštećenja na mjestu coup i countercoup lezije:

1. jači deficiti mišljenja (frontalni sindrom) 2. agnozije 3. jači deficiti pamćenja, do amnestičkog sindroma 4. oštećenje spac. funkcija, apraksija 5. disfazija, disleksija, disgrafija, diskalkulija 6. psihomot. usporenost, smetnje pozornosti 7. org. i reakcijske promjene ličnosti

• oporavak - do 3 godine, krivulja negat. akceler.

Zdravstvena psihologija

• Tijekom 70-tih godina 20. st. • Taylor, 1955 – proučavanje psiholoških utjecaja na održavanje zdravlja, nastanak

bolesti i reakcije ljudi na bolest• Niz časopisa, sekcije pri APA-i i HPD-u

Područja istraživanja i prakse zdravstvenih psihologa (blumenthal, matthews i weiss, 1994)1. Proučavanje interakcija između okolinskih stresora, psih. procesa, socijalnih snaga i fiziol. čimbenika koji djeluju na zdravlje i bolest2. Identifikacija rizičnih faktora za nastanak bolesti i zaštitnih čimbenika zdravlja3. Razvoj i evaluacija tehnika za poticanje zdravih i sprečavanje nezdravih ponašanja4. Razvoj i evaluacija psiholoških intervencija koje pridonose učinkovitom liječenju bolesti

Utjecaj stresa na zdravlje/bolest• Barbara Dohrenwend, 1978 – 4-fazni model 1. stresna životna događanja2. niz stresnih reakcija3. okolinski i psihološki medijatori – mogu povećati (siromaštvo, nedostatak socijalne potpore) ili smanjiti (vještine suočavanja, potpora prijatelja) intenzitet stresnih reakcija 4. tjelesni i/ili psihološki problemi – blagi i prolazni ili ozbiljni i trajni

Stres i živčani sustav• Fiziološke reakcije – reakcije središnjeg i autonomnog živčanog sustava - opći

adaptacijski sindrom (OAS) • započinje alarmnom reakcijom tj. stresni hormoni ubrzavaju rad srca, podižu krvni

tlak itd

• slijedi faza otpora - ustrajne biokemijske promjene mogu dovesti do štetnih posljedica – kronični povišeni krvni tlak

• faza iscrpljenosti – otežano funkcioniranje različitih organskih sustava

Stres i imunološki sustav• Pad aktivnosti stanica imunološkog sustava koje se bore protiv virusa i tumora • Imunosupresija – važna za nastanak bolesti (različita istraživanja, npr. Cohen 1996)

Mjerenje stresoraUpitnici:

• Popis nedavnih događaja - Amundson i sur – 42 događaja vezana uz zdravlje i obitelj, osobne, profesionalne i financijske događaje - str 417

• Pregled životnih događaja • Ljetvica dnevnih uzrujavanja

Strategije sučeljavanja• Folkman i Lazarus, 1980. – sučeljavanje usmjereno na problem i sučeljavanje

usmjereno na emocije – str 419• Stone i Neal – 8 stilova: bavljenje nečim što odvraća pažnju, definiranje situacije na

novi način, direktna akcija, katarza, prihvaćanje, traženje socijalne potpore, relaksacija i vjera

• Nađene spolne razlike – m češće koriste sučeljavanaje usmjereno na problem i direktnu akciju

Rizični faktori za pojavu bolesti• Biološki – genetika • Okolinski – izloženost toksinima• Zdravstveno-rizični obrasci ponašanja – pušenje, prekomjerno hranjenje, pomanjkanje

kretanja• Psihološki – ličnost - npr. ag. ljudi traže kompetitivne situacije i sukobe – fiziol.

reakcija, imaju manje soc. potpore i rjeđe idu na zdr. preglede • KV bolesti, karcinom, AIDS...

SES: opća povezanost socioekonomskog statusa (SES) i zdravlja - niži SES – veća vjerojatnost kronične bolesti, neočekivane i rane smrti- različiti SES – različitosti u psihološkom funkcioniranju, okolinskim stresorima i

zdravstveno-rizičnim ponašanjima

Prevencija bolesti i programi liječenja• Preventivni programi – primjeri:• Individualne konzultacije o životnom stilu• Programi vezani uz radna mjesta• Kampanje u sredstvima javnog informiranja i društvenim mrežama • Pružanje pomoći – individualno i grupno, smanjivanje simptoma bolesti, bolje

podnošenje bolesti

Posebni programi• Poboljšanje prihvaćanja medicinskih postupaka liječenja – pridržavanje uputa • Preoperativna priprema bolesnika• Bol

Dječja klinička psihologija

niz godina zanemarivano područje- DSM III - prva varijanta dijagnostičkog sustava s razvojnim kriterijima dječjih poremećaja- DSM IV, DSM 5- časopisi: Journal of abnormal child psychology, Journal of clinical child psychology, Development and psychopathology- novo područje - razvojna psihopatologija - kako se različiti obrasci ponašanja manifestiraju u različitim razvojnim razdobljima - kako se u djece razvijaju različite sposobnosti i poremećaji - rizični i zaštitni čimbenici nastanka poremećaja

Zašto se pridaje toliko pažnje dječjoj psihopatologiji? * 8-22 % djece dobiva dijagnozu poremećaja ponašanja, učenja ili emocionalog porem. * mnogi dječji poremećaji dovode do trajnih posljedica za pojedinca, obitelj i društvo (autizam) * veliki broj poremećaja odraslih ima svoje korjene u dječjim poremećajima koji nisu bili dijagnosticirani ni liječeni * proučavanje čimbenika rizika, uzroka i tijeka nastanka dječjih poremećaja - učinkovite rane intervencije za prevenciju Kada se dijete upućuje psihologu?

• roditeljska tolerancija• rodit. svjesnost poteškoća ili poremećaja• depresija majke - što se majka više osjeća depresivnom, to je veća vjerojatnost da će

vidjeti poremećaje ponašanja (sklone vidjeti sve u negativnom svjetlu, bespomoćnost, problemi s ocem)

• prikladnost dječjeg ponašanja - s obzirom na razvojne norme kulture - s obzirom na razvojnu fazu djeteta

• temperament: stil ponašanja novorođenčeta, način reagiranjaIstraživanje (New York, 1968): ugodne, teške i suzdržane bebe * ugodne bebe - dobra prilagodba novim situacijama, pravilne biološke funkcije * teške bebe - nemaju uredne biološke funkcije, lako se uznemire, česte intezivne negativne reakcije na okolne promjene * suzdržana - između ova dva ekstrema

• teška djeca: povećan rizik za razvoj problema ponašanja i teškoća s učenjem• istraživanje: na temelju temperamenta s 3 g. predvidjeti probleme ponašanja u 12. g.

života i osobine ličnosti 15 godina kasnije - dječji problemi kao djelomični izraz urođenih bioloških karakteristika

• dijateza-stres model - interakcija biološke dispozicije i okolnih stresora• Kagan, 1989 - pretjerana inhibiranost relativno stabilna karakteristika u djece - rizična

skupina za razvoj ank. poremećaja • premalo inhibicije - poremećaji ponašanja • rizični: suprotni krajevi raspona temperamenta

+ različiti stresori, roditeljski način odgajanja, drugi okolinski čimbenici• temperament utječe i na privrženost djeteta osobi koja se za njega brine

• važna uloga privrženosti u 1. g. života za daljnji razvoj - teorija privrženosti: male bebe imaju urođenu potrebu za stvaranjem snažne emocionalne veze s barem jednom osobom, rođene su s ugrađenim repertoarom ponašanja - smješkanje, gugutanje - cilj je održavanje bliskosti

• odvajanje - bolne reakcije plača - privlačenje pažnje-evolucijski - to je prilagođeno ponašanje - udovoljavanje potreba povećava šansu za preživljavanje-istraživanja - djetetove reakcije na odvajanje od majke i ponovni susret s njom

Postupak Nepoznate situacije - Mary Ainsworth, am. psihologinja 1. majka i dijete ulaze u igraonicu - kliničarevo opažanje djetetove sposobnosti odvajanja od majke i istraživanja prostorije 2. ulazi nepoznata osoba i obraća se majci 3. majka napušta prostoriju na cca 3 min i vraća se - oko 70% djece pokazuje sigurnu privrženost, ostali nesigurna privrženost

Sigurna privrženost - čak i kad su uznemirena odlaskom majke, brzo se smire po povratku3 tipa nesigurne privrženosti:

• izbjegavajuća - izbjegava majku kad se vrati• opiruća/podvojena (ambivalentna)- ide k majci, ali ga ne može smiriti• neorganizirana/dezorjentirana- najveća vidljiva nesigurnost, često kontradiktorne

reakcije (približava se majci ali je ne gleda)- sigurna djeca - tople majke, pune ljubavi, osjetljive na njihove potrebe- nesigurna djeca - suzdržane i odbijajuće majke ili nedosljednog ponašanja

Nesigurna privrženost - kao odrasli ne mogu uspostaviti bliski odnos koji bi zadovoljio njihove emoc. potrebe

• rizična skupina za različite vrste poremećaja• dječje agresivno ponašanje - neorganizirana/dezorjentirana privrženost • depresivni poremećaji - nesigurna/izbjegavajuća privrženost• velika uloga osoba koja se brinu za djecu, ali se i djeca razlikuju po sposobnostima

ostvarenja privrženosti - uzajmni utjecaj djetetovih karakteristika i karakteristika osobe koja za njega brine

Obrasci interakcija roditelj-dijete• tradicionalna psihodinamska teorija - naglašava utjecaj roditelja na dječji razvoj• longitudinalna istraž. - dječje ponašanje utječe i na roditelje (svojeglavo ponašanje

djeteta - teška djeca - stvara ili izaziva neprikladne reakcije roditelja - više kontrolirajućih izjava i kažnjavanja)

• autizam - socijalno povlačenje i bizarno ponašanje - prije se mislilo da se radi o hladnim, ravnodušnim majkama, a danas: ponašanje majki kao posljedica dugogodišnje interakcije s djetetom koje ne komunicira niti ne reagira normalno

• hiperaktivna djeca - nakon primjene lijekova roditelji se počeli i prema njima pozitivnije ponašati

• odnos roditelj - dijete: recipročan, dječji temperament i ponašanje djeluju na roditelje a roditeljska tolerancija i reakcije mijenjaju djetetovo ponašanje

• stupanj usklađenosti - pojava poremećaja ponašanja djelomično i funkcija (ne)suglasja djetetovog temperamenta i roditeljskih reakcija (Thomas i Chess, 1977), što je veće neslaganje veća je vjerojatnost da će dijete kasnije imati problema

Stresori u djetinjstvu

• neprilagođeno roditeljsko ponašanje• roditeljska nesposobnost• psihopatologija roditelja• multiple hospitalizacije• gubitak roditelja zbog rastave ili smrti• rođenje novog djeteta• siromaštvo• ratna trauma• polazak u školu• roditeljski bračni problemi i sukobi• zlostavljanje ........

Polazak u školu• dob 6-7 g: najveći broj poremećaja (teškoće učenja, nedostatak pažnje/hiperaktivni

poremećaj, poremećaj ponašanja, teškoće u odnosima s vršnjacima)• mirno sjedenje, savladanje složenih novih vještina, savladavanje novih socijalnih

vještina - prihvaćanje vršnjaka, uspješnost, ispunjavati stalne zahtjeve učitelja• normalno i abnormalno funkcioniranje u školi - uloga dječjih kliničkih psihologa

Roditeljski sukobi i rastavaVeliki broj stresora:

• bitka za skrbnišvo• pad životnog standarda• promjene životne okoline i seljenja• provođenja dijela tjedna kod oca ili majke• promjene ličnosti roditelja - depresija, srdžba i sl• smanjenje roditeljske vještine (1 roditelj uglavnom brine za dijete)• novi brak - očuh, maćeha - prilagođavanje

Povećava se vjerojatnost pojave poremećaja• dječaci - tijekom 2 godine nakon rastave - povećanje ag. i neposlušnost, ometanje

nastave, poremećeno odnosi s vršnjacima• djevojčice - manje teške promjene, nestaju u roku godine dana, češća internalizacija

problema, češće odgođene reakcije, problemi u heteroseksualnim odnosima• teška djeca - više neugodnih posljedica• predškolska djeca - regresivno ponašanje, separacijska tjeskoba• školska djeca - srdžba na jednog ili oba roditelja

• razdvajanje samo po sebi ne dovodi do negativnih bihevioralnih posljedica• važna je količina i intenzitet sukoba prije, tijekom i nakon rastave• 3 cilja rada dječjeg kliničkog psihologa:- socijalna potpora - podijeliti osjećaje s djecom koja se nalaze u sličnoj situaciji- mijenjanje tvrdnji koje sami sebi govore , podučavanje da identificiraju problemna područja koja mogu/ne mogu kontrolirati- uvježbavanje prikladnih načina izražavanja srdžbe • podučavanje roditelja - kako se nositi s vlastitim osjećajima i kako pomoći djeci u

prilagodbi Zlostavljanje

• prvo se odnosio na tjelesno zlostavljanje

• danas uključuje i zanemarivanje, psihološko zlostavljanje, seksualno zlostavljanje, iskorištavanje

• zanemarivanje: nedovoljno zadovoljavanje dječjih tjelesnih i/ili emoc. potreba• psihološko zlostavljanje: verbalni i emocionalni napadi, odbijanje, ponižavanje,

teroriziranje• 1/3 zlostavljane djece postaju zlostavljajući roditelji

3 čimbenika koja navode roditelje na zlostavljanje djece:1) socijalni i kulturalni utjecaji - siromaštvo, stres, toleriranje nasilja i grubih postupak2) osobne karakteristike - povijest zlostavljanja, nizak prag tolerancije na frustracije, agresivnost3) teškoće u interakciji roditelj - dijete - neprikladna roditeljska očekivanja ili tumačenja dječjeg ponašanja, neučinkoviti i krivi disciplinski postupci, teška djeca

4 faze:• roditeljska nerealistična očekivanja• dijete ne uspijeva udovoljiti tim očekiv.• roditelj pogrešno pripisuje djetetovo neprikladno ponašanje namjernim

karakteristikama• roditelj pretjerano reagira i počinje zlostav.

Zlostavljana djeca- povećani rizik bihevior. i emoc. problema - neuspjeh u školi, ag, depr, odnosi s vršnjacima, teškoće u seksualnim i bračnim odnosimaZlostavljana djeca - nesigurno privržena

• doživljavaju interpersonalne odnose kao prisilne, ugrožavajuće i nepredvidive• ponašanje drugih ljudi interpretiraju na hostilan i sumnjičav način• 20% zlost. djece u odrasloj dobi ima ozbiljne psihopatološke poremećaje - depresije,

droga, seks. poteškoće i poremećaji, poremećaji hranjenja, poremećaji ličnosti• primarna intervencija:• udomiteljske obitelji• rad sa žrtvama i njihovim obiteljima

Klasifikacija dječjih poremećaja• isticanje empirijskog pristupa - u određivanju simtoma koji čine neku dijagnostičku

kategoriju oslanja se na stat. analize velikog broja podataka• klinički sustav - prosudbe stručnjaka koji imaju veliko kliničko i istraživačko iskustvo• najrazrađeniji sustav je u DSM IV - još uvijek se smatra nedostatnim• prikupljanje informacija - roditelji, učitelji i drugi značajni ljudi u djetetovu životu -

ljestvice procjeneEmpirijski izvedeni sustavi

• ne polazi od početnih pretpostavki o povezanosti određenih simptoma ili postojanju određenih dijagnostičkih kategorija

• veliki broj bihevioralnih simptoma - FA• dimenzionalni pristup psihopatologiji - sva djeca mogu pokazivati sve moguće oblike

ponašanja ali u različitom stupnju• djeca koja na određenom faktoru postižu visoke rezultate trpe od problema povezanih

s tim faktorom

Faktori koji se tipično utvrđuju FA bihevioralnih ljestvica procjene

- poremećaj vladanja, problemi s pažnjom, pretjerana motorička aktivnost, socijalno neprikladno ponašanje, somatske pritužbe, socijalizirana agresija, anksiozno-depresivno povlačenje, shizoidna ravnodušnost, psihotični poremećaj

Thomas Achenbach, 1978 - ljestvice procjene za više od stotinu najčešćih dječjih problema2 faktora zahvaćaju većinu dječjih problema ponašanja: 1) eksternalizirane ili premalo kontrolirane probleme - problematična ponašanja: hiperaktivnost, agresija, delikvencije; dječaci sa slabim uspjehom u školi i lošija prognoza 2) internalizirane ili pretjerano kontrolirane probleme - depresija, anksioznost, somatski problemiPrednosti: - izbjegava pristranost prosudbi - kvantitavni pristup pri donošenju odluka - operativno definiranje sindroma - omogućava evaluaciju dječjih poremećaja iz perspektive i učitelja i roditeljaNedostaci: - procjene pod utjecajem različitih osobnih čimbenika (depresije, i sl) - nije uspješan u identifikaciji rijetkih poremećaja

Klinički izvedeni sustavi• DSM• razvijeni pomoću skupine stručnjaka koji su identificirali prikladne dijagnostičke

kategorije i tipične simptome za svaku• DSM IV - 5 područja funkcioniranja: intelektualno (retardacija), bihevioralne

probleme (poremećaji vladanja), emocionalne probleme (anks. poremećaj), tjelesni problemi (enureza) i razvojni problemi (autizam)

Specifični dječji poremećaji• deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj

(eksternalizirani poremećaj)• dječja depresija (internalizirani poremećaj)• otežano učenje (razvojni poremećaj)• dječji autizam (difuzni razvojni poremećaj)

Deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj• najčešći dječji poremećaj - 5% školske djece• 5: 1 pa do 10:1 u korist dječaka• intenzivirani problemi polaskom u školu• pomanjkanje pažnje - teško održavaju usmjerenost na ono što rade - neodvršeni zadaci• impulzivnost - djeluju prije promišljanja - teškoće čekanja da dođu na red, prekidanje

drugih, nestrpljivost• pretjerana aktivnost - i u kretanju i u finim pokretima (meškolje se, nemirna, stalno

nešto diraju, stalno nešto imaju i premeću u rukama) • problemi učenja i ponašanja• agresivno i delikventno ponašanje• suprostavljanje odraslima i neposlušnost• problemi u socijalnim interakcijama

• tijekom vremena simptomi slabe, u odrasloj dobi samo neki imaju učinke tog poremećaja

• važna uloga stabilne obitelji, visokog IQ-a i niske razine agresivnosti

Dječja depresija• internalizirani poremećaj• nisu rizična skupina za nastanak kasnijih psihijatrijskih problema• slično depresiji odraslih, ali ovisi o razvojnoj fazi u kojoj je dijete• duže vrijeme zanemarivana zbog neupadljivosti ponašanja depresivne djece

Otežano učenje• poteškoće u savladavanju jednog ili više temeljnih obrazovnih zadataka - čitanje,

pisanje, računanje - usprkos prosječnoj ili natprosječnoj inteligenciji, dovoljnoj motivaciji i okolnoj stimulaciji

• u svim kulturama• 5-10% školske djece, više dječaka• službeno priznato tek od 70-tih godinaviše pristupa: • na temelju predmeta u kojem imaju poteškoće• na osnovu mentalne obrade uključene u probleme - poremećaj govora, vizuoprostorni

poremećaji i dr.

Dječji autizam• difuzni razvojni poremećaj• neobičan zbog simtomatske slike• frustrirajući, jer nema prikladne teorije• ozbiljne poteškoće u socijalnom funkcioniranju - socijalna ravnodušnost - izbjegavaju pogled očima- ne vole tjelesni dodir- pokazuju malo ili nimalo emocija- poteškoće govora - koriste jezik izvan komunikacijskih ciljev;- eholalije - ponavljaju sve što čuju, - velike poteškoće u opisivanju situacija I događaja koji se trenutno ne događaju, vrlo teško shvaćaju stajališta drugih

- govor ravan, bez moduliranja, kao kompjuterski generirani govor• različita bizarna ponašanja- abnormalno povećana ili smanjena aktivnost u povodu okolnih događaja - neosjetljivo na dolaske i odlaske drugih osoba- pretjerano osjetljivo na neke podražaje, npr. šuškanje papira- pretjerano osjetljivi na bilo kakve promjene u okolini - vrište i protestiraju kad im se dotakne ili pomakne neka stvar koju vole- neobična repetitivna ponašanja - samostimulirajuća svrha- samoozljeđivanja - ugrizi, udaranje samog sebe- dugo mogu buljiti u neke objekte koji se kreću (ventilator) ili stalno vrte neku vrpcu • pretpostavlja se da postoji već od rođenja• ne mora biti vidljiv do 2. godine• relativno rijedak poremećaj 4: 10 000• većina mentalno retardirana• 20% ima iq iznad 70• teško ih je testirati pa ti rezultati nisu do kraja pouzdani i valjani• razina prilagodbe je na nivou mentalne retardacije

Kliničko ispitivanje i procjenjivanje• isto kao za odrasle:

- pouzdanost, valjanost i korisnost - intervju, opažanje, testiranje

• pitanja koja se postavljaju su drugačija folija 3

• važnost informacija koje daju roditelji tijekom intervjua i ljestvicama za procjenu ponašanja

• dječji samoiskazi - često nepouzdana sjećanja i konkretno mišljenje• ispitivanje dječjeg ponašanja unutar obitelji i procjena roditeljskog funkcioniranja

Klinički intervju• intervjuiranje i roditelja i djeteta• roditelji: pogrešna sjećanja, nemaju normativne podatke na kojima bi temeljili svoje

prosudbe o prikladnosti ponašanja djeteta, i sami mogu imati emocionalnih problema, motivirani da prikažu dijete u dobrom ili lošem svjetlu

• djeca: slaba pouzdanost ispod 10 g adolescenti pouzdani isto kao i roditelji pa i više

Ljestvice procjene ponašanja• formulari koje roditelji mogu ispunjavati i u čekaonici• širok pregled djetetovog ponašanja, pokriva većinu dječjih problema ponašanja• normativni podaci - usporedba s velikom grupom djece istog spola i slične dobi• moguća ponovljena primjena - učinkovitost tretmana• ništa ne kaže o čimbenicima okoline

Testovi psihomotoričkog ponašanja – za mlađu djecu

Testovi inteligencije• najbolji normativni podaci - precizni zaključci o funkcioniranju u odnosu na drugu

djecu iste dobi• dobra pouzdanost i valjanost• je li niska inteligencije uzrok problema npr. s učenjem• određuju specifične jake i slabe strane kognitivnog funkcioniranja - preporuke u vezi

tretmana• promatranje aktivacije, sposobnosti slijeđenja uputa, brzinu odgovaranja,

karakteristike pažnje, fleksibilnost mišljenja, anksioznost, reakcije na povratne informacije o uspjehu i neuspjehu

• WISC, CPM, KOHSOV test kocaka

Testovi specifičnih funkcija• Vizualna percepcija - “mali” REY, BENDER, procjena smjera i udaljenosti• Razvojne skale govora – REYNELL

Projektivni testovi• Dječji test tematske apercepcije (cat, bellak 1954)• Tehnika uzajamnog pričanja priča (gardner, 1971)• Nacrtaj čovjeka (koppitz, 1968)• Kuća-drvo-osoba (buck, 1948)

• Često niska pouzdanost i nisko slaganje među ocjenjivačima• Djeca vole crtanje i neverbalnu komunikaciju

U novije vrijeme sve više upitnika ličnosti za djecu.

Opažanje ponašanja• Integralni dio ispitivanja i procjenjivanja dječjih poremećaja• Još važnije nego za odrasle• Fina analiza odnosa: podražaj-ponašanje-posljedice• Opažanje kod kuće, u školi- u razredu i na igralištu• Čestina štetnog ponašanja, čestina prikladnih i neprikladnih oblika reagiranja• Skupo, traži puno vremena• Dva nezavisna promatrača• Prisutnost promatrača uobitelji znatno mijenja okolinu i interakcije• Organiziranje opažanja u klinici - skrivenom videokamerom, izlaganje svakog djeteta

identičnim situacijama (standardizirani uvjeti ispitivanja), jednostrano ogledalo

Tretman dječjih poremećaja• Psihodinamska terapija• Bihevioralna terapija• Kognitivno-bihevioralna terapija• Biološka terapija• Integrativni pristup

Psihodinamska terapija - neprikladnost standardne psihoanalitičke terapije na djecu (nemogućnost introspekcije, nezreli govor, nedovršeni kognitivni razvoj - konkretno mišljenje) - psihodinamski orjentirane terapije igrom - omogućava djeci izražavanje svojih emocija kroz lutke i glasovima koje im pridaju ; interpretira se dječje verbalno i neverbalno ponašanje

Bihevioralna terapija - primjerenijaZnačajna svojstva:- naglasak na načelima učenja - usmjerenje na situacijske odrednice ponašanja koje se mogu opažati- tretiranje problema pomoću promjene podražaja - upotreba empirijski validiranih tretmana i prikupljanje objektivnih podataka o ishodima tretmana koji se mogu utvrditi opažanjem

• Podučavanje roditelja i učitelja bihevioralnim tehnikama - češće imaju priliku kontrolirati okolinske prethodnice ponašanja koje se želi mijenjati

• Širok raspon poremećaja - posebno ekstarnilizirani (agresija, krađa, hiperaktivnost) ali i internalizirani (enureza, enkopreza, strahovi, izbjegavanje škole)

• Povećanje vještina i potencijala mentalno retardirane djece• Jeftinija - obično 20 seansi • Uvježbavanje roditelja i učitelja - veća vjerojatnost dugotrajnijeg učinka i

generalizacije na braću i sestre• Lako razumljiva, jednostavna, mogućnost kvantifikacije rezultata

Ograničenja:• ne pomaže svakom djetetu - ozbiljna obiteljska psihopatologija (depresija majke) ili

snažni okolinski stresori (siromaštvo, rastava)

• Izolirane obitelji s malo soc. Odnosa - multimodalni pristup za roditeljske i dječje probleme

• Teško se postižu generalizirani učinci tretmana - iz okruženja doma na školu i obrnuto

• Ank i depresija - teško se mogu liječiti samo bihevioralno

Kognitivno-bihevioralna terapija:• U početku samo za eksternalizirane poremećaje - impulzivnost, hiperaktivnost,

poremećaji ponašanja• Anksiozni i depresivni poremećaji• Uvježbavanje djece za rješavanje problema i promišljanje prije davanja verbalnih

odgovora u socijalnim situacijama• Kako će svoje neprikladno ponašanje kognitivno kontrolirati

Tehnike:• Uvježbavanje rješavanja problema - procijeniti problem, naći moguće odgovore i

procjeniti posljedice alternativnih odgovora• Uvježbavanje kontrole impulsa - usporiti aktivnosti i vrednovati različite alternative

prije reagiranja• Zauzimanje stajališta - procjena učinka lošeg ponašanja na druge i poučava ih se da

budu osjetljivi na ono što drugi misle i osjećaju - delikventi i agresivna djeca• Manje uspjeha s hiperaktivnim poremećajima• Jaki poremećaji ponašanja - dosta dobri rezultati• Internalizirani poremećaji - važno:

- prepoznavanje osjećaja koji izazivaju anksioznost i misli koje oslobađaju te osjećaje - identificiranje pristranih, pogrešnih i nefunkcionalnih kognicija (npr. Bespomoćnost, samoptuživanje) i učenja prikladnijih i prilagođenijih kognicija

Integrativni pristup:• Psihološke intervencije kao reakcija na problem, a ne s ciljem sprečavanja (reaktivne a

ne proaktivne) - identificirati rizičnu djecu i intervenirati prije nego što problem postane otporan na tretman

• Pristupi često nisu svebuhvatni - mnoštvo ekonomskih, socijalnih i psiholoških faktora; trebalo bi djelovati na što više njih, i to kombinacijom različitih pristupa

• Kratkotrajnost terapije s djecom, a teški kronični poremećaji trebaju kronični i dugotrajni tretman

• Rana, sveobuhvatna i dugotrajna intervencija

Klinička neuropsihologija

Znanost koja proučava utjecaj patoloških promjena središnjeg živčanog sustava na doživljavanje i ponašanje čovjeka.

Osnivači: Goldstein (1878 - 1965) neuropsihologijska analiza simptomaVygotskii (1885 - 1934) istraživanja viših psihičkih funkcija i njihovo oštećenje nakon lezija sžs-a

Prvi neuropsihologijski laboratorij - Chicago 1935. Hrvatska 1963. G. Klinika za neurologiju KBC rebro

Podjela (Davison, 1974)EKSPERIMENTALNA NEUROPSIHOLOGIJA (ispitivanje na životinjama, temeljna istr.) BIHEVIORALNA NEUROPSIHOLOGIJA (individualno testiranje - otkrivanje odstupanja od normalnog funkcioniranja u odnosu na određenu teoriju) KLINIČKA NEUROPSIHOLOGIJA (individualno testiranje, promatranje odstupanja kvalitativno i kvantitativno na kontinuumu, prognoza oporavka)

Klinička neuropsihologijaOperacionalne definicije ponašanja Promatra odstupanja kvantitativno i kvalitativno na kontinuumuDijagnostika, tretman i prognoza oporavkaUčinak različitih terapijskih i rehabilitacijskih postupakaUključen u proces rehabilitacije

Neuropsihologijski pristupDiferencijalna dijagnostikaIspitivanje preostalih psihičkih funkcijaPraćenje oporavka i/ili praćenje napredovanja bolestiRehabilitacija psihičkih funkcijaIstraživanja

PostupakIntervjuAnamnestički i heteroanamnestički podaciKlinički testovi i neuropsihologijske tehnike osjetljive na postojanje različitih tipova i stupnjeva oštećenja kognitivnih funkcijaPromatranje ponašanja bolesnika Kvantitativna i kvalitativna analiza rezultataNalaz i mišljenje

Organizacija funkcija

LIJEVA MOZGOVNA HEMISFERA :verbalne funkcijeanalitičko mišljenje, konceptualizacijasekvencijalna obrada podataka (vremenska analiza, povezivanje uzroka i posljedica)govor: verbalno izražavanje, razumijevanje govoračitanje, pisanje, usmeno računanjeverbalno pamćenjeorjentacija desno-lijevo

DESNA MOZGOVNA HEMISFERAneverbalne (spacijalne) funkcije:

- prostorna orjentacija - procjena oblika i udaljenosti - zahvaćanje cjeline lika (jednostrano prostorno zanemarivanje) - konstrukcijske sposobnosti

- orjentacija desno-lijevo: inverzija odnosa sintetičko mišljenje; simultana i holistička (integrativna) obrada podataka; kreativno mišljenjeglazbene sposobnostivizualno pamćenje i pamćenje prostornih odnosaprepoznavanje lica, taktilno prepoznavanjeemocije

CORPUS CALLOSUMasocijativna vlakna koja povezuju centre jedne s centrima druge hemisfereSINDROM DISKONEKCIJE ILI NEPOVEZANOSTI MOZGOVNIH HEMISFERA - nema povezivanja podataka između hemisfera

- uglavnom se ne primjećuje u svakodnevnom životu; testovi:prezentiranje slike predmeta desnoj hemisferi - ne može je imenovati; poteškoće povezivanja lica i imena; ako ne vidi ne može imenovati predmet koji drži u lijevoj ruci, ali ga može tom rukom izdvojiti iz skupine predmeta...

traje kratko - brzi oporavak (D H počinje “govoriti”? nesvjesno korištenje informacija iz drugih modaliteta, npr. taktilne (cross cuing) ? ...

Ispitivanje:KOGNITIVNE (spoznajne) FUNKCIJE

opće intelektualno funkcioniranje, mišljenje, mnestičke, perceptivne, prostorne ili spacijalne, konstrukcijske i ekspresivne funkcije

IZVRŠNE FUNKCIJE aktivitet, pozornost, psihomotorička brzina, planiranje i organiziranje mentalne aktivnosti

EMOCIJE I PROMJENE LIČNOSTI

Opći intelektualni statusPostojanje organske mentalne deterioracijeRazlikovati od m. RetardacijeJako teške i opsežne lezije - demencijaIQ nije prava mjera mentalnog funkcioniranja

MišljenjeStvaranje pojmova i konceptualizacijaApstrakcijaPovezivanje uzroka i posljedicaAnaliza i sinteza podatakaOrganiziranje i planiranje aktivnostiČeoni režnjevi

Učenje i pamćenjePodjela prema sadržaju: - verbalno: brojevi, pripovijesti, liste riječi - vizualno: likovi - spacijalno: prostorni odnosiRadno pamćenjePrema trajanju: kratkoročno, dugoročno Podjela na staro i novo pamćenje

Amnestički sindromDjelomični gubitak starog pamćenja i gotovo potpuna nemogućnost upamćivanja novihinformacija, konfabulacije, frontalni sindromNajosjetljivija funkcija.

Perceptivne funkcijeOsjet - pasivni proces, registracija podatakaPercepcija - aktivni proces, svjesno prepoznavanje, razlikovanje, emocionalni kontekst i sl.

Deficiti: - otežana vizuoperceptivna analiza, sinteza i organizacija - agnozije – nemogućnost prepoznavanja podražaja uz sačuvan osjetVizualna agnozija:

- agnozija za predmete (okcip. bil), agnozija za boje (d), prosopagnozija – poznata lica (d), simultanagnozija (d)

- taktilna agnozija ili stereoagnozija (postcentralna vijuga - parietalni lobus)- Slušna, njušna i okusna

Prostorne ili spacijalne funkcijeSnalaženje u prostornim odnosima, orjentacija prema sebi i prema drugima

Deficiti (desna hem. Ili bil): - lokalizacija točaka u prostoru - procjena smjera i udaljenosti - zemljopisna orjentacija - jednostrano prostorno zanemarivanjeVizokonstrukcijske sposobnosti

Sastavljanje cjelina iz dijelovaDvodimenzionalni i trodimenzionalni obliciKonstrukcijska apraksijaDesna mozgovna hemisfera

Ekspresivne funkcije (komunikacija)Govor i praksijaVrste disfazija: - brockina ili motorička - wernickeova ili senzorna - nominalna ili anomična - kondukcijska - transkortikalna - talamička

Čitanje: aleksija ili diskleksijaPisanje: agrafija ili disgrafijaRačunanje: akalkulija ili diskalkulija

ApraksijeNemogućnost izvođenja složenih pokreta uz sačuvanu motoriku

Različite vrste:

Kalosalna - poteškoće imitacije pokreta i upotreba predm. L rukomIdeomotorička - poteškoće izvršavanja pokreta na zapovijed Ideaciona- poteškoće u izboru pravilnog motoričkog odgovora, nemogućnost izvođenja serije pokretaBukofacijalna - poteškoće pantomime lica i imitacije pokreta usana - češće kod brockine afazijeKonstrukcijska - sastavljanje cjelina od dijelova Apraksija oblačenja - određivanje odnosa dijelova tijela i dijelova odjeće; oštećenje cc-a

Izvršne funkcije: Kako će nešto učiniti, globalno i praktično pogađa sve aspekte ponašanja, pa tako i kognitivnu efikasnost

Problemi inicijative - započinjanja aktivnostiProblemi planiranja aktivnosti, Problemi nadgledanja aktivnosti Poteškoće u prelasku s jedne aktivnosti na druguPoteškoće usmjeravanja aktivnosti prema ciljuProblemi kontrole ponašanja, impulzivnost, dezinhibiranostDeficitarna svijest o sebi i nekritičnostKonkretno mišljenje Smanjena spontanost i produktivnostČeste perseveracije i rigidnostČesto euforični i samozadovoljni, ne brinu ih socijalna pravila

PažnjaSelektivnost psihičkih procesa koja osigurava izdvajanje elemenata značajnih za psihičku aktivnost Proces koji održava kontrolu jasnog i organiziranog tijeka psihičke aktivnosti Na najnižim je fazama specifično za modalitet, dok je procesiranje u višim fazama supramodalno. Jedna od bitnih karakteristika pažnje - ograničeni kapacitet, varira ne samo među različitim osobama, nego i u iste osobe pod različitim uvjetima (stres, raspoloženje, umor i sl.)

Kapacitet pažnje mijenja se i u funkciji dobi: kroz djetinjstvo raste, a u starijoj dobi opada. Jednostavni, neposredni opseg pažnje koji se može smatrati i oblikom radnog pamćenja može biti očuvan u osoba s različitim lezijama mozga.

Četiri aspekta pažnje - osobito osjetljivi na lezije mozga. 1. Fokusirana ili selektivna pažnja, 2. Održavana pažnja ili budnost, 3. Podijeljena pažnja i 4. Alternirajuća pažnja.

Fenomen jednostranog prostornog zanemarivanja - vizuoperceptivni deficit (benton) ili poremeća usmjeravanja pažnje (heilman i mesulam); kod bilateralnog podraživanja zanemaruju jednu polovicu prostora.

Stupanj aktiviteta određen je brzinom kojom se izvode mentalne aktivnosti - motorička i mentalna usporenost. Hipoaktivnost i hiperaktivnost - odrasle osoba s lezijama mozga često je izražena hipoaktivnost, djece je često opisivana hiperaktivnost

Emocije i promjene ličnosti:1) Organske2) Reaktivne

OrganskeDirektna posljedica mozgovnog oštećenja ovisno o mjestu lezije (lateralizaciji i lokalizaciji)L - depresija D - smanjena anksioznostFrontalni sindrom ili sindrom deficita izvršnih funkcija Psihoze – rjeđe

ReaktivneAnksioznost, depresija, izbjegavanje socijalnih kontakata, hipersenzitivnost, impulzivnost, iritabilnost, hipohondrija, agresivnostSlabljenje mentalnih sposobnosti teže prihvaćaju nego neurološki deficitOvisi o: težini ozljede, premorbidnom zdravljuDijagnostika, suportivna terapija, savjetovanje

Obje vrste emocionalnih promjena mogu se javiti istodobno ili pak jedna za drugomNpr. Najprije euforija organske etiologije, a zatim depresija kao reaktivni poremećaj zbog uvida u situaciju

Oporavak funkcijaBrzina i kvaliteta oporavka ovise o: - trajanju poremećaja svijesti i postraumatske amnezije - vrsti, lokalizaciji i opsegu lezije - individualnoj organizaciji funkcija - prijašnjim ozljedama - životnoj dobi - premorbidnoj osobnosti i intelektualnom statusu - lateralnoj dominantnostiŠto je funkcija viša, oporavak je sporiji