Download pdf - Kinetoterapia respirator.pdf

8/14/2019 Kinetoterapia respirator.pdf

1/34

Kinetoterapia in afectiunile respiratorii-C1

Afectiunile respiratorii reprezinta a doua mare localizare dupa afectiunile aparatului

locomotor. Recuperarea este importanta pentru ameliorarea conditiei fizice, psihice si

socioprofesionale.Cauzele afectiunilor respiratorii care necesita recuperare merg de la bolile

respiratorii pana la afectiunile chirurgicale toracice, neurologice si reumatologice.

Recuperarea este importanta in bolile profesionale si in expertiza capacitatii de

munca. Exista o stransa legatura intre structura aparatului respirator si functia sa principala

care este respiratia; functiile secundare sunt reglarea temperaturii, eliminarea substantelor

volatile (toxice).

Pentru afectiunile respiratorii exista diverse metode de recuperare cum ar fi

kinetoterapia, inhaloterapia, respiratia in presiune pozitiva. Cand vorbim de afectiunile

aparatului respirator din punct de vedere structural ne referim la sistemul toraco-pulmonar.

Principalul rol al aparatulu respirator consta in schimbul gazos dintre mediul extern (aer) si

cel intern (sange).Schimbul gazos recunoaste 4 mecanisme fundamentale:

-transportul gazelor de-a lungul cailor respiratorii;

-amestecul gazelor in alveole;

-distributia sangelui in capilarele pulmonare;

-transferul gazos prin membrana alveolo-capilara.

Recuperarea poate actiona in principal pe 2 dintre aceste mecanisme: transportul

gazelor de-a lungul cailor respiratorii si amestecul gazelor in alveole.

Actiunea se face pe structura sistemului toraco-pulmonar, pe structura care asigura

transportul gazelor si pe structura care asigura comanda respiratiei.

Reglarea reflexelor:

a) Reflexul de destindere pulmonara apare datorita excitatiilor produse asupraterminatiilor nervoase din alveola pulmonara prin distensia alveolei. Datorita acestui reflex se

explica reluarea respiratiei in urma respiratiei artificiale.

b) Reflexul de iritatie pulmonara apare datorita receptorilor care raspund la substantetoxice iritante (amoniacul).

c) Reflexul de tuse apare in urma stimularii zonelor din caile respiratorii superioare.Evaluarea functiei respiratorii:

1. Evaluarea fara aparat:-evaluarea gradului de dispnee la effortconsta in efectuarea unui effort dozat

ca intensitate si durata si studierea dispneei care apare;

-evaluarea prin testul conversatiei si cititului;-testul televizorului consta in observarea pacientului in timp ce priveste la

televizor (respiratia este inconstienta);

-testul apneeiconsta in durata cat isi poate mentine respiratia oprita pacientul;

-testul lumanariiconsta in suflatul in lumanare astfel incat sa nu se stinga, sa fie

orizontala si sa nu palpaie;

-testul formarii bulelor de apaconsta in suflatul pe un tub intr-un vas cu apa,

astfel incat bulele formate sa aiba aceeasi dimensiune si acelasi ritm de evacuare;

-evaluarea prin perimetria toracica;

-evaluarea prin masurarea alurii ventriculare si tensiunii arteriale;

-evaluarea prin examenul clinic.

2. Evaluarea radiologica consta in efectuarea de radiografie si/sau radioscopie.


2/34

2

3. Evaluarea spirografica este necesara pentru evaluarea debitelor si volumelorpulmonare.

4. Oximetria consta in aprecierea concentratiei CO2si a O2in sange.5. Evaluarea prin testul de efort.


3/34


Diferentierea sindroamelor functionale respiratorii se face pe baza volumelor si

debitelor pulmonare. In explorarea ventilatiei pulmonare, un rol important il are folosirea

spirometriei. Prin spirometrie, explorarea se poate face static, prin masurarea volumelorpulmonare, definita prin cantitatea de aer vehiculata in diferite faze ale respiratiei si dinamic,

prin determinarea debitelor ventilatorii. Aceste debite masoara capacitatea de mobilizare a

aerului in inspiratie si expiratie.

La efectuarea spirometriei se impun conditii:

-repaus fizic si psihic 30 minute;

-liniste deplina in sala de explorare;

-subiect in pozitie sezanda.

Valorile obtinute prin spirometrie se compara cu anumite valori de referinta

corespunzatoare unor persoane de acelasi sex, varsta si inaltime.

A).Volumele pulmonare evaluate prin spirometrie reflecta particularitatile morfologice

ale aparatului respirator si etapele recuperatorii in afectiunile respiratorii. Volumul curent (VC) reprezinta cantitatea de aer inspirat si expirat in cursul

unei respiratii obisnuite in conditii de repaus. Normal500 cm3.

Volumul inspirator de rezerva (VIR) sau complementar reprezinta cantitateade aer care poate fi inhalata printr-o inspiratie maxima la sfarsitul unei inspiratii obisnuite.

Normal1500 cm3.

Volumul expirator de rezerva(VER) sau suplimentar reprezinta cantitatea deaer care poate fi eliminata dupa o expiratie obisnuita printr-un effort maxim de expiratie.

Normal1500 cm3. Acest volum se mai numeste si aer de rezerva, deoarece ramane in

plamani in cursul respiratiei obisnuite, fiind eliminat doar la nevoie.

Capacitatea vitala (CV) reprezinta volumul maxim de aer care patrunde sipoate fi evacuat din caile respiratorii. Ea insumeaza volumul curent, volumul complementar

si cel suplimentar. Se masoara in inspiratie maxima ori in expiratie maxima exprimata in

cantitatea de aer care a fost vehiculata. Valoarea sa variaza de la un subiect la altul, fiind in

relatie cu inaltimea, greutatea si suprafata corporala. Capacitatea vitala se reduce in decubit

cu cca. 5%. Este mai redusa la persoanele cu profesiuni sedentare fata de cei care in mod

obisnuit depun eforturi fizice importante.

Volumul rezidual (VR) reprezinta cantitatea de aer care ramane in plamanidupa un efort expirator maxim, neputand fi niciodata eliminat. Normal1000-1500 cm3cu

mari variatii individuale. Acest aer se evacueaza doar prin colabarea plamanilor dupa

deschiderea cavitatii pleurale, dar nu in totalitate.

Capacitatea pulmonara totala (CPT) insumeaza capacitatea vitala si aerulrezidual. Ea exprima volumul total de aer pe care-l poate cuprinde plamanul dupa o inspiratie

maxima.

Scaderea capaciitatii vitale se poate realiza prin 3 mecanisme:

-reducerea volumului de parenchim pulmonar functional prin: leziuni

morfopatologice datorate unor procese inflamatorii; distructii ale parenchimului aparute prin

necroza sau cancer; rezectii pulmonare (taieri); excludere de arii pulmonare din circuitul

respirator activ datorita unor obstructii bronsice;

-reducerea expansiunii pulmonare prin: scaderea elasticitatii parenchimului;

compresiuni prin afectiuni pleurale (pleurezia); compresiuni prin afectiuni cardiace

(pericardita); hernie diafragmatica voluminoasa; toracoplastie pentru diverse situatii;


4/34

2

-scaderea mobilitatii toracopulmonare si diafragmatice prin: obezitate si ascita

(acumulare de lichid in cavitatea peritoneala); fracturi costale; afectiuni toracovertebrale

(spondiloza; spondilita); deformari toracice (cifoscolioza).

B).Debitele ventilatorii:

Debitul ventilator de repaus(VR) reprezinta volumul de aer ventilat pe minutin conditii bazale. Valoarea sa se obtine inmultind volumul curent cu frecventa respiratiilor peminut si se exprima in litrii/minut. Normal5-8 litrii/minut.

Ventilatia maxima (Vmax) reprezinta volumul maxim de aer care poate fiventilat pe minut. Este un test de hiperventilatie, de supraincarcare. Valoarea sa se obtine prin

respiratii cu amplitudine si frecventa maxima inregistrate in cursul unei perioade de 15

secunde.

Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS) reprezinta volumul de aerexpirat in prima secunda a unei expiratii maximale care a fost precedata de o inspiratie

maximala. Acest volum se exprima in procente din capacitatea vitala. Normal nu coboara sub

70% din capacitatea vitala teoretica.

Indicele Tiffneau (IT) sau indicele de permeabilitate bronsicasi elasticitatepulmonara se calculeaza dupa formula VEMSx100/CV. Normal70-85% din capacitateavitala.

Sindroamele functionale respiratorii

Din punct de vedere al tulburarilor ventilatorii se diferentiaza 3 tipuri

fiziopatologice avand ca expresie dominanta dispneea.

1. Disfunctia sau insuficienta ventilatorie restrictiva se caracterizeaza prin reducereacapacitatii vitale si proportional a volumului expirator maxim pe secunda cu pastrarea

nealterata a raportului VEMS/CV. Sunt scazute si capacitatea pulmonara totala si ventilatia

maxima. Dupa gravitate exista 3 grade de disfunctie restrictiva:

-usoara-CV este 80-70% din CV teoretica;

-medie-CV este 70-50% din CV teoretica;

-severa-CV este mai mica cu 50% din CV teoretica.

Manifestarile clinice apar numai la efort.

2. Disfunctia ventilatorie obstructivase caracterizeaza prin volumul expirator maximpe secunda scazut, cu pastrarea unei capacitati vitale normale si reducerea raportului

VEMS/CV. Scade ventilatia maxima si creste volumul respirator. Dupa gravitate se

diferentiaza 3 grade:

-usoara-indicele Tiffneau este 60-70% din valoarea normala;

-medie-indicele Tiffneau este 60-45% din valoarea normala;

-severa-indicele Tiffneau este sub 45% din valoarea normala.3. Disfunctia ventilatorie mixtainsumeaza ambele tipuri de tulburari. Se caracterizeazaprin scaderea capacitatii vitale, scaderea volumului expirator maxim pe secunda si scaderea

raportului VEMS/CV. In cadrul disfunctiei poate domina una sau alta din componente. Dupa

gravitate se diferentiaza 3 grade:

I-ventilatia maxima este intre 50-45%;

II-ventilatia maxima este intre 45-40%;

III-ventilatia maxima este sub 40%.


5/34

Kinetoterapia in afectiunile respiratorii-C3, C4

AFECTIUNILE RESPIRATORII OBSTRUCTIVE

Bronsita cronica

Bronsita cronica este o boala caracterizata clinic prin tuse si/sau expectoratie

intermitenta sau permanenta determinata de hipersecretia mucoasei bronsice, avand ca

substrat anatomopatologic o inflamatie cronica nespecifica a peretelui bronsic si alterarea

structurii mucosecretante si evoluand de obicei spre o afectare progresiva a bronhiolelor si a

tesutului pulmonar.

Caracterul cronic al semnelor (tuse, expectoratie) trebuie constatat cel putin timp de

3 luni, 2 ani consecutiv.

Incidenta bronsitei cronice este variabila in functie de conditiile de macro si

microclimat. In unele tari (Anglia), bronsita cronica este considerata boala nationala; inEuropa, 20-30% din barbati sufera de bronsita cronica.

Etiologia bolii: cauzele care duc la aparitia bronsitei cronice pot fi grupate in 2

mari categorii-endogene si exogene:

1).cauze endogene:

locale-reprezentate de modificarile anatomice, vegetatii adenoide (polipi),hipertrofii amigdaliene si deviatii de sept;

generale-reprezentate de alterarea mecanismelor de epurare bronsica, carenteimunitare si sensibilitate la frig.

2).cauze exogene:

iritatii bronsice-aparute datorita fumului de tutun, atmosferei poluate, iritantilorprofesionali de origine animala, vegetala sau minerala;

infectii bronsice cu microbi, virusuri si micoze; alergia bronsica.

Factorii favorizanti ai bronsitei cronice sunt: afectiuni pulmonare reprezentate de

deformari toracice congenitale sau dobandite-cifoscolioza, rahitismul, sechelele de

poliomielita la nivel musculaturii respiratorii, tuberculoza si astmul.

Patogenie: sub actiunea factorilor infectanti sau a agentilor bacterieni patrunsi in

epiteliul bronsic pe poarta deschisa de virusuri, coroborat cu cea a factorilor favorizanti,

mucoasa bronsica raspunde printr-o hipersecretie mucoasa. Datorita efectului favorizant pe

care-l poseda mucusul asupra inmultirilor bacteriilor creste susceptibilitatea la infectie, luand

nastere astfel un cerc vicios: iritatie

hipersecretie

infectie

mai multa hipersecretie.Treptat se produce apoi inflamatia bronsica. Dupa cum sediul principal al

inflamatiei este traheobronsic sau bronsiolar, va predomina hipersecretia, obstructia bronsica

sau ambele.

In aparitia si evolutia bronsitei cronice predomina 3 componente patogenice:

hipersecretia bronsica, infectia bronsica, obstructia cailor respiratorii. Initial, in bronsita

cronica simpla sputa este mucoasa, ulterior ea devenind purulenta.

Simptomatologie: debutul bolii este insidios; semnele principale sunt tusea,

expectoratia si dispneea.

Tusea este provocata de excitatii care pleaca de la nivelul epiteliului alterat,excitantul obisnuit fiind chiar secretiile bronsice. In perioada initiala, tusea este mai intensa

dimineata, la scularea din somn (tusea fumatorilor). Expectoratiavariaza cantitativ si calitativ.


6/34

2

Dispneeapoate apare la ani de la debutul bolii, manifestata initial dupa efort, iarmai tarziu si in repaus. In investigatii se mai recomanda examinarile bacteriologice ale

respiratiei, examenul radiologic, examenul bronhografic; explorarea functionala care arata

modificarile importante ale volumului expirator maxim pe secunda, cresterea volumului

rezidual si al capacitatii pulmonare totale.

Evolutie: bronsita cronica are o evolutie indelungata, intermitenta, cu episoade deactivare mai frecvente in sezonul rece; bronsita cronica duce la insuficienta respiratorie prin

scaderea elasticitatii si mobilitatii pulmonare si prin reducerea permeabilitatii bronsiolare.

S-au descris 3 stadii ale evolutiei:

Stadiul I de bronsita cronica simpla este caracterizat prin tuse cu expectoratiemucoasa. Tipul predominant este bronsita cronica tabace.

Stadiul IIeste bronsita cronica cu infectie recurenta sau persistenta. Expectoratiadevine mucopurulenta sau purulenta, mai ales in sezonul rece.

Stadiul III este bronsita cronica cu obstruatia cailor aeriene, care are ca rezultattulburarea ventilatiei alveolare si aparitia dispneei.

Tratament: este profilactic, respectiv profilaxia imbolnavirii si profilaxia

recidivelor. Tratamentul curativ urmareste:-dezobstructia cailor aeriene prin antiinfectioase mucolitice, fluidifiante si

expectorante si bronhodilatatoare;

-ameliorarea schimbului gazos prin oxigenoterapie si stimulente ale centrului

respirator.

Reeducarea functionala respiratorie, exercitiile de respiratie sunt utile pentru

prevenirea si tratarea obstructiei bronsiilor mici si se recomanda in functie de stadiul bolii.

Emfizemul pulmonar

Emfizemul pulmonar este o stare patologica ireversibila caracterizata anatomic prin

cresterea peste normal a dimensiunilor spatiilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale

prin dilatatia sau distrugerea peretilor alveolari, pierderea elasticitatii pulmonare si cresterea

volumului rezidual.

Etiologie: factorii mai importanti de aparitie a emfizemului pulmonar sunt:

-varsta-boala are o frecventa crescuta dupa varsta de 50 ani;

-constitutia-referitor la o deficienta a tesutului conjunctiv elastic pulmonar;

-diverse leziuni bronhoalveolare de cauza trofica, cum ar fi arterioscleroza; de

cauza infectioasabronsita cronica; de cauza functionalaastm bronsic; cauze fizico-

chimicepulberi, vapori, gaze.

Morfologie: plamanii sunt destinsi, palizi, putin vascularizati si herniaza la

deschiderea toracelui.Patogenie: elementul initial al emfizemului pulmonar este o inflamatie a unitatii

bronhio-alveolare. Obstructia bronsica si bronsiolara tulbura circulatia aerului respirator mai

ales in expiratie. Rezistenta crescuta pe care o intampina aerul in expiratie are ca rezultat si

golirea incompleta a alveolelor cu stagnarea aerului, care in mod progresiv provoaca o

distensie a alveolelor.

Datorita presiunii crescute a aerului, unele septuri interalveolare se rup si apar spatii

aeriene mari. Aceste spatii aeriene pot comprima la randul lor bronhiolele si alveolele

normale aflate in vecinatate, agravand afectiunea. Cresterea volumului pulmonar are influenta

si asupra diafragmului, aplatizarea si coborarea cupolei reducandu-i din mobilitate.


7/34

3

Simptome: debutul bolii este insidios:

Dispneea apare la inceput dupa eforturi mici, evoluand catre agravare,manifestandu-se si in repaus, limitand activitatea bolnavului. Paralel cu dispneea mai apar:

cresterea frecventei respiratorii; ingreunarea si prelungirea respiratiilor; solicitarea crescuta a

muschilor respiratori suplimentari.

Tusea poate precede dispneea; de obicei tusea este uscata, devenind purulentadatorita infectiei.Semne obiective:

-bolnavul cu torace dilatat (torace in butoi), cu cifoza dorsala si stern

proeminent;

-toracele pare imobil, fixat in inspir;

-coastele au tendinta la orizontalizare;

-gatul pare scurtat.

La percutie se pune in evidenta hipersonoritatea pulmonara. La auscultatie se pun in

evidenta scaderea murmurului vezicular si alungirea expiratiei.

Ca investigatii se mai recomanda examenul radiologic si examenul functional care

arata o crestere a volumului rezidual, o scadere a capacitatii vitale si a volumului curent.Evolutia este lunga, de ani sau zeci de ani, avand caracter progresiv.

Tratament: este etiologic prin tratamentul cauzelor daca se cunosc si daca se

poate. Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice, bronhodilatatoare, expectorante,

fluidifiante si sedative ale tusei. Tratamentul fizical consta in gimnastica respiratorie pentru

recuperarea fazei de expiratie si exercitii de respiratie diafragmatica.

Astmul bronsic

Astmul bronsic este o entitate clinica caracterizata prin accese de dispnee,

predominant expiratorie, cu durata, severitate si moment de aparitie variabile, care apare la

persoane cu hiperexcitabilitate traheobronsica la stimuli variati. Ca frecventa, boala variaza in

1-4% din populatie.

Etiologie: dupa etiologie, astmul se clasifica:

Astmul alergic apare datorita unor particule numite alergeni. Din categoriaalergenilor fac parte:

-alergeni inhalanti-praful de casa, fulgi, polenuri, faina;

-alergeni prin ingestie-alimentele si medicamentele;

-alergeni injectati-medicamentele si intepaturile veninoase de insecte.

Stabilirea originii alergice a astmului si identificarea alergenilor cauzali se fac cu

ajutorul unei anamneze aprofundate, completata cu testarea cutanata la alergenii suspectati.

Astmul infectios: in aceasta forma de astms, infectia respiratorie are rol predominantin declansarea bronhospasmului. O situatie aparte o constituie astmul tuberculos. Frecvent, la

bolnavii cu astm infectios, flora bronsica este formata din germeni saprofiti.

Astmul cu alte etiologii: in aceasta categorie pot fi implicati diferiti factori:-factorul psihic reprezentat de socul psihic sau stari psihoafective;

-factorul endocrin poate declansa, agrava sau ameliora astmul; un rol important

il au tiroida si corticosuprarenalele; criza de astm poate apare legata de pubertate, de menstre,

de graviditate sau de menopauza;

-factori biometeorologici reprezentati de temperatura, presiune atmosferica,

umiditate, vant, altitudine, raze solare;

-factori iritanti reprezentati de pulberi, gaze iritante, mirosuri, fum.

Astmul mixt are etiologie complexa, insumand 2 sau mai multi factori. Asociereacea mai obisnuita este intre infectie si alergie.


8/34

4

Astmul cu etiologie necunoscuta: aceasta categorie cuprinde pacientii la care printoate metodele posibile nu s-a putut stabili etiologia afectiunii.

Patogenie: elementul principal in astmul bronsic este obstructia generalizata la

nivelul cailor bronsice. Aceasta determina dificultatea respiratiei cu perturbari ventilatorii si

ale schimburilor gazoase. La obstructia din astm participa factorii:

-contractia sau spasmul musculaturii netede din peretii traiectului bronsic;-edemul mucoasei bronsice;

-hipersecretie de mucus vascos;

-cresterea presiunii expiratorii intrapulmonare.

Simptome:

Criza de astm este manifestarea principala a astmului bronsic; debutul bolii estebrusc; durata crizei este variabila de la 15 minute pana la 2-3 ore. Bolnavul prezinta brusc

senzatie de sufocare si anxietate (frica). Respiratia devine suieratoare, cu expiratie prelungita

si jenanta. Respiratia este bradipneica (rara). Tusea este constanta, initial uscata, apoi

productiva. La examenul obiectiv se constata un torace destins si cianoza variabila dupa

intensitatea crizei.

Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin simptome de asfixie permanenta, cudurata de mai multe zile si uneori cu evolutie fatala daca nu se intervine cu tratament

corespunzator. Bolnavul prezinta sudori reci, are o pozitie sezanda, este cianotic, cu toracele

destins. Frecventa respiratorie este crescuta (30-60 respiratii/minut). Tusea este absenta.

Bolnavul este nelinistit, raspunde cu greutate si incoerenta, este somnolent.

Alte examene complementare recomandate: examenul sangvin; examenul

radiologic; bronhioscopie; electrocardiograma; teste cutanate si imunologice; explorarea

functiei respiratorii care arata scaderea capacitatii vitale, scaderea volumului expirator maxim

pe secunda si scaderea indicelui Tifneau sub valoarea de 70.

Evolutia bolii este cronica, cu crize intercalate de acalmie, avand durata variabila.

Complicatii: infectii bronsice, reprezentate de bronsita cronica sau acuta; emfizem

pulmonar cronic; cord pulmonar cronic; fracturi costale dupa tuse violenta; deformari toracice

mai ales la copii.

Tratament: are ca scop combaterea si prevenirea crizelor de astm. Tratamentul se

face etiologic prin: antibioterapie; sedative nervoase; bronhodilatatoare; oxigenoterapie;

rehidratare; fluidifiante de secretie; tratament balneoclimatologic; kinetoterapie.

Bronhopneumatia obstructiva cronica

Bronhopneumatia obstructiva cronica reprezinta cea mai frecventa cauza de

insuficienta respiratorie. Termenul de bronhopneumatie obstructiva cronica inglobeaza

bolnavii cu bronsita cronica si emfizem pulmonar, la care examenul functional pulmonarreleva in mod invariabil sindromul obstriuctiv.

Astmul bronsic pur nu este inclus in acest cadru fiziopatologic, deoarece obstructia

cu care el se asociaza este totala reversibila, functia respiratorie a plamanului redevenind

normala in perioadele dintre crizele de dispnee. Astmul bronsic combinat cu bronsita cronica

si emfizem pulmonar este in mod obisnuit inclus in termenul de bronhopneumatie obstructiva

cronica.

Simptome: la bolnavii cu bronhopneumatie obstructiva cronica de mai multi ani,

datorita unuia dintre factorii precipitanti, afectiunea se poate acutiza si apar urmatoarele

semne: dispneea; polipneea (20-30 respiratii/minut predominant diafragmatic); cianoza

intensa, difuza, predominanta la buze, unghii, limba, unde capata un aspect violaceu (cianoza

se exagereaza la efort si la tuse); hipersudoratia datorata cresterii concentratiei CO2in sange,


9/34

5

care actioneaza asupra pielii si apare hipervascularizatie si consecutiv hipersudoratie;

hipocratism digital (falangele distale turtite); ritmul cardiac rapid (100 batai/minut).

Tratament: principalele obiective sunt reducerea obstructiei de la nivelul

bronhiilor mijlocii si mici; corectarea alterarii gazelor sangvine; prevenirea si indepartarea

fenomenelor de decompensare a inimii drepte.

Se recomanda: antibiotice daca exista proces infectios; corticoizi cu actiuneantiinflamatoare, antisecretoare si antibronhospastica; bronhodilatatoare; oxigenoterapia

corecteaza hipoxemia; mucolitice si fluidifiante ale secretiei bronsice; diuretice; tonicardiace;

drenajul postural; spalatura si aspiratia endobronsica, necesare cand una din bronsiile

principale sau secundare sunt blocate de cantitati mari de secretie vascoasa; kinetoterapie

(gimnastica respiratorie).

Utilizarea drenajului postural asociat cu percutia toracelui si dirijarea tusei

determina mobilizarea secretiilor bronsice si cresterea apreciabila a expectoratiei.


10/34


Recuperarea sindroamelor obstructive

1. Obiectivele recuperarii sindroamelor obstructive: Corectarea tuturor conditiilor de habitat, de munca, a deprinderilor, a tuturor

influentelor exterioare care reprezinta conjuncturi determinante sau agravante pentru evolutia

bolii. Din aceasta categorie fac parte: fumatul, atmosfera poluata, tipul muncii, regimul de

viata, alimentatia, prevenirea bolilor intercurente, evitarea alergenilor. In acest scop se

recomanda masuri educationale, masuri socio-profesionale, masuri profilactice (vaccinare) si

masuri ecologice (protectia mediului).

Indepartarea tuturor factorilor organici functionali si patologici care sunt saupot deveni factori de intretinere sau agravare a deficitului functional respirator. Astfel, este

necesara tratarea infectiilor tractului respirator, tratarea diferitelor deficite organice (deviatia

de sept; malformatii toracice; cifoscolioza), tratarea obezitatii, tratarea afectiunilor cardiace

care pot influenta functionalitatea aparatului respirator. Acest obiectiv cuprinde si crestereacapacitatii de aparare a organismului, reechilibrarea conditiei psihice si a atitudinii fata de

boala. Metodele utilizate pentru realizarea acestui obiectiv cuprind masuri farmacologice,

kinetoterapeutice, igieno-dietetice, balneoclimaterice.

Dezobstructia bronsica este principalul obiectiv in recuperarea deficituluifunctional al acestor bolnavi. Metodele utilizate sunt variate: metode farmacologice

reprezentate de bronhodilatatoare, mucolitice, corticoizi; metode fizicale reprezentate de

aerosoli, drenaj de postura, gimnastica respiratorie, tuse controlata, ventilatie asistata; metode

chirurgicalereprezentate de aspiratia bronsica.

Tonifierea musculaturii respiratorii se realizeaza prin kinetoterapie, ventilatieasistata si respiratii de amestecuri gazoase cu densitati scazute.

Ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului, corectarea schimbului gazossi a gazelor din sange. Acesta este obiectivul final al tuturor etapelor. Metodele folosite sunt

cele enuntate, la care se adauga oxigenoterapia si masurile farmacodinamice de corectare a

echilibrului acido-bazic.

Readaptarea la efort efectuata prin antrenament progresiv si terapieocupationala.

Reinsertia socio-profesionala, obiectiv al recuperarii socio-profesionale, serealizeaza prin obtinerea tuturor celorlalte obiective, precum si prin mijloace speciale de

reprofesionalizare.

2. Metode de recuperare: Masuri farmacodinamice: medicatia este utilizata frecvent in toate stadiile

obstructive; administrarea medicamentelor se face pe cale generala si pe cale inhalatorie. Se

recomanda:

-antimicrobiene, cuprinzand antibiotice si chimioterapice;

-mucokinetice-misca secretiile; secretolitice; mucolitice; expectorante;

fluidifiante reprezentate de hidratante ale arborelui bronsic (inhalatie), compusi iodati,

expectorante clasice, infuziile si decocturile din diferite plante;

-corticoterapia este medicatia care se recomanda cu mare precautie; este foarte

indicata in astmul bronsic, in special in starea de rau astmatic; cortizonicele au efect

antiinflamator, blocand formarea edemului, efect antialergic imediat, efect imunodepresor,

efect de potentare a altor medicamente (tonicardiace; tranchilizante);-bronhodilatatoare: sunt utilizate in atacul acut actionand pe relaxarea

musculaturii bronsice, scaderea edemului prin influentarea vaselor mici sangvine;


11/34


12/34


Afectiuni respiratorii restrictive

Afectiunile respiratorii restrictive sunt afectiuni ale aparatului respirator sau ale altoraparate si sisteme care au drept consecinta micsorarea suprafetelor de schimb gazos alveolar.

Clasificarea afectiunilor respiratorii restrictive:

boli pulmonarereprezentate de atelectazia pulmonara, pneumoniile, tuberculoza. boli ale pleurei reprezentate de pleurezii si pneumotorax. boli ale cutiei toracicereprezentate de cifoscolioza, spondilita ankilopoietica, fracturi

costale.

boli ale sistemului nervos reprezentate de poliomielita si accidente vascularecerebrale.

boli cardiovascularereprezentate de tromboembolia pulmonara.

afectiuni abdominale reprezentate de ascita (acumularea de lichid in cavitateaperitoneala).

intoxicatii acute in principal cu tranchilizante (scaderea activitatii centruluirespirator).

afectiuni endocrine-obezitate.1. Atelectazia pulmonara: atelectazia sau condensarea pulmonara retractila

reprezinta o modificare survenita la nivelul parenchimului pulmonar prin absenta ventilatiei in

urma unei obstruari a bronhiei respective insotita de reducerea volumului pulmonar respectiv,

care antreneaza intr-o masura mai mare sau mai mica si organele din vecinatate.

O atelectazie instalata rapid poate fi secundara unui corp strain intrabronsiic, unei

interventii chirurgicale sau unui traumatism.O atelectazie instalata progresiv poate avea drept cauza o tumoare bronsica,

bronsiectazie sau tumori de vecinatate, respectiv mediastinale.

Simptomatologia clinica variaza in functie de rapiditatea cu care s-a instalat

atelectazia si in functie de intinderea teritoriului pulmonar interesat.

O atelectazie care se instaleaza treptat si care intereseaza un teritoriu putin intins

(segment sau lob pulmonar) poate evolua asimptomatic si descoperirea ei clinica, dar mai ales

radiografica, sa fie cu totul intamplatoare.

Spre deosebire de atelectazia simptomatica, cea masiva instalata brusc evolueaza cu

junghi toracic, tuse cu accese, dispnee si cianoza.

Examenul clinic poate constata:

-la inspectie: imobilitatea intregului hemitorace afectat;-la percutie: matitate neta;

-la auscultatie: abolirea murumurului vezicular.

Examenul radiologic prezinta o opacitate masiva si omogena care corespunde unui

segment pulmonar, unui lob sau unui plaman intreg.

Tratamentul este etiologic, urmat de kinetoterapie.

2. Pneumonia: pneumoniile sunt boli caracterizate prin inflamareaparenchimului pulmonar. Dupa etiologie, pneumoniile pot fi bacteriene, virotice si toxice prin

inhalarea unor substante chimice toxice.

Pneumonia bacteriana poate fi produsa de orice bacterie patogena, dar in 90% din

cazuri este produsa de pneumococ.


13/34

2

Aparitia bolii este favorizata de expunerea la frig, umiditate, oboseala fizica sau

psihica, existenta bolilor cronice care scad rezistenta organismului si alcoolismul.

Infectia plamanului se face pe cale aeriana.

Simptomatologie: debutul bolii este brusc, foarte brutal, putand fi uneori precedat

cu 2-3 zile inainte de o nazofaringita, cefalee, oboseala.

Apoi, apare brusc frisonul, foarte puternic, cu durata de circa 30 minute. El esteurmat de cresterea temperaturii. La scurt timp de la frison apare junghiul toracic, o durere

foarte vie, localizata submamelonar intr-unul dintre hemitorace, durere agravata de miscarile

respiratorii. Al 3-lea simptom important este tusea, care apare la circa 24-36h de la frison.

Tusea este seaca si rara initial, cu sputa caracteristica, rosie-ruginie, in cantitate redusa si foarte

aderenta.

Starea generala se altereaza rapid, febra creste la 39-400, bolnavul este abatut, cu

respiratie superficiala. Alte simptome: piele uscata, fata congestiva, buzele si limba sunt

uscate, eruptie herpetica nazolabiala.

Examenul obiectiv evidentiaza:

-la inspectie: ritm respirator crescut (25-60 respiratii/minut);

-la percutie: matitate in regiunea afectata;-la auscultatie: cresterea vibratiilor vocale si aparitia ramurilor specifice.

Evolutie: uneori pneumonia se poate vindeca spontan dupa circa 10-12 zile.

Vindecarea poate fi la fel de brusca ca si debutul. In ziua a 7-a pana in a 9-a apare criza

pneumonica, cand temperatura scade, starea generala se amelioreaza, scade pulsul, apar

transpiratii profuze (pe toata suprafata corpului), ramurile pulmonare devin tot mai rare si

dispar.

Tratament: cu tratament, etapele pneumoniei sunt scurtate, riscul decesului este

foarte mic si se evita aparitia complicatiilor. Tratamentul este:

-medicamentos: cu antibiotice;

-igieno-dietetic: repaus circa 2 saptamani, camera aerisita cu temperatura de 19-

200C, alimente usoare;

-simptomatic: aplicatii calde locale pentru junghi, antitusive pentru tuse si

cantitati mici de tranchilizante pentru agitatie si insomnie;

-kinetoterapie: reprezinta cea mai importanta forma de tratament pentru grabirea

recuperarii si in special pentru prevenirea complicatiilor.

3. Tuberculoza pulmonara: este o boala infectocontagioasa generata debacilul Koch. Ea afecteaza organismul in intregime, dar prezinta principalele sale manifestari

locale specifice la nivelul aparatului respirator.

Pentru a se produce tuberculoza pulmonara activa, prezenta agentului cauzal este

obligatorie; totusi, boala nu apare decat in cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistentascazuta fata de infectia tuberculoasa.

Transmiterea infectiei se face prin mecanisme diferite:

a).prin ploaia de picaturi bacilifere sau picaturi Pflugge, constituita din mii de

picaturi de sputa;

b).prin nucleozolii care se constituie in atmosfera dupa evaporarea partii lichide a

picaturilor bacilifere;

c).prin particulele de praf de pe jos sau de pe diferite mobile sau obiecte pe care

s-au depozitat bacilii din sputa, din picaturile bacilifere sau din nucleozoli.

Simptomatologie:

Temperatura se prezinta sub forma de subfebrilitate prelungita (37-37,50C) frecventa infaza initiala.

Transpiratiile insotesc frecvent starile febrile si apar mai ales nocturne.


14/34

3

Astenia apare foarte frecvent. Tusea survine ca un reflex de eliminare a secretiilor din caverne si bronhii. Uneori este

insotita de varsaturi.

Expectoratia se intalneste in leziunile cavitare sub forma de sputa mucopurulentaverzuie.

Durerile apar sub forma de dureri vagi la nivelul musculaturii toracelui. Inapetenta este determinata de toxemia bacilara. Pierderea in greutate este datorata inapetentei si a unor tulburari metabolice intretinute

de intoxicatia tuberculoasa.

Dispneea apare frecvent ca expresie a eforturilor de compensare ventilatorie. Hemoclizia reprezinta un simptom alarmant; este eliminata de sange prin tuse. Dupa

cantitate si evolutie clinica, hemocliziile pot fi:

-minimalasau sputa hemoctonica frecventa;

-mijlocie-cantitatea de sange este de pana la 1 litru in cateva zile; poate dura 1-2

saptamani; se produce prin rupturi vasculare;

-fulgeratoare-de obicei masiva; duce la moarte in cateva minute prin inundarea

arborelui bronsic cu sange si asfixiere.Tratament:

-medicamentos: cu tuberculostatice si simptomatice;

-chirurgical: prin colapsoterapie si rezectii pulmonare;

-kinetoterapie: rol de stimulare a organismului si actiune specifica pe aparatul

respirator;

-igieno-dietetic: consta in odihna si alimentatie hipercalorica.


15/34


Boli ale pleurei

Pleurezia: pleura este afectata in cursul a numeroase entitati patologice, fiind decele mai multe ori secundara unor boli ale plamanului.

Pleureziile sunt caracterizate prin prezenta in cavitatea pleurala a unui exhudat

limpede, usor galbui (etiologii diverse-cel mai frecvent TBC si pleurezii neoplazice; mai rar

pleurezii bacteriene, reumatism).

Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa: este cea mai frecventa pleurezie si cea

mai frecventa boala inflamatorie a pleurei. Afectiunea este produsa de bacilul Koch prezent in

revarsatul pleural. Boala apare la subiectii tineri, mai ales primavara. Aceasta pleurezie poate

apare in orice faza din evolutia TBC-ului pulmonar.

Simptomatologie: simptomele generale care preced uneori cu cateva saptamanisindromul pleural sunt: astenie importanta, anorexie, pierdere in greutate, stare desubfebrilitate, transpiratii nocturne.

Treptat, starea de subfebrilitate devine febra (37-390), dureaza 2-3 saptamani si tinde

sa scada. Debutul bolii este uneori brusc, cu junghi toracic, febra si frison; alteori, debutul este

insidios, cu dureri toracice moderate si stare subfebrila.

Simptome subiective:

-dureri toracice moderate prezente de partea afectata, pe fata laterala a toracelui,

iradiate in spate si umeri, accentuate de miscarea respiratorie;

-tuse seaca, uneori chinuitoare, accentuata de schimbarea pozitiei si de efort;

-dispnee: suparatoarea in cazul unor colectii lichidiene mari.

Semne obiective: diminuarea amplitudinii miscarii respiratorii de partea bolnava;scaderea transmiterii vibratiilor vocale; submatitate sau matitate la baza toracelui; scaderea

murmurului vezicular; frecaturi pleurale superficiale ritmate de respiratie.

Examenul radiologic: opacitate densa care ocupa baza pulmonara. In cazul

pleureziilor abundente tot hemitoracele este obscur, iar mediastinul este impins catre partea

sanataoasa.

Examenul lichidului sinovial: exudat, inflamator si in 50-70% din cazuri se

evidentiaza bacilul Koch.

Alte investigatii: punctie, biopsie pleurala; examenul expectoratiei.

Evolutie: fara tratament tuberculostatic, aceasta pleurezie are o evolutie favorabila, rarare evolutie mortala datorita unor revarsari foarte abundente.

Complicatii: simfize cu inhiderea sinusului costo-diafragmatic, care exercita tractiuni pediafragm; pahipleurita inchisa-ingrosare si lipire a foitelor pleurale, cu retractia pronuntata a

hemitoracelui respectiv, determinand o disfunctie respiratorie restrictiva.

Tratament: complex:-medicamentos: simptomatic-antibiotice si chimioterapie specifica;

antiinflamatoare;

-igieno-dietetic: repaus 2-3 saptamani; alimentatie crescuta in calorii si vitamine;

-kinetoterapie: se incepe precoce, chiar in perioada acuta; pacientul va sta pe

partea sanatoasa evitand decubitul dorsal si decubitul lateral pe partea bolnavase favorizeaza

astfel eliberarea sinusului costo-diafragmatic bolnav; dupa 2-3 saptamani se poate incepe o

reeducare activa.


16/34

2

Bolile neinflamatorii ale pleurei:

Hidrotoraxul: revarsat pleural in cavitatea pleurala a unui lichid neinflamatoriu prinactiunea a diversi factori (transudat).

Chilotoraxul: acumulare de limfa in cavitatea pleurala datorita ruperii canalului toracicin urma unui traumatism, tumora sau interventie chirurgicala.

Hemotoraxul: revarsare de sange in spatiul pleural determinata de traumatisme toracice. Pneumotoraxul: acumulare de aer in spatiul pleural. Este de mai multe tipuri:

-pneumotorax spontan: patrunderea aerului in cavitatea pleurala in afara oricarui

traumatism sau plaga toracica; apare datorita ruperii unui acin pulmonar subpleural; acest aer

determina o colabare a plamanului catre hil; daca el este in cantitate mica se poate resorbi, iar

daca este in cantitate mare poate produce o insuficienta respiratorie;

-pneumotorax artificial: introducerea aerului in cavitatea pleurala de catre medic

in scop terapeutic;

-pneumotorax traumatic: prin plaga penentranta sau traumatism cu fractura

costala si solutie de continuitate la nivelul pleurei.

Simptomatologie: debut brusc cu dureri toracice violente, dispnee si

cianozaimobilizarea bolnavului. Simptomatologie generala: febra 380 datorata de obiceibolilor asociate sau complicatiilor. Subiectiv: durere toracica violenta (lovitura de cutit); tuse

seaca, repetata, declansata de miscare si accentueaza durerea; dispneea este foarte accentuata,

de tip polipnee superficiala.

Semne obiective:

-inspectie-hemitoracele afectat este dilatat si imobil;

-palpare-abolirea vibratiilor vocale;

-percutie-hipersonoritate;

-asucultatie-scaderea murmurului vezicular.

Examenul radiologic confirma diagnosticul si apreciaza starea plamanului.

Tratament: obiective:

-ameliorarea starii bolnavului;

-evacuarea aerului din cavitatea pleurala;

-revenirea plamanului la perete;

-normalizarea conditiei ventilatorii;

-prevenirea recidivelor.

Se recomanda: punctie pleurala, oxigenoterapie, analgezice; pentru bulele multiple

se recomanda tratament chirurgical.

In pneumotoraxul recidivant se face kinetoterapie. Obiectivele kinetoterapiei sunt:

cresterea rezistentei generale a organismului; folosirea pozitiei antalgice; educarea tusei si

educarea respiratorie.


17/34


Obiectivele recuperarii sindromului restrictiv

Decompensarea respiratorie care apare in sindromul restrictiv este datorathipoventilatiei alveolare. Dintre metodele de tratament in sindromul restrictiv, in functie de

etiologie se pot enumera:

-ventilatie mecanica prin intubatie endo-traheala sau traheostomie;

-oxigenoterapie daca sunt libere caile aeriene;

-dezobstructia bronsica;

-diuretice pentru scaderea incarcarii pulmonare;

-tonicardiace daca sunt semne si de insuficienta cardiaca;

-antibiotice in cazul etiologiilor infectioase;

-anticoagulante (scad coagulabilitatea sangelui).

Recuperarea functiei recuperatorii:

Tratamentul supraincarcarii mecanice: in cadrul acestui obiectiv se urmareste:gimnastica colectiva pentru cifoscolioza asociata cu metode ortopedico-chirurgicale daca este

cazul pentru copiii cu aceasta deviatie a coloanei vertebrale; gimnastica pentru mentinerea

mobilitatii si corectarea pozitiei coloanei vertebrale in spondilita; regim de slabire in cazul

obezitatii.

Pe langa aceste metode, pacientii pot beneficia si de alte metode de recuperarea

fizioterapeutica-termoterapie, masaj si electroterapie.

Ameliorarea ventilatiei pulmonare: acest obiectiv se poate realiza prin:a).Tratarea cauzelor sindromului restrictiv.

b).Cresterea expansiunii localizate: aceasta se realizeaza prin tehnici care

amelioreaza ventilatia in diferite segmente pulmonare, obtinandu-se miscari respiratorii

toracale sau toraco-abdominale in regiunile cu miscari respiratorii blocate. Exercitiile se pot

adresa regiunii toracale superioare, axilara, inferioare, unui hemitorace intreg sau zonei

diafragmatice a unui hemitorace. Se va creste inspirul prin pozitionari adecvate asociindu-se

miscarea membrelor superioare si a trunchiului. Uneori este necesara blocarea unei regiuni

care se expansioneaza compensator prin presiuni manuale ale kinetoterapeutului, prin chinga

sau prin posturari.

Exercitiile de expansiune localizata sunt indicate in cifoscolioze, alte diformitati

toracice, spondilita si pahipleurita.

Pentru obezitate se recomanda exercitii respiratorii abdominale; se poate asocia si

masajul.

c).Scaderea travaliului ventilator: scaderea se realizeaza pentru persoanele obezeprin scaderea in greutate. In cazul persoanelor cu cifoscolioza sau spondilita scaderea

travaliului ventilator se obtine prin exercitii de mobilizare a coloanei vertebrale. Prin scaderea

necesitatilor de O2 in periferie efectuata prin limitarea efortului fizic se poate actiona asupra

scaderii ventilatiei pulmonare.

In cazul asocierii unei complicatii cardiace, administrarea diureticelor determina o

eliminare a edemelor, inclusiv a edemului peretelui toracic, scaderea incarcarii pulmonare si

implicit a travaliului ventilator.

d).Cresterea activitatii musculaturii respiratorii: aceasta crestere a activitatii

musculaturii respiratorii poatefi obtinuta prin ameliorarea oboselii musculare. Oboseala poate

fi ameliorata in primul rand prin administrarea de O2, care poate corecta hipoxemia (scaderea

O2 in sange) la care muschii inspiratori sunt sensibili. Tot pentru cresterea activitatiimusculaturii respiratorii se poate actiona prin realizarea unui expir prelungit cat mai complet


18/34

2

cu reducerea volumului abdomino-toracic, reducere obtinuta prin contractia musculara a

peretelui antero-lateral abdominal. Astfel, se va ascensiona diafragmul lungindu-i fibra si

crescandu-i raza de curbura. In inspir, prin contractia diafragmului pornita din pozitia cu fibra

alungita va creste volumul inspirator. Uneori, pentru a contracara impingerea in afara a

toracelui in expir la unii bolnavi este necesara exercitarea unei presiuni pe torace in expir.

Presiunea se poate efectua cu ajutorul unei chingi toracice sau prin mana kinetoterapeutului.Pentru cresterea randamentului musculaturii respiratorii este necesara favorizarea capacitatii

metabolice a acestor muschi. Capacitatea metabolica a muschiului creste prin exercitiu fizic.

Antrenamentul musculaturii respiratorii trebuie sa se faca dintr-un perfect repaus

fizic general si relaxare pentru a scadea cererea metabolica periferica si pentru a favoriza

irigarea musculaturii respiratorii.

Antrenamentul la efort: o perioada mai lunga de timp bolnavii cu sindrom restrictiv isipot mentine o capacitate de efort multumitoare.

Primul semn sesizat de acesti bolnavi este dispneea de efort. Aceasta dispnee poate

avansa ajungand sa fie prezenta si in repaus, ceea ce demonstreaza ca plamanul nu isi mai

poate indeplini functia de schimb gazos. Din acest moment bolnavul nu-si mai poate exercita

activitati profesionale si nici pe cele casnice. El ajunge in situatia de handicapat. Pentru apreveni aceasta situatie este necesara efectuarea unui antrenament la efort.

Metodele de antrenament constau in folosirea bicicletei ergometrice, a covorului

rulant, a steperului si a mersului terapeutic. Pentru a stabili metodologia antrenamentului este

obligatoriu sa se testeze initial la bolnavii cu sindrom restrictiv toleranta la efortul dozat cu si

fara administrare de O2.

Dupa testare, bolnavii se pot impartii in 3 grupe:

a).bolnavi la care chiar sub administrare de O2 nu se corecteaza hipoxemia-la

acestia orice efort este contraindicat pana la ameliorarea starii clinico-functionale;

b).bolnavi care suporta bine efortul sub administrare de O2-la acesti bolnavi se

aplica efort dozat in trepte la bicicleta ergometrica si covorul rulant, numai sub protectie de O2;

la acest efort se poate adauga si un program de terapie ocupationala executata fara O2;

c).bolnavi care suporta efortul fara administrare de O2-acesti bolnavi vor executa

modalitatile cunoscute de antrenament; din aceasta categorie fac parte obezii, bolnavii cu

spondilita, pahipleurita, cifoscolioza.

Corectarea gazelor sanguine si restabilizarea sensibilitatii centrului respirator: acestobiectiv se poate realiza prin:

-regim igieno-dietetic constand in repaus la pat, alimentatie hiposodata,

hipercalorica (exceptie fac obezii) si vitaminica;

-tratament medicamentos cu diuretice, tonicardiace, antibiotice si

bronhodilatatoare;

-oxigenoterapie;-cresterea ventilatiei alveolare prin gimnastica respiratorie asistata de

kinetoterapeut;

-cresterea ventilatiei alveolare prin metode de protezare respiratorie-se utilizeaza

patul basculant si plamanul de otel;

Aceste metode se utilizeaza mai ales la pacientii cu sindrom restrictiv de cauza

neurologica.

-psihoterapie-consta in explicarea cauzelor decompensarii si rolul metodelor de

recuperare.


19/34


AFECTIUNI RESPIRATORII CU DISFUNCTIE VENTILATORIE MIXTA

Disfunctia ventilatorie mixta este asocierea celor 2 tipuri de disfunctie ventilatorie(obstructiva si restrictiva) cu predominanta uneia sau alteia. Aceasta asociere poate avea ca

baza existenta a 2 boli complet deosebite (ex.: cifoscolioza si o bronhopneumonie obstructiva

cronica sau un astm bronsic cu o pahipleurita).Disfunctia mixta se poate dezvolta si in cadrul aceleiasi boli bronhopulmonare care

afecteaza atat permeabilitatea cailor aeriene, cat si capacitatea de expansiune a parenchimului

pulmonar.Debutul bolii apare la nivelul parenchimului pulmonar care are drept consecinta

retractia pulmonara ce poate determina distorsiuni ale cailor aeriene. Exista si situatii care au

un debut bronsic si apoi dupa obstructia cailor aeriene sa apara afectarea parenchimului cuscaderea suprafetei de schimb alveolar.

In disfunctia ventilatorie mixta, CV, CPT si VEMS sunt scazute. Dintre bolile careproduc disfunctie ventilatorie mixta cele mai reprezentative sunt pneumoconiozele si

tuberculoza pulmonara.

Pneumoconiozele sunt afectiuni ce fac parte din grupul bolilor profesionale

datorate inhalarii pe perioade lungi a unor pulberi minerale sau organice. Dimensiuneaparticulelor are un rol foarte important in afectarea pulmonara:

-particulele cu dimensiuni mai mari de 10 milimicroni sunt oprite integral in

nasofaringe;-particulele cu dimensiuni intre 10-3 milimicroni se depun in caile aeriene;

-particulele cu dimensiuni mai mici de 3 milimicroni ajung in mare proportie interitoriul alveolar in care se sedimenteaza.

Din punct de vedere anatomopatologic, pneumoconiozele prezinta 2 forme:

a).colagene: sunt mai grave si se caracterizeaza prin faptul ca arhitectura alveolara sedistruge si apar cicatricile pulmonare (ex.: silicoza, asbestoza);

b).necolagene: se caracterizeaza prin faptul ca arhitectonica alveolara ramane intacta si

reactia pulmonara fata de pulberi este reversibila (ex.: baritoza).

Din punct de vedere functional, pneumoconiozele se impart in 3 categorii: Pneumoconioze cu obstructia cailor mici:

a).Antracoza: pneumopatie cauzata de praful de carbune. Apare la muncitorii care

lucreaza in domeniul extractiei, prelucrarii si prepararii diferitelor sorturi de carbune.Afectiunea se prezinta sub 2 forme: usoara (nodulara) si grava (sub forma de fibroza

pulmonara masiva progresiva).

In forma usoara simptomele sunt putine si descoperirea bolii este radiologica.Tulburarile functionale la forma usoara arata o crestere a volumului rezidual datorita

obstructiei cailor mici.

In forma grava nodulii se agrega obstruand bronhiolele. In forma grava simptomelerespiratorii sunt reprezentate de dispnee de efort, tuse productiva, toracalgii; acestea sunt

constant prezente si progreseaza rapid. Tulburarile functiei respiratorii sunt severe. Leziunile

fibroase ocupa spatiile aeriene reducand volumele pulmonare si deteminand disfunctia


20/34


21/34

3

-in silicozele manifeste apar alterari functionale de tip restrictiv, obstructiv sau

mixt;-in cazurile complicate scade capacitatea de difuziune a gazelor si apare

hipoxemia la efort.

Nu exista un tratament specific al silicozei. Se pot trata totusi complicatiile si

afectiunile asociate.Singura modalitate de ameliorare a disfunctiei respiratorii o constituie recuperarea

respiratorie prin kinetoterapie.

Obiectivele si principiile recuperarii sunt legate de:-diagnostic (faza bolii);

-mediul poluant;

-capacitatea de aparare a organismului.


22/34


23/34

2

-reeducare respiratorie.

In sindroamele post-tuberculoase cicatriciale, baza reeducarii respiratorii este

dezvoltarea compensator-ventilatorie a lobilor si plamanului sanatos.

De asemenea, se recomanda antrenarea hemidiafragmului de aceeasi parte si

cresterea volumului inspirator din posturi de blocare a plamanului sanatos. Antrenarea

hemidiafragmului se face tot pentru mentinerea elasticitatii plamanului de partea bolnava.In sindroamele post-tuberculoase cu afectare pleurala se recomanda:

-readaptarea la efort: este preferat sa se realizeze prin terapie ocupationala in

cazurile cu deficit functional mixt aparut prin sindroame fibrotice intinse;

-antrenarea si calirea organismului are un rol important datorita rezistentei

scazute la imbolnavire in urma infectiei bacilare. Acest obiectiv poate fi realizat prin:

climatoterapie in zone submontane cu climat de crutare; hidroterapie alternanta bine dozata

(dus cald-dus rece); jocurile sportive efectuate in medii corespunzatoare (in saline cel mai

bine).

In cazul recuperarii bolnavilor bacilari, un rol important il constituie momentul

inceperii recuperarii. Aceasta se incepe dupa negativarea sputei (absenta bacilului Koch in

sputa) pentru protectia celorlalti pacienti care beneficiaza de recuperare.Pentru a preveni cazurile de reinfectie, bolnavii nu vor face recuperare in sectiile de

ftiziologie (sectie de bolnavi cu TBC pulmonar).

Aparatura folosita (aerosoli, spirometre) va fi atent dezinfectata.


24/34


Traumatismele toracice

Se clasifica in traumatisme inchise (contuzii) si plagi. Traumatismele inchise cuprind:

-contuzii simple ale peretelui toracic;

-fracturi si luxatii ale coastelor, ale sternului, ale cartilajelor costale;-leziuni traumatice ale viscerelor toraciceapar in urma unor traumatisme mari

(striviri).

In traumatismele inchise pot apare: rupturi pulmonare; rupturi traheale; rupturibronsice; rupturi ale diafragmului; leziuni vasculare cardio-pericardice.

Plagile se impart in:-plagi ale peretelui toracic (nepenetrante);-plagi in care agentul vulnerant strabate cel putin pleura parietala (plagi

penetrante); -plagi ale organelor mediastinale (plaga cardiaca).

Fiziopatologic, orice traumatism toracic poate produce tulburari importante insolidaritatea fiziologica care exista intre peretele toracic, aparatul respirator si inima, provocand

fie o obstructie respiratorie, fie o dificultate in functia cordului.

Obstructia bronsica este frecvent intalnita; orice traumatism provoaca o hipersecretiede mucus bronsic si alveolar. La aceasta se poate adauga hemoragia bronsica si un grad de

edem pulmonar. Staza si infectia transforma secretiile bronsice in secretie pulmonara.

Posibilitatile de evacuare a secretiilor sunt diminuate atat prin spasmul bronsic reflex,cat si prin faptul ca amplitudinea miscarilor toracice, tusea si expectoratia, sunt ingreunate din

cauza durerii sau din cauza unor factori mecanici produsi de leziunile anatomice.Factorii mecanici sunt reprezentati de:

-un volet parietal mobil care provoaca respiratie paradoxala;

-un revarsat pleural sau un pneumotorax care colabeaza plamanul respectiv,comprimand astfel plamanul opus;

-un emfizem mediastinal care comprima traheea sau bronhiile.

Obstructia intregului arbore respirator, care adesea este bilaterala si pe care tusea si

expectoratia nu o pot combate eficient, impiedica ajungerea aerului si deci a O2in plamani.Fracturile coastelor sunt rare la copil si se intalnesc frecvent la adult si batran.

Dupa mecanismul de producere exista 3 tipuri de fracturi costale:

a).fracturi directe(interne): apar cand coasta se rupe la locul de presiune maximaa traumatismului, traumatism care tinde sa indrepte curbura costala;

b).fractura indirecta (externa): apare dupoa un traumatism sagital ce tinde prin

compresiune sa mareasca curbura coastei, coasta care se rupe la distanta de locul unde seexeecita traumatismul;

c).fracturi prin contractie musculara: sunt mai rare si sunt localizate mai ales la

coastele inferioare; sunt produse de eforturi violente de tuse.Semne clinice: dispnee; respiratie superficiala; durere localizata accentuata de

miscari respiratorii si tuse; palparea arcului costal precizeaza sediul durerii; durerea poate apare

si prin presiune la distanta (pe stern).


25/34

2

Radiografia confirma diagnosticul si precizeaza sediul exact al leziunii.

Complicatii:a).fracturile pot fi simple, avand un singur focar de fractura, evoluand bine, fara

complicatii;

b).exista si fracturi complicate cu mai multe focare; fragmentul de coasta dintre 2

focare de fractura produce voletul costal. Fracturile complicate sunt reprezentate de:-ruptura unei artere intercostale printr-un fragment de os cu hemoragie

consecutiva; uneori hematomul trebuie evacuat chirurgical;

-pneumotorax (in situatia unei rupturi pleurale);-hemopneumotorax;

-leziuni cardio-pericardice (in cazul fracturilor anterioare ale coastelor 3-5 pe

partea stanga);-rupturi ale diafragmului si ale organelor abdominale (in special splina) in

fractura ultimelor coaste.

Tratament:-in fracturile simple-combaterea durerii prin infiltratie locala cu novocaina;

-in fracturile complicate-tratament chirurgical si bandaj elastic.Pentru prevenirea infectiilor pulmonare si pleurale, mai ales la batrani, se recomanda

gimnastica respiratorie, aerosoli, antibiotice si expectorante.Alte traumatisme toracice pot apare la diverse niveluri:

-fracturile cartilajelor costale;

-fracturile sternului;-luxatiile coastelor;

-plagi toraco-abdominale.

Interventii chirurgicale toracice

Sunt necesare in urmatoarele afectiuni:

-tumori bronsice si pulmonare;

-afectiuni esofagiene;-leziuni viscerale mediastinale;

-chistul hidatic pulmonar;

-tuberculoza pulmonara;

-afectiuni cardio-pericardice;-supuratii bronhopulmonare;

-cancerul mamar.

In aceste afectiuni interventia chirurgicala se face fie pe partile moi ale toracelui(cancerul mamar), fie prin toracotomie.

In toate cazurile se face recuperare cu obiective comune, respectiv o mecanica

respiratorie normala, o ventilatie normala care sa asigure un schimb gazos eficient.


26/34


Metodologia de recuperare a bolnavilor operati pe torace

Faza preoperatorie: cu aproximativ 2-3 saptamani inainte de operatie recuperatorulexamineaza bolnavul si urmareste parametrii urmatori:

a).morfologia toracelui: daca exista deformatii congenitale evidentiate sau

dobandite prin scolioze, cifoze, asimetrii;b).starea musculaturiidin regiunea toracala, toraco-abdominala;

c).mobilitatea articularaa coloanei si articulatiei scapulo-humerale;

d).miscare respiratorie: tipul respirului (costal superior sau inferior; toraco-abdominal); amplitudinea miscarii; coordonarea lor constienta;

e).eficienta tusei: aspectul si cantitatea sputei;

f).semne de insuficienta cardio-respiratorie (cianoza; ortopnee; hepatomegalie;edeme; tahicardie);

g).toleranta la efort;h).starea psihica: gradul de inteligenta; dorinta de colaborare.

In functie de datele obtinute, recuperatorul va imagina programul de corectare adeficientelor constatate.

Indiferent de constatarile facute, din programul recuperator fac parte elementele:

-instruirea pacientului intr-una din metodele de relaxare;-instruirea pacientului in metodele fizice care sa ii asigure post-operator o buna

evacuare a secretiilor bronsice: posturi de drenaj pentru plamanul restant, educarea tusei;

-constientizarea bolnavului asupra miscariilor respiratorii proprii, separate,toracice sau abdominale;

-tonifierea musculaturii sinergice cu aceea care va fi sectionata la operatie;-educarea respiratorie abdomino-diafragmatice.

Faza post-operatorie imediata: primele saptamani dupa operatie sau dupa traumatism.Obiectivele recuperarii:

a).dezobstructia bronsica prin inclinarea patului, aspiratie bronsica, presiuni

manuale in expir; tehnicile de dezobstructie se repeta de 3-4 ori/zi;

b).calmarea durerilor: masaj (5-6 ori/zi); posturare corecta a corpuluipozitii

antalgice;c).corectarea staticii vertebrale: necesara pentru ca pacientul are tendinta de a sta

inclinat spre partea bolnava;

d).prevenirea redorii centurii scapulare;e).ameliorarea circulatiei de intoarcere venoasa si prevenirea tromboflebitei

prin: ridicare peste orizontala a membrelor inferioare; miscarea picioarelor; masajul talpilor si

al membrelor inferioare. Faza post-operatorie precoce: urmatoarele 3-4 saptamani de la operatie.

Obiectivele recuperarii:

a).restaurarea ventilatiei normale;b).ameliorarea durerii prin masaj, intrucat durerea limiteaza miscarea respiratorie

si produce stres;

c).ameliorarea deficitului de statica a centurii scapulare.


27/34

2

Faza post-operatorie tardiva: urmatoarele 2 luni; recuperarea se poate face si ladomiciliu.

Obiectivele recuperarii:

a).reeducarea respiratiei abdomino-toracala inferioara;

b).trecerea la respiratia armonica, naturala si automatizata;

c).antrenament la efort, necesar pentru reintegrarea socio-profesionala.


28/34

Kinetoterapia in afectiunile respiratorii-S1

Relaxarea

Relaxarea are mai multe caracteristici: inlatura o serie de conditii inhibitorii aleactului ventilator; reechilibreaza tonusul muscular general (in special musculatura

respiratorie), instaland eutonia (reglarea tonica armonioasa); scade cererea de O2, rezultand

regenerarea de CO2; reprezinta la unii astmatici singura metoda de prevenire a crizelor

paroxistice; amelioreaza starea psiho-emotionala a pacientului.

Relaxarea poate fi:

a).relaxare extrinseca: mediata de un factor extern pacientuluidependenta; se realizeaza

prin masaj, tratament medicamentos, apareiaj relaxant (masa si fotoliul vibrant), hipnoza;

b).relaxare intrinseca: prin tehnica Jacobson (curent fiziologic)-contractii si relaxari

musculare coordonate cu miscarile respiratorii; are la baza constientizarea starii de tensiune

musculara.

Relaxarea se realizeaza astfel:1).prolog respirator-4 minute: in decubit dorsal; atentie la dispneici;

2).antrenament propriu-zis:

membrul superior drept membrul inferior drept

membrul superior stang membrul inferior stang

ambele ambele

Cerinte:

-la membrul superior: desprinderea cotului si ridicarea lui concomitent cu inspir

profund, mentinerea pozitiei cu apnee 15-20 secunde, concentrandu-se asupra tensiunii

musculare intense, apoi relaxarea brusca a membrului superior simultan cu expir; apoi se face

pauza 1 minut, in care pacientul compara cele 2 stari. Examenul se repeta de 2-3 ori pentru

fiecare membru, micsorandu-se amplitudinea miscarii;

-la membrul inferior: ridicarea genunchiului de pe rulou, cu calcaiul pe pat;

-pentru torace: la fel, dar ridicarea trunchiului (lordozare imaginativ) de pe pat

cu inspir, apneerelaxarea musculara cu expir.


29/34


Posturarea pacientilor bronhopulmonari

Posturile sunt un mijloc important in recuperare. Exista 2 categorii de posturi:-de relaxare si facilitare;

-de drenaj bronsic;

Posturari de relaxare si facilitare: diferente intre posturile corectoare si cele de relaxare:1.Ortostatism:

a).-spatele la perete;

-membrele inferioare departate;

-spatele rezemat de perete;

-trunchiul usor aplecat anterior;

b).-fata la perete;

-trunchiul aplecat anterior;

-antebrate pe perete;-capul pe maini;

c).-trunchiul aplecat la geam cu sprijin pe pervaz.

2.Sezand-pozitia birjarului: trunchiul aplecat inainte, coatele pe genunchi;

-sezand pe scaun: trunchiul aplecat anterior, sprijinit pe perne, membrele

superioare curpind pernele.

3.Pe genunchi-sezand pe calcaie;

-maini pe coapse;

-trunchiul aplecat anterior.

4.Decubit-decubit dorsal: trunchiul ridicat la 450, sprijinit pe perne; membrele

inferioare usor flectate, sprijinite pe un rulou la nivelul fosei poplitee; membrele superioare pe

langa corp; antebratele sprijinite pe perne;

-decubit lateral: trunchiul usor cifozat; membrele inferioare usor flectate.

Prin aplecarea trunchiului scade presiunea abdominala (contractia diafragmului).


30/34


31/34


32/34


Reeducarea respiratiei costale

Dintre cele 3 diametre prin marirea carora sistemul pulmonar isi asigura variatia de

volum, cel sagital si cel transversal sunt asigurate exclusiv de grila costala.

Miscarea predominanta a costelor inferioare asigura deplasarea laterala a grilei, in

timp ce miscarea coastelor superioare asigura mai ales deplasarea sagitala. Coastele din zona

mediana a toracelui au o miscare mixta de lateralitate si sagitala, dar de amplitudine mica.

Desi pare paradoxal, o amplitudine mare a miscarii costale nu inseamna neaparat o

eficienta ventilatorie mare. Eficacitatea optima a miscarii costale se inregistreaza cand jocul

costal pleaca de la pozitia de relaxare-atunci cand coasta face un unghi de 45 0cu verticala care

trece prin articulatia costo-vertebrala respectiva.

Pozitia si mobilitatea coastelor depind mult de pozitia si mobilitatea rahisului sau a

coloanei vertebrale. Extensia coloanei vertebrale in inspir blocheaza inspirul prin blocarea

cursei diafragmului; lucrul membrelor superioare cu inspir impiedica inspirul.

Tehnica reeducarii respiratorii costale consta in primul rand in a face constient

pacientul asupra miscarii analitice a principalelor zone toracice.Se executa astfel: kinetoterapeutul isi pozitioneaza mainile pe regiunea toracala

dorita, degetele fiind paralele cu coastele. Se cere pacientului sa inspire si sa expire de cateva

ori profund, dupa care pe expir se realizeaza o presiune toracica cu rol de a facilita expirul , in

timp ce inspirul imediat urmator va intampina rezistenta manuala care cedeaza progresiv pana

la sfarsitul acestuia. Aceasta tehnica are 3 scopuri: constientizarea miscarii costale in zona

respectiva; marirea ventilatiei zonei pulmonare subiacente; tonifierea musculaturii inspiratorii

regionale.

Reeducarea varfurilor: pacientul in decubit dorsal, capul si gatul sunt in ax, membrelesuperioare pe langa trunchi; kinetoterapeutul sta la capul pacientului, isi pozitioneaza mainile

cu policele la nivelul sternului si degetele paralele cu coastele. Cand este vorba de un

hemitorace se roteste si se flecteaza capul de partea hemitoracelui blocat. Mana care lucreazase duce la ceafa si daca presiunea pe expir este bilaterala, in inspir presiunea nu cedeaza decat

unilateral (pe partea hemitoracelui care se antreneaza).

Reeducarea sectorului axilar: pacientul in decubit lateral, membrul superior liber se ducepe langa ureche; kinetoterapeutul isi pozitioneaza mainile una peste cealalta cu degetele

paralele cu coastele in zona axilara. Executia este aceeasi.

Reeducarea costala medie si inferioara: pacientul in decubit dorsal; kinetoterapeutul isipozitioneaza mainile cu policele pe linia mediana si degetele paralele cu coastele spre exterior.

Executia este aceeasi. Exista niste chingi pentru autoantrenare care se plaseaza la baza

toracelui sau in zona mijlocie si se incruciseaza anterior. Pe expir chinga se strange si pe inspir

ea cedeaza cu rezistenta.

Reeducarea zonei posterioare se face din decubit ventral, cu mainile pozitionateparavertebral si degetele paralele cu coastele. Executia este aceeasi, dar amplitudinea va fi mai

mica.

Reeducarea unui hemitorace se face din decubit lateral sau sezand.Din decubit lateral: se culca pacientul pe partea sanatoasa; membrul superior de

deasupra este liber si se pozitioneaza extins pe langa ureche. Prima varianta este inspirul si

expirul cu rezistenta manuala a kinetoterapeutului. A 2-a varianta: membrul superior liber este

pe langa corp si in inspir se ridica oblic superior, trunchiul rotandu-se dupa membru, iar in

expir revine la pozitia initiala.

Din sezand:

-mainile pe genunchi, trunchiul aplecat anterior, se extinde posterior pe inspir un

membru superior si trunchiul se roteste si pe expir se revine;

-un membru superior pe genunchi si unul pe cap; pe inspir se roteste trunchiul de

partea membrului superior flectat, iar pe expir se revine.


33/34


Reeducarea respiratiei diafragmatice

Valoarea acestei respiratii este atribuita mai multor cauze: Activitatea diafragmatica se desfasoara in regiunea de economie energetica, avand cel

mai mic cost pentru o unitate de volum de aer ventilat.

Aceasta respiratie creste ventilatia in bazele pulmonare, creste capacitatea respiratieimaxime si capacitatii vitale; creste si schimbul gazos respiratia abdominala voluntara ampla

executata in orice pozitie determina o mai buna distributie intrapulmonara a aerului in bazele

plamanuluifenomen mai accentuat in decubit dorsal.

Se influenteaza intoarcerea venoasa prin modificarea presiunii toracice si abdominale intractiunea activa de urcare si coborare a diafragmului.

Aceasta respiratie are un puternic rol psihoterapeutic asupra bolnavului respirator.Tehnica reeducarii acestei respiratii reprezinta educarea unei respiratii abdominale.

Pozitie:Decubit dorsal cu capul pe o perna mica si genunchii flectati: se cere bombarea

abdomenului in inspir si retragerea abdomenului in expir; se mai poate executa cu o mana pe

stern (fixa) si cealalta pe epigastru (se misca concomitent cu respiratia).

In inspir se faciliteaza coborarea diafragmului, iar pe expir se faciliteaza urcarea

diafragmului.

Pozitii facilitatoare: Trendelenburg; pat oscilant.

Sezand: pozitia birjarului-se respira abdominal.


34/34


Controlul si coordonarea respiratiei

Reeducarea ritmului respirator: va presupune scaderea frecventei care se va face intrepte si fara a grabi pacientul la noul ritm. Initial, scaderea in trepte se va face cu 4-6 respiratiipentru prima treapta; dupa ce pacientul se adapteaza se trece la alta treapta si scaderea se va

face cu 2-3 respiratii. Exista 2 posibilitati de a realiza reeducarea ritmului respirator: cu

ajutorul simulatoarelor si prin luarea pulsului.

Volumul curent: se urmareste cresterea amplitudinii respiratiilor, respectiv a volumuluicurent. Pentru pacientii cu afectiuni obstructive volumul curent mare este un semn bun. La

afectiunile restrictive nu este indicat volumul curent mare pentru ca in momentul in care creste

capacitatea pulmonara scade complianta.

Raportul dintre timpii respiratori: raportul dintre inspir si expir (in mod fiziologic) estede 1 la 1,3. La pacientii obstructivi se incearca ca expirul sa fie dublu fata de inspir. Expirul se

reeduca tot cu metoda pulsului (tragi aer pe 3 batai si dai afara aer pe 4 batai). Se maiactioneaza pe apneea post-inspir (ajuta la distribuirea uniforma a aerului in toate sectoarele

pulmonare). Pacientii trebuie invatati sa-si dirijeze fluxul inspirator si expirator.

Valoarea fluxului de aer in repaus si efort: inspirul si expirul trebuie sa fie lente siprelungite.