Ketoasidosis DiabetikumAssyifa Azizah Fernendes102012523Fakultas
Kedokteran UKRIDAJl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat
[email protected]
PendahuluanMenurut American Diabetes Association (ADA) 2005,
Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Fungsi Insulin
adalah zat utama yang bertanggung jawab dalam mempertahankan kadar
gula darah yang tepat. Insulin menyebabkan gula berpindah ke dalam
sel sehingga bisa menghasilkan energi atau disimpan sebagai
cadangan energi.1Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi
akut diabetes melitus yang serius, suatu keadaan darurat yang harus
segera diatasi. KAD memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat,
mengingat angka kematiannya yang tinggi. Pencegahan merupakan upaya
penting untuk menghindari terjadinya KAD.1,2,3Ketoasidosis
diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik
yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis,
terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.
Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan
bahkan dapat menyebabkan syok.Skenario Seorang laki laki berusia 20
tahun datang dibawa ke RS oleh keluarganya karena tak sadarkan
diri. Menurut mereka sejak dua hari yang lalu pasien lemas, nyeri
ulu hati hebat, dan muntah muntah , namun tidak mau berobat ke
dokter.
Anamnesis Anamnesis adalah wawancara seksama yang dilakukan
pasien yang berguna untuk menunjang diagnosis penyakit seorang
pasien. Seringkali, diagnosis yang baik sudah dapat menentukan
penyakit seseorang. Anamnesis merupakan gabungan dari keahlian
mewawancarai dan pegetahuan yang mendalam tentang gejala dan tanda
suatu penyakit sehingga dapat melakukan pemeriksaan fisik dan
penunjang yang sesuai untuk penyakit tersebut.Anamnesis dibedakan
menjadi 2 yaitu Auto anamnesis =Anamnesis yang dilakukan kepada
pasien sendiri Allo anamnesis= Anamnesis yang dilakukan terhadap
keluarga atau pengantarnyaAnamnesis terdiri dari identitas, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu.Pada
scenario kita menggunakan allo anamnesis karena pasien dalam
keadaan tidak sadar. Ketika pasien sudah sadar baru kita menerapkan
auto anamnesis. Keluhan utamaKeluhan utama adalah keluhan yang
dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari
pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama harus disertai
indicator waktu, berapa lama mengalami hal itu.Pada scenario pasien
dibawa karena tak sadarkan diri. Riwayat penyakit sekarangRiwayat
penyakit sekarang adalah cerita yang kronologis, terinci dan jelas
mengenai kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien
datang berobat. Dalam membuat riwayat penyakit sekarang, tidak
boleh menggunakan bahasa kedokteran melainkan bahasa Indonesia yang
baik dan benar. Sedapat mungkin, jangan membuat pertanyaan kepada
pasien yang dijawab dengan ya dan tidak tetapi menggunakan kalimat
tanya seperti apa, bagaimana dan lain-lain. Data dari anamnesis
harus memuat ; waktu dan lamanya keluhan, sifat dan beratnya
sekarang, lokalisasi dan penyebarannya, hubungan dengan waktu,
aktivitas, keluhan mengenai serangan, apakah keluhan baru pertama
kali atau tidak, factor resiko, apa ada saudara sedarah yang
menderita penyakit, riwayat perjalanan di daerah endemic,
perkembangan penyakit dan upaya yang telah dilakukan pasien.Melalui
allo anamnesis diketahui kalau pasien sejak dua hari yang lalu
lemas, nyeri ulu hati hebat, dan muntah - muntah. Riwayat penyakit
dahuluBerguna untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara
penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.
Ditanyakan pula apakah pernah kecelakaan, operasi, obat yang pernah
diminum dan pemeriksaan yang pernah dilakukan pasien. Perlu
ditanyakan : pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara
lengkap, termasuk terapi gizi medis dan penyuluhan riwayat
komplikasi akut (KAD, hiperosmolar hiperglikemia, hipoglikemia)
riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan
traktus urogenitalis gejala dan riwayat pengobatan komplikasi
kronik (komplikasi pada ginjal, mata, saluran pencernaan, dll.)
riwayat penyakit dan pengobatan di luar DMpada skenario didapatkan
bahwa : keluhan utama : Seorang laki laki berusia 20 tahun datang
dibawa ke RS oleh keluarganya karena tak sadarkan diri. RPS : sejak
dua hari yang lalu pasien lemas, nyeri ulu hati hebat, dan muntah
muntah , namun tidak mau berobat ke dokter. RPD : pasien menderita
penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu dan tidak diobatiPemeriksaan
Fisik1,2,4Pemeriksaan tanda tanda vital : tekanan darah, frekuensi
nafas, denyut nadi, suhu, Pada skenario didapatkan : tekanan darah
: 130/80 frekuensi nafas 24x/menit pernafasan cepat dan dalam nadi
: 100x/ menit
1. INSPEKSI
Pada inspeksi mengamati keadaan umum pasien. Pertama amati
kesadaran pasien. Tingkat kesadaran pasien : ComposMentis
(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingny Apatis,
yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya ,sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah,
disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal. Somnolen (Obtundasi, Letargi),
yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yanglambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudahdibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampumemberi jawaban
verbal. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadapnyeri Coma (comatose), yaitu tidak bisa
dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsanganapapun (tidak ada
respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
responpupil terhadap cahaya).
Amati jenis pernapasan pasien. Pasien KAD mengalami asidosis
metabolik yang ditandai dengan pernapasan cepat dan dalam (
Kusmaul).
2. PALPASIPerlu diketahui bahwa pasien dengan ketoasidosis
diabetes mengalami nyeri perut yang disebabkan karena menurunya
perfusi mesenterium, maka perlu dilakukan palpasi abdomenPada
skenario didapatkan adanya nyeri tekan epigastrium
Ketika pasien dengan keadaan tidak sadar yang diakibatkan oleh
KAD maka pada pemeriksaan fisik didapatkan :Tanda-tanda umum :
Tanda-tanda vital : kulit kering- takikardi napas kussmaul -
hipotensi selaput lendir kering- takipneu penurunan turgor kulit-
hipotermia penurunan refleks - demam (jika infeksi) mual muntah
nyeri perutTanda khusus : napas keton (bau aseton) koma
Pemeriksaan Penunjang2,5,6Laboratorium Glukosa: > 250 mg /
dL. Klinisi dapat melakukan tes glukosa dengan fingerstick sambil
menunggu hasil lab. Natrium: Hiperglikemia mengakibatkan efek
osmotik sehingga air dari ekstravaskuler ke ruang intravaskular.
Untuk setiap kelebihan 100 mg / dL, tingkat natrium serum
diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa turun,
tingkat natrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai. Kalium:
kalium perlu diperiksa secara berkala, ketika asidosis kadar kalium
normal atau sedikit meningkat (3-5 mmol per liter). Ketika diberi
pemberian insulin maka kalium akan menurun. Insulin dapat diberikan
jika kadar kalium di atas 3.3 mmol/L. Bikarbonat: digunakan untuk
mengukur anion gap. Sehingga dapat menentukan derajat asidosis. Sel
darah lengkap (CBC) menghitung: sel darah putih (> 15 X 10 9 /
L), ditandai pergeseran ke kiri, mungkin infeksi yang mendasari
KAD. Gas darah arteri (analisa gas darah): pH 330 mOsm / kg H 2 O.
Jika osmolalitas kurang dari ini pada pasien yang koma, mencari
penyebab lain. Fosfor: Jika pasien yang berisiko hypophosphatemia
(misalnya, status gizi yang buruk, alkoholisme kronis), maka fosfor
serum harus ditentukan. Hyperamylasemia dapat dilihat, bahkan tanpa
adanya pankreatitis. BUN meningkat. kesenjangan Anion lebih tinggi
dari normal. Perlu diketahui bahwa tingkat glukosa serum yang
tinggi dapat menyebabkan hiponatremia pengenceran; kadar
trigliserida yang tinggi dapat menyebabkan kadar gula buatan rendah
dan tingkat tinggi badan keton dapat menyebabkan elevasi buatan
tingkat kreatinin.
Studi imaging Radiografi dada: Gunakan ini untuk mengesampingkan
infeksi paru. CT scan: ambang harus rendah untuk memperoleh CT scan
kepala pada anak dengan diabetes ketoasidosis (DKA) yang telah
berubah status mental, karena hal ini dapat disebabkan oleh edema
serebral. Banyak perubahan dapat dilihat terlambat pada pencitraan
kepala dan tidak harus menunda pemberian salin hipertonik atau
manitol dalam kasus-kasus anak di mana edema serebral
dicurigai.
Tes lainnya Elektrokardiografi (EKG): diabetes ketoasidosis
dapat dipicu oleh peristiwa jantung, dan gangguan fisiologis
diabetic ketoacidosis bisa menyebabkan komplikasi jantung
signifikan. EKG cara cepat untuk menilai hipokalemia atau
hiperkalemia . Telemetri: Pertimbangkan telemetri pada mereka
dengan komorbiditas (terutama jantung). Kelainan elektrolit yang
signifikan, dehidrasi berat, atau asidosis mendalam.Pada skenario,
hasil laboratorium : Bapak A adalah GDS = 400 mg%; Keton darah(+);
SGOT = 64 IU; SGPT = 67 IU; leukosit = 15.000/ul. Amylase 100
Working Diagnosis7Ketoasidosis Diabeteikum ( KAD )Adalah suatu
keadaan dekompensasi metabolik yang parah akibat diabetes melitus.
Keadaan ini ditandai oleh produksi benda keton dan asam keton
berlebihan yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik ,
biasanya disertai oleh hipoglikemia. KAD adalah gangguan metabolik
paling serius pada DMDI ( Diabetes Mellitus Dependen Insulin ).
Mencegah KAD adalah tujuan utama dalam penatalaksanaan jangka
panjang DMDI , dan sebagian besar orang beranggapan bahwa
kekambuhan KAD pada pasien yang sudah diketahui mengidap diabetes
merupakan kegagalan pengobatan.
Diagnosis Banding1. HONK (Hiperosmolar non ketotik)8Hiperosmolar
non ketotik adalah salah satu dari dua keadaan akut yang disebabkan
oleh gangguan metabolisme serius yang terjadi pada pasien dengan
diabetes mellitus dan bisa menjadi darurat yang mengancam nyawa.
Kondisi ini ditandai dengan hiperglikemia, hyperosmolarity, dan
dehidrasi tanpa ketoasidosis signifikan. Hiperosmolar non ketotik
biasanya menyajikan pada pasien tua dengan diabetes mellitus tipe 2
dan membawa tingkat kematian lebih tinggi daripada DKA,
diperkirakan sekitar 15%.Kebanyakan pasien hadir dengan dehidrasi
berat, global atau defisit neurologik fokal. Pada satu dari tiga
kasus, fitur klinis KAD dan HONK saling tumpang tindih. Berdasarkan
pernyataan konsensus diterbitkan oleh American Diabetes
Association, fitur diagnostik HHS adalah sebagai berikut : Glukosa
plasma 600 mg / dL atau lebih osmolalitas efektif serum 320 mOsm /
kg atau lebih Dehidrasi berat sampai rata-rata 9L Serum pH lebih
dari 7,30 Bikarbonat yang lebih besar dari 15 mEq L / Ketonuria
kecil dan ketonemia dalam batas rendah atau absen Beberapa
perubahan dalam kesadaran
2. Pankreatitis akut9
Pankreatitis akut adalah peradangan pancreas yang terjadi secara
akut dan seringkali destruktif. Insidennya beragam mulai dari 40
sampai 500/ satu juta (berbeda beda sesuai tingkat konsumsi alcohol
dan insidensi batu empedu).Etiologi pankreatitis : Batu empedu : 30
50% Alcohol 10 40% Idiopatik 15% Trauma 5%Gambaran klinis : (trias
klasik pankreatitis akut ) Nyeri perut : khas berupa nyeri
epigastrik denan onset mendadak (380 mOsm/l)
PemantauanPemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam
pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama
terapi berlansung. Untuk itu perlu dilaksanakan pemeriksaan: kadar
glukosa darah tiap jam dengan glukometer elektrolit tiap 6 jam
selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan. Analisis gas darah,
bila pH 7,1, selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil Vital
Sign tiap jam Keadaan hidrasi, balance cairan Waspada terhadap
kemungkinan DIC
Gambar 2 . Algoritma penatalaksanaan pasien dengan ketoasidosis
diabetikum
Komplikasi2,5 Cerebral edema merupakan komplikasi serius, yang
dapat muncul selama pengobatan diabetic ketoacidosis (KAD). Untuk
menghindari edema serebral selama inisiasi terapi maka perlu
pengawasan yang ketat. Penurunan tingkat kesadaran biasanya
menunjukkan terjadinya edema serebral. MRI biasanya digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Edema serebral langka dan membawa angka
kematian tertinggi. Meskipun manitol dan deksametason sering
digunakan dalam situasi ini, namun tidak ada pengobatan khusus yang
terbukti bermanfaat dalam kasus tersebut. Dysrhythmia jantung dapat
terjadi karena hipokalemia yang berat dan/atau asidosis baik
awalnya atau sebagai akibat dari terapi. Biasanya, koreksi
penyebabnya adalah cukup untuk mengobati dysrhythmia jantung,
tetapi jika masih berlangsung, maka perlu konsultasi dengan ahli
jantung. Melakukan pemantauan jantung pada pasien dengan KAD selama
koreksi elektrolit selalu disarankan. Edema paru dapat terjadi
karena alasan yang sama seperti edema serebral. Meskipun jarang,
namun perlu berhati-hati. Edema paru terjadi karena koreksi yang
berlebihan untuk terapi kehilangan cairan. Diuretik dan terapi
oksigen digunakan untuk pengelolaan edema paru. Cedera miokard
nonspesifik dapat terjadi pada DKA berat, yang berhubungan dengan
peningkatan biomarker miokard (troponin T dan CK-MB) dan perubahan
EKG dengan infark miokard (MI). Asidosis dan asam lemak bebas yang
sangat tinggi dapat menyebabkan ketidakstabilan membran dan
kebocoran biomarker. Arteriografi koroner biasanya adalah normal,
dan pasien biasanya sembuh tanpa disertai penyakit jantung iskemik.
Perubahan mikrovaskuler konsisten dengan retinopati diabetes telah
dilaporkan sebelum dan sesudah terapi DKA.
Prognosis2,5 Prognosis pasien diobati dengan ketoasidosis
diabetes sangat baik, terutama pada pasien yang lebih muda jika
infeksi intercurrent tidak ada. Prognosis terburuk adalah biasanya
diamati pada pasien yang lebih tua dengan penyakit intercurrent
parah, misalnya, infark miokard, sepsis, atau pneumonia.s Kehadiran
koma mendalam pada saat diagnosis, hipotermia, dan oliguria
merupakan tanda-tanda prognosis buruk.
Kesimpulan Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi
metabolik akut serius pada pasien diabetes melitus. Manifestasi
utamanya adalah kekurangan insulin, hiperglikemia yang berat,
dehidrasi, asidosis metabolik. KAD terjadi bila kekurangan insulin
yang berat tidak saja menimbulkan hiperglikemia dan dehidrasi yang
berat tapi juga mengakibatkan produksi keton meningkat serta
asidosis.Diagnosis KAD ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia (
250 mg/dL), ketosis darah atau urin, dan asidemia (pH < 7.3).,
HCO3 rendah (
