Download pdf - Kepada Yth. 10-04-59... · 2019. 12. 13. · Diagnosis dan penanganan kasus mata merah sederhana (konjungtivitis, episkleritis, keratitis, ulkus kornea tanpa komplikasi, uveitis)

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.

Direktur RSUD Batara Guru

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan

klinis dan penugasan klinis.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir

2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai

3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

6. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon

dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

19800702 200903 2 005

KETERANGAN

Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan

(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA


No Rincian Kewenangan Klinis

Permintaan kewenangan klinis

Disetujui kewenangan klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

A. Kemampuan klinis

1 Pemeriksaan refraksi subjektif dan objektif √

2

Pemeriksaan mata eksternal dan slit lamp

biomikroskop, termasuk gambaran

segmen anterior

√

3 Pemeriksaan keratometri √

4 Pemeriksaan biometri √

5 Pemeriksaan eksoftalmometer hertel √

6 Pemeriksaan dan interpretasi hasil USG

mata

√

7 Interpretasi hasil foto rontgen, CT-Scan

dan MRI sederhana

√

8 Pemeriksaan forced duction test √

9

Pengukuran tekanan intraokuler (Palpasi,

aplanasi, tonopen, schiotz,

pneumotonometry)

√

10 Pemeriksaan hitung jumlah sel endotel

kornea

√

11 Pengujian sederhana sensasi kornea √

12

Melakukan tes untuk mendiagnosis mata

kering (modifikasi tes schirmer, penilaian

tear break-up time, pengujian tes

fluorscein, pewarnaan rose Bengal)

√

13 Pemeriksaan pengukuran fungsi kelopak

mata (fungsi levator, posisi palpebra)

√

14 Pemeriksaan lapangan pandang dengan

cara konfrontasi

√

15

Pemeriksaan lapangan pandang dengan

perimetry goldman dasar, perimetri

Humpry dan menafsirkan hasil

√

16 Pemeriksaan gonioskopi dasar √

17 Pemeriksaan stereopsis saraf optic

menggunakan lensa 78 D dan 90 D

√

18 Menginterpretasi teknik imaging dasar

(USG B Scan dan OCT)

√

19

Diagnosis dan terapi koreksi kelainan

refraksi seperti myopia, hipermetrop,

astigmat dan presbiopia

√

20

Diagnosis dan penanganan kasus mata

merah sederhana (konjungtivitis,

episkleritis, keratitis, ulkus kornea tanpa

√

KETERANGAN







1 2 3 4 1 2 3 4

komplikasi, uveitis)

21

Diagnosis dan penanganan awal kasus

glaucoma akut, sudut terbuka dan sudut

tertutup primer dan sekunder

√

22 Diagnosis dan penanganan kasus katarak

senile

√

23 Diagnosis dan penanganan awal kasus

endoftalmitis

√

24

Diagnosis dan penanganan awal

komplikasi pasca operasi katarak (TASS,

endoftalmitis)

√


trauma pada mata (adneksa dan okuler)

√

26 Pemeriksaan dan penanganan kasus

hifema traumatik

√

B. Keterampilan Klinis

1 Kapsulotomi menggunakan Nd YAG laser √

2 Operasi trabekulektomi pertama rutin

dengan atau tanpa anti metabolit

√

3 Eviserasi dengan atau tanpa DFG √

4 Enukleasi dengan atau tanpa DFG √

5

Penanganan dasar lakrimal (contoh:

dilatasi pungtum, probing lakrimal,

probing kanalikuli, dan irigasi lakrimal)

√

6

Pengangkatan lesi tumor jinak palpebra

(kuret kalazion atau eksisi hordeolum,

biopsy konjungtiva)

√

7 Penanganan trikiasis (epilasi) √

8 Penanganan trauma okuli perforasi dan

non perforasi

√

9 Operasi eksisi pterigium dengan graft √

10 Ekstraksi corpus alienum konjungtiva dan

kornea

√

11 Operasi katarak dengan teknik Intra

Capsular Cataract Extraction (ICCE)

√

12 Operasi katarak dengan teknik Ekstra

Capsular Cataract Extraction (ICCE)

√

13 Operasi katarak dengan small incision

cataract surgery (SICS)

√

14 Operasi katarak dengan

Phacoemulsification

√

15

Implantasi lensa intra okuler (IOL)

sekunder dengan fiksasi sclera dan atau

iris claw

√

KETERANGAN







1 2 3 4 1 2 3 4

16 Reposisi IOL √

17 Operasi Entropion/ Ektopion √

18 Blepharoplasty √

19 Laser fotokoagulasi retina √

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA

Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

Email : [email protected]

Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018

Sifat : Biasa

Lampiran : 5 Exp

Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru

Di –

Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Mata yang bertugas di RSUD

Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara

Guru untuk melakukan kredensial terhadap :

Nama : dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M, M.Kes

NIP : 19800702 200903 2 005

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir

2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai

3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.


dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I

NIP : 19630807 200212 2 001

mailto:[email protected]

KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA

KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994

Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]

REKOMENDASI

NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :


Jabatan : Dokter Spesialis Mata

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Mata dengan rincian sebagaimana terlampir.


Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004


KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA

KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994

Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]


Nomor : /RSUD-BG/I/2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis

Kepada Yth.


Di -

Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

dari Sub Komite Kredensial maka :


Jabatan : Dokter Spesialis Mata

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Mata. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat

Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes 19791216 200604 1 009





SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :

1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang

melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik

2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu

3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Fahmiyanti Arsi, Sp.M,

M.Kes sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor :

005/B-KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan

surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis

4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1

sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit

Mengingat :

1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-

daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun

1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor

1822) ;

2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran

Negara Republik Indonesia nomor 5027);





3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011

Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);

4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah

(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan

lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015

tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014

tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun

2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor

5679);

5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian

intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor

127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);

6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman

teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah

7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor

755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah

Sakit

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis

9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor

983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum

10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag

Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah

Daerah Kabupaten Luwu





12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah

Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu

13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola

Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum

Daerah Batara Guru Belopa

MENETAPKAN :

KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Fahmiyanti Arsi,

Sp.M, M.Kes sesuai dengan rincian kewenangan klinis

tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Fahmiyanti

Arsi, Sp.M, M.Kes sebagai dokter spesialis mata di Rumah

Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi

kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa

Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik

2. Yang bersangkutan


Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Kesehatan Mata di Rumah Sakit umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien

NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)

Rekomendasi disetujui oleh peer group

Disetujui / Disetujui dengan Catatan / Tidak disetujui

Kewenangan Tindak Medik

1 Kemampuan klinis √ √

2 Pemeriksaan refraksi subjektif dan

objektif √ √

3

Pemeriksaan mata eksternal dan slit

lamp biomikroskop, termasuk gambaran

segmen anterior

√ √

4 Pemeriksaan keratometri √ √

5 Pemeriksaan biometri √ √

6 Pemeriksaan eksoftalmometer hertel √ √

7 Pemeriksaan dan interpretasi hasil USG

mata √ √

8 Interpretasi hasil foto rontgen, CT-Scan

dan MRI sederhana √ √

9 Pemeriksaan forced duction test √ √

10

Pengukuran tekanan intraokuler

(Palpasi, aplanasi, tonopen, schiotz,

pneumotonometry)

√ √

11 Pemeriksaan hitung jumlah sel endotel

kornea √ √

12 Pengujian sederhana sensasi kornea √ √

13

Melakukan tes untuk mendiagnosis

mata kering (modifikasi tes schirmer,

penilaian tear break-up time, pengujian

tes fluorscein, pewarnaan rose Bengal)

√ √

14 Pemeriksaan pengukuran fungsi kelopak

mata (fungsi levator, posisi palpebra) √ √

15 Pemeriksaan lapangan pandang dengan

cara konfrontasi √ √

16

Pemeriksaan lapangan pandang dengan

perimetry goldman dasar, perimetri

Humpry dan menafsirkan hasil

√ √

17 Pemeriksaan gonioskopi dasar √ √

18 Pemeriksaan stereopsis saraf optic

menggunakan lensa 78 D dan 90 D √ √

19 Menginterpretasi teknik imaging dasar

(USG B Scan dan OCT) √ √

20

Diagnosis dan terapi koreksi kelainan

refraksi seperti myopia, hipermetrop,

astigmat dan presbiopia

√ √

21

Diagnosis dan penanganan kasus mata

merah sederhana (konjungtivitis,

episkleritis, keratitis, ulkus kornea tanpa

komplikasi, uveitis)

√ √

22

Diagnosis dan penanganan awal kasus

glaucoma akut, sudut terbuka dan sudut

tertutup primer dan sekunder

√ √

23 Diagnosis dan penanganan kasus

katarak senile √ √


endoftalmitis √ √

25

Diagnosis dan penanganan awal

komplikasi pasca operasi katarak

(TASS, endoftalmitis)

√ √


trauma pada mata (adneksa dan okuler) √ √

Keterampilan Klinis

1 Kapsulotomi menggunakan Nd YAG

laser √ √

2 Operasi trabekulektomi pertama rutin √ √

dengan atau tanpa anti metabolit

3 Eviserasi dengan atau tanpa DFG √ √

4 Enukleasi dengan atau tanpa DFG √ √

5

Penanganan dasar lakrimal (contoh:

dilatasi pungtum, probing lakrimal,

probing kanalikuli, dan irigasi lakrimal)

√ √

6

Pengangkatan lesi tumor jinak palpebra

(kuret kalazion atau eksisi hordeolum,

biopsy konjungtiva)

√ √

7 Penanganan trikiasis (epilasi) √ √

8 Penanganan trauma okuli perforasi dan

non perforasi √ √

9 Operasi eksisi pterigium dengan graft √ √

10 Ekstraksi corpus alienum konjungtiva

dan kornea √ √

11 Operasi katarak dengan teknik Intra

Capsular Cataract Extraction (ICCE) √ √

12 Operasi katarak dengan teknik Ekstra

Capsular Cataract Extraction (ICCE) √ √

13 Operasi katarak dengan small incision

cataract surgery (SICS) √ √

14 Operasi katarak dengan

Phacoemulsification √ √

15

Implantasi lensa intra okuler (IOL)

sekunder dengan fiksasi sclera dan atau

iris claw

√ √

16 Reposisi IOL √ √

17 Operasi Entropion/ Ektopion √ √

18 Blepharoplasty √ √

19 Laser fotokoagulasi retina √ √

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui

YA

Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal 11 Januari 2018

Catatan

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1

dr. Andi Tenrisanna Devi, Sp.M

Spesialis Mata

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

Disetujui

YA

Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal 11 Januari 2018

Catatan

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,

Sp.KJ

19691225 200112 2 004