Download pdf - Kelainan Kongenital Dalam Kehamilan

7/29/2019 Kelainan Kongenital Dalam Kehamilan

1/14

KELAINAN KONGENITAL DALAM KEHAMILAN

Laporan kasus modul poliklinik obstetri

OLEH:

IMELDA FITRIA BOER

Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

PEMBIMBING:

Dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)

BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RS. Dr. M. DJAMIL PADANG2012


2/14

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK. UNAND/RS M.DJAMIL

PADANG

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Imelda Fitria Boer

Semester : III patologi II PPDS OBGYN

Telah menyelesaikan laporan kasus kehamilan dengan kelainan kongenital

Pembimbing Peserta PPDS

dr. Dovy Djanas, SpOG-K dr. Imelda Fitria Boer


3/14

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. L ( 33 tahun )

MR : 80 33 11

Alamat : Jl. Bakti II Alai Padang

Tanggal : 2/12/2012

Keluhan Utama

Seorang pasien wanita umur 33 tahun masuk KB IGD RSUP dr. M. Djamil

Padang tanggal 1-12/2012 jam 14.00WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang

menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu

Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 4 jam yang lalu

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)

Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu

HPHT : lupa TP : sulit ditentukan Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.

RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

ANC : kontrol kehamilan 2 kali ( 8,9 bulan ) ke poliklinik kebidanan RSUP.

Dr. M. Djamil serta ke bidan usia kehamilan 2,4, 5 bulan

RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

Riw. menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur 1x28-35

hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).

Perut dirasakan lebih besar dari kehamilan sebelumnya

Riwayat penggunaan obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan riwayat

alergi obat.


4/14

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan

dan kelainan kongenital.

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/ 0 / 1

1. 2010, perempuan,4500 gr, cukup bulan, SC ai PRM,SpOG, di RS swasta,

hidup,luka operasi sembuh dalam 7 hari

2. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat Pendidikan : Tamat Sarjana

Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan fisik

PF/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CmC 120/70 80 22 37C

Status gizi

Tinggi badan : 146 cm

Lila : 32 cm

BB sblm hamil : 74 kg

BB saat hamil : 85 kg

BMI : 34,68

Mata : Konjungtiva tdk anemis,

sklera tidak ikterik

Leher : Inspeksi : JVP 5 - 2 cmH2O

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Toraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+,

Reflek Patologis -/-Polidaktili pada ekstremitas bawah


5/14

Status Obstetrikus

Abdomen

Inspeksi : - Tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm

- Sikatrik (+) bekas SC pfanensteil

Pa: L I : Teraba FUT 1 jari dibawah prosesus xypodeus

Sulit dinilai

L II : Sulit dinilai

L III : Sulit dinilai

L IV : Tidak dilakukan

TFU : 49 cm His : (-)

Perkusi : Tymphani

Auskultasi : BU (+)/N BJA (+) 110-120 kali/menit , reguler

Genitalia : Inspeksi : V/U tenang

VT : pembukaan 2-3 cm

ketuban + menonjol

teraba kepala floating

UPD : promontorium tidak tercapai

linea inominata teraba 1/3-1/3

dinding samping panggul lurus

os sacrum mudah digerakkan

spina ischiadica tidak menonjol

os coccygeus mudah digerakkan

arcus pubis > 90

UPL : dapat dilalui 1 tinju dewasa (>10,5 cm)

Kesan : panggul luas

Laboratorium

Darah

Hb : 11,4 gr/dl N : 12-14

Ht : 34% N: 37-43

Leukosit : 9.100 /mm3 N: 5000-10000

Trombosit : 234.000 /mm3 N: 150-400 rbEritrosit : 4,3 jt N: 4-5 jt


6/14

MCH : 26,5 pg N : 27-32

MCV : 78 N: : 80-100

MCHC : 34 N: 32-36

GDS : 98 mg/dl

USG Fetomaternal

Hasil USG

Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala

Aktivitas gerak janin baik

Biometri BPD : 90 HC : 324 AC: 296

FL : 72 HL : 61 TBA : 2506 gr

Plasenta tertanam di korpus depan grade II-Iii

AFI (single pocket) : 12,5 cm SDAU : 4,58

Tampak sebagian gaster dan usus terdorong ke rongga thorak shg jantung

terdesak ke kanan, sesuai gambaran hernia diafragmatik

Pd jantung : four chamber view ditemukan VSD

Kesan : gravid aterm + polihidramnion berat

Janin hidup + hernia diafragmatika + VSD


7/14

Diagnosa

G2P1A0H1 parturien aterm kalaI fs laten + Polihidramnion + bekas SC

1x+obesitas

Janin hidup tunggal intra uterine prekep + kelainan kongenital multiple ( VSD+ hernia diafragmatika + Susp atresia duedenum )

Sikap

Kontrol KU,VS, his, DJJ

Lapor konsulenadvis :

Ikuti persalinan

Informed consen

Konsul perinatologi utk intubasi segera setelah lahir Awasi kemajuan persalinan (pecahkan ketuban 4-5 cm)

Rencana

Partus pervaginam (trial of scar)

Follow up jam 18.00

A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+)

Gerak anak (+)


Sdg CmC 120/70 80 20 37C

Abdomen : His : 2x/40/K

BJA 158x/

Genitalia : I v/u tenang

VT : pembukaan 3-4 cm

ketuban (+) menonjol

teraba kepala UUK ki mel HI

D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas

Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala + kelainan kongenital multiple

( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni )

S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ

Nilai 2 jam lagi (20.00)

R/ : Partus pervaginam ( trial of scar )


8/14

Follow up jam 20.00


Gerak anak (+)


Sdg CmC 110/70 80 20 37C


BJA 154x/


VT : pembukaan4-5 cm

ketuban+ dipecahkan sisa jernih

teraba kepala UUK kimell HI


Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala uuk ki mel HI + kelainan kongenital

multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni )



Inj AB skin test

R/ : Partus pervaginam ( trial of scar )

Follow up jam 22.00


Gerak anak (+)


Sdg CmC 110/70 80 20 37C


BJA 157x/



ketuban - sisa jernih

teraba kepala UUK kimell HI -II

D/ : G2P1A0H0 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion berat + bekas

SC+obesitas

Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainankongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni


9/14



Follow up jam 00.00


Gerak anak (+)


Sdg CmC 110/70 80 20 37C

Abdomen : His : 2x/40/S

BJA 159x/






+ inertia uteri sekunder

Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan

kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni


lapor konsulen advice drip akselerasi

R/ : partus pervaginam (trial of scar)

00.05 Dimulai drip akselerasi dg 5 IU oksitosin dalam RL 500 cc, dimulai dg 10

tetes/menit dinaikkan 5 tetes/ menit tiap 30 menit hingga his adekuat atau

maksimal 60 tetes / menit

Follow up jam 06.00

06.00 Selesai dilakukan drip akselerasi


Gerak anak (+)


Sdg CmC 120/70 90 20 37C


BJA 158x/


10/14


VT : pembukaan 8-9 cm, caput + ukuran 9x9x0,5cm




selesai drip kolf I




lanjut drip kolf ke II

R/ : Drip akselerasi kolf II

06.00 Dimulai drip akselerasi kolf ke II dg 10 IU oksitosin dalm 500 cc RL dengan

tetesan 20 tetes/ menit

Follow up jam 07.00

A/ : Pasien kesakitan dan ingin mengedan

Gerak anak (+)


Sdg CmC 110/80 92 20 37C


BJA 155x/


VT : pembukaan lengkap, caput + ukuran 9x10x1cmketuban - sisa jernih

teraba kepala UUK kimell HIII

D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala II+ bekas SC+polihidramnion + obesitas




Pimpin mengedan sambil miring kiri

Nilai 1 jam lagi


11/14

R/ partus pervaginam (trial of scar)

Follow up jam 08.00

A/ : Pasien kesakitan dan ingin mengedan

Gerak anak (+)


Sdg CmC 110/70 92 20 37C


BJA 159x/

Genitalia : I : v/u tenang

VT : pembukaan lengkap, caput + ukuran 9x10x1,5 cm

ketuban( -), sisa jernih

teraba kepala UUK kimell HIII

D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala II+ bekas SC +polihidramnion +obesitas+

failure of descent ec susp CPD




informed consent

Konsul anestesi, Bedah anak, lapor OK

Siapkan crossmatch

R/ SC CITO

Pukul 10.15 : Dilakukan SCTPP

Pukul 10.20

Lahir seorang bayi perempuan dengan

BB : 2860 gr

PB : 48 cm

A/S : 3/1

Plasenta lahir dengan sedikit tarikan ringan pada tali pusat, lengkap 1 buah

berat 500 gram, ukuran 18x 22 x 4 cm. Panjang tali pusat 70 cm,

insersi paracentralis. Dilakukan insersi IUD

Perdarahan selama tindakan 250 cc


12/14

Diagnosa

P2A0H2 Post SCTPP ai failure of descent + bekas SC + akseptor IUD

Ibu-anak dlm perawatan

Sikap

Awasi pasca tindakan


13/14

Gambar rontgen bayi

Hasil rontgen

Pulmo : tampak gambaran udara usus di rongga thorak sisi kiri dan kanan

bawah yang menyambung dengan udara usus intraabdomen disertai kaustra-

kaustra yang mendorong jantung ke arah kanan atas. Tampak pula area

hiperlusen avaskuler di hemithorax kanan atas sampai tengah serta

gambaran paru kanan kolaps. Tampak pula gambaran udara bebas di

intraperitoneal sisi kanan yang mendorong hepar ke medial.

Jantung : sulit dinilai karena terdorong dan tertarik

Ks/ hernia diafragmatika dengan pneumothorax dextra dan pneumoperitoneal


14/14