KARYA TULIS ILMIAH "Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorecktal letak tinggi"

Dan seandainya pohon-pohon dibumi menjadi pena dan laut menjadi tinta, ditambahkan kepadaNya tujuh laut (lagi) sesudah (kering) nya, niscaya tidak akan habis-habisnya (dituliskan) kalimat (ilmu dan hikmat) Allah. Sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana.(QS. Luqman : 27)ika anak dibesarkan dengan celaan dia belajar memakiJika anak dibesarkan dengan permusuhan dia belajar berkelahiJika anak dibesarkan dengan cemoohan, dia belajar rendah diriJika anak dibesarkan dengan dorongan dia belajar percaya diriJika anak dibesarkan dengan ujian dia belajar menghargaiJika anak dibesarkan dengan rasa aman dia belajar menaruh kepercayaanJika anak dibesarkan dengan kasih sayang dan persahabatan dia belajarmenemukan cinta dan kehidupan.(Dorothy Law Noite)ebesar itu keinsyafanmu pada keberhasilanmu{K H Ibrahim Thoyyib}

ABSTRAKDedi Sarip : 07009

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK. AG USIA SCHOOL (11TAHUN)DENGAN POST TUTUP COLOSTOMY ATASINDIKASI MALFORMASI ANOREKTAL LETAK TINGGIDI RUANG CEMPAKA BEDAH ANAK LANTAI 2RSUP DR. HASAN SADIKINBANDUNGx, 4 Bab, 70 halaman, 2 tabel, 4 bagan, 3 gambar, 4 lampiranTugas akhir ini dilatar belakangi oleh kasus post tutup kolostomi atas indikasi Malformasi Anorektal letak tinggi yang merupakan kasus pada sistem pencernaan, bila tidak segera ditangani, dampak yang ditimbulkan dapat membahayakan keselamatan pasien. Tujuan dari penulis karya tulis ilmiah ini adalah agar penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara komprehensif. Metode yang digunakan adalah metode deskriptif bebentuk studi kasus. Malformasi anorektal letak tinggi adalah suatu keadaan kongenital dimana terjadi kelainan bentuk anus dan rektum pada gastrointestinal yang disebabkan oleh perkembangan yang abnormal. Malformasi anorektal letak tinggi merupakan kerusakan berspektrum luas pada perkembangan bagian terbawah dari saluran intestinal dan urogenital. Data yang didapat pada klien An. AG ini adalah klien mengeluh nyeri pada luka jahitan post tutup kolostomi hari ke-4, mengeluh mual dan muntah, serta keluarga klien mengatakan klien sering BAB dan BAB klien tidak terkontrol dengan frekuensi BAB 5 6 kali perhari. Masalah yang muncul pada kasus ini adalah nyeri akut berhubungan dengan luka post tutup kolostomi, ketidakseimbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah, dan gangguan pola eliminasi berhubungan dengan post operasi tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrol. Fokus intervensi dan tindakan keperawatan diarahkan pada upaya untuk mengatasi nyeri akut dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Setelah dilakukan perawatan selama 4 hari diagnosa keperawatan hanya 2 diagnosa yang teratasi dan 1 diagnosa teratasi sebagian. Rekomendasi ditujukan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada anak, yang didahului dengan memepelajari teori dan skill laboratorium anak secara mendalam.Daftar Pustaka 15 buah 2000 - 2010

KATA PENGANTARAssalamualaikum Wr.Wb.Rasa syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat kepadakita sehingga kita masih dapat menjalankan seluruh aktivitas dan rutinitas kitasehari-hari yang mudah - mudahan selalu mendapatkan bimbingan dari - Nya,dan selaku umat - Nya sudah seharusnya kita mensyukuri segala nikmat yangAllah berikan kepada kita, terutama kita telah dikaruniai akal dan budi pekertisehingga dapat menggunakan dan mengaplikasikan kemampuan diri kita dalammenjalankan roda kehidupan yang di hiasi dengan kayanya ilmu pengetahuanyang di miliki setiap insan di alam semesta ini, sehingga alam yang ditipkan olehsang pencipta kepada hamba - Nya dapat dipelihara dengan sebaik - baikNya.Kemudian shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada sang peloporzaman, sang pengubah kehidupan dari zaman kegelapan hingga ke zaman yangdihiasi dengan ilmu pengetahuan, sang pendobrak kemungkaran menuju insanmadani yang di hiasi dengan harmonisasi persaudaraan yaitu Nabi Besar kitaMuhammad SAW.Tiada kata lain selain ucapan Hamdallah atas selesainya karya tulis ini yangberjudul Asuhan Keperawatan Anak AG Usia School (11 Tahun) dengan Postoperasi tutup colostomy atas indikasi malformasi anorectal letak tinggi di RuangBedah Anak Cempaka lantai 2 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan SadikinBandung.Laporan karya tulis ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalammenyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Keperawatan di AkademiKeperawatan Aisyiyah Bandung.

Penulis merasakan bahwa dalam penyusunan laporan karya tulis ini tidak terlepas dari doa, motivasi, dukungan serta bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:.

1. Ibu Dra. Hj. Marliah M. Kes. selaku Direktur Akademi Keperawatan `Aisyiyah Bandung yang telah memberikan motivasi dan dukungan morilnya kepada penulis.

2. Ibu Yusi S. S.Kep.Ners Ners selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan masukannya dalam penyusunan KTI ini.

3. Ibu Salami S.Kep,Ners. selaku pembimbing akademik

4. Ibu Dewi S.Kep,Ners. selaku koordinator mata ajaran keperawatan Anak yang selalu mendukung segala kegiatan mahasiswa yang positif.

5. Ibu Kepala, Perawat dan Staf ruangan Cempaka (Bedah Anak Lantai 2) RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

6. Klien An. AG beserta keluarga atas kerjasamanya dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

7. Untuk kedua Orang tuaku tercinta (Ayahanda Sarip dan Ibunda Tarih) yang tidak putus-putusnya memberikan kasih sayang, bantuan moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan penyusunan KTI ini. Dan selalu memberi motivasi beserta Doa kepada penulis supaya berhasil dan menjadi orang yang sukses.

8. Buat kakak dan adikku tercinta (Kurdi Sarip dan Nurimah) yang selalu membuat penulis ceria dan semangat sehingga tugas akhir ini dapat diselesaikan.

9. Orang yang sangat special dan sangat saya cintai yaitu Lianawati yang selalu memberikan motivasi, dukungan serta kasih sayangnya setiap waktu bagi penulis.

10. Buat kang Danu , kang Wawan Wartono dan Udin Baduys yang selalu membuatku tertawa dan bahagia dikala sedang sedih.

11. Staf Karyawan yang telah membantu dan memberikan fasilitas yang sangat memuaskan selama menyelesaikan KTI dan mengikuti pendidikan di Akademi Keperawatan `Aisyiyah Bandung.

12. Rekan-rekan Mahasiswa/I Akademi Keperawatan `Aisyiyah Bandung yang telah memberikan bantuan dan motivasi dalam penyusunan KTI ini.

13. Buat sahabatku Rezza Purnama, Nia Ks, Herlinda, Kania, Ade Muttaqin, Iwan, Rian, Siti Patimah. Mereka adalah Sahabat-sahabat yang selalu setia menemani penulis baik susah maupun senang.

14. Dan semua pihak yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan KTI ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ini masih banyak kekurangan dan masih jauh dari sempurna. Hal ini dikarenakan adanya keterbatasan dan kelemahan baik mengenai isi maupun cara penyajiannya. Oleh karena itu sumbangan pemikiran baik berupa kritik maupun saran sangat penulis harapkan demi kemajuan dan perkembangan pengetahuan itu sendiri dan semoga penulis dapat lebih menyempurnakannya dan penulis masih berharap hendaknya laporan Karya Tulis ini dapat memberikan manfaat, Amin.Akhir kata terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dan tidak bisa disebutkan satu persatu. Semoga laporan Karya Tulis ini bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi semua pihak umumnya.Wassalammualaikum Wr.Wb.Bandung, 21 Juni 2010Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUANLEMBAR PENGESAHANABSTRAK.. iKATA PENGANTAR....... iiDAFTAR ISI.. vDAFTAR TABEL.. viiDAFTAR BAGAN. viiiDAFTAR GAMBAR.. ixDAFTAR LAMPIRAN.. xBAB I PENDAHULUAN.. 1A. Latar Belakang.. 1B. Tujuan... 4C. Metoda Penulisan. 4D. Sistematika Penelitian... 5BAB II TINJAUAN TEORITIS. 71. Konsep Dasar..... 7A. Konsep Dasar Penyakit Malformasi Anorektal 71) Definisi Penyakit Malformasi Anorektal 72) Etiologi Penyakit Malformasi Anorektal 83) Anatomi-fisiologi Sistem Pencernaan. 84) Patofisiologi Penyakit MalformasiAnorektal. 135) Manifestasi klinik Penyakit MalformasiAnorektal 186) Klasifikasi Malformasi Anorektal... 18vi7) Manajemen medik secara umum PenyakitMalformasi Anorektal.. 198) Penatalaksanaan .. 209) Dampak Penyakit Malformasi Anorektalterhadap sistem tubuh lain... 2110) Tindakan yang dilakukan pada pasien denganMalformasi anorektal letak tinggi 22B. Peran Keluarga 27C. Karakteristik anak pada usia sekolah. 27D. Reaksi Hospitalisasi 292. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan 29BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN 33A. Tinjauan Kasus.. 331. Pengkajian. 332. Diagnosa Keperawatan. 463. Rencanaan Asuhan Keperawatan.......... 504. Pelaksanaan, Implementasidan evaluasi....... 54B. Pembahasan....... 61BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI....... 67A. Kesimpulan........ 67B. Rekomendasi. 68DAFTAR PUSTAKADAFTAR RIWAYAT HIDUPLAMPIRAN - LAMPIRAN

DAFTAR TABELHalamanTabel 1.1 : Presentase Jumlah 10 besar penyakit kongenitalperiode bulan Deseber 2009 April 2010 diRuang Cempaka Bedah Anak Lantai 2 RSUP.Dr. Hasan Sadikin Bandung..... 2Tabel 2.1 : Tabel ukuran busi PSARP.. 21

DAFTAR BAGANHalamanBagan 2.1 Patofisiologi Malformasia Anorecktal letak tinggi. 14Bagan 2.2 Patofisiologi terjadinya gangguan pada malformasiAnorectal letak tinggi.. 15Bagan 2.3 Patofisiologi Kolostomi... 16Bahan 2.4 Patofisiologi Tutup Kolostomi 17

DAFTAR GAMBARHalamanGambar 2.1 : Gambar anatomi rectum dan anus 12Gambar 2.2 : Gambar malformasi anorecktal pada laki laki. 19Gambar 2.3 : Gambar busi PSARP 21

DAFTAR LAMPIRANLampiran 1 : Lembar Bimbingan Laporan Tugas Akhir (TA)Lampiran 2 : Satuan Acara PenyuluhanLampiran 3 : LifletLampiran 4 : Riwayat Hidup

1

BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang MasalahSeiring dengan berjalannya waktu dan bertambahnya kebutuhan pelayanan kesehatan menuntut perawat untuk memiliki pengetahuan dan keterampilan di berbagai bidang, saat ini perawat memiliki peran yang lebih luas dengan penekanan pada peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit, juga memandang klien secara komprehensif. Perawat menjalankan fungsi dalam kaitannya dengan berbagai peran pemberi perawatan, pembuat keputusan klinik dan etika, pelindung dan advokat bagi klien, manajer kasus, rehabilitator, komunikator dan pendidik. Selain itu Perawat juga berperan melaksanakan proses keperawatan yang berkesinambungan yang merupakan suatu rangkaian yang harus dilakukan pada berbagai kasus penyakit yang mungkin terjadi pada berbagai tingkatan usia mulai dari bayi, balita, pra sekolah, sekolah dan remaja, baik kasus penyakit dalam, bedah saraf, anak, maternitas maupun komunitas. (http://www.depkes.go.id/indonesiasehat.html. diakses 20 juni 2010).Salah satu penyakit yang mungkin muncul di masyarakat adalah penyakit pencernaan. Masalah pencernaan seakan tidak pandang bulu dan menganggu pada siapa saja baik bayi yang baru lahir maupun yang sudah dewasa. Penyebab dan gejala yang dialami bisa berbeda pada setiap anak. Salah satu penyakit yang sering muncul dimasyarakat adalah malformasi anorecktal letak tinggi.Menurut Boocock dan Donna (1992) dalam penelitiannya, Malformasi anorecktal terjadi setiap 1 dari 5.000 kelahiran di dunia. Secara umum Bocoock dan Donna juga menegaskan bahwa malformasi anorecktal ini lebih sering terjadi pada laki laki. Di Indonesia 40-70%2dari penderita malformasi anorektal mengalami satu atau lebih defek tambahan dari sistem organ lainnya.Berdasarkan Medical Record Ruang Cempaka Bedah Anak Lantai 2 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung yang tercatat selama kurun waktu dari bulan Januari sampai bulan Mei 2010 klien yang dirawat dengan malformasi anorecktal mencapai 48 orang dengan persentase 29,62 % dari pasien pasien bedah anak yang dirawat karena kelainan kongenital lain seperti pada tabel 1.1 dibawah ini.Tabel 1.1Persentase Jumlah Pasien Kelainan Kongenital di Ruang Bedah Anak Cempaka Lantai 2 Rumah Sakit Umum PusatDr.Hasan Sadikin BandungPeriode Bulan Januari Sampai Dengan Bulan Mei 2010NoNama PenyakitJumlah pasienPersentase12345678910Malformasi AnorektalHipospadiaHischprung DiseasePeritonitisLipomaAtresia EsophagusInvaginasiAtresia DuodenumAtresia BilliarHernia48 orang46 orang33 orang12 orang6 orang5 orang4 orang3 orang3 orang2 orang29,62 %28,39 %20,37 %7,40 %3,70 %3,08 %2,46 %1,85 %1,85 %1,23%Jumlah162 orang100 %Sumber : Medical Records Ruang Cempaka Bedah Anak Lantai 2 RSUP Dr.Hasan Sadikin Bandung3Keperawatan merupakan bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan mempunyai tujuan meningkatkan kesejahteraan manusia dengan cara meberikan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi bio-psiko-sosial dan spiritual. Dalam hal ini perawat dituntut untuk dapat melakukan asuhan keperawatan kepada pasien guna pencapaian kualitas hidup yang lebih tinggi dalam berbagai situasi, termasuk pasien post operasi tutup kolostomi atas indikasi malformasi anorektal letak tinggi. Pencapaian hasil hasil yang diharapkan dana uhan keperawatan yang diberikan harus menggunakan standar standar proses keperawatan, oleh karena itu dibutuhkan perawat yang melaksanakan perannya sebagai pemberi asuhan keperawatan secara profesional termasuk kepada pasien post operasi tutup kolostomi atas indikasi malformasi anorekatal letak tinggi.Kerjasama antar perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan, tanpa adanya kerjasama antar perawat maka tujuan tersebut tidak akan tercapai, oleh karena itu setiap perawat perlu meningkatkan kemampuan dalam melakukan asuhan keperawatan. Hal tersebut melatar belakangi penulis untuk menerapkan asuhan keperawatan pada klien post operasi tutup kolostomi atas indikasi malformasi anorektal letak tinggi yang disusun dalam Karya Tulis Ilmian (KTI) yang berjudul ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK AG USIA SCHOOL (11 TAHUN) DENGAN POST OPERASI TUTUP COLOSTOMY ATAS INDIKASI MALFORMASI ANORECKTAL LETAK TINGGI DI RUANG CEMPAKA BEDAH ANAK LANTAI 2 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG.4B. Tujuan Penulisan1. Umuma. Mendapatkan pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorecktal letak tinggi.b. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan komperhensif kepada klien dengan Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorecktal letak tinggi melalui pendekatan proses keperawatan dan menerapkan dasar-dasar ilmu yang didapat dengan praktek di lapangan2. KhususTujuan khusus yang ingin di capai pada asuhan keperawatan klien dengan Post tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorecktal letak tinggi melalui proses pendekatan keperawatan, penulis mampu :a. Melaksanakan pengkajian yang meliputi pengumpulan data dan analisa data.b. Membuat diagnosa keperawatan pada klien dengan Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorecktal letak tinggi.c. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorecktal letak tinggi.d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang dibuat.e. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan.f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan.C. Metode PenulisanDalam penulisan karya tulis ini, penulis menggunakan metode analisa deskriptif berbentuk studi kasus melalui pendekatan suatu proses keperawatan.Adapun tehnik tehnik pengumpulan data yang di gunakan adalah sebagai berikut :51. ObservasiYaitu dengan mengamati klien secara langsung dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.2. WawancaraYaitu mengumpulkan data dengan melakukan komunikasi lisan yang di dapat secara langsung dari klien dan keluarga klien.3. Studi DokumentasiMembaca status perkembangan klien selama dirawat di Rumah Sakit Pusat Hasan Sadikin Bandung.4. Studi literatur dan kepustakaanMeliputi bahan bahan bacaan berbagai literatur yang berhubungan dengan klien sebagai dasar acuan penulisan.D. Sistematika PenulisanPenulisan laporan studi kasus ini terdiri dari empat bab, dengan sistematika sebagai berikut:BAB I PENDAHULUANTerdiri dari latar belakang masalah, tujuan , metode dan sistematika penulisan.BAB II TINJAUAN TEORITISTerdiri dari dua bagian yaitu :a. Konsep dasar, yang terdiri dari teori dan konsep dasar penyakit Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorecktal letak tinggi meliputi pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis menejemen medik secara umum dan komplikasi terhadap sistem tubuh lain. Karakteristik anak meliputi pertumbuhan dan perkembangan anak, disiplin dan hospitalisasi.6b. Pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan , perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASANa. Tinjauan KasusMerupakan laporan asuhan keperawatan pada anak. AG dengan Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal letak tinggi di ruang Cempaka bedah anak lantai 2 Rumah Sakit Pusat Hasan Sadikin Bandung dan disajikan sesuai dengan sistematika dokumentasi proses keperawatan, terdiri atas : pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, pelaksanaan, evaluasi keperawatan dan catatan perkembangan.b. PembahasanBerisi ulasan naratif dari setiap tahapan proses keperawatan yang di lakukan dan berisi perbandingan antara teori dan studi kasus yang di ambil dari kenyataan di lapangan.BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASIDalam bab ini berisi kesimpulan dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan rekomendasi berdasarkan masalah yang terjadi.7

BAB IITINJAUAN TEORITIS

1. Konsep DasarA. Konsep Dasar Penyakit Malformasi Anorecktal1) Definsi Malformasi Anorecktal ( MAR )Malformasi anorecktal adalah malformasi kongenital dimana rektum tidak mempunyai lubang keluar. Anus tidak ada, abnormal atau ektopik. Kelainan anorektal umum pada laki-laki dan perempuan memperlihatkan hubungan kelainan anorektal rendah dan tinggi diantara usus, muskulus levator ani, kulit, uretra dan vagina (Donna L. Wong, 520 : 2003).Malformasi anorectal merupakan suatu kelainan malformasi dimana tidak lengkapnya perkembangan embrionik pada bagian anus atau tertutupnya anus secara abnormal atau dengan kata lain tidak ada lubang secara tetap pada daerah anus. Malformasi anorektal menyebabkan abnormalitas jalan buang air besar. Masalah ini akan bervariasi bergantung tipe malformasinya. Ketika lubang anal sempit, bayi kesulitan BAB menyebabkan konstipasi dan ketidaknyamanan, Jika terdapat membrane pada akhiran jalan keluar anal, bayi tidak bisa BAB, ketika rectum tidak berhubungan dengan anus tetapi terdapat fistula, feses akan keluar melalui fistula tersebut sebagai pengganti anus, hal ini dapat menyebabkan infeksi (A. Aziz 26 : 2006).Malformasi anorectal adalah tidak terjadinya perforasi membran yang memisahkan bagian entoderm mengakibatkan pembentukan lubang anus yang tidak sempurna. Anus tampak rata atau sedikit cekung ke dalam atau kadang berbentuk anus namun tidak berhubungan langsung dengan rectum. (Purwanto, 2001).8Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa malformasi anorecktal adalah suatu kelainan kongenital dimana rektum tidak mempunyai lubang anus sehingga dapat menyebabkan kesulitan dalam BAB yang dapat menyebabkan konstipasi, ketidaknyamanan, dan ketika rectum tidak berhubungan dengan anus tetapi terdapat fistula, feses akan keluar melalui fistula tersebut sebagai pengganti anus sehingga akan menyebabkan infeksi.2) EtiologiSecara pasti malformasi anorektal belum diketahui, namun ada sumber mengatakan kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan anus dari tonjolan embriogenik. Pada kelainan bawaan anus umumnya tidak ada kelainan rectum, sfingter, dan otot dasar panggul. Namun demikian pada agenesis anus, sfingter internal mungkin tidak memadai, menurut peneletian beberapa ahli masih jarang terjadi bahwa gen autosomal resesif yang menjadi penyebab malformasi anorektal. Orang tua yang mempunyai gen carrier penyakit ini mempunyai peluang sekitar 25% untuk diturunkan pada anaknya saat kehamilan. 30% anak yang mempunyai sindrom genetic, kelainan kromosom atau kelainan congenital lain juga beresiko untuk menderita malformasi anorektal. Sedangkan kelainan bawaan rectum terjadi karena gangguan pemisahan kloaka menjadi rectum dan sinus urogenital sehingga biasanya disertai dengan gangguan perkembangan septum urorektal yang memisahkannya. (Suriadi, 2006)3) Anatomi Fisiologi Sistem PencernaanSaluran pencernaan terdiri dari mulut, eshopaghus, lambung, usus halus, usus besar dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang letak diluar saluran pencernaan, yaitu pancreas, hati dan kandung empedu (Sylvia A. Prince & Lorraine M. Wilson, 2005 : 456).9a. MulutMulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan, bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan diarasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah, pengecapan relatif sederhana terdiri dari manis, asam, asin, dan pahit. Makanan dipotong - potong oleh gigi depan (incisivus) dan dikunyah oleh gigi belakang (molar, geraham, menjadi bagian-bagian kecil dari makan tersebut dengan enzim - enzim pencernaan dan mulai mencernanya, ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozomi), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung, Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.b. EsopaghusEsophagus adalah organ pencernaan yang menghubungkan rongga mulut dengan lambung, yg letaknya dibelakang trakhea yg berukuran panjang 20-25 cm dan lebar 2 cm.c. LambungLambung merupakan organ otot berongga yang terdiri dari 3 bagian yaitu kardia, fundus, dan antrum. Makanan masuk kedalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfingter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfingter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lapisan - lapisan lambung antara lain :1) Selubung serosa yang terletak di luar, dibentuk oleh pritonium2) Lapisan otot polos longitudinal dan otot polos sirkuler3) Lapisan sub mukosa4) Lapisan mukosa10Lambung berfungsi sebagai gudang makan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makan dengan enzim - enzim. Sel - sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting :1) Lendir2) Asam klorida3) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)d. Usus HalusUsus Halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan. Setelah ini lumen meninggalkan usus halus tidak terjadi lagi pencernaan walaupun usus besar dapat menyerap sejumlah kecil garam dan air, dengan panjang sekitar 6,3 m (21 kaki), diameternya kecil yaitu 2,5 cm / 1 inci bergulung didalam rongga abdomen dan terlentang dari lambung sampai usus besar. Usus Halus terdiri dari 3 bagian yaitu jejunum, duodenum dan ileum.e. PankreasPankreas merupakan suatu organ yang terdiri dari 2 jaringan dasar yang berfungsi :1) Menghasilkan enzim-enzim pencernaan2) Pulau pankreas, menghasilkan hormonPankreas melepaskan enzim pencernaan kedalam duodenum dan melapaskan hormon kedalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pancreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik memecah protein kedalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentuk inaktif, enzim ini hanya akan aktif jika telah mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah bersar sodium bikarbonat, yang berfungsi melindingi duodenum dengan cara menetralkan asam lambung.11f. HatiHati merupakan sebuah organ yang besar dan memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya berhubungan dengan pencernaan. Zat - zat gizi dari makan diserap ke dalam dinding usus yang kaya akan pembuluh darah yang kecil-kecil (kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah kedalam vena yang berhubungan dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke dalam hati, dimana darah yang masuk diolah. Hati melakukan proses tersebut dengan kecepatan tinggi, setelah darah diperkaya dengan zat - zat gizi, darah dialirkan ke dalam sirkulasi umum.g. Kantung EmpeduEmpedu memilki 2 fungsi penting yaitu membantu pencernaan dan penyerapan lemak, selain itu empedu juga berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama hemoglobin (Hb) yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol.h. Usus BesarUsus besar terdiri dari colon asenden (kanan), colon transversum, colon desenden (kiri) dan colon sigmoid (berhubungan dengan rectum). Banyak bakteri dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat - zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga membuat zat - zat penting, seperti vitamin K. bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotic bisa menyebabkan gangguan pada bakteri - bakteri di dalam usus besar akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air dan terjadilah diare.12i. Rektum dan AnusAdalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena feses disimpan ditempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh feses masuk ke dalam rectum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Anus merupakan lubang diujung saluran pencernaan dan bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga anus tetap tertutup, sedangkan anus merupakan lubang diujung saluran pencernaan dimana feses keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus.Gambar 2.1 Anatomi rektum dan anusPada malformasi anorecktal anus tampak rata atau sedikit cekung ke dalam atau kadang berbentuk anus namun tidak berhubungan langsung dengan rectum (Purwanto, 2001). Pada malformasi anorectal letak rendah (loku Anomalies), rectum mengandung pada otot puborektal, spinter internal dan eksternal, fungsi berkembang normal tidak ada hubungan dengan traktus genitourinaria, pada malformasi anorectal letak sedang (Intermedirt Anomalies), rectum terletak13dibawah otot puborektal, terdapat cekungan anus dan posisi spinter eksternal normal, sedangkan pada malformasi anorectal letak tinggi (High Anomalies), akhir rectum terletak diatas puborektal tidak terdapat spinter ani dan terdapat hubungan dan genitiurinaria pada laki-laki, fistula rekta uretara pada perempuan rektovaginal (Arif Mansjoer, 2002).4) Patofisiologi Malformasi AnorektalAnus dan rectum berasal dari struktur embriologi yang disebut kloaka. Pertumbuhan kedalam sebelah lateral bangunan ini membentuk septum urorektum yang memisahkan rectum disebelah dorsal dari saluran kencing disebelah ventral, kedua sistem (rectum dan saluran kencing) menjadi terpisah sempurna pada umur kehamilan minggu ke 7. Pada saat yang sama, bagian urogenital yang berasal dari kloaka sudah mempunyai lubang eksternal, sedangkan bagian anus tertutup oleh membrane pada kehamilan minggu ke 8. Kelainan dalam proses proses ini pada berbagai stase menimbulkan suatu spectrum anomaly, kebanyakan mengenai saluran usus bawah dan bangunan genitourinaria sehingga bagian rectum kloaka menimbulkan fistula.Malformasi anorecktal terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal pada kehidupan embrional. Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan adanya fistula. Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi cairan, muntah dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju rektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis hiperchloremia, sebaliknya feses mengalir kearah traktus urinarius menyebabkan infeksi berulang. Pada keadaan ini biasanya akan terbentuk fistula antara rektum dengan organ sekitarnya. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina (rektovagina) atau perineum (rektovestibuler). Pada laki - laki biasanya letak tinggi , umumnya fistula14menuju ke vesika urinaria atau ke prostate. (rektovesika). pada letak rendah fistula menuju ke urethra (rektourethralis). (Brehman, 2000).Anus dan rectum berkembang dari embrionik bagian belakangPada umur kehamilan 7 minggu ujung ekor dari bagian belakang berkembang jadi kloaka yang merupakan bakal genitourinary dan struktur anorektalPada kehamilan minggu ke 8 apabila terjadi Kelainan dalam tahap pembentukan rektumMenimbulkan suatu spectrum anomaly pada saluran usus bawah / genitourinariaBagian rectum kloaka menimbulkan fistulaTerjadi stenosis anal karena penyempitan pada kanal anorektalTidak ada pembukaan usus besar yang keluar anusFecal tidak dapat dikeluarkanIntestinal mengalami obstruksiMalformasi AnorectalBagan 2.1Patofisiologi Malformasi Anorektal letak tinggi (Suriadi, 145: 2006)15Kelainan bawaan anus (gangguan pertumbuhan MAR rectum (gangguan pemisahan kloakaFusi dan pembentukaan anus dari tonjolan embrionik dari rectum dan sinus urogenital dan perkembanganseptum yang memisahkannya)Membentuk fitel-fistelMenghambat pengeluaran meconiumGangguan eliminasi BAB Kegagalan pengeluaran isi anusKonstipasi dan obstruksi fungsionalFeses menumpuk, tertahan direktum / kolonDistensi abdomenPenekanan intra abdomen, Peningkatan tekanan Penegangan GITabdomen ke torakhal intra abdomenHipotalamusReoil dan compliance Sfingter cardiac gagal menutupCortex cerebriGangguan pola napas Refluks gerakan peristaltikPerasaan kenyangMuntahAnoreksia Gg. Ketidakseimbangan nutrisiGg. Ketidakseimbangan cairan tubuh kurang dari kebutuhanBagan 2.2Patofisiologi Terjadinya gangguan yang disebabkan oleh malformasi anorektal letak tinggi (Nelson, 2000)16Malformasi Anorectal letak tinggiTimdakan KolostomiTerpisahnya kontinuitas jaringan usus belum beradaptasi adanya luka (terputusnya komtinuitas jaringan)Proses peradangan fungsi belum optimal Terputusnya kontinuitas Problem thermoregulasijaringanPelepasan mediator kimia (tinin, ganglion parasimpatis terangsang Netrofil yg terjebak dizona statisbradikinin, histamine dan prostaglandin) Proses peradangandefekasi tidak tekontrol infeksi MO. pathogenMerangsang reseptor nyeri pelepasan mediator kimiaPerubahan pola eliminasi BAB dan prostaglandin adanya rembesan akibat feses + cairan ygHypothalamus (tinin, bradikinin, histamin keluar mengenai kulit disekitar stomaCortex cerebri Resiko InfeksiNyeri dipersepsikan Nyeri AkutBagan 2.3Patosiologi KolostomiTutup KolostomiPembedahanUsus belum Anestesi Umumberadaptasiluka sayatan Depresi SSPfungsi belumGangguan port d terputus optimal relaksasi otot2 relaksasi otot2 efek vasodilatasiIntegritas entry kontinuitas pernafasan sal. cerna luaskulit m.o jaringan ganglion parasimpatisterangsangResiko merangsang fungsi silia peristaltic kehilangan panasinfeksi pengeluaran Defekasi tidak menurun menurunzat proteo- terkontrollitik sekresi mucus regangan sal. Hipotermi( bradikinin, Perubahan tertahan cernaHistamin,se- pola eliminasi di sal. nafasrotonin,pros- BAB mual, muntahmerangsang taglandin) merangsangSaraf aferen, batuk intake nutrisi menurunHipotalamus, kortek somaSensori Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhanNyeri dipersepsikanGangguan bersihan jalan nafasNyeri akut Aktifitas dibantuGangguan pola tidur Gangguan intoleransi aktifitasBagan 2.4Patofisiologi Tutup Kolostomi185) Manisfestasi klinisMenurut Betz (2002), Gejala yang menunjukan terjadinya malformasi anorektal terjadi dalam waktu 24-48 jam. Gejala itu dapat berupa :1. Perut kembung, sedangkan muntah timbul kemudian2. Cairan muntah mula-mula hijau kemudian bercampur tinja3. Kejang usus4. Bising usus meningkat5. Distensi abdomen6. Keluar mekonium baik dari vagina atau bersama urine (tergantung letak fistel).7. Mekonium keluar pada anus seperti pasta gigi6) Klasifikasi Malformasi AnorektalArif Mansjoer (2002), membagi malformasi anorecktal menjadi 3 golongan:a. Letak rendah (loku Anomalies), pada letak ini rectum mengandung pada otot puborektal, spinter internal dan eksternal fungsi berkembang normal tidak ada hubungan dengan traktus genitourinaria.b. Letak sedang (Intermedirt Anomalies), rectum terletak dibawah otot puborektal, terdapat cekungan anus dan posisi spinter eksternal normal.c. Letak tinggi (High Anomalies), akhir rectum terletak diatas puborektal tidak terdapat spinter ani dan terdapat hubungan dan genitourinaria pada laki-laki, fistula rekta uretara pada perempuan rektovaginal.Sedangkan Melbourne (2002), membagi berdasarkan garis pubocoxigeus dan garis yang melewati ischii kelainan disebut :- Letak tinggi : rectum berakhir diatas m.levator ani (m.pubo coxigeus).- Letak intermediet : akhiran rectum terletak di m.levator ani.- Letak rendah : akhiran rectum berakhir bawah m.levator ani.19Normal male anatomy Recto urethral bulbar fistula (Low) Recto bladder neck fistula (High)Gambar Malformasi Anorektal pada laki-laki 2.37) Manajemen medik secara umumMenurut Dona L. Wong (2003), Cara penegakan diagnosis pada kasusatresia ani atau malformasi anorektal adalah semua bayi yang lahir harusdilakukan pemasukan termometer melalui anusnya, tidak hanya untukmengetahui suhu tubuh, tapi juga untuk mengetahui apakah terdapat anusimperforata atau tidak. Untuk memperkuat diagnosis sering diperlukanpemeriksaan penunjang sebagai berikut :a. Pemeriksaan radiologis : Dilakukan untuk mengetahui ada tidaknyaobstruksi intestinal.b. Sinar X terhadap abdomen : Dilakukan untuk menentukan kejelasankeseluruhan bowel dan untuk mengetahui jarak pemanjangan kantungrectum dari sfingternyac. Ultrasound terhadap abdomen : Digunakan untuk melihat fungsi organinternal terutama dalam system pencernaan dan mencari adanya faktorreversible seperti obstruksi oleh karena massa tumor.d. CT Scan : Digunakan untuk menentukan lesi.e. Pyelografi intra vena : Digunakan untuk menilai pelviokalises dan ureter.20f. Pemeriksaan fisik rectum : Kepatenan rectal dapat dilakukan colok dubur dengan menggunakan selang atau jarig. Rontgenogram abdomen dan pelvis : Juga bisa digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fistula yang berhubungan dengan traktus urinarius.8) PenatalaksanaanMenurut Suriadi (2006), pada malformasi anorektal letak rendah dapat diperbaiki pada massa atau segera setelah bayi lahir dengan tindakan operasi yaitu perianal anoplasti, operasi dilakukan pada saat bayi tidur (menggunakan anestesi umum), operasi ini mencakup insisi abdomen, dan tempat melekatnya pada abdomen untuk direposisi dan melalui insisi anal, kantong rectum ddidorong kebawah sehingga anal terbuka secara komplit.Pada malformasi anorektal letak tinggi, perbaikan dimulai dengan pembuatan colostomy untuk membebaskan jalan keluar feces. Pada bayi baru lahir diberi jangka waktu untuk tumbuh baru dapat menjalani operasi Pull-Trough, yaitu penarikan rectum kebawah dan dijahit dengan pembukaan anus yang baru dibuat permanent. Setelah dilakukan operasi, anus yang baru dibentuk perlu dilatasi secara teratur untuk beberapa bulan sampai dengan bekas luka hilang, selanjutnya kolostomi ditutup. Pada malformasi anorektal letak tinggi yang biasanya disertai fistula pembedahan dilakukan mencakup penutupan dari fistula, pembukaan anus dan direposisi dari kantong rectal kedalam anal. Pada malformasi anorektal dilakukan tindakan posterior sagital anorekto plasti (PSARP) yaitu pembedahan yang dilakukan mulai dari koksigis menuju anus dan selanjutnya dilakukan pemasangan busi yang tepat seperti tabel dibawah ini.21Tabel 2.1 Ukuran BusiUMURUKURAN1 4 Bulan# 124 12 bulan# 138 12 bulan# 141-3 tahun# 153 12 tahun# 16> 12 tahun# 17Ketereangan : Pemasangan ukuran busi PSARP ini dilakukan sesuai dengan umur klien.Gambar Busi PSARP 2.39) Dampak penyakit malformasi anorektal terhadap sistem tubuh lainKomplikasi yang dapat terjadi pada penderita atresia ani menurut Ngastiyah, (2005) antara lain :a. Asidosis hiperkloremiab. Infeksi saluran kemih yang berkepanjanganc. Kerusakan uretra (akibat prosedur bedah)22d. Eversi mukosa anale. Stenosis (akibat kontraksi jaringan parut dari dianastomosis)f. Konstipasi (akibat dilatasi sigmoid)g. Inkontinensia (akibat stenosis anal atau infeksi)h. Prolaps mukosa anorektal (menyebabkan inkontinensia dan kemasan persisten)i. Fistula kambuhan (karena tegangan diare pembedahan dan infeksi)10) Tindakan yang dilakukan pada pasien dengan Malformasi Anorektal letak tinggia. KolostomiKolostomi adalah sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses. Pembuatan lubang biasanya bersifat sementara atau permanen dari usus besar atau colon iliaka. Pembuatan kolostomi sementara biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula kemudian abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel sedangkan pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan colon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus, kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barrel (dengan satu ujung lubang)1) Komplikasi Kolostomia) Prolaps, Merupakan penonjolan mukosa colon 6 cm atau lebih dari permukaan kulit. Prolaps dapat dibagi 3 tingkatan, Penonjolan seluruh dinding colon termasuk peritonium kadang-kadang sampai loop ilium, adanya strangulasi dan nekrosis pada usus yang mengalami penonjolan. Prolaps dapat terjadi oleh adanya faktor-faktor seperti peristaltik usus meningkat, fixasi usus tidak sempurna, mesocolon yang panjang, tekanan intra abdominal tinggi, dinding abdomen tipis dan tonusnya yang lemah serta kemungkinan omentum yang pendek dan tipis.b) lritasi Kulit, Hal ini terutama pada colostomy sebelah kanan karena feces yang keluar mengandung enzim pencernaan yang bersifat iritatif. Juga terjadi karena cara membersihkan kulit yang kasar, salah memasang kantong dan tidak tahan akan plaster.c) Diare, makin ke proksimal colostominya makin encer feces yang keluar. Pada sigmoid biasanya normal.d) Obstruksi/ penyumbatan, pnyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya pengerasan feses yang sulit dikeluarkan. Untuk menghindari terjadinya sumbatan, pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pada pasien dengan kolostomi permanen tindakan irigasi ini perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sendiri di kamar mandi.e) Infeksi, kontaminasi feses merupakan factor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus menerus sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong kolstomi sangat bermakna untuk mencegah infeksi.24f) Retraksi Stoma / mengkerut, stoma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami pengkerutan.g) Stenosis, penyempitan dari lumen stomah) Perdarahan stoma2) Hal hal yang perlu dikaji pada kolostomia) Keadaan Stoma meliputi : warna stoma, tanda tanda perdarahan dan tanda tanda peradangan.b) Posisi Stoma seperti apakah ada perubahan eliminasi tinja (Konsistensi, bau, warna feces), apakah ada konstipasi / diare, Apakah ada konstipasi / diare, dan apakah feces tertampung dengan baik.c) Gangguan rasa nyeri meliputi : Keluhan nyeri ada atau tidak, hal-hal yang menyebabkan nyeri, kualitas nyeri, kapan nyeri timbul (terus menerus atau berulang), apakah pasien gelisah atau tidak, apakah kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi, tidur nyenyak atau tidak.b. PSARP (Posterosagital Ano Rectal Plasty)Levitt M, Pena A. (2007), secara tegas menjelaskan bahwa malformasi anorektal letak tinggi dan intermediet dilakukan kolostomi terlebih dahulu untuk dekompresi dan diversi. Operasi definitive setelah 4 8 minggu. Saat ini tehnik yang paling banyak dipakai adalah posterosagital anorecto plasti (PSARP), baik minimal, limited atau full postero sagital anorekto plasti.251) Teknik OperasiDilakukan dengan general anestesi , endotrakeal intubasi , posisi pasien tengkurap dan pelvis ditinggikan, stimulasi perineum dengan alat Pena Muscle Stimulator untuk identifikasi anal dimple. Kemudian Insisi bagian tengah sacrum kearah bawah melewati pusat spingter dan berhenti 2 cm didepannya, setelah itu belah jaringan subkutis , lemak, parasagital fiber dan muscle complek. Os Coxigeus dibelah sampai tampak muskulus levator , dan muskulus levator dibelah tampak dinding belakang rectum, rektum dibebaskan dari jaringan sekitarnya, rektum ditarik melewati levator , muscle complek dan parasagital fiber, kemudian Dilakukan anoplasti.2) Perawatan Pasca Operasi PSARPAntibiotik intravena diberikan selama 3 hari, salep antibiotik diberikan selama 8 -10 hari. 2 minggu pasca operasi dilakukan anal dilatasi dengan heger dilatation, 2x sehari dan tiap minggu dilakukan anal dilatasi dengan anal dilator yang dinaikan sampai mencapai ukuran ynag sesuai dengan umurnya. Businasi dihentikan bila busi nomor 13-14 mudah masuk.c. Tutup KolostomiSuatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk menutup stoma pada kolostomi atau ileostomi, tutup kolostomi merupakan suatu rangkaian tindakan pembedahan pada post kolostomi sementara. Sebelum dilakukan operasi penderita harus disiapkan dulu untuk menjalani operasi penutupan stoma, yaitu dengan mengatur diet yang rendah residu dan antibiotik oral dan usus harus dibuat sekosong atau sebersih mungkin sebelum operasi.Selama 24 jam sebelum operasi harus dilakukan irigasi pada kedua arah stoma. Penutupan dimulai dengan membuat incisi26circumferential disekeliling stoma, termasuk sebagian kecil dari kulit. Incisi circumferential diperdalam hingga menembus peritoneum dan colon/intestine dan omentum disekitarnya dapat dipisahkan dari dinding abdomen. Kemudian stoma ditarik keluar melalui incisi tadi dan bagian serosanya harus tampak jelas seluruhnya. Hal ini memerlukan reseksi omentum dan jaringan ikat serta lemak disekeliling serosa tadi. Setelah hal ini dapat dilakukan maka penutupan stoma dapat segera dilakukan. Beberapa hari setelah operasi, anak akan mulai BAB melalui rectum. Pertama, BAB akan sering dan tidak terkendali. Ruam karena diapers dan iritasi kulit dapat menjadi masalah. Dalam beberpa minggu setelah operasi, BAB berkurang frekuensinya dan agak padat serta sering menyebabkan konstipasi.Anak-anak dengan malformasi membrane pada anal dan sempitnya lubang anal biasanya mempunyai control yang baik dalan BAB setelah perbaikan.27B. Peran KeluargaMenurut Suprajitno (2004), keluarga mempunyai tugas dibidang kesehatan yang perlu dipahami dan dilakukan, meliputi :1. Mengenal masalah kesehatan keluarga, orang tua perlu mengenal keadaan kesehatan dan perubahan perubahan yang dialami anggota keluarga. Perubahan sekecil apapun yang dialami anggota keluarga secara tidak langsung menjadi perhatian orang tua atau keluarga.2. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga, tugas ini merupakan upaya keluarga yang utama untuk mencari pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangan siapa diantara keluarga yang mempunyai kemampuan memutuskan untuk menentukan tindakan keluarga. Tindakan kesehatan yang dilakukan oleh keluarga diharapkan tepat agar masalah kesehatan dapat dikurangi atau bahkan teratasi.3. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan dan memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatn keluarga.4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan disekitarnya bagi keluarga.C. Karakteristik anak pada usia sekolah (11 Tahun)1. Pertumbuhan dan Perkembangan anak pada usia sekolah (11 Tahun) menurut Donna L. Wong, (2003) diantaranya :a) Fisik dan motorik : Anak laki-laki tumbuh lambat dalam tinggi dan penambahan berat badan cepat dapat menjadi kegemukan pada periode ini, postur lebih serupa dengan orang dewasa dan akan mengalami lordosis.28b) Sexualitas : Eksplorasi diri dan evaluasi kencan terbatasbaiasanya kelompok intimasi terbatas.c) Mental : Menulis secara singkat, masuk kelas 5 sampai 6, menulis surat pendek biasa kepada teman atau saudara atas insiatif sendiri, menggunakan telepon untuk tujuan praktis, berspons terhadap media seperti majalah, radio dan iklan. Menbaca untuk mendapatkan informasi praktis atau kenikmatan sendiri.d) Adaptif : Membuat artikel bermanfaat atau melakukan perbaikan yang mudah, bertanggung jawab untuk pekerjaan seperti mebersihkan rambut tetapi memerlukan pengingatan untuk melakukannya. Berhasil dalam memelihara kebutuhan sendiri atau kebutuhan anak lain yang ada dalam perhatiannya.e) Personal sosial : Menyukai teman-teman, memilih teman-teman dengan lebih selektif, menyukai percakapan dengan mengembangkan minat awal terhadap lawan jenis, menyukai ibu dan ingin menyenangkan dengan berbagai cara, menunjukan kasih sayang kepada orang yang dicintai dan diidolakan.29D. Reaksi HospitalisasiMenurut Donna L. Wong, (2003) reaksi hospitalisasi bersifat individual dan sangat tergantung pada usia perkembangan anak, pengalaman sebelumnya terhadap sakit, sistem pendukung yang tersedia dan kemampuan koping yang dimilikinya. Pada umumnya reaksi anak terhadap sakit adalah kecemasan karena perpisahan, kehilangan, perlukaan tubuh, dan rasa nyeri.Reaksi anak masa sekolah (11 tahun) pada hospitalisasi perawatan dirumah sakit memaksakan meninggalkan lingkungan yang dicintai , keluarga, kelompok sosial sehingga menimbulkan kecemasan. Kehilangan kontrol berdampak pada perubahan peran dalam keluarga,perasaan takut mati, kelemahan fisik. Reaksi nyeri bisa digambarkan dengan respon verbal dan non verbal seperti meringis dan timbul rasa gelisah.2. Tinjauan teoritis tentang asuhan keperawatanProses keperawatan adalah tindakan yang berurutan, dilaksanakan secara sistematik untuk menentukan masalah kesehatan, membuat perencanaan untuk mengatasinya, pelaksanaan rencana itu atau menugaskan untuk melaksanakanya atau mengevaluasi (Effendi, 2000).a. PengkajianPada tahap ini penulis menggunakan metode pendekatan kepada klien dan keluarga untuk mendapatkan data subjektif yang dilakukan dengan wawancara kepada ibu klien langsung dan keluarga yang terdekat. Sedangkan data objektif penulis di dapatkan dari metode pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan perkembangan sesuai usia klien 11 tahun, hal ini penulis lakukan sesuai dengan teori pengkajian anak. klien gelisah pada saat perawat datang. Tindakan perawat melakukan pendekatan terhadap ibu klien,30menciptakan situasi yang kooperatif dengan melakukan distraksi atau memberikan objek, bercerita, tersenyum pada anak.b. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan malformasi anorektal letak tinggi post operasi tutup kolostomi menurut Doengoes, (2000).1) Resiko tinggi cedera b.d prosedur bedah, anestesiaKriteria hasil:- Anak dipindahkan ke tempat tidur tanpa cedera dengan stress minimum.Intervensi Keperawatan:- Tempatkan anak ditempat tidur dengan menggunakan tehnik yang tepat untuk tipe pembedahan.- Gantungkan alat IV dan sambungkan alat yang diperlukan- Tempatkan pada posisi yang nyaman dan nyaman yang sesuai dengan instruksi bedah2) Resiko tinggi infeksi b.d kondisi yang lemah, adanya organisme infeksiusKriteria hasil :- Anak tidak menunjukan bukti- bukti infeksi luka.Intervensi Keperawatan:- Gunakan tehnik mencuci tangan yang yepat dan kewaspadaan universal lain, terutama bila terdapat drainase .- Lakukan perawatan luka dengan hati- hati- Jaga agar luka bersih dan balutan- Laporkan adanya tampilan tak umum atau drainase31- Berikan larutan antimikrobal / salep sesuai dengan intruksi- Bila anak mulai makan peroral berikan diet bergizi3) Cemas berhubungan dengan pembedahan lingkungan asing, perpisahan dari sistem pendukung dan ketidak nyamananKriteria hasil :- Anak istirahat dengan tenang dan anakmendiskusikan prosedur dan aktivitas tanpa bukti kecemasanIntervensi Keperawatan :- Pertahankan sikap yang tenang dan meyakinkan- Jelaskan prosedur dan aktivitas lain sebelum memulai Jawab pertanyaan dan jelaskan aktivitas- Tetap menginformasikan kemajuan- Tetap bersama anak sebanyak mungkin- Dorong keberadaan ortu segera setelah diizinkan4) Nyeri berhubungan dengan insisi bedahKriteria hasil :- Anak beristirahat tenang, dan menunjukkan bukti- bukti nyeri yang minimal atau tidak adaIntervensi Keperawatan :- Jangan menunggu sampai anak mengalami nyeri hebat untuk mengintervensi- Hindari mempalpasi area operasi jika diperlukan32- Pasang selang rektal jika diindikasikan- Dorong untuk berkemih, bila tepat distensi kandung kemih)- Berikan perawatan mulut- Beri analgitik sesuai ketentuan- Beri antiemetik sesuai instruksi.5) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan status puasa sebelum/sesudah pembedahan, kehilangan nafsu makan, muntahKriteria hasil :- Anak tidak menunjukkan dehidrasi dan anak menggunakan dan mempertahankan cairan bila diijinkan.Intervensi Keperawatan :- Pantau infus IV pada kecepatan yang ditentukan- Berikan cairan segera setelah diinstruksikan.33

BAB IIITINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjuan KasusASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK AG USIA SCHOLL (11 TAHUN) DENGAN POST OPERASI TUTUP COLOTOMY ATAS INDIKASI MALFORMASI ANORECKTAL LETAK TINGGI DI RUANG CEMPAKA BEDAH ANAK LANTAI 2 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNGTanggal Masuk Rumah Sakit (RS) : 2O April 2010 Pukul 10.30 WibRuangan : Cempaka Bedah Anak Lantai 2Nomor Medrec : 0000572710Diagnosa Medis : Post operasi tutup colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal letak tinggiTanggal Pengkajian : 27 April 20101. Pengkajiana. Identitas1) Identitas KlienNama : An. AGNama panggilan : GUmur : 11 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku / Bangsa : Sunda / IndonesiaAlamat : Kp. Sindang Galih Rt. 04 Rw. 02 Sumedang342) Identitas Orang TuaIbu AyahNama : Ny. P Tn. DUmur : 42 Tahun 45 TahunPendidikan : SD SDAgama : Islam IslamSuku Bangsa : Sunda SundaAlamat : Kp. Sindang Galih Rt. 04 Rw. 02SumedangSumber biaya : Gakindab. Riwayat Kesehatan1) Keluhan utamaKlien mengeluh nyeri pada luka jahitan post tutup kolostomi hari ke - 4.2) Riwayat kesehatan sekarangPada usia 4 hari klien dibawa ke Rumah Sakit Sumedang untuk dilakukan operasi kolostomi, kolostomi terletak dibawah abdomen kiri klien. Pada usia 10 tahun klien di bawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Shadikin Bandung untuk dilakukan operasi PSARP, klien dirawat selama 1 minggu. Pada tanggal 20 april 2010 klien datang kembali ke Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Sadikin Bandung untuk melanjutkan operasi yaitu tutup kolostomi karena klien sudah merasa malu karena terdapat lubang kolostomi pada abdomen kiri klien. Pada tanggal 23 April 2010 pukul 20.00 Wib klien dilakukan operasi tutup Kolostomi.Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 April 2010 jam 9.30 wib klien mengeluh nyeri pada luka jahitan tutup kolostomi35dan mengeluh mual dan muntah, nyeri yang dirasakan klien menyebar kebagian perut klien dengan skala nyeri 3 dari skala 0 - 5. nyeri dirasakan seperti di tusuk oleh benda tajam, apabila keadaan tersebut terjadi klien hanya duduk untuk menahan nyerinya. nyeri klien dirasakan pada malam hari sehingga klien tidak bisa tidur dan nyeri itu hilang ketika klien sudah bisa tidur.3) Riwayat kehamilan dan persalinana. PrenatalSelama kehamilan ibu klien selalu memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas, Ibu klien tidak pernah mengkonsumsi jamu dan tidak merokok tetapi ibu klien selalu minum obat paramex apabila ibu klien mengalami sakit kepala, dan selama kehamilan ibu klien dilakukan suntik Tetanus Toksoid 2 kali pada usia kandungan 2 bulan dan 4 bulan, selama kehamilan ibu klien tidak mempunyai tanda tanda kelainan pada kehamilannya.b. IntranatalAn. AG lahir dibantu oleh Paraji dengan usia kehamilan 36 minggu secara spontan tetapi melalui proses persalinan yang cukup lama yaitu sekitar 18 jam. Berat badan dan panjang badan klien saat dilahirkan tidak terkaji karena ibu klien lupa.c. Post natalMenurut penuturan ibu klien, setelah klien lahir, klien tidak menangis seperti bayi biasanya saat dilahirkan. Ibu klien tidak mengetahui bahwa klien tidak mempunyai lubang anus. Ibu klien baru mengetahui bahwa klien tidak mempunyai lubang anus pada hari ke 4. 1 hari setelah melahirkan klien tidak BAB dan menurut penuturan ibu klien air kencing klien keluar feses.364) Riwayat kesehatan masa laluSejak klien berusia 4 hari klien dilahirkan dengan tidak punya lubang anus ibu klien langsung membawa klien ke RS. Sumedang ,untuk dioperasi kolostomi dan pada usia 10 tahun klien dioperasi PSARP di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.5) Riwayat ImunisasiMenurut ibu klien, imunisasi anaknya lengkap, dan pelaksanaan imunisasi sesuai jadwal posyandu.6) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangana) Motorik Kasar dan Halus : Klien selalu tersenyum dan menyapa saat bertemu dengan perawat, klien tampak sudah bisa menggunakan telepon genggam.b) Bahasa : Klien kooperatif saat diajak bicara, klien mudah berkomunikasi antar teman sebayanya yang sedang dirawat diruangan tersebut.c) Sosialisasi : Klien menunjukkan kasih sayang dan menghormati kedua orang tuanya.c. Riwayat kesehatan keluargaMenurut penuturan ibu klien, dikeluarganya belum pernah ada yang mengalami penyakit kongenital seperti yang klien alami sekarang.1) Aspek psikososialKlien merupakan anak kedua, ibu klien mengatakan bahwa anaknya termasuk anak yang aktif. Klien duduk di sekolah dasar kelas 5 di lingkungan rumahnya klien sering bermain bola dengan teman - teman tetangganya yang seusia dengan klien, tetapi klien37sering merasa malu karena terpasang kolostomi di abdomen bagian kiri klien. Setelah dilakukan operasi tutup kolostomi klien mengatakan bahwa kepercayaan diri klien kembali lagi dan klien sudah tidak lagi merasa malu.d. Kebutuhan dasar1) Nutrisi dan CairanMenurut ibu klien saat dirumah, klien suka jajan sembarangan dan sedikit makan sekitar 1 setengah porsi perhari. Sejak dirumah sakit kebutuhan nutrisi klien 2500 kkal ekstra putih telur / hari, tetapi keluarga klien mengatakan porsi makan klien tidak habis hanya seperempat porsi perhari. Kebutuhan cairan : infus dextrose 10% 20 gtt/jam dalam microdrip.2) Pola tidurMenurut penuturan ibu klien saat di rumah, klien tidur seperti biasanya setiap jam 9 malam dan bangun pada jam 5.30 pagi. dirumah sakit klien tidur siang lebih lama 2-3 jam perhari. Tidur malam 6-7 jam perhari karena klien sering merasakan sakit pada luka jahitan tutup kolostominya sehingga mengganggu pola tidur klien.3) Personal hygienea. MandiKlien mandi 2 kali sehari pada saat dirumah dan setelah di Rumah Sakit hanya di washlap saja dan tanpa sabun 1 kali sehari dibantu oleh keluarganya karena klien mengeluh nyeri pada luka post tutup kolostominya.38b. Oral hygienePada saat dirumah klien menggosok gigi 2 kali per hari, dan setelah di Rumah Sakit klien hanya 1 kali menggosok giginya pada pagi hari.c. Berpakaianklien mengganti pakaiannya 2 kali perhari saat di rumah. Begitu juga saat di Rumah sakit tetapi klien mengganti pakaiannya dibantu oleh keluarganya karena terpasang infus dextrose 10% ditangan kiri klien.d. Cuci rambutSaat di Rumah, klien selalu keramas 1 minggu 3 kali. dan setelah di Rumah Sakit klien belum pernah dikeramas.2) AktifitasMenurut penuturan ibu klien, saat di rumah klien sering bermain dengan teman tetangganya yang seumuran dengan klien. Saat di Rumah Sakit klien hanya terbaring di tempat tidur.3) Pola Eliminasia. BABKlien BAB melalui stoma sebelum dilakukan operasi tutup kolostomi, dengan frekuensi 2 - 3 kali perhari saat di Rumah, ketika di RS setelah dilakukan tutup kolostomi klien BAB melalui lubang anus buatan, ibu klien mengatakan BAB klien sering dan tidak terkontrol dengan frekuensi BAB 5 sampai 6 kali perhari, BAB klien encer seperti air berwarna kuning kecokelatan, klien tidak pernah mengalami konstipasi tetapi klien sedikit kesulitan pada saat klien sedang ingin BAB sebab klien merasa sulit untuk bergerak karena nyeri pada luka jahitan tutup kolostominya. BAB klien menggunakan pispot dengan bantuan orang tuanya.39b. BAKKlien BAK 7-8 kali perhari warna urin kuning jernih saat di Rumah. Saat di Rumah sakit klien BAK secara spontan tidak menggunakan selang kateter 6 -7 kali perhari sekitar 600 1000 cc, warna urin kuning jernihe. Pemeriksaan Fisik Head To Toe1) Keadaan Umum : Tenang2) Kesadaran : Compos Mentis3) Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 90/80 x/menitSuhu : 36,40CNadi : 92 x/menitRespirasi : 28 x/menit4) Antopometri : lingkar Lengan : 32cmTinggi Badan : 110 cmberat Badan : 20 kg5) KulitKulit berwarna sawo matang,turgor kulit baik, akral teraba hangat dan lembab, tidak kering, tekstur lembut. Kedaan kulit disekitar luka jahitan tutup kolostomi klien baik tidak terdapat tanda tanda kemerahan dan edema.6) KepalaRambut lurus, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam, kebersihan bersih, tidak ada lesi dan benjolan pada kulit kepala klien.407) MataBentuk alis dan mata simetris, skelera tidak ikterik, konjungtiva anemis, reaksi pupil bagian kanan dan kiri saat diberi rangsangan cahaya langsung kontriksi, reflek kornea ada, tidak ada pembengkakan tekanan intra okuler, reflek mengedip positif saat diberi sentuhan dengan kapas, mata klien dapat mengikuti 6 arah gerakan bola mata, ketajaman penglihatan baik terbukti dapat membaca papan nama perawat.8) HidungBentuk simetris, kebersihan bersih tidak ada lesi, pasasage udara di kedua lubang hidung klien positif, tidak ada benjolan,tidak ada pernapasan cuping hidung fungsi penciuman baik terbukti dapat mencium bau minyak kayu putih dengan mata tertutup.9) MulutBentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, terdapat lesi, , lidah warna merah muda, tidak ada pembesaran tonsil, reflek menelan baik, fungsi pengecapan baik terbukti dapat merasakan rasa jeruk.10) TelingaPosisi pina sejajar dengan kantus mata, bentuk telinga kiri dan kanan simetris, kebersihan kotor, keluar sedikit cairan berwarna kuning dari telinga, fungsi pendengaran baik terbukti klien dapat mendengarkan bunyi detik jam tangan.4111) LeherBentuk leher simetris, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, pergerakan leher kiri dan kanan baik, tidak ada lesi dan benjolan.12) DadaBentuk dan pergerakan dada simetris kiri dan kanan, putting susu kiri dan kanan ada dan normal, pengembangan paru seimbang, suara nafas di bagian lapang paru klien bersih vesikuler, irama teratur dengan frekuensi napas 28 x/menit, tidak ada pergerakan otot-otot tambahan, tidak ada lesi, vremitus vocal seimbang pada saat klien mengucapkan sembilan Sembilan, CRT kembali kurang dari 2 detik.13) JantungPada saat di infeksi tidak terdapat pulsasi diarea jantung klien, pada saat diauskultasi bunyi jantung murni reguler S1dan S2 lebih jelas dibanding S1 tidak ada bunyi tambahan dan pada saat diperkusi suara dalnes dan tidak ada nyeri tekan, tekanan darah klien 90/80 x/menit, nadi 92 x/menit ireguler kekuatan kuat.14) AbdomenBentuk Abdomen simetris, bising usus 9 kali permenit, terdapat luka jahitan post tutup kolostomi hati ke-4 sepanjang 10 cm pada bagian kiri bawah abdomen klien, luka tampak mengering, namun masih ada sedikit darah pada bagian bawah jahitan luka klien, ginjal tidak teraba, hepar tidak teraba, pada saat diperkusi suara timpani di area42abdomen klien, tidak terdapat benjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian bawah kanan dan kiri abdomen klien.15) PunggungBentuk simetris, tidak terdapat lesi, terdapat goresan merah bekas kerokan pada punggung klien, suara napas bersih vesikuler, irama teratur, suara perkusi sonor, vremitus vocal seimbang pada saat klien mengucapkan sembilan sembilan.16) Extrimitas:a. Ekstremitas AtasKekutan otot 5, ROM baik, CRT kurang dari 2 detik jumlah jari tangan 10, kiri 5 dan kanan 5 reflek bisef dan trisef positif, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas, terpasang infus glucosa 10% dibagian tangan kiri klien, keadaan infus baik tidak terdapat edema dan kemerahan disekitar area infus klien.b. Ekstremitas BawahKekuatan otot kanan dan kiri 5, ROM baik, tidak ada lesi dan tidak ada edema pada ekstremitas reflek patella dan achiles positif.Kekuatan otot17) GenetaliaKebersihan bersih, scrotum ada testis 2, lubang uretra ada, tidak terpasang selang kateter, BAB lewat lubang anus buatan ( PSRAP ), keadaan lubang anus baik, tidak terdapat lesi disekitar lubang anus klien.5 55 543f. Riwayat dan pemeriksaan pertumbuhan dan perkembanganPertumbuhan dan perkembangan klien baik BB klien 21 kg tetapi setelah di opersi tutup colostomy BB kilen turun 1 kg menjadi 20 kgg. Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 April 2010HEMATOLOGIHASILNILAI RUJUKANDarah LengkapHemoglobinHematokritLeukositEritrositTrombosit2. KIMIA KLINIKAlbuminProtein totalNatriumKaliumKalsium11,43429.5004,41254.0003,86,61394,24,4511.5 - 13.5 g/dl34 - 40 %5.000 14.500 /mm3,8 5,5 x 10 12 (juta/ul)150.000 440.000 /mm3,5-5,9 g/dl6.3 - 8.2 g/dl135 - 145 meq/l3.6 - 5.5 meq/l4,7 5,2 mg/dl2) Pemeriksaan Radiology pada Tanggal 7 April 2010- Pemeriksaan Foto thorakCor tidak ada, sinuses dan diafragma normal, hili normal, corakan broncho vesikuler bertambahKesan: tidak tampak TB paru dan tidak tampak kardiomegali.44h. TherapiNoNama ObatDosis PemberianRuteWaktu Pemberian1Metronidazole3 x 500 mgIv Selang InfusJam 09.00 pagiJam 16.00 soreJam 22.00 malam2Antrain2 x 1 mgIv Selang InfusJam 09.00 pagiJam 16.00 sore3Rantin2 x 1 mgIv Selang InfusJam 09.00 pagiJam 16.00 sore4Cefotaxim2 x 1 grIv Selang InfusJam 09.00 pagiJam 16.00 siang5Metroclopramide3 x 1 mgIv Selang InfusJam 09.00 pagiJam 16.00 soreJam 22.00 malam45MIND MAP

Tutup KolostomiTutup KolostomiPembedahanUsus belum Anestesi Umumberadaptasiluka sayatan Depresi SSPfungsi belumGangguan port d terputus optimal relaksasi otot2 relaksasi otot2 efek vasodilatasiIntegritas entry kontinuitas pernafasan sal. cerna luaskulit m.o jaringan ganglion parasimpatisterangsangResiko merangsang fungsi silia peristaltic kehilangan panasinfeksi pengeluaran Defekasi tidak menurun menurunzat proteo- terkontrollitik sekresi mucus regangan sal. Hipotermi( bradikinin, Perubahan tertahan cernaHistamin,se- pola eliminasi di sal. nafasrotonin,pros- BAB mual, muntahmerangsang taglandin) merangsangSaraf aferen, batuk intake nutrisi menurunHipotalamus, kortek somaSensori Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhanNyeri dipersepsikanGangguan bersihan jalan nafasNyeri akut Aktifitas dibantuGangguan pola tidur Gangguan intoleransi aktifitas46

2. Diagnosa Keperawatana. Analisa DataNoDataKemungkinan penyebab/ etiologiMasalah1.DS:- klien mengatakan nyeri pada bagian luka tutup kolostomi dibagian bawah kiri abdomen klien.- Ibu klien mengatakan pola tidur klien terganggu karena klien sering merasa sakit pada luka jahitan post tutup kolostominya.DO:- klien tampak meringis kesakitan karena nyeri pada luka tutup kolostominya.- terdapat luka jahitan post tutup kolostomi hari ke-4 pada bagian bawah kiri badomen

Tutup KolostomipembedahanTerputusnya kontinuitas jaringanPeradangan(pengeluaran histamine, bradikinin, serotoninMerangsang saraf aferenHipotalamus, Kortek soma sensoriNyeri dipersepsikanNyeri akut

472.klien sepanjang 10 cm.- Leukosit 29.500/mm3Pola tidur klien terganggu karena klien sering merasakan nyeri pada luka jahitan tutup kolostominya.- Terapi Cefotaxime 2x1 gr iv selang infus, antrain 2x1 mg iv selang infus.- Klien mandi dibantu oleh keluarganya karena klien mengeluh nyeri pada luka tutup kolostominya.DS:- klien mengatakan mual dan muntah- keluarga klien mengatakan porsi makan tidak habis hanya seperempat porsi

Tutup kolostomiPembedahanDepresi SSPRelaksasi otot otot saluran cernaKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

483.DO:- Kien tampak Lemah- Klien tampak tidak nafsu makan- BB klien turun 1 kg dari 21 kg menjadi 20 kg.- Terpasang infus Glucosa 10 % dibagian tangan kiri klien- Terapi Antrain 2x1 mg iv selang infusDS :- Ibu klien mengatakan BAB klien sering dan tidak terkontrol dengan frekuensi BAB 5 6 kali perhariDO :- Klien sering BAB, BAB klien encer seperti air berwarna kuning kecokelatan.

Peregangan sel cernaMual, muntahIntake nutrisiKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhanTutup kolostomiPembedahanUsus belum beradaptasiFungsi usus belum optimalGanglion parasimpatis terangsangDefekasi tidak terkontrolGangguan pola eliminasi BAB

Gangguan pola eliminasi BAB49b. Diagnosa Keperawatan:1. Nyeri akut Berhubungan dengan luka post operasi tutup kolostomi2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah.3. Gangguan pola eliminasi BAB berhubungan dengan post tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrol.4. Rencana Asuhan KeperawatanNoDiagnosa keperawatanNOCNIC1.Nyeri akut berhubungan dengan (luka post tutup kolostomi)Definisi: ketidaknyamanan sensori dan penalaman emosi yng timbul dari kerusakan jaringan actual atau potensial atau menggambarkan berberapa kerusakan; onset tiba-tiba atau lambat dalam beberapa intensitas dari lembut sampai keras dengan akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi an durasinyaKontrol nyeriDefinisi : aksi personal untuk mengontrol nyeriKriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu cara mengatasi nyeri menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala intensitas, frekensi, dan tanda nyeri )Manajemen nyeriDefinisi : meringankan nyeri atau mengurangi nyeri menuju level nyaman yang dapat diterima oleh pasien.Aktivitas :1. Melakukan pemeriksaan komprehensif pada nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau tingkat nyeri dan factor pencetus nyeri.2. Observasi respon nonverbal klien terutama pada klien yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif3. Menggunakan strategi komunikasi yang terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien dan menerima respon klien terhadap nyeri.51kurang dari 6 bulan.Batasan karakteristik: Klien mengeluh nyeri Skala nyeri .................. Wajah tampak meringis, tegang, menangis, merintih Gangguan tidur Perubahan dalam nafsu makan dan minum ........................ ........................ Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tekanan darah, suhu, respirasi dan nadi dalam rentang normal.4. Menyadari pengaruh kebudayaan terhadap respon nyeri5. Evaluasi keefektifan penilaian control nyeri yang telah dilakukan sebelumnya.6. Menyediakan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa nyeri tersebut berlangsung, ketidaknyamanan yang diantisipasi dari prosedur yang dilakukan.7. Mendorong klien untuk dapat memonitor nyerinya dan melakukan tindakan seperlunya.8. Mengajarkan bagaimana menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri misalnya dengan relaksasi, guided imagery, distraksi, massage dll.522.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan MuntahStatus NutrisiKriteria Hasil : masukan nutrisi dalam batas normal BB dalam batas normal Status cairan dalam batas normal Tidak ada Penurunan Berat badan yang berartiMonitoring Nutrisi1. Monitor turgor kulit2. Monitor mual dan muntah3. Monitor kalori dan masukan nutrisi4. Sediakan makanan dan cairan yang bernutrisi5. Timbang pasien pada interval yang tepat6. Ajarkan klien dan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal7. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasan makan Memberikan agen immunizing dengan imunisasi533.Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrolBowel EliminationKriteria hasil : Klien mampu mempertahankan pola eliminasi BAB dengan teratur Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Penurunan distensi abdomenImpaction Management1. Monitoring bising usus2. Monitoring feses: frekuensi, konsistensi dan volume.3. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus.4. Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien.5. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi.6. Dukung intake cairan

B. PembahasanPada bagian ini, penulis akan menggambarkan tentang berbagai masalah yang akan timbul saat penulis melaksanakan asuhan keperawatan kepada An. AG dengan kasus Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal Letak Tinggi di ruang Cempaka Bedah Anak lantai 2 RSUP Dr. Hasan sadikin Bandung Sejak tanggal 27 April 2010 sampai 30 April 2010. Penulis berusaha menerapkan asuhan keperawatan mulai dari tahap pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan, menentukan kriteria hasil yang diharapkan berdasarkan Nursing Outcom Clasification (NOC), rencana asuhan keperawatan berdasarkan Nursing Intervention Clasification (NIC), pelaksanaan implementasi dan evaluasi. Penulis akan menguraikan tentang kesenjangan antara teori dengan praktek selama melakukan asuhan keperawatan, faktor pendukung atau penghambat serta cara penyelesainya.1. PengkajianPada tahap ini penulis menggunakan metode pendekatan kepada klien dan keluarga untuk mendapatkan data subjektif yang dilakukan dengan wawancara kepada klien langsung dan keluarga klien. Sedangkan data objektif penulis di dapatkan dari metode pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan perkembangan sesuai usia klien 11 tahun, hal ini penulis lakukan sesuai dengan teori pengkajian anak. klien gelisah pada saat perawat datang. kemudian perawat melakukan pendekatan terhadap ibu klien, menciptakan situasi yang kooperatif dengan melakukan distraksi atau memberikan objek mainan, tapi karena klien sudah berusia sekolah (11 tahun) klien tidak tertarik lagi pada objek mainan oleh karena itu penulis mencoba menggali untuk mengetahui kesukaan dan kegemaran klien, setelah digali ternyata klien gemar bermain sepak bola dan menyukai salah satu tim sepak bola, jadi penulis memberikan sebuah kaos tim kesayangannya tersebut. Pada saat pengkajian klien sangat kooperatif, tidak ada masalah dan kendala sehingga proses pengkajian berjalan dengan lancar.62Pada tahap pengkajian ditemukan luka jahitan post tutup kolostomi hari ke-4 dibagian abdomen bawah kiri klien dengan luka jahitan sepanjang 10 cm, luka tampak mengering, namun masih ada sedikit darah pada bagian bawah jahitan luka klien. Pada saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada bagian bawah kanan dan kiri abdomen klien. Selain itu keluarga klien mengatakan bahwa klien sering mual dan muntah sehingga klien tidak nafsu makan dan porsi makan klien yang diberikan oleh rumah sakit selalu tidak habis. Keluarga klien juga mengatakan bahwa pola BAB klien sering dan tidak terkontrol dengan frekuensi BAB 5 - 6 x perhari.2. Diagnosa keperawatanMasalah keperawatan post operasi tutup kolostomi berdasarkan teori menurut Doengoes, (2000) diantaranya sebagai berikut :1) Resiko tinggi kekurangan volume cairan.2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status puasa sebelum dan setelah pembedahan, kehilangan nafsu makan, muntah3) Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kondisi yang lemah, adanya organisme infeksius5) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi pembedahan6) Gangguan pola eliminasi BAB berhubungan dengan post operasi tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrolUntuk diagnosa keperawatan post operasi tutup kolostomi yang muncul pada klien dan terdapat pada teori maupun lapangan adalah :a. Berdasarkan teori, diagnosa yang muncul nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi tutup kolostomi. Masalah ini diangkat oleh penulis karena saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada luka jahitan post tutup kolostomi dan tampak luka jahitan post tutup kolostomi diabdomen bagian63kiri klien dengan luka sepanjang 10 cm. Penulis mengangkat diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA adalah nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.b. Berdasarkan teori, diagnosa yang muncul yaitu ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Masalah ini diangkat oleh penulis karena pada saat pengkajian berat badan klien turun 1 Kg dari 21 kg menjadi 20 kg, klien mengeluh mual dan muntah , porsi makan habis porsi, klien kurang nafsu makan. Penulis mengangkat diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah.c. Berdasarkan teori, diagnosa yang muncul yaitu gangguan pola eliminasi BAB berhubungan dengan post operasi tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrol. Masalah ini diangkat oleh penulis karena pada saat pengkajian keluarga klien mengatakan klien sering BAB dan tidak terkontrol dengan frekuensi BAB 5 6 x perhari.Untuk diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori namun tidak ada dilapangan adalah :a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan. Diagnosa ini tidak penulis angkat sebagai masalah karena saat dilakukan pengkajian pada klien tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekurangan volume cairan.b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kondisi yang lemah, adanya organisme infeksius. Diagnosa ini tidak diangkat oleh penulis sebagai masalah karena saat dilakukan pengkajian pada luka klien tidak terdapat tanda tanda infeksi walaupun leukosit klien 259.000 / mm3 tetapi hasil laboratorium klien diambil pada tanggal 23 April 2010 sebelum operasi dan tidak ada pemeriksaan laboratorium lagi. Kemudian luka klien sudah kering dan bersih serta tidak ada tanda tanda infeksi lainnya seperti pada teori.64c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi pembedahan, Diagnosa ini tidak penulis angkat sebagai masalah karena kulit pada luka insisi klien sudah tampak kembali seperti semula.3. PerencanaanPada tahap ini, penulis membuat rencana asuhan keperawatan yang telah disesuaikan dengan permasalahan yang ada. Situasi dan kondisi serta sarana dan prasarana yang tersedia di ruangan tanpa meninggalkan aspek kemampuan penulis mengaplikasikan hasil studi dan menerapkannya dilapangan. Dalam menetapkan tujuan, intervensi maupun dasar pemikiran dari setiap intervensi penulis berpedoman pada sumber buku dan literature yang mendukung permasalahan yang akan diatasi pada masalah nyeri akut berhubungan dengan luka post tutup kolostomi. Dalam tinjauan pustaka, intervensi yang akan dilakukan lebih ditekankan pada cara mengatasi nyeri akut luka post tutup kolostomi yang dialami klien sampai hilang. Intervensi yang direncankan baik pada teori maupun Nursing Interventions Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications (NOC) pada dasarnya sama yaitu pada masalah nyeri akut berhubungan dengan luka jahitan post operasi tutup kolostomi berfokus untuk menghilangkan nyeri akut, pada masalah ketidakseimbang nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah berfokus untuk mengatasi mual dan muntah, sedangkan pada masalah gangguan pola eliminasi BAB berhubungan dengan post operasi tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrol berfokus untuk mengembalikan pola eliminasi BAB dengan teratur. Secara garis besar intervensi yang telah direncanakan telah sesuai dengan teori dan tidak jauh berbeda denagn perencanaan yang telah dibuat penulis berdasarkan Nursing Interventions Classification (NIC).4. PelaksanaanPada tahap ini, penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada An. AG sesuai dengan perencanaan yang telah disusun yang berpedoman pada Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing Outcomes Classifications65(NOC) dan NANDA. Tindakan untuk mengurangi atau mengatasi nyeri akut klien yaitu dengan memanajemen nyeri seperti memonitoring keadaan nyeri klien secara komprehensif seperti mengobservasi tanda tanda vital klien, mengobservasi respon verbal dan non verbal klien. Kemudian melanjutkan dengan mengganti balutan luka klien, penutup luka dilepas dengan menggunakan kapas alkohol, luka dibersihkan dengan menggunakan kasa Nacl dan dikeringkan dengan menggunakan kasa kering, setelah itu luka dioles dengan kasa betadin kemudian ditutup dengan mengguanakan kasa kering dan difiksasi dengan mengguanakan plester. Setelah itu tindakan dilanjutkan dengan memberikan terapi injeksi antrain 2x1 mg iv selang infus, rantin 2x1 mg iv selang infus, cefotaxim 2x1 mg iv selang infus dan metronidazole 3x500 mg iv selang infus. Terapi injeksi diberikan pada pukul 09.00 wib dan pukul 16.00 wib. Untuk mengatasi atau mengurangi mual dan muntah klien yaitu dengan cara memonitoring nutrisi klien seperti monitoring mual dan muntah, monitoring kalori dan masukan nutrisi, menimbang berat badan pasien pada interval yang tepat dan mengajarkan klien dan keluarga tentang makanan yang bergizi bagi klien serta memberikan penyuluhan tentang diet pasca operasi dengan cara mendemonstrasikan dan memberikan liflet tentang diet pasca operasi kepada klien dan keluarga klien. Sedangkan untuk mengembalikan pola eliminasi BAB dengan teratur yaitu dengan cara impaction mangement seperti memonitoring bising usus, dan memonitoring feses setiap klien BAB.a. Hal hal yang mendukung dalam penatalaksanaan / intervensiAdapun hal-hal yang mendukung dalam penatalaksanaan untuk menjalankan intervensi adalah :1) Ketersediaan saran dan prasarana yang lengkap memudahkan penulis dalam melakukan setiap intervensi yang telah disusun.2) Adanya kerjasama yang baik antara penulis, ibu klien dan keluarga dalam melakukan perawatan diri pada klien dan saat dilakukan penkes klien dan keluarga antusias mengikutinya.66b. Hal hal yang menghambat penatalaksanaan / intervensiHal-hal yang menghambat penulis untuk melaksanakan intervensi adalah :1) Kurangnya referensi tentang materi penyakit klien, karena hanya sedikit materi yang membahas tentang penyakit klien dari berbagai macam buku sumber.2) Asuhan keperawatan yang diberikan belum maksimal kerena pemahaman tentang teori anak kurang mendalam.5. EvaluasiPada tahap evaluasi, penulis melakukan penilaian respon klien terhadap intervensi yang diperhatikan sesuai dengan tujuan yang telah diberikan sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan masalah klien yang dapat teratasi adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan, karena klien sudah tidak mengeluh mual dan muntah lagi serta porsi makan klien selalu habis. masalah nyeri akut berhubungan dengan luka post tutup kolostomi masalah teratasi karena klien sudah tidak sering mengeluh nyeri lagi, klien mengeluh nyeri pada saat dilakukan perawatan luka saja. Sedangkan masalah gangguan pola eliminasi berhubungan dengan post operasi tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrol masalah sebagian teratasi karena BAB klien sudah tidak sering lagi tetapi keadaan feses klien masih encer.67

BAB IVKESIMPULAN DAN REKOMENDASIA. KesimpulanSetelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien An. AG dengan Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal letak tinggi di ruang Cempaka Bedah Anak lantai 2 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, dari tanggal 27 April 2010 sampai 30 April 2010 penulis menemukan data, keluhan utama klien adalah nyeri akut, hal tersebut disebabkan oleh adanya luka jahitan post tutup kolostomi hari ke - 4 diabdomen bagian kiri klien sepanjang 10 cm, klien juga mengeluh mual, muntah, tidak nafsu makan dan porsi makan klien selalu tidak habis, terpasang infus dextros 10 % dibagian tangan kiri klien, serta saat pengkajian keluarga klien mengatakan klien sering BAB dan BAB klien tidak terkontrol dengan frekuensi BAB 5 6 x perhari. Dari data data tersebut penulis mengangkat diagnosa sebagai berikut: nyeri akut berhubungan dengan luka post tutup kolostomi, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah, dan gangguan pola eliminasi berhubungan dengan post operasi tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrol.Pada perencanaan tindakan keperawatan disusun berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang muncul pada klien. Penulis lebih memfokuskan pada mengatasi / mengurangi nyeri akut yang dirasakan klien dan mengatasi mual dan muntah yang menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan pada klien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang ditetapkan, penulis melakukan tindakan keperawatan selama 4 hari dari tanggal 27 April sampai 30 April 2010 dengan melibatkan perawat ruangan dan keluarga klien, dengan fokus manajemen untuk mengatasi / mengurangi nyeri akut yang dirasakan klien yaitu : melakukan pemeriksaan secara komprehensif pada nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau tingkat nyeri dan factor pencetus68nyeri, menggunakan strategi komunikasi yang terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien dan menerima respon klien terhadap nyeri, mengevaluasi keefektifan penilaian control nyeri yang telah dilakukan sebelumnya, menyediakan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa nyeri tersebut berlangsung, ketidaknyamanan yang diantisipasi dari prosedur yang dilakukan, mendorong klien untuk dapat memonitor nyerinya dan mengajarkan bagaimana menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Manajemen untuk mengatasi / mengurangi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah yaitu memonitoring nutrisi seperti monitoring mual dan muntah, monitoring kalori dan masukan nutrisi, menimbang berat badan pasien pada interval yang tepat dan mengajarkan klien dan keluarga tentang makanan yang bergizi bagi klien dan manjemen untuk mengembalikan pola eliminasi BAB dengan teratur yaitu memonitoring bising usus, dan memonitoring feses setiap klien BAB.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 hari masalah klien yang dapat teratasi adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan, karena klien sudah tidak mengeluh mual dan muntah lagi serta porsi makan klien selalu habis, masalah nyeri akut berhubungan dengan luka post tutup kolostomi sebagian teratasi karena klien sudah tidak sering mengeluh nyeri lagi, klien mengeluh nyeri pada saat dilakukan perawatan luka saja. Sedangkan masalah gangguan pola eliminasi berhubungan dengan post operasi tutup kolostomi / defekasi tidak terkontrol masalah sebagian teratasi karena BAB klien sudah tidak sering lagi tetapi keadaan feses klien masih encer.B. RekomendasiSetelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada An. AG dengan Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal letak tinggi penulis mencoba mengembangkan beberapa pemikiran dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya keperawatan sebagai bagian integral dari pelaksanaan kesehatan yang akan memberikan kontribusi besar69dalam penyembuhan klien, baik yang dilaksanakan oleh mahasiswa khususnya dan tim medis umumnya.Saran yang dapat penulis sampaikan adalah :1. Pada pengkajian Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal hendaknya seluruh aspek pengkajian harus dikuasai agar pengkajian yang komprehensif bisa tercapai, sehingga kemungkinan masalah masalah yang akan timbul dengan kasus Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal letak tinggi tidak semakin buruk. Data penunjang yang lengkap sangat diperlukan untuk memperkuat diagnosa yang akan ditegakkan dan dapat mempermudah dalam pelaksanaan intervensi sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan. Salah satu data penunjang tersebut adalah pemeriksaan laboratorium misalnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, leukosit, eritrosit, trombosit, albumin, protein total, natrium, kalium dan kalsium. Pemeriksaan tersebut hendaknya tidak dilakukan sekali tetapi dilakukan secara berkelanjutan (berulang ulang), guna memperoleh hasil yang akurat dan untuk mengetahui perkembangan selanjutnya.2. Pada tahap perencanaan dan implementasi disesuaikan dengan masalah yang muncul khususnya pada klien dengan Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal letak tinggi, biasanya masalah yang muncul. Dan yang paling utama adalah klien mengeluh nyeri akut berhubungan dengan terdapatnya luka jahitan post tutup kolostomi dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah yang menyebabkan klien tidak nafsu makan dan porsi makan klien selalu tidak habis. Oleh karena itu penulis menyarankan kepada mahasiswa dan tim medis serta pembaca pada umumnya apabila menemukan masalah Post operasi tutup Colostomy atas indikasi Malformasi Anorectal letak tinggi, diharapkan dapat mengetahui bagaimana cara untuk mengatasi / mengurangi nyeri akut dan mual muntah tersebut dengan tekhnik70farmakologis atau non farmakologis. Dan dalam menentukan perencanaan dan pelaksanaan hendaknya melibatkan keluarga, intervensi dan implementasi keperawatan hendaknya disosialisasikan terlebih dahulu dengan perawat ruangan dan petugas kesehatan lainnya yang terkait agar tercipta asuhan keperawatan yang berkesinambuangan.3. Dalam pelaksanaan evaluasi hendaknya dilakukan dengan teliti dan berkelanjutan, sehingga dalam pemberian asuhan keperawatan dapat berjalan dengan optimal, efektif dan berkesinambungan. Untuk mencapai perawatan yang komprehensif maka asuhan keperawatan harus dilakukan selama 24 jam agar kita dapat mengetahui secara pasti tentang perkembangan kondisi klien.72

DAFTAR PUSTAKA- Alimul Hidayat, A.Aziz. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Salemba Medika. Jakarta.- Betz, Celcily L., dan sowden Linda A. (2002). Keperawatan Pediatri, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.- Boocock G, Donna D. Anorectal Malformation: Familial Aspects and Associated Anomalies. Archives of Disease in Childhood, 1987, 62, 576-579. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1778456&bl btype = df (diakses 1Mei 2010).- Dona L.Wong. (2003). Buku Ajar Keperawatan Pediatric Vol. 1 & 2. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.- Elizabeth J.Corwin,Buku Saku Patofisiologi,Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.- http://www.depkes.go.id/indonesiasehat.html. (diakses 20 juni 2010).- Johnson, Marrion, (2000).Nursing Outcome Classification. Mosby Year Book. Philadelphia.- Levitt M, Pena A. Anorectal Malformation. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:33. http://www.ojrd.com/content/2/1/33 (diakses 1 Mei 2010).- Mc. Closkey, Joanne, (2004) Nursing Intervention Classification. Mosby Year Book. Philadelphia.- NANDA, (2005). Nursing Diagnose; Definition and Classification. NANDA international.- Nelson, (2000). Ilmu Kesehatan Anak Vol.1 & 2 Edisi 15. Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.- Ngastiyah, (2005). Asuhan Keperawatan Pada penyakit Dalam. Edisi 1. EGC, Jakarta- Sylvia A. Prince & Lorraine M. Wilson, (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses proses penyakit Vol.2. Edisi 6. EGC. Jakarta.- Smeltzer S.C & Brenda. B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 2. EGC. Jakarta.- Suriadi, (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta.