BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan setelah melahirkan adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari

tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur disekitarnya, atau

keduanya. Dengan demikian perdarahan post partum merupakan penjelasan suatu

kejadian, dan bukan diagnosis. Di Inggris, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan

disebabkan oleh post partum. Apabila terjadi perdarahann berlebihan, harus di cari etiologi

yang spesifik. Atonia uteri, retensi plsaenta- termasuk plasenta akreta dan variannya, serta

laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar kasus perdarahan

postpartum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta telah mengalahkan atonia uteri

sebagai penyebab tersering perdarahan postpartum yang keparahanyya mengharuskan

dilakukannya histerektomi.

Secara tradisional, perdarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml

atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai. Bagaimanapun hampir separuh wanita

yang melahirkan pervaginam mengeluarkan darah dalam jumlah tersebut atau lebih,

apabila diukur secara kuantitatif. Hal ini setara dengan pengeluaran darah 1000 ml pada

section caesaria, 1400 ml pada histerektomi sesarea elektif, dan 3000 sampai 3500 ml

untuk histerektomi sesarea darurat. 1

1

BAB II

PERDARAHAN POST PARTUM

I. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah

bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal2. Kondisi

dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang

terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari

normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh

lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90

mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL 2.

Perdarahan post partum dibagi menjadi:

a) Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early

postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama

setelah kala III.

b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late

postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang

terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah

kala III.

II. Epidemiologi

Kematian maternal didefinisikan sebagai kematian ibu yang ada hubungannya

dengan kehamilan, persalinan, dan nifas yakni 6 minggu setelah melahirkan. Angka

kematian maternal adalah jumlah kematian maternal per 100.000 kelahiran hidup.

Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab terbanyak kematian maternal.

Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab terbanyak kematian maternal,

terhitung sekitar 100.000 kematian maternal setiap tahunnya.Di negara maju dan

berkembang, penyebab kematian yang paling umum adalah perdarahan berat. 3

2

III. Etiologi dan Faktor Resiko Perdarahan Postpartum

Perdarahan yang masif terjadi karena adanya abnormalitas pada keempat proses

dasar, yang disingkat “4 T”, baik tunggal ataupun gabungan: tone (kontraksi uterus yang

buruk setelah persalinan), tissue (retensi sisa hasil konsepsi atau bekuan darah), trauma

(pada saluran genital), atau thrombin (abnormalitas pembekuan darah). Beberapa faktor

resiko yang berhubungan dengan perdarahan postpartum dapat terjadi pada salah satu dari

keempat mekanisme tersebut.

Tabel 1. Etiologi Perdarahan Postpartum4

The “Four Ts” Mnemonic Device for Causes of Postpartum Hemorrhage

Four Ts CauseApproximate incidence (%)

Tone Atonic uterus 70Trauma Lacerations, hematomas, inversion,

rupture20

Tissue Retained tissue, invasive placenta 10Thrombin Coagulopathies 1

IV. Gejala Klinik Perdarahan Postpartum

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume

total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah

sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi

lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat,

tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain .

3

Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab

Perdarahan Post Partum2

Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja

- Uterus tidak berkontraksi dan

lembek.

Perdarahan segera setelah anak

lahir

Syok

Bekuan darah pada

serviks atau posisi

telentang akan

menghambat aliran

darah keluar

Atonia uteri

Darah segar mengalir segera

setelah bayi lahir

Uterus berkontraksi dan keras

Plasenta lengkap

Pucat

Lemah

Menggigil

 

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30

menit

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat

traksi berlebihan

Inversio uteri akibat

tarikan

Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput

tidak lengkap

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi

tetapi tinggi fundus

tidak berkurang

Retensi sisa plasenta

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi massa

Tampak tali pusat (bila

plasenta belum lahir)

Neurogenik syok

Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus

Nyeri tekan perut bawah dan

pada uterus

Perdarahan sekunder

Anemia

Demam

Endometritis atau sisa

fragmen plasenta

(terinfeksi atau tidak)

4

V. Penatalaksanaan

Tujuan utama penanganan perdarahan postpartum ada 3 yakni pencegahan,

penghentian perdarahan dan mengatasi syok. Pendekatan resiko, meskipun menimbulkan

kontroversi tetap masih mendapatkan tempat untuk diperhatikan. Prinsip dasar dari

penanganan perdarahan postpartum adalah haemostasis atau menghentikan perdarahan

dengan cepat.

1. Manajemen Aktif Kala III

Setiap ibu melahirkan harus mendapatkan manajemen aktif kala III. Merupakan

tindakan (intervensi) yang bertujuan mempercepat lahirnya plasenta dengan

meningkatkan kontraksi uterus sehingga menurunkan kejadian perdarahan

postpartum karena atoni uteri. Tindakan ini meliputi 3 komponen utama yakni (1)

pemberian uterotonika, (2) peregangan tali pusat terkendali dan (3) masase uterus

setelah plasenta lahir.5 Oksitosin 10 unit disuntikan secara intramuskular segera

setelah bahu depan atau janin lahir seluruhnya. Peregangan tali pusat secara

terkendali (tidak terlalu kuat) dilakukan pada saat uterus berkontraksi kuat sambil

ibu diminta mengejan. Jangan lupa melakukan counter-pressure terhadap uterus

untuk menghidari inversi. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta

lahir sampai uterus berkontraksi kuat, palpasi tiap 15 menit dan yakinkan uterus

tidak lembek setelah masase berhenti.5

2. Uterotonika

Uterotonika utama yang dipakai dalam pencegahan dan penanganan perdarahan

postpartum adalah oksitosin dan metilergonovin.

Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara

pemberian awal

IV: 20 U dalam 1 

      L larutan garam

fisiologis dengan

IM atau IV

(lambat): 0,2 mg

Oral atau rektal

400 mg

5

tetesan cepat

IM: 10 U

Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1L

larutan garam

fisiologis dengan

40 tetes/menit

Ulangi 0,2 mg IM

setelah 15 menit

Bila masih

diperlukan, beri

IM/IV setiap 2-4

jam

400 mg 2-4 jam

setelah dosis awal

Dosis maksimal

per hari

Tidak lebih dari 3

L larutan fisiologis

Total 1 mg

(5 dosis)

Total 1200 mg atau

3 dosis

Kontraindikasi

atau hati-hati

Pemberian IV

secara cepat atau

bolus

Preeklampsia,

vitium kordis,

hipertensi

Nyeri kontraksi

Asma

3. Misoprostol

Misoprostol adalah analog prostaglandin E1, yang banyak digunakan dalam praktek

obstetrik karena sifatnya yang memacu kontraksi miometrium. Misoprostol lebih unggul

dibanding prostaglandin lain seperti PG E2 atau PG F2α karena sifatnya yang stabil pada

temperatur kamar, murah dan mudah penggunaannya

Adanya perdarahan postpartum setelah persalinan harus segera ditangani dengan

tepat. Penanganan lini pertama dengan pemberian uterotonika yaitu oksitosin dan

ergometrin yang dilanjutkan dengan masase uterus. Misoprostol dapat digunakan apabila

dengan metode ini perdarahan tidak dapat dihentikan. Dalam situasi di mana uterotonika

tidak tersedia, pemberian misoprostol 600 μg dapat digunakan sebagai terapi utama

perdarahan postpartum. Misoprostol dapat diberikan secara oral ataupun sublingual.

4. Penanganan perdarahan postpartum yang telah terjadi (establihed postpartum

hemorrhage)

a. Intervensi medis

Jika dengan managemen aktif kala III perdarahan vaginal masih

berlangsung, maka harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara intravena

6

pelan atau 5-30 unit dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg ergometrin intravena.

Pada saat yang sama dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan

adanya sebab lain seperti adanya robekan jalan lahir atau retensi sisa plasenta.

Perhatian harus ditujukan pada cara mengatasi syok (“ABC's”) dengan memasang

venokateter besar, memberikan oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan

memasang kateter untuk memonitor jumlah urin yang keluar. Monitoring saturasi

oksigen juga perlu dilakukan. Darah diambil untuk pemeriksaan rutin, golongan

darah dan skrining koagulasi.13

Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi hipovolemia

(resusitasi cairan). Kelambatan atau ketidaksesuaian dalam memberikan koreksi

hipovolemia merupakan awal kegagalan mengatasi kematian akibat perdarahan

postpartum. Meskipun pada perdarahan kedua komponen darah yaitu plasma dan

sel darah hilang, tetapi penanganan pertama untuk menjaga homeostasis tubuh dan

mempertahankan perfusi jaringan adalah dengan pemberian cairan. Larutan

kristaloid (saline normal atau ringer laktat) atau koloid harus segera diberikan

dengan jumlah 3 kali estimasi darah yang hilang, tetapi larutan kristaloid lebih

diutamakan. Dextran tidak boleh diberikan karena mengganggu agregasi platelet.

Dosis maksimal untuk larutan koloid adalah 1500 ml per 24 jam.6

b. Intervensi bedah

Pasien harus diletakkan dalam posisi litotomi dengan pencahayaan yang baik

sehingga adanya robekan di perineum, vagina dan seviks dapat diidentifikasi. Jika

robekan jalan lahir dapat disingkirkan maka segera dilakukan eksplorasi kavum

uterin untuk menyingkirkan adanya retensi sisa plasenta. Jika setelah manuver ini

perdarahan masih berlangsung dan kontraksi uterus lembek, maka atoni uteri

adalah penyebab perdarahan.

Beberapa intervensi bedah yang dapat dilakukan adalah kompresi bimanual,

tampon uterus (uterine packing, tamponade test), jahitan pada placental bed,

jahitan segi empat ganda (multiple square suture), jahitan B-Lynch, ligasi arteria

uterina, ligasi arteria iliaka interna, histerektomi, tampon intraabdominal (intra–

abdominal packing) dan embolisasi arteria iliaka interna atau arteria uterina.16

7

8

9

Atonia Uteri

Definisi

Adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak

mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan

plasenta lahir. 8 Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah

persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak

mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah

terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang

terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan.

Etiologi

Over distensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko mayor

terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin

makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan

10

struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi

darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir.

Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena

persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi.

Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-

obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid,

magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak

rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat

hipoperfusi pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data terbaru

menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk

terjadinya perdarahan post partum7.

Faktor Resiko

1. Multipara.

2. Uterus yang terlalu regang (hidramion, hamil ganda, anak sangat besar/ BB > 4000

gram).

3. Kelainan uterus (uterus bikornis, mioma uteri, bekas operasi).

4. Plasenta previa dan solusio plasenta (perdarahan ante partum).

5. Partus lama

6. Anemia

7. Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat manual plasenta.

Pengaruh Multipara Pada Atonia Uteri

Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum

primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam

menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani komplikasi

yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin sering wanita

11

mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus semakin lemah

sehingga besar risiko komplikasi kehamilan.

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinan

yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari

tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Resiko pada

primipara dapat ditangani dengan asuhan obstetrik yang lebih baik, sedangkan risiko pada

multipara dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Pada multipara fungsi

reproduksi mengalami penurunan, otot uterus terlalu regang dan kurang dapat berkontraksi

dengan baik sehingga kemungkinan terjadi perdarahan pascapersalinan menjadi lebih

besar. Uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja tidak efisien dalam

semua kala persalinan. Atonia uteri pada ibu dengan paritas tinggi terjadi karena kondisi

miometriunm dan tonus ototnya sudah tidak baik lagi sehingga menimbulkan kegagalan

kompresi pembuluh darah pada tempat implantasi plasetayang akibatnya terjadi

perdarahan postpartum.

Patofisiologi Atonia Uteri pada Multipara??

Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan

kala tiga secara aktif, yaitu:

1. Menyuntikan Oksitosin

- Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

12

- Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan

1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa

ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.

2. Peregangan Tali Pusat Terkendali

13

- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau

menggulung tali pusat

- Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus,

sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain

kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva

- Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara

tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

4. Mengeluarkan plasenta

- Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah

panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran

sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke

atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.

- Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan

kembali klem hingga berjarak ± 5-10 dari vulva.

- Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit

- Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m

- Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh

- Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

5. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati.

Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar

14

untuk mencegah robeknya selaput ketuban.

6. Masase Uterus

- Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan

menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan

kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

7. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan

- Kelengkapan plasenta dan ketuban

- Kontraksi uterus

- Perlukaan jalan lahir

Bagan Pengelolaan Atonia Uteri

15

Bagan Pengelolaan Atonia Uteri

Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir

(maksimal 15 detik)

Uterus kontaksi ? ya Evaluasi rutin

tidak

- Evaluasi/ bersihkan bekuan darah/ selaput ketuban - Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit

Uterus kontraksi ? ya- pertahankan KBI selama 1-2 menit- keluarkan tangan secara hati-hati- lakukan pengawasan kala IV

tidak

- ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) - keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati - suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m - pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur - lakukan lagi KBI

Uterus kontraksi ?ya Pengawasan kala IV

tidak

- Rujuk siapkan laparotomi - Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan - Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau Kompresi bimanual eksternal

Ligasi arteri uterina dan/ atau hipogastrikaB-Lynch method

Perdarahanberhenti Pertahankan

uterus

tetap

Histerektomi

16

17

18

19

20