BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 Keterangan Umum Pasien
• Nama : Tn.K
• Umur : 59 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Alamat : Cianjur
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Pendidikan : S1
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 24 - 03 - 2010
1.2 Anamnesis
Keluhan Utama :
Tangan dan kaki kiri tiba-tiba lemas 1 hari sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Cianjur dikarenakan tangan dan
kaki kiri pasien tiba - tiba lemas 1 hari sebelum masuk RS. Sebelumnya os
mengeluh kedua kaki gemetar & lalu os jatuh lemas ke kursi. Keluhan mual
bahkan sampai muntah disangkal. Keluhan nyeri kepala yang teramat sangat
disangkal. Keluhan kejang disangkal pasien. BAB dan BAK dalam batas
normal.
1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menderita darah tinggi semenjak 6 tahun yang lalu dan tidak terkontrol
(pasien hanya meminum captopril kalau sedang pusing saja dan terakhir
minum obat 2 minggu yang lalu).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam kelurga tidak ditemukan yang memiliki riwayat kencing manis, darah
tinggi atau penyakit Jantung.
1.3 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : composmentis
• GCS : 15
• Tanda vital
Tekanan darah : 200/180 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,7˚C
• BB : 13 kg
• TB : 165 cm
• Kepala :
Rambut : alopesia (-)
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : sekret (-)
Mulut : hiperemis (-), tonsil T1/T1 tidak hiperemis,
faring tidak hiperemis
Gigi : karies (-), berlubang (-)
• Leher
KGB: tidak teraba membesar, massa (-)
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
JVP : ± 2cm H2O
2
• Thoraks
Bentuk dan gerak simetris
Paru :
• Vocal Fremitus ka = ki
• Perkusi à sonor pada kedua lapang paru
• VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor :
• Ictus cordis terlihat di ICS V
• Ictus cordis teraba di ICS V, reguler
• Batas jantung dbn
• BJ I &II murni reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)
• Abdomen
Datar, lembut
BU (+) normal
N.T (-)
H/L : tidak teraba membesar
Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran abdomen
• Ekstremitas
Atas
• Deformitas (-/-)
• Udema (-/-)
• RCT < 2 dtk
Bawah
• Deformitas (-/-)
• Udema (-/-)
• RCT < 2 dtk
1.4 Status Neurologik
RANGSANG MENINGEAL
Kaku Kuduk : (-)
Bruinski I, II,II : (-)
Kernig : (-)
3
Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra patrick : (-)
SARAF CRANIAL
N.I (OLFAKTORIUS) daya Pembau : kanan dan kiri baik
N.II (OPTIKUS ) KANAN KIRI
Ketajaman penglihatan : baik / baik
Lapang pandang : baik / baik
Funduskopi
Papil : dalam batas normal / dalam batas normal
Arteri : Vena : 1:3 / 1:3
Perdarahan : - / -
N.III (OKULOMOTORIUS) KANAN KIRI
Ptosis : - -
Gerakan Bola Mata
Atas : baik / baik
Bawah : baik / baik
Medial : baik / baik
Ukuran pupil : 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya langsung : + / +
Refleks cahaya tdk langsung : + / +
Refleks Akomodasi : +
Diplopia : - / -
Strabismus Divergen : - / -
N.IV (TROKHLEARIS) KANAN KIRI
Gerakan mata ke lateral bawah : + / +
Strabismus konvergen : - / -
Diplopia : - / -
4
N.V (TRIGEMINUS) KANAN KIRI
Menggigit : +
Membuka Mulut : +
Reflek kornea : + / +
Refleks bersin : + / +
Jaw refleks : - / -
Sensibilitas
Atas : baik / baik
Tengah : baik /
baik
Bawah : baik / baik
N.VI (ABDUSEN) KANAN KIRI
Gerakan mata ke lateral : baik / baik
Strabismus konvergen : - / -
N.VII (FASIALIS) KANAN KIRI
Kerutan kulit dahi : + / +
Kedipan mata : + / +
Lipatan nasolabialis : + / lebih dangkal
Menutup mata : + / +
Lakrimasi : + / +
Reflex glabella : + / +
Reflex chvostek : - / -
Daya kecap lidah 2/3 depan : baik
N.VIII (Vestibulochoclearis) KANAN KIRI
Tes Bisik : + / +
Tes rinne : + / +
Tes weber : lateralisasi telinga kanan = telinga kiri
Tes Schawabach : + / +
Nistagmus : - / -
5
NIX (GLOSOFARINGEUS) KANAN KIRI
Arkus farings : + / +
Reflex muntah : ada / ada
Daya kecap lidah 1/3 belakang : baik
N.X(VAGUS) KANAN KIRI
Denyut Nadi : reguler / reguler
Menelan : + / +
Arkus faring : + / +
N.XI (ASESORIUS) KANAN KIRI
Memalingkan Kepala : baik / baik
Mengangkat Bahu : + / +
Sikap Bahu : baik / baik
N.XII(HIPOGLOSUS)
Sikap lidah : deviasi ke kiri
Atropi otot lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
MOTORIK
Kekuatan Otot : 5 1
5 1
Atropi : - -
- -
Klonus
Kaki : -/-
6
Patella : -/-
SENSORIK
Nyeri : - -
- -
Raba : + -
+ -
Suhu : + -
+ -
Propioseptik : + -
+ -
REFLEK FISIOLOGIS
Reflek bisep : +/+
Reflek trisep : +/+
Reflek radius : +/+
Reflek patella : +/-
Reflek akhilles : +/-
Reflek abdomen : +
REFLEK PATOLOGIS
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gardon : -/-
Gonda : -/-
7
Shcaeffer : -/-
GANGGUAN KOORDINASI
Tes tunjuk hidung : normal
Tes tumit lutut : normal
Tes romberg : normal
Tes tandem : normal
Tes disdiadokinesia : normal
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : baik
Defekasi : baik
1.6 Resume
Tn.K 59 tahun dibawa oleh keluarganya dengan keluhan tangan dan kaki kiri
yang tiba - tiba lemas dan tidak bisa digerakkan. Sebelumnya pasien mengeluh
kedua kaki dan tangan gemetar, lalu pasien jatuh lemas ke kursi. Riwayat
hipertensi sejak ± 6 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
TTV : 200/180 mmHg, 88x/mnt, 20x/mnt, 36,7oc
Status Neurologik
R.M : KK -, Brudzinski/chaddock -/-
S.O : parese N.VII sentral dan N.XII sentral
Sensorik : hemihipestesi kiri
Motorik : 5 1
5 1
Vegetatif : baik
Reflek fisiologis : +/-
Reflek patologis : -
8
1.4 Diagnosa
Diagnosa Klinis : Stroke
Diagnosa Etiologi : Infark serebri
Diagnosa Lokalisasi : Sistem carotis kanan
Diagnosa Faktor resiko : Hipertensi
1.5 Diagnosa Banding
Stroke hemoragik serebri
1.6 Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• CT Scan
• Foto Thoraks
• Lab darah lengkap
1.6 Penatalaksanaan
IVFD Nacl 0,9%
Captopril 2 x 25 mg
Piracetam 3 x 400 mg
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
(GPDO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa deficit
neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan
saraf pusat.
2.2 Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan waktu:
- TIA (Transient Ischemic Attack)
- RIND (Reversible Ischaemic Neurological Deficit)
- Stroke in evolution
- Completed stroke
Klasifikasi berdasarkan Etiologi
- Trombosis
- Emboli
Klasifikasi berdasarkan patologi anatomi
- Iskemik
- Hemoragik
2.3 Etiologi
Stroke iskemik (50%): trombus atherosklerosis, penyakit kolagen,
vaskulitis, tromboemboli (25%) dari arteri intra dan ekstrakranial,
jantung, emboli lain lemak, udara, dan tumor. 5% gangguan koagulasi,
trombosis vena, dan kegagalan perfusi (aritmia jantung).
10
Stroke hemoragik (20%) hipertensi sistemik, aneurisma pembuluh
darah otak, arteriovenosus malformation, hemofilia, dll.
2.4 Faktor Resiko
T idak dapat dimodifikasi : usia, jenis kelamin.
D apat dimodifikasi :penyakit metabolik seperti diabetes mellitus,
hipertensi, dislipidemia, penyakit tiroid, aritmia jantung, penyakit
jantung koroner, kebiasaan merokok dan minum alkohol, kondisi
hiperkoagulabilitas darah, kontrasepsi oral, dan kurangnya aktivitas
tubuh serta olahraga.
2.5 Gejala Klinis
Timbul mendadak (terutama emboli), atau diketahui saat bangun tidur.
Defisit neurologik biasanya sentral (kontralateral). Sangat jelas pada
sistim karotis , perlu lebih teliti pada sistem vertebrobasiler sebab
banyak inti nervus kranial yang dipendarahi sistem vertebrobasiler.
Kesadaran rnenurun sampai koma pada stroke hemoragi (kecuali
sedikit), iskemi pusat kesadaran atau hemisfer bilateral luas
S ist e m karotis / stroke hemisferik
a. lobus frontalis, parietalis, ganglia basal dan lobus temporalis.
b. hemiparesis, hemiihipestesi, bicara pelo, serta sering disertai gangguan neurobehavior, paresis N. VII dan N. XII tipe sentral
c. Gangguan konjugat gerak bola mata deviatio konjugae, gaze paresis kekiri atau kekanan, sindroma Horner pada penyakit pembuluh karotis.
d. Gangguan lapangan pandang: Tergantung letak lesi, hemianopia kongruen atau tidakàprognostik kurang baik
S ist e m vertebrobasiler / fossa posterior
a. Cabang panjang (A. serebeli inferior): sindroma Wallenberg, daerah dorso-lateral tegmentum medula oblongata.
11
b. Cabang pendek (paramedian): sindroma Weber, hemiparesis alternans karena lesi pada traktus kortikobulber dari berbagai nervus kranialis.
c. Cabang tembus (perforating branches) memberi gejala sangat kecil dan fokal internuclear ophtalmoplegie (INO).
d. Keadaan umum lebih buruk
e. Dapat terjadi penurunan kesadaran (terlibatnya ARAS)
f. Kombinasi kelainan beberapa saraf otak: vertigo, diplopia, dan gangguan traktus kortikobulber lainnya.
g. "long-tract sign”: vertigo dengan parestesi keempat ujung-ujung distal anggota gerak.
h. Gangguan N. kranial:parestesia perioral, hemianopia altitudinal, dan skew deviation (vertical displacement of one eye).
2.6 Penatalaksanaan
Pada Stroke Iskemik Akut
1. penatalaksanaan peningkatan tekanan darah
Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau >
110mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai
penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem,
nimodipin dan lain-lain
Jika tekanan darah sistolik >220 mmHg dan atau tekanan diastolik >120
mmHg, berikan Labetalol iv selama 1-2 menit. Dosis Labetatol dapat
diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan
darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai titik kumulatif 300 mg
yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol
dapat diberikan 6-8 jam bila diperlukan. Pilihan obat lain bisa dilihat di
tabel
Jika tekanan sis tolik < 220 mmHg atau tekanan diastolik < 120 mmHg
terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebal,
gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema
12
paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian
tekanan darah tersebut menetap pada 2 kali pengukuran selam waktu 60
menit, maka diberikan 200-300 mg Labetalol 2-3 kali sehari sesuai
kebutuhan. Pengobatan alternatif yang memuaskan selain Labetalol adalah
nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25-25 mg Kaptopril setiap 8 jam.
Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per
oral, maka diberikan Labetalol iv seperti diatas atau obat pilihan lainnya
(urgensi)
Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari
tekanan darah arterial rerata pada jam pertama dan tindakan selanjutnya
ditentukan kasus per kasus.
Berdasarkan penelitian ACCESS study, bahwa pemberian candesartan
cilexetil pada stroke akut terbukti meskipun penurunan level tekanan darah
tak berbeda bermakna dengan plasebo, penilaian outcome setelah 1 tahun
memperlihatkan hasil yang memuaskan. Kita menunggu penelitian
lanjutan skala yang lebih luas dan besar mengenai peranan Angitensin
Receptor Blocker pada stroke akut.
2. penatalaksanaan penurunan tekanan darah
pastikan tekanan darah oenderita rendah yaitu dibawah 120 mmHg (pada
pengukuran tekanan darah brakhial kanan dan kiri yang digunakan sebagai
pedoman adalah tekanan darah yang tinggi).
Penggunaan obt-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bentuk infus dan
disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardi
Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan
pada tekanan darah optimal yaitu berkisar 140 sistolik pada kondisi stroke
akut
Pada Stroke Perdarahan IntraSerebral
Hilangkan faktor-faktor yang berisiko meningkatkan tekanan darah
seperti retensi urin, nyeri, febris, peningkatan tekanan intrakranial,
emosional stres dan sebagainya
13
Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik >
140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg berikan
Nikardipin, Diltiazem atau Nimodipin
Bila tekanan sistolik 180-220 mmHg atau tekanan diastolik 105-
140mmHg atau tekanan arterial rata-rata 130mmHg :
a. labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit ulangi atau gandakan setiap 10
menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti
oleh Labetalol drip 2-8 mg/menit, atau
b. Nikardipin Diltiazem
c. Nimodipin
Pada fase tekanan darah tak boleh diturunkan lebihd ari 20-25% dari
tekanan darah arteri rerata dalam 1 jam pertama
Bila tekanan sistolik <180mmHg dan tekanan diastolik <105 mmH,
tangguhkan pemberian obat antihipertensi
Bila terdapat fasilitas pemantauan tekananintrakranial, tekanan perfusi
otak harus dipertahankan > 70mmHg
Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus
dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130mmHg
Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah segera
pada waktu pasca operasi dekompresi
Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat
menaikan tekanan darah (vasopresor)
Perhatian:
1. peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stres akibat stroke,
kandung kencing penuh , nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau
peningkatan tekanan intrakranial
2. dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut
di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase
menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya.
14
Recommended
