INTERVENSI KEPERAWATAN
NoDiagnosa
keperawatanTujuan Kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional
1. Gangguan perfusi jaringan serebral serebral
Gangguan perfusi jaringan serebral dapat diminimalkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam
Indikator:1. menunjukkan
perfusi jaringan membaik TD dalam batas normal, tidak ada keluhan sakit kepala.
2. Tanda-tanda vital stabil
3. Tidak menunjukkan adanya gangguan perfusi meliputi disorientasi, kebingungan, maupun nyeri kepala
1. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas)
2. Kaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan
3. Hindarkan cedera pada area dengan perfusi yang minimal
4. Hindarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan TIK
5. Hindarkan adanya penekanan pada area cedera
6. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai program
1. Mengetahui status sirkulasi perifer dan adanya kondisi abnormal pada tubuh
2. Mengetahui adanya perubahan akibat gangguan sirkulasi perifer
3. Menghindari cedera untuk meminimalkan luka
4. Posisi trendelenberg akan meningkatkan TIK sehingga memperparah kondisi klien
5. Mengurangi penekanan agar perfusi tidak terganggu
6. Obat-obatan untuk meningkatkan status perfusi
2. Bersihan jalan napas tak efektif b/d penumpukan secret; ketidakmampuan
Bersihan jalan nafas menjadi efektif setelah dilakukan tindakan
NOC :Respiratory status
Indikator:1. Frekuensi
pernafasan dalam
NIC : Airway Management
1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot asesori)
1. Penurunan bunyi napas menunjukkan menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran
sekresi mukus, upaya batuk buruk.
keperawatan selama 2 x 24 jam
rentang normal2. Menunjukkan
kemampuan untuk mengeluarkan sekret
3. Tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi
2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum dan adanya hemoptisis
3. Berikan posisi semi/fowler tinggi dan bantu pasien latihan napas dalam dan batuk yang efektif.
4. Pertahankan asupan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan
5. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan penghisapan (suction)
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti agen mukolitik, bronkodilator dan kortikosteroid.
sekresi2. Pengeluaran sulit bila sekret
sangat kental
3. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas
4. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret
5. Mencegah obstruksi dan aspirasi. Penghisapan diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan secret
6. Obat untuk membersihkan jalan nafas sesuai indikasi klien
3. Ketidakefektifan pola nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas menjadi efektif
1. Menunjukkan jalan nafas yang paten
2. Tanda vital dalam rentang normal
1. Buka jalan nafas2. Posisikan pasien3. Pasang mayo4. Berikan oksigen5. Lakukan suction
1. mematenkan jalan nafas2. memaksimalkan ventilasi3. mencegah lidah jatuh ke
belakang4. memudahkan pasien bernafas5. membersihkan sekret di jalan
nafas
4 Hipertermi bd. Inflamasi pada hepar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam suhu tubuh pasien normal
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 – 37C Nadi dan RR
dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
1. Monitor suhu 2. Monitor warna dan suhu
kulit3. Monitor tekanan darah,
nadi dan RR4. Monitor penurunan
tingkat kesadaran5. Kolaborasi pemberian anti
piretik6. Anjurkan pasien memakai
baju yang tipis dan longgar
7. Berikan cairan intravena8. Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila9. Tingkatkan sirkulasi udara10. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
1. Menentukan suhu badan teraktual
2. Menganalisa hipertermi yang dialami
3. Hipertermi dapat mempengaruhi keadaan tanda vital pasien
4. Menganalisa keadaan pasien5. Menurunkan hipertermi6. Mengurangi penguapan7. Membantu meningkatkan
asupan cairan dalam tubuh memiminimalkan hipertermi
8. Thermoregulasi tubuh mengirim impuls ke hipotalamus
9. Melancarkan sirkulasi udara, mencegah penguapan
10. Membantu meningkatkan asupan cairan dalam tubuh memiminimalkan hipertermi
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan fungsi ektremitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam jam, perawatan diri
indikatorPasien dapat berpartisipasi pada aktivitas sehari-hari dalam meningkatkan
1. Kaji kemampuan klien2. Bantu pasien dalam
personal hygiene3. Bekerjasama dengan klien
untuk memprioritaskan
7. Kondisi dasar dapat menentukan kekurangan ataukebutuhan
8. untuk meningkatkan kontrol pasien dan
pasien terpenuhi perawatan dirinya tugas-tugas merawat diri4. Berikan motivasi dalam
perawatan diri sesuai kondisi klien
5. Dorong atau gunakan teknik penghematan energi seperti dudukdalam melakukan aktivitas dan peningkatan bertahap.
6. Libatkan keluarga dalam perawatan klien
kesehatan diri9. meningkatkan kemampuan
dalam perawatan diri10. meningkatkan harga diri,
meningkatkan rasa kontrol dankemandirian
11. menghemat energi atau menurunkan kelemahan danpeningkatan kemampuan klien
12. untuk pencapaian hasil yang maksimal harus ada partisipasiaktif anggota keluarga dan untuk mengukur derajatdari kemandirian pasien
6 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka, pembedahan
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2 x 24 jam
diharapkan
kerusakan integritas
Kriteria hasil:
1. Penyembuhan
luka sesuai waktu
2. Tidak ada
laserasi, integritas
kulit baik
1. Kaji ulang integritas luka dan
observasi terhadap tanda infeksi
atau drainae
2. Monitor suhu tubuh
3. Lakukan perawatan kulit pada
patah tulang yang menonjol
4. Lakukan alih posisi dengan
sering, pertahankan kesejajaran
1. Mengetahui kondisi luka pasien,
kulit cenderung rusak karena
perubahan sirkulasi perifer ,
serta mengatisipasi adanya
infeksi
2. Salah satu tanda infeksi adalah
meningkatnya suhu tubuh
3. Mempercepat penyembuhan
jaringan teratasi tubuh
5. Pertahankan sprei tempat tidur
tetap kering dan bebas kerutan
6. Kolaborasi pemberian
antibiotik.
luka
4. Reposisi mengurangi adanya
komplikasi dekubitus
5. Memberikan kenyamanan pada
kulit dan mencegah terjadinya
infeksi sekunder
6. Mempercepat penyembuhan
7 Risiko infeksi NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam infeksi dapat dihindariNOC:
Immune status, Risk contol
1. Pasien mampu mampu mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
2. TTV dalam batas normal
Infection control1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain2. Batasi pengunjung3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan4. Beri penjelasan kepada
pasien tanda dan gejala infeksi
1. mencegah infeksi silang2. Membatasi pemajanan3. mencegah kontaminasi
silang4. meningkatkan pengetahuan
8 Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak mengalami cedera
Kriteria Hasil :1. klien terbebas
dari cedera2. klien mampu
mencegah cedera3. klien mampu
menggunakan fasilitas kesehatan yang
NIC : environment management 1. sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien2. anjurkan keluarga menemani
pasien3. pasang side rail disamping
tempat tidur4. batasi pengunjung5. pindahkan barang-barang
1. mencegah terjadinya cedera2. memberikan pertolongan
pertama jika terjadi sesuatu pada pasien
3. mencegah terjadinya cedera4. memberikan kenyamanan
pada pasien5. mencegah terjadinya cedera
ada yang dapat membahayakan