Transcript
Page 1: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 1/25

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)2. Pola Nafas tidak efektif (2)

3. Gangguan Pertukaran gas (3)4. Kurang Pengetahuan  (4)5. Risiko s!irasi (4)". #i!erter$ia (5)%. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh (")'. esit *olu$e +airan (%),. Kele&ihan *olu$e +airan (')1-.Risiko infeksi (')11.ntoleransi akti/itas (,)12.Kerusakan integritas kulit (1-)13.Ke0e$asan(11)

14. akut 1215.Penurunan 0urah antung 121".Perfusi aringan kardio!ul$onal tidak efektif131%.Perfusi aringan 0ere&ral tidak efektif    141'.Perfusi aringan gastrointestinal tidak efektif151,.Perfusi aringan renal tidak efektif 1"2-.esit !eraatan diri 1%21.Risiko gangguan integritas kulit 1%

22.Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 1'23.Neri akut 1,24.Neri Kronis 2-25. Gangguan $o&ilitas sik 212".Risiko trau$a 222%.Risiko nur 232'.ual 242,.iare 243-.Konsti!asi 2531.Gangguan !ola tidur 2"32.Retensi urin 2%33.Kerusakan integritas aringan 2%

34.Gangguan &od i$age 2'35.anee$en regi$en tera!eutik tidak efektif 2,3".Kelelahan 2,

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Page 2: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 2/25

Masalah Kolaborasi

T!an dan Kriteria "asil Inter#ensi

$ersihan %alan Nafas tidak efektif &erhu&ungan dengan67 nfeksi8 disfungsineuro$uskular8 hi!er!lasia

dinding &ronkus8 alergi alan nafas8 as$a8 trau$a7 9&struksi alan nafas 6s!as$e alan nafas8 sekresitertahan8 &anakna$ukus8 adana alan nafas&uatan8 sekresi &ronkus8adana eksudat di al/eolus8adana &enda asing di alannafas.:67 is!neu967 Penurunan suara nafas7 9rtho!neu7 +anosis7 Kelainan suara nafas (rales8hee;ing)7 Kesulitan &er&i0ara7 Batuk8 tidak efekotif atautidak ada7 Produksi s!utu$7 Gelisah7 Peru&ahan frekuensi danira$a nafas

N9+6 

Res!irator status 6*entilation Res!irator status 6

ira !aten0 

s!iration +ontrol:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<<<<..!asien$enunukkan keefektifan

 alan nafas di&uktikandengan kriteria hasil 6 ende$onstrasikan &atuk efektif dansuara nafas ang &ersih8tidak ada sianosis dands!neu ($a$!u$engeluarkan s!utu$8

&ernafas dengan$udah8 tidak ada !ursedli!s)

 enunukkan alan

nafas ang !aten (klientidak $erasa ter0ekik8ira$a nafas8 frekuensi!ernafasan dala$rentang nor$al8 tidakada suara nafasa&nor$al) a$!u$engidentikasikan dan$en0egah faktor ang

!ene&a&. 

:aturasi 92 dala$&atas nor$al =oto thorak dala$&atas nor$al

 Pastikan ke&utuhan oral >tra0healsu0tioning. Berikan 92 <<l>$nt8

$etode<<< 

nurkan !asien untukistirahat dan na!asdala$•€Posisikan !asien untuk$e$aksi$alkan/entilasi•€?akukan siotera!i dada

 ika !erlu•€Keluarkan sekret dengan&atuk atausu0tion•€uskultasi suara nafas80atat adana suara

ta$&ahan•€Berikan &ronkodilator 67 <<<<<<<<<7 <<<<<<<<<.7 <<<<<<<<<•€onitor statushe$odina$ik•€Berikan !ele$&a& udaraKassa &asah Na+l?e$&a&•€Berikan anti&iotik 6<<<<<<<<.<<<<<<<<.•€tur intake untuk 0airan$engo!ti$alkankesei$&angan.•€onitor res!irasi dan status92•€Pertahankan hidrasi angadekuat untuk$engen0erkan sekret•€ Jelaskan !ada !asien dankeluarga tentang!enggunaan !eralatan 6 928:u0tion8nhalasi

&ola Nafas tidak efektif 

&erhu&ungan dengan 67 #i!er/entilasi7 Penurunan energi>kelelahan7 Perusakan>!ele$ahan$uskulo7skeletal7 Kelelahan otot !ernafasan7 #i!o/entilasi sindro$7 Neri7 Ke0e$asan7 isfungsi Neuro$uskuler7 9&esitas7 nuri tulang &elakang:67 s!nea

7 Nafas !endek967 Penurunan tekanan

NOC'

 

Res!irator status 6*entilation Res!irator status 6ira !aten0 

*ital sign :tatus:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<<<..!asien $enunukkankeefektifan !ola nafas8di&uktikan dengan kriteriahasil6 ende$onstrasikan&atuk efektif dan suaranafas ang &ersih8 tidak

ada sianosis dands!neu ($a$!u$engeluarkan s!utu$8

NIC'

•€Posisikan !asien untuk$e$aksi$alkan/entilasi•€Pasang $ao &ila !erlu

•€?akukan siotera!i dada ika !erlu•€Keluarkan sekret dengan&atuk atausu0tion•€uskultasi suara nafas80atat adanasuara ta$&ahan•€Berikan &ronkodilator 67<<<<<<<..<<<<<<<<.•€Berikan !ele$&a& udara

Page 3: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 3/25

ins!irasi>eks!irasiPenurunan !ertukaranudara !er $enit7 enggunakan otot!ernafasan ta$&ahan7 9rtho!nea7 Pernafasan !ursed7li!

7 aha! eks!irasi&erlangsung sangat la$a7 Penurunan ka!asitas /ital7 Res!irasi6 @ 11 A 24 >$nt

$a$!u &ernafas dg$udah8 tidakada !ursedli!s)

enunukkan alan nafasang !aten (klien tidak$erasa ter0ekik8 ira$anafas8 frekuensi!ernafasan dala$rentang nor$al8 tidakada suara nafasa&nor$al)  anda anda /ital dala$rentang nor$al (tekanandarah8 nadi8 !ernafasan)

Kassa &asahNa+l ?e$&a&•€tur intake untuk 0airan$engo!ti$alkankesei$&angan.

•€onitor res!irasi dan status

92 

Bersihkan $ulut8 hidungdan se0ret

 rakea Pertahankan alan nafasang !aten 9&ser/asi adana tanda

tandahi!o/entilasi onitor adanake0e$asan !asienterhada! oksigenasi onitor /ital sign nfor$asikan !ada !asien

dan keluargatentang tehnik relaksasiuntuk$e$!er&aiki !ola nafas. arkan &agai$ana &atukefektif  

onitor !ola nafas

(anggan &ertkaran gasBerhu&ungan dengan 6C ketidaksei$&angan !erfusi/entilasiC !eru&ahan $e$&ranka!iler7al/eolar:6

C sakit ke!ala ketika &angunC s!noeC Gangguan !englihatan96C Penurunan +92C akikardiC #i!erka!niaC KeletihanC rita&ilitasC #!oiaC ke&ingunganC sianosisC arna kulit a&nor$al(!u0at8 kehita$an)

C #i!okse$iaC hi!erkar&iaC G a&nor$alC !# arteri a&nor$alCfrekuensi dan kedala$annafas a&nor$al

NOC' 

Res!irator :tatus 6 Gase0hange Kesei$&angan asa$Basa8 Dlektrolit 

Res!irator :tatus 6/entilation

 

*ital :ign :tatus:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.Gangguan !ertukaran!asien teratasi dengankriteria hasi6 ende$onstrasikan !eningkatan/entilasi dan oksigenasiang adekuat 

e$elihara ke&ersihan !aru !arudan &e&as dari tandatanda distress

!ernafasan ende$onstrasikan

&atuk efektif dan suaranafas ang &ersih8 tidakada sianosis dands!neu ($a$!u$engeluarkan s!utu$8$a$!u &ernafas dengan$udah8 tidak ada !ursedli!s) 

 anda tanda /italdala$ rentang nor$al G dala$ &atasnor$al

 

:tatus neurologisdala$ &atas nor$al

NIC '

•€Posisikan !asien untuk$e$aksi$alkan/entilasi•€Pasang $ao &ila !erlu

•€?akukan siotera!i dada ika !erlu

•€Keluarkan sekret dengan&atuk atausu0tion•€uskultasi suara nafas80atat adanasuara ta$&ahan•€Berikan &ronkodilator E7<<<<<<<.7<<<<<<<.•€Barikan !ele$&a& udara

•€tur intake untuk 0airan$engo!ti$alkankesei$&angan.

•€onitor res!irasi dan status92•€+atat !ergerakandada8a$atikesi$etrisan8 !enggunaanotot ta$&ahan8retraksi otot su!ra0la/i0ulardaninter0ostal•€onitor suara nafas8se!erti dengkur

•€onitor !ola nafas 6&radi!ena8 taki!enia8kuss$aul8 hi!er/entilasi8

0hene stokes8&iot

Page 4: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 4/25

•€uskultasi suara nafas80atat area!enurunan > tidak adana/entilasi dansuara ta$&ahan

•€onitor *8 G8 elektrolit

dan ststus$ental•€9&ser/asi sianosiskhususna $e$&ran$ukosa•€ Jelaskan !ada !asien dankeluargatentang !ersia!an tindakandan tuuan!enggunaan alat ta$&ahan(928 :u0tion8nhalasi)•€uskultasi &uni antung8

 u$lah8 ira$a

dan denut antungKrang &engetahanBerhu&ungan dengan 6keter&atasan kognitif8inter!retasi terhada!infor$asi ang salah8kurangna keinginan untuk$en0ari infor$asi8 tidak$engetahui su$&er7su$&erinfor$asi.:6 enatakan se0ara/er&aladana $asalah96 ketidakakuratan

$engikuti instruksi8!erilaku tidak sesuai

NOC' 

Koldge 6 disease!ro0ess Koledge 6 healthBeha/ior:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.!asien $enunukkan!engetahuan tentang!roses !enakit dengankriteria hasil6 Pasien dan keluarga$enatakan

!e$aha$an tentang!enakit8 kondisi8!rognosis dan !rogra$!engo&atan Pasien dan keluarga$a$!u $elaksanakan!rosedur angdielaskan se0ara &enar 

Pasien dan keluarga$a$!u $enelaskanke$&ali a!a angdielaskan !eraat>ti$kesehatan lainna

NIC '

•€Kai tingkat !engetahuan!asien dankeluarga•€ Jelaskan !atosiologi dari!enakit dan&agai$ana hal ini&erhu&ungan dengananato$i dan siologi8 dengan0ara angte!at.•€Ga$&arkan tanda dangeala ang &iasa

$un0ul !ada !enakit8dengan 0araang te!at•€Ga$&arkan !roses!enakit8 dengan0ara ang te!at

•€dentikasi ke$ungkinan!ene&a&8dengan 0ara ang te!at•€:ediakan infor$asi !ada!asien tentangkondisi8 dengan 0ara angte!at

•€:ediakan &agi keluargainfor$asitentang ke$auan !asiendengan 0araang te!at•€iskusikan !ilihan tera!iatau!enanganan•€ukung !asien untuk$engeks!lorasiatau $enda!atkan se0ondo!iniondengan 0ara ang te!at ataudiindikasikan•€

Dks!lorasi ke$ungkinansu$&er ataudukungan8 dengan 0ara ang

Page 5: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 5/25

te!at

Risiko Aspirasi967 Peningkatan tekanandala$ la$&ung7 ele/asi tu&uh &agian atas7 !enurunan tingkatkesadaran7 !eningkatan residula$&ung7 $enurunna fungsisngter esofagus7 gangguan $enelan7 NG7 Penekanan reFek &atukdan gangguan reFek7 Penurunan $otilitasgastrointestinal

NOC ' Res!irator :tatus 6*entilation 

s!iration 0ontrol :alloing :tatus

:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<.!asien tidak $engala$ias!irasi dengan kriteria6

 Klien

da!at &ernafas dengan$udah8 tidak ira$a8frekuensi !ernafasannor$al

 Pasien

$a$!u $enelan8$engunah tan!ateradi as!irasi8 dan$a$!u$elakukan oral

hgiene  Jalan

nafas !aten8 $udah&ernafas8 tidak $erasater0ekik dan tidak adasuara nafas a&nor$al

NIC' onitor tingkat kesadaran8reFek &atukdan ke$a$!uan $enelan onitor status !aru 

Pelihara alan nafas ?akukan su0tion ika

di!erlukan +ek nasogastrik se&elu$$akan #indari $akan kalau

residu $asih&anak Potong $akanan ke0il ke0il 

#aluskan o&atse&elu$!e$&erian Naikkan ke!ala 3-745deraat setelah$akan

"iperter)iaBerhu&ungan dengan 67 !enakit> trau$a7 !eningkatan$eta&olis$e7 akti/itas ang&erle&ih7 dehidrasi

9>:6•€kenaikan suhutu&uh diatas rentangnor$al•€serangan ataukon/ulsi (keang)

•€kulit ke$erahan

•€!erta$&ahan RR

•€takikardi

•€Kulit tera&a!anas> hangat

NOC' her$oregulasi:etelah dilakukan tindakanke!eraatansela$a<<<..!asien$enunukkan 6:uhu tu&uh dala$ &atasnor$al dengan kreiteria

hasil6 :uhu 3"A 3%+ 

Nadi danRR dala$ rentangnor$al 

 idak ada!eru&ahan arna kulitdan tidak ada !using8

NIC ' onitor suhu sesering$ungkin onitor arna dan suhukulit onitor tekanan darah8nadi dan RR onitor !enurunan tingkat

kesadaran onitor B+8 #&8 dan #0t onitor intake dan out!ut Berikan anti !iretik6 Kelola nti&iotik6<<<<<<<<<.. 

:eli$uti !asien Berikan 0airan intra/ena Ko$!res !asien !ada li!at!aha danaksila  ingkatkan sirkulasi udara  ingkatkan intake 0airan

dan nutrisi 

onitor 8 nadi8 suhu8dan RR +atat adana Fuktuasitekanandarah onitor hidrasi se!ertiturgor kulit8kele$&a&an $e$&ran$ukosa)

Ketidaksei)bangan ntrisikrang dari kebthantbhBerhu&ungan dengan 6

Ketidak$a$!uan untuk$e$asukkan atau $en0erna

NOC'a. Nutritional status6deHua0 of nutrient&. Nutritional :tatus 6 food

and =luid ntake0. eight +ontrol

 

Kai adana alergi$akanan Kola&orasi dengan ahli gi;iuntuk

$enentukan u$lah kaloridan nutrisi ang

Page 6: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 6/25

nutrisi oleh karena faktor&iologis8 !sikologis atauekono$i.:67 Neri a&do$en7 untah7 Keang !erut

7 Rasa !enuh ti&a7ti&asetelah $akan967 iare7 Rontok ra$&ut ang&erle&ih7 Kurang nafsu $akan7 Bising usus &erle&ih7 Konungti/a !u0at7 enut nadi le$ah

:etelah dilakukan tindakanke!eraatansela$a<.nutrisi kurangteratasi dengan indikator6 

l&u$in seru$ 

Pre al&u$in seru$ #e$atokrit 

#e$oglo&in  otal iron &inding0a!a0it 

 Ju$lah li$fosit

di&utuhkan !asien  Iakinkan diet ang

di$akan $engandungtinggi serat untuk $en0egahkonsti!asi 

arkan !asien &agai$ana$e$&uat0atatan $akanan harian. 

onitor adana !enurunanBB dan guladarah 

onitor lingkungan sela$a$akan  Jadalkan !engo&atan dantindakan tidaksela$a a$ $akan onitor turgor kulit onitor kekeringan8ra$&ut kusa$8 total!rotein8 #& dan kadar #t

 

onitor $ual dan $untah onitor !u0at8 ke$erahan8dan kekeringan

 aringan konungti/a onitor intake nuntrisi nfor$asikan !ada kliendan keluargatentang $anfaat nutrisi Kola&orasi dengan doktertentangke&utuhan su!le$en$akanan se!ertiNG> PN sehingga intake0airan ang

adekuat da!at di!ertahankan. 

tur !osisi se$i foleratau foler tinggisela$a $akan 

Kelola !e$&eran antie$etik6..... nurkan &anak $inu$ Pertahankan tera!i * line +atat adana ede$a8

hi!ere$ik8 hi!ertonik!a!ila lidah dan 0a/itas o/al

De*sit +ol)e CairanBerhu&ungan dengan67 Kehilangan /olu$e 0airan

se0ara aktif 7 Kegagalan $ekanis$e!engaturan: 67 #aus967 Penurunan turgorkulit>lidah7 e$&ran $ukosa>kulitkering7 Peningkatan denut nadi8!enurunan tekanan darah8!enurunan/olu$e>tekanan nadi

7 Pengisian /ena $enurun7 Peru&ahan status $ental7 Konsentrasi urine

NOC' =luid &alan0e #dration

 

Nutritional :tatus 6 =oodand =luid ntake:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<..desit /olu$e 0airanteratasi dengan kriteriahasil6 e$!ertahankan urineout!ut sesuai denganusia dan BB8 BJ urinenor$al8  ekanan darah8 nadi8suhu tu&uh dala$ &atasnor$al 

 idak ada tanda tandadehidrasi8 Dlastisitas

NIC '

•€Pertahankan 0atatan

intake danout!ut ang akurat

•€onitor status hidrasi

( kele$&a&an$e$&ran $ukosa8 nadiadekuat8tekanan darah ortostatik )8

 ikadi!erlukan

•€onitor hasil la& ang

sesuaidengan retensi 0airan (BN 8#$t 8os$olalitas urin8 al&u$in8

total!rotein )

Page 7: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 7/25

$eningkat7 e$!eratur tu&uh$eningkat7 Kehilangan &erat &adanse0ara ti&a7ti&a7 Penurunan urine out!ut7 # $eningkat

7 Kele$ahan

turgor kulit &aik8$e$&ran $ukosale$&a&8 tidak ada rasahaus ang &erle&ihan 

9rientasi terhada!aktu dan te$!at &aik  Ju$lah danira$a!erna!asan dala$&atas nor$al Dlektrolit8 #&8 #$tdala$ &atas nor$al 

!# urin dala$ &atasnor$al ntake oral danintra/ena adekuat

•€onitor /ital sign setia!

15$enit A 1 a$

•€Kola&orasi !e$&erian

0airan *

•€onitor status nutrisi

•€Berikan 0airan oral

•€Berikan !enggantian

nasogatriksesuai out!ut (5- A1--00>a$)

•€orong keluarga untuk

$e$&antu!asien $akan

•€Kola&orasi dokter ika

tanda 0airan&erle&ih $un0ul $e&uruk

•€tur ke$ungkinan tranfusi

•€Persia!an untuk tranfusi

•€Pasang kateter ika !erlu

•€onitor intake dan urin

out!utsetia! ' a$

Kelebihan +ol)e CairanBerhu&ungan dengan 67 ekanis$e!engaturan $ele$ah7 su!an 0airan&erle&ihan9>: 6Berat &adan

$eningkat !ada aktu angsingkatsu!an &erle&ihandi&anding out!utistensi /ena ugularisPeru&ahan !ada !olanafas8 ds!noe>sesak nafas8ortho!noe8 suara nafasa&nor$al (Rales atau0rakles)88 !leural eusion9liguria8 a;ote$iaPeru&ahan status$ental8 kegelisahan8

ke0e$asan

NOC ' 

Dle0trolitand a0id &ase&alan0e 

=luid&alan0e #dration:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.Kele&ihan /olu$e 0airanteratasi dengan kriteria6  er&e&asdari ede$a8 efusi8anaskara Buni nafas&ersih8 tidak adads!neu>orto!neu 

 er&e&asdari distensi /ena

 ugularis8 

e$eliharatekanan /ena sentral8tekanan ka!iler !aru8out!ut antung dan/ital sign BN  er&e&as

dari kelelahan8ke0e$asan atau&ingung

NIC '

•€Pertahankan 0atatan

intake danout!ut ang akurat

•€Pasang urin kateter ika

di!erlukan

•€onitor hasil la& ang

sesuaidengan retensi 0airan (BN 8#$t 8os$olalitas urin )

•€onitor /ital sign

•€onitor indikasi retensi >

kele&ihan0airan (0ra0les8 +*P 8 ede$a8distensi/ena leher8 asites)

•€Kai lokasi dan luas ede$a

•€onitor $asukan $akanan

> 0airan•€onitor status nutrisi

•€Berikan diuretik sesuai

interuksi

•€Kola&orasi !e$&erian

o&at6....................................

•€onitor &erat &adan

•€onitor elektrolit

•€onitor tanda dan gealadari9de$a

Risiko infeksi

=aktor7faktor risiko 67 Prosedur nfasif 7 Kerusakan aringan dan

NOC '

 

$$une :tatus Knoledge 6 nfe0tion

NIC '

•€Pertahankan teknik ase!tif 

•€Batasi !engunung &ila

Page 8: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 8/25

!eningkatan !a!aranlingkungan7 alnutrisi7 Peningkatan !a!aranlingkungan !atogen7 $onusu!resi7 idak adekuat !ertahanan

sekunder (!enurunan #&8?euko!enia8 !enekananres!on inFa$asi)7 Penakit kronik7 $unosu!resi7 alnutrisi7 Pertahan !ri$er tidakadekuat (kerusakan kulit8trau$a aringan8 gangguan!eristaltik)

0ontrol Risk 0ontrol

:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<<!asien tidak $engala$iinfeksi dengan kriteriahasil6 

Klien &e&as dari tandadan geala infeksi enunukkanke$a$!uan untuk$en0egah ti$&ulnainfeksi  Ju$lah leukosit dala$

&atas nor$al enunukkan !erilakuhidu! sehat 

:tatus i$un8gastrointestinal8genitourinaria dala$

&atas nor$al

!erlu

•€+u0i tangan setia!

se&elu$ dan sesudahtindakan ke!eraatan

•€Gunakan &au8 sarung

tangan se&agai

alat !elindung•€Ganti letak * !erifer dan

dressing sesuaidengan !etunuk u$u$

•€Gunakan kateter

inter$iten untuk$enurunkan infeksi kandungken0ing

•€ ingkatkan intake nutrisi

•€Berikan tera!i

anti&iotik6.................................•€onitor tanda dan gealainfeksi siste$ikdan lokal•€Pertahankan teknik isolasik>!•€ns!eksi kulit dan $e$&ran$ukosaterhada! ke$erahan8 !anas8drainase

•€onitor adana luka

•€orong $asukan 0airan

•€orong istirahat

•€arkan !asien dankeluarga tanda dan

geala infeksi•€Kai suhu &adan !ada!asien neutro!eniasetia! 4 a$

Intoleransi akti#itasBerhu&ungan dengan 6•€ irah Baringatau i$o&ilisasi

•€Kele$ahan$eneluruh•€Ketidaksei$&angan antara su!leioksigen denganke&utuhanGaa hidu! angdi!ertahankan.:6•€ela!orkan se0ara/er&al adana kelelahanatau kele$ahan.

•€dana ds!neu

atau ketidakna$anansaat &erakti/itas.9 6

•€Res!on a&nor$aldari tekanan darah ataunadi terhada! aktitas

•€Peru&ahan D+G 6arit$ia8 iske$ia

NOC ' 

:elf +are 6?s  oleransiakti/itas Konser/asieneergi:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.Pasien &ertoleransi terhada!akti/itas dengan Kriteria"asil ' Ber!artisi!a

si dala$ akti/itas siktan!a disertai!eningkatan tekanandarah8 nadi dan RR a$!u$elakukan akti/itassehari hari (?s)se0ara$andiri 

Kesei$&angan akti/itas dan istirahat

NIC ' 

9&ser/asi adana!e$&atasanklien dala$ $elakukanakti/itas Kai adana faktor ang$ene&a&kan kelelahan 

onitor nutrisi dan su$&erenergi ang adekuat onitor !asien akanadanakelelahan sik dan e$osise0ara&erle&ihan onitor res!onkardi/askulerterhada! akti/itas (takikardi8disrit$ia8sesak nafas8 dia!oresis8!u0at8!eru&ahan he$odina$ik) 

onitor !ola tidur danla$anatidur>istirahat !asien 

Kola&orasikan dengan enaga

Page 9: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 9/25

Reha&ilitasi edik dala$$eren0anakan !rogran tera!iangte!at. 

Bantu klien untuk$engidentikasi akti/itasang $a$!udilakukan Bantu untuk $e$ilihakti/itaskonsisten ang sesuai denganke$a$!uan sik8 !sikologidan sosial 

Bantu untuk$engidentikasi dan$enda!atkan su$&er angdi!erlukanuntuk akti/itas angdiinginkan Bantu untuk $end!atkanalat&antuan akti/itas se!ertikursi roda8krek 

Bantu untuk$engidentikasiakti/itas ang disukai 

Bantu klien untuk$e$&uat

 adal latihan diaktu luang 

Bantu !asien>keluargauntuk$engidentikasi kekurangandala$&erakti/itas 

:ediakan !enguatan !ositif &agiang aktif &erakti/itas Bantu !asien untuk$enge$&angkan $oti/asidiri dan!enguatan 

onitor res!on sik8e$osi8 sosialdan s!iritual

Kersakan integritas klit&erhu&ungan dengan 6Dksternal 6

7 #i!erter$ia atauhi!oter$ia7 :u&stansi ki$ia7 Kele$&a&an7 =aktor $ekanik ($isalna 6alat ang da!at$eni$&ulkan luka8tekanan8 restraint)7 $$o&ilitas sik7 Radiasi7 sia ang ekstri$7 Kele$&a&an kulit7 9&at7o&atannternal 67 Peru&ahan status$eta&olik7 onolan tulang

NOC 6 issue ntegrit 6 :kin andu0ous e$&ranes

ound #ealing 6 !ri$er dansekunder:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<..kerusakan integritas kulit!asien teratasi dengankriteria hasil6 ntegritaskulit ang &aik &isadi!ertahankan(sensasi8 elastisitas8te$!eratur8 hidrasi8!ig$entasi)  idak ada

luka>lesi !ada kulit 

Perfusi aringan &aik

NIC 6 &ressreManage)ent 

nurkan !asien untuk

$enggunakan!akaian ang longgar#indari kerutan !adate$!at tidur 

 Jaga ke&ersihan kulit agarteta! &ersihdan keringo&ilisasi !asien (u&ah!osisi !asien)setia! dua a$ sekalionitor kulit akan adanake$erahan9leskan lotion atau$inak>&a& oil !ada

derah ang tertekanonitor akti/itas dan$o&ilisasi !asien

Page 10: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 10/25

7 esit i$unologi7 Berhu&ungan dengandengan !erke$&angan7 Peru&ahan sensasi7 Peru&ahan status nutrisi(o&esitas8 kekurusan)7 Peru&ahan status 0airan

7 Peru&ahan !ig$entasi7 Peru&ahan sirkulasi7 Peru&ahan turgor(elastisitas kulit)967 Gangguan !ada &agiantu&uh7 Kerusakan la!isa kulit(der$is)7 Gangguan !er$ukaan kulit(e!ider$is)

 enunukkan !e$aha$an dala$!roses !er&aikan kulitdan $en0egahteradina sedera&erulang a$!u$elindungi kulit dan$e$!ertahankankele$&a&an kulit dan!eraatan ala$i enunukkan teradina !roses!ene$&uhan luka

onitor status nutrisi!asiene$andikan !asien dengansa&un dan airhangat Kai lingkungan dan!eralatan ang$ene&a&kan tekanan9&ser/asi luka 6 lokasi8di$ensi8kedala$an luka8karakteristik8arna0airan8 granulasi8 aringannekrotik8 tandatandainfeksi lokal8 for$asi traktus arkan !ada keluargatentang luka dan!eraatan luka Kola&urasi ahli gi;i!e$&erian diae KP8/ita$in+egah konta$inasi fesesdan urin 

?akukan tehnik !eraatanluka dengansteril 

Berikan !osisi ang$engurangi tekanan!ada luka

Kece)asan &erhu&ungandengan=aktor keturunan8 Krisissituasional8 :tress8 !eru&ahanstatus kesehatan8 an0a$anke$atian8 !eru&ahan konse!diri8 kurang !engetahuan danhos!italisasi9>:67 nso$nia7 Kontak $ata kurang7 Kurang istirahat7 Berfokus !ada diri sendiri7 rita&ilitas7 akut7 Neri !erut7 Penurunan dan denutnadi7 iare8 $ual8 kelelahan7 Gangguan tidur

7 Ge$etar7 noreksia8 $ulut kering7 Peningkatan 8 denutnadi8 RR7 Kesulitan &ernafas7 Bingung7 Bloking dala$ !e$&i0araan7 :ulit &erkonsentrasi

NOC '7 Kontrol ke0e$asan

7 Ko!ing:etelah dilakukan asuhansela$a <<<<<klien

ke0e$asan teratasi dgnkriteria hasil6 Klien $a$!u$engidentikasi dan$engungka!kan geala0e$as 

engidentikasi8$engungka!kan dan$enunukkan tehnikuntuk $engontol0e$as *ital sign dala$ &atas

nor$al Postur tu&uh8 eks!resi

aah8 &ahasa tu&uhdan tingkat akti/itas$enunukkan&erkurangnake0e$asan

NIC 'Aniet- Redction.penrnankece)asan

•€Gunakan !endekatan ang

$enenangkan•€Natakan dengan elashara!anterhada! !elaku !asien•€ Jelaskan se$ua !rosedurdan a!aang dirasakan sela$a!rosedur

•€ e$ani !asien untuk$e$&erikankea$anan dan $engurangitakut•€Berikan infor$asi faktual$engenai

diagnosis8 tindakan !rognosis•€?i&atkan keluarga untuk$enda$!ingi klien•€nstruksikan !ada !asienuntuk$enggunakan tehnikrelaksasi•€engarkan dengan !enuh!erhatian•€dentikasi tingkatke0e$asan•€Bantu !asien $engenalsituasi ang$eni$&ulkan ke0e$asan•€orong !asien untuk$engungka!kan !erasaan8

Page 11: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 11/25

ketakutan8!erse!si•€Kelola !e$&erian o&at anti0e$as6........

Takt &erhu&ungan denganefek terhada! gaa hidu!8ke&utuhan ineksi se0ara$andiri8 ko$!likasi 8ditandaidengan: 6 Peningkatanketegangan8!anik8 !enurunanke!er0aaan diri8 0e$as9 6Penurunan !rodukti/itas8ke$a$!uan &elaar8ke$a$!uan $enelesaikan$asalah8 $engidentikasio&ekketakutan8 !eningkatankeas!adaan8 anoreksia8$ulutkering8 diare8 $ual8 !u0at8$untah8 !eru&ahan tanda7tanda/ital

NOC 'Aniet- control0ear control:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a......takut klienteratasi dengan kriteriahasil 67 e$iliki infor$asiuntuk $engurangitakut7 enggunakantehnik relaksasi7 e$!ertahankanhu&ungan sosial danfungsi !eran7 engontrol res!on takut

NIC'Coping 1nhance)ent

 Jelaskan !ada !asien tentang!roses!enakit

 Jelaskan se$ua tes dan!engo&atan !ada!asien dan keluarga:ediakan reninfor0e$ent!ositif ketika!asien $elakukan !erilakuuntuk$engurangi takut:ediakan !eraatan ang&erkesina$&unganKurangi sti$ulasi lingkunganang da!at$ene&a&kan$isinter!restasiorong $engungka!kanse0ara /er&al!erasaan8 !erse!si dan rasatakutnaPerkenalkan dengan orangang $engala$i !enakitang sa$aorong klien untuk$e$!raktekan tehnikrelaksasi

&enrnan crah !antng&>d gangguan ira$a antung8stroke /olu$e8 !re load danafterload8 kontraktilitas

 antung.9>:67 rit$ia8 takikardia8&radikardia7 Pal!itasi8 oede$7 Kelelahan7 Peningkatan>!enurunan J*P7 istensi /ena ugularis7 Kulit dingin dan le$&a&7 Penurunan denut nadi!erifer7 9liguria8 ka!lari rell

la$&at7 Nafas !endek> sesak nafas7 Peru&ahan arna kulit7 Batuk8 &uni antung :3>:47 Ke0e$asan

NOC '

•€+ardia0 Pu$!ee0ti/eness•€+ir0ulation :tatus

•€*ital :ign :tatus

•€ issue !erfusion6 !erifer:etelah dilakukan asuhansela$a<<<!enurunankardiak out!ut klienteratasi dengan kriteriahasil'  anda *ital dala$rentang nor$al(ekanan darah8 Nadi8res!irasi)

 

a!at $entoleransiakti/itas8 tidak adakelelahan  idak ada ede$a !aru8!erifer8 dan tidak adaasites  idak ada !enurunankesadaran 

G dala$ &atasnor$al  idak ada distensi /enaleher 

arna kulit nor$al

NIC ' 

D/aluasi adana neridada +atat adana disrit$ia

 antung +atat adana tanda dangeala!enurunan 0ardia0 !ut!ut 

onitor status !ernafasanang$enandakan gagal antung 

onitor &alan0e 0airan 

onitor res!on !asienterhada! efek!engo&atan antiarit$ia 

tur !eriode latihan danistirahat untuk$enghindari kelelahan 

onitor toleransi akti/itas!asien onitor adana ds!neu8fatigue8teki!neu dan orto!neu nurkan untuk$enurunkan stress 

onitor 8 nadi8 suhu8dan RR onitor *: saat !asien&er&aring8 duduk8

atau &erdiri uskultasi !ada kedualengan dan

Page 12: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 12/25

&andingkan onitor 8 nadi8 RR8

se&elu$8 sela$a8dan setelah akti/itas onitor u$lah8 &uni dan

ira$a antung onitor frekuensi danira$a !erna!asan onitor !ola !erna!asan

a&nor$al onitor suhu8 arna8 dankele$&a&ankulit onitor sianosis !erifer onitor adana 0ushingtriad (tekanannadi ang $ele&ar8&radikardi8!eningkatan sistolik) 

dentikasi !ene&a& dari

!eru&ahan/ital sign 

 Jelaskan !ada !asientuuan dari!e$&erian oksigen 

:ediakan infor$asi untuk$engurangistress 

Kelola !e$&erian o&at antiarit$ia8inotro!ik8 nitrogliserin dan/asodilatoruntuk $e$!ertahankankontraktilitas antung

 

Kelola !e$&erianantikoagulan untuk$en0egah tro$&us !erifer 

ini$alkan stresslingkungan

&erfsi !aringankardiopl)onal tidak efektif &>d gangguan anitas#& oksigen8 !enurunankonsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8#i!o/entilasi8 gangguantrans!ort 928 gangguan aliranarteri dan /ena:6

7 Neri dada7 :esak nafas97 G a&nor$al7 rit$ia7 Bronko s!as$e7 Ka!ilare rell L 3 dtk7 Retraksi dada7 Penggunaan otot7ototta$&ahan

NOC ' +ardia0 !u$!De0ti/eness +ir0ulation status 

 issue Prefusion 60ardia08 !eriferal *ital :ign :tatusl:etelah dilakukan asuhansela$a<<<

ketidakefektifan !erfusi aringan kardio!ul$onalteratasi dengan kriteriahasil6 

 ekanan sstole dan diastoledala$ rentang angdihara!kan +*Pdala$ &atas nor$al 

Nadi!erifer kuat dansi$etris  idak

ada oede$ !erifer danasites

NIC ' onitor neri dada (durasi8intensitas dan faktor7faktor!resi!itasi) 9&ser/asi !eru&ahan D+G uskultasi suara antungdan !aru 

onitor ira$a dan u$lahdenut

 antung onitor angka P8 P dan

 onitor elektrolit(!otassiu$ dan$agnesiu$) onitor status 0airan D/aluasi oede$ !eriferdan denutnadi onitor !eningkatankelelahan danke0e$asan nstruksikan !ada !asien

untuktidak $engean sela$a BB

Page 13: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 13/25

 enut antung8 G8 eeksifraksi dala$ &atasnor$al Buni

 antung a&nor$altidak ada 

Neridada tidak ada Kelelahan ang ekstri$ tidakada 

 idakadaortostatikhi!ertensi

  Jelaskan !e$&atasanintake kafein8sodiu$8 kolesterol dan le$ak Kelola !e$&erian o&at7o&at6analgesik8 anti koagulan8nitrogliserin8/asodilator dan diuretik. 

 ingkatkan istirahat(&atasi!engunung8 kontrol sti$ulasilingkungan)

&erfsi !aringan cerebraltidak efektif &>d gangguananitas #& oksigen8!enurunan konsentrasi #&8#i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8

gangguan trans!ort 928gangguan aliran arteri dan/ena97 Gangguan status $ental7 Peru&ahan !erilaku7 Peru&ahan res!on $otorik7 Peru&ahan reaksi !u!il7 Kesulitan $enelan7 Kele$ahan atau !aralisisekstrer$itas7 &nor$alitas &i0ara

NOC ' 

+ir0ulation status 

Neurologi0 status 

 issue Prefusion 60ere&ral

:etelah dilakukan asuhansela$a<<<ketidakefektifan !erfusi

 aringan 0ere&ral teratasidengan kriteria hasil6  ekanan sstole dan diastoledala$ rentang angdihara!kan 

 idakadaortostatikhi!ertensi 

Ko$unikasi elas

 

enunukkan konsentrasi danorientasi Pu!ilsei$&ang dan reaktif  

Be&asdari akti/itas keang  idak$engala$i

NIC ' 

onitor * 

onitor G8 ukuran !u!il8ketaa$an8 kesi$etrisan danreaksi

 

onitor adana di!lo!ia8!andanganka&ur8 neri ke!ala 

onitor le/el ke&ingungandanorientasi onitor tonus otot

!ergerakan onitor tekanan intrkranialdanres!on nerologis +atat !eru&ahan !asiendala$$eres!on sti$ulus

 

onitor status 0airan Pertahankan !ara$eterhe$odina$ik

  inggikan ke!ala -7

45otergantung!ada konsisi !asien dan order$edis

&erfsi !aringangastrointestinal tidak efektif &>d gangguan anitas#& oksigen8 !enurunankonsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8

#i!o/entilasi8 gangguantrans!ort 928 gangguan aliranarteri dan /ena:67 Neri7 !erut7 ual97 istensi a&do$inal7 Bising usus turun> tidak ada

NOC ' Bol Dli$ination 

+ir0ulation status 

Dle0trolite and 0idBase Balan0e 

=luid Balan0e #idration  issue !erfusion6a&do$inal organs:etelah dilakukan asuhansela$a<<<ketidakefektifan !erfusi

 aringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil6  Ju$lah8arna8 konsistensi dan&au feses dala$ &atasnor$al 

 idakada neri !erut

NIC ' onitor * 

onitor elektrolit 

onitor ira$a antung 

+atat intake dan out!ut

se0araakurat 

Kai tanda7tanda gangguankesei$&angan 0airan danelektrolit($e$&ran $ukosa kering8sianosis8

 aundi0e) Kelola !e$&eriansu!le$enelektrolit sesuai order 

Kola&orasi dengan ahli gi;i u$lahkalori dan u$lah ;at gi;iangdi&utuhkan

Page 14: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 14/25

 Bisingusus nor$al 

 ekanan sstole dan diastoledala$ rentang nor$al 

istensi/ena leher tidak ada 

Gangguan $ental8 orientasi!engetahuan dankekuatan otot nor$al Na8 K8+l8 +a8 g dan Biknatdala$ &atas nor$al  idakada &uni nafasta$&ahan ntakeout!ut sei$&ang 

 idak

ada oede$ !erifer danasites 

 dakada rasa haus anga&nor$al 

e$&ran $ukosa le$&a& #e$atokrit dala$ &atasnor$al

 Pasang NG ika !erlu onitor out!ut gaster

&erfsi !aringan renaltidak efektif &>d gangguananitas #& oksigen8!enurunan konsentrasi #&8

#i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8gangguan trans!ort 928gangguan aliran arteri dan/ena97 Penigkatan rasio ureu$kreatinin7 #e$aturia7 9liguria> anuria7 arna kulit !u0at7 Pulsasi arterial tidak tera&a

NOC ' +ir0ulation status Dle0trolite and 0idBase Balan0e

 

=luid Balan0e 

#idration 

 issue Prefusion 6 renal 

rinari eli$ination:etelah dilakukan asuhansela$a<<<ketidakefektifan !erfusi

 aringan renal teratasidengan kriteria hasil6  ekanan sstole dan diastoledala$ &atas nor$al  idakada gangguan $ental8

orientasi kognitif dankekuatan otot Na8 K8+l8 +a8 g8 BN8 +reatdan Biknat dala$&atas nor$al 

 idakada distensi /enaleher 

 idakada &uni !aruta$&ahan ntake

out!ut sei$&ang 

 idakada oede$ !erifer dan

NIC ' 9&ser/asi status hidrasi(kele$&a&an $e$&ran$ukosa8

ortostatik8 dan keadekuatandindingnadi) onitor #8 reu$8al&u$in8 total!rotein8 seru$ os$olalitasdan urin 9&ser/asi tanda7tanda0airan&erle&ih> retensi (+*P$enigkat8oede$8 distensi /ena leherdan asites) 

Pertahankan intake dan

out!utse0ara akurat onitor *

Pasien #e$odialisis6 9&ser/asi terhada!dehidrasi8 kra$otot dan akti/itas keang 9&ser/asi reaksi tranfusi onitor  onitor BN8 +reat8 #danelektrolit  i$&ang BB se&elu$ dansesudah

!rosedur Kai status $ental

Page 15: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 15/25

asites  dak

ada rasa haus anga&nor$al e$&ra

n $ukosa le$&a& #e$atokrit d&n arna

dan &au urin dala$&atas nor$al

 onitor +Pasien Peritoneal ialisis6 

Kai te$!eratur8 8denut !erifer8RR dan BB 

Kai BN8 +reat !#8 #8elektrolitsela$a !rosedur onitor adana res!irator

distress onitor &anakna dan!ena$!akan 0airan onitor tanda7tanda

infeksi

De*sit perawatan diriBerhu&ungan dengan 6!enurunan atau kurangna$oti/asi8 ha$&atanlingkungan8 kerusakan$uskuloskeletal8 kerusakan

neuro$uskular8 neri8kerusakan !erse!si> kognitif8ke0e$asan8 kele$ahan dankelelahan.9 6ketidak$a$!uan untuk$andi8 ketidak$a$!uanuntuk &er!akaian8ketidak$a$!uan untuk$akan8 ketidak$a$!uanuntuk toileting

NOC ' 

:elf 0are 6 0ti/it of ail ?i/ing (?s):etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.esit !eraatan diri

teratas dengan kriteriahasil6 Klien ter&e&as dari &au

&adan enatakankena$anan terhada!ke$a$!uan untuk$elakukan ?s a!at $elakukan ?:dengan &antuan

NIC ':elf Care assistane ' AD2s onitor ke$e$!uan klienuntuk!eraatan diri ang $andiri. onitor ke&utuhan klien

untuk alatalat&antu untuk ke&ersihan diri8&er!akaian8 &erhias8 toiletingdan$akan. :ediakan &antuan sa$!aiklien$a$!u se0ara utuh untuk$elakukanself70are. orong klien untuk$elakukanakti/itas sehari7hari angnor$al sesuai

ke$a$!uan ang di$iliki. 

orong untuk $elakukanse0ara$andiri8 ta!i &eri &antuanketika klientidak $a$!u $elakukanna. 

arkan klien> keluargauntuk$endorong ke$andirian8untuk$e$&erikan &antuan hana

 ika !asientidak $a$!u untuk$elakukanna.

 

Berikan akti/itas rutinsehari7 harisesuai ke$a$!uan. 

Perti$&angkan usia klien ika$endorong !elaksanaanakti/itassehari7hari.

Risiko gangganintegritasklit=aktor7faktor risiko6Dksternal 67 #i!erter$ia atau

hi!oter$ia7 :u&stansi ki$ia7 Kele$&a&an udara

NOC 67 issue ntegrit 6 :kin andu0ous e$&ranes7 :tatus Nutrisi7 issue Perfusion6!erifer7 ialisis 00ess ntegrit

:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<.Gangguan integritas kulit

N+ 6 Pressure anage$ent nurkan !asien untuk$enggunakan!akaian ang longgar #indari kerutan !adaate$!at tidur

 

 Jaga ke&ersihan kulit agarteta! &ersih

Page 16: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 16/25

7 =aktor $ekanik($isalna 6 alat angda!at $eni$&ulkan luka8tekanan8 restraint)7 $$o&ilitas sik7 Radiasi7 sia ang ekstri$

7 Kele$&a&an kulit7 9&at7o&atan7 Dkskresi dan sekresinternal 67 Peru&ahan status$eta&olik7 ulang $enonol7 esit i$unologi7 Berhu&ungan dengandengan !erke$&angan7 Peru&ahan sensasi7 Peru&ahan statusnutrisi (o&esitas8kekurusan)

7 Peru&ahan !ig$entasi7 Peru&ahan sirkulasi7 Peru&ahan turgor(elastisitas kulit)7 Psikogenik

tidak teradi dengan kriteriahasil6 ntegritas kulit ang&aik &isa di!ertahankan ela!orkan adana

gangguan sensasi atauneri !ada daerah kulitang $engala$igangguan enunukkan!e$aha$an dala$!roses !er&aikan kulitdan $en0egahteradina sedera&erulang a$!u $elindungi kulitdan $e$!ertahankankele$&a&an kulit dan!eraatan ala$i 

:tatus nutrisi adekuat 

:ensasi dan arna kulitnor$al

dan kering o&ilisasi !asien (u&ah

!osisi !asien)setia! dua a$ sekali onitor kulit akan adana

ke$erahan 9leskan lotion atau$inak>&a& oil !adaderah ang tertekan onitor akti/itas dan$o&ilisasi !asien onitor status nutrisi!asien e$andikan !asiendengan sa&un dan airhangat 

Gunakan !engkaian risikountuk$e$onitor faktor risiko!asien (Braden

:0ale8 :kala Norton) 

ns!eksi kulit teruta$a!ada tulang7tulangang $enonol dan titik7titiktekananketika $eru&ah !osisi !asien.  Jaga ke&ersihan alat tenun Kola&orasi dengan ahli gi;i

untuk!e$&erian tinggi !rotein8$ineral dan/ita$in onitor seru$ al&u$indan transferin

Ketidaksei)bangan ntrisilebih dari kebthantbhBerhu&ungan dengan 6ntake ang &erle&ihanterhada! ke&utuhan$eta&olis$e tu&uh: 67 ?a!oran adana sedikitakti/itas atau tidak adaakti/itas967 ?i!atan kulit tri0e! L 25$$ untuk anita dan L

15 $$ untuk !ria7 BB 2- M di atas idealuntuk tinggi dankerangka tu&uh ideal7 akan dengan res!oneksternal ($isalna 6situasi sosial8 se!ananghari)7 ila!orkan ataudio&ser/asi adanadisfungsi !ola $akan($isal 6 $e$asangkan$akanan denganakti/itas ang lain)

7 Konsentrasi intake$akanan !ada $enelang$ala$

NOC ' 

Nutritional :tatus 6 food and=luid ntake Nutritiona

l :tatus 6 nutrientntake eight0ontrol:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.Ketidak sei$&angan nutrisile&ih teratasi dengankriteria hasil6

 

engertifa0tor ang$eningkatkan &erat&adan engidentkasi tingkah lakudi&aah kontrol klien e$odikasi diet dala$aktu ang la$auntuk $engontrol&erat &adan Penurunan &erat &adan 172

!ounds>$gg enggun

NIC '3eight Manage)ent iskusikan &ersa$a !asien$engenaihu&ungan antara intake$akanan8latihan8 !eningkatan BB dan!enurunanBB 

iskusikan &ersa$a !asien$enganikondisi $edis ang da!at$e$!engaruhiBB

 

iskusikan &ersa$a !asien$engenaike&iasaan8 gaa hidu! danfa0torherediter ang da!at$e$!engaruhi BB iskusikan &ersa$a !asien

$engenairisiko ang &erhu&ungandengan BB&erle&ih dan !enurunan BB orong !asien untuk$eru&ah ke&iasaan$akan

 

Perkirakan BB &adan ideal!asienNtrition Manage)ent

Page 17: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 17/25

akan energ untukakti/itas sehari hari

 Kai adana alergi$akananKola&orasi dengan ahli gi;iuntuk$enentukan u$lah kaloridan nutrisiang di&utuhkan !asien. 

nurkan !asien untuk$eningkatkanintake =e 

nurkan !asien untuk$eningkatkan!rotein dan /ita$in + Berikan su&stansi gula 

 Iakinkan diet angdi$akan$engandung tinggi seratuntuk$en0egah konsti!asi Berikan $akanan ang

ter!ilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahligi;i) 

arkan !asien &agai$ana$e$&uat0atatan $akanan harian. 

onitor u$lah nutrisi dankandungankalori 

Berikan infor$asi tentangke&utuhannutrisi Kai ke$a$!uan !asien

untuk

$enda!atkan nutrisi angdi&utuhkan3eight redctionAssistance 

=asilitasi keinginan !asienuntuk$enurunkan BB 

Perkirakan &ersa$a !asien$engenai!enurunan BB 

 entukan tuuan!enurunan BB Beri !uian>reard saat!asien &erhasil

$en0a!ai tuuan arkan !e$ilihan$akanan

N-eri akt &erhu&ungandengan6gen inuri (&iologi8 ki$ia8sik8 !sikologis)8 kerusakan

 aringan:67 ?a!oran se0ara /er&al967 Posisi untuk $enahan neri7 ingkah laku &erhati7hati7 Gangguan tidur ($ata sau8

ta$!ak 0a!ek8 sulit ataugerakan ka0au8$eneringai)

NOC ' Pain ?e/el8 !ain 0ontrol8 

0o$fort le/el:etelah dilakukan tinfakanke!eraatan sela$a <.Pasien tidak $engala$ineri8 dengan kriteria hasil6•€a$!u $engontrol neri(tahu !ene&a& neri8$a$!u $enggunakan

tehnik nonfar$akologiuntuk $engurangi neri8

NIC ' ?akukan !engkaian nerise0arako$!rehensif ter$asuklokasi8karakteristik8 durasi8frekuensi8 kualitasdan faktor !resi!itasi 9&ser/asi reaksi non/er&aldariketidakna$anan

 

Bantu !asien dan keluargauntuk $en0ari

Page 18: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 18/25

7 erfokus !ada diri sendiri7 =okus $ene$!it(!enurunan !erse!si aktu8kerusakan !roses &er!ikir8!enurunan interaksi denganorang dan lingkungan)7 ingkah laku distraksi8

0ontoh 6 alan7alan8$ene$ui orang laindan>atau akti/itas8 akti/itas&erulang7ulang)7 Res!on autono$ (se!ertidia!horesis8 !eru&ahantekanan darah8 !eru&ahannafas8 nadi dan dilatasi!u!il)7 Peru&ahan autono$i0dala$ tonus otot ($ungkindala$ rentang dari le$ahke kaku)7 ingkah laku eks!resif 

(0ontoh 6 gelisah8 $erintih8$enangis8 as!ada8irita&el8 nafas!anang>&erkeluh kesah)7 Peru&ahan dala$ nafsu$akan dan $inu$

$en0ari &antuan)•€ela!orkan &aha neri&erkurang dengan$enggunakan$anae$en neri

•€a$!u $engenali neri

(skala8 intensitas8frekuensi dan tanda neri)•€enatakan rasa na$ansetelah neri &erkurang

•€ anda /ital dala$ rentangnor$al•€ idak $engala$igangguan tidur

dan $ene$ukan dukungan Kontrol lingkungan ang

da!at$e$!engaruhi neri se!ertisuhu ruangan8!en0ahaaan dan ke&isingan Kurangi faktor !resi!itasineri 

Kai ti!e dan su$&er neriuntuk$enentukan inter/ensi 

arkan tentang teknik nonfar$akologi6na!as dala8 relaksasi8distraksi8 ko$!reshangat> dingin Berikan analgetik untuk

$engurangi neri6<<...  ingkatkan istirahat 

Berikan infor$asi tentangneri se!erti!ene&a& neri8 &era!a la$aneri akan&erkurang dan antisi!asiketidakna$anandari !rosedur onitor /ital sign se&elu$dan sesudah!e$&erian analgesik !erta$akali

N-eri Kronis &erhu&ungandengan ketidak$a$!uansik7!sikososial kronis

($etastase kanker8 inurineurologis8 artritis):67 Kelelahan7 akut untuk inuri ulang967 tro!i otot7 Gangguan aktitas7 noreksia7 Peru&ahan !ola tidur7 Res!on si$!atis (suhudingin8 !eru&ahan !osisitu&uh 8 hi!ersensitif8!eru&ahan &erat &adan)

N9+6 +o$fort le/el Pain 0ontrol

 

Pain le/el:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.neri kronis !asien&erkurang dengan kriteriahasil6 

 idak ada gangguantidur  idak ada gangguankonsentrasi 

 idak ada gangguanhu&ungan inter!ersonal  idak ada eks!resi$enahan neri dan

ungka!an se0ara /er&al  idak ada tegangan otot

NIC 'Pain anae$en7 onitor ke!uasan !asien

terhada!$anae$en neri7 ingkatkan istirahat dantidur angadekuat7 Kelola anti analgetik ...........7 Jelaskan !ada !asien!ene&a& neri7 ?akukan tehniknonfar$akologis(relaksasi8 $asase !unggung)

(anggan )obilitas *sik Berhu&ungan dengan 67 Gangguan $eta&olis$e sel7 Keterle$&atan!erke$&angan7 Pengo&atan7 Kurang su!!ort lingkungan7 Keter&atasan ketahankardio/askuler7 Kehilangan integritasstruktur tulang7 era!i !e$&atasan gerak

7 Kurang !engetahuantentang kegunaan!ergerakan sik

NOC '  Joint o/e$ent 60ti/e 

o&ilit ?e/el 

:elf 0are 6 ?s 

 ransfer!erfor$an0e:etelah dilakukan tindakanke!eraatansela$a<.gangguan$o&ilitas sik teratasidengan kriteria hasil6 

Klien $eningkat dala$akti/itas sik

NIC '1ercise therap- 'a)blation 

onitoring /ital signse&el$>sesudah latihan danlihatres!on !asien saat latihan Konsultasikan dengantera!i siktentang ren0ana a$&ulasisesuaidengan ke&utuhan

 

Bantu klien untuk$enggunakan

Page 19: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 19/25

7 ndeks $assa tu&uh diatas%5 tahun !er0entil sesuaidengan usia7 Kerusakan !erse!si sensori7 idak na$an8 neri7 Kerusakan $uskuloskeletaldan neuro$uskuler

7 ntoleransiakti/itas>!enurunankekuatan dan sta$ina7 e!resi $ood atau 0e$as7 Kerusakan kognitif 7 Penurunan kekuatan otot8kontrol dan atau $asa7 Keengganan untuk $e$ulaigerak7 Gaa hidu! ang $eneta!8tidak digunakan8de0onditioning7 alnutrisi selektif atauu$u$

967 Penurunan aktu reaksi7 Kesulitan $eru&ah !osisi7 Peru&ahan gerakan(!enurunan untuk &eralan8ke0e!atan8 kesulitan$e$ulai langkah !endek)7 Keter&atasan $otorik kasardan halus7 Keter&atasan R97 Gerakan disertai nafas!endek atau tre$or7 Ketidak sta&ilan !osisisela$a $elakukan ?

7 Gerakan sangat la$&at dantidak terkoordinasi

 engerti tuuan dari!eningkatan $o&ilitas 

e$/er&alisasikan!erasaan dala$$eningkatkankekuatan danke$a$!uan &er!indah 

e$!eragakan!enggunaan alat Bantuuntuk $o&ilisasi(alker)

tongkat saat &eralan dan0egahterhada! 0edera arkan !asien atautenagakesehatan lain tentang teknika$&ulasi 

Kai ke$a$!uan !asiendala$$o&ilisasi 

?atih !asien dala$!e$enuhan ke&utuhan ?sse0ara $andiri sesuaike$a$!uan a$!ingi dan Bantu!asien saat$o&ilisasi dan &antu !enuhike&utuhan?s !s. 

Berikan alat Bantu ikaklien$e$erlukan. 

arkan !asien &agai$ana$eru&ah!osisi dan &erikan &antuan

 ikadi!erlukan

Risiko tra)a=aktor7faktor risikonternal6Kele$ahan8 !englihatan$enurun8 !enurunan sensasitaktil8 !enurunan koordinasiotot8 tangan7$ata8 kurangnaedukasi kea$anan8keter&elakangan $entalDksternal6?ingkungan

NOC '

•€Knoledge 6 Personal:afet•€:afet Beha/ior 6 =allPre/ention•€:afet Beha/ior 6 =allo00uran0e•€:afet Beha/ior 6Phsi0al nur•€ issue ntegrit6 :kinand u0ous e$&ran

:etelah dilakukan tindakanke!eraatansela$a<.klien tidak$engala$i trau$a dengankriteria hasil67 !asien ter&e&as daritrau$a sik

NIC '1n#iron)entalManage)ent safet- :ediakan lingkungan anga$an untuk!asien dentikasi ke&utuhankea$anan !asien8sesuai dengan kondisi sikdan fungsikognitif !asien dan riaat!enakit

terdahulu !asien enghindarkan lingkungan

ang&er&ahaa ($isalna$e$indahkan!era&otan) e$asang side rail te$!attidur 

enediakan te$!at tidurang na$andan &ersih 

ene$!atkan saklarla$!u dite$!atang $udah diangkau

!asien. e$&atasi !engunung

Page 20: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 20/25

 e$&erikan !eneranganang 0uku! 

enganurkan keluargauntuk $ene$ani!asien. 

engontrol lingkungandari ke&isingan 

e$indahkan &arang7&arang ang da!at$e$&ahaakan Berikan !enelasan !ada!asien dan keluarga atau!engunung adana!eru&ahan status kesehatandan!ene&a& !enakit.

Risiko In!r-=aktor7faktor risiko 6Dksternal7 =isik (0ontoh 6 ran0angan

struktur dan arahan$asarakat8 &angunan danatau !erlengka!anE $odetrans!or atau 0ara!er!indahanE anusia atau!enedia !elaanan)7 Biologikal ( 0ontoh 6 tingkati$unisasi dala$$asarakat8$ikroorganis$e)7 Ki$ia (o&at7o&atan6agenfar$asi8 alkohol8 kafein8nikotin8 &ahan !engaet8kos$etikE nutrien6 /ita$in8

 enis $akananE ra0unE!olutan)nternal7 Psikolgik (orientasi afektif)7 al nutrisi7 Bentuk darah a&nor$al80ontoh 6leukositosis>leuko!enia7 Peru&ahan faktor!e$&ekuan87 ro$&osito!eni7 :i0kle 0ell7 halasse$ia87 Penurunan #&87 $un7autoi$u$ tidak

&erfungsi.7 Bioki$ia8 fungsi regulasi(0ontoh 6 tidak &erfungsinasensoris)7 isfugsi ga&ungan7 isfungsi efektor7 #i!oksia aringan7 Perke$&angan usia(siologik8 !sikososial)7 =isik (0ontoh 6 kerusakankulit>tidak utuh8 &erhu&ungandengan$o&ilitas)

NOC 6Risk Kontrol$$une status:afet Beha/ior

:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a<.Klien tidak $engala$iinur dengan kriterianhasil6 Klien ter&e&as dari0edera 

Klien $a$!u$enelaskan 0ara>$etodeuntuk$en0egahinur>0edera Klien $a$!u$enelaskan fa0tor risikodari lingkungan>!erilaku

!ersonal a$!u$e$odikasi

gaa hidu!untuk$en0egah inur enggunakan fasilitaskesehatan ang ada a$!u $engenali!eru&ahan statuskesehatan

NIC 6 1n#iron)entManage)ent.Mana!e)en lingkngan 

:ediakan lingkungan ang

a$an untuk!asien 

dentikasi ke&utuhankea$anan !asien8sesuai dengan kondisi sikdan fungsikognitif !asien dan riaat!enakitterdahulu !asien enghindarkan lingkunganang&er&ahaa ($isalna$e$indahkan!era&otan)

 

e$asang side rail te$!attidur 

enediakan te$!at tidurang na$andan &ersih ene$!atkan saklar

la$!u dite$!atang $udah diangkau!asien. 

e$&atasi !engunung e$&erikan !eneranganang 0uku! enganurkan keluarga

untuk $ene$ani

!asien. engontrol lingkungandari ke&isingan e$indahkan &arang7&arang ang da!at$e$&ahaakan 

Berikan !enelasan !ada!asien dankeluarga atau !engunungadana!eru&ahan status kesehatandan!ene&a& !enakit.

Mal &erhu&ungan dengan6

7 Pengo&atan6 iritasi gaster8distensi gaster8 o&at

N9+6 

+o$fort le/el #idrasil

NIC '

=luid anage$ent7 Pen0atatan intake out!ut

Page 21: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 21/25

ke$otera!i8 toksin7 Biosika6 gangguan&ioki$ia (K8 re$ia)8neri antung8 tu$or intraa&do$inal8 !enakitoesofagus > !ankreas.7 :ituasional6 faktor

!sikologis se!erti neri8takut8 0e$as.:67 #i!ersali/asi7 Penigkatan reFek$enelan7 enatakan $ual >sakit !erut

 Nutritional :tatus:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.$ual !asien teratasidengan kriteria hasil6 

ela!orkan &e&as dari$ual 

engidentikasi hal7halang $engurangi $ual Nutrisi adekuat :tatus hidrasi6 hidrasikulit $e$&ran $ukosa&aik8 tidak ada rasahaus ang a&nor$al8!anas8 urin out!utnor$al8 8 #+ nor$al

se0araakurat7 onitor status nutrisi7 onitor status hidrasi(Kele$&a&an$e$&ran $ukosa8 /ital signadekuat)

7 nurkan untuk $akan!elan7!elan7 Jelaskan untuk$enggunakan na!asdala$ untuk $enekan reFek$ual7 Batasi $inu$ 1 a$se&elu$8 1 a$sesudah dan sela$a $akan7 nstruksikan untuk$enghindari &au$akanan ang $enengat7 Berikan tera!i * kalau !erlu7 Kelola !e$&erian anti

e$etik........Diare &erhu&ungan dengan7 !sikologis6 stress dan0e$as tinggi7 :ituasional6 efek dari$edikasi8konta$inasi8 !enalahgunaan laksatif8!enalah gunaanalkohol8 radiasi8toksin8 $akanan !erNG7 =isiologis6 !rosesinfeksi8 inFa$asi8

iritasi8 $ala&sor&si8!arasit:67 Neri !erut7 rgensi7 Keang !erut967 ?e&ih dari 3 BB !erhari7 Bising usus hi!eraktif 

N9+6Bol Dli$ination =luid Balan0e #idration 

Dle0trolit and 0id BaseBalan0e:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.diare !asien teratasidengan kriteria hasil6 

 idak ada diare =eses tidak ada darahdan $ukus 

Neri !erut tidak ada Pola BB nor$al 

Dlektrolit nor$al 

sa$ &asa nor$al

#idrasi &aik ($e$&ran$ukosa le$&a&8 tidak!anas8 /ital signnor$al8 he$atokrit danurin out!ut dala$ &atasnor$a?

NIC 'iare anage$ent7 Kelola !e$eriksaan kultursensiti/itasfeses7 D/aluasi !engo&atan ang&erefeksa$!ing gastrointestinal7 D/aluasi enis intake$akanan7 onitor kulit sekitar !erianalterhada!adana iritasi dan ulserasi

7 arkan !ada keluarga!enggunaano&at anti diare7 nstruksikan !ada !asiendan keluargauntuk $en0atat arna8/olu$e8frekuensi dan konsistensifeses7 arkan !ada !asien tehnik!engurangan stress ika !erlu7 Kola&urasi ika tanda dangeala diare$eneta!

7 onitor hasil ?a& (elektrolitdanleukosit)7 onitor turgor kulit8 $ukosaoralse&agai indikator dehidrasi7 Konsultasi dengan ahli gi;iuntuk dietang te!at

Konstipasi &erhu&ungandengano =ungsi6kele$ahan otota&do$inal8 kti/itas siktidak

$en0uku!io Perilaku defekasi tidakteratur

N9+6Bol Dli$ination 

#idration:etelah dilakukantindakan ke!eraatan

sela$a <. konsti!asi!asien teratasi dengankriteria hasil6

NIC 'anae$en konsti!asi

7 dentikasi faktor7faktorang$ene&a&kan konsti!asi

7 onitor tanda7tanda ru!tur&oel>!eritonitis

Page 22: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 22/25

o Peru&ahan lingkungano oileting tidak adekuat6!osisidefekasi8 !ri/asio Psikologis6 de!resi8 stresse$osi8 gangguan $entalo =ar$akologi6 antasid8

antikolinergis8 antikon/ulsan8antide!resan8 kalsiu$kar&onat8diuretik8 &esi8o/erdosis laksatif8 N:8o!iat8 sedatif.o ekanis6ketidaksei$&anganelektrolit8 he$oroid8gangguanneurologis8 o&esitas8o&struksi!as0a &edah8 a&ses rektu$8tu$oro =isiologis6 !eru&ahan !ola

$akan dan enis $akanan8!enurunan $otilitasgastrointestnal8 dehidrasi8intake serat dan 0airankurang8 !erilaku $akan ang&uruk:67 Neri !erut7 Ketegangan !erut7 noreksia7 Perasaan tekanan !adarektu$7 Neri ke!ala7 Peningkatan tekanan

a&do$inal7 ual7 efekasi dengan neri967 =eses dengan darah segar7 Peru&ahan !ola BB7 =eses &erarna gela!7 Penurunan frekuensi BB7 Penurunan /olu$e feses7 istensi a&do$en7 =eses keras7 Bising usus hi!o>hi!eraktif 7 era&a $assa a&do$en ataurektal

7 Perkusi tu$!ul7 :ering Fatus7 untah

 Pola BB dala$&atas nor$al 

=eses lunak 

+airan dan seratadekuat kti/itas adekuat 

#idrasi adekuat

7 Jelaskan !ene&a& danrasionalisasitindakan !ada !asien7 Konsultasikan dengandokter tentang!eningkatan dan !enurunan&ising

usus7 Kola&urasi ika ada tandadan gealakonsti!asi ang $eneta!7 Jelaskan !ada !asien$anfaat diet(0airan dan serat) terhada!eli$inasi7 Jelaskan !ada klienkonsekuensi$enggunakan laati/e dala$aktuang la$a7 Kola&urasi dengan ahli gi;i

diet tinggiserat dan 0airan7 orong !eningkatanakti/itas ango!ti$al7 :ediakan !ri/a0 dankea$anansela$a BB

(anggan pola tidr&erhu&ungan dengan67 Psikologis 6 usia tua8ke0e$asan8 agen &ioki$ia8suhu tu&uh8 !ola akti/itas8de!resi8 kelelahan8 takut8kesendirian.7 ?ingkungan 6 kele$&a&an8kurangna !ri/a0>kontroltidur8 !en0ahaaan8 $edikasi(de!resan8

sti$ulan)8ke&isingan.=isiologis 6 e$a$8 $ual8!osisi8

N9+6 niet +ontrol +o$fort ?e/el 

Pain ?e/el 

Rest 6 Dtent andPattern :lee! 6 Dtent angPattern:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a <. gangguan

!ola tidur !asien teratasidengan kriteria hasil6

NIC ':lee! Dnhan0e$ent7 eter$inasi efek7efek$edikasiterhada! !ola tidur7 Jelaskan !entingna tidurangadekuat7 =asilitasi untuk$e$!ertahankanakti/itas se&elu$ tidur

($e$&a0a)7 +i!takan lingkungan angna$an

Page 23: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 23/25

urgensi urin.:67 Bangun le&ih aal>le&ihla$&at7 :e0ara /er&al$enatakan tidak freshsesudah tidur

9 67 Penurunan ke$e$!uanfungsi7 Penurunan !ro!orsi tidurRD7 Penurunan !ro!orsi !adataha! 3 dan 4 tidur.7 Peningkatan !ro!orsi!ada taha! 1 tidur7 Ju$lah tidur kurang darinor$al sesuai usia

  Ju$lah a$ tidurdala$ &atas nor$al 

Pola tidur8kualitasdala$ &atas nor$al Perasaan freshsesudahtidur>istirahat 

a$!u$engidentikasi halhalang$eningkatkan tidur

7 Kola&urasi !e$&erian o&attidur

Retensi rin &erhu&ungandengan6

 ekanan uretra

tinggi8&lo0kage8 ha$&atanreFek8 s!ingter kuat:67 isuria7 Bladder terasa !enuh9 67 istensi &ladder7 erda!at urine residu7 nkontinensia ti!elua!an7 rin out!utsedikit>tidak ada

N9+6 rinar eli$ination rinar +ontiunen0e

:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.retensi urin!asien teratasi dengankriteria hasil6 

Kandung ke$ih kosongse0ara!enuh  idak ada residu urineL1--72-- 00 

ntake 0airan dala$rentang nor$al Be&as dari :K   idak ada s!as$e

&ladder 

Balan0e 0airansei$&ang

NIC 'rinar Retention +are7 onitor intake dan out!ut

7 onitor !enggunaan o&atantikolinergik7 onitor deraat distensi&ladder7 nstruksikan !ada !asiendan keluargauntuk $en0atat out!ut urine7 :ediakan !ri/a0 untukeli$inasi7 :ti$ulasi reFek &ladderdenganko$!res dingin !adaa&do$en.7 Kateterisaai ika !erlu

7 onitor tanda dan geala :K (!anas8he$aturia8 !eru&ahan &audankonsistensi urine)

Kersakan integritas !aringan&erhu&ungan dengan6Gangguan sirkulasi8 iritasiki$ia (ekskresi dan sekresitu&uh8 $edikasi)8 desit0airan8 kerusakan $o&ilitassik8 keter&atasan!engetahuan8 faktor $ekanik

(tekanan8gesekan)8kurangnanutrisi8 radiasi8 faktor suhu(suhu ang ekstri$)9 67 Kerusakan aringan($e$&ran $ukosa8integu$en8 su&kutan)

N9+6 

 issue integrit 6 skinand $u0ous$e$&ranes 

ound healing 6!ri$ar and se0ondarintention:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a <.

kerusakan integritas aringan!asien teratasi dengankriteria hasil6 Perfusi aringan nor$al  idak ada tanda7tandainfeksi 

Kete&alan dan tekstur aringan nor$al enunukkan !e$aha$an dala$!roses !er&aikan kulit dan$en0egah teradina0idera &erulang 

enunukkan teradina !roses

NIC '&ressre lcer pre#ention3ond care7 nurkan !asien untuk$enggunakan!akaian ang longgar7 Jaga kulit agar teta! &ersihdan kering7 o&ilisasi !asien (u&ah

!osisi !asien)setia! dua a$ sekali7 onitor kulit akan adanake$erahan7 9leskan lotion atau$inak>&a& oil!ada daerah ang tertekan7 onitor akti/itas dan$o&ilisasi !asien7 onitor status nutrisi !asien7 e$andikan !asien dengansa&un danair hangat7 Kai lingkungan dan

!eralatan ang$ene&a&kan tekanan7 9&ser/asi luka 6 lokasi8

Page 24: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 24/25

!ene$&uhan luka di$ensi8kedala$an luka8karakteristik8arna0airan8 granulasi8 aringannekrotik8tanda7tanda infeksi lokal8for$asi traktus

7 arkan !ada keluargatentang luka dan!eraatan luka7 Kola&orasi ahli gi;i!e$&erian diet KP8/ita$in7 +egah konta$inasi fesesdan urin7 ?akukan tehnik !eraatanluka dengansteril7 Berikan !osisi ang$engurangi tekanan!ada luka

7 #indari kerutan !ada te$!attidur

(anggan bod- i)age&erhu&ungan dengan6Biosika (!enakit kronis)8kognitif>!erse!si (nerikronis)8kultural>s!iritual8 !enakit8krisissituasional8 trau$a>inur8!engo&atan (!e$&edahan8ke$otera!i8 radiasi):67 e!ersonalisasi &agian

tu&uh7 Perasaan negatif tentangtu&uh7 :e0ara /er&al$enatakan !eru&ahangaa hidu!9 67 Peru&ahan aktualstruktur dan fungsi tu&uh7 Kehilangan &agian tu&uh7 Bagian tu&uh tidak&erfungsi

N9+6 Bod i$age :elf estee$

:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a <. gangguan&od i$age!asien teratasi dengankriteria hasil6 Bod i$age !ositif  a$!u$engidentikasikekuatan !ersonal endiskri!sikanse0ara faktual!eru&ahan fungsitu&uh e$!ertahankan

interaksi sosial

NIC 'Bod i$age enhan0e$ent7 Kai se0ara /er&al dannon/er&alres!on klien terhada!tu&uhna7 onitor frekuensi $engkritikdirina7 Jelaskan tentang!engo&atan8!eraatan8 ke$auan dan!rognosis

!enakit7 orong klien$engungka!kan!erasaanna7 dentikasi arti !engurangan$elalui!e$akaian alat &antu7 =asilitasi kontak denganindi/idu laindala$ kelo$!ok ke0il

Mane!e)en regi)enterapetik tidak efektif 

&erhu&ungan dengan6KonFik dala$ $e$utuskantera!i8 konFik keluarga8keter&atasan !engetahuan8kehilangan kekuatan8 desitsu!!ort sosial:67 Pilihan tidak efektif terhada! tuuan!engo&atan>!rogra$!en0egahan7 Pernataan keluarga dan!asien tidak $endukungregi$en

!engo&atan>!eraatan87 Pernataan keluarga dan!asien tidak $endukung>

N9+6 

+o$!lien0e Beha/ior

 

Knoledge 6treat$ent regi$en:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a <. $anee$enregi$en tera!eutik tidakefektif !asien teratasidengan kriteria hasil6 

enge$&angkan dan$engikuti regi$entera!eutik 

a$!u $en0egah!erilaku ang&erisiko

 

enadari dan$en0atat tandatanda

NIC ':elf odi0ation assistan0e

7 Kai !engetahuan !asiententang!enakit8 ko$!likasi dan!engo&atan7 nter/ie !asien dankeluarga untuk$endeter$inasi $asalahang&erhu&ungan denganregi$en!engo&atan tehada! gaahidu!7 #argai alasan !asien7 #argai !engetahuhan !asien

7 #argai lingkungan sik dansosial!asien

Page 25: Intervensi Keperawatan Nanda

7/18/2019 Intervensi Keperawatan Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/intervensi-keperawatan-nanda 25/25

tidak $engurangi faktorrisiko !erke$&angan!enakit atau skuelle9 67 Per0e!atan geala7geala!enakit

!eru&ahanstatus kesehatan

7 :ediakan infor$asi tentang!enakit8ko$!likasi dan !engo&atanangdireko$endasikan7 ukung $oti/asi !asienuntuk

$elanutkan !engo&atanang&erkesina$&ungan

Kelelahan &erhu&ungandengan7 !sikologis6 ke0e$asan8gaa hidu! ang$e$&osankan8 de!resi8stress7 ?ingkungan6kele$&a&an8 0ahaa8ke&isingan8 suhu7 :ituasi6 Keadian hidu!ang negatif8

7 Psikologis6 ne$ia8status !enakit8$alnutrisi8 kondisi sikang &uruk8 gangguantidur.:67 Gangguan konsentrasi7 idak tertarik !adalingkungan7 eningkatna ko$!lainsik7 Kelelahan7 :e0ara /er&al $enatakankurang energi

967 Penurunan ke$a$!uan7 Ketidak$a$!uan$e$!ertahankan rutinitas7 Ketidak$a$!uan$enda!atkan energi sesudahtidur7 Kurang energi7 Ketidak$a$!uan untuk$e$!ertahankan akti/itassik

N9+6 Acti#it- Tollerance

 1nerg-

Conser#ation 

Ntritional 4tats'

1nerg-:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a <. kelelahan!asien teratasi dengankriteria hasil6 

Ke$a$!uan akti/itasadekuat 

e$!ertahankannutrisi adekuat Kesei$&anganakti/itas dan istirahat 

enggunakan tehnikenergi konser/asi e$!ertahankaninteraksi sosial 

engidentikasi faktor7faktor sik dan!sikologis ang

$ene&a&kankelelahan 

e$!ertahankanke$a$!uan untukkonsentrasi

NIC '1nerg- Manage)ent7 onitor res!onkardiores!irasi terhada!akti/itas (takikardi8 disrit$ia8dis!neu8dia!horesis8 !u0at8 tekananhe$odina$ik dan u$lahres!irasi)7 onitor dan 0atat !ola dan

 u$lah tidur

!asien7 onitor lokasiketidakna$anan atauneri sela$a &ergerak danakti/itas7 onitor intake nutrisi7 onitor !e$&erian dan efeksa$!ingo&at de!resi7 nstruksikan !ada !asienuntuk $en0atattanda7tanda dan gealakelelahan7 arkan tehnik dan

$anae$en akti/itasuntuk $en0egah kelelahan7 Jelaskan !ada !asienhu&ungankelelahan dengan !roses!enakit7 Kola&orasi dengan ahli gi;itentang 0ara$eningkatkan intake$akanan tinggienergi7 orong !asien dan keluarga$engeks!resikan!erasaanna

7 +atat akti/itas ang da!at$eningkatkankelelahan7 nurkan !asien $elakukanang$eningkatkan relaksasi($e$&a0a8$endengarkan $usik)7 ingkatkan !e$&atasan&edrest danakti/itas7 Batasi sti$ulasi lingkunganuntuk$e$fasilitasi relaksasi