Actualización:
“Manejo de la Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada”
Melina RossitClínica Médica
HEEP-2015
¿Cómo saber si mi paciente tiene insuficiencia cardíaca con Fey preservada?
¿Cuál es el tratamiento más adecuado para mi paciente? ¿Qué evidencias existen?
¿Cuál es el pronóstico?
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que resulta del deterioro funcional o estructural del llenado ventricular o de la eyección de sangre. La Fey es importante en la clasificación de los pacientes con IC debido a diferentes comorbilidades, datos demográficos, respuesta al tratamiento y pronóstico de los pacientes.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con IC presentan ICFeyP; la prevalencia comunicada en los estudios varia del 13 al 74 %. La prevalencia en la población general es del 1 al 5%.
La incidencia de ambas formas de IC aumenta con la
edad, pero en población muy añosa la incidencia de ICFeyP es mayor que la de ICFeyR. De igual modo, la prevalencia de la ICFeyP ha aumentado en los últimos 15-20 años.
Comparados con los pacientes con ICFeyR, los portadores de ICFeyP tienen edad más avanzada, mayor prevalencia de sexo femenino, hipertensión, diabetes y obesidad.
¿Cómo saber si mi paciente tiene insuficiencia cardíaca con Fey preservada?
¿Cuál es el tratamiento más adecuado para mi paciente? ¿Qué evidencias existen?
¿Cuál es el pronóstico?
Se han propuesto varios criterios para definir la ICFeyP:
Signos y síntomas de IC
Fey conservada (>50%)
Evidencia de disfunción diastólica del VI determinada por ecocardiografía Doppler o
cateterismo
El gold standard para demostrar la disfunción diastólica del VI es el cateterismo cardíaco.
El cateterismo cardíaco de rutina no es factible, por lo que en la mayoría de los entornos clínicos se utiliza la ecocardiografía Doppler. No existe un único índice no invasivo para reflejar adecuadamente la función diastólica, por lo que se utilizan distintos parámetros ecocardiográficos combinados.
La RMI cardíaca es un método emergente para evaluar la función diastólica.
Flujo mitral La diástole se compone de 4 fases: relajación
isovolumétrica, fase de llenado rápido precoz, diastasis, fase de llenado tardío por contracción auricular.
La velocidad del llenado temprano está representado por la onda E que se registra con el tiempo de desaceleración final (DT). La velocidad del llenado tardío dependiente de la contracción auricular está representado por la onda A.
En una persona sana la relación E/A es mayor a 1. Cuando existe una relajación alterada, el llenado es más dependiente de la contracción auricular por lo que la relación E/A es menor a 1. A medida que la enfermedad progresa y la relajación se retrasa más, hay un aumento de presión de la aurícula izquierda de reposo que hace que el patrón de llenado a parezca normal y la relación E/A se convierte mayor a 1, lo cual se denomina como pseudonormalización. Progresivamente el DT se acorta.
Doppler tisular Consiste en evaluar las velocidades de los
movimientos del miocardio a nivel del anillo mitral en las distintas fases del ciclo cardíaco, mediante las señales Doppler emitidas por el miocardio contráctil.
La velocidad de la fase diastólica precoz está representada por la onda e.
La relación entre la onda E de llenado mitral y la onda e del Doppler tisular ha demostrado que se correlaciona con las mediciones invasivas de las presiones. La relación E/e menor a 8 es consistente con presiones del llenado normal del VI, si es mayor a 15 con presiones aumentadas y si está entre 8 y 15 deben usarse otros métodos ecocardiográficos.
Flujo venoso pulmonar El Doppler del flujo venoso pulmonar mide: onda
sistólica, onda diastólica y onda A reversa. (Ar). La velocidad de Ar son influenciados por la
contractilidad, la precarga de la AI y las presiones diastólicas del VI.
La diferencia de duración Ar/A mayor a 30 ms refleja disfunción diastólica.
Volumen de la AI La dilatación de la AI es un excelente marcador de
cronicidad de disfunción diastólica y de eventos cardiovasculares adversos.
Un índice de volumen de la AI mayor a 34 ml/m 2 se ha sugerido como un predictor independiente de muerte, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e ictus isquémico.
Masa del VI Aunque no es un criterio de diagnóstico para ICFeyP,
el aumento de la masa del VI apoya dicho diagnóstico. En los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica, se puede obervar hipertrofia concéntrica (aumento de la masa y el grosor relativo de la pared), o remodelación (masa normal, pero un aumento del grosor relativo de la pared).
¿Cómo saber si mi paciente tiene insuficiencia cardíaca con Fey preservada?
¿Cuál es el tratamiento más adecuado para mi paciente? ¿Qué evidencias existen?
¿Cuál es el pronóstico?
A diferencia de la ICFeyR, la evidencia para la terapéutica en la ICFeyP está menos fundamentada.
La mayoría de los estudios tienen limitaciones metodológicas importantes: criterios menos rígidos para el diagnóstico de IC, heterogeneidad en los puntos de corte para la Fey, y subpoblaciones con diferentes características.
Además la alta tasa de comorbilidades y la edad avanzada, característico de éstos pacientes, dificultan una respuesta unificada al tratamiento.
Los objetivos del tratamiento son reducción de la congestión y la reversión de la fisiopatología subyacente, para lo cual se debería actuar sobre la HVI, la fibrosis miocárdica, la activación neurohormonal, la HTA, la frecuencia cardíaca y la isquemia.
El último consenso de la ACCF/AHA, establece algunas premisas generales en el tratamiento de los pacientes con ICFeyP:
La presión arterial debe ser con controlada según las guías de práctica clínica publicadas para prevernir la morbilidad (Nivel de evidencia B).
Los diuréticos debe ser utilizados para el alivio de los síntomas, debido a la sobrecarga de volumen en los pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia C).
La revascularización coronaria es razonable en los pacientes con angina o isquemia miocárdica demostrada, cuándo esté jugando un rol en la ICFeyP (Nivel de evidencia C).El manejo de la FA según las guías publicadas es razonable para mejorar la ICFeyP sintomática (Nivel de evidencia C).
El uso de BB, IECA y ARA II en pacientes con HTA es razonable para controlar la presión arterial en pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia B).
El uso de los ARA II puede ser considerado para reducir el número de hospitalizaciones en los pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia B).
No se recomienda el uso de suplementos nutricionales en los pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia C).
IECA y ARA IISi bien la terapia con estos fármacos está ampliamente probada en los pacientes con ICFeyR, no ocurre lo mismo en la ICFeyP.
El perindopril en los ancianos con IC crónica (PEP-CHF): incluyó 850 pacientes mayores de 70 años de edad con ICFeyP (FEVI> 45%) con evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica. Los pacientes fueron asignados al azar al perindopril o placebo. Se demostró reducción en la tasa de hospitalización en los pacientes que usaron perindopril al año, mejoría sintomática y de la clase funcional, con efecto neutral en la mortalidad.
Efectos del candesartan en pacientes con ICFeyP (CHARM-Preserve): Se incluyeron 3023 pacientes con una edad media de 67 años con Fey >40% y se asignaron al azar al candesartan o placebo. Si bien se observó una disminución en las hospitalizaciones, no se demostró reducción beneficio significativo en la mortalidad cardiovascular.
El Irbesartan en pacientes con ICFey (I-preserve): Es el ensayo más grande en los pacientes con ICFeyP. Se incluyeron 4128 pacientes mayores de 60 años con síntomas de IC y Fey > 40%. Se asignaron al azar al irbesartan y placebo. Se observó disminución e las hospitalizaciones por IC, pero no se demostró beneficio en la mortalidad cardiovascular.
NO OBSTANTE LA FALTA DE EVIDENCIA CONCLUYENTE, EL BLOQUEO DEL SRA PODRÍA SER BENEFICIOSO AL REDUCIR LA POSCARGA Y LA TENSIÓN DE LA PARED LO QUE LLEVA A UNA MEJORIA DE LA FUNCION DIASTOLICA. EL ACCF/AHA SUGIERE QUE LOS ARA II PODRIAN SER CONSIDERADOS PARA DISMINUIR EL NUMERO DE HOSPITALIZACIONES EN LOS PACIENTES CON ICFeyP.ADEMAS MUCHOS PACIENTES SON PORTADORES DE HTA, DBT Y ENFERMEDAD CORONARIA, POR LO CUAL TENDRIAN INDICACION DE ESTOS FARMACOS.
BETA BLOQUEANTES Y BLOQUEANTES CALCICOS
La terapia con este grupo de drogas es aún más controversial.
Efectos del nevibolol en el resultado y hospitalizaciones en los pacientes mayores con IC (SENIORS): se incluyeron 2128 pacientes mayores de 75 años con una Fey >35% o que hubiera tenido una internación por IC en el último año. Se asignaron al azar al nevibolol o placebo. Si bien se observó una reducción de la mortalidad por todas las causas e internaciones por IC, el umbral de Fey fue muy bajo >35%, por lo que no se puede sacar ninguna conclusión definitiva acerca de la aplicabilidad a los pacientes con ICFeyP donde la Fey es mayor al 50%.
NO HAY PRUEBAS CONCLUYENTES RESPECTO AL BENEFICIO DE ESTAS DROGAS EN LA MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON ICFeyP.SU INDICACION CLARA ESTARIA JUSTIFICADA PARA EL TRATAMIENTO DE CONDICIONES ASOCIADAS O PREDISPONENTES COMO LA HTA, ISQUEMIA MIOCARDICA O CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN PACIENTES CON FA.
DIURETICOS Los diuréticos están indicados en pacientes que
presenten congestión como complicación de su evolución, con el objetivo de lograr la mejoría sintomática. Aunque no existe evidencia acerca de la disminución de la mortalidad en pacientes con tratamientos crónicos con diuréticos, no puede soslayarse su intervención.
Deben dosificarse cuidadosamente, teniendo en cuenta que la población a tratar está compuesta generalmente por pacientes añosos y diabéticos, con falla renal crónica, por lo que la terapia debe ser ajustada, evitando una sobreutilización con la consecuente hipovolemia que podría generar mayor morbilidad.
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONAA pesar de que desde el punto de vista fisiopatológico resulta atractiva la idea de mejoría clínica a través de la inhibición de la fibrosis u otros mecanismos relacionados con su acción, no hay evidencia en cuanto al uso de los antagonistas de la aldosterona en pacientes con ICFeyP.
Tratamiento de la ICFeyP con antagonistas de la aldosterona (TOPCAT): Se incluyeron 3445 pacientes mayores de 50 años con síntomas de IC y Fey >50%. Se asignaron al azar a la espironolactona o placebo. La espironolactona no consiguió reducir el punto final primario (mortalidad CV, paro cardiaco reanimado, internaciones por IC descompensada), aunque si se observó una reducción del número de internaciones por IC descompensada pero a expensas del riesgo de toxicidad vinculada a la hiperpotasemia y al deterioro renal.
DEBIDO A LA FALTA DE EVIDENCIA, LOS ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA NO ESTARIAN INDICADOS EN LOS PACIENTES CON ICFeyP.OCASIONALMENTE PUEDEN UTILIZARSE EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA QUE PRESENTEN SIGNOS CONGESTIVOS E INCLUSO ANASARCA.
DIGITAL
Ensayo Interacción Grupo Digitalis (DGI): Se incluyeron 998 pacientes con Fey> 45% y se asignaron al azar a digoxina o placebo. No se observaron diferencias en mortalidad por todas las causas y mortalidad CV a los 37 meses de seguimiento, pero se observó una tendencia hacia la reducción en las hospitalizaciones.
EL TRATAMIENTO CON DIGITAL ESTARIA INDICADO COMO MODULADOR DE LA FRECUENCIA CARDIACA, EN LOS CASOS DE FA CON RESPUESTA VENTRICULAR ELEVADA
OTROS TRATAMIENTOS…Los siguientes tratamiento se encuentran en fase de investigación en los pacientes con ICFeyP, ero aún no existe evidencia suficiente para avalar su uso. Estatinas. Ejercicio. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (Rociguat). Inhibidores de la neprilisina. Ranolazina. Ivabradina. Interruptores de los productos de glicosilación avanzada
(Cloruro de alagebrium). Monitores hemodinámicos implantables.
¿Cómo saber si mi paciente tiene insuficiencia cardíaca con Fey preservada?
¿Cuál es el tratamiento más adecuado para mi paciente? ¿Qué evidencias existen?
¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico alejado varía según el tipo de estudio.
Los resultados clínicos en los pacientes con ICFeyP son similares a los pacientes con ICFeyR, incluyendo las tasas de reingreso hospitalario y morbilidad.
A pesar de que la mortalidad hospitalaria puede ser un poco mayor en los pacientes con ICFeyR, la mortalidad al alta es similar en los dos grupos.
Los factores de riesgo de mortalidad en los pacientes con ICFeyP incluyen: edad avanzada, insuficiencia renal e inestabilidad hemodinámica.
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