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IL DOLORECRONICO

Non è più un sintomo ma una malattia

e come tale può essere curato

Policlinico di MonzaIstituto ad Alta Specializzazione

Prima intervieni e più facile sarà curarlo

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Il dolore è un fenomenocomplesso, difficilmentesemplificabile. A trasmettere al cervello lasensazione del dolore, attraverso ilmidollo spinale, sono gli stessisensori cutanei (recettori) chepercepiscono anche le sensazioni dicaldo, freddo, tatto, pressione.

Il dolore è un campanellod’allarme che ci avverte chequalcosa non va nel nostro corpo.Può essere acuto, ad insorgenzaimprovvisa, oppure cronico, quandocontinua nel tempo.

Il dolore è una sensazionesoggettiva, perché la sofferenza diciascuno è influenzata da numerosifattori individuali ed è caricata dielaborazioni emotive che tengonoconto di sesso, cultura, religionericordi, motivazioni ed esperienzepersonali. Tutta questa sere dicondizioni viene a sommarsi aldolore fisico generando una SOGLIAdel DOLORE assolutamente diversaper ognuno di noiQuando il dolore, sia acuto checronico, è elevato arriva adinterferire con le attività quotidiane:

uscire, muoverti, concentrarti,leggere, pensare, parteciparead una conversazione,… venendo aminare la principali componentidella tua vita di relazione.

Il dolore non deve essereconsiderato come una condizioneineluttabile e neppurel’obbligatoria conseguenza diinterventi chirurgici, procedurediagnostiche, parti, eventi morbosiacuti o cronici. Ogni dolore cheaccompagna un interventochirurgico o una proceduradiagnostica viene definito DOLOREINUTILE poiché è evitabile. Esigiche il tuo dolore venga curato(Legge 38/2010)

Definizione ACCADEMICA“Una sgradevole esperienzasensoriale ed emotiva, associata adun effettivo o potenziale dannotissutale o, comunque, descrittacome tale.” InternationalAssociation study of Pain IASP1986

Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia,ed esiste ogni qual volta egli neafferma l’esistenza” Sternbeck 1974

COS’È IL DOLORE CRONICOÈ ormai un fatto assodato chequando il dolore perde la suafunzione di campanello d’allarme diuna condizione patologica, madiventa persistente per un tempoprolungato (indicativamente da 3mesi in poi) deve essere definitoesso stesso una malattia.È noto e stato dimostrato danumerosi studi scientifici che ildolore cronico determina spessomodificazioni affettive ecomportamentali, invalidità odisabilità con perdita dellapotenzialità lavorativa econseguente isolamento sociale.

LA PERCEZIONE DEL DOLORE È SOGGETTIVACiascun individuo attribuisce questotermine in base alle esperienze disofferenza provate nei primi anni divita. Di conseguenza, il livello di doloreche ognuno di noi prova è personalee non valutabile da nessun altro. È ilpaziente che deve dare un voto alsuo dolore e questo giudizio nondeve essere messo in discussione.

IL DOLORE

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Cosa si sta facendo in Italia per il dolore cronico

Numerosi studi confermano che,inItalia un cittadino su quattro soffredi dolore cronico, con una duratamedia di 7 anni, che in ospedale vi èuna sottostima (21%) del dolore,direttamente proporzionaleall’intensità del dolore, e che laprevalenza di sottotrattamento deldolore nel paziente oncologico è del25%, con picchi del 55% in alcunigruppi.

Ogni anno in Italia sisomministrano 22 milioni di dosi dimorfina, la terapia per trattare adhoc 60.000 malati terminali. Inrealtà le cifre sulle cure sonodifferenti: sono 160000 i pazientioncologici che necessiterebbero unintervento antidolore.

Attualmente i malati terminali inItalia che ogni anno necessitano dicure per il dolore cronico sono250000, 160 mila sono oncologici e90 mila con altre patologie:patologie cardiache, respiratorie,neurologiche e infettive. Accedetuttavia al programma di curepalliative solo il 40% dei malationcologici e meno dell'1% di quellinon oncologici.

Sono 10-15 milioni gli Italiani chesoffrono di dolore cronico noncausato da tumori. Mal di schiena al primo posto. Il51% dei connazionali soffre dicefalea acuta, mentre il 14% soffredi emicrania e il 4% di cefaleacronica. Il paziente tipo è una donnatra i 35-50 anni, con mal di testa edolori diffusi, un reddito familiaremedio tra i 20 e i 40 mila euroall’anno, sottoposta a molti fattoridi stress e con un’educazionemedio-bassa (es. scuoladell’obbligo). Gli espertiidentificano, infatti, una relazioneinversamente proporzionale tra ilgrado di istruzione e il grado e lapersistenza del dolore.Probabilmente questo dato dipendeanche dalla disponibilità all’accessoalle cure.

Solo nella metà dei casi si rivolgonoa un medico, più spesso a quello difamiglia (57,9%), raramente alterapista del dolore (5,8%). Il 61,7% degli italiani che soffre didolore cronico non sa comeaffrontarlo.

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La legge 38/2010 "Disposizioni pergarantire l'accesso alle curepalliative e alla terapia del dolore"sancisce che il malato portatore didolore cronico oncologico e nonpossa usufruire di accesso alle curesenza ostacoli e di poter esserericoverato presso hospice dedicatialla cura del dolore nelle malattieterminali ed incurabiliQuesti i principi fondamentali:a) tutela della dignita' edell'autonomia del malato, senzadiscriminazione;b) tutela e promozione della qualita'della vita fino al suo termine;c) adeguato sostegno sanitario esocio-assistenziale della personamalata e della famiglia che assiste ilmalato (caregiver).

L’istituzione di una rete del dolore incui i Medici di Medicina Generale e iPediatri di Libera Scelta giocano unruolo fondamentale, collaborando ecomunicando con i centri diriferimento (ambulatori e ospedali),costituisce uno strumento attuativodella legge.

Lo sviluppo di una reale continuitàassistenziale sul territorio necessitala formazione di medici e operatorisanitari, per la più strettaintegrazione delle diversecompetenze professionali,nell’ottica di una presa in caricoglobale del paziente.

L’umanizzazione del rapporto colpaziente e un approccio sistemicoalla cura del dolore realizza il nuovoparadigma della medicina:l’appropriatezza terapeutica.

La tutela dell’accesso alla terapia del dolore viene garantita dalla legge 38/2010

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Una gestione globale del dolorecronico comprende:1. valutazione del dolore2. strategia terapeutica3. assistenza continua

VALUTAZIONE DEL DOLORE

1. Comprenderne la causa:neuropatico, idiopatico e misto;ciò si realizzerà attraverso la visitae l’acquisizione di esamidiagnostici e strumentali utili aduna diagnosi corretta.

2. Caratteristiche temporali: le grandi categorie di doloreacuto e cronico sono articolate insindromi dolorose subacute,episodiche, intermittenti.

3. Intensità del dolore:misurata attraverso diverse scaledi valutazione aiuta a stabilire ilgrado di invalidità funzionale.Cambiamenti nell'intensità deldolore possono fornireinformazioni sull'origine deldolore, sui fattori psicologici ingioco o su problemi strutturaliseri. Dolori di schiena o allegambe che aumentano durante osubito dopo aver svolto delleattività potrebbero indicare deiproblemi strutturali. Se, invece,insorgono dall'una alle dodici oredopo aver svolto un'attivitàpossono indicare una sindromedelle faccette articolari.

4. Distribuzione del dolore:aiuta a localizzare l’origine del dolore

5. Insorgenza del dolore:può aiutare l'identificazione difattori psicologici, di patologienuove o non diagnosticate inprecedenza.

COME SI MISURAIL DOLORE

La quantità di dolore provato si puòmisurare con metodi semplici cheutilizzano scale numeriche - da 0nessun dolore a 10 massimo dolore -;oppure con parole che esprimonovalori diversi di intensità del doloreprovato: lieve, forte, fortissimo einsopportabile; oppure con figure.Per conoscere il dolore e per farneuna corretta valutazione glioperatori sanitari ascoltanol’ammalato, raccolgono un’accuratastoria del tipo di dolore provato,

valutano l’intensità (attraverso lediverse scale di misurazione), lecaratteristiche, gli effetti che ildolore produce e lo stato emotivodell’ammalato. Una corretta valutazione del doloreè fondamentale per il suo efficacetrattamento attraverso terapiefarmacologiche.

Secondo studi ad hoc, un dolore cherientra nell’intervallo 0 - 4 diintensità può essere definito lieve;da 5 a 6 moderato; da 7 a 10 severo. Una soddisfacente terapia deldolore dovrebbe mantenerlo entrolivelli inferiori a 5.

Approccio globale al trattamento del dolore cronico

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La strategia terapeutica propostadall’OMS per il trattamento delDolore Cronico Oncologico deveporsi alcuni obiettivi sequenziali chepossono essere schematizzaticome segue:- aumento delle ore di sonno libereda dolore;

- riduzione del dolore a riposo;- riduzione del dolore in posizioneeretta o al movimento.

Secondo molti autori tale approcciopotrebbe essere indicato per tutti itipi di dolore cronico,indipendentemente dall’evoluzioneprogressiva o meno della patologiadi base.

La Scala Analgesica a Tre Gradiniprevede l’utilizzo di tre categorie difarmaci:non oppioidi, oppioidi per il dolorelieve-moderato (una volta dettioppioidi deboli) ed oppioidi per ildolore moderato-severo (in passatochiamati oppioidi forti) conl’integrazione o meno di farmaciadiuvanti in ciascuno dei tre gradinie di terapie non farmacologiche:fisioterapiche, psicologiche eantalgiche invasive (infiltrazioni,neurolesioni, neuromodulazioni).

Mentre in passato si erasottolineato l’approccio progressivoe sequenziale nell’utilizzo deifarmaci dei tre gradini, oggi vieneevidenziato come debba esserel’intensità del dolore, e non lasequenzialità dei gradini (né,tantomeno, la prognosi delpaziente) a dettare il livello difarmaco con il quale iniziare untrattamento del dolore cronico.

Il suggerimento dell’OMS(Organizzazione Mondiale dellaSanità) è quello di inserire lastrategia terapeutica in unappropriato programma diassistenza continuativa in terapiaantalgica e cure palliative.

La strategia terapeutica

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CAUSE TIPICHE DEL DOLORE CRONICO:OsteoartriteArtrite reumatoideLombalgia CronicaDolori delle spalle e del colloCefalee-EmicraniaAltre Algie FaccialiDolore neoplastico cronicoSindromi da dolore delle fascemuscolari

Dolori post-toracotomiciDolore neuropaticoHerpes zoster (fuoco diSant’Antonio) e nevralgie poste-erpeticheNevralgie del trigeminoNeuropatia diabeticaDolori post-mastectomiaDolori da arto fantasma.

Può essere difficile stabilire la causascatenante di un dolore cronico,poiché può derivare da una serie difattori.Il dolore può avere inizio da unamalattia o trauma, ma persistere acausa di stress, problemi emotivi,cure sbagliate o segnali di doloreanomali e continui.È inoltre possibile che il dolorecronico si manifesti senza averavuto traumi, malattie o addiritturasenza alcuna causa nota. Vi è unnumero di malattie specifichespesso associate al dolore, fra lequali: diabete, problemi vascolari,herpes zoster e la maggioranza deitipi di cancro. Spesso, il dolore cronico persistenonostante le terapie riescano atenere sotto controllo o addirittura

a curare la malattia da cui ha origineil dolore stesso. A volte, entrambe le malattiepossono perdurare per mesi o anni.

Ma è un errore pensare che se lamalattia che causa il dolore nonpuò essere curata, non può esserloneanche il dolore.

Così come la cura della patologiaoriginaria richiede spessol’intervento dello specialista,anche il trattamento del dolorerichiede l’intervento di unospecialista nella cura del dolore. Il dolore cronico può essere spessocausato da una o più patologie, oin alcuni casi essere di originesconosciuta.

Le cause: condizioni tipiche del dolore cronico

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Neanche il miglior medico puòsapere cos’è il dolore fisico comecoloro i quali ne sono vittime. Solo il paziente, infatti, può dire sela terapia alla quale è sottoposto èefficace o meno nel controllare ildolore. Ed è per questo che, quando laterapia del dolore non sta dando ilsollievo necessario, è importanteparlarne con un medico.Annotare quotidianamente su undiario le esperienze personali (ore disonno, crisi di dolore, attività svolte,ecc...), è un modo per ricordaredettagli importanti che possonotornare utili nel dialogo con ilmedico.

Per poter tenere sotto controllo ildolore, è necessario affrontare ilproblema senza alcun timore.Molte persone non cercano alcunsollievo contro il dolore o evitano diparlarne col medico.Spesso, preferiscono il silenzioperché non capiscono la vera naturadel dolore cronico o hanno paureingiustificate a proposito delle cure:

1. ”Ho paura di assuefarmi aifarmaci per il dolore e di nonpoterne più fare a meno”.Le ricerche in questo campo hannodimostrato che, quando assunti concriterio, i farmaci portano sollievosenza dare assuefazione.

2. ”Se la terapia che sto seguendonon funziona, devo rassegnarmi aconvivere con il dolore”.Questo non è necessariamentevero.Dovrete essere sinceri con voi stessie capire quanto impatta realmenteil dolore cronico sulla vostra vita.Chiedete al medico quali siano leterapie disponibili. Se unadeterminata terapia non dovesseapportare benefici, un’altra invecepotrebbe essere efficace. Si possono

inoltre gestire o prevenire moltidegli effetti secondari dovuti alleterapie del dolore.

3. ”Penseranno che sono unapersona debole perché non sono ingrado di sopportare il dolore edevo farmi aiutare dal medico”Alcune persone credono che unavita vissuta sopportando il doloresia un segno di forza e che cercareaiuto sia un segno di debolezza.Non bisogna lasciare che questiluoghi comuni impediscano alpaziente di consultare e parlaredelle possibili soluzioni terapeuticheper alleviare il dolore.

4. È possibile trovare aiuto esollievo, ma solamente se si èdisposti a parlare apertamente diquesto problema.

5. Se la terapia attuale non dà ilsollievo desiderato o se causaeffetti secondari che impediscono disvolgere le attività quotidiane opeggiorano la qualità di vita, ildialogo con un medico si rendenecessario. Il medico in questo casopotrà regolare il dosaggio delfarmaco, prescrivere un altro

farmaco per ridurre gli effettisecondari oppure proporre dellealternative. Se questo approccionon ha successo, il medico potràsegnalare uno specialista nel campodel dolore o consigliare una terapiadel dolore. Le terapie del doloresono state create negli ultimi anniproprio per far fronte alle esigenzedi chi soffre di dolore cronico, chepossono ora avvalersi di medicialtamente specializzati.

Il nostro ambulatorio di terapiadel dolore offre un trattamentocoordinato sotto la tutela di unteam di specialisti che comprende:Medici specialisti (Anestesisti,Algologi, Neurologi, Ortopedici,Chirurghi Vascolari, Diabetologi,Fisiatri, ecc.) fisioterapisti,infermieri, addetti al sostegnopsicologico del paziente e/opsicologi. Questo approcciomultidisciplinare è stato sviluppatoperché si è riconosciuto che ildolore cronico coinvolge differentiaspetti della vita del paziente. Inqueste circostanze la strada versoun maggiore benessere passaattraverso una combinazione diterapie.

Come distinguere i luoghi comuni dalla realtà

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La scelta della terapia dipende daltipo specifico di dolore, dalla suagravità e dal successo delle terapieprecedenti. Le soluzioni terapeutiche per ilcontrollo del dolore sonocostituite da:

TERAPIA CON FARMACIGli analgesici possono esseresomministrati per via orale, rettale,transdermica e per iniezione(intramuscolare ,endovenosa,sottocutanea). Questi tipi disomministrazione sono definitisistemici, in quanto l’analgesicocircola in tutto il corpodel paziente. Sulla base delleindicazioni fornite dalla letteraturainternazionale, il controllosoddisfacente del dolore può essereattuato attraverso un approcciosequenziale a gradini che prevedel’utilizzo dei Farmaciantinfiammatori non steroidei neicasi di dolore lieve e degli Oppiaceinei casi di dolore moderato e grave.

1. Farmaci antinfiammatorinon steroidei (FANS) Alcuni farmacidi questa classe sono da banco enon richiedono, pertanto, la ricetta

medica, mentre altri la richiedono.Tali farmaci possono essere moltoefficaci, ma possono anche avereeffetti collaterali, soprattutto alivello gastrico.

2. OppiaceiGli oppiacei più comuni, come iltramadolo,la codeina o la morfinapossono essere somministrati pervia orale, o per altre vie.Labuprenorfina ed il fentanyl possonoessere somministrati per viatransdermica mediante cerotti checedono il principio attivo e quindiqueste formulazioni sono pratiche esemplici da somministrare. Glioppiacei che vengono utilizzati neldolore moderato, come iltramadolo e l’associazioneparacetamolo+codeina, sonogeneralmente maneggevoli e bentollerati.

3. Farmaci AdiuvantiAlcune classi di farmaci hanno lacaratteristica di potenziare glieffetti degli analgesici o di averedelle proprietà curative neiconfronti del dolore cronico.

FISIOTERAPIAIl movimento controllato el'esercizio fisico delle parti del corpointeressate dal dolore aiutanospesso a ripristinare la funzionalitàdi articolazioni e muscoli irrigiditi.L'attività è molto importante per ilcontrollo del dolore, conimplicazioni combinate per lamobilità e la qualità della vita.

PROGRAMMI DI CONTROLLO DEL DOLOREIl trattamento del dolore, in genere,conduce il paziente attraverso unpercorso in cui vengonosperimentate le varie soluzioniterapeutiche disponibili allo scopodi trovare la soluzione migliore alivello individuale. Se la terapiafarmacologica, la fisioterapia e altresoluzioni non invasive non hannosuccesso, il medico puòraccomandare una serie diinterventi:

1. Blocchi nervosiI blocchi nervosi terapeuticiapplicano un anestetico locale e/ofarmaci steroidei medianteun'iniezione nel sito interessato daldolore. Questa iniezione è diretta al

nervo che serve l'area dolente. Iblocchi nervosi di solito allevianotemporaneamente il dolore. Peralcuni è sufficiente un solo blocconervoso. Altri con condizioni piùcomplesse possono richiedernediversi. Se il dolore non è sottocontrollo entro quattro/sei mesi, ilmedico spesso prende inconsiderazione altre terapie.

2. NeurostimolazioneLa sensazione del dolore in certearee del corpo può essere ridottausando la stimolazione elettrica(anche nota comeneurostimolazione).Alcuni dispositivi di stimolazionesono efficaci se applicati sulla pelle,mentre quelli tecnologicamente piùsofisticati sono efficaci se applicatidirettamente al sistema nervoso, adesempio, in prossimità del midollospinale (questa terapia vienesomministrata mediante un"pacemaker midollare").Solitamente, la scelta di questesoluzioni terapeutiche avviene solodopo che le altre terapie non hannoapportato benefici significativi alpaziente.

Quali sono le terapie attuabili?

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3. Sostegno psicologicoPoiché il dolore può incidere anchesulla psicologia e sulla vita dellepersone e ne possono risentire lacomunicazione ed i rapporti sociali, ilmedico può considerare la possibilitàdi affiancare alla terapia medica unsupporto psicologico. A volte, ilcolloquio con addetti al sostegnopsicologico e/o psicologi può aiutareil paziente a sopportare meglio glieffetti negativi che il dolore puòarrecare alla mobilità, alla vita ed airapporti sociali. Il rilassamento o letecniche di biofeedback sono dueesempi di metodi usati da alcunipsicologi per aiutare i pazienti asopportare meglio il dolore.

4. Interventi chirurgiciGli interventi di chirurgia correttivapossono alleviare il dolorecorreggendo i fattori che ne sono lacausa, come problemi strutturalialla schiena o l'ernia del disco.Tuttavia, in alcuni casi, anche dopointerventi ripetuti il dolore non èalleviato o è controllato solamentein misura minima. Gli interventichirurgici possono comportare ilrischio di infezioni e di altrecomplicanze.

Non ci si deverassegnare a convivere

con un dolore “cronico intenso”

ALTRE TERAPIEOltre alle terapie medicheconvenzionali, esistono molti altritipi di trattamento per il sollievo deldolore cronico che possono essered'aiuto in alcuni casi. Chiropratici ed osteopati, adesempio, in alcuni casi specificidanno sollievo attraverso lamanipolazione delle articolazioni.Lo stesso vale per metodi di curatradizionale cinese, comel'agopuntura. Se desiderate provareuna di queste terapie, non esitate aparlarne con lo specialista, chepotrà probabilmente raccomandarvile terapie complementari più adatteal caso. Se la terapia attuale non dàil sollievo desiderato o se causaeffetti collaterali spiacevoli, èimportante parlare con il propriomedico delle possibili soluzioniterapeutiche oppure fissare unappuntamento con il centro di

terapia del dolore più vicino.Tutte le persone, se affette daparticolari malattie o a seguito ditraumi, possono soffrire di dolorecronico, ma lo sono maggiormentegli anziani e le persone colpite damalattie quali: il diabete, l'artrite oproblemi alla schiena, a soffrirne. I dolori persistenti non sono daconsiderarsi una normalecomponente dell'invecchiamento evanno, quindi, curati.

Purtroppo, non è sempre possibileprevenire il dolore cronico, ma se siinterviene in modo tempestivo emirato sui dolori improvvisi, lepossibilità che questi diventinocronici si riducono notevolmente.Alcune patologie possonoaumentare l'insorgenza di dolorecronico: l'amputazione di un arto(dolore da arto fantasma), l'artrite oi disturbi d'ansia. Stile di vita efattori, quali: scompensi alimentari,fumo, abuso di alcol o droghe oinattività fisica possono predisporreuna persona al dolore cronico.L'intensità del dolore percepito,anche a parità di trauma, variamolto da persona a persona. Mentrealcune persone percepiscono il

dolore in maniera significativa, altrenon sentono l'esigenza di ricorrereneppure all'assunzione di blandianalgesici. Un esempio molto comune: unsemplice taglio con la carta inalcune persone diviene un dolorepersistente. Il motivo perché ciò accade non èchiaro. Alcune persone, rispetto adaltre, sembrano predisposte aldolore. L'educazione e le tradizioniculturali possono spiegare solo inparte queste differenze individuali.Vi sono sempre più indicazioni chela nostra risposta al dolore siaanche determinata dal patrimoniogenetico, sul quale non esiste alcuntipo di controllo.

Se soffri di dolorecronico parla con il tuomedico delle possibilisoluzioni terapeutichee prenota una visita dai nostri specialisti.

Basta soffrire. Si può guarire

Quali sono le terapie attuabili?

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Lieve è il dolore che parla il grandedolore è muto.

Seneca

Tutti gli uomini sannodare consigli e confortoal dolore che non provano.

William Shakespeare

Nessun maggior doloreche ricordarsi del tempofelice nella miseria.

Dante Alighieri Divina Commedia. Inf., V, 121-123

Il dolore e la morte sonoparte della vita. Rifiutarela morte non si può il dolore si.L'elemento piùmassacrante del doloresevero è non riuscire a pensare.Portare una corazza tievita il dolore, ma tievita anche il piacere.

Celeste Holm

La ricompensa per il dolore è l'esperienza.

Eschilo

Sopporta pure il tuodolore ma cura semprequello degli altri.

L’AVVOCATO DEL DIAVOLO

Le affermazioni appena elencatenella brochure si prestano tuttaviaad una serie di considerazioni:

La soggettività del fenomenodolore rende questosintomo/malattia la prima dellecause di simulazione conscia oinconscia di simulazione dimalattia per acquisirne vantaggieconomici o sociali (invalidità efasce protette).

Il trattamento del dolore deveessere sempre adeguato e miratoall’abolizione di questo sintomoma nel rispetto del quadro clinicoglobale del paziente poiché l’usodi farmaci analgesici spessointeragisce con altri farmaci e puòaggravare altre patologie o il buonrecupero postoperatorio.

Da ricordare che comunque oggiesistono sofisticate indaginidiagnostiche come la RisonanzaMagnetica Funzionale o la PET chepermettono di distinguere il dolorepercepito dal dolore simulato dandola possibilità di intervenireadeguatamente.

Cura sempre il Dolore Acuto

altrimenti diventeràDolore Persistente

Da 2 settimane a 3 mesi circa

il Dolore Persistente si trasforma presto in Dolore Cronico

Da 3 a 6 mesiil Dolore Cronico

è una malattia molto più difficile

e lunga da curare.Spesso anche anni

AFORISMI sul DOLORE

Via Carlo Amati, 11120900 - Monza

tel. 039 28101fax. 039 2810470

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