Hemostasis & Fibrinolisis

Oleh: dr. Louisa M.Moderator: dr. Raksi Pranindira

Presentasi Junior - Januari 2013

HEMOSTASIS

Hemostasis

Vaskuler

SelularBiokimiawi

Mekanisme tubuh

untuk

menghentikan

perdarahan

secara spontan.

Vaskuler

TROMBOSIT

Faktor Hemostasis

I Fibrinogen

II Protrombin

III Tromboplastin Jaringan / Tissue Factor

IV Ion Kalsium

V Proaccelerin / Labile Factor

VI (sudah tidak digunakan)

VII Proconvertin / Stable Factor

VIII Faktor Antihemofilik (AHF) / Antihemophilic Globulin (AHG)

IX Komponen Plasma Tromboplastin (PTC) / Christmas Factor

X Faktor Stuart / Faktor Prower

XI Anteseden Tromboplastin Plasma (PTA) / Antihemophilic Factor C

XII Faktor Hageman / Faktor Kontak

XIII Faktor Stabilisasi Fibrin (FSF) / Fibrinase / Faktor Laki Lorand

- High Molecular Weight Kininogen (HMWK) / Faktor Fitzgerald

- Pre Kallikrein (PK) / Faktor Fletcher

Jalur Ekstrinsik

Jalur Intrinsik

Jalur

Bersama

PEMERIKSAAN HEMOSTASIS

Pemeriksaan Faal Hemostasis

Tes Khusus

Tes Penyaring

Anamnesis & PF

Px Skrining

Rumple Leede

Jumlah Trombosit

Masa Perdarahan

Masa Pembekuan

Retraksi Bekuan &

Konsistensi Bekuan

Lisis Bekuan

PPT

APPT

Rumple LeedeMenguji

ketahanan kapiler

Pembendungan vena

Tekanan kapiler >>

Darah keluar ke jaringan bila dinding tidak

kuat

Petekia > 10

5

5

4 cm dari lipatan siku

Tekanan Median 10 menit

∑ Trombosit

Langsung

Manual

Semi otomatik

Otomatik

Tak LangsungDibandingkan

dgn jumlah eritrosit

Nilai rujukan : 150.000 - 450.000/mm3

Hitung Trombosit

Cara Langsung - Manual

• Darah + larutan Brillian Cresyl Blue trombosit terang kebiruan

• dihitung dengan bilik hitung• faktor kesalahan 16-25%

Rees Ecker

• darah EDTA/ kapiler amonium oksalat 1%

• trombosit dihitung pada bilik hitung NI pada bidang baca eritrosit, dikalikan dengan pengenceran

• Faktor kesalahan 8-10%

Brecher Cronkite

Cara Tidak Langsung - Fonio

Darah kapiler+ MgSO4 14% (1:4)

SADT pengecatan

Giemsa

hitung jumlah eritrosit dengan metode Hayem

jumlah trombosit dihitung dalam 1.000 eritrosit

Nilai rujukan : 40 - 60 trombosit/1.000 eritrosit

Masa Perdarahan (Bleeding Time – BT)- Ivy -

Tensi 40 mm Hg

Tusuk lanset

sedalam 3 mm

Stopwatch dijalankan

saat darah keluar

Darah dihisap di kertas saring setiap 30 detik

Darah tidak keluar Stopwatch dihentikan.

Normal : 1-6

menit

Tusuk lanset

Stopwatch dijalankan

saat darah keluar

Darah dihisap di kertas

saring setiap 30 detik

Darah tidak keluar

Stopwatch dihentikan.

Normal : 1-3 menit

Sebaiknya hanya pada bayi

& anak

Masa Perdarahan (Bleeding Time - BT)- Duke -

Masa Pembekuan (Clotting Time - CT)

• Untuk mengukur waktu terbentuknya fibrin.• Prinsip : mengukur waktu pembekuan sejak

darah keluar dari pembuluh hingga terjadi suatu bekuan dalam kondisi yang spesifik

• Metode : Lee & White• Nilai rujukan 9-15 menit

CT memanjang : kelainan faktorkoagulasi

Retraksi & Konsistensi Bekuan

• Untuk menguji fungsi trombosit.

• Prinsip :

Bekuan didiamkan Bekuan mengkerut

Serum terperas keluar

Bekuan menjadi kenyal

Retraksi Bekuan

Amati hasil dalam ½ - 1 jam

Normal :½ jam serum, retraksi sempurna lewat 24 jam

Abnormal :>2 jam serum (-)

Tabung I/II sisa pemeriksaan CT

dimasukkan dalam waterbath 3oC

Konsistensi Bekuan

Periksa konsistensi bekuan dengan

dasar tabung reaksi

Bentuk bekuan :Licin, kompak, tak

berlubang

Konsistensi bekuan :Tidak rapuh, kenyal

Salah satu tabung sisa pemeriksaan CT

dikeluarkan pada piring petri

Lisis Bekuan & Volume Serum

Lisis Bekuan• Bekuan sisa CT didiamkan, min 24 jam, 37oC• Normal: lisis dalam 72 jam

Volume Serum• Bekuan dalam tabung reaksi dikeluarkan

volume serum yg ada (terperas dari bekuan) dibandingkan dengan volume semula

• Normal = serum yg terperas 40-60%

Prothrombine Time (PT)- Menguji pembekuan darah melalui jalur

ekstrinsik & jalur bersama fc VII, X, V, protrombin, fibrinogen & memantau efek antikoagulan oral

- Prinsip : plasma (diinkubasi 370C) + reagen tromboplastin jaringan & ion Ca2+ waktu pembentukan bekuan jaringan?

PTDilaporkan dalam:- Detik- Rasio = PT penderita : PT kontrol- Aktivitas protrombin = kurva standar (%)- Indeks = PT kontrol : PT penderita (%)

Nilai rujukan = 10 - 14 detik- Memanjang << fc koagulasi, inhibitor- Bedakan dgn cek ulang plasma penderita +

plasma kontrol (1:1)

PT

Dipengaruhi kepekaan tromboplastin yg dipakai & teknik pemeriksaan harus dilakukan duplo & kontrol dgn plasma normal.

Perbedaan kepekaan & cara pelaporan kesulitanStrategi :- kalibrasi tromboplastin jaringan terhadap

tromboplastin rujukan untuk mendapatkan ISI (International Sensitivity Index)

- Hasil pemeriksaan dilaporkan secara seragam dgn INR (International Normalized Ratio)

Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)

- Menguji pembekuan darah melalui jalur intrinsik & jalur bersama fc XII, prekalikrein, kininogen, XI, IX, VIII, X, V, protrombin, fibrinogen.

- Memantau pemberian heparin

- Prinsip : plasma (diinkubasi 370C) + reagen tromboplastin jaringan (fosfolipid) & aktivator & ion Ca2+ waktu pembentukan bekuan jaringan?

APTT

Nilai rujukan = tergantung reagen, cara pemeriksaan & alat yg dipakai setiap lab memiliki nilai normal sendiri.- Memanjang << fc koagulasi, inhibitor- Bedakan dgn cek ulang plasma penderita +

plasma kontrol (1:1)- Tidak bisa dibedakan hemofilia A & B

• Tujuan : menguji fibrinogen fibrin• Prinsip : lama terbentuknya bekuan plasma + reagen

thrombin (suhu 37⁰C)• Nilai normal tergantung kadar trombin yang dipakai• TT memanjang :

- kadar fibrinogen < 100mg/ml- fungsi fibrinogen abnormal- inhibitor trombin (heparin / FDP)

Masa Trombin (TT)

Pemeriksaan Masa Reptilase

(bisa ular Ancistrodon

Rhodostoma)

Heparin = masa reptilase normalFDP / fibrinogen abnormal = masa reptilase memanjang

Pemeriksaan Penyaring untuk Faktor XIII

- Menilai kemampuan faktor XIII dalam menstabilkan fibrin.

Tanpa faktor XIII, ikatan dalam molekul fibrin akan dihancurkan oleh urea 5 M atau monokhlorasetat 1%.

Urea 5 M (asam monokhlorasetat) +

bekuan fibrin

Nilai bekuan stabilitas dalam 24

jam

Stabil faktor XIII cukup

Bekuan larut kembali dalam 2-3 jam

defisiensi faktor XIII

Tujuan :• mengetahui pembentukan bekuan darah yg abnormal atau

adanya kejadian trombotik (indirek)• mengetahui adanya lisis bekuan atau proses fibrinolitik (direk)

Indikasi :• Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)• Deep Vein Thrombosis (DVT)• Pulmonary Embolism (PE)• venous dan arterial thrombosis (VT dan AT)• terapi antikoagulan dan trombolitik• sebagai parameter tambahan pada penyakit jantung koroner.

D-Dimer

Prinsip : antibodi monoklonal mengenali epitop pd fragmen D-dimer.

Metode pemeriksaan :• Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

baku emas. Sensitivitas & nilai ramal negatif ±90%• Latex Agglutination (LA)

Kurang sensitif untuk uji saring Teknik dimodifikasi dengan menggunakan analyzer automatic kuantitatif

Contoh: Latex enhanced turbidimetric test prinsip: terbentuknya ikatan kovalen partikel polystyrene pada suatu antibodi monoklonal terhadap cross-linkage region dari D-dimer.

• Whole Blood Agglutination (WBA).

Sampel darah vena +

sodium citras 0,109 M (9:1)

vacutainer plastik

Kirim ke lab tanpa

perlakuan khusus

disentrifugasi Terbentuk supernatan

periksa kadar D-dimer

Supernatan dapat disimpan pada suhu -20⁰C stabil selama 1 bulan

Hasil pemeriksaan• Satuan kuantitatif : µg/L.• Nilai cut off D-dimer (latex agglutination) = 500

µg/L.

Hasil pemeriksaan :• D-dimer ↑: produk degradasi fibrin >> adanya

pembentukan & pemecahan trombus dalam tubuh• D-dimer normal : menyingkirkan diagnosis banding

gangguan pembekuan darah sebagai penyebab dari gejala klinik yang ada.

PROTEIN C DAN PROTEIN S

PROTEIN C

• Antikoagulan alami pada sistem koagulasi :AT, PC dan PS

• Protein C = vitamin K dependent protein• Fungsi : memecah FVa & FVIIIa• Defisiensi PC herediter ↑resiko vena

tromboemboli• Konsentrasi PC : 3-5 µg/ml

PROTEIN S • vitamin K dependent protein • kofaktor APC• 2 bentuk : bebas dan terikat• Konsentrasi : 20-25µg/ml

APC sensitivity ratio

• APC sensitivity ratio = APTT+APC• APTT tanpa APC• Fungsi : untuk mendeteksi APC resistance

(kelainan genetik pada faktor V resiko trombosis vena ↑)

• Normal : rasio > 2• Pada APC resistance : APC < 2,6• Cepat, sederhana, ketelitian tinggi• Spesifisitas yang tinggi terhadap kelainan FV

• Variasi intra dan antar laboratorium dianjurkan menghitung APC resistance ratio dan kontrol (plasma normal)

Normalized APC resistance ratio = APC sensitivity ratio (pasien) APC sensitivity ratio

(kontrol)

Nilai normal :Pada orang normal : > 0.80Pada penderita APC resistance : < 0.80

Plasminogen Aktivator Inhibitor (PAI-1)

Fungsi :Menghambat aktivator plasminogen

• Bahan : plasma sitrat

• Metode :ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

• Kadar PAI-1 orang dewasa : 4-43 ng/ml- dipengaruhi variasi diurnal

- kadar mencapai puncak pada pagi hari (↑ 00.00-06.00) lalu menurun cepat

• Aktivitas PAI-1 ↑ lesi aterosklerosis lebih mudah mengalami komplikasi trombosis

Perlu Perhatian untuk Pemeriksaan Hemostasis

1. Antikoagulana. Koagulasi : Natrium Sitrat 0,109 M (9:1)b. Hitung trombosit : Na2EDTA

2. PenampungPlastik / gelas dilapisi silikon mencegah aktivasi faktor pembekuan.

3. Semprit plastik & jarum cukup besar (min ukuran 20)

4. Cara pengambilan darahHindari masuknya tromboplastin jaringan saat pengambilan darah gunakan 2 semprit darah diisap dengan semprit I jarum tetap, semprit diganti dengan semprit II.Semprit pertama mungkin tercemar tromboplastin jaringan jangan diperiksa.

5. KontrolSebaiknya : 1 kontrol normal (dapat dibuat sendiri) & 1 kontrol abnormal. Plasma kontrol tidak boleh ikterik, lipemik, hemolisis.

6. Penyimpanan & pengiriman bahan- Pemeriksaan SEGERA faktor pembekuan bersifat

labil.- > 4 jam setelah pengambilan darah plasma

disimpan dalam tempat plastik tertutup & dalam keadaan beku.

- APTT & assay fc VIII / IX plasma sitrat tertutup & berpendingin

- PT & agregasi trombosit jangan beri pendingin

Terima Kasih