INTRODUCCION.

El diagnóstico en Ortodoncia es un proceso que involucra la síntesis de la información recogida luego de un examen clínico exhaustivo, en que se emite un “diagnóstico presuntivo”, el que es corroborado o mejorado a través de exámenes complementarios, que corresponden a estudios radiográficos y de modelos de estudio en yeso. Tradicionalmente se acepta que para realizar un apropiado tratamiento se debe tener un buen diagnóstico, y que éste es la base fundamental para lograr el éxito terapéutico, pero debemos agregar que un apropiado juicio respecto del pronóstico de la anomalía junto al manejo de técnicas o metodologías de trabajo, permitirán devolver la salud oral, específicamente en relación a la oclusión del paciente en las distintas etapas del desarrollo del ser humano. Este manual, fruto del desarrollo que la Unidad de Ortodoncia ha tenido desde los primeros compiladores, los Drs. Víctor Almeida, Enrique Araya y Sergio Ayala, mejorado por los aportes de los Drs. Benjamín Vogel y Enrique Flores y finalmente reestructurado por los actuales participantes, Drs. Aníbal Benavente y Paulo Sandoval; pretende entregar las bases teóricas a partir del cual ustedes deberán realizar el diagnóstico presuntivo de sus pacientes infantiles, en relación a las “anomalías dentomaxilares” que ellos pudiesen presentar con el propósito de evaluar la necesidad de prevenir o tratar interceptivamente ustedes mismos o derivar al paciente a un nivel de resolución apropiado; éste puede ser un compañero del curso superior o a un centro especializado en ortodoncia. Les invitamos a dar lectura a estos contenidos, que sólo constituyen un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnósticos que se realizan en ortodoncia. Por último les solicitamos nos entreguen sus observaciones para poder mejorar este manual para las futuras generaciones de estudiantes que tendrán que vivir este mismo proceso de aprendizaje, como un primer paso para desarrollar actitudes y habilidades preventivas y de intercepción de las maloclusiones o anomalías dentomaxilares que posteriormente deberán aplicar en sus futuros lugares de trabajo.

GUÍA DE ANÁLISIS PARA EL REGISTRO EN LA FICHA ODONTOPEDIÁTRICA EN RELACIÓN A ORTODONCIA INTERCEPTIVA.

Un apropiado diagnóstico debe estar sustentado en el registro de los síntomas y signos del paciente, que se realiza en la ficha clínica. A continuación se analiza cada criterio con algunas orientaciones respecto a su interpretación. EXAMEN GENERAL En primer lugar evaluaremos la relación entre peso y altura del paciente. Podemos comparar con las “tablas de crecimiento” (ver anexos) actualmente en uso, de modo de obtener una visión respecto al promedio de la población chilena. A pesar que desde la perspectiva de la Ortodoncia interceptiva esto tiene poco valor, es apropiado registrarlo para poder comparar en el tiempo los cambios que cada paciente va teniendo, sobretodo al acercarse al período de la pubertad en el que se producen los mayores cambios o aceleraciones en el crecimiento. La posición postural se evalúa indirectamente en relación a la posición natural del cráneo, para esto desde que el paciente ingresa a la clínica ya debemos observar su deambulación o marcha. En seguida pedimos al paciente que se coloque de pie y lo examinamos de frente y perfil. Frontalmente sus ojos deben estar paralelos al piso lo mismo que sus hombros. Una cabeza u hombros inclinados indican una alteración del equilibrio muscular derecho e izquierdo y requiere de una derivación al traumatólogo o al kinesiólogo para un examen más específico. Sagitalmente o de perfil evaluamos la relación del pómulo con el pecho del paciente, la relación malar esternal, que debe ser coincidente ó un máximo de 2 cm por delante. Una mayor distancia ya indica una anteposición de cabeza que puede estar acompañada de una curvatura cervical aumentada (Lordosis) o rectificación e incluso cifosis cervical. En ambos casos debemos referir al paciente a un especialista.

EXAMEN EXTRAORAL Una buena observación nos puede dar datos tales como: - Crecimiento y desarrollo del paciente.

–Tipo facial. - Equilibrio estético en tercios.- Postura y función de labios, lengua, mandíbula. - Simetría.

ANALISIS MORFOLOGICO FACIAL.

El examen de la cara es una parte fundamental de la exploración diagnóstica, ya que el tratamiento ortodóncico tiene como uno de sus objetivos prioritarios mejorar el aspecto ó estética facial, existen factores subjetivos que pueden valorarse al

realizar este estudio morfológico donde el defecto puede ser visto y calificado de forma distinta por diferentes observadores, incluso por el paciente o su familia. 1.- Valoración de la estética facial. Estética significa sensación e implica todas arte. Es interesante reconocer la importancia que apariencia de la cara y el interés médico que encierra me apariencia ha estado y está sujeta a los vaivenes socioculturales y la m Los filósofos griegos introdujeron el término estética y estudiaron las razones por la que el objeto o persona resultaba bella o agradable a la vista; describieron las primeras leyes geométricas que debían ser respetadas para que la armonía de las líneas y el equilibrio de las proporciones provocaran una sensación satisfactoria en el observador; establecieron cánones de belleza que aún seguimos aplicando como guías reguladoras de la estética. 2.- Exploración Visual de la Cara. La exploración directa de la cara es un punto fundamental del diagnóstico ortodóncico por la importancia que el aspecto de la cara tiene el resultado final de la corrección, hay que recoger la forma y proporciones faciales para caracterizarla y clasificarla adecuadamente. Análisis Frontal: Al analizar la cara, directamente o en fotografía, se pueden valorar cuatro parámetros, partiendo de una posición de máxima intercuspidación oclusal.

Indice Facial: Se toma como referencia Trigion y se mide verticalmente hasta Menton, lo que determina la altura de la cara. Se relaciona con la anchura facial que es la distancia bicigomática y el resultado determina el tipo de cara: ancha, media o larga. Bajo 66% dolicofacial o cara larga 66 a 78 % Mesofacial o media Sobre 78 % Braquifacial o cara ancha - Altura Facial: Se trazan cuatro perpendiculares al plano sagital medio, que pasan por las Trigion, líneas superciliares, el punto subnasal y menton. Estas líneas dividen la cara en dos mitades, el área superior o naso orbitaria y la inferior o área oral; ambas zonas deben tener igual altura para que los tercios medio o inferior estén debidamente proporcionados. Una tercera perpendicular que pase por el trigion (nacimiento del pelo) sirve para dividir el rostro en tres tercios que normalmente son proporcionales. Un tercio medio disminuido puede ser indicativo de un menor desarrollo del área nasoorbitaria pudiendo el paciente presentar características de retrognasia. Un tercio inferior aumentado puede ser indicativo de un paciente con características progénicas.

Simetría Vertical: Se valora si la cara guarda una simetría vertical al comparar ciertas estructuras bilaterales simétricas. La hemifacies puede ser más larga o más corta en ciertas zonas. Se emplean como referencia el plano superciliar, el plano subnasal, el plano infraorbitario y el plano comisural. El paralelismo o divergencia recíproca de estos cuatro planos faciales sirve para valorar la simetría vertical de ambas hemifacies y localizar el defecto.

Simetría Transversal: Tiene como objetivo comprobar si mandíbula está centrada. Es conveniente marcar tres puntos sobre la piel: Punto interpupilar, subnasal y pogonion blando. Se puede efectuar en fotografía o en el paciente, una buena forma es mirando al paciente desde atrás y arriba, estando el paciente sentado en el sillón en posición extendida.

Análisis del Perfil. Puede hacerse en forma directa o en fotografía; lo básico es tener la cabeza debidamente orientada; el plano de Frankfurt (tragus a punto suborbitario) debe ser paralelo al suelo y perpendicular al eje corporal, con la cabeza erguida mirando al frente. Todos los análisis del tercio inferior facial tienen en cuenta tres estructuras que son las que determinan la armonía facial en proyección lateral: nariz, boca y mentón. El perfil puede ser recto, cóncavo o convexo en función de la prominencia relativa de estas estructuras. La convexidad puede estar dada por la protrusión labial o por falta de relieve del mentón; la nariz grande puede dar la sensación de una boca retraída o hundida.

Posición de los maxilares: Orientados por el perfil del paciente es necesario determinar si la maxila está verdaderamente retruida ó protruida respecto al cráneo(fig1). Así la perpendicular a Frankfurt que baja desde Glabela debe estar a 2 mm del punto subnasal. Luego determinar si la mandíbula está protruida o retruida respecto a la maxila (fig2), a través de una perpendicular al plano Porion punto subnasal que debe pasar exactamente por el surco mentolabial para ser una relación intermaxilar ortognática. Si el surco está por delante es prognática y cuando está por detrás es retrognática.

Relación entre Tipo facial sagital y el perfil: • La clase I tiene una normorelación entre la maxila y la mandíbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente desviado. • La clase II tiene una relación distal de la mandíbula respecto de la maxila, generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de la maxila respecto al cráneo. • La clase III tiene una relación mesial o prognática de la mandíbula respecto a la maxila, presenta un perfil cóncavo y puede o no presentar un retrognatismo de la maxila respecto al cráneo.

- Altura Facial: Al igual que en el examen frontal, se puede explorar la proporción vertical de la cara y determinar si el tercio inferior es largo o corto en relación al tercio medio facial. Es posible además establecer determinadas proporciones que hacen que una cara sea equilibrada desde un punto de vista estético.Divergencia Facial: Un punto crítico en el análisis es inspeccionar la convergencia o divergencia de la mandíbula con respecto al resto de la craneofacies. Se explora mediante la palpación directa del borde inferior del cuerpo de la mandibular, el cual forma un ángulo con el plano de Francfort, que es de unos 25º en casos

normales. Clínicamente se puede medir de acuerdo a lo descrito por Escobar, con dos reglas. Es fácil de medir en una teleradiografía lateral, pero el hacer esta medición directamente en el paciente nos adelante información que permite identificar hipo o hiperdivergencias mandíbulo faciales en la exploración inicial. También la palpación de la sínfisis mandibular es interesante para anotar su morfología, volumen y prominencia en el perfil facial.

Análisis Labial. - Contorno Labial: Es posible evaluar el contorno en relación al Plano Estético o Plano E de Ricketts, que propuso como plano de referencia la punta de la nariz y el pogonion blando. En casos normales los labios deben estar contenidos dentro del plano. En el niño el labio inferior queda 2mm. por detrás del plano, con desviación + 3mm. Consignemos que el labio superior está influido sólo por los incisivos superiores e inferiores con la edad aumenta la retrusión quedando la cara más hundida, por lo que en el adulto el labio queda 4mm. por detrás del plano o con desviación + 3mm. Los contornos pueden ser protrusivos, normales o retrusivos, cuando sobrepasan, los alcanzan o no los alcanzan respectivamente, los valores respecto al plano estético.

Labios en descanso: Es importante registrar la relación labial en reposo o descanso ya que los labios normalmente están juntos, de modo que si se encuentran separados puede indicar una respiración oral que necesita mayor exploración. En el análisis facial frontal se puede valorar la anchura de los labios en sentido transversal para determinar si la boca es grande o pequeña en relación al resto de la cara. Se compara la distancia interpupilar con la anchura nasal, y la anchura de la boca, para lo cual se puede trazar líneas que representen estas distancias. En condiciones normales, la anchura intercomisural debe ser más pequeña que la distancia interpupilar y más grande que la anchura nasal. En el

análisis labial se consideran como labios morfológica y funcionalmente normales los que cumplen los siguientes requisitos: 1. Entrar ambos labios en contacto sin esfuerzo ni contracción de la musculatura perioral. 2. El contorno labial, en posición de sellado oral, debe ser suave y armónico. 3. Vistos lateralmente, los labios están contenidos dentro del plano E sobresaliendo más el inferior que el superior. 4. Vistos frontalmente, el labio superior es más grueso que el inferior. Es fundamental distinguir la funcionalidad apropiada de los labios. El contorno labial nos permite tener una primera impresión respecto a su función y forma. Existen diversos índices de valoración, pero utilizaremos la vertical verdadera que pasa por subnasal. A esta línea el labio superior se encuentra entre dos y cinco milímetros por delante y el labio inferior toca o hasta tres milímetros por delante.

Es importante determinar durante el reposo si los labios están juntos o separados, esto indica una posible falta de cierre labial acompañado de una respiración oral. La presencia de surco mentolabial indica una apropiada función de la musculatura labial y mentoneana. De acuerdo con la forma y función de los labios, es posible distinguir, según Walther, tres tipos de morfología o función anormal: - Labios Morfológicamente Inadecuados: Son labios verticalmente inadecuados para realizar el sellado oral; suele afectar el labio superior, que es excesivamente corto para entrar en contacto con el labio inferior. Otras veces, los labios son excesivamente largos y, al contactar se pliegan sobre sí mismos. - Labios Funcionales Inadecuados: En ciertas maloclusiones en la que la dentición está protruida (biprotrusión dentoalveolar), la imposibilidad de que los labios entren en contacto provoca una hipotonía generalizada de la musculatura perioral que tiene que contraerse fuertemente para que los labios sellen la cavidad oral. - Labios de Funcionalismo Anormal: Suele acompañar a problemas de deglución anormal en la que la lengua se interpone entre ambos incisivos; los labios en el momento de la función tienen que contraerse adaptándose al patrón patológico lingual. Se observa una gran contracción de las fibras superiores del músculo orbicular y una hiperactividad del borla del mentón. Análisis de la Dinámica Labial y Exposición Dentaria. Además de los aspectos morfológicos ya analizados, es de interés clínico analizar la posición de los labios, en función y en reposo, en su relación mutua y con la dentición. Al estar los labios entreabiertos y la mandíbula en reposo, borde incisal superior queda expuesto 2- 3 mm. en el joven. Al sonreír aumenta la exposición dentaria, por elevación del labio superior, formándose una curvatura transversal llamada línea de la sonrisa, que en condiciones normales será paralela y simétrica con la convexidad del arco dentario superior. Al sonreír, el labio superior queda por encima del límite dentario exhibiendo 2-3 mm. del margen gingival, cuando la encía visible es excesiva se llama “sonrisa gingival”, que puede deberse a labio corto, incisivos alargados o maxilar protrusivo.

Surco mentolabial: Ubicado en la concavidad que normalmente se produce bajo el labio inferior y antes de la barbilla. Un surco pronunciado indica una protrusión labial con posible eversión que denota una hipotonía muscular y posiblemente un sello labial alterado. Un surco inexistente generalmente indica una hiperactividad del músculo borla del mentón acompañado de un labio inferior delgado e hipotónico. - Piel: A modo de complementar el resto del análisis del paciente es conveniente explorar alteraciones de piel, sobre todo del tipo cicatrices u otros que puedan alterar el normal crecimiento del macizo craneofacial. Piense en las secuelas de los pacientes fisurados luego de las reiteradas operaciones a que son sometidos. - Ganglios y glándulas: Su exploración permite obtener hallazgos de infecciones o afecciones activas que requieren de una intervención urgente antes de realizar acciones interceptivas de ortodoncia.

ANALISIS FUNCIONAL.

En la maloclusión se afectan dientes, huesos y músculos. Por lo tanto, debemos otorgar relevancia al examen neuromuscular y de las ATMs que se registran en la ficha. Es fundamental detectar la presencia de dolor, ruido o saltos en estática y dinámica articular, para lo cual se le pide al paciente que abra y cierre la mandíbula, además de una palpación apropiada. En los pacientes pediátricos existen pocas alteraciones de la normalidad, pero cuando existen es muy importante diagnosticarlas. La más frecuente alteración de la dinámica mandibular que se observan es la laterodesviación, sobre todo al final del movimiento de cierre. Este es generalmente producto de una interferencia oclusal que debe ser detectada clínicamente. En sentido sagital también puede haber desviaciones distales o mesiales que tienen un origen interno articular y que debe ser examinado por un especialista. FUNCION MUSCULAR La ortodoncia está dirigida a que el aparato estomatognático funcione en condiciones fisiológicas, y la musculatura es el motor de la actividad funcional, por lo que es necesario estabilizar la dinámica funcional antes de corregir ortodóncicamente, para poder obtener un resultado estable en el tiempo. Es muy importante, por lo tanto, determinar la tonicidad muscular tanto de los labios como de los músculos maséteros y mentoneano. La exploración de la deglución requiere de un sustento teórico más profundo que se detalla a continuación.

MADURACION OROFACIAL.

Las actividades neuromusculares del aparato estomatognático se pueden dividir en 3 tipos : 1. Reflejos no condicionados: Respiración, succión.

2. Reflejos condicionados: Masticación y deglución adulta. 3. Actividades voluntarias: Son normales aunque pueden provocar anomalías como succión de objetos o dedos, los que a partir de cierta edad se convierten en anómalos. Periodo Fetal: 4º - 6º mes: Aparecen reflejos respiratorios, cierre mandibular, succión, deglución; estos procesos se ordenan secuencialmente para que al nacer el niño pueda sobrevivir y alimentarse. Periodo Neonatal: El recién nacido tiene un gran desarrollo perceptivo orofacial; la lengua acompaña a los labios, formando una unidad funcional. - Se van desarrollando otras funciones: la mandíbula inicia la movilidad de acuerdo con los requerimientos funcionales. La dinámica mandibular se coordina con el movimiento de lengua y labios y se va integrando la articulación temporomandibular. - La succión en el recién nacido tiene características particulares: la lengua está interpuesta entre los rodetes gingivales actuando como almohadilla equilibradora de la dinámica oral, la estabilización de la deglución está dada por la musculatura del VII par y la movilidad mandibular gobernada por los músculos masticatorios. Toda la actividad voluntaria o involuntaria del conjunto orbicular va acompañada del movimiento de la lengua. El movimiento de la vía aérea es de gran importancia funcional, la musculatura acomoda la posición de la lengua y la mandíbula para dejar abierto el acceso respiratorio oral.

DEGLUCION INFANTIL (VISCERAL) Maduración de la Deglución. La deglución adulta se logra hacia el año de vida y coincide con el cambio de postura de la cabeza infantil y el comenzar a caminar. Hay cuatro características que distinguen la deglución infantil de la deglución madura adulta: 1. En el momento de la deglución los dientes están en contacto intercuspideo 2. La mandíbula está firmemente estabilizada por los músculos del V par. 3. No hay actividad contráctil a nivel de la musculatura perioral, no se exterioriza la deglución en la expresión facial. 4. La lengua se ubica en el interior de los arcos dentarios con su vértice en contacto con la parte anterior de la bóveda palatina. En el caso de persistir la deglución infantil se altera la oclusión por la posición anormal de la lengua, que se interpone en los incisivos, esto provoca mordida abierta con o sin protrusión incisiva. Es necesario considerar que las presiones son altas y frecuentes, se deglute cada dos minutos.

DEGLUCION MADURA (SOMATICA)

RESPIRACIÓN: Normalmente la respiración es nasal, lo que contribuye a un apropiado calentamiento del aire inspirado. Algunos pacientes pueden respirar oralmente, presentando una facie típica, con labios incompententes y alteraciones posturales, incluso algunos autores lo denominan el “síndrome del respirador

bucal”. Muchos pacientes presentan una respiración mixta, es decir parcialmente nasal y debemos realizar una maniobra de cierre de labios y verificar que el paciente pueda respirar por la nariz, de manera de identificar si es por mal hábito o realmente tiene imposibilidad de respirar nasalmente.

DICCIÓN: Es necesario desde el comienzo del interrogatorio al paciente percatarse de algunas alteraciones en la fonoarticulación del paciente, sobre todo en los fonemas /s/ /t/ y /d/ los que se denominan dislalias. También podemos identificar defectos en la pronunciación del fonema

HABITOS PARAFUNCIONALES Para obtener esta información es necesario la observación del paciente y la anamnesis. Nos interesa determinar hábitos de presión anormal y aberraciones funcionales: - Lactancia anormal. - Succión digital. - Interposición labial. - Hábitos linguales o Interposición lingual. - Onicofagia. - Deglución inmadura. - Respiración bucal. - Defectos fonéticos. - Amígdalas y Adenoides. - Tics y Bruxismo

Deglución atípica. En el acto deglutorio, la lengua se apoya entre ambos incisivos y el labio inferior colabora en el sellado oral En todos ellos debemos identificar con ayuda del paciente la duración del hábito, es decir, desde cuando está presente, y con cuanta frecuencia diaria ocurre. Esto permite tener una aproximación a la gravedad de la parafunción y la necesidad de interconsultar a otras disciplinas, como por ejemplo médicos y psicólogos.

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS Y ANEXOS Análisis Lingual. La lengua puede afectar el desarrollo de la dentición por su tamaño, posición y función. - Tamaño: Suele ser proporcional, pero una macroglosia provoca biprotrusiones o mordida abierta anterior o posterior. - Posición: Normalmente llena el espacio entre el paladar, el piso lingual y los arcos dentarios. A veces hay una posición adelantada en que la lengua sobresale entre los incisivos y contacta con los labios, esto impide el desarrollo vertical de los incisivos provoca mordida abierta anterior. - Función: La función anormal está relacionada con la deglución madura o adulta. Puede provocar compresión maxilar, quedando en mordida cruzada; se impide el desarrollo vertical de los dientes lo que lleva a mordida abierta. Generalmente el patrón lingual es adaptativo y puede modificarse favorablemente la disfunción. Al mejorar la

oclusión por medios ortodóncicos se facilita la adaptación y normalización de la lengua. - Disfunción endógena: Alteración neuromuscular, no corresponde a un mal hábito generalmente son mordidas abiertas muy extensas y que recidivan al tratamiento.

Frenillo lingual: Debemos evaluar su funcionalidad para determinar un frenillo corto, para esto pedimos al paciente que eleve su lengua hasta tocar el paladar y si se forma una especie de corazón consideraremos que efectivamente es un frenillo corto. - Frenillo labial superior: Para evaluar su inserción debemos tomar el labio y levantarlo de modo de visualizar hasta donde se produce isquemia entre los incisivos centrales. Cuando está muy cercano al la papila interincisiva se registra como frenillo corto o de inserción baja, incluso puede provocar diastemas entre los incisivos cuando la fibras sobrepasan hasta el paladar. - Depósitos en dientes y Encías: Para el registro en la sección de ortodoncia solo interesa saber si están presentes los depósitos y si la encía está normal o inflamada, de modo de tener presente la condición de higiene del paciente. El examen específico se hace en otras secciones de la ficha odontopediátrica. - Fondo del vestíbulo, Mejillas, Piso de la Boca, Orofaringe y Saliva: Del mismo modo que el criterio anterior debemos registrar si está normal o alterado de modo general para profundizar en sólo en caso de ser necesario.

DENTICIÓN

En primer lugar interesa determinar el estado de desarrollo de la dentición, de modo de correlacionarlo con la edad del paciente y determinar si está normal la cronología.

EXAMEN DE LAS ARCADAS EN FORMA INDIVIDUAL

Tanto en la maxila como en la mandíbula debemos registrar alteraciones individuales de piezas dentarias como movilidad o anquilosis, anomalías de forma, como dientes cónicos o fusiones dentarias. Las anomalías de color también es importante registrarlas, sobre todo las descalcificaciones, de modo que no sean atribuidas a algún aparato que se use posteriormente. Anomalías de número, como agenesias o supernumerarios necesariamente deben ser registradas pues formarán un factor importante para el posterior diagnóstico y plan de tratamiento.

ANOMALIAS EN LA POSICION DE DIENTES AISLADOS.

Desplazamiento dental (coronal/ radicular). Mesioversión. (M.V.)

Distoversión. (D.V.) Labioversión. (LA.V.) Linguoversión. (L.V.) Rotación dental (giroversión). Separación de dientes (diastemas). Posición dental (malposición).

ERUPCION DENTARIA

En pacientes infantiles es muy importante registrar la cronología de la erupción, es decir de acuerdo a la normalidad de estudios clásicos comparar al paciente.

Un concepto de relativa importancia es la simetría intra-arcada, en que idealmente la exfoliación de piezas temporales, así como la erupción de los permanentes debiera ser en igual tiempo al lado derecho que en el izquierdo. Conceptualmente estos eventos son de importancia ya que cuando se tarda demasiado se producen migraciones de piezas vecinas ó desviaciones de la línea media, que también deben ser registradas. Un procedimiento para evaluar las la desviación de la línea media es observar al paciente desde superior de la cabeza y fijar puntes de referencia en la cara y comparar con el punto de contacto de los incisivos centrales.

Los espacios disponibles se evalúan como una proyección de la futura dentición permanente. Clínicamente se puede usar un criterio subjetivo y predecir el tamaño promedio de cada diente y compararlo con el espacio existente. Un ejemplo clásico es el espacio para la erupción de los incisivos laterales en ausencia de los incisivos laterales temporales donde el espacio entre los centrales definitivos y los caninos temporales es de 3 a 4 mm y sabemos que un lateral normal mide 7 a 8 mm, entonces diremos que el perímetro del arco (longitud de mesial de molares contralaterales pasando por los puntos de contactos de la piezas dentarias de un lado al otro) es deficiente En la mandíbula evaluamos la Curva de Spee, evaluando con un plano que pase desde los incisivos centrales inferiores y los molares permanentes, que en general es suave o recto. En la maxila debemos apreciar la profundidad del paladar, que es una evaluación subjetiva, pero que ante la existencia de una gran profundidad lo consideraremos un paladar alto. El ancho y forma del arco también deben ser consignados y a pesar de que existen algunas referencias numéricas de algunos estudios, interesa saber si el ancho es normal respecto a la parábola que se forma. En todo caso lo más importante es que el ancho sea congruente con el acho de la arcada antagonista, como veremos más adelante. En la maxila evaluaremos la rotación de los molares trazando una línea desde la cúspide distovestibular hasta la cúspide mesiopalatina, cuya prolongación debe pasar por el tercio distal del canino. En la mandíbula evaluaremos la inclinación de los molares trazando una perpendicular al plano oclusal que debe ser paralela al surco vestibular del primer molar inferior. La base apical es la expresión del tejido óseo en los tejidos blandos. En general registraremos una base deficiente cuando se note claramente la forma de las raíces de las piezas dentarias.

EXAMEN DE LAS ARCADAS EN OCLUSION EN RELACIÓN CÉNTRICA.

La odontología ha tenido una gran controversia por el concepto de relación céntrica articular y su coincidencia con la máxima intercuspidación dentaria. En Ortodoncia interceptiva nos preocuparemos de que clínicamente exista la menor discrepancia entre ellas y tendremos que ser capaces de descubrir si existe una interferencia cuspídea, sobre todo de caninos temporales ó de incisivos en mal posición.

En ORTODONCIA, al igual que en todas las especialidades de la salud, el diagnóstico es la base para cualquier decisión terapéutica. Un diagnóstico correcto requiere de variados elementos, que organizados y estudiados nos conducirán a entregar el mejor tratamiento a nuestro paciente. Como paso previo, es necesario tener muy claro lo que es NORMAL para cada paciente, no es posible reconocer y

describir lo anormal sin tener un conocimiento profundo de lo “normal”. Comenzaremos por recordar sus características: I.- OCLUSION NORMAL. OCLUSION : Relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto. OCLUSION NORMAL ¾ Se usa como patrón de referencia, es la relación ideal entre los arcos dentarios. Es el tipo de oclusión más equilibrada para cumplir con la función masticatoria y preservar la integridad de la dentición a lo largo de la vida, en armonía con el sistema estomatognático. ¾ Es una relación dinámica, en cualquier relación de contacto. ¾ Debe producirse en relación céntrica condilea, esto es que los cóndilos se encuentran en la posición no forzada más superior y más medial. ¾ El análisis oclusal debe necesariamente partir de la consideración gnatológica de las relaciones entre la dentición, es decir, arco superior con relación al inferior y la articulación temporomandibular. ¾ La oclusión ideal significa una serie de eventos tales como: inclinación axial normal de los dientes, distribución normal de las fibras periodontales y de las estructuras óseas alveolares, de un crecimiento armónico de los maxilares, de una funcionalidad correcta y de un sistema neuromuscular equilibrado.

Definición de Normoclusión: Es la oclusión ideal, en máxima intercuspidación (máximo número de contactos dentarios) en Relación Centrica Condilar y en equilibrio del Sistema Estomatognático. Anatomía de la Normoclusión: ¾ Relación Incisal : Overjet o resalte (entrecruzamiento horizontal). Overbite o escalón (entrecruzamiento vertical). ¾ Curva Oclusal : Plano sagital: Curva de Spee. Plano horizontal: Curva de Wilson. ¾ Relaciones Interproximales: Puntos de contacto. ¾ Relaciones Anteroposteriores: Oclusión de molares (clase I, II y III Angle). En la clase I, la cúspide mesial del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. ¾ Relación de Caninos : Vértice de cúspide del canino superior en espacio proximal entre canino y primer premolar inferiorcúspides palatinas de premolares superiores en fosa distal de premolares inferiores. CLASIFICACION DE LISCHER: Lischer en 1912 introdujo una nomenclatura de amplio uso convencional en la ortodoncia. Respetando el concepto de Angle, en el que se consideraba como punto fijo de preferencia los primeros molares superiores, denominó a las clases de Angle: 1.- NEUTROCLUSIÓN: la clase I, por ser la que muestra una relación normal o neutra de los molares.

2.- DISTOCLUSION: las clases II, por que el molar inferior ocluye por distal de la posición normal.

3.- MESIOCLUSION: la clase III, porque el molar inferior ocluye por mesial de la posición normal. Esta denominación utilizaremos para el diagnóstico de la relación dentaria, de modo de tener menor confusión con las clases esqueletales.

RELACIONES DE LOS INCISIVOS: OVER-BITE OVER-JET Es conveniente determinar los milímetros o la distancia que existe entre los incisivos. Existe un concenso de que entre 2 y 3 mm es lo normal para ambas relaciones. Interesa registrar si existe esta normalidad, está aumentada o está disminuida, existiendo un registro especial si se encuentra vis a vis (punta con punta) ya que se consideraría una posición de inestabilidad. Muy importante es registrar la oclusión posterior, a nivel de los molares, ya que normalmente debiera existir una sobremordida transversal de los superiores respecto de los inferiores. Un análisis de la relación interbasal a nivel de los puntos A y B de Downs puede ser orientadora respecto a definir la clase o relación esqueletal de bases óseas del paciente.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

La radiografía panorámica es recomendada como examen complementario al estudio de la dentición. Esta radiografía es fundamental para un diagnóstico certero en relación al desarrollo de la dentición. Daremos sólo una orientación respecto al análisis ya que puede obtenerse mucha mayor información de ella. Nos interesa corroborar el número de dientes presentes en boca y la presencia de los dientes sucesores.

El desarrollo radicular es otra importante información que nos entrega una radiografía panorámica. Carmen Nolla clasifica en diez estadios de desarrollo.

ANÁLISIS CEFALOMETRICO RESUMIDO

Si es necesario puede requerirse una Teleradiografía de perfil para determinar exactamente la clase esqueletal, pero en la mayoría de los pacientes con el examen clínico es suficiente para clasificarlo de acuerdo a la propuesta de Angle, que detallaremos a continuación: CLASIFICACION DE MALOCLUSION. Desde 1803, en que Fox propuso un sistema de clasificación de las maloclusiones, han aparecido muchas clasificaciones diferentes, y eso ya demuestra dificultades para encontrar un sistema de clasificación completamente efectivo. Vamos a nombrar algunos de los más usados y que pueden complementarse. A.- CLASIFICACION DE ANGLE: En 1899 Edward Angle ideó un esquema que por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado.

MALOCLUSION DE CLASE I :

Se encuentra relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la maloclusión consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomalía en las relaciones verticales, tranversales o la desviación sagital de los incisivos.

MALOCLUSION DE CLASE II : Caracterizadas por la relación sagital anormal de los primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior, está por distal de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar está adelantada ó la arcada mandibular está retruida respecto a la superior. Dentro de la clase II se distinguen dos tipos o divisiones: -CLASE II DIVISION 1 : Los incisivos están protruidos con resalte aumentado. - CLASE II DIVISION 2 : Los incisivos centrales superiores están retroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe una disminución del resalte y un aumento de la sobremordida incisiva. - CLASE II UNILATERAL O BILATERAL: La clase II puede afectar a una o ambas hemiarcadas, cuando es unilateral se habla clase II subdivisión.

MALOCLUSION DE CLASE III :

El surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide mesio vestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular está adelantada, o la maxilar está retruida, con respecto a la antagonista. La relación incisiva generalmente está invertida, con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores. Basado en esta clasificación si es necesario determinar exactamente la clase esqueletal del paciente se realiza el examen complementario radiográfico en posición de perfil.

LA RADIOGRAFIA LATERAL DE CRANEO Y EL EXAMEN CEFALOMETRICO.

El equipo necesario presenta un par de olivas que se ubican en ambos conductos auditivos externos, y con un soporte anterior en el nasion, con esto se obtiene una posición estable de la cabeza, la que además debe contactar con la placa radiográfica. La distancia objeto-película y fuente emisora de rayos son de 1.5 mts, pasando el haz central de rayos por el eje meatal, es decir, coincide con las olivas auriculares ubicadas en el paciente. Este mantiene el plano de Frankfurt horizontal y los dientes en oclusión. La distancia de 1,5 mts es la óptima para minimizar las

distorsiones, esto según el principio "a mayor distancia foco- placa radiográfica, menor distorsión ".La imagen radiográfica obtenida será copiada en papel diamante para el trazado de los puntos y líneas de referencia: la cefalometría.

ELEMENTOS DE CEFALOMETRIA.

La telerradiografía de frente y perfil son de vital importancia en el diagnóstico de las maloclusiones, para la planificación del tratamiento, y para el control periódico de estos. También es utilizado para la evaluación del crecimiento cráneo-facial. Para este propósito, las radiografías son trazadas en líneas simples sobre las estructuras relevantes, que son transferidas a un papel transparente, y relacionadas entre si por líneas, ángulos y egmentos, sistemas conocido como análisis cefalómetrico. Analizaremos los trazados más comunes, haciendo una pequeña reseña para su utilización.

PUNTOS BÁSICOS DE REFERENCIA CEFALOMETRICOS. Para la correcta interpretación y elaboración de antecedentes cefalométricos, es requisito el conocimiento de los puntos. Utilizados durante el análisis, la mayoría de ellos tiene relación con estructuras anatómicas. Los puntos descritos a continuación señalan

entre ( ) la abreviatura más usada. El uso de letra con apóstrofe ( X') indica que se trata de un punto en tejido blando. 1. Silla turca (S): Es el centro de la concavidad ósea que rodea la hipófisis. 2. Nasion (N): Corresponde a la unión de las suturas frontonasales. Representa la unión cráneo y cara. 3. Subespinal o punto A de Downs (A): Punto arbitrario en la zona de mayor concavidad de la maxila en la región anterior, representa la unión del hueso nasal y alveolar. 4. Submentoniano o punto B de Downs (B): Punto más cóncavo en la región anterior mandibular, por lo general se encuentra ligeramente por debajo y adelante de los ápices incisales, divide el hueso basal del alveolar. 5. Plano Oclusal ( PO ) : se traza por la unión de los puntos formados por la oclusión de los primeros molares y los incisivos. 6. Pronasal (Pn'): Punto más prominente de la nariz 7. Pogonion (Po): Punto más anterior del perfil blando a nivel del mentón.

TRAZADOS BASICOS 1. SNA: La determinación de la relación base maxilar/ base cráneo: Se obtiene información de la posición del tercio medio de la cara, pudiendo estar normal, adelantado o atrasado. Recuerde relacionarlo con el examen clínico del perfil. Un ángulo mayor a 82º, indica protrusión maxilar, pudiendo existir un perfil anterior. Un ángulo menor a 82º, retrusión maxilar con un perfil posterior. 2. SNB: La determinación de la relación base mandibular/base de cráneo, representa lo mismo que el ángulo SNA, solo que con respecto a la mandíbula, un ángulo mayor a 80º indica protrusión mandibular y un ángulo menor retrusión. 3. ANB: Determinación de la relación entre base maxilar/base mandibular permite determinar la clase esqueletal de Angle : Un ángulo mayor a 2º indica tendencia a clase II. Un angulo menor a 2º indica tendencia a clase III. 4.

SN-Plano Mb: Determinación de la tendencia general de crecimiento: Establece la posición en sentido vertical del cuerpo mandibular con la base del cráneo. El promedio es de 32º. Un ángulo aumentado se traduce en alargamiento total de la cara y una disminución de éste indica una tendencia rotacional anterior. 5. Plano E: Determinación de la línea estética: Establece la distancia desde los labios a una línea que une el punto pronasal (pn), con el punto pogonion en tejidos blandos. A partir de los 15 años el promedio es: labio superior 1mm por detrás y el labio inferior contactando la línea.

DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA. Para tratar bien las maloclusiones primero hay que reconocerlas en todas sus formas y estadios de desarrollo, ese reconocimiento constituye el diagnóstico ortodóncico el cual es una conjetura sistemática, tentativa, exacta, dirigida a dos fines: clasificación del caso y planificación. DIAGNÓSTICO: Arte de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus signos y síntomas. En ORTODONCIA, al igual que en todas las especialidades de la salud, el diagnóstico es la base para cualquier decisión terapéutica. Un diagnóstico correcto requiere de variados elementos, que organizados y estudiados nos conducirán a entregar el mejor tratamiento a nuestro paciente. Como paso previo, es necesario tener muy claro lo que es NORMAL para cada paciente, no es posible reconocer y describir lo anormal sin tener un conocimiento profundo de lo “normal”. ELEMENTOS DEL DIAGNOSTICO ORTODÓNCICO.

Los criterios deben ser ordenados sistemáticamente en una FICHA CLINICA clara y precisa y se detallan a continuación

1.- ANAMNESIS: Del paciente, los padres y hermanos. 2.- HISTORIA : Médica y dental; enfermedades de la infancia, alergias, herencia, hábitos anormales. 3.- EXAMEN CLINICO: Del paciente 4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Modelos de yeso y Radiografías En este manual ya hemos revisado la exploración del paciente, análisis de los modelos de estudio, análisis radiográfico y cefalometría, todo lo cual se transfiere a la ficha clínica del paciente. Unidad de Ortodoncia Ufro 30 Manual de Ortodoncia Interceptiva: Diagnóstico

SINTESIS DEL DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.

Con todos estos antecedentes es posible dar un diagnóstico presuntivo, es decir un resumen de los hallazgos, pudiendo en algunos casos establecer una hipótesis que explique las causas de la condición alterada encontrada. Este diagnóstico debe estar ordenado de acuerdo a la pauta de la ficha clínica: Género y edad del paciente, expresada en años y meses. Clase Esqueletal y/o facial: expresado en clase I, clase II o Clase III. (Relación sagital intermaxilar) Biotipo Facial: Mesofacial, Dólicofacial o Braquifacial. Tipo de dentición: Temporal, mixta o permanente indicando su período (inicial, intermedia o final) Relación molar y canina: expresada en neutro-mesio o disto-clusión. Relación de los Incisivos (escalón y resalte): expresado en normalidad, aumentado o invertido. Discrepancia de espacio: expresados en milímetros considerando si es positiva, negativa ó sin discrepancia. Otros: aspectos no considerados en los criterios anteriores, que pueden ser funcionales o cualquier otra alteración recogida durante el examen clínico. Anomalía Principal: Se expresa aquella anomalía que se considere la más relevante y necesaria de solucionar. Observación: No se anotan los antecedentes normales encontrados.

Por supuesto que este diagnóstico presuntivo deberá ser corroborado posteriormente con los elementos complementarios, como radiografías y modelos de estudio con los que podremos dar un diagnóstico definitivo, siguiendo el mismo formato anterior, el que nos orientará hacia un adecuado plan de tratamiento o saber si deberemos derivar o no al paciente.

TRATAMIENTO

ALINEAMIENTO Y NIVELACIÓNEl objetivo de esta fase es corregir las discrepancias verticales y el apiñamiento dentario. Para ello se utilizan fuerzas ligeras. Se corrige la mordida cruzada dentaria y se tracciona de dientes que no hayan salido. Esta etapa suele durar de 6 a 8 meses y tras su finalización las arcadas estarán niveladas y los dientes en

línea.

CORRECCIÓN DE LA MORDIDA Y RELACIÓN MOLAREn esta fase se corrige la oclusión o mordida y se empiezan a encajar los dientes en su posición correcta en sentido anteroposterior y vertical. A veces es necesario utilizarelásticos (o gomas) como fuerzas externas para ayudarnos a corregir la mordida.

CIERRE DE ESPACIOS

Esta es la siguiente fase en la que se deben cerrar los espacios que hay entre los dientes una vez todo está alineado y colocado.ACABADO Y TERMINACIÓN

Al comenzar esta fase los dientes deben estar alineados, los espacios deberán estar cerrados y la mordida debe estar en una relación correcta. En esta fase haremos pequeños ajustes de perfeccionamiento de la posición dentaria:

Igualar las raíces y comprobar que todas queden paralelas. Ajustar pequeñas posiciones dentales individuales (pequeñas versiones o

rotaciones que puedan quedar) Corregir pequeñas discrepancias de línea media para que la línea media superior

e inferior coincidan. Realizamos el asentamiento final de los dientes.

RETIRADA DE LOS APARATOS

Una vez consideramos que todos los objetivos se han conseguido: los dientes están alineados, no hay espacios entre los dientes, la mordida está corregida y la estética es correcta quitaremos los aparatos para pasar a la fase de retención.

ETAPA DE RETENCIÓN

Es una fase muy importante ya que gracias a ella mantendremos los resultados conseguidos ya que los dientes tienen memoria y querrán volver a su posición anterior. Para ello pondremos retenedores fijos arriba y abajo y unas fundas transparentes que se utilizarán para dormir.

Si necesitas más información sobre todos nuestros tratamientos de ortodoncia, no olvides solicitar una primera cita completamente gratuita, donde nuestras especialistas en ortodoncia la Dra. Bratos y la Dra. Tordera estudiaran tu caso y te ofrecerán la solución que mejor se adapte a tus necesidades, sin ningún tipo de compromiso.

ETAPAS DE UN TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

1. VALORACION2. REMISION DE EXAMENES3. DEFINICION DE DIAGNOSTICO Y PLANTEAMIENTO DE ALTERNATIVAS DE

TRATAMIENTO4. EJECUCION DE TRATAMIENTO5. RETIRO DE LA APARATOLOGIA Y RETENCION

1. VALORACION

Es el primer contacto entre el paciente y el ortodoncista, la conversación gira entorno al motivo de consulta, aquella razón que motiva al paciente a iniciar ortodoncia, el profesional preguntara sobre que piensa que necesita cambiar, dientes, perfil de la cara o ambos. Muchas personas expresan su situación personal de como la posición de los dientes o de los maxilares han influido en sus vidas. El ortodoncista analiza en primera instancia el rostro , determina proporciones y simetrias, perfil, sonrisa, luego del éxamen extraoral revisa la boca, cuenta los dientes revisa si hay anomalías de posición, número, tamaño y forma, grado de apiñamiento verifica la mordida, pregunta sobre los antecedentes medico odontológicos y familiares.

2. REMISION DE EXAMENES

Luego de la impresión diagnóstica generada por la valoración clínica, el ortodoncista solicita exámenes al paciente como:

Radiografía Panorámica Radiografía(s) Periapical Radiografía Oclusal

Modelos de Estudio Telerradiografía de Perfil Carpograma Radiografía digital de rayo de cono Gamagrafía Ósea Resonancia Magnética Fotografías Extraorales Fotografías Intraorales

 

RADIOGRAFIAS PANORAMICAS

La Radiografía panorámica constituye en un elemento diagnóstico importante, da una visión general de las estructuras orales, se observan las simetrias entre el lado derecho e izquierdo, el número de los dientes , el tamaño de las raices, si hay caries, si hay dientes retenidos o incluidos , se observan calcificaciones , quieste, lesiones, altura del nivel de la cresta osea,tabique óseo y cornetes , el tamaño y forma de los senos maxilares. Cóndilos y tamaño del maxilar inferior.

TELERADIOGRAFIA DE PERFIL

 

 

RADIOGRAFIA POSTERO ANTERIOR

 

 

FOTOS INTRAORALES

 

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

 

 

MODELOS DE ESTUDIO

 

CEFALOMETRIA

 

 

3. DEFINICION DE DIAGNOSTICO Y PLANTEAMIENTO DE ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Recopilados los exámenes  y evaluado la información llega el momento de definir el diagnóstico facial, dental , esquelético, y funcional. Todos esos datos son importantes para que junto con el motivo de consulta permiten al ortodoncista explicar la realidad de cada paciente, definir los objetivos que se lograrán y plantear opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento dependen del diagnóstico del paciente el cual determina que es lo que no está normal o ideal y que mediante programación de objetivos se planifica alternativas de tratamiento.

Dentro de las alternativas de tratamiento dependiendo del diagnóstico son:

Ortodoncia Correctiva con extracciones Ortodoncia Correctiva sin extracciones Ortodoncia Quirúrgica Ortodoncia preprótesica

Ortodoncia Interceptiva Ortopedia maxilar

4. EJECUCIÓN DE TRATAMIENTO

Definido el plan de tratamiento se escoje el sistema de brackets, y se programa una cita para el montaje de aparatología, a partir de esta cita la programación será mensual o cada dos meses de acuerdo al sistema seleccionado.

5.RETIRO DE APARATOLOGIA Y RETENCIÓN

Logrados los objetivos del tratamiento, el siguiente caso es el retiro de la aparatología en donde previamente se ha tomado impresiones en alginato y se han confeccionado los retenedores que el paciente deberá usar por un periodo de un año mínimo. Los retenedores pueden ser fijos o removibles.

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guilherme Janson, Fábio Rogério Torres Maria, Sérgio Estelita Cavalcante Barros, Marcos Roberto de Freitas, José Fernando Castanha Henriques. Orthodontic treatment time in 2- and 4-premolar-extraction protocols. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics Volume 129, Issue 5, pages 666-671 May 2006

2. Quirós Oscar. Página de Ortodoncia. Acta odontol. venez, jun. 2002, vol.40, no.2, p.227-227. ISSN 0001-6365.

3. Quirós Oscar. (1997) ABC de Ortodoncia y Ortopedia maxilar. Ed. AMOLCA Caracas.

4. Quirós Oscar. Quirós Luzmarina. Quirós Jelsyka. (2003)La orientación psicológica en el manejo de ciertos hábitos en odontología, Revista latinoamericana de Ortodoncia obtenible en:

http://www.ortodoncia.ws/pubÍicacÍones/2QQ3/orientacion_psicologica_habÍtos_odontoÍogia.asp

5. Jan Ódman, Ulf Lekholm, Torsten Jemt and Birgit Thilander. Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. The European Journal of Orthodontics 1994 16(3):187-201; doi:10.1093/ejo/16.3.187

6. Jagadish Prabhu and Richard R. J. Cousley. Current Products and Practice Bone anchorage devices in orthodontics. Journal of Orthodontics, Vol. 33, No. 4,288-307, December 2006 doi:10.1179/146531205225021807