Download pdf - Hbv Usmf Romani

8/17/2019 Hbv Usmf Romani

http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 1/33

HEPATITAHEPATITA

CRONICĂ VIRALĂCRONICĂ VIRALĂBB

ADELA TURCANU

Conferentiar universitar, dr.med.

Disciplina Gastroenterologie



Defnitie: Hepatita cronica virala B sedeneste ca o boala inamatorie hepaticaprovocata de virusul hepatic B, cu persistentamanifestarilor clinice si a modicarilor

biochimice cu durata >de 6 luni.

1 om din 20 suera de inectie cronica cu HBV

Epidemiologicditingem!

"ona de endemiered#$ %&'()*+),! merica de !ord,

"uropa de #est ,ustralia

"ona de endemiemedie %+*-),! "uropade "st $i de !ord,

%aponia, merica de&ud, Centrul siei.

"ona de endemie .nalt$ %/*(0),! China,'nsulele (ceanului)acic, sia de &ud*"st,frica

Moldova se refer+ laregiunea cu r+spndirealarg+ a infec-iei B# / 0*



1965 – descopera HBsAg

1970 – premiul Nobel

1947 - F.O. MacCallum, using human olun!eers, di""eren!ia!es hepa!i!is A, #hich isspread b$ con!amina!ed "ood and #a!er, "rom hepa!i!is B, #hich is spread b$ blood%

1965 - Baruch Blumberg and Harvey Alter discoer Aa, !he Aus!ralian an!igen &la!er

called HBsAg'%%

1970 - D. S. Dane discoers #hole hepa!i!is B irus par!icles in blood samples e(amined

#i!h !he elec!ron microscope%

197) – Magnius and Espmark discoers HBeAg%



Virologie*VHB

VHB / virus hepatotrop, cu !Ddublu catenar,

fam.epadnaviridae

VHB* diam. 34 nm, cu invelise5tern lipidic anvelopa 7 nm8 sinucleocapsida 47 nm8

#B contine antigenii: Bsg,Beg, Bcorg, B5g

VHB n# este vir# citopat,modicarile morfologicehepatitice se datorea9a

le9arii immune ahepatocitelor infectate



epatita cronica virala B#

*opii achi+i!ionea+a HB prin con!ac!

direc! cu al!i copii &prin le+iuni cu!ana!e' si

prin obiec!e casnice con!amina!e &periu!ade din!i, lama de ras sau chiar ucarii'

.ransmi!erea mama-"a! cons!i!uie 90/ in

ca+ul arian!ei de irus salba!ic, 0-40/ -

arian!a mu!an!a de HB

rin !rans"u+ii, !ransplan! de organ,

u!ili+a!orii de droguri i2 sau inhala!orii,

!a!oo, piersing, acupunc!ura

*ea mai "recen!a cale de !ransmisie a

HB &in special in !arile cu prealen!a

redusa%





actorii de risc in progresia

hepatitei B



"5amen clinic in hepatita cronica

virala B



1ani2etari e3tra4epatice

3 Dermatlgice! porph$ria cu!anea !arda, lichen

planus, asculi!e%

3 "eumatlgice! ar!hropa!ii, s-l ogren,

pol$ar!eri!a nodosa, cr$oglobulinemia, asculi!a%

3 #eurlgice! mononeuri!a nerilor craniali or

peri"erici%

3 Endcrine! !iroidi!a au!oimuna, diabe!ul +ahara!%

3 "enale glomerulone"ri!a membranoasa or

mebranoproli"era!ia%

An!igenii HB si AN HB au

"os! iden!i"ica!e si e(!rahepa!ic

1% anglionii lim"a!ici,

)% 8adua osoasa,

% im"oci!e circulan!e,

4% plina si pancreas%

:illson ;A% <(!rahepa!ic mani"es!a!ions o" chronic iral hepa!i!is% Am = as!roen!erol 1997>9)4-17%

Hepatitis B virus–related membranous nephropathy mixed

with mesangiocapillary glomerulonephritis demonstrating

duplication of capillary wall with a "tram-track" appearance (arrows)

!mak-ouni #ai et al odern pathology $%%%& '($)



xtrahepatic manifestation in HB*

or"iria ichen plan

eriar!eri!is nodosa asculi!is



3Peroanele' care adminitrea5$ medicamente 6idrog#ri in7ecta8ile3Recipien9ii de :nge 6i organe3L#cr$tori medicali' e3p#6i la inoc#larea accidentar$ c#

:nge in2ectat3Peroanele c# contacte e3#ale neprote7ate a# careaplic$ tat#a7e' piercing' ac#p#nct#ra3Peroanele care e a;$ .n .nc4iori 6i copii din caeinternat3Peroanele in2ectate c# HIV' VHC

3Peroanele #p#e 4emodiali5ei3Peroanele c# elevarea ine3plica8ila aaminotran2era5elor3Peroanele ce neceit$ terapie im#no#preiv$3Peroanele n$c#te .n 5onele 4iperendemice %</)HBV,' imigran9ii a# copii adopta9i

3Copiii n$c#9i de la mame c# VHB3=emeile ravide

)ersoanele din grupul de risc

pentru infectia cu #B



Diagnosticul paraclinic in

B#De la8orator Intr#mental

&*le biochimice:3s*l citolitic / sporiri ;<, &<corelea9a cu activitateaprocesului hepatic8,3s*l colestatic / cresteri alenivelului de bilirubina, saugG<),3&*l hepatopriv / reducereanivelului de albumina,protrombine mai evident inciro9a hepatica83&*l imunoinamator / sporirede g*globuline, 'g asociatacu abu9 alcool8, 'gG asociatacu '8, 'g= asociata cu CB)8

&G hepatomegalie, pre9entade formatiuni tumorale, noduliregenerativi8,Dopler &G pre9enta sau lipsade <)8ibroma5? ibrotest or ibroscanBiopsia hepatica @sticla mataAsi @nucleie nisipoaseA



<abloul morfologic al

hepatitei cronice virale B

<abloul morphologic al C#B este celal unei hepatite cronice, care seincadrea9a in unul din gradele deseveritate cuanticate prin sistemelede scoricare nodel, 'sha8. &emnepatognomice: apect de ticla

mata al hepatocitelor si n#cleiniipoi.



Diagnotic#l erologic inHBV

Antigenii Anticorpii

HBAg * apare n ser de la E la EFs+pt+m dup+ e5punerea si devinenedetectabil dup+ 3 * 6 luni la pacieniicare s*au recuperat din hepatita Bacut+.)ersisten-a gBs pentru mai mult de 6luni implic+ infecia cronic+.

anti*HB * dispari-ia gBs esteurmat+ de apari-ia de anticorpi desuprafa-+ ai virusului hepatitic Banti*Bs8. ;a maIoritateapacien-ilor, anti*Bs persist+ pevia+, conferind astfel imunitate petermen lung.

HBcAg * un antigen intracelular, careeste e5primat n hepatocitele infectate.!u este detectabil n ser.)oate depistat doar in tesutul hepatic.

anti*HBc / anticorp specicpentru antigenul core. nti bcorpoate de tip 'g= si 'gG. ntibcor nu neutrali9ea9a virusul B.

HBeAg * considerat a un marer dereplicare a #B $i de infec-io9itate.)re9en-a gBe este asociat+ cuniveluri serice ridicate de D! #B $irate mai mari de transmitere a infectieicu #B.&eroconversia gBe la anti*Be apare

timpuriu la pacienii cu infecie acut+, nainte de seroconversia gBs la anti*

anti*H8e / anticorp specicpentru Beg. &eroconversiaBeg in antiBe repre9inta indicede prognostic pentru re9olutiainfectiei.

A#D HB$ de!ermina! prin *; mai dereme de 1 sap!amina dupa achi+i!a HB% "ecuperareade la hepatita acut% B este& de bicei 'ns(it% de dispari(ia AD# $HB 'n ser



#ariante de infectie cu #B

$irusul HB salbatic&HBsAg, HBeAg

– po+i!ii'

$irusul HB mutant&HBsAg neg sau2 si HBeAg

– nega!ii'



In2ectia oc#lta HBV

In2ectia oc#lta c# VHBincl#de citeva apecteclinice!

%(, Reconvalecentapotin2ectioaa %antiHBcorpo5' anti*HB po5,>

%+, Hepatita cronica c#m#tatii la nivel de Ag HB ?nedetecta8il la tetele dela8orator %antiHBcor po5'anti HBAg ? neg,>

%@, P#rtator cronic 2ara

marc4eri pentr# HBV' c#e3ceptia HBV DNA po5itiv%eronegativa,>

%, P#rtator cronic de HBAgin titr# 2oarte mic' at2el'nedetecta8il la tetele der#tina %pecic pentr#

tarile endemice, inpre5enta anti*HBc po5itiv'



Fa)ele in*ectiei cu $HB



Terapia antivirala in HCVB

1edicamenteapro8ate

Inter2eroni

Analogii n#cleotidn#cleo5idici

'!*a

standard)eg*'!a4a

3 Nucleoside:

;amivudine, <elbivudine si"ntecavir2 Nucleotizi: defovir

si <enofovir

+ndicatii!

,.-acien(ii cu A/ mai sus de limita superiar% a valrilr nrmale0.-acien(ii cu HB$ AD# 1 0222 +34ml 5,2222 cpii4ml67.-acien(ii cu activitatea necrin*lamatrie de grad mderat sau severi 4 sau *ibr)% mderat% 5A0& F0 dup% ME/A$+"6ș



Inter2eron al2a*+a

0 millF IU cper 5i a#(& millF IU c@ oriapt

E6*43 sapt laBeg*positivisiJ E4 lunipentru Beg*negativi

"fecte adverse:scaderea poftei demincare, scadere ingreutate, mialgii,

an5ietate, depresie,caderea parului,anemie, leucoppenie,trombocitopenie

PegInter2eronal2a*+a

(/& Ggaptc

31 sapt*on!raindica! in ciro+a hepa!ica decompensa!a, sarcina, in"ec!ie acu!a

Terapia cu IFN/PEG-IFN in hepatitacronica virala B

Rap#n#l vir#ologic in terapia c# I=NPE*I=N!

Non*rap#n primar * nu a fost diagnosticat nici un fel de raspunsvirusologic.

Rap#n vir#ologic ? scaderea concentartiei !D B# mai putindecit 4FFF '?ml, evaluat la 6 luni pe fondal de terapie si la 6, E4 lunidupa nisarea terapiei.

Rap#n vir#ologic #tin#t ? concentratia D! B# sb 4FFF'?ml dupa E4 luni de la nisarea terapiei.<A% =ournal o" Hepa!olog$ % )009> 50 ))7-)4)% 8arcellin , e! al AA )011% Abs!rac! 175

T i l i



Terapia c# analogin#cleotidn#cleo5idici in

4epatita cronica BEntecavir )reparat de '*a linie

nalog carbo5Klic alguano9inei ce inhibafunctia !D*polimera9ei.F.0 mg?9i, per?os

ctiune supresoare puternica asupra

replicarii #B, atit la pacientii naivi cit sila cei cu mutatii re9istente lalamivudine. Lata de aparitie are9istentei este cea mai redusacomparative cu ceilalti analogi.

Teno2ovir )reparat de '*a linie

!ucleotid acKclic,produce suprimareaprofunda a !D*#BMNFF mg?9i, per?os

"ste mai puternic decat adefovirul si cu

mai putine efecte negative asuprarinichilor.)re9inta risc sca9ut in aparitiare9istentei

Tel8iv#dina

'nhibitor puternic alreplic+rii #BM 6FFmg?9i, per?os

fost observat+ o inciden-+ ridicat+ dere9isten-+ la pacien-ii cu valoareaini-ial+ mare a D! #B $i la cei cunivelurile de D! #B detectabil dup+ 6luni de la iniierea terapiei

Lamiv#dina

'nhiba activitateapolimera9ei #B*!Ddependente.EFF mg?9i, per?os

Biodisponibilitatea buna, activitateasupresiva puternica, to5icitate redusa,cost acceptabil.De9volta mutatii re9istente la

tratament, procentaIul carora cresteodata cu durata tratamentului.



vantaIe si di9avantaIe

I=NPE*I=N N#cleo%t,ide analog#e

dvantages

Durata nita;ipsa re9istentei antivirale

Laspuns postterapie durabilLata seroconversiei Bsginalta

Do9are per?os 9ilnica&upresia B# D! potenta

"fecte adverse minimale"fective in afectiune hepaticaavansataCost redus

Disadvantages

"fecte adverse multipledministrarea sub?cutanasaptaminal&lab efectiv in supresia B#D!Costisitor

Lis pentru re9istentaBsg / seroconversa limitataLaspunsul postterapie non*durabilDurata indenite a terapiei



RUPELE PECIALE CONIDERATEPENTRU TRATA1ENT ANTIVIRAL

Grupele speciale considerate pentru

tratament antiviral

Tactica

Pacienţii imunotoleranţi

• AgHBe pozitiv•Sub 30 ani•Niveluri persistent normale de ALT

•Nivelul înalt de ADN HBV•Fără nici o dovadă a bolii hepatice•Fără un istoric familial de carcinomhepatocelular sau de ciroză hepatică

• Nu necesită biopsiehepatică imediată

• Nu se recomandătratament antiviral

• Se recomandămonitoring -

cercetări, cel puţin odată la 3-6 luni, sunt

obligatorii (B1).

Pacienţii imunotoleranţi

•

AgHBe pozitiv•Peste 30 ani•Niveluri persistent normale de ALT•Nivelul înalt de ADN HBV•

Fără nici dovezi de bolii hepatice•

• Trebuie luaţi în

considerare pentrubiopsie hepatică

• Trebuie de consideratterapia AV



RUPELE PECIALE CONIDERATE PENTRU TRATA1ENTANTIVIRAL

Grupele speciale consideratepentru tratament antiviral

Tactica

Pacienţii cu AgHBe negativ cu:•Nivelurile ALT persistentnormale (determinări ale ALT,cel puţin la fiecare 3 luni, celpuţin 1 an)

•Nivelul ADN VHB > 2000 UI/ml,dar < 20.000 UI/ml•Fără nici o dovadă de bolihepatice (C1).

• Nu necesită biopsie hepatică imediată• Nu se recomandă tratament antiviral• Se recomandă: monitoring obligatoriu cel puţin 3 anicu cercetări ale ALT la fiecare 3 luni şi

ale ADN VHB la intervale de 6-12 luni(C1);

dupa 3 ani evaluarea severității fibrozeiprintr-o metodă non-invaziva, cum ar fiFibroscan, ar putea fi utilă în astfel de

cazuri (C2).

Pacienţii cu HCV B, evident

activă: •Pacienţii cu AgHBe-pozitiv şi ceicu AgHBe-negativ•Nivelul ALT > 2 N• ADN VHB peste 20.000 UI/ml

• Initierea tratamentul antiviral chiar şifără o biopsie hepatică(B1).

• O metodă non-invazivă pentruestimarea gradului de fibroză și, cel maiimportant, pentru a confirma sauinfirma ciroza este extrem de utilăpentru pacienţii care încep tratamentul

fără biopsie hepatică

RUPELE PECIALE CONIDERATE PENTRU TRATA1ENT



RUPELE PECIALE CONIDERATE PENTRU TRATA1ENTANTIVIRAL

Grupele specialeconsiderate pentrutratament antiviral

Tactica

Pacienţii cu ciroză

hepatică compensată cu:•

ADN VHB detectabil•Chiar dacă nivelurilede ALT sunt normale

• Trebuie să fie luați în considerarepentru tratament antiviral(B1).

Pacienţii cu ciroza

hepatică decompensată:

• ADN HBV detectabil

•Necesită tratament antiviral cu AN.•Îmbunătăţirea semnificativă clinicăpoate fi asociată cu controlul replicăriivirale.

Notă: Necesitatea de biopsie hepatică si de tratament ar trebui să fie luate în considerareseparat, în aceste subgrupuri de pacienţi.

• Cu toate acestea terapia antivirală nu poate fi suficientă pentrua salva unii pacienţi cu boală hepatică foarte avansată, și aceștiaar trebui să fie luați în considerare, în acelaşi timp, pentrutransplant de ficat (A1).



tarea Anti*HBV Agent

Ciro9a hepaticadecompensata

3Entecavir preferabil3Teno2ovir poate recomandat

'nsucienta renala

3Entecavir preferabila cumodicarea do9ei8

&arcina, femeie invirsta fertile ceplanica o sarcina

in timp apropiat

3Teno2ovir preferabil

emeie de virstafertila ce*siplanica copii si*sidoreste eradicarea

virala

3Peginter2eronal2a+a orPeginter2eron

al2a+8

/erapia antivirala pentru HB$ in *unctie decircumsatante



Criterii de evaluare a raspunsului #:

3 Vir#ologice!

&cadere sustinuta a D!*ului #B, pana la cel putin sub EF3copii?ml 45EFN '?ml8, ideal pana la mai putin de NFFcopii?ml 6F '?ml8.

&eroconversie sustinuta la antiBe la pacientii gBepo9itivi

'deal, eliminarea gBs3 Bioc4imice!

normali9area sustinuta a nivelului transamina9elor

3 Hitologice:

reducerea stadiului de bro9a sau absenta progresieireducerea activitatii inamatoare

3 E2ecte potentiale pe termen l#ng!

evitarea ciro9ei, carcinomului hepatocelular CC8,transplantului, si mortalitatii



Prola3ia in 4epatita cronicavirala B

Proflaxia postexpunere.

Prima doză de imunizare activă ar trebui să fe administrată cât maicurând osibil! 12 ore duă e"unere! de obicei! este deconsiderat cel mai târziu moment entru rofla"ia ost#e"unere

efcientă$ %elelalte două doze de vaccin ar trebui să feadministrate &n unc'ie de ro(ramul obi)nuit$ * doză de



epatita cronica Delta

3 HD$ inhiba replicarea$HB& precum si $HC

3 a pacientii

cin*ectati cu H+$ 8$HD spreste risculde cir)a hepatica sidecmpensarehepatica

3 -acientul cu HBsAg 8

bligatr se testea)ala Anti HD$ +gM.



Virologia in HDV

3 H es!e un irus de 1%7?b ;NA ce con!ine pro!eina de inelis al HB –

HBsAg

3 <s!e un irus de"ec!ie, "unc!ia HB pen!ru H es!e inelisul pen!ru

mor"ogene+a

3 H se poa!e replica independen! in hepa!oci!e, dar necesi!a HBsAg pen!ru

propagare% +ureau& ,amille Hepatitis elta *irus. H*-HB*

/nteractions Hepatitis elta *irus ($%%0

H* – genomul este cel

mai mic dintre toate

virusurile animaliere



epatita cronica virala Delta

Fa)ele hepatitei crnice virale Delta



epatita cronica virala D



Cind suspectam si testam D#*infectiaO



<erapia in D#