Download pdf - Handboek hoofd

Hoofd – hals tumoren

Richtlijnen voor gestandaardiseerde behandeling en follow-up

Deelnemende centra:

Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), AZ Monica, Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA), AZ

Sint Maarten Duffel, GZA Ziekenhuizen, AZ Klina Brasschaat, AZ Nikolaas, H.-Hartziekenhuis

Roeselare-Menen vzw, Sint-Jozef Kliniek Bornem & Willebroek, Jessa Ziekenhuis Hasselt.

Auteurs:

Dr. C. Van Laer, Prof. Dr. O. Vanderveken, Dr. L. Carp, Dr. J. Peeters, Dr. M. Dom, Prof. Dr. D. Van

den Weyngaert, Prof. Dr. J.B. Vermorken, Prof. Dr. P. Specenier, Dr. S. Marien, Dr. J. Claes, Prof. P.

Van de Heyning, Dr. D. Van Gestel, Prof. Dr. B. Schmelzer, Dr. O. Lenssen, Dr. D. Schrijvers, Dr. H.

Verstraete, Dr. F. Declau, Dr. A. Declercq, Dr. L. Verstraeten, Dr. R. Vertriest, Dr. K. Hendrickx, Dr. D.

Verhoeven, Dr. P. Meijnders, Dr. J. Verfaillie, Dr. K. Deben, Dr. J. Van Dinther, Dr. J. Wagemans, Dr.

V. Vandeputte, Dr. S. Verbeke, Dr. S. De Schepper, Dr. D. della Faille, Dr. M. Rasschaers, Dr. L. Van

den Hauwe, Dr. H. Valcke, Dr. N. Van Ardenne

De bedoeling van dit protocol is om een wetenschappelijk gefundeerde richtlijn te zijn voor de

behandeling van hoofd- en halstumoren.

De deelnemende centra zullen deze richtlijnen binnen hun centrum toepassen. Na multidisciplinair

overleg kan steeds van deze richtlijnen worden afgeweken in bijzondere omstandigheden.

Correspondentieadres:

Dr. C. Van Laer

Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Wilrijkstraat 10

2550 Edegem

e-mail: [email protected]

2004-2012 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder

uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.

Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk

dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de

opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze

richtlijn in de patiëntenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attendering op

(vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn: gelieve hiervoor contact op te

nemen met de coördinator.

INHOUDSOPGAVE

1 Hoofd-hals tumoren ....................................................................................................... 7

1.1 Inleiding .................................................................................................................................... 7

1.2 Etiologische factoren ................................................................................................................ 7

1.3 Klachten .................................................................................................................................... 7

1.4 Histologie .................................................................................................................................. 8

1.5 Diagnostiek ............................................................................................................................... 8

1.6 Halsniveau’s ............................................................................................................................ 10

1.7 TNM-classificatie(UICC-2009) ................................................................................................. 12

2 Multidisciplinaire behandeling ...................................................................................... 14

2.1 Primaire tumor ....................................................................................................................... 14

2.1.1 Halskliermetastasen ............................................................................................................... 14

2.1.2 Locoregionaal recidief ............................................................................................................. 14

2.1.3 Metastasen op afstand ........................................................................................................... 15

2.2 Frequentie controles (indicatie / afhankelijk van initiële stadium) ........................................ 15

2.3 Indicaties voor postoperatieve radiochemotherapie ............................................................. 15

3 Tumoren van de larynx ................................................................................................. 16

3.1 Begrenzing van de larynx ........................................................................................................ 16

3.2 Anamnese ............................................................................................................................... 16

3.3 Diagnostiek ............................................................................................................................. 17

3.4 Histologie ................................................................................................................................ 17

3.5 TNM-classificatie (UICC 2009) ................................................................................................ 17

3.6 Behandeling ............................................................................................................................ 19

3.6.1 Negatieve halsklieren (N0)...................................................................................................... 19

3.6.2 Positieve halsklieren (N+) ........................................................................................................ 20

3.6.3 Recidief ................................................................................................................................... 20

4 Tumoren van de hypopharynx ...................................................................................... 21

4.1 Begrenzing van de hypopharynx ............................................................................................ 21

4.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 21

4.3 Histologie ................................................................................................................................ 21

4.4 TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 22

4.5 Behandeling ............................................................................................................................ 23

4.5.1 Hypopharynx met of zonder halsklieren ................................................................................. 23

5 Tumoren van de mondholte en de oropharynx .............................................................. 24

5.1 Begrenzing van de mondholte en de oropharynx .................................................................. 24

5.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 24

5.3 Histologie ................................................................................................................................ 24


5.5 Behandeling ............................................................................................................................ 25

5.5.1 Mondholte: lipcarcinoom ........................................................................................................ 25

5.5.2 Mondholte: mondbodemcarcinoom ....................................................................................... 26

5.5.3 Mondholte: tongcarcinoom .................................................................................................... 27

5.5.4 Mondholte: wangcarcinoom/ trigonum retromolare ............................................................. 27

5.5.5 Mondholte: palatum durum carcinoom ................................................................................. 28

5.5.6 Oropharynx: tonsilcarcinoom ................................................................................................. 28

5.5.7 Oropharynx: palatum molle carcinoom .................................................................................. 29

5.5.8 Oropharynx: tongbasiscarcinoom ........................................................................................... 29

5.5.9 Oropharynx: pharynxachterwandtumoren ............................................................................. 30

6 Tumoren van de nasopharynx ....................................................................................... 31

6.1 Begrenzing van de nasopharynx ............................................................................................. 31

6.2 Anamnese en diagnostiek ....................................................................................................... 31

6.3 Histologie ................................................................................................................................ 32


6.5 Behandeling ............................................................................................................................ 33

6.6 Follow-up ................................................................................................................................ 34

7 Tumoren van de neus en sinussen ................................................................................. 35

7.1 Begrenzing van de neus en de sinussen ................................................................................. 35

7.2 Anamnese en diagnostiek ....................................................................................................... 35

7.3 Histologie ................................................................................................................................ 35


7.5 Behandeling ............................................................................................................................ 40

8 Speekselkliertumoren ................................................................................................... 42

8.1 Inleiding .................................................................................................................................. 42

8.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 42

8.3 Histologie ................................................................................................................................ 43

8.4 Korte omschrijving van enkele tumoren ................................................................................ 43


8.6 Behandeling ............................................................................................................................ 46

8.6.1 Benigne tumoren .................................................................................................................... 46

8.6.2 Primaire maligne tumoren ...................................................................................................... 47

9 Schildkliertumoren ....................................................................................................... 48

9.1 Diagnostiek ............................................................................................................................. 48


9.3 Behandeling papillair en folliculair carcinoom ....................................................................... 51

9.3.1 Chirurgie ................................................................................................................................. 51

9.3.2 Iodium-131 therapie ............................................................................................................... 52

9.3.3 Thyroxine substitutie – suppressie therapie ........................................................................... 53

9.3.4 Externe radiotherapie ............................................................................................................. 53

9.3.5 Chemotherapie ....................................................................................................................... 53

9.3.6 Follow-up ................................................................................................................................ 54

9.4 Behandeling medullair schildkliercarcinoom.......................................................................... 55

9.4.1 Heelkunde ............................................................................................................................... 55

9.4.2 Radiotherapie ......................................................................................................................... 55

9.4.3 Chemotherapie ....................................................................................................................... 55

9.5 Behandeling anaplastisch schildkliercarcinoom ..................................................................... 55

9.5.1 Heelkunde ............................................................................................................................... 55

9.5.2 Radiotherapie ......................................................................................................................... 55

9.5.3 Chemotherapie ....................................................................................................................... 55

10 Halskliermetastasen onbekende primaire tumor ........................................................... 56

10.1 Histologie ................................................................................................................................ 56

10.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 56

10.3 BEHANDELING......................................................................................................................... 56

10.3.1 Adenocarcinoom ..................................................................................................................... 56

11 Reconstructies in het hoofd-halsgebied ......................................................................... 57

12 Literatuur ..................................................................................................................... 61

Ho

ofd

-hal

s tu

mo

ren

7

1 Hoofd-hals tumoren

1.1 Inleiding

Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied vormen, althans in de westerse landen, een klein

percentage van het totaal aantal maligniteiten. De laatste jaren lijkt er een toename te bestaan,

mogelijk ten gevolge van de veroudering en het toenemende gebruik van alcohol en tabak, die als

belangrijkste etiologische factoren worden beschouwd. Sinds enkele jaren is ook het HPV virus

meer en meer verantwoordelijk voor vooral orofarynxcarcinomen. In België werden in 2008 1.935

nieuwe gevallen van hoofd en hals kanker bij mannen gediagnosticeerd en 580 bij vrouwen. Hoofd

en hals kanker is de vierde meest frequente tumor bij mannen (6.0%) en de negende meest

frequente bij vrouwen (2.1%). De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 62 jaar bij mannen en 63 jaar

bij vrouwen.

Tumoren in het hoofd-halsgebied nemen een speciale plaats in binnen de oncologie door hun

locatie in een gebied dat voor iedereen zichtbaar is en dat voor vele vrijwel onmisbare

levensfuncties als eten, drinken, ademhalen, praten etc. bijzonder belangrijk is. De diagnostiek en

behandeling van deze relatief zeldzame tumoren dient bij voorkeur te geschieden in daartoe

gespecialiseerde centra, door een multidisciplinair team, dat moet kunnen beschikken over een

hoofd-halschirurg, radiotherapeut, plastisch chirurg, kaakchirurg, anatoompatholoog, medisch

oncoloog en een tandarts-prothesist en een gespecialiseerd logopedisch team. Technische

omkadering met PET-CT , MRI, laserchirurgie, robotchirurgie zijn noodzakelijk.

1.2 Etiologische factoren

alcohol

tabak

virus infectie

gebit (slechte mondhygiëne), irritatie door prothese

voedingsstoffen

blootstelling aan (beroeps)elementen

uv-straling (lip en huid)

1.3 Klachten

zwelling in hals

pijn, uitstralend naar oren

bloedingen

heesheid

slikklachten

trismus

Ho

ofd

-hal

s tu

mo

ren

8

1.4 Histologie

Plaveiselcelcarcinoom

Tumoren uitgaande van de speekselklieren

Basocellulair carcinoom

Melanoma

Sarcoma

Metastase van elders

Maligne lymfomen

Overige zeldzame tumoren

1.5 Diagnostiek

T-classificatie:

Volledig hoofd- en hals onderzoek met inbegrip van endoscopie

Inspectie + palpatie tumorproces

Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen (met afmetingen) en het aspect

van de primaire laesie (exofytisch, ulcererend, submuceus groeiend of infiltrerend

Onderzoek onder narcose (bepaling infiltratie, uitbreiding en screening tweede primaire tumor).

Aanvullende oesophagoscopie bij mondholte, oro- en hypopharynxtumoren.

Optionele onderzoeken afhankelijk van lokalisatie:

OPG

CT-scan/MRI

CT voor initiële oppuntstelling

- CT: CT is gemakkelijker toegankelijk dan MRI: niet alleen beschikt (bijna) elk ziekenhuis over een toestel, maar de

wachttijden zijn voor CT veel korter. Bovendien duurt het CT-onderzoek minder lang, wat voor patiënten met

slikproblemen of ademhalingsproblemen een pluspunt is. Multislice-CT (16, en nu zelfs 64) laat toe om

reconstructies uit te voeren in verschillende vlakken

- MRI: MRI is zeker nuttig wanneer het CT-onderzoek een aantal vragen niet kan beantwoorden (vb. Is er

kraakbeeninvasie bij larynxtumoren? Wat is tumor en wat is retentie van vocht bij tumoren van de paranasale

sinussen?

N-classificatie

Inspectie + palpatie van de hals

Echo hals + cytologie (FNAC)

CT/MRI: zie onder T-classificatie

Slechts open biopsie indien alle vorige onderzoeken geen resultaat opleverden of wanneer er

een sterk vermoeden van lymfoom is

PET-CT

Het uitvoeren van een sentinel node biopsie kan overwogen worden in studieprotocol

M-classificatie:

RX-Thorax of CT thorax bij hoog risico patiënten

Echo-lever (optioneel ) (wordt meestal meegescand bij CT-thorax)

PET-CT

Ho

ofd

-hal

s tu

mo

ren

9

als radiotherapie gepland wordt: Overige:

Consult tandarts met inbegrip van OPG indien radiotherapie is gepland. Molaren in de

onderkaak zijn „at risk‟. Extractie lijkt aangewezen als posterieure mandibula in het

bestralingsgebied is (regio I en II).

Welke beeldvormingsmodaliteit?

Voordelen van MRI > CT:

onderscheidend vermogen in weke delen pathologie

aantonen van perineurale tumoruitbreiding

uitsluiten van beenmerginvasie

diffusie-gewogen beeldvorming als veelbelovend tool voor het onderscheid tussen

posttherapeutisch tumorvrij weefsel en tumurresidu na orgaansparende

chemoradiotherapie

Orgaanspecifiek:

Neus- en sinusholten: onderscheid tussen tumor en inflammatie

Nasofarynx: evaluatie van retrofaryngeale / prevertebrale uitbreiding

Orofarynx: evaluatie van invasie farynxwand (spieren - fascia)

Mondholte/tong/mondbodem: minder prothese-artefacten (bvb. amalgam)

Speekselklieren: betere differentiatie (aantonen cystecomponent, perineurale

tumoruitbreiding, …)

Voordelen van CT > MRI:

aantonen van botcortex aantasting

Orgaanspecifiek:

Hypofarynx/larynx: minder bewegingsartefacten

! 10-20% zowel MRI als CT nodig voor therapieplanning:

CT additioneel aan MRI:

o Neus- en sinusholten: aantonen van cortexaantasting van orbita – schedelbasis (maar

MRI voor aantonen van invasie periorbita - dura )

MRI additioneel aan CT:

o Larynx: beter aantonen van kraakbeeninvasie en van betrokkenheid voorste

commissuur

Voordeel van echografie > CT – MRI:

Schildklier: betere resolutie en opsporing van microcalcificaties

Lymfonodi: karakterisering

Ho

ofd

-hal

s tu

mo

ren

10

Positron emissie tomografie (PET) met F-Fluorodeoxyglucose (FDG)

Moleculaire beeldvorming met FDG-PET heeft een vaste plaats verworven bij de diagnostiek en

opvolging van hoofd-hals tumoren. In de praktijk wordt dit onderzoek standaard aangevuld met

een lage dosis CT-scan (zonder contrast) die wordt gebruikt voor beeldcorrectie en anatomische

correlatie. Optioneel kunnen er detailopnamen worden gemaakt van de hoofd-hals regio, al dan

niet met inbegrip van een diagnostische CT-scan met contrast (van de halsstreek en eventueel

thorax/abdomen), dit in samenwerking met de diensten Radiologie.

In de praktijk kan een PET/CT onderzoek zinvol zijn in de volgende gevallen:

1. Initiële stadiëring: -

a. Evaluatie van de locoregionale lymfeklierstatus (NB. de gevoeligheid van FDG-PET

voor de detectie van halskliermetastasen daalt in geval van een klinisch negatieve

hals)

b. Bevestigen of uitsluiten van metastasen op afstand

c. Bevestigen of uitsluiten van een secundaire primaire tumor

2. Therapie-evaluatie:

Evaluatie van de therapierespons na een behandeling in curatieve opzet bij patiënten met

locoregionaal gevorderde ziekte met als voorkeurstijdstip 12 weken na het einde van de

behandeling. Bij een negatief PET/CT onderzoek kan meestal een afwachtende houding

worden aangenomen, terwijl een positief PET/CT onderzoek doorgaans histologische

bevestiging zal vragen.

3. Follow-up:

Bevestigen of uitsluiten van een ziekterecidief, locoregionaal of op afstand. Bij een negatief

PET/CT onderzoek kan meestal een afwachtende houding worden aangenomen, terwijl een

positief PET/CT onderzoek doorgaans histologische bevestiging zal vragen.

4. Halskliermetastasen van onbekende oorsprong: PET/CT kan leiden tot het vinden van een

primaire tumor in 30-50% van de gevallen. Bij voorkeur wordt dit onderzoek uitgevoerd

voorafgaand aan een panendoscopie om een vals-positief PET-resultaat veroorzaakt door

biopsienames te vermijden. Bovendien kan er op die manier bij de panendoscopie extra

aandacht worden besteed aan de PET-positieve zones.

Opmerking: het succes van een FDG-PET-onderzoek hangt af van de intensiteit van opname van

FDG door het tumoraal proces, de zogenaamde FDG-aviditeit. Plaveiselcelcarcinomen vertonen

doorgaans een hoge FDG-aviditeit (necrotische letsels uitgezonderd), doch tumoren van een

andere histologie vertonen soms een lage(re) FDG-aviditeit. Om deze reden kan een uitgangs

PET/CT-onderzoek bij de initiële stadiëring van belang zijn voor de verdere follow-up omdat

hiermee de FDG-aviditeit bij aanvang kan worden beoordeeld. In geval van een lage FDG-

aviditeit is verdere follow-up met FDG-PET doorgaans minder zinvol.

1.6 Halsniveau’s

Niveau I: submentale (Ia) (begrensd door voorste buiken van de musculi digastrici, kin en hyoïd) en

submandibulaire (Ib) (begrensd door mandibula, hyoïd en de musculus digastricus) driehoek.

Niveau II: lymfklieren rond het craniale 1/3 van de vena jugularis interna en nervus accesorius

gelegen. Begrensd door schedelbasis, het hyoïd (carotis-bifurcatie), achterrand van de musculus

sternohyoïdeus en van de musculus sternocleidomastoïdeus. IIa: onder de N. accessorius, IIb:

boven de N. Accessorius.

Ho

ofd

-hal

s tu

mo

ren

11

Niveau III: dit gebied ligt onder regio II. De overige grenzen zijn: de musculus omohyoïdeus (of

onderrand cricoïd) en de posterieure rand van de musculus sternocleidomastoïdeus.

Niveau IV: laag-jugulaire lymfklieren. Grenzen: musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoïd), de

musculus sterno-hyoïdeus, de clavicula en de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus.

Niveau V: klieren in de achterste halsdriehoek. Grenzen: de achterrand van de musculus

sternocleidomastoïdeus, de musculus trapezius en de clavicula. In deze regio liggen dus de

lymfklieren rond het caudale gedeelte van de nervus accessorius, rond de arteria transversa colli en

de supraclaviculaire lymfklieren. Va: boven niveau cricoïd onderrand. IVb: onder niveau cricoïd

onderrand.

Niveau VI: bevat de lymfklieren tussen hyoïd, jugulum en de mediale begrenzing van de

carotisschede.

Niveau VII: bovenste mediastinum.

Ho

ofd

-hal

s tu

mo

ren

12

1.7 TNM-classificatie(UICC-2009)

T-classificatie afhankelijk van de primaire tumor.

N-classificatie (niet voor schildklier of nasopharynx carcinomen) en M-classificatie

N: regionale klieren

Ho

ofd

-hal

s tu

mo

ren

13

Stadiumindeling

Mu

ltid

isci

plin

aire

beh

and

elin

g

14

2 Multidisciplinaire behandeling

Het is gezien de complexiteit en relatieve zeldzaamheid van voorkomen van hoofd en hals tumoren

absoluut noodzakelijk dat deze multidisciplinair worden aangepakt. Er moeten minstens de drie

basisdisciplines bij betrokken zijn: NKO of MKA chirurg met specifieke oncologische scholing,

radiotherapeut en medisch oncoloog. Best worden deze bijgestaan door anatoom patholoog,

radioloog en specialist in de nucleaire geneeskunde. Paramedische omkadering door logopedist,

oncologische verpleegkundige, prothesist, kinesitherapeut is noodzakelijk.

Specifieke behandeling zie per tumorlokalisatie.

De primaire, in opzet curatieve behandeling bestaat in principe, afhankelijk van de lokalisatie en

grootte van het tumorproces, uit primaire chirurgie, endoscopische chirurgie door middel van CO2

laser of koude instrumenten, transorale robotchirurgie, radiotherapie of een

combinatiebehandeling van deze modaliteiten of chemotherapie met radiotherapie met als doel

een maximale oncologische behandeling + optimaal functiebehoud. Cetuximab als radiosensitizer

(bioradiatie) is aangewezen voor patiënten die cisplatinum niet verdragen. Andere

behandelingsvormen zoals fotodynamische therapie, intratumorale chemotherapie

(elektroporatie) nemen vooralsnog geen vooraanstaande plaats in bij de protocollaire behandeling

van hoofd-halstumoren.

Voor de initiële behandeling van de hals wordt principieel dezelfde behandelingsmodaliteit

gekozen als deze voor de primaire tumor.

Bij functioneel of anatomisch inoperabele tumoren: chemoradiatie

Bij stadium III en IV moet inductie chemotherapie overwogen worden met de bedoeling de kans op

metastasen op afstand te verminderen.

2.1 Primaire tumor

Afhankelijk van lokalisatie en T-stadium (per tumorsoort apart vermeld).

Onvolledige of marginale resectie (Ook reëxcisie overwegen)

Perineurale of vaso-invasieve groei

2.1.1 Halskliermetastasen

Absolute indicatie:

Meer dan één positieve klier

Kapseldoorbraak

Klier > 3 cm (N2 en N3)

Extranodale tumorlokalisaties (perineurale invasie, invasie in omgevende structuren,…)

Marginale resectie na halsklierevidement

Vele auteurs verkiezen echter om radiotherapie te starten bij pN+ (dus ook N1).

2.1.2 Locoregionaal recidief

Na primaire chirurgie : indien mogelijk reëxcisie gevolgd door radiotherapie

Na primaire radiotherapie : indien mogelijk chirurgie , herbestraling overwegen.

Na combinatiebehandeling : individualiseren, maar indien mogelijk reëxcisie, radiotherapie

en chemotherapie

Mu

ltid

isci

plin

aire

beh

and

elin

g

15

2.1.3 Metastasen op afstand

Palliatieve chemotherapie te overwegen

Bij solitaire longmetastasen chirurgie met longperfusie (zeker bij maligne

speekselkliertumoren) of radiotherapie te overwegen.

Radiotherapie bij botmetastasen indien dreigende dwarslaesie

2.2 Frequentie controles (indicatie / afhankelijk van initiële stadium)

1e jaar: afhankelijk van de tumor om de 1-2 maanden

2e jaar: om de 2-3 maanden



5e jaar: om de 6 maanden

vanaf het 6e jaar: jaarlijks

Bij controle:

anamnese gericht op klachten die het gevolg zijn van recidief en/of metastasen en/of

nieuwe tumorgroei, nevenwerkingen en toxiciteit van de behandeling.

gewicht, performance-status

inspectie en palpatie van de behandelde gebieden (cave: 2e primaire tumor)

inspectie en palpatie van de regionale kliergebieden

echo-punctie ( FNAC) op indicatie

bij stadia III en IV en hoog risico patiënten lijkt het aangewezen voor jaarlijks CT thorax en

ook 1x per jaar CT thorax bij maligne speekselkliertumoren)

na chemoradiotherapie voor stadium III en IV tumoren PET-CT en/of NMR na 3

maanden na het beëindigen van de behandeling

2.3 Indicaties voor postoperatieve radiochemotherapie

kapseldoorbraak

krappe snijrand

Tu

mo

ren

van

de

lary

nx

16

3 Tumoren van de larynx

3.1 Begrenzing van de larynx

De craniale begrenzing is de epiglottisrand en caudaal de onderzijde van het cricoïd. Er worden drie

gebieden onderscheiden:

1. supraglottis: de laryngeale zijde en de linguale zijde en de vrije rand van de epiglottis,

aryepiglottische plooi, arythenoïd, valse stembanden, infrahyoïdale deel van de epiglottis

en sinus Morgagni

2. glottis: stembanden, voorste en achterste commissuur

3. subglottis: 0,5 cm vanaf de vrije rand van stemband tot onderste begrenzing van cricoïd

3.2 Anamnese

heesheid > 3 weken

slikklachten > 6 weken

gerefereerde oorpijn

stridor

prikkelhoest

foetor ex ore

zwelling in de hals

vermagering

roken-alcohol

Tu

mo

ren

van

de

lary

nx

17

3.3 Diagnostiek

Volledig NKO onderzoek en halspalpatie, indirecte laryngoscopie, fiberendoscopische

laryngotracheoscopie (+ narrow band imaging (NBI) en stroboscopie (op indicatie)

radiologie

- CT-scan / MRI cfr. hoofdstuk radiologie

- echo-geleide punctie (FNAC)

- RX-thorax, CT thorax

- echo abdomen( facultatief)

PET-CT op indicatie

directe laryngoscopie

- ook panendoscopie andere lokalisaties ( secundaire synchrone tumoren)

- preferentieel excisionele (“fonochirurgische”) biopsie d.m.v. endoscopische resectie

(d.m.v. CO2 laser of koude instrumenten)

3.4 Histologie

Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom. Differentiatie dient te gebeuren met

de relatief vaak voorkomende premaligne afwijkingen (lichte / matige / ernstige dysplasie en

hyperplasie).

Bij tumoren van de larynx komen relatief frequent (15-40 %) tweede primaire tumoren voor.

3.5 TNM-classificatie (UICC 2009)

Tu

mo

ren

van

de

lary

nx

18

Tu

mo

ren

van

de

lary

nx

19

3.6 Behandeling

3.6.1 Negatieve halsklieren (N0)

Tu

mo

ren

van

de

lary

nx

20

3.6.2 Positieve halsklieren (N+)

3.6.3 Recidief

Tu

mo

ren

van

de

hyp

op

har

ynx

21

4 Tumoren van de hypopharynx

4.1 Begrenzing van de hypopharynx

De hypopharynx is dat deel van de pharynx, dat craniaal begrensd is door het hyoïd en caudaal

door het cricoïd.. Er worden drie gebieden onderscheiden:

1. sinus piriformis

2. postcricoïd regio

3. hypopharynxachterwand

4.2 Diagnostiek

Indirectie laryngoscopie, volledig NKO-onderzoek en halspalpatie

radiologie

- CT-scan (MRI op indicatie)

- echo-geleide punctie (FNAC)

- RX-thorax, CT thorax

- echo abdomen( facultatief)

PET-CT op indicatie

directe laryngoscopie

- preciesere aflijning van de primaire tumor (soms moeilijk klinisch te evalueren)

- ook panendoscopie andere lokalisaties ( secundaire synchrone tumoren)

- nemen van diepe biopsies

4.3 Histologie

Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom. Bij tumoren van de hypopharynx

komen relatief frequent (tot 40%) secundaire tumoren voor in andere delen van de mond-

keelholte, in de longen en in de oesofagus.

Tu

mo

ren

van

de

hyp

op

har

ynx

22

4.4 TNM classificatie (UICC 2009)

Tu

mo

ren

van

de

hyp

op

har

ynx

23

4.5 Behandeling

4.5.1 Hypopharynx met of zonder halsklieren

Tu

mo

ren

van

de

mo

nd

ho

lte

en

de

oro

ph

aryn

x

24

5 Tumoren van de mondholte en de oropharynx

5.1 Begrenzing van de mondholte en de oropharynx

De mondholte wordt aan de ventrale zijde begrensd door de lippen. De dorsale begrenzing wordt

gevormd door een denkbeeldig vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de

tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Tumoren van de huidgedeelten van boven en

onderlip worden beschouwd als huidtumor.

De oropharynx wordt aan de ventrale zijde begrensd door het denkbeeldige vlak door het palatum

molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Naar

craniaal door de nasopharynx en naar dorsaal door de pharynx achterwand. Het caudale vlak loopt

door de vallecula

Er worden 4 gebieden onderscheiden in de oropharynx

1. achterwand

2. laterale wand (tonsil, tonsilloge, pharynxbogen)

3. voorwand (tongbasis, vallecula)

4. bovenwand (palatum molle en uvula)

5.2 Diagnostiek

Volledig hoofd en hals onderzoek, met inbegrip van endoscopie en MKA onderzoek en

endoscopie

Inspectie + palpatie tumorproces

Consult tandarts

OPG, CT hals/thorax, MRI, echo hals met punctie, routine labo

Meestal onderzoek onder narcose (bepaling uitbreiding en screening tweede primaire

tumor).

HPV bepaling op weefsel

5.3 Histologie

Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom.

Tu

mo

ren

van

de

mo

nd

ho

lte

en

de

oro

ph

aryn

x

25


5.5 Behandeling

5.5.1 Mondholte: lipcarcinoom

N0 lipcarcinoom

T1 < 1 cm: bij voorkeur chirurgie (wigexcisie)

1 - 2 cm: brachytherapie

T2 brachytherapie

chirurgische behandeling

geen electieve behandeling van de hals

T3-4 Chirurgische behandeling.

Indien inoperabel: chemoradiatie.

Electieve behandeling van de hals.

Postoperatieve radio(chemo)therapie

Tu

mo

ren

van

de

mo

nd

ho

lte

en

de

oro

ph

aryn

x

26

N+ lipcarcinoom

De therapiekeuze is gekoppeld aan de behandelingskeuze van de primaire tumor.

Heelkundige resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I–II-III-(IV)), eventueel

gecombineerd met een parotidectomie.

Postoperatieve radiotherapie

Indien radiotherapie van de primaire tumor: locoregionale radiotherapie van de hals

Bij klieren > 3 cm uni- of bilateraal selectief halsklierevidement achteraf (volgens

lokalisatie) . Indien negatieve PET-CT na 3 maanden is afwachtende houding echter

gerechtvaardigd.

5.5.2 Mondholte: mondbodemcarcinoom

N0(2) mondbodemcarcinoom

T1 Transorale excisie evt met behulp van de robot. Reconstructie dmv een huident.

Radiotherapie of brachytherapie als curatief alternatief, mits de tumor op voldoende

afstand van de mandibula ligt

T2 Excisie van het tumorproces eventueel met robot, afhankelijk van de uitbreiding in

combinatie met marginale of segmentaire mandibularesectie. Optioneel ipsilaterale

selectieve halsklierdissectie (niveaus I t/m III) in continuïteit met het primaire

tumorproces (Commandoprocedure) * of pull-trough procedure.

Bij mediane/paramediane lokalisatie optioneel bilaterale selectieve nekdissectie

(supra-omohyoïdale dissectie, d.w.z. uitruimen niveaus I t/m III). Evt. aanvullende

radiotherapie op indicatie

T3-4 Lateraal gelokaliseerde tumor: Commandoprocedure *

Mediaan/paramediaan gelokaliseerde tumor: commandoprocedure¨* + selectieve

contralaterale halsklierdissectie.

Bij functioneel inoperabele tumoren: (chemo)radiatie.

(3) Bij N0: indien tumordikte ≥ 0.4 cm en primaire chirurgische therapie: nekdissectie

te doen (occulte metastasen > 15%)

N+ mondbodemcarcinoom

En bloc resectie van primaire tumor en halsklieren ( commando)* niveaus I t/m IV.


Bij radiotherapie van primaire tumor ook bestraling halsklieren.

Tu

mo

ren

van

de

mo

nd

ho

lte

en

de

oro

ph

aryn

x

27

5.5.3 Mondholte: tongcarcinoom

N0(2) tongcarcinoom

T1 Transorale excisie (evt met CO2 laser) met een marge van minimaal 1 cm normaal

weefsel

evt. brachytherapie als alternatief

T2 Transorale excisie ( evt. met robot) met een marge van minimaal 1 cm normaal

weefsel

Evt halsklierevidement op indicatie + aanvullende radiotherapie op indicatie

T3-4 Chirurgische behandeling indien operabel (d.w.z. en bloc resectie*, anders

chemotherapie en radiotherapie)

Postoperatieve radio(chemo)therapie op indicatie.

(2) Bij N0: indien tumordikte ≥ 0.4 cm en primaire chirurgische therapie: nekdissectie

te doen (occulte metastasen > 15%)

N+ tongcarcinoom

En bloc resectie* van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m IV.


* “En bloc resectie”: bedoeld wordt gecombineerde continue excisie van primaire tumor en

halsklieren ipsilateraal (soms wordt ook een deel van de mandibula gereseceerd).

Nota: Bij bovengenoemde chirurgische resectie is vaak reconstructie dmv myocutane lap (pect.

maior, latissimus dorsi,..) of vrije, micro-vasculaire lap (radialis voorarm, DCIA, fibula, rectus

abdominis, …) noodzakelijk om mucosa en/of beenderige defecten te herstellen. ( zie addendum

reconstructies in hoofd-halsgebied)

5.5.4 Mondholte: wangcarcinoom/ trigonum retromolare

N0 Wangcarcinoom

T1-2 Lokale resectie ( evt door CO2 laser) of radiotherapie of brachytherapie

T3-4 Chirurgie met zonodig marginale of segmentaire resectie mandibula/ maxillectomie

Selectief halsklierevidement (I-III)


Chemoradiatie indien inoperabel

N+ wangcarcinoom/ trigonum retromolare

Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I t/m IV)



Tu

mo

ren

van

de

mo

nd

ho

lte

en

de

oro

ph

aryn

x

28

5.5.5 Mondholte: palatum durum carcinoom

N0 palatum durum carcinoom

T1-2 externe radiotherapie

heelkunde

T3-4 Bovenkaaksresectie (partiële of totale) met afsluitende tandheelkundige klos in

dezelfde zitting, indien operabel. Indien niet, chemoradiatie.


Halsklierbehandeling op indicatie

N+ palatum durum carcinoom

Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I t/m III - IV)



5.5.6 Oropharynx: tonsilcarcinoom

N0 tonsilcarcinoom

T1-2 Locoregionale radiotherapie. Transorale robotchirurgie (TORS) eventueel gevolgd

door radiotherapie.

T3-4 1/ Locoregionale chirurgie (en bloc resectie) (zie mondbodem):

Waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectief -

halsklierevidement bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) tot

(gemodificeerd) radicaal halsklierevidement;

Reconstructie: zie mondbodem


2/ chemotherapie of chemoradiatie

N+ tonsilcarcinoom

T1-4 Zoals in geval van N0

Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (variërend van een

selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.

Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of

negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding

gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient

overgegaan te worden tot halsevidement.

Tu

mo

ren

van

de

mo

nd

ho

lte

en

de

oro

ph

aryn

x

29

5.5.7 Oropharynx: palatum molle carcinoom

N0 palatum molle carcinoom

T1 Locoregionale radiotherapie in combinatie met brachytherapie (als boost)

Bij Tis/T1CO2 laser chirurgie

T2 Locoregionale radiotherapie

T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) (zie mondbodem), waarbij de

behandeling van de hals kan variëren van een selectief halsklierevidement

bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) t/m (gemodificeerde) radicaal

halsklierevidement

Vaak reconstructie door vrije lap


Indien (functioneel) inoperabel: radiotherapie en chemotherapie

N+ palatum molle carcinoom








5.5.8 Oropharynx: tongbasiscarcinoom

N0 tongbasiscarcinoom

T1-2 Locoregionale radiotherapie, klassieke chirurgie of transorale robot chirurgie (TORS).

T3-4 1/ Locoregionale chirurgie (en bloc resectie) (zie mondbodem):

Waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectief -

halsklierevidement bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) tot

(gemodificeerd) radicaal halsklierevidement;

Reconstructie: zie mondbodem


2/ chemotherapie of chemoradiatie

3/ indien functioneel inoperabel: steeds chemotherapie of chemoradiatie

N+ tongbasiscarcinoom





Tu

mo

ren

van

de

mo

nd

ho

lte

en

de

oro

ph

aryn

x

30




5.5.9 Oropharynx: pharynxachterwandtumoren

N0 pharynxachterwandtumoren

T1-2 Radiotherapie

Bij Tis/T1: CO2 laser chirurgie, transorale robotchirurgie (TORS), heelkunde klassiek, ..

T3-4 Meestal functioneel inoperabel: chemotherapie en radiotherapie

N+ pharynxachterwandtumoren








Tu

mo

ren

van

de

nas

op

har

ynx

31

6 Tumoren van de nasopharynx

6.1 Begrenzing van de nasopharynx

De nasopharynx wordt gevormd door dat gedeelte van de pharynx dat zich uitbreidt van het niveau

van het palatum molle tot de schedelbasis en dat aan de voorzijde begrensd wordt door de

choanae, aan de onderzijde door het palatum molle, aan de zijkant door de laterale pharynxwand

en aan de achterzijde door de achterste pharynxwand.

Er worden 3 gebieden onderscheiden in de nasopharynx

1. dak en achterwand

2. laterale wand (fossa van Rosenmüller)

3. onderwand (dorsale zijde van palatum molle)

6.2 Anamnese en diagnostiek

Anamnese

Neusverstopping

Afscheiding uit de neus

Epistaxis

Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa)

Pijn

Zwelling (vaak zijn zwellingen aan de hals door metastasen eerder waarneembaar dan

zwellingen door de primaire tumor)

Craniale zenuwuitval (met name niveaus V en VI)

Foetor ex ore

Spraakverandering

Trismus

Ras (Chinees, Noord-Afrikaans)

Geboorteplaats en/of streek waar jeugd is doorgebracht (waar EBV virus endemisch is)

Diagnostiek

Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen.

Tumoruitbreiding aangeven op schema

Endoscopisch onderzoek door middel van nasopharynx-optieken

Otoscopie

Beoordeling functie hersenzenuwen

Epstein-Barr virusserologie , ook plasma DNA (als marker te volgen )

biopsie onder algehele narcose

CT/MRI-scan

echo hals + punctie (FNAC)

Rx-thorax

Tu

mo

ren

van

de

nas

op

har

ynx

32

6.3 Histologie

ongedifferentieerd carcinoom van het nasopharyngeale type (WHO 3)

plaveiselcelcarcinoom (WHO 1 en 2)

maligne lymfomen


Vaststelling op grond van klinisch, röntgenologisch en endoscopisch onderzoek.

Tu

mo

ren

van

de

nas

op

har

ynx

33

6.5 Behandeling

N0 nasopharynxcarcinoom

T1-2 Locoregionale radiotherapie inclusief hals (niveaus I t/m V beiderzijds)

T3-4 (Inductiechemotherapie) + radio(chemo)therapie

N+ nasopharynxcarcinoom

T1-4 (Inductiechemotherapie) + radio(chemo)therapie

Bij onvoldoende regressie van de kliermetastase(n) 6 - 8 weken na radiotherapie en

complete remissie van primaire tumor, indien mogelijk halsklierevidement.

Bij negatieve PET-CT na 3 maanden is afwachtende houding echter gerechtvaardigd

Recidief nasopharynxcarcinoom

Er is geen standaard behandeling. Evt. chemotherapie, halsklierevidement.

Reïrradiatie te overwegen!

Tu

mo

ren

van

de

nas

op

har

ynx

34

6.6 Follow-up

Quantitatieve PCR bepaling EBV titer DNA in serum voor therapie en zes weken na de therapie

eerst te bepalen !! (als na therapie nog meer dan 500 kopies is prognose lager dan 40% als lager is

prognose 90% in termen van 5jaars overleving)

Advies tijdens follow-up: optioneel bij elke controle en zeker bij vermoeden recidief en/of baseline

hoge waarden

Plasma DNA – clearance !

Tu

mo

ren

van

de

neu

s e

n s

inu

ssen

35

7 Tumoren van de neus en sinussen

7.1 Begrenzing van de neus en de sinussen

Onder "neus en sinussen" wordt de bekleding van het inwendige van de neus en de sinussen

verstaan. Aan de achterzijde gaat het slijmvlies ter hoogte van de choanae over in dat van de

nasopharynx.

7.2 Anamnese en diagnostiek

Anamnese

Neusverstopping

Rhinorrhea

Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa)

Pijn

Foetor

Spraakverandering

Contact met hardhout, leer en zware metalen

Diagnostiek

Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen.

Tumoruitbreiding aangeven op schema, eventueel kleurenfoto

Endoscopisch onderzoek door middel van optieken

Beoordeling orbita en functie hersenzenuwen

Beoordeling palatum

biopsie: tangbiopt van endonasaal letsel zonder anesthesie meestal mogelijk

CT-scan

MRI-scan

Rx-thorax

7.3 Histologie

Adenocarcinoom in België meest voorkomend (meubelindustrie)

plaveiselcelcarcinoom

adenoïd cystic carcinoom

melanoom

maligne lymfomen

Tu

mo

ren

van

de

neu

s e

n s

inu

ssen

36


Neusholte en sinus ethmoidalis

Tu

mo

ren

van

de

neu

s e

n s

inu

ssen

37

Tu

mo

ren

van

de

neu

s e

n s

inu

ssen

38

Sinus maxillaris

Tu

mo

ren

van

de

neu

s e

n s

inu

ssen

39

Tu

mo

ren

van

de

neu

s e

n s

inu

ssen

40

7.5 Behandeling

N0 neusbijholtetumoren

Combinatie radiotherapie en chirurgie: volgorde individueel te overleggen (meestal

eerst chirurgie)

Verschillende type operaties al naar gelang de uitbereiding:

1. Tumoren uitgaande van de sinus maxillaris: maxillectomie. Deze wordt

gevolgd door een klos of prothese.

2. Tumoren met uitbreiding in de ethmoïden:Indien mogelijk is endoscopische

mediale maxilectomie aangewezen. Anders benadering via laterale

rhinotomie, Denker procedure of facial degloving de tumor verwijderd, tenzij

duidelijk aantasting van de schedelbasis met intracraniële uitbreiding bestaat.

3. Cranio-faciale resectie met medeneming van de orbita is soms geïndiceerd bij

uitbreiding in schedelbasis of orbita.

Bij adenocarcinomen wanneer de operatie niet curatief is of bij recidief wordt de

operatieholte middels 5-FU oplossing en tetracyclinegazen, volgens Sato,

nabehandeld:

- Postoperatief gedurende 4 weken: 2 maal per week necrotomie + applicatie

van 5-FU oplossing en tetracyclinegazen.

- Na 2-3 maanden: inspectie operatieholte onder narcose.

N0 vestibulum nasi tumoren

T1 Brachytherapie of externe radiotherapie of heelkunde

T2-4 Externe radiotherapie

Geen electieve behandeling van de hals. Wel nauwgezette stagering en follow-up.

Chirurgie voor recidieven

N+ neusbijholtetumoren

Halsklierevidement niveaus I t/m IV aan aangedane zijde.

Bij inoperabele halsklieren: chemoradiatie.

Postoperatieve radiotherapie van de hals: zie 1.4.1. Ook premaxilaire en

retrostyloidale LN bestralen ?

N+ vestibulum nasi tumoren

Halsklierevidement niveaus I t/m IV plus op indicatie parotidectomie.

Tu

mo

ren

van

de

neu

s e

n s

inu

ssen

41

Lokaal recidief neusbijholtetumoren

Bij adenocarcinoom: herhalen debulking met 5-FU of Radiotherapie

Radiotherapie na chirurgie.

Chirurgie na radiotherapie.

Chirurgie (meestal palliatieve debulking) na radiotherapie. Eventueel cytostatische

therapie lokaal (5FU) of systemisch bij voorkeur in onderzoeksverband.

Cranio-faciale resectie.

Lokaal recidief vestibulum nasi tumoren

Chirurgie na radiotherapie, indien mogelijk. Eventueel met partiële maxillectomie

Sp

eeks

elk

liert

um

ore

n

42

8 Speekselkliertumoren

8.1 Inleiding

Speekselklier tumoren komen voor in de glandula parotis, submandibularis, sublingualis en de

kleine mucosale speekselklieren in mondholte en pharynx. Speekselklierweefsel is het weefsel met

het grootste aantal histologische tumordiagnosen. Derhalve wordt in deze richtlijn niet specifiek op

iedere diagnose ingegaan.

8.2 Diagnostiek

Klinisch verloop

Benigne tumoren hebben vrijwel altijd een langzaam progressief verloop van een zwelling zonder

bijkomend klachten. Zelden is sprake van een snelle progressie (Whartin). Bij een ligging in de

diepe kwab is de tumor vaak minder mobiel en/of is een parapharyngeale zwelling zichtbaar.

Maligne tumoren kunnen eveneens langzaam progressief zijn en klinisch niet te onderscheiden van

een benigne proces. Snelle groei (NHL), fixatie van de tumor, pijn, parese/paralyse van de nervus

facialis, ulceratie en/of verdachte klieren in de hals zijn suggestief voor een maligniteit.

Cytologisch onderzoek

Het cytologisch onderzoek dient ter uitsluiting van laesies die niet chirurgisch behandeld hoeven te

worden zoals een reactieve klier, infectie, lymfoom of metastase. Tevens is het onderscheid

benigne – maligne speekselklier tumor van groot belang. De accuraatheid van cytologisch

onderzoek voor dit onderscheid ligt rond de 80-90%. Bij een kleine of cysteuze laesie kan

echogeleid (FNAC) een meer betrouwbare aspiratie worden verricht. In een groot aantal gevallen

kan cytologisch het precieze tumor type worden herkend.

Beeldvorming

De indicaties voor MRI en CT zijn:

Maligne tumor: onderzoek naar lymfklier metastasen

Cytologisch bevestigde maligne tumor

Vermoeden van diepe lob tumor (minder mobiel, parapharyngeale zwelling)

Recidief of residu na eerdere excisie

Histologisch onderzoek

Wanneer er cytologisch sprake is van een maligne tumor (en geen metastase) is een chirurgische

resectie vrijwel altijd nodig. Bij een lymfoom om de exacte classificatie mogelijk te maken, bij

andere primaire tumoren als onderdeel van de behandeling. Omdat er bij benigne tumoren

meestal onvoldoende zekerheid bestaat omtrent de diagnose, deze tumoren langzaam progressief

zijn en bovendien kunnen ontaarden is ook hier een chirurgische resectie meestal aangewezen. Een

true-cut biopt levert frequent te weinig materiaal om een lymfoom te classificeren en heeft risico

op entmetastasen bij een carcinoom en pleiomorf adenoma. Een open biopt heeft een groter risico

op het kwetsen van de N.facialis en tumor spilling en is derhalve gecontraïndiceerd (uitzondering:

ulcererende tumoren). Zowel voor het verkrijgen van histologisch materiaal als voor therapie is een

(partiële) oppervlakkige of totale parotidectomie geïndiceerd. Belangrijke bij voorkeur niet

gefixeerde biopsie.

Sp

eeks

elk

liert

um

ore

n

43

8.3 Histologie

Een algemene regel is dat hoe kleiner de speekselklier waar de tumor van uitgaat, hoe groter de

kans op maligniteit. Parotistumoren zijn in 80% benigne, glandula submandibularis tumoren in 50%

terwijl 80% van de overige speekselkliertumoren maligne zijn.

Classificatie:

1. Adenomas

a. Pleiomorf adenoma (gemengd gezwel)

b. Myoepithelioom

c. Basaalcel adenoom

d. Whartin (adenolymfoom)

e. Oncocytoom

f. Zeldzaam: Canaliculair adenoom, Sebaceous adenoom, Ductaal papilloom, Inverted

ductaal papilloom, Intraductaal papilloom, Sialadenoma papilliferum,

Cystadenoma, Papillair cystadenoma, Mucinous cystadenoma

2. Carcinomas

a. Acinic cel carcinoom

b. Mucoepidermoid carcinoom

c. Adenoid cystic carcinoom

d. Polymorf low-grade adenocarcinoom (Terminale duct adenocarcinoom)

e. Carcinoom-ex-pleiomorf adenoom

f. Epitheliaal-myoepitheliaal carcinoom

g. Basaalcel adenocarcinoom

h. Zeldzaam: Sebaceous carcinoom, Papillair cystadenocarcinoom, Mucineus

adenocarcinoom, Oncocytisch adenocarcinoom, Salivary duct adenocarcinoom,

Adenocarcinoom, Maligne myoepithelioom, Plaveiselcel carcinoom, Kleincellig

carcinoom, Ongedifferentieerd carcinoom

i. Overige carcinomen

3. Lymfomen

4. Niet-epitheliale tumoren: sarcomen, fibromen e.d.

5. Metastasen

6. Niet-neoplastische zwellingen

a. Cystische lymphoide hyperplasie (AIDS), cysten, necrotiserende sialometaplasie,

onocytosis, sialoadenosis, chronische scleroserende sialoadenitis

8.4 Korte omschrijving van enkele tumoren

Pleiomorf adenoom:

Meest voorkomende benigne tumor van de parotis (70-80%), meestal in de oppervlakkige kwab.

(parotis : submandibularis : sublingualis = 100 : 10 : 1). Heeft een langzaam progressief verloop en

kan (10%) maligne ontaarden. Komt op alle leeftijden voor, met een piek tussen de 40-60 jaar.

Multipele lokalisaties komen vrijwel uitsluitend bij een recidief voor. Na adequate chirurgische

resectie treden locale recidieven treden bij 1-4% op, vaak pas na 10 tot 20 jaar.Vrij groot gevaar

voor entmetastasen bij tumor spilling.

Metastasen zijn beschreven, doch zeer zeldzaam. Maligne ontaarding (carcinoom ex pleiomorf

adenoom) komt vaker voor als de tumor langer bestaat (10% bij > 15 jaar).

Sp

eeks

elk

liert

um

ore

n

44

Warthin tumor:

Tweede meest voorkomende benigne tumor van de parotis (5-10%). Zeldzaam in de andere

lokalisaties. Komt vooral bij mannen voor. Heeft een langzaam progressief verloop doch kan, door

infectie, plots in grootte toenemen. In 10-15% zijn multipele lokalisaties aanwezig (in ipsi/contra

laterale parotis). Maligne ontaarding komt vrijwel niet voor. Locale recidieven zijn zeldzaam na

adequate excisie.

Mucoepidermoïd carcinoom:

Meest voorkomende maligne tumor. Er zijn meerdere graderingssystemen om binnen deze

tumoren hooggradige en laaggradige tumoren te onderscheiden. Gradering van Mucoepidermoïd

carcinomen zegt alleen iets over de tumoren uitgaande van de parotis. Mucoepidermoid

carcinomen van de kleine speekselklieren moeten altijd als hooggradig beschouwd worden.

Overheersen van mucineuze cellen of >10% cysten wijzen in de parotis op lage tumor graad (lage

graad: 6-12% recidief en geen metastasen versus hoge graad: recidief 50%, metastasen 70-80%).

De stagering en radicaliteit van de operatie is ook bepalend voor lokale recidivering en prognose.

Acinic cel carcinoom:

Komt vooral voor in de parotis, soms bilateraal. Deze tumoren kunnen metastaseren (16-19%)

soms pas na vele jaren. Maar er is vooral een kans op lokaal recidief. Dit laatste soms met een

interval van 30 jaar. Er worden meerdere celtypen en groeipatronen onderscheiden die geen

prognostisch belang hebben. Het stadium is van prognostisch belang.

Adenoïd cystic carcinoom:

Er zijn drie typen van groeiwijzen (glandulair, tubulair en solide) met neiging tot infiltratieve,

perineurale groei en een slechte begrenzing. Met name de adenoïd cystic carcinomen met een

solide groeiwijze hebben een ongunstiger klinisch beloop. Het beloop is meestal langzaam

progressief en hoewel locoregionale controle vaak mogelijk is, metastaseren 30-50% van deze

tumoren op de lange duur, zelfs na vele jaren, naar longen en bot. Het tumor stadium en de

radicaliteit van de operatie zijn bepalend voor de prognose.

Maligne lymfoom:

Dit kunnen zowel lokalisaties van de ziekte van Hodgkin (15%) als van een non-Hodgkin lymfoom

(85%) betreffen. Patiënten met de ziekte van Sjögren hebben een hogere kans op een NHL van de

parotis (40x).

Sp

eeks

elk

liert

um

ore

n

45


Sp

eeks

elk

liert

um

ore

n

46

8.6 Behandeling

8.6.1 Benigne tumoren

Indien klinisch onderzoek en cytologie op een benigne tumor wijzen, is de aangewezen

behandeling ruime extratumorale resectie met dissectie en sparen van de n.facialis. Het doel is –

indien mogelijk- de tumor volledig te verwijderen bedekt door een laagje normaal weefsel. Hierbij

wordt de n.facialis (of enkele takken) antegraad opgezocht vanaf de hoofdstam, vrijgeprepareerd

en gespaard. De n.auricularis magnus kan soms deels worden gespaard, doch het nut hiervan is

omstreden. …). Tumor van de diepe lob van de parotis kan transcervicaal of via transorale robot

chirurgie worden verwijderd.

Sp

eeks

elk

liert

um

ore

n

47

Een benigne tumor van de overige lokalisaties wordt eveneens chirurgisch behandeld (resectie

glandula submandibularis

Na macroscopisch en microscopisch volledige resectie is er geen plaats voor radiotherapie. Bij een

onvolledige resectie of contaminatie van het operatieveld bij een pleiomorf adenoom is re-excisie

meestal geïndiceerd.( uitzonderlijk radiotherapie).

8.6.2 Primaire maligne tumoren

Indien klinisch onderzoek en/of cytologie wijzen op maligne tumor is de verdere behandeling

afhankelijk van de TNM-classificatie. Indien operabel is een chirurgische resectie altijd geïndiceerd (

oppervlakkige parotidectomie of totale parotidectomie). De behandeling van tumoren van de

accessoire speekselklieren moet van geval tot geval bekeken worden. Deze worden geclassificeerd

volgens de criteria van plaveiselcel carcinomen van sublokalisaties (UICC 2002).

Bij ongestoorde functie van N VII altijd proberen zenuw te sparen. Indien de zenuw verantwoord

uitgeprepareerd kan worden is microscopische irradicaliteit acceptabel.

Bij preoperatieve parese of paralyse zullen de betrokken zenuwtakken meestal moeten worden

opgeofferd

Bij opofferen van de N VII, dient zo mogelijk primaire reconstructie plaats te vinden. Hiervoor kan

frequent de n.auricularis magnus / suralis worden gebruikt

Secundaire statische reconstructies (blepharoplastie, sling procedure, goud implantatie) kunnen

nuttig zijn voor esthetische revalidatie.

Bij een resectie van de huid, kan dit gereconstrueerd worden met een split-skin graft, een full-

thickness skin graft, een lokale rotatie flap of een vrije gevasculariseerde lap, afhankelijk van de

grootte en lokalisatie van het defect.

Halsklieren

Preoperatief wordt de hals door palpatie, ( FNAC ) en CT geëvalueerd.

Indien dit onderzoek positief is wordt een halsklierevidement (I t/m III) verricht met postoperatieve

radiotherapie.

Radiotherapie

Na chirurgische behandeling van maligne tumoren is postoperatieve radiotherapie nodig.

Kleine laaggradige carcinomen zoals acinic cel carcinoom, low-grade Mucoepidermoïd carcinomen

en epitheliaal myoepitheliaal carcinomen hoeven meestal niet bestraald te worden (enkel bij

recidief).

Bij maligne tumoren die inoperabel zijn en/of onvolledige resectie hebben, kan een verwijzing voor

protonentherapie aangewezen zijn.

Chemotherapie

Evt. chemotherapie (liefst in studieverband) te overwegen.

Sch

ildkl

iert

um

ore

n

48

9 Schildkliertumoren

9.1 Diagnostiek

(NB geen jodiumhoudende contrastvloeistoffen gebruiken!)

bloedonderzoek (hematologie, stolling, lever- en nierfunctie, TSH, T4, Tg, calcitonine)

schildklierscan

FNAC (3)

echo schildklier

CT/MRI

RX thorax

(3) Bij FNAC hier een uitstrijkje en recipient vullen met punctievocht (zodat hierop

immuunhistochemie voor thyroglobulines kan uitgevoerd worden)

Naar aanleiding van de diagnosestelling kunnen prognostische factoren bepaald worden.

3 risicogroepen

zeer laag risico unifocaal Ca<1cm T1N0M0

geen kapseldoorbraak

gunstige histologie

laag risico T1>1cmN0M0 of T2N0M0

multifocale T1N0M0

ongunstige histologie

hoog risico alle T3 en T4

alle T1N1 of M1

Sch

ildkl

iert

um

ore

n

49


Sch

ildkl

iert

um

ore

n

50

Sch

ildkl

iert

um

ore

n

51

9.3 Behandeling papillair en folliculair carcinoom

9.3.1 Chirurgie

TUMOR

Keuze van operatie:

Hemithyroidectomie lobectomie, isthmusresectie en resectie van pyramidale lob

Bijna-totale thyroidectomie totale thyroidectomie en isthmusresectie, resterend schildklierweefsel contralateraal maximaal 2g

Totale thyroidectomie resectie van beide schildklierlobben en isthmus

(Bijna)totale thyroidectomie is superieur aan lobectomie voor de behandeling van gekende

schildkliercarcinomen wegens hoge incidentie (20-80%) voor multicentrische aantasting van de

beide schildklierlobben.

behandeling:

1. Totale thyroidectomie

2. Hemithyroidectomie alleen in geval van kleine tumoren (< 1 cm) en very low risk

a. Vrouwen < 45 jaar

b. Unifocaal

c. Geen kapselinvasie

d. Geen halsklieren

e. Papillair type

Opmerking:

Indien na een hemithyroidectomie wegens veronderstelde benigne tumor toch de diagnose van

schildkliercarcinoom wordt vastgesteld (toevallige vondst), dan volstaat deze ingreep uitsluitend

indien voldaan wordt aan de factoren genoemd onder 2. In alle andere gevallen dient zo snel

mogelijk een heringreep in de vorm van een (bijna-)totale thyroidectomie plaats te vinden.

LYMFEKLIEREN

- geen profylactische heelkunde

- selectief halsklierevidement bij aangetaste klieren

Sch

ildkl

iert

um

ore

n

52

9.3.2 Iodium-131 therapie

Doelstelling:

- destructie van resterend normaal schildklierweefsel

- destructie van occulte microscopische metastasen

- in follow-up: betere interpretatie van jodium total body schildklierscan (I-TBS) en

thyroglobuline (Tg)

Indicaties:

1. na totale thyroidectomie bij hoog-risico patiënten:

a. patiënten met complete excisie doch hoog risico voor relaps t.g.v.

histologisch subtype :

- tall cell

- columnar cel diffuus scleroserende papillaire variant

- uitgebreide invasieve of slecht gedifferentiëerde folliculaire subtypes

- Hurthle cell carcinoom

uitbreiding van de tumor

- uitbreiding van de tumor

- grote T massa

- kapseldoorbraak

- aangetaste LN

2. incomplete heelkunde

3. stijging bloed Tg concentratie zonder klinische of radiologische aanwijzingen voor ziekte

tijdens follow-up

4. stijging bloed Tg concentratie meer dan 3 mnd na heelkunde zonder TSH-stijging

5. metastatische ziekte

Schema:

1 week na opname: posttherapeutische I-TBS ter evaluatie I-131 uptake

Bijwerkingen:

- nausea, maagpijn

- sialenodinitis

- (pijnlijke) zwelling van de speekselklieren

Profylaxe: veel citroensap drinken

Sch

ildkl

iert

um

ore

n

53

Voorbereiding:

- Iodium-arm dieet (geen zeevruchten, eieren), geen Iodiumhoudend zout

- geen Iodiumhoudende contrastvloeistoffen gedurende 6 weken voor I-131 toediening

- bepaalde medicatie zoals Amiodaron stoppen

Contra-indicatie:

- zwangerschap

9.3.3 Thyroxine substitutie – suppressie therapie

Doelstelling:

- TSH 0.01 ng/ml

- dagelijkse T4 substitutie therapie

- onderdrukking hypothalame – hypophysaire as met gunstig effect op

o tumor groeisnelheid

o recurrence rate

o tumor progressie

o mortaliteit tgv schildkliercarcinoom

9.3.4 Externe radiotherapie

Individueel te bekijken

Indicaties voor radiotherapie in curatieve opzet:

- geringe I-131 uptake

- lokaal irresectabele tumor, vnl. bij afwezigheid van I-131 uptake

- bulky tumor (bijv. mediastinale ziekte) niet controleerbaar met I-131 alleen

- residuele bulky tumor in centrale nek, tracheale en/of oesofageale streek of cervicale LK

regio na heelkunde van de schildklier en lymfadenectomie, niet controleerbaar door I-131

alleen

- lokaal recidief na heelkunde

Indicaties voor radiotherapie in palliatieve opzet:

- skeletmetastasen

- I-131 uptake klein of onbestaande

- kans op pathologische fractuur ongeacht I-131 uptake

- opheffing compressieve symptomen in vitale streek tgv weke delen massa

- vena cava superior syndroom

- hersenmetastasen

9.3.5 Chemotherapie

- er is geen standaard chemotherapie voor het schildkliercarcinoom

- indien toch chemotherapie wordt gegeven dient dit enkel in studieverband plaats te vinden

- geobserveerde respons is meestal van korte duur

Sch

ildkl

iert

um

ore

n

54

9.3.6 Follow-up

Doelstelling

- adequate T4 therapie (TSH<0.1)

- detectie persisterende / recurrente ziekte

- verschil in follow-up lage en hoog-risico patiënten

Opvolging

- klinisch onderzoek

- bloedname: TG en TSH met en zonder T4 substitutie

- geen onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistoffen

- onderzoeken:

- MRI hals (optioneel bij pathologische halsklieren of lokaal recidief)

- Rx thorax F/P

- I-131 total body scan

*Recombinant humaan TSH (rhTSH, Thyrogen)

Voor de I-131 therapie, de I-TBS en de Tg bepaling is een hoge TSH stimulatie van het resterend

schildklierweefsel nodig. Dit kan worden bereikt door 4-6 w van tevoren de T4 suppletie te

stoppen. Dit veroorzaakt een hinderlijke hypothyreoidie. Met de komst van rhTSH (0.9 mg i.m. q

24u 2x) is dit grotendeels verleden tijd: de T4 suppletie kan worden doorgegeven, terwijl toch een

TSH stimulatie van het resterend schildklierweefsel plaatsvindt door rhTSH.

Sch

ildkl

iert

um

ore

n

55

9.4 Behandeling medullair schildkliercarcinoom

9.4.1 Heelkunde

Totale thyroidectomie

Bij aangetaste lymfeklieren: bilateraal selectief halsklierevidement

9.4.2 Radiotherapie

Geen plaats voor I-131

EBRT: palliatie voor locale recurrente tumoren

MIBG: te bespreken bij positieve octriotidescan (100 mCi MIBG)

9.4.3 Chemotherapie

Occasionele respons beschreven

Opmerking:

- Bij behandeling van medullaire schildkliercarcinomen dient men te denken aan een

genetische aandoening in het kader van het MEN syndroom.

- Voor bijschildkliertumoren en het MEN syndroom: zie het protocol endocrinologische

tumoren.

9.5 Behandeling anaplastisch schildkliercarcinoom

9.5.1 Heelkunde

Indien mogelijk totale thyroidectomie voor symptoomreductie

Tracheostomie vaak noodzakelijk

9.5.2 Radiotherapie

Geen plaats voor I-131

Externe bestraling: IMRT evt. geäccellereerd schema

9.5.3 Chemotherapie

Doxorubicine : tot 30 % partiele remissie

Combinatie met cisplatinum superieur

Concomitante chemoradiotherapie (met gemcitabine) alleen in studieverband

Chemotherapie voor het anaplastisch schildkliercarcinoom dient bij voorkeur binnen studieverband

plaats te vinden.

Hal

sklie

rmet

asta

sen

on

bek

end

e p

rim

aire

tu

mo

r

56

10 Halskliermetastasen onbekende primaire tumor

Men spreekt van halskliermetastase(n) van een onbekende primaire tumor, indien na uitgebreide

diagnostiek, inclusief PET-CT, panendoscopie, gerichte biopten van de ring van Waldeyer,

bloedname incl. CEA en calcitonine (medullair schildkliercarcinoma), geen aanwijzingen gevonden

worden voor een primair tumorproces.

10.1 Histologie

- Plaveiselcelcarcinoom (meestal)

- Adenocarcinoom

10.2 Diagnostiek

Uitgebreid klinisch onderzoek met inbegrip van hoofd-hals onderzoek met inbegrip van endoscopie

- Cytologische punctie onder echografie ( FNAC)

- CT thorax

- MRI of CT

- PET-CT

- Echo abdomen op indicatie

- Virus serologie

- Panendoscopie onder narcose van het hoofd-halsgebied met gerichte biopten van de ring

van Waldeyer en hypopharynx en eventueel tonsillectomie.

- Bij supraclaviculaire klieren steeds denken aan viscerale oorsprong (maag, long, mamma, ..)

- Excisionele biopsie enkel te verrichten indien vorige onderzoeken geen primaire tumor

hebben opgeleverd. Houdt steeds rekening met de definitieve behandeling

(halsklierevidement) in het kiezen van de incisie. Idealiter is vriesbiopt gevolgd door

halsklierevidement.

10.3 BEHANDELING

Indien in oppuntstelling toch primaire tumor wordt gevonden: behandeling zoals in desbetreffende

tumor.

In alle andere gevallen:

1. (inductie chemotherapie) + chemoradiatie.

2. Bij negatieve PET-CT of negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende

houding gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient


10.3.1 Adenocarcinoom

Bij het adenocarcinoom is, met uitzondering van de primaire speekselklieren schildkliertumoren,

de primaire tumor vaak buiten het hoofd-halsgebied gelokaliseerd. Onderzoek naar de primaire

tumor dient zich in dit geval te beperken tot die lokalisaties, waarbij zinvolle (eventueel palliatieve)

therapie mogelijk is (bijvoorbeeld mamma, schildklier, prostaat).

Indien geen primaire tumor bekend is, wordt wat de halskliermetastase betreft geïndividualiseerd,

uitgaande van de richtlijnen van het plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire origine.

Rec

on

stru

ctie

s in

het

ho

ofd

-hal

sge

bie

d

57

11 Reconstructies in het hoofd-halsgebied

Reconstructie in hoofd-halsgebied:

De laatste twee decennia is de overleving van de onfrequent voorkomende groep van maligne

hoofd hals tumoren niet toegenomen, behoudens de resultaten tgv de preventieve en

vroegdiagnostische inspanningen die men geleverd heeft. Daarom is men zich naast de overleving

zich meer gaan toeleggen op een verbetering op de QOL en is het belang van de reconstructieve

fase in toegenomen.

De (oncologische) hoofd hals chirurgie kan ingedeeld worden in een ablatieve en reconstructieve

fase. Reconstructieve heelkunde in hoofdhalsgebied omvat een drieluik: analyse van het ontstane

defect, patiëntanalyse en analyse van het donorweefsel/reconstructieve techniek.

Defectanalyse/functionele-esthetische unit concept :

Grootte defect

Localisatie van het defect, communicatie met hals,neusbijholte,...

Samenstelling van de weefselcomponenten van het defect

Doorgemaakte heelkunde, radio- en/of chemotherapie, aanwezigheid van bloedvaten in de hals,

littekenformatie

De ectodermale hoofd-halsregio kan men indelen esthetische units(aangezichtshuid) en/of

funtionele units(orale-orfaryngeale slijmvliezen): lip wang, kaakwal, voorste mondbodem,

achterste mondbodem, tong ventraal, tong dorsaal,tongpunt, tongbasis, amandelpijlers, palatum

durum, palatum molle,...... De reconstructie tracht esthetisch en functioneel een adequate

oplossing te bieden. Functieherstel berust eerder op behoud van de restfunctie na resectie. Indien

een deel van de unit nog voldoende kwalitatief en kwantitatief aanwezig is hoeft complexe

flapchirurgie(axiaal of microchirurgische geanastomoseerde flapchirurgie) niet aangewend te

worden. De reconstructieve techniek( primair sluiten, secundair laten genezen, non

gevasculariseerd transplantaat, lokale random pattern flapchirurgie) mag de reserende functie van

de getroffen en aanpalende units niet compromiteren. Een volledig verloren gegane unit vraagt

herstel dmv axiaal gesteelde of vrije flap chirurgie.

Patiëntenanalyse

ASA patient

Prognose patient

Rec

on

stru

ctie

s in

het

ho

ofd

-hal

sge

bie

d

58

Analyse van het donorweefsel/reconstructieve techniek:

Voorraad aan te oogsten weefsel

Samenstelling van het donorweefsel

Indien gevasculariseerd, configuratie van de steel

Donor site mordititeit

Bij weefselverlies zal men streven om het verloren gegane weefsel te vervangen door analoog

weefsel met een functioneel en esthetsich herstel. Imediaat reconstrueren is aangewezen (uitz:

maxillectomie/klosprothese) vermits radiotherapie en littekenformatie reconstructieve chirurgie in

tweede instantie bemoeilijken. Als regel grijpt men naar de meest eenvoudige behandeloptie in de

reconstructieve ladder:

1.primair sluiten

2.secundair laten genezen

3.non gevasculariseerd huid/mucosatransplantaat

4.gevasculariseerd:

41.lokale flapplastie(random pattern)

42.axiaal gesteelde flap

43.vrije flapreconstructie

Primair sluiten:

kan voor kleine defecten tot zelfs 1/4 van tong(goede restfunctie) of 1/3 van onderlip en bepaalde

defecten in de aangezichtshuid(klein(>1cm), evenwijding met RSTL, uit de buurt van non

distortable structures zoals ooglid, neusvleugel, lip) een mooi esthetisch resultaten functioneel

resultaat opleveren.

Secundaire genezing:

wordt niet frequent toegepast vermits wondcontractie de functionaliteit kan hypothekeren.

Mucosale palatum durum defecten en kleine geexcideerde faciale huidtumoren -die niet te dicht

bij non distortable structuren zoals neusvleugel, lip, ooglid gepositioneerd zijn- lenen zich hiertoe.

Niet haalbaar in geval van voorafgaande radiotherapie

Niet gevasculariseerd transplantaat:

wordt toegepast voor oppervlakkige defecten. Iindien primair sluiten/secundair laten opgranuleren

niet haalbaar zijn.

Kan bestaan uit split of full thickness huid(donorsite bovenbeen, buikwand), wangslijmvlies of

palatale (durum)mucosa, bot, kraakbeen(oorschelp al dan niet met huid, rib osteocartigalineus),

vet, zenuw.... Heeft per definitie geen autonome bloedvoorziening en zal succesvol toegepast

worden indien aan volgende voorwaarden voldaan is: immobilisatie(tampon, osteosynthesis), goed

gevasculariseerde ondergrond en beperkte afmetingen van het defect(oppervlakte en diepte).

Onmiddellijke nabijheid van vitale structuren, beenderige ondergrond (zeker indien corticaal bot),

voorafgaande radiotherapie, communicerend defect tussen primaire tumorsite en hals,

reconstructie aanpalend aan neusbijholte vormen voor deze techniek geen ideale uitgangssituatie.

Voorbeeld dewelke dit geheel vervat is bv. de mandibulaire segmentresectie: kan met een vrije

botgreffe behandeld worden indien goede immobilisatie d.m.v. osteosynthesis, er geen

communicatie is met de mondholte, er een goede omringende vascularisatie aanwezig is

(kaakhoek: masseter en pterygoideus medialis spier) en het defect een beperkte dimensie heeft(<

5cm).

Rec

on

stru

ctie

s in

het

ho

ofd

-hal

sge

bie

d

59

De lokale transpositieflap (random pattern):

Zijn weinig toepasbaar op het slijmvlies van de bovenste aerodigestieve tractus. De afmetingen van

de verschillende functionele units zijn klein en er zijn quasi geen zgn. Lender zones voorhanden: dit

zijn gebieden waar men (quasi)straffeloos weefsel kan mobiliseren en verplaatsen zonder op de

donorsite de functionaliteit te compromitteren (uitz.: mucosa van het palatum durum).

Ze worden des te meer toegepast bij reconstructie van huiddefecten van het aangezicht. Patiënt-,

defecten aangewende lokale flapanalyse komen hier opnieuw aan bod. Hier is het concept van

esthetische units dominant op de functionele- behoudens nVII naar de diepte toe en de non

lender= nondistortable structuren in het gelaat zoals oogleden, neusvleugel,lip ed.. Ook is het

gebruik van huid in de buurt van het defect de beste garantie voor een optimaal mimerend effect.

Het aangezicht heeft ,itt slijmvliesdefecten, wel regionen waar men huid kan ´lenen´om een defect

te sluiten. Plaatsen van expander vormt soms een oplossing in geval van tekort aan

laatstgenoemde. Excisie van een volledige huidunit is soms aangewezen voor een optimaal

cosmetisch resultaat.

Axiaal gesteelde flap:

Zitten slechts vast met hun vaatsteel aan de donorsite. De pectoralis major myocutane flap is het

meest gekende voorbeeld en (oude) werkpaard. De indicaties voor deze flap zijn nog steeds legio:

reconstructie van de orofarynx en posterieure mondholte, de hals vrijwaren van

speekselcontaminatie en sluiten van daaruit voorvloeiende fistels, afwezigheid van vaten voor

microvasculaire anastomosis, beschermen van de belangrijke halstructuren(grote hals vaten, steel

van de vrije flap), reconstructie van cervicale huidflapnecrose/dehiscenties of contracturen en last

but not least: vrije gevasculariseerd flapfalen.

Andere axiaal gesteelde flappen zijn: De deltopectorale, latissimus dorsi, trapezius, platysma,

palatale, buccinator, Bichat, nasolabiale, Abbe en temporalis(spier of fascia)flap.

Er zijn beperkingen aan dit type flapreconstructie. De vaatsteel is de beperking wat betreft de

reikwijdte van de reconstructie: niet geschikt voor voor anterieure mondholte, palatum ...

Deze type van reconstructie levert geen botcompartiment(rib?).

Gevasculariseerde vrije flap:

Heeft de reconstructieve heelkunde in hoofd halsregio igv grote defecten en ongunstige condities

van de receptor site veel meer mogelijkheden aangeboden. Maakt de hierboven beschreven

technieken niet overbodig. Donor site morbiditeit dient steeds in rekenschap genomen te worden.

Voor herstel van epitheliale belijning gebruikt men het nieuwe werkpaard: de voorarmflap. Is zeer

frequent gebruikt omdat het een veilige flap is: eenvoudig te oogsten, een lange steel met mooi

kaliber (cfr de fibulaflap igv nood aan bot). Bovendien is het een dunne, plooibare en zeer

makkelijk te modelleren flap. Donor site morbiditeit is wel aanwezig. De viscerale

flappen(darmsegment, omentum) hebben dit nog meer.

Alternatieven vormen de brachialis flap en (antero)lateral thigh flap. Beiden zijn op de te oogsten

plaats primair te sluiten. Zowel de bovenarm als –been flap kunnen ifv de constitutie van de patient

dikker en minder plooibaar zijn (kan aangewezen zijn igv tongdefect). Bovendien heeft de

bovenarmflap een korte en dunne steel. Beiden zijn technisch meer uitdagend om te preleveren

dan de voorarmflap. De ALT flap is een perforator flap.

Voor grotere defecten kan men beroepen op de flappen afkomstig van het subscapularis systeem:

de latissimus dorsi, serratus anterior, scapulaire(indien groot, complec defect en beperkte

botmassa nodig) en parascapulaire flappen. De flappen zijn hoofdzakelijk uit spiermasa opgebouwd

Rec

on

stru

ctie

s in

het

ho

ofd

-hal

sge

bie

d

60

en kunnen de grotere defecten vullen met een rijke gevasculariseerde massa. De spieren gaan

denervatieatrofie vertonen. Daarom is in geval van contourherstel initiele overcorrectie

aangewezen. Igv uitgebreide scalpreconrstuctie kan men de latissimus dorsi flap best zonder

huideiland aanwenden en een huidgreffe hier bovenop aanbrengen. De rectus abdominis flap

(primitieve voorloper van de TRAM flap) wordt aangewend in geval van uitgebreide tongdefecten

of indien een meningeale bres in bestraald gebied gesloten dien te worden. In beide situaties is de

voorste rectusschede behulpzaam.

Indien er noodzaak is aan bot in de reconstructie-meer en meer in de context van

osteoradionecrose- kan men beroepen op de fibulaflap, DCIA(deep Circumflex Iliac Artery) flap,

Scapula of Radial fore arm composite flap. Laatstgenoemde wordt wieing aangewend in deze

omstandigheden owv beperkte stock aan bot en risc op fractuur thv donorsite. De DCIA flap wordt

gebruikt voor herstel van maxilaire midfaciale en onderkaaksdefecten, indien deze een verticale

component vereisen: een betande onderkaak of een maxilectomiedefect met craniale extensie

richting orbita. In laatste geval vormt de scapulaflap een alternatief, zeker indien er naast bot ook

huid in de resectie is betroken. Donorsite morbiditeit van de DCIA flap kan gereduceerd worden

door een monocorticale flap thv de tabula interna van de crista iliaca te oogsten.

De vrije fibulalap levert een longitudinale stock aan bot, met huid en spiercuff zo nodig. Is ideaal

voor de meer uitgestrekte botdefecten. Mist wel hoogte ivgl met DCIAflap ter reconstructie van

een dentate kaak. Double barrel techniek vormt het alternatief. Preop. evaluatie van de

doorgankelijkheid van de vaten van het onderste lidmaat is vereist.

Extra literatuur:

Calhoun KH, Seikaly H, Quinn FB.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;124(1):60-6.

Teaching paradigm for decision making in facial skin defect reconstructions.

Shan R Baker.

Local flaps in Facial Reconstruction

Second Edition

Mosby Elsevier

NWHHT

Richtlijn Mondholte- en Orofarynxcarcinoma 2004

Lorré en Medina

An Atlas of Head and Neck Surgery

Fourth Edition

Elsevier Saunders

Lit

erat

uu

r

61

12 Literatuur

Batsakis JG. Tumors of the head and neck. Clinical and pathological considerations. 3rd ed.

Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.

Close L.G,Larson DL, Shah JP.Essentials of Head and Neck Oncology. Thieme New York- Stuttgart

1998.

Haelterman M., Leynen F, Vander Steichel D, Van Eycken E. Nationaal Kankerregister 1998

Jones AS, Phillips DE, Hilgers FJM, editors. Diseases of the head & neck, nose & throat. London:

Arnold; 1998.

Maran AGD, Gaze M, Wilson, JA. Stell & Maran‟s head and neck surgery. 3rd ed. Oxford:

Butterworth-Heinemann; 1993.

Million RR, Cassisi NJ, editors. Management of head and neck cancer. A multidisciplinary approach.

2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1994.

Myers EN, Suen JY, editors. Cancer of the head and neck. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders

Comp; 1996.

Nederlandse Werkgroep Hoofd-halstumoren. Richtlijn larynxcarcinoom 1999

Seifert G, Sobin LH. Histological typing of salivary gland tumours. International histological

classification of tumours who. 2nd ed. Berlin: Springer; 1991.

Sobin LH, Wittekind Ch, editors. UICC International Union Against Cancer. TNM classification of

malignant tumours. 7th ed. New York: Wiley-Liss; 2009

Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head and neck

reconstruction. New York: Raven Press; 1995.