OBSTETRICA-GINECOLOGIE1) Notiuni fundamentale de anatomie si fiziologie a aparatului genital.Vulva:Anatomie =organul extern al aparatului genital feminin, poarta de intrare in vagin (introit vulvo-vaginal) si locul de deschidere a uretrei- origine embriologica: sinusul cloacal - structura complexa cutaneomucoasa (foliculi pilosi, gld sebacee, gld sudoripare)- elemente anatomice componente: labile mari, mici, clitorisul, bulbii vestibulari, glandele lui Bartolin si Skene- vascularizatie: a. rusinoasa interna (ramura a hipogastricei) si a. rusinoasa externa (ramura din femurala), venele vulvei → vena
rusinoasa interna si femurala- inervatia somatica a
1/3 superioare - plexul lombar prin terminatiile nervilor abdomino-genitali 1/3 post - plex sacrat prin nervul rusinos intern si micul sciatic
- inervatia vegetativa- plexul hipogastric prin nervii vasomotori (componenta simpatica)Fiziologie: Functiile vulvei- poarta de iesire a sangelui menstrual si a secretiilor vaginale- locul prin care se face mictiunea- poarta de intrare in vagin, bogat inervata, cu rol in geneza libidoului- reflecta nivelul impregnatiei hormonale steroidiene- rol protector fata de infectii, prin inchiderea introitului vulvar de catre labii- constituie impreuna cu perineul rezistenta elastica cu rol in statica pelviana si in mecanica nasterii- himenul are o singura semnificatie fiziologica, ruperea lui reprezinta sfarsitul etapei virginale
Vaginul: Anatomie=organ genital intern de legatura intre vulva si uter destinat actului copulatiei, eliminarii secretilor uterine si expulziei fatului la nastere- conduct cilindric, musculomembranos turtit anteroposterior cu pereti elastici si lungime variabila. Capatul inferior se deschide la
nivelul vulvei iar capatul superior, mai larg se insera in jurul colului uterin, alcatuind fundurile de sac ale vaginului. ( 4: anterior, posterior, lateral drept, lateral stang)
- raport anterior : uretra si vezica urinara; raport posterior: rectul- fundul de sac vaginal posterior in raport direct cu fundul de sac peritoneal Douglas- mucoasa cu pliuri transversale + pe peretele ant si post exista columne (ingrosari longitudinale ale mucoasei)- directie rectilinie (unghi deschis anterior cu colul uterin 90-100 grade)- m. ridicatori anali incruciseaza vaginul la 2-3 cm de capatul inf => vaginul=cavitate virtuala ∟inchiderea butonierei urogenitale are rol important in statica organelor pelvine si in protejarea mediului vaginal- formatiuni fibroconjunctive (fascia vezico-vaginala si recto-vaginala) intre peretii vaginului si org vecine permit clivarea vaginului- domul vaginal fixat la peretii pelvieni prin lame de t fibroconj (lig sacro-recto-genito-pubiene, paracalpos la baza parametrelor)- Vascularizatie
artere: ram cervicovaginale si vezicovaginale ale a uterine, arterele vaginale lungi si hemoroidale mijlocii (ram a hipogastrice) + intre vasele peretelui ant si post anastomoze => circulatie de tip azigos
venele (1 retea mucoasa si 1 musculara) determina plexuri ce inconjoara vaginul si comunica cu plexurile venoase vecine. Se colecteaza in vena iliaca interna
- Circuatia limfatica partea superioara - ggl iliaci externi partea mijlocie - ggl hipogastrici partea inferioara - ggl presacrati si inghinali
- Inervatia plex hipogastric inf si nervul rusinos intern (1/3 inferioara) in plexurile nervoase intramurale exista corpusculi senzitivi Krausse de presiune si corpusculi ai voluptatii
- Structura histologica grosime 3-4mm, 3 tunici
Adventicea= tunica externa conjunctiva Musculara= 1 str longitudinal extern + 1 str circular intern Mucoasa (1mm grosime)= ep pavimentos stratificat necheratinizat foarte receptiv la h. steroizi sexuali (estrogenii produc
maturare iar progesteronul descuamare)Fiziologie: Functiile vaginului- de scurgere a secretilor uterine si a sangelui menstrual- de copulatie- de trecere a fatului si a anexelor in timpul sarcinii- de protectie impotriva infectiilorUterul
1
=organ musculos cavitar genital intern cu forma de trunchi de con sau para (baza orientata in sus)- istmul imparte uterul in doua portiuni
Superioara= corpul uterin Organ nepereche, orientat median in pelvis, intre vezica urinara si rect. Acoperit tot de peritoneul visceral 1 fata ant, 1 fata post, 3 margini (2 laterale, 1 superioara) si 2 coarne (unde se insera trompele) Orientat in anteversieflexie fata de axul vaginului si colului Are pereti musculari grosi = miometru (3 straturi: ext longitudinal, mijlociu plexiform si intern circular) Cavitatea uterina de forma triunghiulara tapetata de endometru
adera direct pe miometru alcatuit din: corion citogen, ep unistratificat cilindric, gld provenite din invaginarea in corion a ep 2 straturi: profund-bazal (corion+ invaginarile profunde ale tubilor glandulari), superficial-functional (se modif in
timpul ciclului menstrual, se elimina la menstruatie) Rapoarte: Peritoneul in visceral formeaza aterior- fundul de sac vezico-uterin, iar posterior- fundul de sac Douglas (recto-
uterin). Corpul uterin: anterior- VU, posterior-rect Inervatie: din plex vegetativ hipogastric prin lig uterosacrate La nivelul corpului: ligamente rotunde, largi si utero-ovariene La nivelul istmului si colului: lig uterosacrate, vezicouterine si tesut parametral din baza ligamentelor largi (lig
Mackenroth) Vascularizatie
Artere uterine (ram din hipogastrice), artere ovariene (ram din aorta) prin ligamentele lomboovariene; arterele ligamentelor rotunde (ram din epigastrice) si ram ale arterei femurale
Vene uterine → vene hipogastrice + anastomoze cu venele ovariene→ VCI Cale principala limfatica utero-ovariana→ ggl juxtaaortici Cai accesorii limfatice→ ggl iliaci externi + ggl inginali superficiali Anastomoze intre limfaticele corpului si colului
Inferioara= colul uterin Partea inferioara a uterului vizibila prin vagin, de forma conica, are o lungime de 2,5-3cm, prezinta un canal cervical fusiform
si 2 orificii (extern si intern) 2 portiuni: supravaginala, intravaginala La nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit Coloratie roz palid Imparte domul vaginal in 4 funduri de sac Formeaza cu axul corpului uterin un unghi de anteflexie 110-140 grade, cu vaginul un unghi de anteversie 90-100grade Raporturi: ant-fundul VU, post-rect, lateral- partea inf a parametrelor prin care trec arterele vezico vaginale, venele
plexiforme, vase limfatice, ureterele Portiunea supravaginala e separata de fundul VU prin fascia intervezico-genitala (sup= fascia precervicala, inf= fascia
vezicovaginala Halban) → fascii cu rol in sustinerea VU si colului uterin Elementul principal de sustinere a uterului: tesutul parametral =lig Mackenroth, lig uterosacrate, lig pubo-vezico-cervicale Structura histologica: tesut conjunctiv bogat in fibre elastice si fascicule musculare (1 str intern longitudinal+ 1str extern cu
fibre oblice). Exocolul acoperit de ep pluristratificat pavimentos, endocolul acoperit de ep unistratificat cilindric ce alcatuieste gld cervicale
Inervatie: din plexul hipogastric inf formand plexul uterovaginal + corpusculi senzitivi (chemo, baro, mecano) Vascularizatie: din arterele uterine prin ramurile cervico si vezicovaginale si direct din art hipogastrice prin ramurile
vaginale lungi. Vascularizatie de tip azigos Circulatie limfatica: trunchiul anterior-ggl iliaci externi, trunchiul hipogastric-ggl iliaci interni , trunchiul posterior sau
sacrat – ggl presacrati si promontorieniFiziologia - functiile colului uterin:
functie menstruala functie sexuala (participa la realizarea orgasmului feminin) functie in fecundatie (prin produsul de secretie a gld cervicale intervine in ascensiunea si capacitarea spermatozoizilor) functie de gestatie
- functiile corpul uterin: gestativa=creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand spermatozoizilor sa ajunga la nivelul trompei menstruala=mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei sexuala= producerea orgasmului de statica pelvina data de fixitatea anatomica a zonei cervico-istmice prin mijloacele de suspensie ale uterului
Anexe
2
a. Trompele uterine: =2 conducte musculomembranoase ce pleaca de la coarnele uterine mergand transversal spre ovare, prin partea sup a ligamentelor largi- 4 portiuni: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara- L=10-12cm- rapoarte: ant- lig rotund, post- ovar, pavilionul e situat intre ovar si lig tuboovarian- vascularizatie: arteriala: arcada tubara formata din anastomoza a tubara interna cu a tubara externa; venoasa: v ovariene;
limfatice: ggl lomboaortici- inervatie: din plexul uterin, din plexul ovarian (solar)- straturi: mucoasa (ep prismatic, uneori cubic ce sufera modificari date de impregnatia hormonala), musculara (prezinta activitate
peristaltica si antiperistaltica si are 3 str: str circular, str extern plexiform, str longitudinal intern), subseroasa, serosa- functii: de transport (prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de fertilizare (datorita
lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor), de nutritie a oului, de clivare a oului
b. Ovarul: - situat sub nivelul stramtorii superioare, de culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida, neacoperit de peritoneu- prezinta 2 poli(sup si inferior), 2 fete(externa, interna) si 2 margini(ant si post)- lungine=3cm, largime=2cm, grosime=1cm, G=8-19g- fixitatea ovarelor: lig lomboovariene, lig tuboovariene, lig uteroovariene, mezoovarium- raporturi: post-uter, vase hipogastrice, ant- lig larg, superior-vasele iliace externe- vascularizatie
Arteriala: din art ovariana si din art uterina. Acestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si ovar Venoasa: plex pampiniform → dr: VCI, stg: vena renala Limfatica: ggl lateroaortici
- Inervatie: din plex solar prin plex intermezenteric- Structura histologica
Ep germinativ: str unic de cel cubice sau cilindrocubice ce acopera in intregime ovarul Stroma Hil ovarian = medulara= tesut lax+ vase sanguine, limfatice si nervi, vestigii embrionare si cel voluminoase de tip ep (Berger) Organitele ovarului: foliculi primordiali (stadii: folicul primar, folicul matur de Graf, folicul dehiscent) Foliculi atrezici: formeaza gld tecala Dubreuil (secreta estrogeni, androgeni), apar dupa regresia functionala a foliculilor pe cale
de maturizare- Functii:
steroidogeneza ovariana = secretie de estrogeni (cel tecii interne a foliculilor gametogeni, cel tecale luteinizante ale corpului galben), progesteron(cel granuloase luteinizante ale corpului galben), androgeni (tesut negerminativ al ovarului) reglata de adenohipofiza (FSH si LH), hipotalamus (RH-LH, RH-FSH )
gametogeneza ovariana
47)Metode naturale de contraceptie Se bazeaza pe observarea semnelor si simptomelor naturale ale fazelor fertile si infertile ale ciclului menstrual Principalele metode contraceptive naturale Coitul intrerupt= retragerea penisului din vagin in momentul ejacularii (control perfect al momentului ejacularii); eficacitate: pot exista
spermatozoizi in lq preejaculator/ ejaculare minima intravaginala+ insatisfactie feminina (lipsa orgasmului)/ a barbatului => frigiditate, nevroze sexuale, diminuarea apetitului sexual
Coitul rezervat= consumarea actului sexual fara ejaculare=> lipsa orgasmului masculin (uneori si a celui feminin)=> insatisfactie sexuala Dusurile poscoitale= dusuri vaginale imediat postcoital in scopul eliminarii spermatozoizilor; eficacitate redusa Metoda calendarului
= stabilirea zilelor fertile din cursul ciclului menstrual si practicarea raporturilor sexuale in afara lor Ovulatia are loc la mijlocul ciclului sexual (+/-3zile), spermatozoizii supravietuiesc 2-3 zile, postovulator ovulul sta in tractul genital
12-24h => in raport cu mijlocul ciclului se scad 6 zile inainte si se adauga 4-5 zile dupa = perioada fertila (ciclu de 28 zile => perioada fertila Z8-Z18 ale ciclului)
Dezavantaje: perioada lunga fertila (10 zile), doar la femei cu cicluri regulate, existenta paraovulatiei dupa perioade mai lungi de abstinenta
Abstinenta periodica= retinerea de la contactele sexuale in perioada posibil fertila Metoda curbei termice sau a temperaturii bazale
= masurarea temperaturii bazale intravaginale zilnic in perioada ciclului menstrual timp de cateva luni (efect termogenic al progesteronului secretat in doze mari postovulator)=> curba menotermica bifazica (< 37 grade in primele 14Z si > 37 grade dupa Z14)= ovulatie
Daca ovulatia are o variabilitate mica perioada de ferilitate se calculeaza anterior ovulatiei cu 3-4Z si postovulatie cu 2Z=> 7zile/luna Metoda glerei cervicale= constatarea de catre femeie a umiditatii colului si a deschiderii orificiului cervical extern + stabilirea scorului
cervical si studiul proprietatilor fizico-chimice ale glerei (metoda greoaie si nesigura)
2) Exploararea clinica si paraclinica a aparatului genital feminin:- exploararea clinica
3
examenul clinic general examenul ginecologic
sani: marime, forma, aspect mamelon, pigmentare, formatiuni tumorale, leziuni, prezenta lactatiei, sangerari la exprimarea mamelonului. abdomenul: panicul adipos, conformatie, sensibilitate dureroasa, prezenta de formatiuni tumorale examenul sferei genitale
vulva: conformatie normala sau patologica (hipoplazie, lipsa orientalizarii), labiile mici si mari normale/hipo/hiperplazice clitorisul: pozitionare (normala sau la distanta de introitul vaginal), marime, consistenta, grad de dezvoltare himen (prezent sau nu), anomalii (fibros, rigid) glandele Skene si Bartholin se constata aspecte inflamatorii examenul cu valve: supletea, forma, dezvolarea, malformatii, cicatrici, hipoplazia vaginului, leziuni inflamatorii, tumorale, produse
patologice (leucoree, sange, puroi), aprecierea aspectului colului (mic, hipoplazic, normal, hipertrofiat, culoare, conformatia, lungime) tactul vaginal combinat cu palparea abd: morfologia vaginului, colului, uterului, anexe, cercetarea durerii spontane/provocate
– timpul 1= explorarea vaginului– timpul 2= explorarea colului uterin–
– timpul 3= explorarea corpului uterin– timpul 4= explorarea anexelor si parametrelor
- explorarea paraclinica explorari de lp: ex urina, HLG, VSH, uree, glicemie, TGO, TGP, fibrinogen, trombocite, proteinurie (modif generale ale organismului) ex bacteriene: din produse patologice (sange, puroi, secretii vaginale) (etiologia afectiunilor genitale inflamatorii si infectioase) explorari citologice: examen citologic vaginal, al lichidului peritoneal (patologia tumorala maligna/benigna) dozari hormonale din sange sau urina (functionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian) examenul citohormonal vaginal (functia ovarelor si raspunsul receptorului vaginal la stimulul hormonal) colposcopia: diag patologiei inflamatorii, displazice sau neoplazice histeroscopia: vizualizarea cavitatii uterine si implicit a diferitelor aspecte patologice laparoscopia= vizualizarea organelor intraabdominale (valoare diagnostica/terapeutica) ex radiologic (invazie/metastaze tumorale); cistoscopia si rectoscopia (extensia tumorala) biopsia, ecografia; histerometria (masurarea cavitatii uterine) histerosalpigografia (metoda radiologica de explorare a cavitatii uterine si trompelor), CT, RMN
31. Cancerul corpului uterin: diagnostic, tratament. Diagnostic
semne functionale+ modif obiective locale (col fara leziuni, uter de volum normal daca leziunile sunt mici/ volum marit+consistenta moale, ovare mari)
stabilit cu certitudine: Ex histopatologic efectuat din tesuturi tumorale extrase prin chiuretaj uterin ex paraclinice
ex oncocitologic al lq de lavaj al cavitatii uterine histerometrie: poate fi normala in leziunile mici, sau poate arata o cavitate marita in faza avansate histerografia: imagine lacunara in formele circumscrise si crenelata in cele difuze (indica sediul leziunii) chiuretajul biopsic: stabileste diagnosticul de certitudine
Dg dif: fibromiom uterin, polip endometrial, metrita senila, hemoragii dupa tratamente hormonale, tumori ovariene estrogenosecretante, afectiuni extragenitale ce provoaca sangerari uterine
Tratament: profilactic: depistarea femeilor cu risc crescut si tratarea din timp a unor afectiuni cu potential evolutiv spre malignizare (obezitate, diabet,
infertilitate, cicluri anovulatorii, dezechilibre estroprogestative) hiperplaziile endometriale, gladulochistice, adenomatoase: chiuretaj biopsic repetat + tratamentul cauzelor in premenopauza,
histerectomie totala in peri/postmenopauza tratam este de cele mai multe ori radio-chir +/- hormonoterapia, chimioterapia in raport cu stadializarea clinica, localizare si ex histologic tratamentul poate fi
carcinom in situ: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala. cancerul invaziv: tratament radio-chir +/- hormono si chimioterapia
tratamentul chirurgical: pt leziunile mici (st 1) localizate spre fundul uterului si care sunt diferentiate-histerectomia totala simpla; pentru leziunile in stadiul II localizare istmica, nediferentiate histologic-limfadeno-colpo-histerectomie totala largita
tratament radiologic: utilizare radiu si cobalt preoperator: se prefera radiumterapia intrauterina sau curietarapia endocavitara radioterapia externa (transcutanata) : cobaltoterapia distruge masa tumorala endouterina, dar nu poate steriliza in totalitate infiltratia
canceroasa a miometrului, acesta putand fi distrusa prin sursele de radiu introduse in cavitatea uterina hormonoterapia: progestativele in adenocarcinomul endometrial induc diferentierea, maturarea, atrofia uneori si disparitia tumorii maligne chimioterapia (ciclofosfamida, 5 fluoro-uracil) + hormonoterapie
indicatii terapeutice stadiale std I si uneori II
in cancerul mic, cu localizare fundica, bine diferentiat: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si extirparea 1/3 sup a vaginului, iar post operator se aplica endovaginal radium in transa
in cel slab diferentiat cu localizare istmica : limfadeno-colpo-histerectomie totala largita std III si IV: radium terapia uterovaginala sau cobaltoterapia, apoi se opereaza si apoi cobaltoterapie post op tratam hormonal doar in cazurile neoperabile
3) Sindroame cardinale in ginecologie:Durerea- simptomul cel mai frecvent de prezentare la medic
4
- aparitie, sediu, intensitate, caracter in functie de inervatia aparatului genital, de tipul de sistem nervos, sediul/felul/gradul leziunii- dupa tesutul asupra careia actioneaza stimulul: dureri viscerale (uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii, dureri in terioriu
cerebrospinal- caile nervoase senzitive urmeaza 2 traiecte
cale principala= n hipogastrici, plex hipogastric sup, lanturi simpatice paravertebrale (anexe corp uterin, orif cervical intern) cale secundara= nervii erigens (col, 1/3 sup a vaginului)
- durere de obicei difuza- proiectia metamerica tegumentara a durerii organelor genitale interne se face in: fosele iliace, pana la arcada femurala, in reg
hipogastrica, lombosacrata si coccigiana, uneori in teritoriul n obturatori pt dureri anexiale- caracterele durerii: colicativa, difuza, arsura, usturime- intensitatea dureii: supraacute, acute(inflamatii anexiale, uterine), subacute(compresiune prin fibrom sau chist), cronice- ritmul durerii: permanenta, periodica, axata pe ciclul menstrual (pre- intra si postmenstruale sau intermenstruale)- durata durerii: crampe scurte, durata de ore- iradiere: la distanta, in hipocondru, epigastru, umeri, coapse, cefalee.- dg dif: durere apendiculara, colita, colecistita, cistita, colici renale, nevralgii- durerea provocata prin tuseu
Hemoragia - Originea: in organele genitale (vulva, vagin, uter), in organele vecine (anus, rect, meat urinar)- etiopatogenia: factor local (patogenie genitala) sau general (vasculopatii, coagulopatii, trombocitopatii)- cantitatea hemoragiei: mare in fibrom, plagi vasculare si mica in inflamatile anexiale sau uterine, in fibrom- aspectul: sange rosu, proaspat in fibrom, polipi, avort; negru incoagulabil in sarcina extrauterina; spalacit in cancer uterin
incipient; sange alterat amestecat cu puroi in inflamatii uterine (piometrite)- manifestari de acompaniament: durere (sarcina extrauterina, avort, deviatii uterine), febra (hemoragiile care insotesc
inflamatiile uteroanexiale sau avort), stare generala alterata, soc hemoragic sau septic (avort, pelviperitonite, peritonite generalizate)
- ritmul hemoragiei: metroragii (hemoragii in afara menstrelor), menoragii (in cursul menstrelor) Metroragiile:
avort: sange rosu, chiaguri in cantitate mare, resturi ovulare sarcina extrauterina: apar dupa o perioada de amenoree, reduse cantitativ, cu sange negricios, dureri anexiale polipi: spontane, variabil cantitativ, insotite de colici uterine fibromiom, Climax (sugereaza o tumora), infectii endometriale cancerul de col si corp uterin: mici la inceput cu sange proaspat, cauzate de traumatism, insotit de leucoree cauze generale: cardiopatii, HTA, discrazii sanguine
Menoragiile: tumori sau inflamatii (fibrom submucos, polipi uterini, cancer uterin, metroanexite, endometrita) - congestia menstruala
produce prelungirea menstruatiei, care ia caracterele unei hemoragii afectiuni neuroendocrine
Leucoreea = secretie vaginala exagerata, de culoare alba cu diferite nuante, insotita de tulburari functionale=descuamare celulara exagerata determinata de agentul patogen cauzal- incolora: gleroasa (endocervicita), hidroree (fibrom, adenom papilifer endocervical)- culoare tulbure: alba, galbuie, verzuie (gonococica), bruna, ciocolatie- aspect laptos: branzos, spumos(tricomonas)- asociat cu jena locala, prurit local, durere, arsura, iritatie congestiva a mucoasei vulvovaginale- etiopatogenie: microbiana, micotica, parazitara, neuroendocrina
Tulburari neuroendocrine =dereglare a sist neuroendocrin hipotalamo-hipofizo-ovarian- Exprima afectarea ovarului, endometrului, sist hipotalamo-hipofizar- Clinic: modificari ale tonusului psihonervos si hipereflectivitate: semne de deficienta estrogenica (valuri de caldura, insomnie,
cefalee, oboseala, nervozitate, hipoplazie genitala, oligomenoree, caderea parului) sau semne de hiperestrogenie (menoragii, congestie mamara, mastodinii, hipersecretie genitala, agitatie, insomnie)
- Mai frecvente la pubertate, preclimax, climax
Modificari morfologice: F importante pt interpretarea simptomelor functionale si orientarea dg- Ex obiectiv al:
Vulvei si perineului: hipoplazie, ruptura de perineu, prolaps genital, vulvovaginita, bartolinita, neoplasm vulvar Colului: cervicita ac/cr, displazie, polip, epiteliom Uterului: hipoplazie, malformatie, metrita, fibrom, neoplasm, sarcina Anexelor: bombarea unei colectii, renitenta unui hematocel, duritatea unei peritonite plastice/invazii neoplazice, impastare
4) Notiuni de endocrinologie ginecologica: fiziologia hipotalamo-hipofizo-ovariana.
5
- in centrul reglarii functiilor gonadice (sexuala, menstruala si reproducere) se afla hipotalamusul, care converteste impulsurile superioare nervoase in semnale neurohormonale, care actioneaza asupra hipofizei care va elibera hormoni LH, FSH de stimulare a glandelor endocrine periferice (ovar)
- ovarele produc hormoni: estrogeni, progesteron, androgeni (cu actiuni generale si specifice pe organele tinta) si trimit semnale receptorilor nervosi sensibili din sistemul limbic si hipotalamus, precum si hipofizei, creand circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feed-back)
- Hipotalamusul Situat in zona vertebrobazala a diencefalului, constituie podeaua ventricolului III Are 3 regiuni: anterioara (ncl supraoptic, ncl supraoptic accesor, ncl paraventricular), mediobazala (ncl arcuat, ncl
ventromedial, ncl dorsomedial, ncl hipotalamic post), posterioara (ncl premamilari, ncl mamilari) Are conexiuni nervoase (prin dopamina, noradrenalina, serotonina) si neurohormonale (cu hipofiza ant prin sistemul
port vascular hipotalamo-hipofizar, cu hipofiza post prin tractul hipotalamo-hipofizar) Hipotalamusul anterior secreta: vasopresina=ADH, ocitocina (depozitati in hipofiza post) 9 neurohormoni hipotalamici activi pe hipofiza ant cu rol de eliberare sau de inhibitie Neurohormoni implicati in fct genitomamara: FSH-RH (ncl premamilar), LH-RH (aria preoptica, zona mediobazala) si
dopamina- Hipofiza:
Gld endocrina Situata in saua turceasca a sfenoidului 2 lobi: anterior (adenohipofiza), post (neurohipofiza) Legatura cu hipotalamusul: tija pituitara= tract hipotalamoneurohipofizar+ sist port hipotalamohipofizar Adenohipofiza secreta: corticotropina ACTH, h melanostimulator (MSH), FSH, LH, STH, prolactina Neurohipofiza: depoziteaza ocitocina si vasopresina
- Ovarele: organe periferice efectoare secreta h steroizi sexuali sub influenta FSH si LH principalii steroizi produsi de ovar sunt:
estrogenii (17 beta estradiolul, estrona, estriolul)– sintetizati in foliculii ovarieni si corpii progestativi de catre cel tecii interne, si in sincitiul placentar (in sarcina) si la
nivelul suprarenalei– vf preovulator si in faza luteala medie– secretie inegala intre cele doua ovare progesteronul– secretat in: cel luteinice ale corpului galben, placenta, suprarenala– se gaseste in plasma sub forma libera sau glicurono/sulfoconjugata (faza foliculara 0,2-0,5 ng/ml, postovulator 15-
20ng/ml, scade brusc premenstrual) h androgeni
- Efectele steroizilor sexuali Estrogeni: maturarea organelor receptoare => modificari caracteristice ciclice ale organelor genitale externe/interne/sanilor/
receptorilor nervosi Progesteron: transformare secretorie a endometrului, scade contractilitatea miometrului, cresc activitatea ciliara a trompelor,
ingrosarea mucoasei vaginale
13) Embriogeneza organelor genitale feminine:- caile genitale se dezvolta din canalele Wolff si Muller ce evolueza diferit in fct de sexul copilului- organogeneza are loc intre S 6-17 de gestatie faza nediferentiata: (S6-9)
canalele Muller cu cele Wolff se dezvolta si progreseaza caudal pana in cloaca urogenitala, pornind toate 4 din reg pronefrotica -canalele Muler in afara mezonefrosului, cele Wolff in partea interna
canalele Muller progreseaza spre cloaca in 3 etape– tubara (canalele mulleriene sunt in afara celor Wolfiene si paralele cu acestea. Din ele se formeaza trompele) – uterina ( incrucisarea canalelro Muller si Wolff. Din ele se vor forma coarnele uterului si uterul) – cervicovaginala, din ele se va forma colul si partea superioara a vaginului. Cele 4 canale se unesc inainte de a
intra in cloaca formand cordonul genital (identic la ambele sexe) faza de diferentiere: (S10-13) alipirea canalelor Mulleriene in cordonul genital +resorbtia canalelor Wolff => mezosalphinx, lig largi faza de definitivare: (S14-17) resorbtia peretelui despartitor dintre cele 2 canale Muller alipite rezultand cavitatea uterina, canal
cervical si vagin- ovarele se formeaza din 1/3 mijlocie a crestei genitale in care se formeaza cordoane sexuale cu cel primordiale sexuale (gonocite)5) Modificari ciclice ale receptorilor genitali: ciclul ovarian, ciclul endometrial (fiziologia receptorilor endometriali, menstruatia), ciclul miometrial, cervical, tubar, vaginal, mamar.
6
Ciclul ovarian: - Functia endocrina a ovarelor este dependenta de hormonii gonadotropi hipofizari: FSH, LH si prolactina.- FSH-ul creste in prima jumatate a perioadei proliferative a endometrului, apoi scade, crescand brusc preovulator, scazand apoi din
nou in perioada secretorie- LH-ul creste regulat in prima parte a ciclului, cu un varf in perioada preovulatorie, apoi scade din nou in partea a doua a ciclului- Receptivitatea ovarelor la gonadotropi hipofizari se face prin membrana celulara sub actiunea prolactinei, stimuland receptorii
corpului progestativ la actiunea gonadotropilor- Estrogenii: curba progresiv ascendenta (vf 17 beta-estradiol preovulator, apoi ↓ dupa ovulatie, apoi ↑fara a atinge nivelul preovulator,
↓ accentuat premenstrual )- Progesteronul plasmatic: C% ↓ in faza proliferativa, ↑ brusc in faza imediat preovulatorie, apoi ↑ progresiv pana in Z 22, apoi ↓ pana
la disparitia din plasma cu 2-3Z inainte de menstruatie
Ciclul endometrial:- endometrul sufera modificari sub actiunea hormonilor ovarieni= ciclul endometrial- descuamarea lunara in lipsa fecundatiei si a ovoimplantatiei (eliminarea stratului superficial al endometrului) = menstruatia- sangerari la 28 zile cu durata de 4-5 zile- 50-100 ml - compozitie: sange, apa , mucus cervical, celule endometriale necrozate, celule vaginale, polinucleare si flora bacteriana- sangele menstrual este incoagulabil (nu are fibrinogen, trombina, protrombina, dar are ferment fibrinolitic/subst heparinoida)- ciclul menstrual: ovulator/anovulator- structura endometru:
Ep unistratificat (cubic/cilindric) Cel ciliate max preovulator (faza proliferativa) Cel secretorii se inmultesc in faza proliferativa, se matureaza in faza estroprogestativa Gld endometriale= invaginatii ale epiteliului (coarne de cerb) Stroma endometriala= strat bazal+ strat functional In a 2 a jumatate a ciclului str functional= str compact subepitelial+str spongios mijlociu Contine o retea reticulinica Arterele (din a radiare miometriale)= a bazale, a spiralate Anastomoze de tip arteriovenos Limfatice doar in str bazal al endometrului
- Fazele ciclului endometrial: Faza proliferativa estrogenica Inceput= sfarsitul sangerarii menstruale, sfarsit=Z14 (ovulatia) Fenomene proliferative determinate de h estrogeni Faza secretorie estroprogesteronica Inceput=dupa ovulatie Determinata de estrogeni si progesteron (corp galben) Fenomene de maturizare celulara si activitate secretorie Faza menstruala ↓ rapida a estrogenilor + progesteronului in lipsa fecundatiei si ovoimplantatiei =prabusirea unui edificiu destinat instalarii unei sarcini
Ciclul miometrial- reglarea activitatii contractile dependenta de hormonii ovarieni (estrogenii ↑ proprietatiile contractile, iar progesteronul le ↓)- colul uterin: cantitatea de mucus cervical este redusa pre si postmenstruatie si maxima inainte de ovulatie, este mai alcalin
preovulator si mai acid dupa
Ciclul tubar : - estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si scad activitatea ciliara, progesteronul avand efect invers- peristaltica tubara este activata de estrogeni si inhibata de progesteron
Ciclul vaginal: estrogenii produc proliferarea celulelor vaginale si cresc aciditatea in perioada ovulatiei, iar progesteronul creste descuamarea celulelor vaginale si pH-ului
Ciclul mamar: estrogenii determina cresterea canalelor galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari
6) Disfunctii menstruale: sdr premenstrual, sdr intermenstrual, dismenoreea.Sdr premenstrual: - simptomele apar cu 4-5 zile inaintea menstruatiei si dispar in preziua/ Z1 a menstruatiei
7
- manifestari mamare: crestere in volum, durere, intepaturi, turgescenta, noduli diseminati, vascularizatie accentuata.- manifestari abdominopelviene: senzatie de balonare, dureri difuze, greutate in pelvis- manifestari neuropsihice: agitatie, nervozitate- retentie hidrosalina, cresterea lipidelor- etiopatogenie: hiperestrogenie, hiperfoliculinemie- tratament: progesteron in perioada a 2a a ciclului (ziua 15-24) 1-2tb/zi +/- diuretice, medicatie capilarotropa (vit C, rutosid),
antialergica si neurosedativa, regim igienodietetic hiposodat, psihoterapie
Sdr intermenstrual =criza dureroasa de intensitate variabila, insotita de o metroragie redusa care apare la jumatatea ciclului menstrual- patogenie: exagerarea modificarilor fiziologice aparute in sist reproductiv odata cu producerea ovulatiei induse de estrogeni pe fondul
unei distonii neurovegetative- dureri date de congestia ovariana preovulatorie - sangerare uterina/ovariana- tratament: suprimarea ovulatiei prin estroprogestative+/- repaus, antialgice, sedative Dismenoreea: =ansamblul de fenomene locale si generale ce insotesc/apar inaintea menstruatiei, element principal: durere pelviana si lombara =menstruatie dificila, dureroasaClasificare:- primara (se instaleaza de la primele cicluri menstruale: functionale, obstructive/neobstructive)/ secundara (se instaleaza dupa o
perioada de cicluri normale nedureroase)- apar dupa 25-30 de ani- cauze: genitala (distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare, endometrioza, deviatii uterine);
extragenitale (infectii, litiaza renoureterala), factori psihici si de mediu extern- functionala (hormonala, psihogena)/organica (tumori, stenoze cervicale, infectii)Simptome: - durere adb inferioara sau lomboabdominala in formele obstructive in preziua menstruatiei si dispare dupa instalarea acesteia, - in cele neobstructive durerea apare de la inceput si dureaza pe tot timpul menstruatieiTratament: - antialgice (algocalmin, aspirina), antispastice (scobutil), antiprostaglandinice (indometacin) + tratament etiologic (al infectiilor,
endometriozei, stenozelor)- estrogeni+progesteron in dismenoreea functionala- stimulare hipotalamica cu clomifen sau gonadotropi- sedative, psihoterapie
7) Amenorea: def, clasificare;= absenta menstruatieiClasificare: - adevarata/falsa (criptomenoreea), fiziologica/patologica, primara/secundara , centrala (hipotalamo-hipofizara)/ periferica
(uterino-ovariana)- amenoree fiziologica: copilarie (pana la pubertate), sarcina, alaptare, menopauza- amenoree patologica: prin anomalii survenite in lantul functional al aparitiei menstruatiei (hipotalamus+ hipofiza rol de comanda →
ovarul rol de transmitere→ uter+endometru rol de executie) - Clasificare etiologica:
gonoforice (de cauza vulvara, vaginala si uterina) primara: imperforatia himenului si septurile vaginale transversale, aplazia congenitala a vaginului si uterului,
sinechia uterina din TBC endometriala secundara: sinechia uterina (postinflamatorie sau posttraumatica)
ovariana: disgeneziile gonadice (sdr turner), involutiile ovariene, distrofii ovariene placentare sau complete (ovar polichistic), tumori ovariene (tecom, arenoblastom). Dissinergie hipofizo-ovariana
cu ambiguitate sexuala: disgenezia gonadica de tip feminin si turnerian; hermafrodismul adevarat, pseudohermafrodism feminin/masculin
neuro-hipotalamo-adenohipofizare: hipofizare (prin insuficienta hipofizara primitiva-hipopituitarismul juvenil), hipotalamica (tumori, procese infectioase, malformative, degenerative)
boli endocrine: de origine suprarenale (in hipo-hipercorticism) de origine tiroidiana (insuficienta tiroidiana) cauze generale: dz, obezitate, soc psihic, anorexie mentala
8) Hemoragiile uterine disfunctionale HUF:= sangerare anormala a endometrului, ca o consecinta a dereglarii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual +/- anemie, durere- toate hemoragiile ginecologice care depasesc limitele menstruatiei fiziologice/apar in afara acesteia si nu sunt date de leziuni organice
8
- sangerarea poate fi: anormala cantitativ (hipo-hipermenoree) ca durata, frecventa (poli sau oligomenoree), ca moment de aparitie, in timpul menstruatiei (menoragie) sau in afara (metroragie)
Mecanism de producere: tulburari endocrine (!!!): perturbarea echilibrului estroprogestativ → hiperestrogenie, tulburari trofice locale, tulburari discrazice sanguine, inflamatiile endometruluiFactori etiopatogenici: varsta (pubertate, preclimax), tulburari psihoafective, boli generale (HTA, discrazii sanguine, boli hepatice), boli endocrine, tratam anticoagulant, hormonal inadecvat Forme clinice:- hemoragiile functionale la pubertate: hipotalamusul este lipsit de maturitate functionala in directia secretarii ciclice a hormonilor
eliberatori de gonadotrofine hipofizare si rezulta dereglari in functia hormonale a ovarelor., un dezechilibru estroprogestativ (cu predominanta estrogenilor)
- hemoragiile functionale din timpul vietii genitale active: perturbare a actiunii sinergice estrogen-progesteron → hiperestrogenie necompensata de progesteron/ absenta sau insuficienta corpului galben
- hemoragiile disfunctionale in pre si paramenopauza: cicluri anovulatorii, cu insuf ovariana luteala→hiperestrogenie- hemoragiile functionale din postmenopauza: reaparitia productiei estrogenice a ovarului/ endometru atrofic/ tratam hormonal
inadecvatDg: ex clinic genital nu constata modificari semnificative la nivelul org genitale, cu exceptia unei usoare congestii pelvieneEx paraclinice: frotiu citohormonal si citooncologic vaginal, histerometrie, histeroscopia, histerosalpingografia, ex curente de lb (coagularea sanguina)Tratament: - medicamentos: uterotonice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), antianemice, transfuzii de sange- hormonal: progesteron continuu, pana la oprirea hemoragiei, apoi in doza mica pana la data presupusa a menstruatiei urmatoare- chir: in cazul hemoragiilor importante, chiuretajul uterin hemostatic
9) Fiziologia si patologia pubertatii:Fiziologica: = perioada de viata in care se face tranzitia de la copilarie la maturitate, aparand posibilitatea de procreatie, caracterele sexuale apar si evolueaza progresiv spre aspectul de la adult (ma aparitia caracterelor sexuale secundare si a menarhei)= inceputul vietii ciclice ovariene si a menstruatieiPerioade de dezvoltare: Copilarie 0-10ani Prepubertate 10-12ani Pubertate 12-14ani Adolescenta 14-18 aniSemne vizibile: dezvoltarea labiilor mici, labiilor mari si a clitorisului. Ovarele cresc in volum, activitatea foliculara ovariana incepe inaintea aparitiei menarhei. De la 9-10 ani estrogenii cresc in urinaCaractere sexuale secundare: pilozitatea pubiana si axilara, gld mamare ↑ in volum, distributia grasimii-mai mult pe coapse, pielea se catifeleaza, apare pigmentarea caracteristica perivulvara, perimamelonara, a liniei albe, a buzelor. Pliozitatea apare perivulvar si pe muntele lui venus, se extinde la regiunile inghinale=>forma triunghiulara. Modificari psihologice si intelectuale, instinctul sexualAparitia menarhei inchide ciclul pubertatiiMecanism:- <= maturizarea SNC, ma a centrilor hipotalamici, hipofizei, gonadelor- In copilarie activitate ↓ hipotalamica (realising hormoni), hipofizara(FSH, LH)→ ↑ in prepubertate (estogeni, corticoizi, androgeni)→
caractere sexuale secundare- Sub influenta estrogenilor se dezvolta toate segmentele ap genital si glanda mamara, stimuleaza cresterea in lungime si a bazinului- Androgenii stimuleaza aparitia pilozitatii, dezvoltarea clitorisului si a musculaturii- Corticoizii dezvolta tesutul adipos- Stimularea suprarenalelor prin ACTH: dezvoltarea pilozitatii vulvare, pubiene si axilare- STH stimuleaza cresterea, TSH stimuleaza tiroidaPatologica- pubertatea precipitata= aparitia semnelor de pubertate intre 8-10 ani (maturizarea precoce a gonadostatului+ a intregului corp)- pubertatea precoce= aparitia caracterelor sexuale inainte de 8-10 ani
Adevarata/completa= apar toate caractere sexuale secundare: tumori ovariene secretante de gonadotrofina (corioepiteliom), leziuni cerebrale (tumori hipotalamice, leziuni inflamatorii, sechele traumatice, encefalopatii congenitale), leziuni suprarenaliene (hiperplazie congenitala)/tiroidiene
Partiala= apare doar un sg caracter, celelalte aparand la varsta normala: precocitate pilara, mamara Idiopatica
- pseudopubertatea precoce= dezvoltarea caracterelor sexuale secundare < 8 ani, gonadele ramanand imature pana la varsta pubertatii.- pubertatea intarziata= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare in jurul varstei de 16 ani- absenta pubertatii= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare dupa 16-17 ani (cauze centrale/periferice (ovariene))Diagnostic: anamneza, ex clinic, explorari paracliniceTratament etiologic
10) Menopauza (climacteriul): def, mecanism de producere, etape, clasificare, tratament, patologia menopauzei =disparitia completa si definitiva a menstruatilor
9
mecanism de producere mecanism periferic: epuizarea functionala a ovarelor si incapacitatea de a mai raspunde la actiunea hormonilor gonadotropi mecanism central: diminuarea apoi oprirea functiei de secretie a Gn-RH din hipotalamus
etape: premenopauza:
40-50 ani dezorganizarea hipotalamo-hipofizo-ovariana cu stricarea echilibrului E/P, prin aparitia ciclurilor disovulatorii, apoi
anovulatorii si in consecinta insuficienta progesteronica si hiperestrogenie relativa diminuarea titrurilor hormonale => stimulare hipofizara cu hipersecretie de gonadotrofine (ma FSH) tulburari menstruale majore (hemoragii disfunctionale), cicluri scurte alternand cu perioade de amenoree, urmate de
menstruatii abundente mastoza fibrochistica, adenoame mamare, insomnii, valuri de caldura, instabilitate neuro-psihica, tulburari
cardiocirculatorii (palpitatii, HTA) menopauza propriuzisa:
oprirea definitiva a menstruatilorsecretie aproape absenta de progesteron, iar cea estrogenica continua, dar scazutaactivitate hipofizara hipergonadotropamanifestari clinice: fenomene neurovegetative, osteoporoza, HTA, anxietate, nervozitate, insomnie, depresiemorfologic: rarirea parului pubian, vaginul isi pierde tonusul, troficitatea (se ingusteaza, mucoasa palida, fara secretie),
involutia sanilorbufeuri, transpiratii (descarcari bruste de cateclamine la nivelul SNC)
postmenopauza: perioada hipohormonala globala, functia ovarelor este inexistenta, iar senescenta ap reproducator se manifetsta in toate sectoarele
(sani, tegumente, vulva, col, uter, ovare)=> fenomene de involutiesursa de estrogeni extraovariana: suprarenale, alte tesuturisursa de androgeni ovariana=> fenomene de virlizaremodificari generale: modificarea vocii, pilozitate de tip masclin, HTA, tulburari de libido, oboseala, instabilitate nervoasa
clasificare: naturala: simptomatica/asimptomatica artificiala: chirurgicala (aparuta in urma unui procedeu chir), post iradiere criptomenopauza : nu sunt prezente tulburari neurovegetative, dar sunt prezente semne de virilizare si modificari neuropsihice dpdv clinic: fiziologica (precoce 38-42 ani, tempestiva 43-50 ani, tardiva 50-52 ani), patologica
tratament: obiectiv=corectarea sau atenuarea unei anumite hiperproductii de hormoni ovarieni, hipofizari, suprarenalieni si tratamentul
substitutiv pt hormonii scazuti/absenti masuri igieno-dietetice, sedarea SNC (tranchilizante, sedative), tratam chir (patologia tumorala/ cea de statica pelvina), tratam
hormonal (!) premenopauza (hiperestrogenia, hipergonadotrofinemia): progestative de sinteza (medroxiprogesteron), extrase de epifiza
(epifizam) sau combinatii progesteron+androgeni tulb neurovegetative: anticatecolaminice (agozolul), sedative (extraveral, distonocalm), tranchilizante (diazepam) menopauza si postmenopauza tardiva: substitutie estrogenica leziuni distrofice vulvo-vaginale: administrare locala de estrogeni (ovestrol) sau estrogeni p.o. (estriol)
patologia menopauzei: care tin de patologia aparatului genital:
afectiuni ce pot fi intalnite in afara menstruatiei: vulvovaginite, metroanexite, polip cervical, chisturi ovariene afectiuni accentuate de menopauza (fibrom uterin, adenom mamar, prolaps genital) afectiuni caracteristice menopauzei: hemoragii disfunctionale, vulvovaginita atrofica, displazii vulvare si cervicale, tumori
secretante de ovar care nu tin de aparatul genital: bufeuri, osteoporoze, tulb urinare, endocrine, obezitate, diabet, HTA, reumatism degenerativ
11) Boala inflamatorie pelviana generalitati: etiopatogenie, poarta de intrare, cai de propagare etiopatogeneza:
Factori care conditioneaza apararea locala antiinfectioasa: sisteme specifice si nespecifice
10
Cavitatea vaginala, cu un pH acid si o biocenoza speciala creaza o bariera de protectie antiinfectioasa pt cavitatea uterina. Glera uterina creaza o bariera imunologica prin secretia de mucus (care contine subst bactericide ca lizozim, complexe
imunologice de tip complement si anticorpi IgA, IgM, IgG) Endometrul contine macrofage Contactul permanent cu germenii saprofiti realizeaza o vaccinare locala de tip Besredka Descuamarea endometrului => eliminarea focarelor infectioase Bariera leucocitara Bumm subendometriala cu tot arsenalul mijloacelor de aparare antiinfectioasa, agresiunea microbiana poate invinge si depasi aceste bariere si sa
determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase cauze favorizante:
factori endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului biologic (denutritie), menstruatie (scurgerea menstruala cu un bogat continut tisular, creaza un mediu propice pt inmultirea germenilor)
factori exogeni: infectia veneriana care inoculeza direct germenii in caile genitale, explorari sau interventii instrumentale intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale, tratamente cu cortizon
cauze determinante: orice germen patogen poate fi agentul cauzal poarta de intrare si caile de propagare: poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul genital feminin, iar caile de
propagare pot fi multiple: calea directa: insamantare masiva de germeni in vagin, uter calea canaliculara ascendenta are punct de plecare cervico-vaginal, iar cea descendenta inflamatii tubare calea limfatica favorizeaza propagarea infectiei din caile genitale, la tesutul celulograsos pelvian calea sanghina infectarea prin contiguitate de la o formatiune inflamatorie vecina, a unui alt organ
14) Malformatii congenitale uterine: def, clasificare, etiologie, simptomatologie, diagnostic, tratament:- anomalii ale fazei uterine a organogenezei aparatului genital feminin, sub actiunea unor factori teratogeni sau genetici- Clasificare anatomica:
malformatii cervicoistmice: anomalii de sine statatoare ale colului si istmului hipertrofia congenitala a colului uterin atrezia si aplazia colului uterin anomali ale colului ce insotesc malformatii ale uterului si/sau vaginului
maformatii uterine 5 clase:a. aplazii:
– aplazia uterina bilaterala completa – aplazia uterina bilaterala incompleta (sdr Rokitanski –Kuster-Hauzer)– aplazia uterina unilaterala completa (uter unicorn) – aplazia uterina unilaterala incompleta (uter pseudounicorn)
b. familia hemimatricelor: uter bicorn uni- sau bicervicalc. familia uterelor septate: uter septat total; subtotal; corporeal; cervicald. familia uterelor comunicante: uter septat total comunicant, uter bicorn bicervical comunicante. hipoplazii uterine
- Etiologia: necunoscuta, se incrimineaza factori teratogeni: tulb metabolice, ag bacterieni, virali, toxici, radiatii care actioneaza in faza de organogeneza a organelor genitale interne in S 6-17
- Simptomatologie: amenoree primara, criptomenoreea, dismenoreea, sterilitatea, avortul, nasterea prematura, distociile de prezentatie.- Diagnostic: simptomatologie+ explorari paraclinice
12) Boala inflamatorie genitala. Infectiile genitale joase: vulvo-vaginitele: clasificare, etiopatogenie, forme clinice, tratament: = infectii vulvare si vaginale ce coexista de obicei Clasificare etiologica: bacteriene, micotice, parazitare, micoplasme, clamidiana, emfizematoasa Tratamentul ambilor parteneri
11
Mecanism: Schimbarea relatiilor dintre speciile componente ale biocenozei vaginale Schimbarea conditiilor abiotice
Vulvovaginita gonococica: Neiseria gonorheae= diplococ gram – intracelular Contaminare pe cale sexuala sau mediata (rar), Perioada de incubatie 4-6zile Simptomatologie:
Forma acuta: Edem valvular, iritatia si congestia vaginului, col edematiat, leucoree abundenta purulenta galben-verzuie Dureri intense vulvare si vaginale Polakiurie, disurie (uretrita gonococica asociata)
Forma cronica: secretie muco-purulenta vascoasa, usoara iritatie vaginala, puroi galben-verzui din uretra Dg: ex clinic+ ex bateriologic Complicatii: conjunctivita, faringita gonococica, pelviperitonite, dermatita gonococica Tratament: penicilina 4-8 milioane i.m. 5-7Z, ampicilina, tetraciclina, rifampicina, eritromicina, efitard, irigatii vaginale
antiseptice cu solutii de permanganat de potasiu, septovag Vulvovaginita nespecifica: Complex bacterian aerob-anaerob, Gardnerella vaginalis, Haemofilus vaginalis
Simptome: secretie vaginala omogena, putin vascoasa, galben cenusie, aderenta la peretele vaginal, miros dezagreabil Dg: ex bacteriologic Criterii de certitudine in exudatul vaginal (3 din 4): scurgere vaginala cenusie omogena, pH>5, miros de peste dupa
adaugarea de KOH 10%, clue cells Tratament: metronidazol (1g/zi 7z), ampicilina (2g/zi 5z)
Candidoza vulvo-vaginala: candida albicans cale de transmitere: contact sexual, tub digestiv, maini murdare, lenjerie factori favorizanti: sarcina, DZ, tratament antibiotic/ estrogenic/ imunosupresor/ metronidazol simptome: prurit, usturime, secretie (albicioasa, grunjoasa, branzoasa), edem vulvovaginal, congestionarea mucoasei vaginale,
disuria dg: examen extemporaneu al preparatului proaspat, frotiu colorat, examen prin culturi tratament: nistatin ovule vaginale 2/zi 14-20zile, clotrimazol 6-12zile, miconazol, amfotericina B, macmiror, ceai de musetel
cu bicarbonat de sodiu Tricomoniaza genitala: Tricomonas vaginalis
Cale de transmitere: contact sexual, purtator sanatos Simptome: edem vulvovaginal, usturime, leucoree abundenta (alba fluida spumoasa, aerata) cu miros specific (urina de
soarece), dispareunia, metroragie, tulburari urinare (disurie, polakiurie, hematurie) Dg: ex secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior la 3-5 zile dupa menstruatie sau din uretra Tratament: metronidazol (Flagyl), fasigin (tinidazol)
Vaginita clamidiana: Clamidia trachomatis, clamidia psittaci Simptome: leucoree, cervicita cu tendinta la sangerare, sdr uretro-conjunctivo-sinovial Dg: culturi celulare, microimunofluorescenta Complicatii: anexita, sterilitate Tratament: doxicilina, limecilina, eritromicina, tiamfenicol
Vaginita cu micoplasme Simptomatologie necaracteristica, Frecvent asociata cu cervicita Dg: ex bacteriologic Complicatii: bartholinite, salpingite, peritonite, avorturi habituale, sterilitate, complicatii articulare Tratament: tetraciclina, vibramicina, eritromicina, tiamfenicol, rezistenta la betalactamine
Bartholinite si Skenitele: = infectii ale gld respective cu E. Coli, stafilococ anaerob, proteus Tratament chirurgical: incizie si drenaj cand apare fluctuenta la nivelul tumorii glandulare + antibioterapie
15) Malformatii congenitale uterine: uter unicorn, pseudounicorn, uter bicorn, uter septat, uter comunicant, hipoplazia uterina, sdr Rokitanski –Kuster-Hauzer.Uter unicorn adevarat:
Familia aplaziilor asimetrice Oprirea in dezvoltare a unuia din canalele Muller Histerosalpingografie: imagine fuziforma deplasata lateral
12
Ecografie/celioscopie: hemiuter cu o anexa normala+ anexa opusa completa/incompletaUter pseudounicorn
Familia aplaziilor unilaterale incomplete Corn uterin normal dezvoltat, celalalt incomplet/rudimentar ce nu comunica cu trompa, vaginul, celalalt corn uterin Dezvoltarea incompleta a unuia din canalele Muller Diagnosticul: doar prin celioscopie
Uter bicorn Familia hemimatricelor Lipsa de umplere cu tesut miometrial a spatiului dintre cele doua coarne uterine dupa alipirea canalelor mulleriene +/- malformatii vaginale (lipsa de resorbtie a septului vaginal) 2 varietati: unicervical, bicervical Diagnostic: ex clinic (col unic/dublu, uter cu 2 coarne uterine), HSG (2 utere- bicorn bicervical, 1 col + 2 coarne – bicorn
unicervical), celioscopie de electie, urografia/ citoscopia (malformatii urinare asociate)Uter septat sau cloazonat
Lipsa de resorbtie a septului median ramas dupa alipirea celor doua canale mulleriene +/- vagin septat longitudinal Varietati anatomice: total; subtotal; corporeal; cervical Diagnostic: HSG de electie (total: 2 hemicanale cervicale si istmice cu traiecte aproape verticale ce se continua fiecare cu
o cavitate uterina ; subtotal : 1 canal cervical+ 2 canale istmice continuate fiecare cu coarne uterine; corporeal: 2 coarne uterine putin divergente + canal istmic si cervical unic; cervical), celioscopia
Uter comunicant Oprirea resorbtiei septului median sau tulburarea procesului de alipire a canalelor mulleriene si cel al resorbtiei => 2
cavitati uterine ce comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile situat in zona istmica Familia uterelor septate, familia hemimatricelor +/- malformatii vaginale Diagnostic: HSG, celioscopia
Hipoplazia uterina =uter insuficient dezvoltat la femeia adulta (defect in organogeneza aparatului genital feminin ca urmare a unor factori
teratogeni/ lipsa stimulilor estrogenici sau a receptivitatii la stimulii estrogenici in pubertate) 5 tipuri: A (tip pur a hipoplaziei uterine: forma normala, dimensiune mai mica), B (cavitate uterina cu fund arcuit), C
(cavitate uterina alungita cu coarne putin dezvoltate), T (cavitate uterina in forma T), Y(cavitate uterina in forma Y) Simptomatologie: amenoree primara, menarha tardiva, oligo/hipomenoree, sterilitate, infertilitate, dismenoree Diagnostic: tact vaginal, histerometrie, histerografie, biopsie endometru, celioscopie, ecografie Administrarea de estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina
Sdr Rokitanski-Kuster-Hauser Apalazie vaginala totala +coarne uterine rudimentare + anexe normale Organe genitale externe normale Incompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor mulleriene Fenotip feminin normal (functionarea normala a ovarelor) Simptome: amenoree primare, dispareunia Diagnostic: celioscopie Tratament: chirurgical: histeroplastie, plastie de vagin
16) Patologia diferentierii sexuale: sdr Turner, sdr Klinefelter, hermafroditismul adevarat, pseudohermafrodismulSdr Turner: Anomalie cromozomiala de tip 44A+XO (fete la care lipseste un „X”) => agenezie ovariana Sexul cromatidian masculin, organele genitale externe sunt de tip feminin dar cu aspect hipotrofic Absenta semnelor sexuale secundare si amenoreea primara
13
Talie mica Tablou endocrin: hipersecretie gonadotropa (FSH) si carenta estrogenica (lipsesc ovarele) Tratament: administrarea hormonala exogena care duce la cresterea taliei, realizarea morfotipului feminin, dezvoltarea vulvei,
vaginului, uterului + adm de estrogeni cu progestative de la 14 ani pana la 50 ani
Sdr Klinefelter: 44A+XXY (baietii au un cromozom X in plus) =>Sex cromatidian feminin Organele genitale externe sunt de tip masculin, hipodezvoltate, testiculi mici, ginecomastie Erectie, contact sexual posibile Endocrin: hipergonadotrofinemie si nivel scazut de androgeni. Azospermia este intotdeauna prezenta Tratament: testosteron in cazul tulburarilor sexuale si de libidou; chirurgical pt ginecomastie
Hermafroditismul adevarat: =prezenta la acelasi individ a tesutului ovarian si testicular (ovotestis uni sau bilateral, sau a unui ovar de o parte si un testicol de
partea opusa), cariotipul uman fiind un mozaic (XY/XX) morfotipul variaza de la aspect feminin pana la aspect masculin: clitoris peniform si vagin camuflat de coalescenta labiilor, uneori sub
forma de scrot caractere sexuale secundare ambigue: pilozitate rara, voce intermediara, +/- menstruatii neregulate prezenta concomitenta in sange a hormonilor masculini si feminini diagnostic: sex cromatic al cariotipului, ex histologic tratament: chirurgie plastica pt a realiza organe genitale externe convenabile + administrare de estrogeni/androgeni dupa pubertate pt
obtinerea si mentinerea fenotipului dorit
Pseudohermafroditismul feminin – ginandroid: gonadele sunt feminine, sex genetic feminin 44+XX si cromatina sexuala feminina organe genitale externe-aspect masculin: clitoris peniform, labile lipite sub forma de scrot, defecte de coalescenta a sinusului cloacal circumstante de aparitie:
adm hormonilor virilizanti la gravida S6-7 tumori virilizante ovariene (arenoblastom) hiperplazie congenitala suprarenala la fat (sdr adrenogenital = absenta hormonilor glucocorticoizi=> cresterea exagerata
de ACTH => hiperplazie suprarenala cu hipersecretie de androgeni => virilizarea fetala) clinic:
la nastere organe genitale externe cu aspect ambiguu Pubertatea se caracterizeaza prin dezvoltarea fenotipului masculin, accentuarea pilozitatii, cresterea clitorisului care devine erectil
tratament profilactic: evitarea administrarii tratamentelor hormonale in timpul sarcinii tratament curativ: corticoterapie de lunga durata in toata perioada copilariei+ chirurgie plastica vulvara
Pseudohermafrodismul masculin ginandroid: = individ care are gonadele si sexul masculin in timp ce organele genitale sunt feminine 2 varietati:
nehotarat ambigen: penis nedezvoltat cu hipospadias, scrotul despicat si testicule mici ectopice –sdr Rinfenstein. caracteristic: vagin scurt, vulva cu aspect normal fara uter si ovare, caractere secundare sexuale normale, cu amenoree primara si
prezenta de-a lungul canalului inghinal a unor testicule –sdr de testicul feminizat mecanism: deficit/absenta hormonului antimullerian si/sau a proteinei transportatoare de testosteron/a lipsei receptorilor androgenici tratament: completarea dezvoltarii in sens feminin si apoi pastrarea fenotipului prin administrare de estroprogestative (de la 14 ani la
50 ani) si extirparea testiculilor inghinali care se malignizeaza
17) Patologia inflamatorie a colului uterin: cervicita cronica, displaziile cervicale.Cervicita cronica: Aparitie favorizata de: infectii genitale, infectii puerperale, traumatisme genitale si obstetricale Simptomatologie: leucoree abundenta constanta, filanta. Suprainfectia cu candida sau tricomonas: leucoree purulenta, iritanta, produce mancarimi si usturimi. Col marit
in volum, cu leziune pe suprafata sa externa. Forme clinice:
exocervicita: eroziuni cervicale, ulceratii, ectopie si ectropion endocervicita: asociata sau nu cu endocervicita
14
Diagnostic: colposcopie +/- ex citobacteriologic, citooncologic, test Lham-Schiller, biopsie de col Aspect colposcopic:
col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera clara col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri (vindecare a eroziunilor sau ectopiilor), ectropion (eversarea ep cilindric endocervical pe suprafata externa a colului),
ectopie (zone de ep cilindric), aspect de cervicita foliculara difuza (tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice (micoplasma, chlamidii), cervicita atrofica senila (privatie hormonala)
col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie, mozaic, zone de iod negru Tratament: diatermocoagularea (DTC) bipolara monoactiva (= distrugerea elementelor tisulare patologice prin hipertermie locala ce se face in primele zile dupa
menstruatie) + controlul permeabilitatii canalului cervical, irigatii vaginale antiseptice, ovule antiseptice si epitelizante Displaziile colului uterin: = modificari patologice benigne de arhitectura si de forma a celulelor epiteliu cervical epiteliul exocervical are 5 straturi celulare: cornos, granulos, spinos superficial, spinos profund, cilindric Clasificare histologica:
displazii simple/regulate (=anomalii ale procesului de maturare celulara+ diferentiere si stratificare normale): hiperplazia celulelor bazale, leucoplazia, discarioza displazii neregulate/agravate (= inmultirea celulelor nediferentiale de rezerva din stratul germinativ): epiteliu format din celule tinere cu nuclei hipertrofiati
hipercromatici, tendinta la epidermizare Clasificare anatomo-clinica
diplazii usoare: modificarile celulare intereseaza 1/3 din grosimea epiteliului displazii moderate: 2/3 din grosimea epiteliului displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului termenul nou folosit „neoplazie cervicala intraepiteliana”: gr 1=displazie usoara, gr 2= displazie moderata, gr 3= displazie agravata, cancer intraepitelial
Simptomatologie: asimptomatic sau cu tulburari minore (leucoree mucoasa, sangerare de contact, dureri periodice), colul este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceratii, leucoplazii
Diagnostic: examen clinic (tuseu vaginal, examen cu valve) test Lugol, colposcopie, frotiu citooncologic vaginal, biopsie de col Evolutie: leziuni precanceroase Tratament:
profilaxia consta in sutura corecta a leziunilor cervicale post partum, tratarea infectiilor genitale displaziile simple se face DTC, iar in displaziile vechi se face conizatia colului uterin; amputatia chirurgicala a colulului uterin
25) Fibromiom uterin: forme anatomo-clinice si tratament: forme anatomoclinice:
fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau submucoasa
fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)
fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa ia pozitia subseroasa; sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom
fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos cervical) tratament:
se tine cont de: dimensiunile fibromului, simptomatologie, evolutie, complicatii, asocieri patologice, varsta femeii doar chirurgical:
miomectomie simpla/multipla (extirparea prin enucleere a nodulilor fibromatosi si sutura uterului) miometrectomie ( extirparea nodulilor fibromatosi impreuna cu o parte a miometrului inconjurator) in polifibromatoza histerectomie fundica (noduli fibromatosi in zona fundica) si histerectomia segmentara subcorporeala cu implantarea uterului la vagin in fibroamele
cervicoistmice tratament chir radical: histerectomie totala sau subtotala cu sau fara anexectomie (daca exista si patologie anexiala) in raport cu varsta femeii:
sub 35-40 ani: procedee operatorii conservatoare (miomectomie, miometrectomie cu pastrarea anexelor) dupa 40-45 ani: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala (rezolva si patologia cervicala sau anexiala asociata)
in raport cu dimensiunile fibromului: cele mari: indicatie operatorie; cele reduse, fara simptome: expectatia si supravegherea in raport cu localizarea si evolutia:
dezvoltare abd: se vor opera datorita volumului mare si posibilitatile de complicare dezvoltare pelvina manifestate prin durere: operatie (durerea= indicatorul spre necrobioza, inclavare, evolutie intraligamentara)
in raport cu complcatii: se opereaza mereu in raport cu diferitele asocieri patologice
dispazii cervicale: la femeia tanara - DTC/ conizatie+ miomectomie, la femeia > 45ani – histerectomia totala+ anexectomie bilaterala leziuni inflamatorii sau tumorale anexiale, prolaps genital: operatie
tratament medicamentos: urmareste oprirea unei hemoragii si prevenirea recidivelor oprirea hemoragiei: septice (oxitocin, ergomet), hemostatice si coagulante (venosat, adrenostazin, vit K, fitomenadion)=> Rezultate nesatisfacatoare:
chiuretaj uterin (rol triplu: hemostatic, explorator, biopsic) anemie+soc hemoragic: chiuretaj uterin, transfuzie sangvina, preparate martiale (glubifer)+ vit C/acid folic prevenirea recidivelor: progesteron segvential (Z 14-24)
18) Patologia inflamatorie uterina: endometrite, miometrite.Endometrite acute: Clasificare anatomo-clinica: catarala, pseudomembranoasa, purulenta, puerperala Etiopatogenie: infectii postabortum, postpartum sau dupa manevre instrumentale intempestive endouterine Simptomatologie: stare generala alterata, febra 38-40, frisoane, stare septica, dureri in etajul abdominal inferior, la mobilizare sau la
palpare + caracteristica triada: febra, scurgeri purulente, dureri uterine Ex obiectiv: abd sensibil la palpare in etajul inferior, scurgeri uterine purulente caramizii, fetide, uter marit in volum, moale, dureros,
mobil
15
Evolutie: variabila in functie de virulenta germenilor, rezistenta bolnavei Complicatii: miometrite, abcese uterine, celulite pelviene, anexite, tromboflebite, septicemii, peritonita generalizata. Diagnostic: simptomatologie, ex de lb (VSH crescut, leucocitoza crescuta), ex bacteriologic al scurgerilor uterine Tratament:
penicilina (ampicilina sau oxacilina) + metronidazol+ kanamicina (gentamicina). Recent: cefalosporine: zinacef, fortum repaus la pat, regim igienodietetic, punga cu gheata pe abdomen, antipiretice, antiinflamatoare (fenilbutazona, diclofenac),
imunoterapie nespecifica (polidin), irigatii vaginale antiseptice. Evacuarea resturilor ovulare sau placentare prin chiuretaj + antibiotice in endometrite postpartum/postabortum
Endometrite cronice: =consecinta cronicizarii unei endometrite ac (netratata sau incorect tratata), prezentei de tumori/ resturi ovulare sau placentare/ polipi/
corpi straini in cavitatea uterina, propagarii infectiei de la focarele de vecinatate (anexite, cervicite) Casificare anatomo-clinica: hipertrofica, atrofica, senila, granulomatoasa, limfocitara, purulenta Simptomatologie: scurgeri purulente, metroragii, marire discreta a uterului si usoara sensibilitate la palpare Dg: se suspicioneaza clinic in prezenta factorilor si spt amintite si prin biopsie: infiltratii limfoplasmocitare ale corionului citogen Tratament:
chiuretaj uterin endometrite senile: tratament estrogenic histerectomie totala cu anexectomie bilaterala in endometrite vechi sau asociate cu alte afectiuni (fibrom) la peste 45 ani
Miometritele=infectii ale muschiului uterin +/- endometriteMiometrite acute: miometrita:
secundara unei endometrite (= extensie a infectiei de la endometru la miometru) simptomatologie: aceiasi ca si endometrita doar mai grava: starea septica (febra, frisoane, stare gen alterata), lohii maronii
purulente, uter subinvoluat dureros abcesul uterin:
=colectie purulenta inchistata in muschiul uterin. se suspicioneaza atunci cand se palpeaza formatiuni boselate care deformeaza suprafata uterului + simptomatologia unei metrite
se agraveaza + tratamentul nu da rezultate, sau in cazul deschiderii in cavitatea peritoneala infarctul uterin:
dupa manevre abortive aparitia brutala a: durerii puternice abdomino-pelvina, urmata de starea de soc, cu temperatura normala sau subfebrilitati aparare musculara si sensibilitate in etajul abdominal inferior scurgeri vaginale sanghinolente negricioase, echimoze ale colului, uter mare, moale funduri de sac vaginale impastate, dureroase insuficienta hepato-renala rapid
gangrena uterina: complicatie a avortului provocat empiric sau postinfarct uterin starea septica instalata de obicei dupa o manevra abortiva, dupa o nastere sau o interventie obstetricala semnele socului: icter, coagulopatie de consum, insuficienta hepatorenala acuta, plaman de soc, metastaze septice local plagile vulvovaginale sau operatorii sunt devitalizate, dureroase, edematiate cu secretie maronie fetida, din cavitatea uterina
se scurg secretii brun negricioase fetide, col uterin intredeschis, uter moale, f sensibil, impastare periuterina si anexiala determinata de clostridii
Tratament: extirparea focarului septic histerectomie totala si drenaj abdominal si corectarea dezechilibrelor: ATB, echilibrare hidroelectrolitica, hematologica
Miometrite cronice: sechela a unei metrite acute sau o reactie de difuziune cronica limfo-sangvina a procesului inflamator endometrial/ a unui proces cervical
19) Patologia inflamatorie anexiala: anexitele acute si cronice:Anexitele acute etiopatogenie: gonococ, streptococ, stafilococ, cocobacil, proteus, enterococ, clamidiile, micoplasme, bacili anaerobi cai de propagare: ascendenta, canaliculara, limfatica, hematogena, prin contiguitate forme anatomo-clinice:
anexita catarala= forma initiala a oricarei inflamatii anexiale: Trompa tumefiata, turgescenta, cu franjurile edematiate, prin ostium tubar se scurge un lichid seromucos. Mucoasa ingrosata, acoperita cu lichid vascos. Microscopic epiteliul descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiat cu infiltrat polimorfonuclear. Ovar marit de volum, edematos, moale
anexita purulenta: Trompa are volumul marit, congestionata, cu aderente la organele vecine, lumenul contine puroi. Franjurile se aglutineaza, ostiumul abdominal se obstrueaza se acumuleaza in interior puroi putand determina un piosalpinx. Mucoasa este ingrosata, hiperemiata cu subfuziuni hemoragice. Microscopic pe suprafata mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar, ovar marit, edematiat, transformat intr-un abces pioovar sau prezinta microabcese diseminate in parenchim. Abces tuboovarian= acumulare de puroi in ovar si trompa
Evolutie: din faza ac poate evolua spre
16
vindecare completa: doar in forma catarala (sub tratament) vindecare partiala: proliferare de tesut conjunctiv scleros + sechele (aderente intre trompe, ovar si foitele ligamentului larg=> salphingita hipertrofica/ nodulara) agravare: forme purulente (piosalpinx, abces tuboovarian sau al Douglasului), inflamatii ale testurilor periuterine sau a peritoneului pelvian sau peritonita
generalizata prin ruperea unui piosalpinx sau pioovar cronicizare: vindecare incompleta persistand microleziuni salpingoovariene si perianexiale + recidive conditionate de frig, efort fizic, scaderea imunitatii
Simptomatologie: se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari, continua sau intermitenta, accentuata la efort, palpar uneori apar si semne de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare (polachiurie, disurie) febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie, leucoree
Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune anexiala sensibila, metroragie, paraclinic: leucocitoza si VSH crescut Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata, infectii urinare, colica renala, ocluzie intestinala, sarcina tubara, torsiune de ovar Clasificare anatomoclinica:
Forme microlezionale/ Forme macrolezionale: hidrosalpinx, chist tuboovarian, piosalpinx, abces al Douglasului Necomplicate/ complicate (parametrita, celulita pelviana, pelviperitonita, peritonita generalizata, soc septic)
tratament: ATB si antiinflamatorii, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen ATB: betalactamine (penicilina, meticilina, oxacilina, ampicilina), precum si cefalosporine (zinacef, fortum, cefalexima), aminozide (kanamicina, tiamfenicolul),
tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina), macrolide (eritromicina, spiromicina, lincomicina), metronidazol este activ pe germeni anaerobi antinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac, indometacin sau steroidiene corticoterapie: prednison antipiretice, antialgice, imunoterapie nespecifica (polidin) forme hemoragice: stiptice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), coagulante (calciu, clorocalcin) tratament chirurgical: in caz de semne de iritatie peritoneala, pelviperitonita, peritonita generalizata + lavaj peritoneal si drenaj multiplu
criterii de apreciere a vindecarii: disparitia simptomatologiei scaderea in dimensiuni sau disparitia formatiunilor anexiale si a sensibilitatii la tuseu normalizarea VSH, leucocitozei
Anexitele cronice: Salpingitele cronice:
Clasificare anatomoclinica: forme microlezionale:
salpingita parenchimatoasa hipertrofica= ingrosare accentuata a peretelui tubar cu intensa proliferare de tesut conjunctiv salpingita nodulara sau moniliforma= nodozitati in grosimea trompei salpingita scleroatrofica= trompa mica, dura, toate structuriile fiind inlocuite de tesut conjunctiv salpingita granulomatoasa secundar corpilor straini in trompe
forme macrolezionale: anexita chistica, hidrosalpinxul, piosalpinxul, hematosalpinxul Ovaritele cronice:
Forme anatomoclinice: ovarita parenchimatoasa hipertrofica: ovar marit cu consistenta ferma, hiperplazie a tesutului conjunctiv si atrezia foliculilor ovarita scleroasa: ovar mic scleros, proliferare conjunctiva ovarita sclerochistica: scleroza trompei+ chisturi seroase foliculare/ corp galben
Simptomatologie: durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi, frig, umezeala, raporturi sexuale descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau apoase, tulburari menstruale menometroragii disurie, polakiurie, dismenoree, sterilitate tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala, anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de sac vaginale, impastare perianexiala
Diag: antecedente (nasteri, avorturi, trecut inflamator anexial), simptomatologie, modificari anexiale constatate prin tuseu vaginal si explorari paraclinice (leucocitoza, VSH crescute)
Diag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar, sarcina extrauterina tubara, hematocel pelvian, endometrioza; afectiuni negenitale (rinichi ectopic pelvian, tumori rectosigmoidiene, apendicita cronica)
Tratament repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari, a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a umezelii tratament antiinflamator (corticoterapie, fenilbutazona, diclofenac, indometacin) hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale ciclului menstrual. Se adm preparate de progesteron, in a doua parte a ciclului in cazul sangerariilor
prelungite mijloace balneofizeoterapeutice kinetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masajul ginecologic tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in extirparea organului bolnav: salpingectomie, anexectomie, cu sau fara histerectomie
20) Inflamatiile peritoneului pelvian: pelviperitonitele:=inflamatiile peritoneului pelvian succed de obicei infectiei uterine sau anexiale, dar pot sa survina si prin inoculari directe (instrumente, histerosalpingografii, hidrotubatii) Clasificare anatomo-clinica:
pelviperitonite acute: seroasa: seroasa peritoneala congestionata, cu exudat seros localizat in jurul organelor infectate (periuterin-perianexial) apoi
acumulandu-se in Douglas. purulenta: (deriva din precendenta), exudatul transformandu-se in puroi, infectia fiind limitata spre marea cavitate
peritoneala de aderente fibrinoase care conglomereaza ansele intestinale si epiplonul la peretele abdomino-pelvian, sub care se dezvolta o colectie purulenta (unica/multipla)
abcesul Douglasului= acumularea unei colectii purulente in zona cea mai decliva a cavitatii peritoneale ce survine dupa o pelviperitonita purulenta sau supuratii anexiale fistulizate in cavitatea peritoneala sau apendicita perforata
17
pelviperitonite cronice: consecinta unei pelviperitonite acute sau poate fi generata de procese inflamatorii cronice persistente, care determina reactii exudative peritoneale clasificare anatomo-clinica:
plastica: masa fibroasa cu aglutinare viscerala si epiploica, cu aderente si false membrane care pot ingloba microcolectii seroase/ purulente
fibroza peritoneala cronica: (peritonita cr scleroinflamatorie dureroasa) peritoneul pelvian este congestionat, cu vascozitati, cu scleroza difuza si infiltrat inflamator limfoid
microchisturi peritoneale: chisturi uniloculare, translucide sau opace, unice sau multiple localizate pe mezosalpinge sau pe toata suprafata peritoneala pelviana
miliara: in endometrioze, granulatii hipofazice, talcoame, pelviperitonita bacilara, oxiuri Simptomatologie:
pelviperitonita acuta secundara proceselor inflamatorii metroanexiale si uneori propagata de la organele vecine (apendice, rect, sigma, ureter) durere abdomiala se accentueaza, este vie si localizata in etajul abd inferior, febra ridicata, de tip septic, tahicardie, stare
generala alterata, semne de iritatie peritoneala (greata, varsaturi, diaree, tenesme rectale), disurie, polakiurie ex clinic abd: durere la palparea abd inferior, cu aparare musculara voluntara/involuntara tactul vaginal: dureros, fundurile de sac impastate, dureroase, douglasul bombeaza si este foarte sensibil
pelviperitonita cronica este o peritonita plastica, cu aderente intre organele pelviene, pe care le inglobeaza intr-o masa tumorala cu consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se delimiteaza greu org genitale interne: durere abd joasa, predominand simptomatologia infectiilor cronice uteroanexiale care au generat-o
Evolutie: Tratament corespunzator: vindecare Tratament incorect/fara tratament: peritonita generalizata, septicemii, septicopiemii, abcedari in org vecine sau spre cronicizare cu
impastare pelviana, pseudotumorala Diag:
Clinic si de extensie regionala: peritonita generala/ pelviperitonita Ex anamnestic: trecut patologic inflamator uteroanexial, explorari instrumentale Simptome subiective: localizate in etajul abd inferior, stare generala moderat alterata, lipsa stazei gastrice si a imaginilor
radiologice hidroaerice Diag dif:
Pelviperitonita ac: salpingoovarita ac, piosalpinx, tumori pelvine infectate, perimetrite, flebite pelviene, apendicita acuta, torsiune de tumora sau org genital, hematocel, septicemie
Pelviperitonita cr: tumori maligne genitale, hematocel pelvian organizat, tumori intestinale sau retroperitoneale Tratament:
pelviperitonita acuta catarala: tratamentul antiinflamator, imunoterapie nespecifica si ATB forma supurata: colpotomia larga, drenajul Douglasului forme supurate care nu rasp la tramentul medicamentos: tratament chirurgical (laparotomie, drenajul colectiilor purulente,
extirparea focarelor septice anexiale) + pre si postoperator, ATB masiva si corectarea tuturor dezechilibrelor pelviperitonite cronice: tratament fizioterapic si balnear
21) Patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancer vulvar = toate leziunile ulcerative si sau tumorale, cu localizare vulvara si evolutie maligna 1-2% din tumorile maligne genitale, incidenta max 50-65ani Etiopatogeneza:
frecventa max dupa menopauza: mucoasa vulvara sufera modificari accentuate involutive date de carenta hormonala (distrofii epiteliale- leucoplazia, kraurozisul; displazii epiteliale cu potential malign- boala Paget si Bowen)
factori predispozanti: dermatoze pruriginoase, cicatrici obstetricale, ulceratii cronice, vegetatii veneriene Anatomie patologica: ulceratie, eritroplazie, tumoare solida sau papilom Forma histologica:
epitelioame (spinocelular si bazocelular) adenocarcinoame (cu origine glandulara)
Epiteliomul spinocelular:
18
85% din cazuri etiologie virala (herpes simplex de tip II) Stadiul preinvaziv este asociat cu o leziune displazica vulvara (boala paget, boala bowen)
Evolutie: se extinde treptat urmand caile limfatice, initial cele superficiale(ggl inghinali) apoi cele profunde (ggl pelvieni) Stadii: carcinom intraepitelial (imbraca 4 forme histologice: epidermoid intraepitelial, boala Paget, boala Brown, eritroplazia Querat)
si carcinom invaziv Simptomatologie: saraca, prurit intermitent si persistent, sangerare, scurgeri fetide, durere in formele infectate si cancere avansate. Ex obiectiv: prezenta ulceratiei, leucoree abundenta sau secretie purulenta sau scurgeri sanghinolente Dg de certitudine prin biopsie Dg dif: goma luetica, TBC vulvar, ulcer cronic, sancrul moale Stadializare dupa Figo:
T - Tumora primara Tis - carcinom neinziv (carcinom in situ) T1 - tumora limitata la vulva cu diametrul de sub 2 cm T2 - tumora limitata la vulva mai mare de 2 cm T3 - tumora de orice dimensiune invadata in uretra, vagin sau anus T4 - tumora de orice dimensiune estinsa la uretra superioara, vezica urinara, rect, sau fixata de peretele pelvian sau cu
metastaze la distanta N - ganglioni limfatici regionali
No - fara adenopatie palpabila N1 – invazie ganglionara unilaterala cu ganglionii mobili N2 - invazie ganglionara bilaterala cu ganglionii mobili N3 – adenopatie palpabila cu ganglioni fixati
M - metastaze la distanta MO - fara metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta prezente
Dupa clasificare TNM exista urmatoarele stadii: Stadiul 0: ToNoMo Stadiul I: T1N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, < 2 cm, fara metastaze gg Stadiul II: T2N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, > 2 cm, fara metastaze gg Stadiul III: T3N0M0 sau T1T2T3, N1N2, Mo Stadiul IVA T4N0,1,2 M0 Stadiul IVB: orice T, orice N, M1, orice metastaza la distanta inclusiv gg. limfatici pelvini
Tratament: carcinom intraepitelial: ablatia completa a tegumentului vulvar (vulvectomie) carcinom invaziv: vulvectomie totala cu limfadenectomie regionala inghinofemurala bilaterala limfadenectomie pelviana (ggl iliaci interni, externi, obturatori): invadare canceroasa a uretrei, clitorisului sau anusului sau cand
invazia ggl superficiali este demonstrata histologic extemporaneu radioterapia in stadiile I si II cand ggl limfatici, inghinali sau pelvieni suut invadati, sau in stadiile inopeabile. Se foloseste
radioterapia post operatorie pe camp extins sau telecobaltoterapia dupa 3 sapt post op chimioterapie: 5-fluorouracil
22) Patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancerul vaginului. Poate fi primitiv sau secundarCancerul primitv 1-2% din tumorile genitale maligne feminine, poate fi depistat precoce, datorita accesibilitatii, dar evolutia si prognosticul raman
nefavorabile datorita extensiei la ggl regionali si org vecine Etiopatogeneza: incidenta intre 45-60 ani, cand mucoasa vaginului sufera modificari trofice si displazice (prin lipsa hormonilor) Anatomie patologica:
in stadiul incipient: ulceratie bine delimitata, indurata, care sangereaza usor la atingere. in forme avansate cuprind in totalitate vaginul si org vecine
Clasificare histologica: 90% sunt epitelioame (spinocelular, bazocelular), 10% adenocarcinoame, adenocarcinoame cu celule clare (la paciente din mama expusa la dietilstilbestrol in timpul sarcinii)
Simptomatologie: nespecifica
19
ulceratie sau formatiuni tumorale, sangerare sau scurgeri hemopurulente sau leucoree In forme avansate: durere si tulb vezicale sau rectale
Evolutie: extensiune prin invadarea organelor vecine, vulva, col, uretra, vezica, rect Diag:
Ex citooncologic vaginal: celule canceroase diag de certitudine se stabileste prin biopsie: tip histologic al cancerului, invaziv sau nu, gradul diferentierii celulare
Stadializare TNM pt carcinomul primitiv epidemoid tumora primara T
Tis fara semn de tumora primara, epiteliom preinvaziv T0 fara semn de tumoare primara T1 tumora limitata la peretele vaginal T2 tumara depasind peretele vaginal, dar fara sa ajunga la peretele pelvian T3 tumora dezvolta pana la peretele pelvian T4 tumora cu invazia peretelui vezical, rectal, sau depasind micul bazin T4+M1 diseminare la distanta
ggl limfatici regionali N0 fara semne de invazie a ggl limfatici regionali N1 semne de invazie unilaterala a ggl limfatici regionali mobili N2 semne de invazie bilaterala a ggl limfatici regionali mobili N3 semne de invazie a ggl limfatici regionali fixati
metastaze la distanta MO - fara metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0 Stadiul I - T1 N0 M0 Stadiul II – T2 N0 M0 Stadiul III – T3 N0 M0 sau T1, T2, T3 N1 M0 Stadiul IV orice T orice N M1
Tratament: radiochirurgical si chimioterapic stadiul I la bolnavele tinere: exereza radicala a vaginului (colpectomie totala) cu grefa imediata de piele despicata sau
vaginoplastie cu ansa intestinala, apoi se completeaza cu limfadenectomie inghinala si pelviana stadiul I la bolnavele peste 45 ani: histerocolpectomie totala cu limfadenectomia ggl regionali +/- vaginoplastie stadiile avansate: radioterapia externa cu energii inalte, combinata cu iradiere intravaginala. Iradierea este urmata de
histerocolpectomie totala cu limfadenectomie regionala stadiile III si IV: tratament radiologic + chirurgical radical (exenteratie pelviana partiala sau totala) chimioterapia este indicata in cazurile cu diseminari la distanta
sarcomul primitiv al vaginului: aspect de ciorchine in strugure, apare la fetite, evolutie rapida
Tumori secundare: invazia locoregionala a altor cancere (vulvar, de col/corp uterin, al vezicii urinare, rectului)
23) Fibromiom uterin (fibromul): def, frecventa, etiopatogenie, anatomie patologica, forme anatomo-clinice, simptomatologie: = tumoare benigna uterina constituita din elemente analoage ale muschiului uterin; predominanta elementelor structurale contureaza
aspectul miomatos sau fibros etiopatogenie:
apare mai frecvent dupa 35 ani factori incriminati: paritatea (nuliparele fac mai frecvente fibromiom), factorul rasial (rasa neagra), factorul hormonal (estrogenii
au rol favorizant), factorul familial (luat in discutie ca mostenire) teorii patogenetice:
teoria embrionara: apare din vestigii embrionare teoria infectioasa teoria displazica teoria hormonala: hiperstimularea estrogenica (= hiperconcentrare a receptorilor estrogenici in miometrul uterin)=>
hiperplazia conjunctivei si muscularei anatomie patologica:
20
aspectul macroscopic: tumora dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau multipla, localizata mai frecvent la corpul uterin si mai rar la istm si
col; bine delimitat, incapsulat, dur Subseros/ intramural/ submucos la sectionare scartaie datorita densitatii tesutului fibros + suprafata de sectiune alcatuita din benzi albicioase de tesut
fibroconjunctiv aspect microscopic: fibre musculare netede dispuse concentric in vartejuri, separate de tesut fibros alb sidefiu si inconjurat de o
bogata retea vasculara forme anatomoclinice:
fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau submucoasa
fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)
fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumora tinzand sa ia pozitie subseroasa; sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom
fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos cervical) simptomatologia fibromioamelor necomplicate:
tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii hemoragii uterine: menoragii, menometroragii si metroragii menstrele: hipermenoree, polimenoree leucoree trenanta, mai abundenta premenstrual sau sub forma de hidroree sau glere filante abundente piometria este rara, poate fi intalnita in polipii endocervicali sau cavitari suprainfectati durerea: este in special apanajul complicatiilor, bolnavele au o senzatie de greutate in pelvis sau apasare, accentuate premenstrual. tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin compresiunea uretrei de catre fibroame) tulb digestive (constipatie) sterilitate si infertilitate, congestie mamara premenstruala
simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa spt amintite, au o dezvolatre rapida, volumul uterului creste rapid, apar menometroragie, leucoree si durere
24. Patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom uterin: diagnostic si complicatii. diagnostic:
ex obiectiv- general: sdr hiperestrogenic, complicatiile generale sau la distanta posibile (anemii, tulburari vasculare, cardiace, renale, digestive, hepatice)
ex genital: modificari morfologice uterine
ex cu valve: fibroamele cervicale (colul avand volumul marit cu aspect de butoias), polipi endocervicali, tumori acusate in vagin, leziuni exocervicale
fibromioame voluminoase palpabile transabdominal: se poate aprecia prin palpare volumul, forma, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea tumorii (colul poate fi dezaxat, in fibrome de istm col sus situat camuflat inapoia simfizei pubiene)
tuseu vaginal: caracterele fizice ale tumori: volum (variabil: mic- gigantic), forma (regulata in fibromatoza difuza si neregulata in polifibromatoza), consistenta (dura), mobilitate este in general pastrata, sensibiliatate (fibroamele necomplicate sunt nedureroase, iar cele complicate sunt dureroase)
modificari anexiale: anexite, chisturi ovariene
21
exploarari paraclinice: histerometrie: lungimea cavitatii uterine histerosalpingografie: deformarea cavitatii uterine, alungirea ei, imagini lacunare (fibroame endocavitare) examenul citohormonal vaginal si dozarile hormonale: hiperestrogenie chiuretajul uterin in scop terapeutic (hemostatic), biopsic si explorator: marimea cavitatii, localizarea nodulilor
fibromatosi ex citooncologic, tesul Lhamm-schiller, colposcopia, biopsia cervicala: stabilirea conduitei terapeutice/alegerea
tehnicii chirurgicale reactia imunologica de sarcina ecografia: modificari morfologice uterine, localizarea si masurarea dimensiunilor nodulilor fibromatosi voluminosi ex de laborator: ex de urina, hemoleucograma, VSH, ureea, creatinina, TGO, TGP, testarea coagularii (fibrinogen,
trombocite, timp de sangerare si coagulare, TQ TH), proteinemia rx pulmonara, EKG, probe functionale respiratorii
diagnosticul diferential: sarcina normala sau complicata, tumori maligne uterine, anexiale, sarcina extrauterina (fibroame subseroase sau cu dezvoltare intraligamentara), avort in curs sau incomplet (fibrom submucos, polipi endocavitari acusati in vagin)
complicatii: locale
hemoragice (ma fibroamele submucoase) infectioase: endometrite (fibrome submucoase), inflamatii anexiale (salpingite, piosalpinx, metroanexite acute sau
subacute), necrobioza septica mecanice: date de compresiunea exercitata de fibromiom asupra elementelor anatomice vecine (pe ureter =>
hidronefroza; pe vezica urinara; pe rect; pe ureter; vasculara; cardiace si pulmonare (cele mari) prin ridicarea diafragmului) fibroamele cu dezvoltare abdomonala sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive fibroamele cu dezvolare pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni reduse dau frecvent complicatii compresive fibroamele cu dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive torsiune = complicatie mecanica fibroamele pediculate se pot torsiona: alterarea starii generale, durere pelviana accentuata, stare de soc, abdomen
acut+ fenomene de necrobioza aseptica, pusee dureroase intermitente complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei tumorii: degenerescenta edematoasa (alterarea circ
limfatice), necrobioze aseptice ( apare prin alterarea circulatiei sanghine) vasculare: degenerescenta edematoasa (alterarea circulatiei limfatice), necrobioza aseptica (alterarea circulatiei sangvine) degenerative benigne degenerative maligne: transformare maligna sarcoleiomiomatoasa
complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare, hipertensiune si terenuri tromboflebitice complicatii obstetricale sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei sarcinii, travaliului si lauziei complicatii chirurgicale: anestezice si chirurgicale propriu-zise: intraoperatorii (lezarea org vecine, hemoragii) sau post operatorii
(hemoragii prin derapare de ligatura, ocluzie intestinala prin bride aderentiale)
26) Cancerul de col uterin: definitie, frecventa, etiopatologie, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, anatomie-patologica, forme histologice. = proliferarea maligna a epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom din totalul cancerelor 80-90% sunt localizate la col, poate fi intalnit la toate varstele, frecventa cea mai mare intre 40-60 ani. Incidenta
in tara noastra: 22-36, 4 %000
etiopatologie: etiologia nu este cunoscuta incidenta este mica la femeile lipsite de viata sexuala si aproape absenta la virgine mai frecvent la multipare decat la nulipare Incidenta crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu parteneri sexuali multipli
factori de risc de imbolnavire factori intrinseci:
varsta intre 35-65 ani 70%, <35 ani 30% statusul endocrin: rolul estrogenilor si progesteronului nu e stabilit (rol favorizant/ protector) factori genetici-familiali: s-au identificat modificari cromozomiale in unele displazii si in carcinomul intraepitelial
factori extrinseci:
22
factori de mediu: poluanti de mediu, radioactivitate naturala mai crescuta rolul sexualitatii: transmiterea prin contact sexual a unui agent carcinogen la femeia receptiva: (virusul herpetic genital
tip II, papiloma virus), debut precoce al vietii sexuale, parteneri sexuali multiplii, practici anticonceptionale cu diferite substante, numarul nasterilor si al avorturilor
histiogeneza: mucoasa cervicala formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos la nivelul exocolului, care se continua cu un epiteliu cilindric
glandular, unistratificat la nivelul endocolului, iar zona de trecere dintre cele 2 epitelii= ” jonctiunea scuamo-cilindrica” ce este locul unde se initeaza de regula procesul carcinogenetic
epiteliul pavimentos se reinoieste continuu epiteliul cilindric unistratificat prezinta invaginari (glande cervicale), celulele sunt secretorii ipoteza continuitatii lezionale: leziunea benigna se va transforma in leziune maligna: epiteliu normal- epiteliu atipic- epiteliu
atipic agravat (include si CIE)- carcinom invaziv anato-patologica: 86% din neoplaziile cervicale sunt carcinoame pavimentoase, 7-8% sunt forme mixte si 5% adenocarcinoame histo-morfologic exista 3 stadii succesive:
carcinomul intraepitelial (CIE) = forma incipienta a carcinomului in care epiteliul in toata grosimea lui prezinta celule nediferentiate, fara stratificare,
dar la care leziunea nu depaseste membrana bazala macroscopic: Col aspect normal/ mica eroziune, colposcopie (leucoplazie grosolana, verucoasa, baza papilara, mozaic) microscopic: lipsa diferentierilor celulare, pierderea stratificarii, monotonie celulara ce cuprinde toata grosimea
epiteliului, MB intacta carcinom microinvaziv
= forma intermediara subclinica, de trecere spre carcinomul franc invaziv cuprinde: cancerul microinvaziv (invazie sud 5mm a corionului), microcancerul Mestwerdt (invazie de pana la 5mm in
profunzimea corionului), carcinomul invaziv ocult (invazie neta dar aspectul leziunii se mentine sub limita perceptiei clinice)
carcinomul invaziv =forma franc invaziva apare la inceput ca o usoara inmugurire in jurul OCE, de culoare rosie, bine circumscrisa, friabila, sangereaza usor la
atingere apare pe fondul unei eroziuni ce are un nou caracter: aspect exofitic sau erodat, friabilitate sau consistenta dura, tendinta
accentuata la sangerare formele anatomice descrise:
forma vegetanta: conopidiforma, friabila, sangeranda forma ulcero-vegetanta: apare sub forma unei ulceratii adanci forma infiltrativa: zona afectata apare indurata, dura, culoare roz palid
microscopic exista 3 forme histologice: carcinom nediferentiat, spinocelular, spinocelular cu fenomene de cheratizare
alte forme histologide de neoplazie cervicala: adenocarcinomul: adenom malign, adenoacantom, adenocarcinom cu celule clare sarcoame cervicale: botriosarcom, fibrosarcom, limfosarcom teratoame maligne, melanoame maligne
27) Cancerul de col uterin: simptomatologie, stadializare, diagnostic: Simptomatologie:
carcinomul preinvaziv: asimptomatic cand apare pe un col indemn, macroscopic apare pe fondul unei leziuni cervicale (displazie): leucoree mai abundenta si metroragie la ex cu valve se pot observa: eroziuni, ulceratii, leucoplazie, placi anginomatoase ce sangereaza usor la atingere
in carcinomul invaziv: metroragii constante, spontane/la atingere, leucoree cu fetiditate caracteristica, durerea apare tardiv in formele avansate
spt generale apar tardiv: scadere ponderala, inapetenta, facies cu paloare caracteristica, febra oscilanta tuseul vaginal apreciaza volumul, neregularitatea, duritatea colului uterin la ex cu valve: tumora macroscopica tuseu rectal: gradul de infiltrare a parametrelor
Diagnostic: ex clinic:
nu este concludent in forme incipiente hemoragie, leucoree, durerea sunt necaracteristice
23
ex colposcopic: indica unde, cand si cum trebuie efectuata biopsia, evidentiand zonele cu modificari morfologice testul Lham Schiller se efectueaza inaintea colposcopiei si se bazeaza pe afinitatea tinctoriala a glicogenului din celulele
epiteliului pavimentos normal, fata de iod. Lipsa de incarcare cu glicogen a epiteliului pavimentos determina o zona lacunara necolorata
testul oncologic: pt forma incipienta, testul citologic Babes Papanicolau a evidentiat 5 categorii: C I celule normale fara atipii C II celule cu unele atipii, fara suspiciune de malignitate C III celule cu atipii avand unele suspiciuni, fara sa se poata afirma malignitatea C IV celule izolate cu atipii sugerand cert malignitatea C V celule maligne in placarde
ex histopatologic: biopsia cervicala-dg de certitudine (test la Lugol, colposcopie, chiuretaj endocervical, conizatie col uterin) date de laborator: anemia, hiperleucocitoza, VSH crescut ex complementare: aparat urinar (cistoscopie, urografie, urocultura), aparat digestiv (rectoscopie, irigografie)
Stadializare: Tumora primara T1s –cancer preinvaziv T1 – cancer limitat la colul uterin T1a –cancer invaziv preclinic (diag histopatologic) T1b –cancer invaziv clinic T2 –cancerul depaseste colul spre vagin si invadeaza parametrele T2a –cancerul invadeaza vaginul (nu atinge 1/3inf) T2b –cancerul invadeaza parametrele (nu atinge peretele pelvian) T3 –cancerul invadeaza vaginul pana la 1/3 inferioara si parametrele pana la peretele pelvian T4 –cancerul invadeaza vezica si rectul sau organele extrapelviene T4a –invazia vezicii si sau a rectului T4b extinderea cancerului in afara pelvisului sau metastaze la distanta invazia ggl: N0- evidentierea ggl nu este posibila prin metode clinice si paraclinice N1 –ggl limfatici regionali evidentiabili clinic si sau limfografic N2 –ggl se palpeaza ca o masa tumorala imobila pe peretele pelvian, separati de tumora primitiva metastaze la distanta MO - fara metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0 Stadiul I Ia -T1a N0 M0 Ib – T1b N0 M0Stadiul II IIa -T2a N0 M0 IIb -T2b N0 M0 Stadiul III – T3 N0 M0 sau T1b-2a,2b N1-2 M0 Stadiul IV IVa –T4 N0 M0 sau T4N1-2 M0 IVb orice T, ori ce N+M128) Cancerul de col uterin: evolutie propagare, tratament. evolutie propagare:
progresiva, invadand tesuturile si organele invecinate sau metastazand la distanta se propaga: din aproape in aproape, pe cale limfatica, dea lungul nervilor si vaselor sanghine, prin embolie limfatica (direct in ggl sateliti) sau
prin invadarea vaselor sanghine caile limfatice de propagare:
canalul limfatic anterior (ajunge la ggl paracervicali, obturatori si iliaci ext) canalul limfatic posterior (se termina in ggl hipogastrici) canalul limfatic scurt (se termina in ggl sacrati si promontorieni)
grupurile ggl pot fi impartite in: prima statie ggl: ggl ureterali sau paracervicali, obturatori, iliaci ext si int, ggl sacrati a doua statie ggl: ggl iliaci comuni aortici si inghinali
metastazele hepatice, pulmonare si osoase sunt rare in procesul infiltrativ acesta se poate extinde la peretii pelvieni, prinzand vezica si rectul. Uretrele sunt respectate, dar procesul tumoral duce la
stenozarea lor prin compresiune, det hidronefroza tratament
complex, stadializat, individualizat
24
chirurgical: primul principiu este radicalitatea oncologica, actul chir urmareste extirparea in totalitate a leziunii primare si extensiunile ei, impreuna cu ggl limfatici locoregionali
pt leziunile intraepiteliale: cauterizarea, conizatia, amputatia colului, histerectomie totala simpla pt leziunile invazive: limfadeno-colpo-histerectomie totala largita pe cale abd
tr radiologic: sterilitatea oncologica a tumori primare si a extensiilor sale regionale (curieterapia intracavitara si irdaierea externa, transcutanata) in cancerul cervical exista 2 grupuri de tesuturi ce trebuie iradiate:
unul central: colul, corpul uterin, 1/3sup a vaginului, zonele adiacente ale parametrelor unul periferic: portiunea distala a parametrelor si grupele ggl din apropierea peretilor pelvieni
chimioterapia: se adm la bolnave la care tumoarea a fostextirpata chir dar au ramas adenopatii extrapelviene stadiul 0: tratament chir: conizatie, amputatie, histerectomie totala simpla + Curieterapie intracavitara si uterovaginala stadiul I si II: curieterapie intracavitara uterovaginala urmata de limfadeno-colpo-histerectomie totala largita, urmata de iradiere ext
transcutanata postoperatorie stadiul III si IV: iradiere externa cu intentie curativa (dz maxime) sau paleativa si in functie de raspunsul la tratament se va continua cu:
curieterapie intracavitara cu dz de completare, sau interventie chir cu scop curativ
29) Cancerul corpului uterin: definitie, frecventa, etiopatogeneza, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, anato-patologica. = cancer endometrial= tumora maligna epiteliala cu punct de plecare mucoasa uterina, forma histologica fiind de adenocarcinom frecventa: in ascensiune, 10-16,8%ooo, locul 3 intre cancerele genitale, apare mai ales dupa menopauza (60 ani) etiopatogeneza: nu este cunoscuta factori de risc de imbolnavire (factori favorizanti):
Obezitatea+ HTA+DZ+ Cicluri menstruale anovulatorii = sdr cancerului de corp uterin Varsta: dupa menopauza in jurul varstei de 60 ani Obezitatea: un exces ponderal de 10-22kg creste de 3 ori riscul de imbolnavire prin conversia in tesut grasos a steroizilor de origine suprarenala
in estrona DZ: vicierea metabolismului hormonilor steroizi, precum si prin dezechilibrele metabolice generate HTA: nu se cunoaste mecanismul prin care intervine in patogeneza Menopauza tardiva Starea maritala si paritatea: mai frecvent la nulipare si femei necasatorite Factori ereditari: mostenirea unui anumit profil endocrin Factorul alimentar: intervine prin numeroase implicatii uterine si metabolice si prin generarea obezitatii Iradierea pelvisului Starea socio-economica si mediul: mai frecventa in mediul urban (factori poluanti si stres), standard socio-economic scazut Statusul hormonal: stimulul estrogenic excesiv, netamponat de progesteron, prin generarea hiperplaziei endometriale Utilizarea anticonceptionalelor secventiale
histogeneza: stimularea endometrului prin tratamente prelungite estrogenice provoaca hiperplazia endometrului urmata de adenocarcinom teoria continuitatii lezionale: la om exista o continuitate a procesului proliferativ care incepe cu hiperplazia simpla, continua cu hiperplazia
glandulochistica, adenomatoasa, CIE si se termina cu carcinomul invaziv faza de hiperplazie poate fi reversibila
anato-patologica: macroscopic:
forma circumscrisa (localizata in zona fundica sau coarne) forma vegetanta sau forma ulcero-vegetanta, neregulata, friabila, implantata in uter pe o suprafata larga forma difuza
microscopic: 67% adenocarcinomul, urmat de adenocantomul si carcinomul mixt
30) Cancerul corpului uterin: simptomatologie, evolutie si propagare, stadializare. simptomatologie:
necaracteristica simptomul principal: metroragia in special la postmenopauza (spontana, de obicei redusa, cu sange proaspat sau modificat) leucoree sau hidroree adesea fetida, purulente durere in fazele avansate
evolutie si propagare: netratat invadeaza org din jur si duce la deces in final patrunde in miometru de unde poate metastaza la distanta prin limfatice si pe cale sanghina, prin extensie poate ajunge la seroasa
peritoneala si apoi in cavitatea peritoneala sau progreseaza in jos spre col si vagin metastazare vaginala prin:
legaturi limfatice comune istmului, colului si 1/3 superioare a vaginului comunicari intre reteaua venoasa a corpului uterin si a vaginului insamantare directa cu celule tumorale din uter
rar extensie prin trompe-ovare-peritoneu evolutie lenta, mult timp local, endocavitar
25
extinderea ggl frecventa: limfaticele corpului uterin dreneaza spre pediculul lomboovarian (zona fundica) (meta in ggl lomboaortici) sau in directia vaselor uterine (zona istmica) (meta in ggl obturatori, iliaci int si ext)
principala cale de diseminare limfatica: cea pelviana metastazele la distanta pe cale sangvina: ficat, plamani, vagin, ggl mediastinali.
stadializare. T tumoarea primara:
Tis – carcionm preinvaziv; T0 – tumora primara neevidentiabila; T1 – tumora limitata la corpul uterin; T1a – caviatea uterina cu lungime mai mica de 8 cm; T1b – cavitate uterina mai mare de 8 cm; T2 – tumora intereseaza colul, dar nu se extinde in afara uterului; T3 – tumora se extinde in afara uterului, dar ramane in pelvis; T4 – T4a – carcinomul infiltreaza mucoasa vezicii sau a rectului si sau se extinde in afara pelvisului, T4b – orice extensie locala si diseminare la distanta; Tx – nu sunt indeplinite conditiile minime pt aprecierea extensiei tumorale
N ggl limfatici regionali: N0 – nu se constata interesarea ggl regionali; N1 – interesarea ggl regionali; Nx – nu sunt indeplinite conditiile aprecierii invaziei ggl.
M metastaza la distanta: M0 – nu se constata metastaze la distanta; M1 – metastaze la distanta prezente; Mx – nu sunt intrunite conditiile de apreciere a existentei metastazelor
Stadiul 0 – Tis N0 M0; Stadiul Ia – T1a N0 M0; Stadiul Ib – T1b N0 M0; Stadiul II – T2 N0 M0; Stadiul III – T3 N0 M0 sau T1-3 N0-1 M0; Stadiul IVa – T4 N0 N1 M0; Stadiul IVb – orice T, orice N, M1
32) Tumorile ovariene benigne: generalitati, clasificare, etiopatogeneza, simptomatologie, diagnostic, complicatii, evolutie, tratament, forme clinice. Generalitati : provin din epiteliul de invelis al ovarului (cele epiteliale) si sunt de cele mai multe ori chistice, din stroma corticala (cele conjunctive),
din resturi tisulare embrionare (teratoamele) Etiopatogeneza: factori endocrini (disfunctie hipotalamo-hipofizo-ovariana, tulburari de receptivitate ovariana la stimuli hormonali), factori
inflamatori infectiosi, tulburari circulatorii, factori teratogeni Simptome:
tulburarile menstruale: menoragiile, hipermenoree, polimenoree (hiperplazie in tumorile secretante de estrogeni), reaparitia ciclurilor menstruale la menopauza (tumori ovariene functionale), amenoree secundara (tumori masculinizante)
durerile abdomino-pelviene: necaracteristice, caracter de senzatie de apasare; dureri vionelnte => tumori torsionate tulburari vezicale/rectale produse prin compresiune
Ex obiectiv: Abdomen marit in volum, palparea nedureroasa a formatiunii tumorale (elastica=> chist, dura=> formatiune solida) Tact vaginal:
Formatiune cu dimensiune mica: tumora situata laterouterin Formatiune cu dimensiune mijlocie: uter deplasat spre partea opusa tumorii Formatiune cu dimensiune mare: formatiune intraabdominala
Col uneori ridicat retrosimfizar, greu accesibil Dg: simptomatologie + ex obiectiv + explorari paraclinice (Ecografia=principala metoda de diagnostic, Celioscopia in tumori mici si medii)
26
Dg dif: in faza pelvina: tumori uterine, distrofii chistice ovariene, hidrosalpinxul, tumorile ligamentului larg, sarcina ectopica in faza abd: ascita, tumori mezenterice, chist hidatic, hidronefroza, sarcina
Complicatii: torsionare, hemoragia intrachistica, ruperea chistului (cu/ fara hemoragie intraperitoneala), infectare, malignizare Evolutie: lenta, uneori asimptomatice => descoperite intamplator, alteori cu complicatii Tratament: rezectie partiala a ovarului (cu extirparea numai a chistului), anexectomie, histerectomie totala cu anexectomie bilaterala clasificare:
tumori epiteliale benigne: chistul seros simplu
cea mai frecventa tumora chistica benigna nu are caractere clinice particulare dg: dupa extirpare formatiune neteda, cu pereti subtiri translucizi prin care se vede continutul serocitrin uniloculat, de dimensiuni variabile tratament chirurgical: excizia partiala a ovarului, cu enucleerea chistului si conservarea tesutului ovarian sanatos; daca tesutul ovarian
este compromis in totalitale=> anexectomie; femeie>45ani+ tumora bilaterala/ asociate alte afectiuni=> histerectomie totala+ anexectomie bilaterala
chistul papilifer vegetant vegetatii papilomatoase pe suprafata interna a chistului cavitate chistica multicolora cu continut seros galben citrin dg intraoperator: biopsie extemporanee dg dif: chistadenomul papilifer seros tratament chirurgical
chistul mucinos tumora de dimensiuni relativ mari (15cm) 50% din cazuri dupa menopauza tumora multiloculata, lobulata, cu continut gelatinos, compus din mucina tratament: femei tinere-anexectomie, femei in menopauza-histerectomie
tumori conjunctive: fibromul
tumora solida benigna origine: celulele inactive hormonal ale stromei corticale macroscopic: tumora solida pediculata, marime variabila, supafata neteda, arii de calcificare frecvent se torsioneaza ascita= transudat tumoral (fibroame >6cm)+ hidrotoracele =>sdr Demons-Meigs tratament chirurgical+ biopsie extemporanee: femei tinere-extirparea tumorii, femei >45 ani-histerectomie totala+ anexectomie
bilaterala fibroadenomul hemangiomul limfangiomul
teratome: chist dermoid
= tumora disembrioplazica, unilaterala, mobila, moale, pastoasa, care contine o substanta grasa fluida, amestecata cu par, dinti, unghii evolutie asimptomatica se complica prin torsionare, se poate rupe sau maligniza dg : ex clinic si paraclinic (ecografie si celioscopie) tratament chirurgical: conservator-femei tinere, radical-femei la menopauza
gusa ovariana tumori cu morfologie si functie speciala:
tumori feminizante: Fibroamele sau tecoamele:
tumora solida, de culoare galbuie, unilaterala, apare mai ales dupa menopauza hiperestrogenism tratament chirurgical
Tumora cu celule granuloase: celulele secretoare tumorale => hiperestrogenism => modificari de tip proliferativ in tesuturile receptoare simptome:
o inainte de pubertate=>pubertate precoce; o adult: amenoree, anovulatie, hiperplazie glandulochistica/adenomatoasa a endometrului, mastodiene, hipermastie,
adenoza mamara., tulburari neuropsihice, cardiovasculare, urinare, digestive, uter marit o menopauza: metroragii, mastodinie, angorjarea sanilor, endometru de tip proliferativ
dg: semnelor de impregnare estrogenica (pubertate precoce, reaparitia menstruatilor)+ tumora ovariana solida + ex paraclinice: impregnare estrogenica crescuta (valori crescute ale estrogenilor urinari si sanghini), frotiu citohormonal (indici crescuti acidofili si cariopignotici), biopsia de endometru (hiperplazie granulochistica/ adenomatoasa), ecografie, laparoscopie
dg dif: hiperestrogenism functional, metabolic, de receptie tratament: chirurgical
tumori virilizante: Arenoblastomul
27
celule Sertoly si Leydig =>secreta androgeni tumori mici, solide, galben-brune/ albe-verzui invadeaza capsula si se extind intraabdominal sindrom de virilizare (hirsutism, seboree, hipertrofia musculaturii, ingrosarea vocii), fenomene de defeminizare (atrofia gld mamare,
disparitia adipozitatii de tip feminin, amenoree, atrofia uterina)
34) Tumori ovariene maligne: Carcinomul ovarian- definitie, frecventa, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, evolutie si cai de propagare. = tumori de tip glandular deci adenocarcinoame, pot fi chistice sau solide, mixte, simple sau vegetante exista o forma seroasa si una mucinoasa, una endometrioida sau mixta si adenocarcinomul cu celule clare si cel nediferentiat frecventa: pt tara noastra 7-8%000
incidenta crescuta in mediul urban factori de risc de imbolnavire:
varsta intre 40-69 ani cu un varf intre 50-59 ani antecedente heredocolaterale de cancer ovarian, mamar sau endometru tulburari de ciclu menstrual (disfunctie ovariana) tendinta la sterilitate: nuli-/ pauciparitate expunere tardiva la bolile infecto-contagioase ale copilariei, expuneri la noxe exogene: pulberi de azbest, talc, iradiere repetata pe pelvis grupa sanguina AII
histogeneza: ovulatia (frecventa) poate fi un factor declansator al unui proces carcinogenetic (ipoteza ovulatiei neintrerupte) factori protectori: cresterea nr de sarcini, cresterea nr de nasteri, alaptarea, anticonceptionale (suprima ovulatia)
evolutie si cai de propagare evolutie naturala, netratata f rapida 3 cai de diseminare:
calea peritoneala: Diseminarea urmeaza caile pe care lichidul peritoneal se dreneaza: in sens cranial prin spatiul parietocolic drept, catre fata inferioara a hemidiafragmului drept. Vecinatatea cu marele epiplon, a cecului, si ileonului terminal in drepata, a colonului sigmoidean in stanga, fac ca peritoneul acestor organe sa fie sediul unor diseminari secundare. Dimensiunile ovarului tumoral cresc, neoplazia se bilateralizeaza. Evolutia naturala a bolii realizeaza un bloc tumoral fixat in pelvis, care cuprinde uterul, anexe, segmente ale tubului digestiv, care determina compresii pe org vecine, putand duce la sdr ocluziv
calea limfatica: calea ligamentelor lomboovariene: ggl aorticocavi calea mezoului ovarian si a ligamentelor largi: ggl pelvieni calea ligamentelor rotunde: ggl inghinali calea transdiafragmatica (principala cale de diseminare): capilarele limfatice → ggl mediastinali ant → canalul toracic →
vena subclaviculara dr => insamanarea precoce a fetei inferioare a diafragmului Tipic: formarea ascitei prin: cresterea permeabiliatii capilarelor peritoneale, cresterea tensiunii portale, scaderea
procesului de drenaj limfatic transdiafragmatic ca urmare a obstructiei limfatice prin trombi tumorali calea sanghina: metastaze la distanta (cerebrale, pulmonare, intrahepatice)
33) Distrofiile ovariene: definitie, etiopatogeneza, clasiificare, tratament = leziuni regresive sau proliferative ovariene, benigne, cu etiologie variata (congenitalitatea, tulburari hipotalamo-hipofizo-ovariene,
tulburari circulatorii, inflamatia, cauze iatrogene) si care nu satisfac criteriile de clasificare in randul tumorilor ovariene organice Clasificare:
dupa modul de instalare: primitive (tip I) si secundare (tipII) Etiopatogenia distrofiilor primitive: (incomplet cunoscuta) disfunctie hipotalamo- hipofizara sau afectare a receptivitatii
tesutului ovarian la secretia gonadotrofinica hipofizara Etiopatogenia distrofiilor secundare:
factorii inflamatori dau distrofii ovariene prin procesele de scleroza fibroasa postinflamatorie (reactie in cadrul procesului de vindecare)
tulburarile de statica uterina si fibromiomul dau congestie pelviana permanenta, cu repercusiuni asupra ovarelor tratamentele hormonale inadecvate au repercursiuni directe asupra ovarelor
dupa aspectul lezional: distrofii chistice, polichistice, proliferative stromale si distrofii regresive (hipoplazii ovariene) Distrofii proliferative
Distrofii proliferative chistice: Maturizarea foliculului ovarian se face printr-un proces fiziologic de chistizare, cu ruperea foliculului in
momentul ovulatiei, constituirea si evolutia corpului galben apoi transformarea lui in corp albicans printr-un proces de fibrozare => anomalii ale procesului= distrofie ovariana
Clasificarea:
28
o chisturi foliculare (foliculul persistent, foliculul chistic si chist folicular mare): provin din cresterea unui folicul care nu a avut o evolutie progresiva (FSH in exces, LH lipsa), persista 2-3 luni, da tulburari menstruale (menometroragii, amenoree, anovulatie) si dureri pelviene, regreseaza/ se sparge spontan, complicatii (hemoragia intrachistica/ intraperitoneala, torsiune, suprainfectare)
o chisturi luteale (corp galben hemoragic, corp galben regresiv persistent, luteom): provin din evolutia unui corp galben ce nu s-a transformat in corp albicans sau dintr-un corp galben
gestational (hiperstimulare gonadotropa LH endo/exogena- inducerea ovulatiei cu gonadotrofine); dau sdr Holban de pseudogestatie (amenoree, greturi, tensiune mamara, uter usor marit, pastos), mici metroragii, uter marit, laterouterin tumora anexiala (dg dif: sarcina ectopica)
luteomul din sarcina incipienta (hiperstimulare gonadotropa-sarcina gemelara, mola, coriocarcinom) regreseaza spontan/ dupa incetarea stimulului gonadotrop
Tratamentul: blocaj hipotalamo-hipofizar(estroprogestative/progestative 2-3luni), chirurgical in complicatii Distrofii proliferative stromale: hiperplazia stromei corticale ovariene (hipertecomatoza): 40 ani, secretie crescuta de
estrogeni, menometroragii, hiperplazie endometriala, obezitate, DZ, HTA, cresc 17-cetosteroizii Distrofii regresive (hipoplazii ovariene):
ovare mici, nedezvoltate,cu stroma corticala din bandelete de tesut fibroblastic si elemente foliculare clasificare: primitive (congenitale: gonadotrofine crescute) si secundare (lipsa stimularii gonadotrope) simptome: amenoree primara/ secundara, cicluri neregulate, sterilitate, menopauza precoce, maturizare generala
subnormala, labii mici, col mic, uter hipoplazic dg: clinic, celioscopie, biopsia tablouri clinice: sdr de insuficienta precoce a ovarului, sdr ovarelor mici nefunctionale, distrofia olfactogenitala tratamentul: paleativ, crearea ciclurilor menstruale artificiale, inductori chimici ai ovulatiei
Distrofii ovariene polichistice: Ovarul polichistico mai frecvent la pubertate si premenopauzao factori etiologici: tulburari circulatorii, prolaps genital, fibromiomul, factori iatrogenio modificari bilaterale: cresterea volumului ovarelor boselate ce contin chisturi numeroase acoperite de o capsula
cenusiu-albastruieo simptomatologie: sdr algic pelvian, tulburari menstruale (cicluri neregulate, menstra lunga, metroragii,
menometroragii), leucoree inter/premenstruala, sterilitate inconstanta, tulburari urinare, scadere ponderalao tratament: igiena, dieta, mediu favorizante, analgezice, sedative, progesterone (25 mg, 3-5 fiole la 2-3zile),
fizioterapia imbunatateste circulatia ovariena (vasodilatatie), tratamentul chirurgical mai putin indicat (rezectia partiala a ovarelor)
Sindromul Stein- Leventhal: o femei tinere, cu sterilitate, care au ambele ovare, mari, netede, cu multiple chisturi de dimensiuni mici situate
sub un invelis fibros, insotite de spaniomenoree progresiva spre amenoree, tendinta la obezitate si hirsutism, virilism (pilozitate excesiva, ingrosarea vocii, acnee, hipertrofia clitorisului, hipoplazia uterina, atrofia sanilor).
o ovar ce evolueaza spre scleroza si atrofie, menopauza se instaleaza precoce (25-30 ani)/ normalo tratament: tratament chirurgical (rezectia partiala cuneiforma a ovarelor), inductori ai ovulatiei (clomifen,
tamoxifen)
35) Tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian: simptomatologie, diagnostic, stadializare. simptomatologie: nu au o simptomatologie care sa permita un diagnostic precoce, semnele clinice tardive: discomfort abdominal, balonari
postprandiale, cresterea in volum a abdomenului prin aparitia ascitei diagnostic: dificil, cancerul ovarian este asimptomatic, pus pe baza ex clinic pt depistarea cancerului ovarian ginecologul tb sa:
se gandeasca la posibilitatea unui cancer ovarian, la o bolnava peste 40 ani cu o simptomatologie stufoasa, necaracteristica, in care predomina simptomele digestive
sa evalueze cu multa atentie datele anamnestice, sa se recunoasca si sa se evalueze orice masa tumorala anexiala sau pelviana pt diagnosticul de cancer ovarian pledeaza urmatoarele modificari: prezenta masei tumorale ovariene, reducerea mobilitatii, suprafata
neregulata, consistenta inegale, palparea unor formatiuni in douglas (senzatia de sac de nuci), bilateralitate, masa omentala, hepatomegalie nodulara, ascita
dg definitiv este cel histologic, ceea ce implica efectuare laparotomiei o formatiune tumorala poate fi suspicionata macroscopic de malignitate daca: este bilaterala, aderenta la org vecine, suprafata cu excerscente,
ascita prezenta mai ales hemoragica, arii tumorale de hemoragie, necroza, aspect solid sau semisolid, vegetatii intrachistice ex paraclinice: rectoscopie, cistoscopie, pielografie intravenoasa, irigografie ultrasonografia (localizeaza masa tumorala, evidentiaza caracteristicile sonice tumorale lichidiana, solida, mixta, evidentiaza ascita); CT permite
evidentierea tumorii pelvine; angiografia pelvina (contribuie la evaluarea din punct de vedere vascular), laparoscopia, ex histologic, ex citologic al lichidului peritoneal (pune in evidenta celule tumorale)
stadializare propusa de Figo:Stadiul I – tumorea este limitata la ovare:
- IA – tumoarea limitata la un ovar fara ascita
29
- IAi – fara excrecente externe, capsula intacta- IAii – cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IB – tumoarea limitata la ambele ovare fara ascita- IBi – fara excerecente externe, capsula intacta- IBii – cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IC – tumoarea ca la IA si IB, cu ascita sau spalatura peritoneala cu citologie pozitivaStadiul II – tumoarea la unul sau la ambele ovare, cu extensie la structurile pelviene
-IIA –extindere si sau metastaza la uter si sau trompe, fara ascita-IIB – extindere si la alte structuri pelviene, fara ascita-IIC – tumoarea ca la IIA si IIB cu ascita sau spalatura pozitiva
Stadiul III – tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze in marea cavitate peritoneala-IIIA – metastaze in afara pelvisului si sau ggl retroperitoneali-IIIB – tumora limitata la pelvis, dar cu invazii dovedite histologic a marelui epiplon si/sau jejun-ileonului.
Stadiul IV – tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanta-IVA – cu pleurezie dovedita citologic-IVB – metastaze in parenchimul hepatic
36) Tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian-tratament: principii de conduita:
prioritatea tratamentului chirurgical asupra celorlalte mijloace terapeutice necesitatea unui tratament individualizat, stadial, complex superioritatea chirurgiei agresive fata de tehnica de exereza limitata necesitatea asocierii la tratamentul chirurgical a chimioterapiei, radioterapiei adjuvante locale si sistemice necesitatea respectarii unui algoritm al mijloacelor terapeutice: chirurgie- chimioterapie- reinterventie de control- chimioterapie-radioterapie
tratament chir: tratament primar si singura metoda cu rezultate mai remarcabile chirurgie de reducere tumorala maximala care nu lasa in abd tumori reziduale > 1-2cm posibil de sterilizat prin chimio sau radioterapie este decisiva nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci voulmul de masa tumorala ramasa in abd chiar din stadiul 1 se va impune histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si rezectia marelui epiplon spargere intraoperatorie a tumorilor chistice: lasarea epiplonului pe loc si extirpat in reinterventia de control extirpate toate masele tumorale macroscopice extraovariene, trebuie sa se recurga la o chirurgie agresiva, extirpand zone anatomice largi,
intestinale, uteroanexiale, tumori izolate pe peritoneul parietal sau visceral reinterventia de control (rolul sa extinda efectul favorabil al chirurgiei primare, prin descoperire precoce a unor recidive tumorale) la 6 luni pana
la maxim 1 an la bolnavele asimptomatice chimioterapia:
se foloseste monoterapia cu agenti citotoxici alkianti (melphalanul, chlorambucilul, ciclophosphamida) sau nealchilante daca nu sunt rezultate bune (5 fluorouracil, methotrexat)
administrare sistemica, intraperitoneala st I si II: la sfarsitul actului operator se lasa intraperitoneal 30-50mg thio-tepa si 600-1000 mg ciclophosphamida st III, IV: dupa chirurgia de max exereza + nu sunt suturi pe organele cavitare se face chimioterapie sistemica
radioterapia: iradierea exclusiva este limitata la tumori mici izolate energii inalte sub forma de iradiere externa/ aplicare intraperitoneala a radioizotopilor complicatii: depresie medulara, lezarea tractului intestinal
37) Tulburari de statica genitala la femei: etiopatogeneza, clasificare: sunt favorizate de mai multi factori: organizarea planseului pelviperineal feminin, existenta unor hiatusuri in structura planseului
(uretral, vaginal, rectal) aparatul de suspensie si sustinere este lax pt a permite modificarile anatomice din timpul gestatiei 4 factori determinanti:
factor gestational: nasterea repetata si cu feti mari determina ruperea, slabirea sau relaxarea mijloacelor de suspensie si sustinere ale ap genital si largirea hiatusului urogenital
factor constitutional: tesutul conjunctiv pelvian este sarac in fibre de colagen factorul endocrin: deficit hormonal din postmenopauza (carenta estrogenica modifica troficitatea locala si favorizeaza actiunea
factorului mecanic + aparitia/accentuarea prolapsului dupa menopauza) factor mecanic (factor principal): presiunea crescuta intraabdominal are intentia de a impinge in sens gravitational org pelvine
(conditii profesionale- ortostatism prelungit, conditii patologice- obezitate) mecanism de producere a prolapsului genital (pur mecanic): forte mecanice reprezentate de presiunea
intraabdominala pe fondul unor mijloace de suspensie si sustinere rupte, slabite, relaxate, cu tesut conjunctiv deficitar si modificarea troficitatii tisulare locale, prin deficit hormonal duc la modificari de statica
clasificare anatomo-clinica:I)deviatii uterine 1)derivatii in sens anteroposterior
a)antedeviatii: hiperanteversia si hiperanteflexiab)retro derivatii: retroflexie, retroversie, retroversoflexie, retroversoanteflexie
2)lateroderivatii
30
a)dextroderivatii: dextro flexia si dextroversiab)sinistroderivatii: sinistroflexia si sinistroversia
II)deplasari uterine. 1)in plan orizontal: ante-retro-lateropozitie2)in plan vertical
a)elevatia uteruluib)descensul uterului
III)prolapsul genital. 1)prolapsul vaginal izolat: colpocelul anterior si post2)prolaps vaginal asociat:
a)colpocel ant cu utero si sau cistocelb)colpocel post cu rectocelc)elitrocel
3)prolaps vaginal dupa histerectomie: prolapsul boltii vaginului sau inversiunea vaginului4)prolaps pelvigenital, prolaps uterin asociat prolaps vaginal
IV) forme clinice rare: rotatia si torsiunea uterina, inversiunea uterului prin cauze ginecologice, sdr Allen Masters
40) Incontinenta urinara la efort: IUE definitie, etiopatogenie, clasificare.=tulburare mictionala functionala =sindrom caracterizat prin pierderea involuntara si nedureroasa de urina provocata de efortul fizic variabil ca intensitate (in rest bolnava fiind continenta) etiopatogenie:
se instaleaza la femeia matura intre 30-60 ani, de obicei la multipare factori cauzali: factori congenitali (deformari ale bazinului sau slabirea pilierilor vezicali), factori castigati (traumatisme
obstetricale, interventii chir care modifica anatomia locala) unele IUE pot fi mascate de prolaps genital (ma gr 2-3) manifestandu-se dupa tratamentul chir al prolapsului
clasificare: in functie de modalitatile in care factorii mecanici provoaca IUE:
forma posterioara sau tipica: aspect normal in timpul repausului, cervicoptoza la efort, colul vezical coboara sub planul muschilor ridicatori anali in timpul efortului
forma anterioara: in timpul efortului colul vezical se deschide larg, uretra luand un aspect de palnie, uretra ramane verticala; cauza: scurtarea mijloacelor de fixare anterioara a colului vezical, fie pierderea sprijinului exercitat de muschii ridicatori anali
forma mixta: cervicocistoptoza insoteste verticalizarea uretrei in functie de unghiul uretrovezical posterior
tipul I: disparitia sau stergerea unghiului uretrovezical post, dar cu unghiul de inclinatie fata de verticala axei uretrei normal sau mai mic de 45 grade (normal 10-30)
tipul II: pierderea unghiului post uretrovezical, dar cu unghiul de inclinatie al uretrei in raport cu verticala mai mare de 45 grade
38) Prolapsul genital: def, clasificare, forme clinice (colpocel ant si post, elitrocel), simptomatologie, tratament. = entitatea clinica care inglobeaza hernierea asociata si concomitenta a tuturor organelor si structurilor pelviene prin hiatul urogenital, coborarea de
diferite grade a uterului si a peretilor vaginali este insotita de antrenarea concomitenta a organelor cavitate vecine (vezica, rect) Prolaps vaginal poate exista fara prolaps uterin, reciproca nu este valabila Clasificare clinica
Prolapsul vaginal: prolapsul peretelui anterior: colpocelul anterior izolat/asociat cu cistocel (colpocistocel)/ asociat cu uretrocel (colpouretrocel) prolapsul peretelui posterior: colpocel post izolat/ asociat cu rectocel (colporectocel)/ asociat cu prolabarea douglasului(elitrocel) prolapsul asociat al peretilor vaginali: existenta concomitenta a colpocistocelului cu colporectocel sau elitrocel prolapsul vaginal dupa histerectomie: prolabarea partiala sau totala a vaginului.
Prolapsul uterin (mereu asociat cu prolaps vaginal): gradul I: prolaps incipient, moderat, colul uterin situat la cativa cm deasupra introituluii vaginal gradul II: colul situat la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia gradul III: prolaps uterin total, uterul este in intregime iesit in afara vulvei, vagin complet inversat
colpocelul anterior: = prolapsul peretelui vaginal ant care antreneaza si hernierea vezicii urinare(colpocistocel) / uretrei (colpouretrocel). simptome: disurie, polachiurie, incontinenta de efort, asimptomatic ex obiectiv: vulva larg deschisa, perete ant vaginal coborat vizibil la vulva ca o formatiune tumorala depresibila, moale care creste la
cresterea presiunii intrabdominale mecanism: slabirea/ dilacerarea fasciei vezicovaginale Halban dg dif: chiste vaginale, incontinenta urinara de alte etiologii
colpocelul posterior: = prolapsul peretelui vaginal post care antreneaza si rectul (colporectocel)
31
Simptome: absente sau constipatie, dificultati la defecatie Ex obiectiv: formatiune tumorala elastica, depresibila deasupra nodului central al perineului, pe peretele vaginal posterior Dg dif: elitrocelul Etiologie: dilacerarea fasciei rectrovaginale
Elitrocel (enterocel vaginal, hernia Douglasului): = protruzia fundului de sac peritoneal in spatiul celular rectovaginal=> diverticul intre peretele post al vaginului si rect (sacul herniar format din
peritoneul fundului de sac Douglas, continutul vaginal fiind format din anse ale intestinului subtire) Etiologie: factori congenitali (Douglas adanc, diverticul peritoneal congenital), factori dobanditi (obstetrical, hormonal, constitutional, mecanic),
factori iatrogeni (ligamentopexii fara excluderea Douglasului) Clinic: tumora moale, depresibila a peretelui vaginal post, la compresiune putandu-se percepe crepitatii +/- colporectocel Dg dif: chistul vaginal, tumori rectale, rectocel (la tuseu rectal degetul explorator patrunde in rectocel, dar nu si in elitrocel) Complicatii: incarcerare, ocluzie intestinala, strangularea sacului herniar
tratament: profilaxia factorilor mecanici si obstetricali tratament chirurgical adaptat specificului cazului, tine cont de forma clinica, gradul prolapsului, varsta bolnavei, dorinta de conservare a functiei
de procreatie sau sexuala, repercusiuni ale prolapsului asupra arborelui renoureteral, coexistenta patologiei genitale sau generale asociate principii terapeutice:
varsta bolnavei: Bolnavele tinere cu forme incipiente de prolaps/ care doresc sa mai procreeze nu se opereaza Bolnavele tinere cu forme mai accentuate/ IUE se vor opera (pastrarea functiei sexuale si a procreerii) Bolnavele peste 40-45 ani cu forme moderate si simptomatologie se vor opera, se va conserva functia sexuala Pers in varsta se vor opera mereu fara a mai tine cont de pastrarea functiei sexuale
gradul prolapsului: prolapsul vaginal izolat se va opera numai daca este simptomatic cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului se vor opera daca au dimensiuni moderate sau mari prolapsul uterin se va opera mereu
prolaps + incontinenta urinara la efort/ alte afectiuni genitale (fibrom, tumori anexialele) se opereaza intotdeuna forme complicate (incarcerare, ocluzie intestinala, repercusiuni renoureterale) se opereaza mereu
Tehnici chir si cai de abordare: prolapsul vaginal/ uterin grad 1: plastie vaginala cu refacerea perineului – colporafie anterioara si colpoperineorafia cu miorafia
ridicatorilor anali prolaps genital grad 2 +/- elongatie de col: tripla operatie Manchester= amputatie vaginala a colului uterin+ colporafie anterioara si
posterioara + miorafia ridicatorilor anali elitrocel izolat/asociat cu prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafia post. prolapsul vaginal dupa histerectomie:
Prolapsul partial va fi rezolvat prin plastie vaginala anterioara si posterioara + colul restant extirpat Inversiunea vaginala : colpectomie subtotala cu colpoclezis Neugebauer-Le Fort sau Labhardt Paciente tinere: suspendarea vaginului la promontoriu sau ligamentele Cooper
Prolaps genital total: histerectomia totala pe cale vaginala Prolaps + IUE: plastie vaginala+ cervicocistopexie
39) Prolapsul uterin: definitie, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratament =se asociaza intotdeauna cu prolabarea peretilor vaginali si cu antrenarea vezicii urinare si a rectului=prolaps pelvigenital Exista 3 grade
gradul I : prolaps incipient, moderat, colul uterin situandu-se la cativa cm deasupra introitului vaginal simptomatologie redusa, dominata de tulburarile urinare si sau rectale, jena legata de contactul peretilor vaginali
prolabati cu lenjeria, leucoree, senzatia de greutate sau tractiune in pelvis, tulb ale actului sexual prin largirea vaginului gradul II:
incontinenta urinara la efort poate sa dispara => retentie partiala de urina, leucoreea abundenta colul situandu-se la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia, elongatia colului uterin
gradul III: prolaps uterin total, in care uterul este in intregime iesit in afara vulvei leziuni de decubit frecvente retentia urinara inlocuieste incontinenta, dificultati de defecatie, compromiterea vietii sexuale ureterele alungite sau comprimate, vezica urinara comprimata (consecinta staza), hidroureteronefroza si infectii
diagostic: date anamnestice, ex general si local genital care constata modificarile amintite in cele 3 grade Examinari complementare:
histerometrie: evidentiaza elongatia colului biopsia de endometru si ex oncologic: exclud procesul neoplazic endometrial ex citotumoral, colposcopia si biopsia de col sunt obligatorii atunci cand se constata leziuni de decubit – exclud cancerul de col urocultura, urografia, cistoscopia, ecografia, probe renale
tratament: profilaxia factorilor determinanti obstetrical si mecanic tratament curativ chirurgical:
32
varsta bolnavei: femeile tinere care nu au nascut nu se opereaza in forme usoare/ se opereaza in forme accentuate, bolnavele> 40-45 ani se opereaza in forme moderate cu simptomatologie prezenta + pastrarea functiei sexuale, bolnavele in varsta se opereaza mereu + nu se mai tine cont de conservarea functiei sexuale
gradul prolapsului: prolaps vaginal izolat operat doar daca e simptomatic sau accentuat, cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului (cistocel, rectocel) se opereaza in dimensiuni moderate/ mari, prolapsul uterin de toate gradele se opereaza mereu
prolapsul asociat cu IUE/ alte afectiuni genitale(fibromiom, tumori anexiale) se opereaza mereu forme complicate (incarcerarea prolapsului, ocluzie intestinala) se opereaza mereu
tehnici chirurgicale si cai de abord : prolaps vaginal, uterin gr 1: plastie vaginala cu refacerea perineului- colporafie anterioara, colpoperineorafia posterioara cu
miorafia ridicatorilor anali prolaps genital gr 2 +/- elongatie de col uterin: tripla operatie de la Manchester = amputatie intravaginala a colului uterin+
colporafie anterioara si posterioara cu miorafia ridicatorilor anali cura elitrocelului +/- prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafie
posterioara
44) Sterilitatea feminina: etiologie sterilitatea nu e o boala ci un simptom Factori vulvovaginali:
mecanici (anomalii congenitale: agenezia vaginala totala, agenezia vaginala localizata, vagin septat transversal, hipoplazie vaginala)
functionali (vaginism si aciditate vaginala crescuta) inflamatori (vulvovaginite)
Factori cervicali (alterarea glerei cervicale sau cea antomica a colului: malformatii, stenoze, cervicite, displazii, modificari functionale ale glerei (glere insuficiente si glere impenetrabile))
Factori uterini (alterarea functiei de conduct sau de incubator, anomalii uterine congenitale, anomalii de pozitie (hiperanteflexia), patologia inflamatorie uterina (endometrita), fibromiom, sinechii uterine, endometrioza, hiperplazia de endometru
Factori tubari (alterarea principalelor functii tubare: de transport si capacitare a spermatozoizilor): obstructie si stenoza tubara organica sau functionala, anomalii congenitale sau dobandite (obstructii, stenoze, sterilizari chirurgicale), endometrioza tubara, patologie inflamatorie
Factori peritoneali: aderente peritubare si periovariene ce separa cele 2 organe Factori hipotalamo-hipofizo-ovarieni (sterilitate endocrina): ovarul raspunde disfunctiilor hipotalamo-hipofizare-ovariene prin:
lipsa ovulatiei, pregatire inadecvata a endometrului pt receptia oului, insuficienta dezvoltare foliculara sau a corpului galben
41) Incontinenta urinara la efort: IUE: diagnostic si tratament: diagnostic:
anamneza: conditiile de aparitie a incontinentei, calitatea mictiunilor, aspectul urinii, existenta operatiilor abdominale sau perineale
ex clinic ob: bolnava in pozitie sezanda cu coapsele usor departate, va face efortul de tuse, observandu-se daca pierderea de urina se
produce si in ce mod (jet, picatura)+ Vezica plina; daca nu apare IUE => suferinta de alta natura bolnava pe masa ginecologica+vezica plina tuseaste, inspectandu-se meatul uretral, aparitia pierderii, modalitatea. ridicarea si impingerea spre anterior a colului uterin cu o valva posterioara introdusa in vagin, sau introducerea degetelor in
vagin si impingerea inspre anterior si in sus a fundurilor de sac vaginale laterale, si implicit colul vezical=> daca la repetarea efortului declansator nu se mai produce nimic=> IUE de tip post (daca manevra nu are nici o influenta=> de tip anterior sau mixt)
analize de lp, urocultura, urografie, cistografie de fata si profil, cistoureterografia tuseu vaginal si rectal: tonusul m ridicatori anali, al sfincterului anal, nodulul central al perineului ex neurologic
dg dif: fistule vezicovaginale, fistule ureterovaginale (= pierderea de urina doar in timpul mictiunii), uter ectopic cu implantare in uretra sau vagin (scurgeri urinare permanente), sdr de uretra scurta, diverticul uretral, megauretra, mictiunea imperioasa, disinergia detrusorului sau detrusor iritabil (=pierderi de urina indiferent de pozitie sau efort cu anxietate si stari depresive), afectiuni ale SNC (scleroza in placi, neuropatie diabetica), alte afectiuni (cistita cronica, litiaza vezicala, vezica mica dupa TBC, cistita neoplazica)
tratament: elementul patogen in IUE este mecanic (dislocarea jonctiunii cervicouretrale, cervicocistoptoza)=> tratament chirurgical care
restabileste anatomia locala tehnicile de rezolvare a IUE se grupeaza in jurul a doua elemente: cervicocistoplastia (care restabileste unghiul uretrovezicular
post) si refacerea sprijinului vezical posterior dupa calea de abord: cale vaginala, abd sau mixta
33
cale vaginala: obiectiv=obtinerea unui sprijin cervicouretral care sa ridice colul vezicii si uretra proximala, restabilind continenta prin inchiderea unghiului post. ( colporafia ant, colpoperineorafia post cu miorafia ridicatorilor anali)
cale mixta: cervicocistopexiile indirecte, colpopexiile (operatia Marshall-Marchetti-Kranz, operatia Burch) principii:
nu se opereaza bolnave forte tinere, nulipare, anxioase cu pierdere de urina grd 1 nu se opereaza nici bolnavele varstnice nu vor fi operate bolnavele la mai putind de 1 an de la ultima nastere (tesuturile nu si-au redobandit superioritatea) se stabileste exact tipul de incontinenta urinara (post, ant, mixta) vagin+ cinga ridicatorilor anali normale si incontinenta de tip P =>cervicocistopexia indirecta anterioara (Burch, Marshall-
Marchetti) incontinenta de tip A+ fara prolaps genital/ relaxare perineala=> Marshall-Marchetti
43) Sterilitatea cuplului: def, clasificare, modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina: = absenta conceptiei la un cuplu care duce viata sexuala normala de aproximativ 1 an , fara sa foloseasca metode contraceptive clasificare:
primara (la o femeie care nu a ramas nicio data insarcinata) secundara ( la o femeie care dupa una sau mai multe sarcini, duse sau nu la termen, nu mai ramana gravida)
infertilitatea= femei care raman gravide, dar nu pot mentine sarcina primara= femeia care nu ramane gravida secundara= femeia care nu poate mentine sarcina
modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina Explorarea vaginala: inspectie, palpare si para clinic prin ex citohormonal, ex secretiei vaginale, cel bacteriologic Explorarea colului uterin: studiul glerei cervicale Explorarea uterotubara: insuflatia uterotubara kimografica, histerosalpingografia, celioscopia, histeroscopia, biopsia de
endometru Explorarea ovarului: curba menotermica, frotiuri vaginale cito-hormonale, biopsia endometrului, dozari hormonale (estradiol
plasmatic, progesteron plasmatic si urinar, testosteron) Teste functionale dinamice: exploreaza raspunsul functional hormonal al diferitelor etaje ale axului hipotalamohipofizoovarian
si receptivitatea hormonala a endometrului Explorarea hipotalamusului si hipofizei: Rx, test la prolactina, dozari de hormoni (Gn-RH, LH, FSH)
42) Endometrioza genitala: definitie, clasificare, incidenta, etiopatogeneza, anatomie patologica, diagnostic, forme anatomoclinice, tratament. = prezenta unui tesut endometrial (glande si stroma) activ functional (creste la stimularea estro-progesteronica), implantat ectopic insulele endometriozice heterotopice= neoformatie benigna, insule ectopice formate din gld cu proprietati reactionale ciclice si deciduale iar
corionul are o mare putere histolitica si infiltrativa clasificare:
endometrioza interna (adenomioza) - glandele si stroma sunt situate in miometru/in portiunea interstitiala tubara si inconjurate de fibre musculare netede
endometrioaza externa: localizare intra sau extraperitoneala incidenta: pe piesele operatorii 10 %, la endoscopie 23%. localizare:
In pelvis: ovar, peritoneul lig uterosacrate, trompe, lig largi si rotunde, fundul de sac vezicovaginal si rectovaginal, colonul sigmoidian Alte localizari genitale: col, vagin, vulva, perineu Localizari extragenitale: vezica urinara, ureter, rect, apendice, ombilic, vezica biliara, ficat, rinichi
forme localizate (focare unice) si forme cu localizari multiple etiopatogeneza:
Teoria lui Samson (a refluxului tubar si implantarii directe): celulele menstruale descuamate sunt viabile si ajung prin reflux tubar in cavitatea peritoneala, se grefeaza generand focare endometriozice
Teoria metaplaziei epiteliului celomic a lui Ivanov: plajele endometriozice apar din celule embrionare celomice, situate in zone ectopice, care au potential multiplu de diferentiere
Teoria diseminarii limfatice: endometru normal poate metastaza pe cale limfatica, dand embolii in diverse tesuturi Teoria diseminarii vasculare: producerea de embolii endometriale pe cale venoasa in diferite tesuturi Teoria diverticulara: celulele endometriale bazale se infunda in miometru dand adenomioza Teoria inductiei: endometrul ajuns prin reflux tubar in peritoneu produce substante chimice care ar induce metaplazia celulelor peritoneale in
endometru anatomie patologica:
microscopic: focar de endometrioza format din celule endometriale, stroma endometriala si fibre musculare netede dispuse in jurul corionului + proliferare fibroasa a corionului+ reactie inflamatorie
34
macroscopic: focare unice/multiple de volum variabil, bine individualizat/sub forma de infiltratii difuze neregulate aparand ca pete/ noduli/ chisturi albastrui
sange in interiorul tumorii+ gld endometriale+ stroma endometriala forme anatomoclinice:
endometrioza uterina: tipul fibromiom: menometroragii, uter marit cu suprafata neteda sau boselata, cu fixitate accentuata, infiltrarea spatiului rectovaginal,
douglas dur si dureros tip retroversiune: retroderivatie fixata, formatiuni nodulare in regiunea istmica, infiltrare ligamentara uterosacrata si a spatiului
rectovaginal, insotite de dismenoree severa endometrioza spatiului rectovaginal:
nodul retrocervical care se extinde infiltrand spatiul rectovaginal→ devine dur, dureros fara mobilitate→leziunile invadeaza douglasul, rectul, ureterele, ligamentele largi=> endometrioza difuza a pelvisului
dismenoree, sangerari vaginale, rectalgii endometrioza parauterina: endometrioza ligamentului larg, tipul salpingita, tipul chist de ovar, forme fara manifestari clinice
diagnostic: anamneza, examen local (efectuat in timpul si in afara menstruatiei), celioscopia, laparotomia si ex histologic + colposcopie, histerosalpingografia, citodiagnosticul
tratament: nu se trateaza bolnavele cu endometrioza daca nu exista simptome subiective sau sterilitate tactica si scopul interventilor chirurgicale = conservarea si restaurarea morfologiei si functiei org de reproducere ale femeii (sexuala, menstruala,
gestationala) femeia tanara necasatorita cu endometrioza confirmata dar cu leziuni minime: supraveghere femeia tanara casatorita cu simptome moderate, pt care terapeutica ideala este sarcina, daca aceasta nu se obtine, se exploreaza cuplul in vederea
sterilitatii femei >= 40ani cu acuze de slaba intensitate: analgezice pana la instalarea menopauzei sarcina = tratamentul hormonal natural prin impregnatie hormonala progesteronica analgeticele= tratament paleativ (indometacin si aspirina) proceduri ginecologice influenteaza favorabil sdr dureros prin desfacerea aderentelor sau corectarea distorsiunilor trompelor radioterapia tratament hormonal:
estrogenii accentueaza simptomatologia androgenii: influenteaza favorabil durerea, permit obtinerea sarcinii si determina regresie locala cu durata de ani, efect virilizant gestagenii: atrofiaza endometrul, produc o stare de pseudogestatie si anovulatie antigonadotrofinele sintetice: atrofia endometrului implantat ectopic prin inducerea unei pseudomenopauze, atrofia aparatului genital
tratament chirurgical: Celioscopia (liza aderentelor si fulguratia insulelor de endometru ectopic), chirurgia clasica conservatoare (exereza si rezectia focarelor endometriozice, liza aderentelor, miomectomie, ovarectomie, rezectia partiala a ovarelor, salpingoplastie + administrare 3 luni postoperator de gestageni), chirurgia radicala
45.) Sterilitate feminina: tratamentTratamentul sterilitatii de cauza vaginala
Patologie infectioasa, micotica, parazitara: tratament etiologic Anomalii congenitale: tratament chirurgical Eliminarea rapida a spermei din vagin: ridicarea pelvisului
Tratamentul sterilitatii de cauza cervicala Infectii: tratament etiologic local si sistemic Displazii: diatermocoagulare, conizatie Anomalii congenitale: tratament chirurgical Stenoze cervicale: dilatatie mecanica cu hegare/laminari Patologia glerei: tratament hormonal, insamantare artificiala
Tratamentul sterilitatii de cauza uterina Patologia infectioasa: tratament etiologic (antiTBC, antibioterapie) Malformatii uterine, fibromiomul: tratament chirurgical Hipoplazii uterine: estroprogestative de sinteza Sinechii uterine: desfacerea lor pe cale vaginala +sterilet + estrogeni
Tratamentul sterilitatii de cauza tubara Tratament medical
Antibiotice, antiinflamatoare, tratament balnear Perfuzii uterotubare, hidrotubatii cu AB, hidrocortizon acetat, hialuronidaza, alfachemotripsina, xilina, ser fiziologic
Tratament chirurgical: adeziolize (ovarioliza, salpingoliza), salpingoplastii (implantari tubouterine, anastomoze tubotubare, salpingoneostomiile, fimbrioplastiile)
Tratamentul sterilitatii de cauza ovariana Patologia inflamatorie: tratament antiinflamator si balnear prelungit Patologie tumorala: tratament chirurgical Anovulatia: clomifen, ciclofenil, stimovul, gonadotrofine (Humegonul, Pergonalul, Pregnyl) Hiperprolactinemiile (adenoame hipofizare): Parlodel (agonist de dopamina)
35
Insamantarea artificiala intracervicala/ intrauterina (sperma sotului/ donatorului): in tulburarile de ejaculare, patologia colului, oligoastenospermie
Fertilizarea in vitro= contactul si fecundarea celor doi gameti in vitro, parcurgerea primelor etape de dezvoltare embrionara in vitro, impantarea oului in uter
46) Notiuni de planificare familiala si contraceptie: definitie, generalitati, mijloace de realizare a planificarii familiale. Clasificarea mijloacelor contraceptive. = totalitatea mijloacelor educativo-sanitare si medicale ce permit familiei sa se decida asupra reproducerii sale (nr de copii, spatierea
in timp a nasterilor) Populatia e in continua crestere si sexualitatea nu e corelata cu dorinta de reproducere (sarcina accidentala=> accidente materne, copii
deficienti dependenti sociali) si sarcina e contraindicata in multe afectiuni Sarcinile la varste extreme sub 17 si peste 40 insotite de cresterea morbiditatii si mortalitatii la mama si copil. Avortul empiric este
important Planificarea se realizeaza prin 3 mari categorii de mijloace:
mijloace educativ-sanitare educatie sexuala si contraceptiva si de consiliere familiala mijloace contraceptive propriu-zise intreruperea cursului sarcinii
Clasificarea mijloacelor contraceptive: Metode naturale de contraceptie: coitul intrerupt, coitul rezervat, dusuri postcoitale, metoda calendarului, abstinenta periodica,
metoda temperaturii bazale, metoda glerei cervicale Metode hormonale de contraceptie: contraceptive hormonale combinate, progestative orale cu administrare continua,
contraceptive hormonale injectabile, implante hormonale Metode contraceptive de bariera (mecanice) si spermicide (chimice):
pt barbat: prezervativul, pt femeie:
mijloace mecanice: diafragmul, inele vaginale mijloace chimice: spume spermicide, supozitoare spermicide, creme spermicide dispozitive intrauterine: sterilete
Metode chirurgicale (sterilizarea chirurgicala): ligatura trompelor, vasectomie Metode combinate mecanice si hormonale: dispozitive intrauterine si inele vaginale eliberatoare de hormon Metode contraceptive aflate in stadiul de cercetare: pilula / preparate injectabile/ metoda imunologica masculina, metode
imunologice feminine48) Contraceptia hormonala: definitie, principalele metode contraceptive hormonale, indicatii, contraindicatii, efecte secundare= modalitatea de prevenire a sarcinii cu ajutorul hormonilor sexoizi, administrati oral, parenteral, vaginal sau prin implant intradermicClasificare: Contraceptive orale combinate:
combinatii de substante hormonale (estrog+progest) orale (pilule) ce inhiba hormonii gonadotropi la niv axului hipotalamo-hipofizar: franeaza secretia de FSH si suprima peak-ul de LH, influenteaza direct tractul genital (provoaca menstruatia), modifica mucusul cervical (impenetrabilitatea spermatozoizilor), subdezvoltare endometriala insuficienta pt ovoimplantatie, efect asupra peristalticii tubare si contractilitatii uterine (afectat transportul spermatozoizilor), luteoliza (degenerarea corpului galben)
eficacitatea e de aproape 100% dupa actiunea lor exista:
contraceptive orale combinate estroprogestative = doze constante de estrogen si progestativ, se adm 21 zile incepand cu Z5 + 7 Z pauza
contraceptive orale secventiale= estrogen 14-16z in prima parte a ciclului + progesteron 5-7z + 7z pauza contraceptive orale fazice contraceptive orale postcoitale (pilula de a 2-a zi): caracter exceptional si nu ca de rutina cel mult la 48-72h de la
contactul sexual, contin doze hormonale mari ce determina o hemoragie de privatie hormonala (avort menstrual daca fecundatia a avut loc)
Avantaje: eficienta, comoditate, independenta raporturilor sexuale, reversibilitate, reglarea ciclului menstrual, ingrosarea mucusului cervical, scaderea cantitatii de sange menstrual, scaderea nr sarcinilor extrauterine, protectie fata de cancerele endometriale si de ovar
Indicatii: femei tinere, sexual active, parteneri multipli, istoric familial de cancer genital, tulburari de ciclu menstrual, cupluri ce doresc spatierea nasterilor
Contraindicatii: absolute: cardiopatii decompensate, AVC, tromboflebite, sarcina, neoplazii estrogenodependente (carcinom mamar),
sarcina, neo hepatic, hepatopatii acute, HTA, mononucleoza, femei>35 ani mari fumatoare relative: lactatie, >40ani, diabet chimic, colecistopatii active, anemie falciforma, nefropatii compensate, hiperlipemie,
tulburari psihice, tulburari circulatorii ale membr inf
36
Administrare: din 1 zi/a 5-a zi/ziua prescrierii daca e sigura ca nu e gravida, la aceeasi ora in fiecare zi, zilnic, in ordinea de pe blister (daca se omite o zi se va adm cel tarziu la 12h de la ora la care ar fi trebuit luata)
Dezavantaje/ efecte secundare: tulburari ale ciclului menstrual: diminuarea fluxului menstrual, amenoree, sangerari intermenstruale reduse efecte asupra aparatului cardiovascular: tromboza venoasa, embolie pulmonara, tromboza arteriala cerebrala, boli
coronariene, HTA, infarct miocardic efecte asupra functiei hepatice: icter colestatic, prurit generalizat, adenocarcinom hepatocelular efecte asupra metabolismului: estrogenii cresc HDL, scad LDL (progesteronul invers) cefalee severa, depresie, tulburari vizuale, greturi, varsaturi favorizeaza cancerul de san
Progestative orale continue (progesteron minidozat): indicate la femeile ce au efecte secundare la contraceptivele combinate, >35ani, fumatoare, cu accidente tromboembolice, DZ,
obezitate, HTA, cefalee, migrena transforma glera cervicala intr-o bariera contraceptiva atrofiaza endometrul
Contraceptie hormonala cu actiune prelungita generatia 1: preparate injectabile im (acetat de medroxiprogesteron) o data la 2 luni generatia 2: implanturile subcutanate, mijloace de bariera vaginale sau intrauterine cu progestative mecanism de actiune: eliberare lenta in circulatie a subst hormonale timp de 2-3luni eficacitate mare, caracter reversibil reactii adverse: tulburari menstruale (amenoree/ hemoragii mari), interventie chirurgicala de implantare/ scoatere, revenire
mai lenta a fertilitatii
49) Mijloace contraceptive de bariera (mecanice ) si spermicidele, contraceptia prin dispozitive intrauterine ee interpun intre fluxul de spermatozoizi si colul uterin Mijloace mecanice
Mijloace masculine: prezervativul simplu/ tratat cu spermicide/ lubrefiante (latex, 15-20cm/ 3,5cm) previne contaminarea SIDA, boli venerice, este ieftin, nu necesita prescriptie medicala eficacitate in functie de corectitudinea folosirii si calitatea produsului scade placerea sexuala, posibilitatea ruperii, alergiilor, presupune un moment neplacut de intrerupere a actului sexual pt
montarea lui se monteaza pe penis prin derulare, se arunca dupa utilizare
Mijloace feminine diafragma vaginala impregnata cu spermicid (cauciu, forma de bolta, plate/spiralate/forma de bolta/de tip pecete,
diametru 50-150mm), esec 10%, nu modifica dinamica sexuala, montare complicata, alergie la cauciuc sau spermicid (montare cu 6h inaintea actului sexuale, scoatere dupa max 24h)
Capele cervicale +/- spermicid (cauciu- rar metal), eficacitate redusa Prezervativul feminin (bucla vaginala) (poliuretan de forma tubulara) se moneteaza inaintea actului sexual, asigura
protectie venerica Buretii + spermicide
Spermicidele (mijloace chimice): = agenti chimici ce inactiveaza spermatozoizii in vagin inainte de patrunderea in tractul genital superior formate din: subst chimica spermicida (surfactanti ce distrug membr celulare/ inhibitori enzimatici)+ transportor (baza-
disperseaza spermicidul chimic in vagin pana la col si il mentine pe loc)- ambele cu rol contraceptiv spume spermicide, tablete, supozitoare, creme, geluri eficacitate redusa, lubrefiere crescuta
Dispozitive intrauterine (sterilete): contraceptie mecanica + chimica confera independenta raporturior sexuale
37
mecanism de actiune: asupra ovulului: maresc viteza de transport al ovulului prin trompa => nu se mai intalneste cu spermatozoizii asupra ovoimplantarii: lizeaza blastocistul si previne implantarea prin reactia de corp strain (productie locala crescuta
de prostaglandine), disloca mecanic blastocistul implantat in endometru asupra endometrului: inhiba anhidraza carbonica si activarea fosfatazei alcaline prin competitia cu zincul, atrofiere
(cele eliberatoare de progesteron levonorgestrel) eficacitate in raport cu: caracteristicile pacientei si ale produsului (dimensiuni, forma, prezenta cuprului/ progestativului) tipuri de IUD:
inerte: (mecanism mecanic): spirala/ una sau doua bucle circulare active (tratate cu cupru sau progestativ=> mecanism mecanic + chimic): cooper t200/t380, nova t contraindicatii:
absolute: sarcina, infectii pelviene/uteroanexiale, tumori uterine, malformatii uterine relative: alergii la cupru, uter cicatricial, factori de risc ai infectiilor pelviene, coagulopatii, nulipare
durata lunga de folosire 3-5 ani in functie de toleranta efecte adverse: perforatie uterina sau cervicala, incastrarea, durerea, hemoragia, expulzia, pierderea firelor de control,
sarcina, boli inflamatorii pelviene, leucoree, cervicite cronice
38
Recommended
