GHID DE PRACTICĂ

ÎN

CHIRURGIA

ORO-MAXILO-FACIALĂ- 2010 -

COORDONATOR:

Prof.Dr. Alexandru BUCUR

Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca)

Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova)

Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara)

Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi)

Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi)

Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)

Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş)

Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)

Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)

2

INTRODUCERE

Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical în adoptarea deciziei

terapeutice la pacienţii cu afecţiuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri

prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în

considerare de către medicii chirurgi O.M.F. şi de medici din alte specialităţi de graniţă, implicaţi în

asistarea pacienţilor cu patologie specifică oro-maxilo-facială.

Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adolescenţi (12-18 ani) şi adulţi (>

18 ani). Ghidul cuprinde şi o serie de recomandări valide pentru grupa de vârstă sub 12 ani, situaţiile

respective fiind menţionate în mod explicit.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente

dovezi ştiinţifice disponibile, nu trebuie considerat că aceste recomandări includ toate intervenţiile

potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauză. Ghidurile nu intenţionează să

înlocuiască raţionamentul medical la fiecare caz în parte. Decizia medicală trebuie să ia în considerare

particularităţile individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi

limitările clinicilor/secţiilor de chirurgie oro-maxilo-facială. Fiecare medic care aplică recomandările

în scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie să utilizeze propriul raţionament medical independent,

în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de experienţa personală în corelaţie cu dotarea şi

experienţa clinicii/secţiei de chirurgie oro-maxilo-facială în care acesta îşi desfăşoară activitatea.

Instituţiile şi specialiştii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia

conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii

umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în

ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul

autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul elaborării materialului

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru

orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărei metode

terapeutice detaliate în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile

finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu îşi

asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în

acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate

specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări,

este corectă.

Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi

actualizare continuă.

3

DECLARAŢIE DE INTERESE

Autorii declară pe proprie răspundere că nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu

fost utilizate fonduri, donaţii, sponsorizări sau alte instrumente de finanţare din fondul Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate sau din fonduri private în elaborarea şi redactarea acestor ghiduri de practică

medicală.

Autorii declară atât în nume personal cât şi din punctul de vedere al instituţiilor unde-şi

desfăşoară activitatea că nu au interese personale sau financiare, nu sunt în competiţie academică şi nu

au opinii care au influenţă nepotrivită asupra acţiunilor lor.

Autorii declară că orice referire în cadrul ghidurilor de practică la produse comerciale, procese

sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie

sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului şi autorilor ghidului

faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu

poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

4

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎN GHIDURILE DE PRACTICĂ

MEDICALĂ

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV)

Grad D Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului care a elaborat acest ghid.

5

. CUPRINS

1. Extracţia dentară

2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale

3. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei/incluziei dentare

4. Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale

5. Tratamentul fracturilor mandibulei

6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei.

7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare

8. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale

9. Tratamenetul chirurgical preprotetic

10. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar

11. Tratamentul chisturilor părţilor moi orale şi cervico-faciale

12. Tratamentul tumorilor benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale

13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare

14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

15. Plastia reconstructivă în chirurgia oro-maxilo-facială

16. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare

17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

18. Tratamentul despicăturilor labio-maxilo-palatine

19. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare

20. Tratamentul nevralgiei de trigemen

6

1. EXTRACŢIA DENTARĂ

Recomandarea 1.1.

INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE

A. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI

a. Indicaţii legate de patologia dento-parodontală:

dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor

obturaţii sau prin mijloace protetice;

dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale,

chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu

prezintă indicaţie sau au eşuat.

dinţi care au determinat complicaţii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament

conservator;

dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale;

dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III, la care

tratamentul conservator parodontal nu este indicat

[Grad A]

b. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară:

dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive

şi inflamatorii;

dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt

cuprinşi în respectiva leziune

[Grad A]

c. Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială:

dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea

prin mijloace odontale sau protetice;

dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale în

treimea cervicală sau medie;

dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;

7

dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţine supuraţii în

focar sau care împiedică reducerea fracturii

[Grad B]

d. Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în

colaborare cu medicul ortodont):

dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;

dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare, împiedică erupţia sau

redresarea ortodontică a dinţilor vecini;

dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi

dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic;

alte indicaţii de extracţie în scop orthodontic

[Grad B]

e. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic:

dinţi extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic;

edentaţia subtotală maxilară, atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei

proteze maxilare

[Grad B]

f. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară:

pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea

orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu

bis-fosfonaţi

lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi

indicat (pacienţi foarte vârstnici, taraţi, handicapaţi psiho-motor etc)

[Grad E]

8

B. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI

Principial, indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:

dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în

malpoziţie;

dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator, şi

care întreţin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boală

de focar);

dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii

sau întreţin procese supurative

dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont.

[Grad B]

9

Recomandarea 1.2.

CONTRAINDICAŢII ÎN EXTRACŢIA DENTARĂ

A. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE

leucemia acută

infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

[Grad A]

B. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE

Sunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare

şi aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală, respectiv compensarea afecţiunii

sistemice.

CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE LOCALE:

leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase, afte etc.);

sinuzita maxilară rinogenă;

procese supurative acute;

pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii

cefalice;

pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi

tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial – nu se vor practica extracţii dentare ale unor

dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă!

[Grad B]

CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE GENERALE:

Este necesară temporizarea extracţiei dentare până la compensarea afecţiunii de bază,

respectiv adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii.

[Grad C]

10

Recomandarea 1.3.

EXTRACŢIA PE GRUPE DE DINŢISe practică după principiile clasice ale extracţiei dentare descrise în literatura de specialitate.

[Grad A]

Recomandarea 1.4.

EXTRACŢIA RESTURILOR RADICULARERădăcinile dentare pot fi extrase prin următoarele metode:

1. extracţia cu cleştele de rădăcini;

2. extracţia cu ajutorul elevatoarelor;

3. extracţia prin alveolotomie.

[Grad A]

1. EXTRACŢIA CU CLEŞTELE DE RĂDĂCINI

Indicaţii:

partea extraalveolară este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a

cleştelui de rădăcini;

rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar, însă se poate practica un şanţ

pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bună adaptare a cleştelui de

rădăcini

[Grad B]

Extracţia-rezecţie (Witzel)

Indicaţii:

anchiloză dento-alveolară severă, în situaţiile în care condiţiile tehnico-materiale nu

permit realizarea extracţiei prin alveolotomie

[Grad E]

2. EXTRACŢIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR

Extracţia resturilor radiculare mici, situate profund în alveolă

Indicaţii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei

Dacă metoda nu permite extracţia restului radicular restant, se indică alveolotomia.

[Grad B]

3. EXTRACŢIA PRIN ALVEOLOTOMIE

11

Indicaţii:

rădăcini situate profund intraalveolar;

rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;

dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;

dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia, cu sau fără separaţie interradiculară;

dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;

resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;

rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei

lucrări protetice

[Grad B]

În funcţie de extinderea alveolotomiei în plan vertical, se descriu următoarele posibilităţi:

a. Alveolotomia cu rezecţie marginală limitată a tablei osoase vestibulare

Indicaţii:

rădăcini situate în imediata apropiere a marginii alveolare.

b. Alveolotomia cu rezecţie marginală parţială/totală a tablei osoase vestibulare

Indicaţii:

resturi radiculare mici, situate profund;

rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoză);

anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii.

c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase în corticală

Indicaţii:

resturi radiculare profunde şi de mici dimensiuni.

d. Extracţia pe cale alveolară înaltă (Wassmundt)

Indicaţii:

rădăcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) împinsă sub mucoasa

sinusală.

Recomandarea 1.5.

EXTRACŢIA DENTARĂ CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ

12

Indicaţii:

dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe, divergente;

dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară

(„dinte barat”)

dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară

fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul

sau cleştele a dinţilor pluriradiculari

molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor.

În cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesară

asocierea alveolotomiei cu separaţia radiculară.

[Grad B]

13

Recomandarea 1.6.

PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI

se recomandă evitarea sindesmotomiei

separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar, la examenul

radiologic, sunt ataşate de coroana premolarului permanent

dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu

ajutorul elevatorului.

[Grad B]

Recomandarea 1.7.

ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI

va fi stabilită prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.

[Grad C]

14

Recomandarea 1.8.

INDICAŢII ŞI ÎNGRIJIRI POSTEXTRACŢIONALEPostextracţional se recomandă:

menţinerea pansamentului supraalveolar timp de o oră;

dieta semilichidă, la temperatura camerei în ziua intervenţiei;

efectuarea masticaţiei alimentelor pe partea opusă plăgii postextracţionale;

evitarea clătirii gurii şi a consumului de băuturi carbo-gazoase în primele zile după

extracţie;

utilizarea pentru igiena orală a unor soluţii/spray-uri antiseptice pe bază de clorhexidină,

după 24 de ore de la extracţie;

reluarea periajului dentar începând de a doua zi, menajând zona plăgii postextracţionale;

antibioterapia de protecţie este necesară în cazurile:

o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substanţă osoasă

o după extracţii multiple

[Grad C]

Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale:

o durerea

o edemul postoperator, care poate dura câteva zile

o trismusul

o echimoze ale mucoasei orale şi ale tegumentelor cervico-faciale.

.

15

Recomandarea 1.9.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE

EXTRACŢIEI DENTARE

A. ACCIDENTELE EXTRACŢIEI DENTARE

I. LEZIUNI DENTARE

FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI EXTRAS

se continuă extracţia resturilor radiculare

[Grad C]

FRACTURA RADICULARĂ A DINTELUI EXTRAS

accident frecvent care poate să apară chiar în cazul utilizării unei tehnici

chirurgicale corecte

finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie.

[Grad C]

FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI VECIN

finalizarea îndepărtării dintelui de extras

restaurarea dintelui vecin fracturat, de către medicul dentist

[Grad B]

LUXAŢIA DINTELUI VECIN

luxaţii cu mobilitate redusă: nu necesită un tratament specific (eventual monitorizarea

vitalităţii pulpare de către medicul dentist)

luxaţie cu mobilitate mai mare / avulsie parţială: reducere în poziţie corectă şi imobilizare

o este necesară monitorizarea vitalităţii pulpare, de către medicul dentist.

avulsii complete: se poate încerca replantarea imediată.

[Grad C]

FRACTURA CORONARĂ A DINŢILOR ANTAGONIŞTI

finalizarea extracţiei dintelui de extras

16

restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de către medicul dentist

[Grad C]

EXTRACŢIA UNUI ALT DINTE DECÂT A CELUI DE EXTRAS

se poate încerca replantarea imediată a dintelui extras accidental.

[Grad C]

SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR PERMANENŢI

dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent: se va

practica sutura mucoasei supraiacente

dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce

în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente

în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui respectiv.

[Grad C]

II. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE

PLĂGI GINGIVALE LINIARE

excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale

dacă lambourile sunt viabile: se practică sutura plăgii

[Grad C]

PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLĂRI OSOASE IMPORTANTE

regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi

repoziţionarea prin sutură a părţilor moi

o dacă nu este posibilă reacoperirea, vindecarea se obţine per secundam.

[Grad C]

PLĂGI ALE MUCOASEI PALATINE

dacă se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plagă

[Grad C]

PLĂGI ALE LIMBII

pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a plăgii

17

în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă:

o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare

în general, aceste hematoame sunt autolimitante

[Grad C]

PLĂGI ALE PLANŞEULUI BUCAL

în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu:

o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare

în general, aceste hematoame sunt autolimitante

[Grad C]

III. LEZIUNI OSOASE

FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE

fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziţionează fragmentul osos şi se

suturează plaga.

fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost:

îndepărtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase şi sutura plăgii

[Grad C]

FRACTURA TUBEROZITĂŢII MAXILARE

fragmentul osos rămâne ataşat de periost: se repoziţionează şi se suturează plaga

tuberozitate mobilă împreună cu dintele îndepărtat:

o dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:

se poate tenta reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras

monitorizare timp de 6-8 săptămâni

extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras

o dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost:

se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei.

o dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale, atitudinea terapeutică va fi specifică

acestui accident, conform capitolului ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”.

[Grad C]

FRACTURA MANDIBULEI

18

se finalizează extracţia dentară, dacă este posibil şi dacă această manevră nu măreşte decalajul

între capetele osoase

se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza în

Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

[Grad B]

IV. ACCIDENTE SINUSALEConstau în:

deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a dintelui

împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală

comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în plină cavitate sinusală.

[Grad C]

Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul ”Afecţiuni de origine dentară ale

sinusului maxilar”.

V. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE tratamentul se va efectua doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-

Facială, în funcţie de situaţia clinică:

o împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar

dacă dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea acestuia.

explorarea chirurgicală a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui după stabilirea

prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia.

o împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal

îndepărtarea dintelui se realizează prin:

- abord oral, dacă molarul este împins deasupra muşchiului

milohioidian

- abord cutanat, dacă molarul este situat sub acesta.

[Grad C]

VI. LEZIUNI NERVOASE în general apar după extracţiile dinţilor arcadei inferioare, intersând nervii:

alveolar inferior, mentonier, lingual

tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul

neurolog

19

[Grad E]

VI. LUXAŢIA ATM finalizarea extracţiei, dacă este posibil, urmată de reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a

mandibulei; reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială

[Grad C]

ALTE ACCIDENTEAspirarea unor fragmente dentare sau osoase

transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie

[Grad C]

Fracturarea unor instrumente

dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea

corpului străin.

dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic: explorarea chirurgicală a

spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului străin după stabilirea prin

investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială

[Grad C]

20

COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE

durerea, tumefacţia, trismusul

hemoragia postextracţională

Clasificare:

a.) după momentul producerii:

o hemoragia imediată prelungită

o hemoragia precoce (apare la câteva ore de la extracţie)

o hemoragia tardivă (apare la câteva zile de la extracţie)

b.) după felul vasului lezat:

o hemoragie arterială (în jet)

o hemoragie venoasă (continuă)

o hemoragie capilară (în masă)

c.) după cauză:

o hemoragie de cauză locală

o hemoragie de cauză generală

Atitudine terapeutică:

o prevenţie:

evitarea extracţiilor traumatizante la pacienţii cu afecţiuni asociate

sutura plăgii postextracţionale şi aplicarea unui pansament supraalveolar

compresiv

supraveghere pentru 30-60 de minute

o tratament local

se îndepărtează cheagurile, se irigă abundent alveola cu ser fiziologic

se pot introduce în alveolă materiale hemostatice, dacă sunt disponibile

suplimentarea suturii plăgii postextracţionale (dacă este necesar) şi reaplicarea unui

pansament supraalveolar compresiv.

[Grad B]

echimoza şi hematomul

o la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari se poate recomanda

instituirea antibioterapiei

[Grad B]

21

complicaţii infecţioase:

Alveolita uscată

o se poate produce frecvent în anestezia intraligamentară

o tratament simptomatic (antialgic); irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice; chiuretaj

alveolar; aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale

[Grad C]

Alveolita umedă

o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator); chiuretaj alveolar; regularizarea

marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă; aplicarea în alveolă a

conurilor cu antibiotice şi anestezice locale; antibioterapia nu se impune decât atunci

când apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă, etc.).

[Grad C]

Infecţiile spaţiilor fasciale oro-maxilo-faciale

o tratamentul este descris în capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”.

vindecarea întârziată

Factorii care influenţează vindecarea întârziată a plăgii postextracţionale sunt următorii:

a. Dehiscenţa plăgii

Pentru a limita riscul de dehiscenţă trebuie luate următoarele măsuri:

o lamboul creat în vederea extracţiei chirurgicale trebuie să aibă un aport sanguin

suficient

o regularizarea atentă a osului înainte de sutură

o sutura cu un instrumentar adecvat şi o tehnică corespunzătoare

o menţinerea firelor de sutură 7-10 zile postoperator, în cazul unei evoluţii favorabile,

fără complicaţii.

[Grad C]

b. Medicaţia

medicaţia cronică specifică unor boli asociate

o citostaticele

o anticoagulantele

o glucocorticoizii

22

administrarea postextracţională de antiinflamatorii steroidiene.

c. Malnutriţia

Este cel mai important factor implicat în vindecarea întârziată, în special la persoanele în vârstă.

d. Radioterapia

e. Vârsta

La pacienţii în vârstă vindecarea este deficitară, datorită depresiei imune specifice vârstei,

malnutriţiei şi a bolilor generale asociate.

23

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

LEZIUNILOR PERIAPICALE

Recomandarea 2.1.

Metodele chirurgicale utilizate sunt:

1. Rezecţia apicală

2. Chiuretajul periapical

3. Amputaţia radiculară

[Grad C]

REZECŢIA APICALĂ

Recomandarea 2.2.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:

radiografii retroalveolare

ortopantomograma

CT

[Grad B]

Recomandarea 2.3.

INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE:

1. Anomalii anatomice:

canale cu curburi accentuate

calcificări ale canalului cu reacţie periapicală.

denticuli intracanaliculari.

resorbţii externe sau interne.

perforaţii apicale.

dinţi cu rădăcina nedezvoltată, unde tehnica apexificării eşuează.

[Grad B]

2. Leziuni periapicale:

24

osteita periapicală cronică

parodontita apicală cronică

chisturi radiculare

o dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui

[Grad B]

3. Leziuni traumatice radiculare:

fractura radiculară a 1/3 apicale

[Grad B]

4. Eşecul unor tratamente:

prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală, cu risc de fractură radiculară în cazul

ablaţiei dispozitivului radicular

dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală)

perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare

obturaţii de canal în exces, care nu mai pot fi îndepărtate

obturaţia de canal incompletă

alte eşecuri ale tratamentului endodontic

eşecuri ale rezecţiei apicale

[Grad B]

Recomandarea 2.4.

CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE:

Contraindicaţii absolute:

dinţi fără valoare protetică

dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică)

leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui

fractura radiculara verticală

pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindică intervenţiile de chirurgie oro-

maxilo-facială.

[Grad B]

Contraindicaţii relative:

vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier,

vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazală)

25

corticala vestibulară groasă (molari inferiori)

abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.

raport nefavorabil coroană-rădăcină

[Grad C]

26

Recomandarea 2.5.

RECOMANDĂRI POSTOPERATORII DUPĂ REZECŢIA APICALĂ

se recomandă efectuarea unei radiografii de control

informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem,

echimoze, tumefacţie)

se recomandă controlul postoperator

suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator.

[Grad C]

27

Recomandarea 2.6.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE REZECŢIEI APICALE

ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

secţionarea incompletă a apexului

leziuni ale apexurilor dinţilor vecini

material de obturaţie restant în câmpul operator

leziuni nervoase

deschiderea cavităţilor naturale (fosa nazală, sinusul maxilar, canalul mandibular).

[Grad C]

COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE:

hemoragie, hematom, echimoze

durere

edem

tulburări de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)

[Grad C]

COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE:

durere meteosensibilă pe termen îndelungat

posibila mobilitate accentuată a dintelui

necroza osului, cu dehiscenţa plăgii şi denudarea osului

fractura rădăcinii.

mobilizarea obturaţiei retrograde

tulburări de vindecare

bride cicatriciale, cu dificultăţi de protezare ulterioară

tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sau parestezii)

[Grad C]

28

CHIURETAJUL PERIAPICAL

Recomandarea 2.7.

Indicaţii:

obturaţii radiculare recente în exces, care provoacă dureri, parestezii etc.

[Grad C]

AMPUTAŢIA RADICULARĂ

Recomandarea 2.8.

Indicaţii:

leziune periapicală localizată strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular (molari superiori

sau inferiori)

o condiţie: celelalte rădăcini sunt tratate corect endodontic şi au un parodonţiu marginal

integru.

[Grad E]

29

3. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE

ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE

A. DINŢII TEMPORARI

Accidentele şi complicaţiile locale pot fi următoarele:

Pericoronarita congestivă

Pericoronarita supurată

Gingivostomatita

Chistul de erupţie

Recomandarea 3.1.

Tratament general:

administrarea de sedative şi vitamine

administrare de antibiotice doar în complicaţii infecţioase, în colaborare cu medicul de familie

(medicul pediatru)

[Grad C]

Recomandarea 3.2.

Tratament local:

irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice

badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice

[Grad C]

Recomandarea 3.3.

Tratament chirurgical:

pericoronarita supurată: evacuarea colecţiei supurate sub anestezie locală sau generală

chistul de erupţie: marsupializare.

[Grad B]

30

B. DINŢII PERMANENŢI

I. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI

MOLARULUI DE MINTE INFERIOR

Recomandarea 3.4.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:

radiografii retroalveloare

ortopantomograma

CT sau CT 3-D (în anumite situaţii clinice).

[Grad C]

Recomandarea 3.5.

Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia

clinică:

1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii;

2. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare;

3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe;

4. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatorii.

1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢII

nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar

erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică, stabilită de medicul

ortodont); se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medicul orotodont

[Grad C]

2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII

UŞOARE:

PERICORONARITA ACUTĂ CONGESTIVĂ

irigaţii orale cu soluţii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice

în funcţie de aspectul capuşonului de mucoasă şi spaţiul de erupţie necesar,

tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare)

[Grad B]

31

PERICORONARITA ACUTĂ SUPURATĂ

Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:

o drenajul sacului pericoronar

o decapuşonarea

[Grad C]

a. Drenajul sacului pericoronar

incizie şi drenajul colecţiei purulente

b. Decapuşonarea

Indicaţii:

capuşon de mucoasă subţire

incluzie submucoasă

spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului

incluzie verticală

Contraindicaţii:

capuşon de mucoasă gros

incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică

spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului

anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte.

Intervenţia se poate realiza:

o după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase

o profilactic, la pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului

de minte

3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE

cele mai frecvente complicaţii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaţiu paramandibular, abcesul de spaţiu

pterigo-mandibular, abcesul de spaţiu laterofaringian, flegmonul de planşeu, adenite, osteite, osteomielite

incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor fasciale cu punct de plecare molarul de

minte inferior (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”); tratament local şi general (irigaţii

antiseptice, administrare de antibiotice şi antiinflamatoare); odontectomia: după cedarea

fenomenelor inflamatorii/infecţioase

[Grad C]

4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE, NEINFLAMATORII

a.) Complicaţii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular,

ameloblastomul, tumora odontogenă calcificată Pindborg)

32

vezi capitolul “Chisturi, tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare”

b.) Complicaţii nervoase senzitive:

odontectomia molarului de minte

[Grad C]

c.) Complicaţii mecanice:

odontectomia molarului de minte

[Grad C]

d.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică):

administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice;

odontectomia molarului de minte

[Grad C]

Recomandarea 3.6.

Extracţia de necesitate a molarului de 12 ani în cadrul odontectomiei molarului de minte:

se poate indica în unele situaţii

[Grad E]

Recomandarea 3.7.

Recomandări post-odontectomie:

tamponament supraalveolar menţinut 1-2 ore postoperator

informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale

(durere, edem, tumefacţie, trismus, echimoze etc.)

după intervenţii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui

antibioterapie de protecţie.

[Grad C]

33

Recomandarea 3.8.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE

MINTE INFERIOR

ACCIDENTE INTRAOPERATORII

fractura rădăcinilor/apexurilor molarului de minte inferior

fractura coronară a dinţilor antagonişti

luxaţia sau fractura molarului de 12 ani inferior

deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior

fractura tablei osoase linguale

leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior)

împingerea molarului în spaţiile anatomice învecinate:

o planşeu bucal

o spaţiul pterigomandibular

o spaţiul laterofaringian

luxaţia mandibulei

fractura mandibulei

fracturarea instrumentarului chirurgical.

[Grad C]

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

durere, edem, trismus, echimoze persistente

hemoragia, hematomul

complicaţii infecţioase (celulite/abcese ale spaţiilor fasciale, alveolita)

osteită/osteomielita de mandibulă

dehiscenţa plăgii/ vindecarea întârziată

fractura de unghi mandibular

tulburări de sensibilitate (n.alveolar inferior şi/sau n.lingual)

[Grad C]

34

II. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI

MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR

Recomandarea 3.9.

Atitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior.

Recomandarea 3.10.

ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE

hemoragia

fractura rădăcinilor molarului de minte, în special a apexurilor radiculare

fractura coronară a dinţilor antagonişti

luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani

fractura tuberozităţii maxilare

comunicarea oro-sinuzală

împingerea dintelui în spaţiile anatomice învecinate:

o sinusul maxilar;

o spaţiul pterigomaxilar.

fracturarea instrumentarului chirurgical.

[Grad C]

Recomandarea 3.11.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII POSIBILE

durerea, edemul, echimoze, trismus

hematom de spaţiu pterigo-maxilar

hemoragia

complicaţii infecţioase (celulită/abces al spaţiilor fasciale, alveolita)

osteita / osteomielita

dehiscenţa plăgii/vindecarea întârziată;

comunicarea oro-sinuzală cronică/sinuzita maxilară

[Grad C]

35

III. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR

Recomandarea 3.12.

Stabilirea conduitei terapeutice în incluzia de canin va fi hotărâtă interdisciplinar, între

chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont.

Metode tratament:

radicală: odontectomia

conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontică

[Grad B]

Recomandarea 3.13.

a. ODONTECTOMIA

Indicaţii:

chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale, tulburări trofice,

nervoase, mecanice,tumorale

ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie,

şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de

medicul ortodont)

[Grad B]

Accidente şi complicaţii:

hemoragie

fracturarea apexurilor dinţilor vecini;

luxarea dinţilor vecini;

extracţia de necesitate a dinţilor vecini

fractura procesului alveolar.

deschiderea cavităţilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar)

hematom genian

necroze pulpare ale dinţilor vecini.

[Grad C]

36

Recomandarea 3.14.

b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ

Indicaţii:

Se stabilesc de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont. Principial

situaţiile în care se poate practica intervenţia sunt următoarele:

pacienţi tineri

există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice

incluzia nu este profundă

dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie

dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică

dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară.

[Grad B]

Tratamentul cuprinde trei etape principale:

1. menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă (etapă ortodontică – medic

ortodont)

2. descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui (etapa chirurgicală)

3. tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă (etapă ortodontică

– medic ortodont).

Recomandarea 3.15.

IV. TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE

Atitudinea faţă de aceşti dinţi incluşi (dinţi permanenţi şi dinţi supranumerari) care provoacă

accidente şi complicaţii este numai chirurgicală radicală - odontectomia.

[Grad C]

37

4. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 4.1.

Decontaminarea şi debridarea plăgilor

identificarea şi ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante

sub anestezie locală/generală, se va explora plaga şi se vor îndepărta corpii străini

irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice;

excizia marginilor plăgii cu aspect necrotic

toaleta escoriaţiilor tegumentare

[Grad C]

Recomandarea 4.2.

Sutura primară imediată

Se poate practica în primele 24 de ore de la producerea accidentului.

pentru plăgile tegumentare, se recomandă sutura cu fir neresorbabil

pentru plăgile mucoasei orale, este optimă folosirea de fire resorbabile

la copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru plăgile tegumentare,

pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totuşi există riscul

unor cicatrici inestetice

pentru plăgile profunde sau penetrante, se recomandă sutura în mai multe

planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde.

sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie, pentru

refacerea exactă a continuităţii la acest nivel; primele fire de sutură se vor aplica

în punctele-cheie:

o limita tegument-vermilionul buzei,

o marginea palpebrală,

o pragul narinar,

o conturul pavilionului auricular,

o şanţurile cutanate etc.

metode alternative de fixare a marginilor plăgii:

o clipsuri sau capse

o adezivi tisulari

o benzi adezive.

[Grad C]

38

Recomandarea 4.3.

Sutura primară întârziată

Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, până la 3-7 zile.

se recomandă, pe cât posibil, ca între momentul producerii accidentului şi

prezentarea la medicul specialist, să se protejeze plaga prin „sutură de poziţie” şi/sau

pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă

sutura se practică după excizarea ţesuturilor necrotice şi avivarea marginilor

plăgii.

[Grad C]

Recomandarea 4.4.

Sutura secundară

Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului, în următoarele

situaţii:

o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor de specialitate

o plăgi întinse, cu zdrobiri ale ţesuturilor, cu lipsă de substanţă.

Sutura secundară realizează ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate, de avivare şi

degajare, atât la nivelul tegumentului, cât şi al mucoaselor, care să permită o vindecare a ţesuturilor cât

mai apropiată de normal.

Complicaţia obişnuită este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile.

[Grad C]

Recomandarea 4.5.

Indiferent de tipul de sutură, este necesară respectarea unor principii generale, care să permită

un rezultat fizionomic şi funcţional optim:

- structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai aproape de poziţia lor anatomică;

- reconstrucţia defectelor post-traumatice se va realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi cât mai

apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textură, culoare etc.); în acest sens, se pot

folosi lambouri locale sau de la distanţă, metode de expansiune tisulară şi în ultimă instanţă

lambouri liber vascularizate;

- se va avea în vedere refacerea continuităţii structurilor afectate, ori de câte ori este posibil;

- drenajul plăgilor post-traumatice se aplică când este necesar.

[Grad C]

39

Recomandarea 4.6.

COMPLICAŢIILE PLĂGILOR

asfixia

hemoragia

şocul hemoragic

complicaţii infecţioase locale/generale

cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice)

pierderi de substanţă ale feţei

incontinenţa bucală

epifora

constricţii maxilo-mandibulare, prin bride cicatriciale

fistule orale sau salivare

tulburări de sensibilitate sau motilitate

tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie)

tulburări psihice

[Grad C]

Recomandarea 4.7.

Factori de risc pentru vindecarea întârziată a plăgilorFactori de risc locali:

- plăgi zdrobite;

- corpi străini restanţi în plagă după efectuarea suturii primare;

- plăgi cu lipsă de substanţă;

- hematoame;

- plagă suprainfectată.

Factori de risc generali:

- diabetul zaharat sau alte boli metabolice;

- deficite nutriţionale;

- imunosupresia, inclusiv cea medicamentoasă prin corticoterapie;

- vârsta avansată;

- radio/chimioterapie în antecedente.

40

Recomandarea 4.8.

TRATAMENTUL CICATRICILOR

Adeseori, plăgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/şi

funcţional. În aceste situaţii, este uneori necesară reintervenţia, care poate consta în:

explorarea chirurgicală a plăgii, cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie;

detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;

excizia zonelor care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici

dimensiuni;

aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.

[Grad C]

41

5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEIProtocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de mandibulă se va aplica în funcţie

de gravitatea şi natura leziunilor, putându-se defini astfel următoarele etape de tratament:

I. Tratament de urgenţă;

II. Tratament definitiv;

III. Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive.

Recomandarea 5.1.

I. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:Examenul clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi:

1. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)

2. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol

3. Pacient conştient, fără leziuni asociate cu risc vital

[Grad C]

Recomandarea 5.2.

1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ

La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”:

„A”: Eliberarea căilor aeriene superioare:

identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin

aspiraţie

pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în fracturi duble

interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier

o se realizează protracţia limbii

[Grad A]

Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin:

poziţionarea pacientului în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă)

aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;

imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară (dacă există o fractură

asociată);

traheotomia – indicaţii:

o glosoptoză

42

o hemoragie nazo-faringiană necontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare

o dispnee de cauză periferică sau centrală.

[Grad A]

Accidentele traheotomiei:

leziuni esofag

lezarea nerv laringeu recurent

lezarea marilor vase cervicale

pneumotorax

apnee/stop cardiac

perforarea pereţilor traheei

[Grad C]

Complicaţiile traheotomiei:

erodarea marilor vase

fistulă traheo-esofagiană

stenoze traheale

erodarea carinei traheale

emfizem

aerofagie (la copii)

complicaţii infecţioase

atelectazie

detubarea accidentală

persistenţa stomei

[Grad C]

„B”:Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile

aeriene.

Metode de respiraţie artificială:

respiraţie gură la gură / gură la nas

dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI:

o ventilaţie cu balon Ruben

o ventilaţie asistată.

43

[Grad A]

„C”:Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:

controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;

hemostază prin:

o tamponament nazal anterior / posterior

o ligaturi vasculare

o reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii.

[Grad A]

Recomandarea 5.3.

2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie

suspiciune de fractură de coloană cervicală:

nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical")

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie

alterarea stării de conştienţă:

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie / ATI

[Grad C]

Recomandarea 5.4.

3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului:

datele de identificare;

momentul prezentării (dată, oră);

momentul producerii traumatismului (dată, oră);

etiologia traumatismului;

bilanţul traumatic local:

o forma clinică a fracturii de mandibulă;

o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială;

o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial;

o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;

44

o leziunile dento-parodontale;

starea generală a pacientului;

leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul

politraumatizaţilor

[Grad C]

N.B. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:

se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă

se realizează transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv

al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

[Grad C]

Recomandarea 5.5.

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura; obligatoriu se

va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA), dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6

luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:

o bandaj mentocefalic

o blocaj rigid

o capelină cu frondă mentonieră

[Grad C]

în anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu

tratamentul definitiv:

fracturi mandibulare incomplete (fisuri)

fracturi mandibulare fără deplasare

fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă.

[Grad C]

administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.

[Grad C]

45

II. TRATAMENTUL DEFINITIV Recomandarea 5.6.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:

a) ortopantomograma

b) radiografia de craniu în incidenţă antero-posterioară;

c) radiografia de mandibulă în incidenţă defilată (laterală);

d) radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular;

e) radiografia în incidenţă Parma;

f) radiografii retroalveolare şi radiografii cu film muşcat (pentru dinţii din focarul de fractură)

g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D.

[Grad B]

Tratamentul urmăreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

În principiu, fiecare formă anatomo-clinică de fractură mandibulară beneficiază de un tratament

individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie făcută după precizarea corectă a formei

anatomo-clinice a fracturii.

Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulă sunt următoarele:

Recomandarea 5.7.

A) METODE ORTOPEDICE

Imobilizarea intermaxilară utilizează atele fixate cu ligaturi de sârmă interdentare.

Recomandarea 5.8.

Indicaţii:

pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare

intermaxilară, în următoarele forme anatomo-clinice:

o fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare, dar cu

reducere facilă

o fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în

general fără deplasare);

o fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni,

după care se începe mecanoterapia

o fracturi duble de mandibulă, la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut

cu uşurinţă, făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară.

pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală

46

[Grad C]

Recomandarea 5.9.

Pregătirea cavităţii orale în vederea aplicării aparatului de imobilizare:

o igienizare

o atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură va fi descrisă ulterior.

[Grad C]

Recomandarea 5.10.

Tipul şi durata imobilizării intermaxilare:

imobilizarea rigidă:

o se recomandă în fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fără deplasare, fracturi cu

deplasare, dar la care reducerea s-a făcut cu uşurinţă

o se menţine 4-6 săptămâni la adulţi sau 6-8 săptămâni la vârstnici.

imobilizare elastică:

o se aplică pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manuală este dificilă; ulterior

se aplică imobilizarea rigidă

o se menţine 2 săptămâni în cazul fracturilor condiliene; ulterior se începe mecanoterapia.

[Grad C]

Recomandarea 5.11.

Atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură

a. Dinţii din focarul de fractură se extrag în momentul imobilizării dacă:

sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivă);

împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă;

prezintă fracturi corono-radiculare.

b. Dinţii din focarul de fractură se extrag la un interval de 15-30 de zile, după imobilizarea

intermaxilară dacă:

dinţii din focarul de fractură au rol în contenţia fracturii, dar prezintă distrucţii corono-

radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari,

etc.;

dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular)

care nu au rămas acoperiţi în grosimea osului;

După extracţia acestor dinţi se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă pentru încă 1-2

săptămâni.

47

c. Dinţii din focarul de fractură se conservă dacă:

dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au păstrat vitalitatea şi pot

fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice;

dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular)

care au rămas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedică reducerea şi contenţia

fracturii.

d. Se indică extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură, dacă:

dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate

dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism.

Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist, de obicei după îndepărtarea

aparatului de imobilizare.

e. Se indică rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă:

dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regulă la

monoradiculari.

Rezecţia apicală se poate efectua:

o după îndepărtarea aparatului de imobilizare

o intraoperator, dacă se practică osteosinteza.

[Grad C]

48

Recomandarea 5.12.

COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE

ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAŢIILE SECUNDARE

tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din

capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”

tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii

specializate de pneumologie

[Grad C]

COMPLICAŢIILE TARDIVE

leziuni dento-parodontale

consolidarea întârziată

pseudartroza

constricţia mandibulei

consolidarea vicioasă, cu sau fără asimetrie facială

anchiloza temporo-mandibulară

tulburări de creştere ale mandibulei, la copii

tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie, deglutitţie etc.)

malocluzii

tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate

tulburări psihice

incontinenţă bucală

epifora

pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi

tulburări psihice

[Grad C]

49

B) METODE CHIRURGICALE

Recomandarea 5.13.

Indicaţii:

fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal;

fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase;

fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate;

fracturi vechi, vicios consolidate, consolidări întârziate, pseudartroze;

unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total;

edentaţii parţiale întinse, care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor

ortopedice;

fracturi multiple sau cominutive;

fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;

fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;

pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc.)

la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a

riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice.

[Grad C]

Recomandarea 5.14.

Particularităţi ale osteosintezei

abordul pentru descoperirea chirurgicală a focarului de fractură poate fi oral sau cutanat, în

funcţie de localizarea şi traiectul liniilor de fractură, dar şi de dotarea tehnico-materială a

Secţiei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi, nu în ultimul rând, de

experienţa medicului curant

în cazul fracturilor multiple/cominutive este indicată folosirea plăcuţelor de reconstrucţie

se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilară rigidă sau elastică.

[Grad C]

50

Recomandarea 5.15.

FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII

tratamentul se realizează de regulă sub anestezie generală

imobilizarea se poate realiza astfel:

o la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat,

confecţionate pe model redus şi fixate prin cimentare

o la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare

intermaxilară rigidă / elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi

o la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca

suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide / elastice.

[Grad C]

Recomandarea 5.16.

FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢI

a.) fracturile cu deplasare mică sau deplasare reductibilă - imobilizare:

vechi purtători de proteză: se folosesc lucrările protetice asociate cu capelină şi

frondă mentonieră;

la pacienţii neprotezaţi: se confecţionează plăci protetice superioare şi inferioare cu valuri de

ocluzie angrenate în poziţie corectă, asociate cu capelină şi frondă mentonieră.

[Grad C]

b.) fracturile cu deplasări mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menţine, prin

simpla lor angrenare

vechi purtători de proteză: lucrările protetice fixate prin ligaturi de sârmă trecute

circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).

dacă pacientul nu are proteze: gutieră acrilică inferioară, fără val de ocluzie,

solidarizată la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţiale

[Grad C]

c.) fracturile cu deplasări importante, greu reductibile:

osteosinteză cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi de osteosinteză.

[Grad C]

51

Recomandarea 5.17.

FRACTURILE CONDILIENEÎn funcţie de localizarea focarului de fractură, se descriu trei forme anatomo-clinice ale

fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene înalte şi subcondiliene joase (ultimele

două forme sunt extracapsulare).

a.) Fracturile intracapsulare

se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmată de

mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate.

în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton), dacă nu

există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomandă instituirea imediată a

mecanoterapiei

[Grad C]

b.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte

tratamentul definitiv se poate realiza:

1.) printr-o metodă ortopedică – cel mai frecvent.

2.) prin osteosinteza condilului mandibular - indicaţii:

o condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă

o deplasări importante (ramul scurtat)

[Grad C]

52

Recomandarea 5.18.

ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

hemoragia

leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - în cazul

abordului cervical)

lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură

[Grad C]

Recomandarea 5.19.

COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

durere, edem, trismus persistente

hemoragie; echimoze, hematoame

hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor metonier sau

alveolar inferior

pareză tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial

lipsa de consolidare / pseudoartroză

supuraţie în focarul de fractură

osteită / osteomielita de mandibulă

necroza avasculară a fragmentului fracturat (fractura de condil)

dehiscenţa plăgii

cicatricile hipertrofice, cheloide

pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi

fracturarea plăcuţei de osteosinteză, mobilizarea sau exteriorizarea şuruburilor şi /sau

plăcuţelor de osteosinteză

tulburări funcţionale ale ADM

tulburări estetice dento-faciale

malocluzii

fistule salivare

sindrom algo-disfuncţional al ATM

constricţie /anchiloză temporomandibulară

tulburări psihice

[Grad C]

53

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI

Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica în funcţie de

gravitatea şi natura leziunilor, putându-se defini astfel următoarele etape de tratament:

I . Tratament de urgenţă;

II. Tratament definitiv;

III. Tratamentul complicaţiilor tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ:

Recomandarea 6.1.

Examen clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi:

1. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)

2. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol

3. Pacient conştient, fără leziuni asociate cu risc vital

[Grad C]

Recomandarea 6.2.

1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ

La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”:

„A”: Eliberarea căilor aeriene superioare:

identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin

aspiraţie

bloc maxilar deplasat mult spre posterior = îngustarea pasajului aerian

o imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară cu:

- bandaj mento-cefalic

- dispozitiv „în zăbală”

- capelină cu frondă mentonieră.

pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se

asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonier

o se realizează protracţia limbii

54

[Grad A]

Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin:

poziţionarea pacientului în decubit lateral, cu gura deschisă (poziţie de siguranţă)

aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;

imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară;

traheotomia – indicaţii:

o retropoziţie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui şi glotei

o glosoptoză

o hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă, cu inundarea căilor aeriene superioare;

o dispnee de cauză periferică sau centrală.

[Grad A]

„B”:Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană, deşi s-au permeabilizat căile

aeriene.

Metode de respiraţie artificială:

respiraţie gură la gură / gură la nas

dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI:

o ventilaţie cu balon Ruben

o ventilaţie asistată.

[Grad A]

„C”:Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii, prin:

controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale;

hemostază prin:

o tamponament nazal anterior / posterior

o ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor plăgi cervico-faciale

o reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.

[Grad A]

55

Recomandarea 6.3.

2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie

suspiciune de fractură de coloană cervicală:

nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical")

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie

alterarea stării de conştienţă:

transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie.

[Grad C]

Recomandarea 6.4.

3. PACIENT CONŞTIENT, FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului:

datele de identificare;

momentul prezentării (dată, oră);

momentul producerii traumatismului (dată, oră);

etiologia traumatismului;

bilanţul traumatic local:

o forma clinică a fracturii de maxilar;

o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială;

o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial;

o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;

o leziunile dento-parodontale;

starea generală a pacientului;

leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) în cazul

politraumatizaţilor

[Grad C]

N.B. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:

se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare

se realizează transferul într-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv

al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

[Grad C]

56

Recomandarea 6.5.

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR

într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor, realizarea hemostazei şi sutura

o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA) , dacă pacientul nu a fost

imunizat în ultimele 6 luni

reducerea manuală a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula

ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă:

o bandaj mento-cefalic

o dispozitiv "în zăbală"

o capelină cu frondă mentonieră.

[Grad C]

II. TRATAMENTUL DEFINITIV:Recomandarea 6.6.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:

- radiografii în cel puţin o incidenţă (faţă, profil, semiaxială)

- CT sau CT 3D cu reconstrucţie tridimensională.

[Grad C]

Tratamentul se desfăşoară în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

Metodele de tratament definitiv sunt următoarele:

Recomandarea 6.7.

A. Metode ortopedice:Aceste metode au indicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi

utilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă.

Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie locală sau/şi sedare.

[Grad C]

Recomandarea 6.8.

Fracturi parţiale de maxilar

tratamentul se realizează prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul

leziunilor traumatice ale procesului alveolar".

57

[Grad C]

Recomandarea 6.9.

Fracturi orizontale de maxilar

fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fără deplasare:

o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilară

rigidă

o ulterior, complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi menţinut în poziţie anatomică cu

ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră

[Grad C]

fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:

o reducerea fracturii se realizează printr-una dintre următoarele metode:

tracţiune manuală directă;

tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii

laterali (canini, premolari), de-o parte şi de alta a arcadei superioare;

procedeul Dufourmentel;

cu ajutorul pensei Rowe-Killey.

o imobilizarea definitivă se va face la fel ca în fracturile orizontale fără deplasare

în cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permită

obţinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesară confecţionarea şi

aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cu valuri de

ocluzie.

[Grad C]

Recomandarea 6.10.

Fracturi verticale de maxilar

tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice/chirurgicale.

[Grad C]

Recomandarea 6.11.

Fracturi mixte de maxilar

îmbină metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar.

[Grad C]

58

Recomandarea 6.12.

Fracturi cominutive de maxilar

de cele mai multe ori este necesară o asociere între tratamentul chirurgical şi cel

ortopedic.

[Grad C]

Recomandarea 6.13.

Toate dispozitivele de imobilizare ortopedică folosite pentru fracturile de maxilar vor fi

menţinute în medie 20-30 de zile.

[Grad C]

59

Recomandarea 6.14.

COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE

ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAŢIILE SECUNDARE

tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din

capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”

tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii

specializate de pneumologie

[Grad C]

COMPLICAŢIILE TARDIVE

leziuni dento-parodontale

consolidarea întârziată

pseudartroza

constricţia mandibulei

consolidarea vicioasă, cu sau fără asimetrie facială

anchiloza temporo-mandibulară

tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie, deglutitţie etc.)

malocluzii

tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate

tulburări psihice

incontinenţă bucală

epifora

pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi cu persistenţa comunicărilor oro-sinuzale sau

oro-nazale

tulburări psihice

[Grad C]

60

B. Metode chirurgicale:Recomandarea 6.15.

Indicaţii:

fracturi combinate multiple

fracturi cominutive

la edentaţi total.

[Grad C]

Recomandarea 6.16.

Metode:

a. Metode panfocale: suspendările scheletice de tip Adams

b. Metode intrafocale: osteosinteza

se poate realiza cu: - plăcuţe şi şuruburi de osteosinteză

- fir de sârmă

abord mixt - oral şi tegumentar (facial)

înainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar

cu raporturi ocluzale corecte.

Recomandarea 6.17.

ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

hemoragia

leziuni nervoase (n.infraorbitar, ramurile superior sau mijlociu ale n. facial)

lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură

[Grad C]

Recomandarea 6.18.

COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

durerea, edemul, trismusul persistent

hemoragie; echimoze, hematoame

hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor infraorbitari

pareză tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial

lipsa de consolidare

pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi

supuraţie în focarul de fractură

osteită / osteomielita de maxilar

61

necroza avasculară a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilară)

dehiscenţa plăgii

cicatricile hipertrofice, cheloide

fracturarea plăcuţei de osteosinteză, mobilizarea şi sau exteriorizarea şuruburilor şi/sau a

plăcuţelor de osteosinteză

tulburări funcţionale ale ADM

tulburări estetice dento-faciale

malocluzii

tulburări psihice

[Grad C]

62

FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL:

Recomandarea 6.19.

a) Metode ortopedice:

la pacienţii purtători de proteze:

o reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei,

o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.

la edentaţii neprotezaţi:

o confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie

o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.

[Grad C]

Recomandarea 6.20.

b )Metode chirurgicale:

dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală, se recomandă osteosinteza

cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi.

[Grad C]

63

Recomandarea 6.21.

III. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TARDIVE:

Consolidările vicioase se datorează fie imposibilităţii iniţierii în timp util a tratamentului

specific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuni asociate sau la pacienţii care se prezintă tardiv la

medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat

Tulburările fizionomice se referă în general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin

consolidarea în poziţie vicioasă a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la:

retrudarea etajului mijlociu al feţei;

aplatizarea şi lărgirea diametrului transversal al feţei;

asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei;

exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari;

telecantusul

deviaţii de sept nazal etc.

Tulburările funcţionale consecutive consolidărilor vicioase ale fracturilor de maxilar:

tulburări ocluzale cu afectarea funcţiei masticatorii;

tulburări ale fonaţiei;

tulburări respiratorii datorate obstrucţiei căilor aeriene superioare prin retropoziţia

vicioasă a blocului maxilar;

diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea

musculaturii perioculare;

limitarea deschiderii gurii prin consolidarea în poziţie retrudată a maxilarului şi

blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila apariţie în timp a unei anchiloze

extraarticulare coronoido-zigomatice;

permanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale în fracturile cu pierderi

de substanţă osoasă.

Aceste tulburări fizionomice şi funcţionale pot fi însoţite uneori de tulburări de sensibilitate,

cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia în teritoriul n. infraorbital, şi chiar de tulburări senzoriale, cum ar

fi hipo- sau anosmia, mai ales în deviaţiile importante ale septului nazal.

Intervenţiile chirurgicale vizează înlăturarea tulburărilor fizionomice şi funcţionale, constând

în metode de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată (osteotomii dirijate, grefe osoase de

adiţie, alogrefe etc.).

64

TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICO-

MAXILAR

Recomandarea 6.22.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre

următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice:

a) incidenţa semiaxială Hirtz

b) CT sau CT 3 D cu reconstrucţie tridimensională.

Recomandarea 6.23.

1. FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE

nu necesită tratament chirurgical

[Grad C]

Recomandarea 6.24.

2. FRACTURILE CU DEPLASARE

Necesită tratament chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. După 10-15

zile, reducerea fracturii devine dificilă prin organizarea calusului interfragmentar.

Recomandarea 6.25.

Metode instrumentale:

1. reducere prin abord cutanat pe cale temporală (procedeul Gillies – Dan Theodorescu)

o dacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă, elevatorul este îndepărtat

o dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi), se

recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj

cefalic

2. reducere pe cale sinuzală, cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon

hemostatic; se indică mai ales în fracturile cominutive.

[Grad C]

Recomandarea 6.26.

Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi

o indicaţii: - fracturi vechi

- fracturi cominutive

65

o abord mixt, oral şi cutanat.

[Grad C]

Recomandarea 6.27.

Complicaţii:

consolidări vicioase

tulburări fizionomice

tulburări funcţionale

parestezii-anestezii în teritoriul n. infraorbital.

diplopie, enoftalmie.

[Grad C]

66

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITĂRecomandarea 6.28.

metoda instrumentală

calea de abord: tegumentară/rino-sinuzală

reducerea planşeul orbitei prăbuşite în sinus se realizează cu un decolator

sau elevator introdus în sinusul maxilar

imobilizarea planşeului orbitei în poziţie corectă se poate face cu meşă

iodoformată sau balonaş hemostatic menţinute intrasinuzal 10-12 zile

[Grad C]

Recomandarea 6.29.

în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celulo-

adipos orbitar: repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus, urmată de

refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă.

[Grad C]

TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE

Recomandarea 6.30.

explorarea şi sutura plăgilor piramidei nazale; reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-

cartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune

externă prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu

o tamponamentul foselor nazale se suprimă treptat după 7 zile

o conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile.

[Grad B]

dacă tratamentul nu s-a efectuat în primele 15 zile, se temporizează tratamentul, corectarea

plastică a deficienţelor realizându-se după 4-6 luni.

[Grad C]

67

7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR

DENTO-ALVEOLARE

Clasificarea traumatismelor dento-alveolare după OMS, modificată de Andreasen:

A. leziuni dentare;

B. traumatisme ale ţesuturilor dento-parodontale;

C. traumatisme ale procesului alveolar;

D. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile.

A. LEZIUNILE DENTARE

Fractura radiculară

Recomandarea 7.1.

Dinţi temporari

dacă există mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar

[Grad B]

segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu

excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la

distanţă).

[Grad B]

Recomandarea 7.2.

Dinţi permanenţi

Alegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea

fragmentelor dentare:

a. Fractura radiculară în 1/3 apicală

Dacă dintele îşi pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unică soluţie

terapeutică, fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui.

[Grad B]

b. Fractura radiculară în 1/3 cervicală

Se pot adopta două atitudini:

extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea

zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie);

68

extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular.

[Grad B]

c. Fractura radiculară în 1/3 medie

Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea, se practică

extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular).

[Grad B]

d. Fractura radiculară verticală

Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv.

[Grad B]

69

B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR

PARODONTALELuxaţia cu intruzie

Se pot adopta următoarele atitudini terapeutice:

Recomandarea 7.3.

Dinţi permanenţi favorizarea erupţiei dentare, dacă dintele este imatur;

repoziţionarea imediată, chirurgicală, a dintelui în poziţie corectă, cu

imobilizarea sa la dinţii vecini;

tratament ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fie

imatur)

[Grad B]

Recomandarea 7.4.

Dinţi temporari dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent: extracţie;

dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele

permanent: favorizarea reerupţiei spontane;

dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei: dintele va fi

extras şi se recomandă antibioterapie.

[Grad B]

Luxaţia cu extruzie

Recomandarea 7.5.

Dinţi permanenţi

dintele va fi repoziţionat manual în alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai repede

posibil

ulterior se realizează imobilizarea dintelui cu sârmă de 0,25 mm

sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.

[Grad B]

Recomandarea 7.6.

Dinţi temporari extracţie.

70

[Grad B]

Luxaţia laterală

Recomandarea 7.7.

reducere manuală în poziţie corectă

imobilizare rigidă la dinţii vecini, pentru 2-8 săptămâni

examinarea periodică a vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară.

sutura plăgilor gingivale asociate

[Grad B]

Avulsia dentară

Recomandarea 7.8.

se poate încerca replantarea, urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile

o dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar, imobilizarea se va

menţine pentru 3-4 săptămâni.

sutura plăgilor gingivo-mucoasei

dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni

se recomandă o dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni.

chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de

mobilitate dentară, aceasta nu se va prelungi, deoarece imobilizarea

stimulează resorbţia radiculară.

În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se indică replantarea.

[Grad B]

71

C. TRATAMENTUL PLĂGILORMUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE

Recomandarea 7.9.

Tratamentul acestor plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de plăgile orale

asociate focarelor de fractură (maxilar, mandibulă).

D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALEPROCESULUI ALVEOLAR

Zdrobirea procesului alveolar

Recomandarea 7.10.

reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate, după explorarea

plăgii

control periodic al vitalităţii dintelui/dinţilor implicaţi, în servicii de medicină dentară

[Grad B]

Fractura peretelui alveolei dentare

Recomandarea 7.11.

reducerea fracturii sub presiune manuală

după reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie şi se imobilizează rigid dinţii

interesaţi

ulterior se vor sutura plăgile asociate

imobilizarea dentară se va menţine aproximativ o lună.

În cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară, se poate renunţa la imobilizare

(este suficientă o dietă semilichidă pentru 2 săptămâni şi examinarea periodică a vitalităţii dentare).

[Grad B]

Fractura procesului alveolar

Recomandarea 7.12.

reducerea fragmentului în poziţie corectă prin presiune manuală

imobilizarea pentru 4 săptămâni, cu fixare rigidă sau şină linguală

dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată sau dacă apexurile dentare

împiedică reducerea, poate fi necesară osteosinteza.

[Grad B]

72

În toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanică dacă se apreciază că plăgile sunt

contaminate, în condiţiile în care pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni.

Recomandarea 7.13.

METODE DE IMOBILIZARE ÎN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE

În prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea

rigidă, fie fixarea semirigidă, fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje.

Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:

1. Gutiere acrilice

2. Şinele linguale

3. Imobilizarea cu sârmă "în 8" (ligatura hipocratică)

4. Gutieră din răşini compozite cu gravare acidă

5. Imobilizarea semirigidă/elastică.

[Grad C]

Recomandarea 7.14.

COMPLICAŢII TERAPEUTICE POSIBILE

hemoragia, echimoze, hematom

durere, edem, tumefacţii persistente

complicaţii infecţioase

mortificări pulpare dentare

tulburări de dezvoltare ale dinţilor permanenţi

ischemia/necroza părţilor moi

leziuni ale structurilor nervoase

persistenţa/accentuarea mobilităţii dentare posttraumatice

tulburări funcţionale

tulburări estetice dento-faciale

modificări ocluzale

disfuncţie temporo-mandibulară

[Grad C]

73

8. TRATAMENUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 8.1.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE:

1. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie să fie

precoce şi complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitică)

2. incizia se practica în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional, chiar dacă acestea

interferă zonele estetice faciale sau cervicale

3. incizia nu se practică în zonele centrale ale tumefacţiei, slab vascularizate

4. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o eventuală

evoluţie în spaţii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj,

de posibilele sechele postoperatorii.

5. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile fasciale afectate, dar şi în spaţiile fasciale

vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei.

6. inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente,

cu evacuarea ţesuturilor necrozate.

7. disecţia practicată pentru drenaj este boantă.

8. drenajul supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau

mucoasă; drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi

spălăturile antiseptice. Tuburile de dren se menţin 24- 72 de ore, până când

secreţia purulentă diminuează semnificativ

9. spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale

10. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală):

a) drenaj endodontic, dacă dintele cauzal poate fi conservat

b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic).

74

CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

A. INFECŢII NESPECIFICE

1. Infecţii periosoase

- spaţiul vestibular

- spaţiul palatinal

- spaţiul corpului mandibular

2. Infecţiile spaţiilor fasciale

a) primare maxilare

- bucal

- canin

- infratemporal

b) primare mandibulare

- bucal

- submandibular

- submentonier

- sublingual

c) secundare

- maseterin

- pterigomandibular

- temporal superficial şi profund

- laterofarigian

- prevertebral

- parotidian

d) localizări particulare

- abcesul limbii

- abcesul orbitei

3. Supuraţii difuze

- flegmonul planşeului bucal

- flegmonul difuz hemifacial

4. Fasciite necrozante

5. Limfadenite

- acute

- cronice

75

6. Infecţii osoase

- osteoperiostită

- osteită

- osteomielită

a. supurată acută

b. supurată cronică

c. nesupurată

- osteonecroză

B. INFECŢII SPECIFICE

1. Actinomicoză

2. Sifilis

3. TBC

76

Recomandarea 8.2.

TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE

ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii :

abcese localizate ale părţilor moi;

abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare;

în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală;

în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este

contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă.

când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială

[Grad C]

ANESTEZIA GENERALĂ

Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii:

în cazul inciziilor cutanate;

în abcesele de spaţii fasciale;

în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, când este necesară explorarea spaţiilor

fasciale învecinate;

copii;

pacienţi necooperanţi.

[Grad C]

77

Recomandarea 8.3.

CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A

PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE

Următoarele categorii de pacienţi vor fi trataţi în condiţii de spitalizare în

Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

pacienţi cu afecţiuni generale asociate;

pacienţi cu status imun compromis ( diabet, afecţiuni renale, alcoolism,

tumori maligne, tratamente imunosupresoare);

stare toxicoseptică evaluată clinic;

evoluţie rapidă a supuraţiei;

extensie în spaţii fasciale de vecinătate;

pacienţi care necesită anestezie generală;

risc crescut de hemoragie postoperatorie;

necesitatea de urmărire postoperatorie continuă, la pacienţi cu supuraţii severe asociate

sau nu cu afecţiuni sistemice.

[Grad C]

78

Recomandarea 8.4.

ANTIBIOTERAPIA PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE

Se administrează antibiotice la următoarele categorii de pacienţi:

pacienţii cu patologie generală asociată;

pacienţii cu supuraţii cu evoluţie şi extensie rapidă;

pacienţii cu supuraţii ale spaţiilor fasciale;

pacienţii cu supuraţii perimandibulare cu evoluţie îndelungată;

pacienţii cu stare generală alterată, cu febră peste 380C sau tulburări de respiraţie.

[Grad C]

Antibioterapia de primă intenţie

Constă în administrarea de antibiotice uzuale, de preferinţă în asociere, eficiente pe flora

aerobă şi anaerobă.

Antibioterapia ţintită

Se recomandă administrarea conform antibiogramei ori de câte ori este posibil, în funcţie de

baza tehnico-materială, în următoarele situaţii:

tratamentul iniţial antibiotic ineficient;

extensia supuraţiei sub tratamentul antibiotic de primă intenţie;

supuraţii severe în spaţiile fasciale;

alergii la antibioticele uzuale;

pacienţi cu afecţiuni generale sistemice;

supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită);

evoluţie indelungată, sau cu tratamente antibiotice repetate în antecedente.

[Grad C]

79

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 8.5.

CELULITA

Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.6.

ABCESUL VESTIBULAR

Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizie şi drenaj pe cale orală

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.7.

ABCESUL PALATINAL

Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizie şi drenaj pe cale orală

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.

[Grad B]

Recomandarea 8.8.

ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR

(ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR)

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenaj pe cale cutanată

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

80

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.9.

ABCESUL SPAŢIULUI GENIAN

Tratamentul se poate desfăşura în ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat în funcţie de localizarea supuraţiei

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.10.

ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR

(ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI)

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.11.

ABCESUL SPAŢIULUI CANIN

Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizie şi drenaj pe cale orală

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.12.

ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORAL

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială

81

incizia şi drenajul se pot practica oral şi/sau cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.13.

ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULAR

Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie

Oro-Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată (abordul oral este indicat numai în cazul

evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular")

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.14.

ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.15.

ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIER

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizie şi drenaj pe cale cutanată

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

82

Recomandarea 8.16.

ABCESUL SPAŢIULUI MASETERIN

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

tratamentul dintelui cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.17.

ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULAR

Tratamentul se instiuie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartimentde Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dinte cauzal: radicală sau conservatore

[Grad B]

Recomandarea 8.18.

ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată

tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

Recomandarea 8.19.

ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment

de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

[Grad B]

83

Recomandarea 8.20.

ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIAN

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment

de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de dintele cauzal: radical

[Grad B]

Recomandarea 8.21.

ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIAN

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment

de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizia şi drenaj prin abord cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de factorul cauzal

[Grad B]

Recomandarea 8.22.

ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ)

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment

de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul se practică oral

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de factorul cauzal

[Grad B]

Recomandarea 8.23.

ABCESUL ORBITEI

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul prin abord cutanat

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)

atitudinea faţă de factorii cauzali

[Grad B]

84

Recomandarea 8.24.

FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizie numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor fasciale primare

explorarea , dacă este cazul, a spaţiilor fasciale secundare

ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru

antibiogramă

drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore

reechilibrarea hidro-electrolitică

antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie

atitudinea faţă de factorii cauzali

[Grad B]

Recomandarea 8.25.

FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment

de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială:

incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor fasciale

ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru

antibiogramă

drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore

reechilibrarea hidro-electrolitică

antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie

atitudinea faţă de factorul cauzal

[Grad B]

Recomandarea 8.26.

FASCIITA NECROZANTĂ

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizia şi drenajul prin abord cutanat

incizii largi, cu abordul spaţiilor fasciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor fasciale ce ar

putea fi interesate

85

necrectomie (îndepărtarea ţesuturilor necrotice fasciale, ţesut subcutanat, tegumentare,

musculare)

drenajul plăgii

irigaţii largi cu soluţii antiseptice

antibioterapie

consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin, impunând de cele mai multe ori

transferul bolnavului într-un servicu de chirurgie toracică.

atitudinea faţă de factorul cauzal

plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative

[Grad B]

Recomandarea 8.27.

ADENITA

Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie

Oro-Maxilo-Facială:

tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) în faza congestivă

tratament chirurgical (incizie şi drenaj), în funcţie de stadiul clinic evolutiv

atitudinea faţă de factorul cauzal (conservator/radical)

[Grad B]

Recomandarea 8.28.

OSTEOPERIOSTITA

Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie

Oro-Maxilo-Facială:

atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia

tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)

[Grad B]

Recomandarea 8.29.

OSTEITA

Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia

chiuretaj osos

tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)

86

[Grad B]

Recomandarea 8.30.

OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂ

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

tratament antibiotic

incizia abceselor periosoase, lărgirea traiectelor fistuloase

spălături abundente cu soluţii antiseptice

extracţia dinţilor cauzali

[Grad B]

Recomandarea 8.31.

OSTEOMIELITA CRONICĂ

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie/ Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială, în funcţie de evoluţia clinică:

corticotomie

sechestrectomie

rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie

antibioterapie

[Grad B]

Recomandarea 8.32.

NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERE

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice

sechestrectomie – pentru sechestrele osoase delimitate

rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie

antibioterapie

[Grad B]

Recomandarea 8.33.

OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢI

87

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

debridare prin manopere cât mai puţin traumatizante

sechestrectomie, după confirmarea radiologică a delimitării complete a sechestrului osos

refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic

antibioterapia

[Grad B]

Recomandarea 8.34.

ACTINOMICOZA

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facială:

incizii largi ale abceselor, lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie.

recoltare secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi

bacteriologic.

în cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale

orală, iar în caz de recidivă se practică rezecţii osoase marginale sau segmentare.

meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă

atitudinea faţă de dintele cauzal

antibioterapie

[Grad B]

Recomandarea 8.35.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

ACCIDENTE:

leziuni ale marilor vase

leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)

leziuni ale ramurilor nervului facial.

[Grad C]

COMPLICAŢII

hemoragie

obstrucţia căilor aeriene

88

tromboflebita de sinus cavernos

mediastinite

complicaţii septice multiorganice

necroze tegumentare

tulburări de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior şi infraorbitar

tulburări de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial.

[Grad C]

89

9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI

EXCIZIA ŞI/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR ŞI BRIDELOR

CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE

Se poate realiza prin:

a. Frenoplastie

Recomandarea 9.1.

Indicaţii:

frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte şi subţiri, fără hipertofia mucoasei,

inserate pe creasta alveolară.

[Grad B]

b. Frenectomia cu frenoplastie

Recomandarea 9.2.

Indicaţii:

frenuri hipertrofiate

bride cicatriciale

[Grad B]

c. Frenoplastia cu vestibuloplastie

Recomandarea 9.3.

Indicaţii:

frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare

bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

[Grad B]

90

PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASE

Vestibuloplastia la mandibulă

Recomandarea 9.4.

Indicaţii:

înălţimea mandibulei este de 10-15 mm

fundul de sac este îngust, prin inserarea înaltă a musculaturii.

[Grad B]

Recomandarea 9.5.

Complicaţii:

o modificarea postoperatorie a adîncimii şanţului vestibular din cauza bridelor

cicatriciale

o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare

o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier

[Grad C]

Plastia şanţului pelvilingual

Recomandarea 9.6.

Indicaţii:

os alveloar cu contur corespunzător protezării

înălţime de cel puţin de 15 mm.

[Grad B]

Recomandarea 9.7.

Complicaţii:

hematomul disecant de limbă şi planşeu

[Grad C]

Vestibuloplastia la maxilar

Recomandarea 9.8.

Indicaţii:

atrofie severă şi şanţ vestibular neutru, din cauza inserţiilor musculare înalte pe procesul

alveolar

[Grad B]

91

EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILOR

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză, epulis fissuratum)

Recomandarea 9.9.

atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul „Tumorile benigne ale părţilor moi orale

[Grad B]

Fibromatoza tuberozitară

Recomandarea 9.10.

este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctivă a

formaţiunii, şi a infirma evoluţia în părţile osoase, precum şi pentru a exclude prezenţa unui

dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale

aprecierea îndepărtării suficiente a ţesuturilor este dificilă

[Grad B]

Hiperplazia inflamatorie papilară palatinală

Recomandarea 9.11.

este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude

existenţa unor modificări de tip neoplazic

[Grad B]

Hiperplazia gingivală

Recomandarea 9.12

gingivectomie cu gingivoplastie

[Grad B]

Creasta balantă

Recomandarea 9.13

înainte de îndepărtarea ţesutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a

putea stabili gradul de resorbţie osoasă.

frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea înaltimii şanţului

vestibular; în aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioară.

[Grad B]

92

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

AL SUBSTRATULUI OSOS

A. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR

Extracţia alveoloplastică

Recomandarea 9.14.

Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară,

presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională.

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate

Recomandarea 9.15.

Indicaţii:

creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze)

creastă alveolară ascuţită (în „lamă de cuţit”)

[Grad B]

Recomandarea 9.16.

Complicaţii:

o reducerea marcată a înălţimii şi/sau lăţimii crestei alveolare

[Grad C]

Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite

Recomandarea 9.17.

Presupune dezinserţia m. milohioidian. Repoziţionarea fibrelor musculare este greu de

controlat, astfel că se recomanda asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual

[Grad C]

Recomandarea 9.18.

Accidente şi complicaţii:

o hemoragia, hematomul

o lezarea părţilor moi ale planşeului

o lezarea n.lingual.

[Grad C]

93

Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertrofice

Recomandarea 9.19.

Tratamentul este numai chirurgical

[Grad C]

Recomandarea 9.20.

Accidente şi complicaţii:

o hemoragie, hematomul de planşeu

o lezarea părţilor moi

[Grad C]

Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioare

Recomandarea 9.21.

Se indică în cazurile de resorbţie marcată a crestei alveolare în regiunea frontală superioară.

[Grad C]

Tuberoplastia

Recomandarea 9.22.

Este frecvent asociată cu excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare

[Grad B]

Recomandarea 9.23.

Accidente şi complicaţii:

o hemoragie

o fracturara apofizei pterigoide

o recidiva.

Plastia modelantă a torusurilor (palatinal / mandibular)

Recomandarea 9.24.

Torusul palatin şi mai rar cel mandibular necesită excizie, atunci când prin mărimea sau

neregularitatea sa împiedică stabilitatea protezei

[Grad B]

94

Recomandarea 9.25.

Accidente şi complicaţii:

hemoragie, hematom de planşeu bucal

dehiscenţe

recidiva

[Grad C]

95

B. MĂRIREA OFERTEI OSOASE

Recomandarea 9.26.

Mărirea ofertei osoase se poate realiza prin următoarele metode:

Osteoplastia de adiţie: poziţionarea grefei pe suprafaţa zonei receptoare în vederea

corectării înălţimii/lăţimii crestei alveolare

Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate

osoasă

Osteoplastia de interpoziţie: poziţionarea grefei între două fragmente osoase separate

(prin osteotomie sau bone splitting)

Recomandarea 9.27.

Se pot utiliza următoarele categorii de materiale de adiţie:

Autogrefă = grefă recoltată de la acelaşi individ

Alogrefă = grefă recoltată de la un individ din aceeaşi specie (din bănci de ţesuturi)

Heterogrefă = grefă recoltată de la alte specii (xenogrefă)

Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implantează în ţesuturile vii

În general, grefele de os autolog se indică în reconstrucţia defectului de mărime

medie (cum sunt cele după sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog).

AUTOGREFELE

Grefa de os autogen se poate obţine din următoarele zone:

Cavitatea orală:

tuberozitatea maxilară;

simfiza mentonieră;

trigon retromolar/ram ascendent mandibular.

De la distanţă:

calvaria;

tibia;

creasta iliacă.

96

RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILARBlocurile osoase (grefe de apoziţie)

Recomandarea 9.28.

Indicaţii:

atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale

creste alveolare ascuţite

[Grad C]

Recomandarea 9.29.

Complicaţii:

dehiscenţă

resorbţia grefei

infecţie.

[Grad C]

Bloc osos de interpoziţie (metoda „în sandwich”)

Recomandarea 9.30.

Indicaţii:

atrofia maxilară severă

[Grad C]

Recomandarea 9.31.

Complicaţii:

fractura osului maxilar

dehiscenţă

resorbţia grefei

infecţie

recidiva.

[Grad C]

Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentat

Recomandarea 9.32.

Indicaţii:

toate tipurile de atrofii

97

reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori

benigne

[Grad C]

Recomandarea 9.33.

Complicaţii:

dehiscenţa plăgii, cu descoperirea plasei

supuraţia şi necroza.

[Grad C]

Recomandarea 9.34.

REGENERAREA OSOASĂ DIRIJATĂ

Constă în aplicarea unei bariere pentru a împiedica interacţiunea cu alte structuri ale substanţei

de adiţie sau ale cheagului sanguin, cu rol în regenerarea osoasă.

Astfel, se pot folosi:

membrane plasate în defect în contact intim / fixate cu micropini

membranele neresorbabile

mebranele resorbabile

plasele de titan

[Grad C]

ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING)

Recomandarea 9.35.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:

ortopantomograma

SAF

CT

[Grad C]

Intervenţia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor:

98

Recomandarea 9.36.

Contraindicaţii locale:

o sinuzita maxilară acută sau cronică,

o rinita alergică,

o radioterapia în regiunea oro-maxilo- facială

[Grad C]

Recomandarea 9.37.

Complicaţii:

perforarea membranei sinuzale:

o perforaţiile care depăşesc 5 mm necesită acoperirea cu membrane resorbabile

sinuzita maxilară

comunicare persistentă oro-sinuzală

pierderea grefei şi a implanturilor

[Grad C]

RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR

Recomandarea 9.38.

Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar.

TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

Recomandarea 9.39.

Indicaţii:

zonele mandibulare atrofiate, atunci când este imposibilă osteoplastia procesului

alveolar

repoziţionarea se poate realiza prin două proceduri:

o abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior

o abord lateral şi fenestraţia osoasă, cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior

[Grad C]

Recomandarea 9.40.

Accidente:

hemoragia

99

lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv

[Grad C]

Recomandarea 9.41.

Complicaţii:

tulburări neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi

[Grad C]

100

10. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALE

SINUSULUI MAXILAR

Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice

coroborate cu rezultatele evaluării dento-parodontale şi ale examenelor complementare.

Recomandarea 10.1.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele metode:

radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feţei (SAF)

radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogramă)

examenul CT sau RMN

endoscopia sinuzală

[Grad C]

101

I. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂTratamentul presupune:

1. asigurarea drenajului sinuzal corespunzător

2. combatera infecţiei şi inflamaţiei sinuzale

3. îndepărtarea factorului cauzal

Recomandarea 10.2.

1. Asigurarea drenajului sinuzal:

decongestive nazale pentru 7-10 zile

puncţie sinuzală

[Grad B]

Recomandarea 10.3.

2. Tratamentul medicamentos:

antibioterapia

o se începe empiric, cu antibiotice cu spectru larg

o se continuă cu antibioticul conform rezultatului antibiogramei

o durata: 7-14 zile

AINS

[Grad B]

Recomandarea 10.4.

3. Îndepărtarea factorului cauzal:

îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin

tratament:

o radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului

inclus, chistectomie)

o conservator (tratament endodontic, rezecţie apicală).

[Grad B]

102

II. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ DENTARĂTratamentul presupune:

1. îndepărtarea factorului cauzal

2. tratamentul medicamentos

3. tratamentul chirurgical

Recomandarea 10.5.

1. Îndepărtarea factorului cauzal:

îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, prin

tratament:

o radical (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte/caninului

inclus, chistectomie)

o conservator ((tratament endodontic, rezecţie apicală).

[Grad B]

Recomandarea 10.6.

2. Tratamentul medicamentos:

substanţele administrate sunt aceleaşi ca şi în cazul sinuzitei maxilare acute.

[Grad B]

Recomandarea 10.7.

3. Tratamentul chirurgical: cura radicală a sinusului maxilar

[Grad B]

Recomandarea 10.8.

Accidente intraoperatorii ale curei radical de sinus:

hemoragie din arteriolele intraosoase

lezarea pachetului vasculo-nervos infraorbital

lezarea a. sfenopalatine

[Grad C]

Recomandarea 10.9.

Complicaţii postoperatorii ale curei radicale de sinus:

hemoragie, hematom genian

durere, tumefacţie, edem, echimoze persistente

103

simptomatologie sinuzală cu jenă dureroasă meteo-dependentă şi senzaţie de

presiune la nivelul sinusului maxilar operat, pe termen mediu sau lung

rinoree sero-mucoasă persistentă

tulburări de sensibilitate la nivelul dinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbitale de

partea operată

recidive

epifora

complicaţii septice de spaţiu infratemporal

obstrucţie nazală

comunicare oro-sinuzală persistentă

tulburări de gust sau miros/anosmie

modificări de fonaţie

[Grad C]

104

COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ

A. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ IMEDIATĂ

(DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR)

Recomandarea 10.10.

1. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ PRIN EXTRACŢIA COMPLETĂ A DINTELUI

plastia imediată a comunicării oro-sinuzale

indiferent de tipul de plastie al comunicării, postoperator se va institui tratamentul antibiotic,

antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor de

presiune intrasinuzală.

[Grad B]

Recomandarea 10.11.

2. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII

DENTARE SUB MUCOASA SINUZALĂ

reevaluare radiologică urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită

(Wassmundt)

plastia imediată a comunicării oro-sinuzale

tratament medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea

variaţiilor de presiune intrasinuzală.

[Grad B]

Recomandarea 10.12.

3. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII

DENTARE ÎN PLINĂ CAVITATE SINUZALĂ, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE

extracţia dentară prin abord sinuzal

plastia imediată a comunicării oro-sinuzale

o dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect

inflamator cronic, se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă

sau într-o etapă chirurgicală ulterioară).

[Grad B]

105

B. FISTULA ORO-SINUZALĂ (COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ VECHE)Recomandarea 10.13.

cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă

dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele

7-10 zile postextracţional:

o plastia comunicării se poate temporiza 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă

palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute

o intervenţia chirurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar

însoţită de plastia comunicării.

[Grad B]

106

11. TRATAMENTUL CHISTURILOR

ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Clasificarea pe baza localizării şi a ţesuturilor din care provin:

Chisturi ale părţilor moi orale

Chistul dermoid

Chistul teratoid

Chistul gastrointestinal heterotopic

Chistul limfoepitelial oral

Chisturi cervicale

Chistul branhial

Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală

Chisturi salivare (ale părţilor moi orale)

Mucocelul şi sialochistul

Ranula

Chisturi ale structurilor epidermului şi anexelor sale

Chistul sebaceu / chistul epidermoid

Chistul cu incluzii epidermale

Recomandarea 11.1.

107

CHISTUL DERMOID

extirpare:

O abord oral sau cutanat, în funcţie de localizare; uneori, pentru formele de mari

dimensiuni, este necesar abordul mixt

O examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 11.2.

CHISTUL TERATOID

dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene

superioare: traheotomie de urgenţă neonatală

[Grad E]

extirpare (dificilă, având in vedere numeroasele aderenţe perilezionale)

O examenul histopatologic al piesei operatorii

o poate recidiva (potenţial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale).

[Grad C]

Recomandarea 11.3.

CHISTUL BRANHIAL

extirpare

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 11.4.

Complicaţii postoperatorii:

leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial)

cicatrici cheloide.

[Grad C]

Recomandarea 11.5.

CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS

extirpare

o abord cervical

108

o deoarece are o membrană subţire, extirparea este dificilă şi există riscul perforării

chistului în timpul intervenţiei

o dacă aderă la mucoasa linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni din mucoasă,

urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii.

O piesa de rezecţie va include fragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul

O examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 11.6.

Complicaţii intra sau postoperatorii:

recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete

complicaţii infecţioase

obstrucţia căilor aeriene superioare

lezarea n.hipoglos

lezarea ramului inferior al n. facial

[Grad C]

Recomandarea 11.7.

FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂ:

extirpare

o nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea şi definirea

traiectului fistulos, care să permită o excizie completă

O piesa de rezecţie va include porţiunea tegumentară care circumscrie orificul fistulos,

traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderă

O examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 11.8.

GUŞA LINGUALĂ

în majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical

[Grad C]

dacă induce tulburări respiratorii importante: extirpare parţială / totală

O examenul histopatologic al piesei operatorii

109

O tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul

ţesut tiroidian al pacientului

[Grad C]

Recomandarea 11.9.

MUCOCELUL ŞI SIALOCHISTUL

glande salivare mici: extirpare împreună cu glandele salivare implicate

O are potenţial mare de recidivă

O examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

glanda parotidă: extirpare prin abord similar parotidectomiei

O examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

sinus maxilar:

o nu necesită în general tratament

o dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând

fenomenele de sinuzită cronică: cura radicală a sinusului maxilar.

[Grad C]

Recomandarea 11.10.

RANULA

Prezintă două forme clinice: ranula sublinguală şi ranula „în bisac” (ranula suprahioidiană)

marsupializare

o se asociază cu o rată mare de recidivă

[Grad E]

extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice, împreună cu glanda sublinguală

o ranula sublinguală: abord oral, la nivelul planşeului bucal

o ranula „în bisac”:

abord cutanat

uneori abord chirurgical mixt, oral şi cutanat.

ranula suprahioidiană cu evoluţie strict sub m. milohioidian:

- abord cervical, submandibular

- extirpare se face de cele mai multe ori, împreună cu glanda

submandibulară de care aderă

O examenul histopatologic al piesei operatorii

110

[Grad C]

Recomandarea 11.1.

Complicaţii intra şi postoperatorii: hemoragie postoperatorie imediată sau tardivă

recidivă prin imposibilitatea extirparii complete

lezarea nervului lingual

lezarea ductului Wharton şi stază salivară retrogradă

lezarea ramului inferior al nervului facial (în cazul abordului cutanat)

[Grad C]

Recomandarea 11.12.

CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID

extirpare completă

o este necesară şi extirparea porţiunii tegumentare care aderă de chist, printr-o excizie în

„felie de portocală”.

O examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 11.13.

CHISTUL CU INCLUZII EPIDERMALE

tratament similar chistului epidermoid/sebaceu.[Grad C]

111

12. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE

ŞI CERVICO-FACIALE

Clasificarea leziunilor frecvente în teritoriul oro-maxilo-facial:

I. Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii

a. „Epulis-like”

Hiperplazia fibroasă inflamatorie (epulis fissuratum)

Granulomul piogen:

o gingival (epulis granulomatos)

o localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom)

o granulomul gravidei (tumora de sarcină)

Fibromul osifiant periferic (epulis fibros)

Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante)

Granulomul congenital (epulis congenital)

b. Musculare

Hipertrofia maseterină benignă

Miozita osifiantă

II. Tumori benigne epiteliale

Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise

Papilomul

Tumori benigne ale glandelor salivare mici

Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale,

mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc.

Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului

Macula melanică orală

Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale

Tumori ale anexelor pielii

Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee

112

III. Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fibroase

Fibromul

Fibromatoza gingivală

Tumori ale ţesutului adipos

Lipomul

Lipomatoza cervico-facială (sindromul Madelung)

Tumori ale structurilor nervoase

Scwhannomul

Tumora cu celule granulare

Neurofibromul solitar

Neurofibromatoza

Paragangliomul

Tumori ale ţesutului muscular

Rabdomiomul

Leiomiomul

IV. Tumori vasculare şi limfatice

Hemangiomul

Malformaţii vasculare

Angiomatoza encefalo-trigeminală (sindromul Sturge-Weber)

Limfangiomul

Hemangiopericitomul

V. Coriostoame osoase şi cartilaginoase

Osteomul părţilor moi

Condromul părţilor moi

113

I. HIPERPLAZII ŞI HIPERTROFII REACTIVE ŞI INFLAMATORII

(„EPULIS-LIKE”)

Recomandarea 12.1.

HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE

iniţial atitudinea este similară celei adoptate faţă de orice leziune a mucoasei orale care

ridică suspiciunea de formă de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul „Atitudinea faţă de

tumorile maligne oro-maxilo-faciale”): se recomandă pacientului să renunţe la purtarea

protezei timp de 10-14 zile şi se prescrie un colutoriu antiinflamator [Grad C]

dacă leziunea se remite în totalitate, se readaptează marginal/reface proteza, iar pacientul

va fi dispensarizat [Grad C]

dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului, se practică

extirparea în totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale în mucoasa clinic

sănătoasă; se recomandă menţinerea periostului.

examenul histopatologic al piesei operatorii

după intervenţia chirurgicală se recomandă aplicarea protezei dentare

readaptată marginal/refăcută [Grad C]

Recomandarea 12.2.

GRANULOMUL PIOGEN

o extirpare

o identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.3.

Granulomul gravidei (tumora de sarcină):

o risc mare de recidivă pe perioada sarcinii.

o nu se recomandă intervenţia chirurgicală

[Grad C]

Recomandarea 12.4.

FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS)

Rata de recidivă este semnificativă, de 15-20%.

114

extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă, împreună cu ţesuturile parodontale din

care derivă

poate fi necesară şi extracţia dintelui cauzal

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.5.

GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE

(EPULIS CU CELULE GIGANTE)

Rata de recidivă este de aproximativ 10%.

extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă, împreună cu periostul subiacent,

până la nivelul crestei alveolare edentate

de cele mai multe ori este necesară şi extracţia dintelui cauzal

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.6.

GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL)

extirparea formaţiunii tumorale

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.7.

HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂ

decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterină (echilibrare

ocluzală, gutiere ocluzale etc.)

rezecţia modelantă a muşchiului maseter: are caracter de corecţie fizionomică, fiind practicată

doar la solicitarea pacientului

injectarea de toxină botulinică, doar la solicitarea pacientului.

[Grad C]

Recomandarea 12.8.

MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂ

extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

115

asocierea mecanoterapiei

[Grad C]

dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară:

O artroplastie cu material de interpoziţie

O refacerea chirurgicală a ATM cu proteză de glenă şi condil dacă există posibilităţile

tehnico-materiale de realizare

[Grad C]

II. TUMORI BENIGNE EPITELIALERecomandarea 12.9.

PAPILOMUL

extirparea formaţiunii, împreună cu baza de implantare

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.10.

ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI

extirparea formaţiunii tumorale, împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi cu o porţiune

din mucoasa acoperitoare

au o rată crescută de recidivă

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

III. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALERecomandarea 12.11.

FIBROMUL

extirparea formaţiunii tumorale

o localizare mucozală: extirparea se realizează împreună cu baza de implantare (sesilă sau

pediculată), printr-o incizie eliptică plasată în ţesut clinic normal

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

116

Recomandarea 12.12.

FIBROMATOZA GINGIVALĂ

gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii

tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist

are caracter recidivant, practic refăcându-se la 1-2 ani de la intervenţie.

[Grad C]

Recomandarea 12.13.

LIPOMUL

În teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial, şi mai rar oral. se recomandă extirparea formaţiunii tumorale

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.14.

SCHWANNOMUL

extirparea formaţiunii tumorale

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.15.

TUMORA CU CELULE GRANULARE

Rata de recidivă este relativ crescută.

extirparea formaţiunii tumorale, împreună cu ţesut adiacent clinic normal

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.16.

NEUROFIBROMUL SOLITAR

extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

117

Recomandarea 12.17.

NEUROFIBROMATOZA

neurofibromatoza periferică (tip I): tratamentul chirurgical nu are intenţie

curativă

o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante

o examenul histopatologic al piesei operatorii

neurofibromatoza centrală (tip II): tratament specific neurochirurgal.

[Grad C]

Recomandarea 12.18.

PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC

necesită angiografie preoperator

extirparea formaţiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii

dacă tumora înglobează carotida, necesită colaborarea cu chirurgul cardio-vascular

o îndepărtarea tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei

o angioplastia cu autogrefă vasculară sau cu materiale aloplastice în colaborare cu

chirurgul vascular.

chiar după extirparea completă există un risc de recidivă de 5-10%.

[Grad C]

Recomandarea 12.19.

RABDOMIOMUL

extirparea formaţiunii, împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic.

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.20.

LEIOMIOMUL

extirparea formaţiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii

recidivele sunt rare, în schimb se descrie apariţia unor noi tumori de tip

leiomiom cu aceeaşi localizare

[Grad C]

118

IV. TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE

Recomandarea 12.21.

HEMANGIOMUL

leziuni mici, care nu induc afectări funcţionale: dispensarizare

[Grad C]

leziuni în etapa proliferativă - se poate practica:

1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical:

a. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile, condus în colaborare cu

medicul internist

[Grad C]

efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice:

- hematoame

- necroză tegumentară

- atrofia cutanată

- modificări de culoare a tegumentelor.

pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezională de corticoizi

[Grad D]

după scăderea dozei de cortizon, hemangiomul poate să revină la acelaşi aspect clinic

b. scleroterapia

[Grad C]

indicaţii:

- hemangioamele mici

- în formele de dimensiuni mari, este necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea

chirugicală, dacă aceasta este posibilă

injectarea intralezională de agenţi sclerozanţi

[Grad C]

2) radioterapia:

[Grad C]

o indicaţie: hemangioamele persistente la adulţi

o tratamentul se realizează în colaborare cu medicul oncolog

o postterapeutic se reevaluează gradul de involuţie şi ţesutul cicatriceal format, uneori

fiind necesar tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri

pediculate / liber vascularizate

[Grad C]

119

3) tratamentul chirurgical

o indicaţii limitate: hemangiome de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă, dar a

căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 12.22.

MALFORMAŢIILE VASCULARE

scleroterapia

[Grad C]

tratamentul chirurgical (de rezervă): extirpare şi reconstrucţia defectului postexcizional, cu

examen histopatologic al piesei operatorii

o necesită evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie şi practicarea embolizării

temporare sub control angiografic în clinicile de chirurgie vasculară

O se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la

embolizarea temporară, dacă este posibil

[Grad E]

Recomandarea 12.23.

SINDROMUL STURGE-WEBER

laser-terapie

[Grad C]

tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competenţa medicului

neurochirurg

Recomandarea 12.24.

LIMFANGIOMUL

se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani

[Grad C]

scleroterapie

[Grad C]

tratament chirurgical (de rezervă): extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii

O se poate practica doar după investigare imagistică a extinderii leziunii: ecografie

Dopller şi RMN

120

O recidivele sunt relativ frecvente

[Grad C]

Recomandarea 12.25.

HEMANGIOPERICITOMUL

extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei

operatorii

[Grad C]

prezintă risc de recidivă.

121

13. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR

BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE

CHISTURILE OASELOR MAXILARE

CLASIFICARE (DUPĂ OMS):

I. Chisturi de dezvoltare

Chisturi odontogene

- keratochistul odontogen

- chistul folicular (dentiger)

- chistul de erupţie (hematomul de erupţie)

- chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)

- chistul gingival al adultului

- chistul gingival (alveolar) al nou-născutului

- chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”)

- chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene

- chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)

- chistul median palatinal

- chistul nazo-labial (nazo-alveolar)

- „chistul globulomaxilar”

II. Chisturi inflamatorii

- chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral

- chistul rezidual

III. Pseudochisturi

- cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)

- chistul osos anevrismal

- defectul osos Stafne

122

Recomandarea 13.1.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:

- ortopantomogramă

- radiografii retroalveolare

- CT / CT 3D cu reconstrucţie

I. CHISTURILE DE DEZVOLTARERecomandarea 13.2.

KERATOCHISTUL ODONTOGEN

chistectomie: pentru formele de dimensiuni mici

o pentru cazurile care interesează unghiul şi ramul mandibular se poate folosi

abordul cervical

o dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă

mobilitate intraoperatorie

o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate

realiza dacă există plan de clivaj între nerv şi formaţiunea chistică

[Grad B]

marsupializare:

o se poate practica într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene

dentigere, atunci când se urmăreşte posiblitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul

procesului chistic.

[Grad C]

rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu sau fără dezarticulare – indicaţii: leziune

de mari dimensiuni, când procesul tumoral efracţionează una sau ambele corticale, cu

exteriorizarea chistului în părţile moi şi în recidivele multiple după chistectomie

[Grad B]

Keratochisturile prezintă un risc crescut de recidivă (peste 50%), în special după

chistectomie sau marsupializare.

Recomandarea 13.3.

CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)

chistectomie şi odontectomia dintelui (semi)inclus

123

o dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia se poate conserva

dintele

o pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei se

poate practica abordul cervical

[Grad B]

marsupializare:

o se poate practica într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de

mari dimensiuni, urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii

o într-o etapă chirurgicală ulterioară, se va practica chistectomia.

[Grad D]

Recomandarea 13.4.

CHISTUL DE ERUPŢIE

în general nu necesită tratament

[Grad C]

uneori este necesară marsupializarea chirurgicală

[Grad C]

Recomandarea 13.5.

CHISTUL PARODONTAL LATERAL

chistectomie

conservarea dinţilor adiacenţi, dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I.

[Grad C]

Recomandarea 13.6.

CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI

chistectomie

[Grad C]

Recomandarea 13.7.

CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI

nu necesită tratament chirurgical, având în vedere involuţia spontană în primele trei luni de

viaţă

[Grad C]

124

Recomandarea 13.8.

CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT

formele endoosoase: chistectomie şi examenul histopatologic al piesei operatorii

formele extraosoase: extirpare şi examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.9.

CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR

chistectomie cu chiuretaj osos

având în vedere caracterul agresiv şi recidivant, uneori este necesară rezecţia osoasă

(marginală sau segmentară)

confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recidivele sunt frecvente, în peste 30% dintre cazuri.

Recomandarea 13.10.

CHISTUL NAZO-PALATIN

chistectomie

[Grad C]

Recomandarea 13.11.

CHISTUL MEDIAN PALATINAL

chistectomie

[Grad C]

Recomandarea 13.12.

CHISTUL NAZO-LABIAL

chistectomie

o uneori, pentru radicalitate, este necesară includerea în piesă a unei porţiuni din

fibromucoasa planşeului nazal, dacă chistul aderă de aceasta.

[Grad C]

125

II. CHISTURI INFLAMATORIIRecomandarea 13.13.

CHISTUL PERIAPICAL chisturile de dimensiuni mici şi medii:

o dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din

rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică: chistectomie cu rezecţia

apicală;

o dacă dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacă

mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică: extracţia

dentară şi chistectomia prin alveola postextracţională sau prin abord

vestibular

[Grad B]

chisturile de mari dimensiuni:

o de elecţie: chistectomia cu sau fără conservarea dinţilor cu interesare

chistică

[Grad B]

o în cazul chisturilor maxilar, care se extind către sinusul maxilar, există două

posibilităţi:

se menţine o separaţie osoasă minimă între peretele chistic şi mucoasa

sinuzală: nu este necesară cura radicală a sinusului maxilar

dacă chistul afectează mucoasa sinuzală se indică chistectomia asociată curei

radicale a sinusului maxilar

[Grad B]

o marsupializarea se poate practica pentru:

chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă (risc

crescut de fractură în „os patologic”)

la pacienţi cu afecţiuni asociate care contraindică o intervenţie de

lungă durată

chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar

sau în fosele nazale

[Grad C]

126

Recomandarea 13.14.

CHISTUL RADICULAR LATERAL

principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical

având în vedere evoluţia laterală a chistului cu erodarea limbusului alveolar

interedentar, în cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectată,

impunând extracţia dentară şi/sau chistectomia cu abord alveolar.

[Grad B]

Recomandarea 13.15.

CHISTUL REZIDUAL

Se poate clasifica în două forme:

chist rezidual după tratament endodontic: chistectomie cu rezecţie apicală

[Grad B]

chist rezidual după extracţia dentară: chistectomie

[Grad B]

Recomandarea 13.16.

„CHISTUL GLOBULOMAXILAR”

tratamentul este în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă

[Grad C]

III. PSEUDOCHISTURI

Recomandarea 13.17.

CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂ

explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologică a ţesuturilor

recoltate

[Grad C]

Recomandarea 13.18.

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL

explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi

[Grad C]

127

Recomandarea 13.19.

DEFECTUL OSOS STAFNE

nu este necesar un tratament specific chirurgical.

[Grad C]

Recomandarea 13.20.

ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI:

hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.)

lezarea dinţilor vecini

deschiderea cavităţilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular)

leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar)

fractura de mandibulă intraoperator

[Grad C]

Recomandarea 13.21.

COMPLICAŢIILE CHISTECTOMIEI

dureri, edem, tumefacţie, trismus, echimoze

hemoragia postoperatorie

defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv

dehiscenţe

recidive

fistule persistente orale/cutanate

complicaţii infecţioase (celulite/abcese de spaţii fasciale)

osteita / osteomielita

fractura de mandibulă postoperator

sinuzită maxilară cronică

mobilitatea dinţilor restanţi / pierderea dinţilor

anchiloza/resorbţia radiculară a dinţilor vecini lezaţi

tulburări de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar,

mentonier

pareze tranzitorii, paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (în

cazul abordului cervical)

[Grad C]

128

TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

I. TUMORI ODONTOGENE

Pe baza criteriilor patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este:

1.Tumori ale epiteliului odontogen

ameloblastomul

tumora odontogenă scuamoasă

tumora odontogenă epitelială calcificată

2.Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare de ţesut

dentar dur (tumori mixte odontogene)

fibromul ameloblastic

odontomul compus şi odontomul complex

fibro-odontomul ameloblastic

odontoameloblastomul

tumora odontogenă adenomatoidă

3.Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fără epiteliu odontogen inclus

fibromul odontogen (central, periferic, cu celule granulare)

mixomul odontogen

cementoblastomul

Recomandarea 13.22.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:

- radiografii retroalveolare

- ortopantomograma

- CT.

[Grad C]

129

1. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN

Recomandarea 13.23.

AMELOBLASTOMUL

a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic

chiuretajul tumorii se poate practica în leziunile de mici dimensiuni

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1,5 cm faţă de limitele radiologice ale

tumorii

o rezecţie marginală – mai puţin indicată, ţinând cont de localizarea tumorii

la nivelul unghiului sau ramului mandibular;

o rezecţia segmentară se indică în următoarele situaţii:

formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj

localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei

formele de dimensiuni mai mari, care au efracţionat corticalele osoase.

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad B]

Rata de recidivă a ameloblastomului este extrem de ridicată, de până la 50-90% după chiuretaj

şi de aproximativ 20% după rezecţie osoasă marginală. Recidivele pot apărea la intervale mari de

timp, şi după 10 ani postoperator.

b) Ameloblastomul unichistic

Se subclasifică în trei forme:

1. formele in situ: chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de

dispensarizare de durată

[Grad C]

2. formele microinvazive: rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei

operatorii

[Grad C]

3. formele invazive: aceleaşi principii de tratament ca şi ameloblastomul solid sau

multichistic

[Grad C]

130

c) Ameloblastomul extraosos

extirparea leziunii, împreună cu ţesut adiacent clinic normal

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.24.

TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂ

chiuretajul complet al leziunii

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.25.

TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ

extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recidivele apar în aproximativ 15% dintre cazuri.

2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE

Recomandarea 13.26.

FIBROMUL AMELOBLASTIC

atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom

[Grad C]

Fibromul ameloblastic prezintă o rată crescută de recidivă.

Recomandarea 13.27.

ODONTOMUL

extirparea în totalitate a odontomului

[Grad C]

131

Recomandarea 13.28.

FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC

tratament de primă intenţie: chiuretaj până în ţesut osos sănătos

dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii, inclusiv

a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.29.

ODONTOAMELOBLASTOMUL

tratament de primă intenţie: chiuretajul complet al leziunii, cu îndepărtarea structurilor

calcificate

intratumorale [Grad C]

în cazul recidivelor: rezecţia osoasă marginală sau segmentară

[Grad C]

examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant, practic evoluţia şi rata de

recidivă fiind similare ameloblastomului.

Recomandarea 13.30.

TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂ

enucleere

examen histopatologic al piesei operatorii.

[Grad C]

3. TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ

FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)

Recomandarea 13.31.

FIBROMUL ODONTOGEN

Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii şi examen histopatologic al piesei

operatorii

[Grad C]

Prezintă potenţial de recidivă, în special în localizările anterioare

132

Fibromul odontogen periferic: extirpare împreună cu ţesutul adiacent clinic normal şi

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.32.

TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARE

chiuretaj complet al leziunii

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.33.

MIXOMUL ODONTOGEN

chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad D]

o se asociază cu apariţia recidivelor chiar şi după mai mult de 5 ani

tratamentul curativ al mixomului odontogen constă rezecţia osoasă marginală sau segmentară,

cu îndepărtarea monobloc a tumorii, cu margini libere de 1-1,5 cm şi examenul histopatologic

al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.34.

CEMENTOBLASTOMUL

extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

133

II. TUMORI NEODONTOGENE

Clasificarea leziunilor cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale, pe

baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii:

1. Leziuni osteogene

osteomul şi sindromul Gardner

osteoblastomul şi osteomul osteoid

displazia osoasă (cemento-osoasă)

fibromul osifiant

condromul

osteocondromul

torusuri

2. Leziuni non-osteogene

tumora centrală cu celule gigante

cherubismul

tumora brună din hiperparatiroidism

histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza

cronică diseminată, histocitoza acută diseminată)

boala Paget

osteopetroza

displazia cleido-craniană (disostoza cleido-craniană)

displazia fibroasă

malformaţii vasculare

134

1. LEZIUNI OSTEOGENE

Recomandarea 13.35.

OSTEOMUL

osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesită tratament

[Grad C]

osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburări funcţionale:

o rezecţie osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.36.

OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOID

extirpare completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni: acelaşi tip de tratament

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Rata de recidivă a osteoblastoamelor şi osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%.

Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezintă o rată de recidivă este de aproximativ 50%.

Recomandarea 13.37.

DISPLAZIA OSOASĂ

confirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie

nu este necesar un tratament specific

[Grad C]

Recomandarea 13.38.

FIBROMUL OSIFIANT

formele de mici dimensiuni: îndepărtarea completă prin chiuretaj

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

tumorile de mari dimensiuni: rezecţia osoasă - se recomandă în următoarele

135

situaţii:

tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează

tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale;

tumora are aspect radiologic slab delimitat

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]Rata de recidivă pentru formele juvenile este semnificativ crescută, între 30-60%.

Recomandarea 13.39.

CONDROMUL

rezecţie osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm

examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.40.

OSTEOCONDROMUL

osteocondromul condilului mandibular: condilectomie, urmată de hemiartroplastie

temporo-mandibulară inferioară

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia

tendonului m. temporal

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

2. LEZIUNI NEOSTEOGENERecomandarea 13.41.

TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE:

chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0,5-1 cm

[Grad C]

Rata de recidivă este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive şi de până la 50% în

cazul formelor agresive

rezecţia osoasă marginală sau segmentară, cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim

1 cm:

o indicaţiile rezecţiei segmentare:

136

forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în

os patologic

formele recidivante de mari dimensiuni

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.42.

TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISM

tratament specific condus de endocrinolog

[Grad C]

leziunile osoase nu necesită tratament local specific

[Grad C]

dacă prezintă risc de fractură în os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru tumora

centrală cu celule gigante, cu examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.43.

CHERUBISMUL

dispensarizare

[Grad C]

la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei

operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.44.

HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS

chiuretaj sau rezecţie osoasă marginală / segmentară:

o indicaţiile rezecţiei osoase:

leziuni extinse

leziuni cu caracter multifocal

o examen histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

Recomandarea 13.45.

BOALA PAGET

137

confirmare prin examen histopatologic

nu necesită tratament specific; sunt necesare precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale

pe substratul osos, datorită osului hipervascularizat şi dinţilor cu fenomene de hipercementoză

[Grad C]

Recomandarea 13.46.

OSTEOPETROZA

conifrmare prin examen histopatologic

tratamentul osteomielitei asociate

sunt necesare precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale;

grefele osoase sunt total contraindicate.

[Grad C]

Recomandarea 13.47.

DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ

leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure

limite de siguranţă [Grad C]

leziunile de mari dimensiuni: rezecţie segmentară [Grad C]

la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: „citoreducţia” modelantă a leziunii

[Grad D]

examenul histopatologic al piesei operatorii

Recomandarea 13.48.

MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂ

evaluarea completă a leziunii prin angiografie preoperatorie şi colaborare interdisciplinară

pentru embolizare temporară [Grad C]

intervenţia chirurgicală:

o rezecţie osoaă segmentară:

rezecţie segmentară / hemirezecţie de mandibulă

rezecţia transsinuzală / hemirezecţia de maxilar

o examenul histopatologic al piesei operatorii

[Grad C]

138

PRINCIPII CHIRURGICALE

Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al

mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivităţii şi ratei de recidivă.

Şi în contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativă (având drept scop

eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de chirurgie paliativă (având drept scop scăderea

volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei şi încetinirea ratei de creştere, fără a duce la

eradicarea tumorii).

Recomandarea 13.49.

Abordarea paliativă a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară, de obicei în

situaţiile în care:

tumora are dimensiuni impresionante

componentă sistemică

starea generală a pacientului

lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical.

[Grad C]

Recomandarea 13.50.

Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate şi rată de recidivă crescute care justifică un

tratament radical (nu neapărat ca primă intenţie) sunt:

ameloblastomul

odontoameloblastomu

mixomul odontogen

tumora odontogenă epitelială calcificată

keratochistul odontogen.

În aceste situaţii, mai devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie osoasă segmentară şi

reconstrucţia defectului rezultat.

Pentru celelalte entităţi tumorale, tratamentul curativ constă în enucleere pentru formele bine

delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguranţă

osoase de 1-3 mm.

[Grad C]

I. CHISTURILE OASELOR MAXILARE139

Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren şi pe

cele chirurgicale ale lui Partsch. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea

metodei fiind influenţată de localizarea, dimensiunile şi forma anatomo-patologică a chistului.

Recomandarea 13.51.

Chistectomia

reprezintă metoda de tratament de elecţie pentru chisturile de dezvoltare odontogene şi

neodontogene, precum şi pentru chisturile inflamatorii

abordul chirurgical este oral

membrana chistică trebuie îndepărtată în totalitate, eventualele porţiuni de membrană restantă

la nivelul cavităţii osoase constituind premisele unei recidive.

îndepărtarea factorului cauzal dentar:

o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus

o pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radicală faţă de

dinţii interesaţi chistic (principiul conservator vizează nu doar dinţii implicaţi, cât mai

ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar şi fosele nazale, precum şi pachetul

vasculo-nervos al alveolarului inferior).

[Grad C]

Recomandarea 13.52.

Marsupializarea

aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni

are dezavantajul unei vindecări şi cicatrizări complete extrem de lente

pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost

propusă combinarea marsupializării cu chistectomia (tehnică în "două faze"): după

marsupializare care duce la micşorarea semnificativă a chistului şi formare de os, se practică

chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important.

la copii în perioada de creştere, marsupializarea rămâne o alternativă chirurgicală viabilă în

tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care să permită menţinerea cel puţin temporară a

continuităţii osose şi implicit creşterea şi dezvoltarea normală a viscerocraniului.

[Grad C]

II. TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI

140

Recomandarea 13.53.

Rezecţia osoasă marginală

dacă dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă cu margini de siguranţă de 1-1,5 cm care

să permită menţinerea unei înăţimi osoase de cel puţin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indică

rezecţia osoasă marginală

abordul este de regulă oral

indicaţii limitate la pacienţii în vârstă (risc semnificativ de fractură a osului restant).

tiparul de rezecţie osoasă va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite

mucoasa orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu piesa de rezecţie

închiderea defectului se va face prin sutură primară a mucoasei

o în general nu este necesară aplicarea unei metode de reconstrucţie pentru

defectul rezultat

o la pacienţii tineri, aproximativ jumătate din înălţimea crestei se reface prin

osteogeneză fiziologică, dacă periostul a fost păstrat.

[Grad C]

Recomandarea 13.54.

Rezecţia osoasă segmentară

dacă tiparul de rezecţie osoasă nu permite menţinerea unei porţiuni din bazilara mandibulei mai

înaltă de 1 cm, este necesară o rezecţie segmentară, cu întreruperea continuităţii osoas

abordul poate fi fie cutanat, fie oral.

[Grad C]

RECONSTRUCŢIA DEFECTULUI OSOS

Recomandarea 13.55.

Se recomandă reconstrucţia primară, imediată, ori de câte ori este posibil. La copii în perioada

de creştere, se recomandă temporizarea şi realizarea unei reconstrucţii secundare după vârsta de 18 ani.

este necesară refacerea primară a continuităţii osoase, folosind de cele mai multe ori o placă de

reconstrucţie din titan cu grosime de cel puţin 2,4 mm, fixată cu cel puţin două sau trei şuruburi

bicorticale pe fiecare bont osos restant

o în cazul hemirezecţiei de mandibulă fără dezarticulare, în care este menţinut

condilul mandibular, placa de reconstrucţie va fi fixată pe colul condilului

cu două şuruburi

o pentru defectele după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare, se poate

141

folosi pentru reconstrucţie o proteză de condil mandibular din titan, fixată la

placa de reconstrucţie

se recomandă păstrarea discului articular în contextul acestei

hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul direct între proteză şi fosa

temporală poate duce la erodarea osoasă, simptomatologie dureroasă şi

subluxaţie

protezarea completă a articulaţiei temporo-mandibulare (condil şi glenă din

titan) nu este necesară în contextul hemirezecţiei de mandibulă cu dezarticulare

pentru o bună stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de

reconstrucţie şi mandibula restantă, este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi de

osteosinteză.

în cazul abordului cutanat, se recomandă evitarea oricărei comunicări a plăgii cu cavitatea orală

în contextul tumorilor benigne ale mandibulei, având în vedere că acestea au o evoluţie lentă şi

nu se extind în părţile moi, se poate opta pentru extracţia preoperatorie a dinţilor din segmentul

de rezecţie osoasă, urmată de vindecarea completă a mucoasei alveolare postextracţionale

(permite ca în urma abordului cervical, detaşarea segmentului mandibular afectat să se facă cu

păstrarea continuităţii mucoasei orale).

În funcţie de amploarea defectului osos, dar şi de starea generală a pacientului, opţiunile de

reconstrucţie sunt diverse. Ca principiu general, se recomandă reconstrucţia primară a defectelor

mandibulare cu lipsă de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calităţii vieţii

postoperatorii.

[Grad C]

Recomandarea 13.56.

a. Reconstrucţia cu materiale aloplastice

se realizează cu ajutorul unei plăci de reconstrucţie primară din titan

avantaj: tehnică simplă

dezavantaje:

o dificultăţile de reinserţie a părţilor moi la nivelul segmentului reconstruit

o risc major de dehiscenţă

o risc de suprainfectare a plăgii

o imposibilitatea fixării unor implanturi dentare.

[Grad C]Recomandarea 13.57.

b. Reconstrucţia cu grefă osoasă nevascularizată

142

constă în asocierea plăcii de reconstrucţie primară din titan cu o grefă osoasă nevascularizată:

o cel mai frecvent se foloseşte grefa osoasă nevascularizată din creasta iliacă –

avantaje:

recoltarea grefei nu ridică dificultăţi deosebite;

conformaţia osului permite o adaptare facilă la nivelul sitului receptor,

fără a necesita în general osteotomii modelante;

spongioasa este bine reprezentată, prezentând de asemenea suficient os

compact cortical pentru asiguarea rezistenţei

dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte după

rezecţii segmentare ale corpului mandibular.

o tibia

o coasta

o creasta iliacă

avantaje:

1. integrare relativ bună în condiţiile acoperirii complete a grefei cu periost sau părţi moi restante

2. permite o reabilitare orală postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care să

susţină o proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia.

dezavantaje:

risc crescut de necroză a fragmentelor grefonului

pe termen lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată.

[Grad C]

Recomandarea 13.58.

c. Reconstrucţia cu grefe osoase liber vascularizate

Grefele şi lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scară largă, fiind

considerate în prezent metode standard de reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale.

Transferul liber de ţesuturi are o serie de avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie, cel mai

important fiind existenţa unei mari varietăţi a ţesuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optimă la

defectul postoperator adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice.

Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opţiune pentru toate tipurile de defecte

mandibulare, dar reconstrucţia defectelor ce includ simfiza mentonieră constituie o indicaţie majoră.

Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de: fibulă, fiind însă ultilizate şi

cele de creastă iliacă, scapulă sau radius.

Grefa liber vascularizată fibulară se bazează pe artera peronieră şi venele comitante. Prezintă o

serie de avantaje, cum ar fi:

143

posibilitatea recoltării unui os lung, rezistent;

morbiditate scăzută la situl donor;

posibilitatea intervenţiei simultane la situl donor şi cel receptor;

periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzătoare a osului;

posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate.

[Grad C]

Recomandarea 13.59.

d. Reconstrucţia defectelor după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare

Principalele opţiuni sunt autogrefele şi protezele aloplastice.

1. AUTOGREFELE

Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,

sternoclaviculare, metatarsiene, creastă iliacă etc.

Avantaje:

biocompatibilitate

adaptabilitate şi versatilitate

risc scăzut de infecţie

potenţial de creştere la copii.

Dezavantaje:

o morbiditatea a două situri donoare

o riscul de fractură a grefei

o resorbţie imprevizibilă

o risc de anchiloză

o dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteză a

grefei

o mobilizare şi reabilitare funcţională tardive.

O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM este refacerea mandibulei cu o grefă liber

vascularizată fibulară şi folosirea unuia din capetele grefei ca şi condil, cu sau fără modelare

intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de:

- resorbţia imprevizibilă pe termen lung

- modificări degenerative în unele cazuri

- alterări morfologice pe termen lung.

2. PROTEZELE ALOPLASTICE

144

Reconstrucţia aloplastică trebuie considerată ca primă opţiune în contextul reconstrucţiei

defectelor mandibulare care includ articulaţia temporo-mandibulare. A

Avantajele principale sunt legate de:

predictibilitate preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a metodei de

osteosinteză,

lipsa riscului de anchiloză,

lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce.

În trecut, se considera că aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minimă sau

inexistentă a acestora în dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesivă şi riscul de

fractură, diseminarea microparticulelor în părţile moi adiacente, cu reacţie osteoclastică, limitarea

mişcărilor mandibulare, riscul de erodare a fosei şi de formare de os heterotopic etc. Pe baza

experienţei clinice din ultimii ani, odată cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene de înaltă

calitate, atât din punct de vedere al materialelor, cât şi al designului, pe lângă o bună tehnică

chirurgicală, duc la obţinerea unor rezultate optime.

Considerăm hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de titan, în asociere cu

placă primară de reconstrucţie şi grefă liber vascularizată fibulară opţiunea de elecţie în reconstrucţia

acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compactă care conferă o bună stabilitate

funcţională şi o modelare anatomică optimă.

[Grad C]

Recomandarea 13.60.

e. Regenerarea osoasă spontană la tineri

Pacienţii cu vârste sub 17 ani prezintă o capacitate de regenerare osoasă suficientă încât să nu

necesite reconstrucţia defectului cu grefe osoase.

Această capacitate de regenerare este cu atât mai marcată cu cât pacientul este la o vârstă mai

mică.

Regenerarea osoasă se produce pe seama ţesutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a

periostului restant, precum şi a celulelor stem din circulaţie, care sunt atrase în defect prin intermediul

factorilor de creştere cantonaţi în cheagul format postoperator.

Din aceste motive, la aceşti pacienţi se recomandă stabilizarea fragmentelor osoase restante cu

o placă de reconstrucţie, şi menţinerea acesteia timp de 1 an. După un an, osul format poate reface

parţial sau total defectul postoperator, în orice caz permiţând inserarea de implanturi dentare.

Regenerarea osoasă spontană nu are loc în cazul:

o intervenţiilor chirurgicale repetate,

o infecţiilor trenante postoperatorii

145

o radioterapiei postoperatorii.

[Grad C]

III. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI

Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesită de asemenea o

rezecţie osoasă cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-1,5 cm.

Intervenţia chirurgicală constă în rezecţie transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar, dar cu un

tipar diferit faţă de cel pentru tumorile maligne, având în vedere faptul că mucoasa orală acoperitoare

poate fi conservată în măsura în care aceasta nu este afectată direct de tumoră.

Recomandarea 13.61.

Abordul oral

se practică în majoritatea intervenţiilor pentru tumorile benigne de maxilar

tiparul de rezecţie de maxilar va asigura marginile de siguranţă de 1-1,5 cm, extinzându-se superior

până la nivelul crestei zigomato-alveolare

o în general tumorile benigne se pot extinde în sinusul maxilar, şi mult mai rar pot

interesa celulele etmoidale sau planşeul orbitei (mai ales în cazurile de recidivă

tumorală)

închiderea defectului:

o se poate realiza prin sutură, dar, uneori, când rezultă un spaţiu mort chirurgical

semnificativ, vindecarea se obţine per secundam

o la aproximativ 3 luni postoperator, după stabilizarea ţesuturilor, se poate opta

pentru protezarea sau reconstrucţia secundară a defectului.

[Grad C]

Recomandarea 13.62.

Abordul cutanat

abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat, în

trei situaţii, care implică o extindere tumorală importantă:

(1) riscul de extindere medială, etmoidală,

(2) extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar

(3) erodarea planşeului orbitei şi extinderea tumorii în orbită

146

tiparul de rezecţie variază în funcţie de amploarea tumorii şi de structurile interesate tumoral, dar

principial va urmări asigurarea pe cât posibil a marginilor de siguranţă de 1-1,5 cm

se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteză cu obturator, sau pentru reconstrucţia defectului.

[Grad C]

147

14. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 14.1.

STRATEGIA TERAPEUTICĂ:

tratamentul este multimodal şi include tratamentul chirurgical sau/şi

tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog

secvenţialitatea etapelor de tratament este determinată în funcţie de statusul general,

stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului:

o stadiile I, II III şi IV A:

1. tratament chirurgical (extirpare curativă, ori de câte ori este posibil cu margini

libere tridimensionale)

2. tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea

rezultatului

o stadiul IV B:

1. tratament oncologic paliativ

2. intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, când riscul

intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul.

3. radio-chimioterapie de reconversie tumorală, urmată de intervenţie

chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia

postoperatorie

o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ.

examenul histopatologic ghidează tratamentul asociat radio-chimioterapeutic

148

PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU

INTENŢIE CURATIVĂ

Recomandarea 14.2.

Intervenţia chirurgicală cuprinde trei etape şi anume:

1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţă oncologică);

2. Plastia reconstructivă a defectului postoperator;

3. Conduita terapeutică faţă de limfonodulii cervicali.

1. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARERecomandarea 14.3.

Extirparea curativă

scopul principal este îndepărtarea în totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere

negative

asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criteriilor clinice legate de tumoră, în

funcţie de:

o dimensiunea tumorii:

T1: margini libere la cel puţin 1 cm;

T2: margini libere la cel puţin 2 cm;

T3: margini libere la cel puţin 3 cm;

o localizarea tumorii:

tumori situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm;

tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere extinse;

o tiparul macroscopic al tumorii:

tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm;

tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cm

[Grad B]

149

Recomandarea 14.4.

Extirparea paliativă

Indicaţii:

tumori care comprimă structuri vitale

reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic.

diminuarea durerii prin:

o excizia tumorală cu suprimarea inervaţiei

o decompresia chirurgicală a masei tumorale în creştere

asigurarea unui minim de confort în vederea reinserţiei sociale.

[Grad B]

2. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ

A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL

Recomandarea 14.5.

Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii, deoarece influenţează tiparul

extirpării (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive !)

Se preferă reconstrucţia imediată, pentru:

iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie

asigurarea calităţii vieţii postoperatorii.

[Grad C]

3. CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI

Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie de amploarea intervenţiilor este următoarea:

1. evidare cervicală radicală

2. evidare cervicală radicală modificată

tipul I

tipul II

tipul III

3. evidări cervicale selective

evidarea cervicală supraomohioidiană

4. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă

150

Recomandarea 14.6.

Algoritmul terapeutic cervical în funcţie de forma N

Evidările cervicale se clasifică în funcţie de prezenţa (N+) sau absenţa (N–) adenopatiei clinice,

astfel:

- evidare cervicală terapeutică – în cazul prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicală

radicală, evidare cervicală radicală modificată, evidare cervicală selectivă în situaţiile descrise

anterior;

- evidare cervicală profilactică – în absenţa adenopatiei clinice (N–): evidare cervicală selectivă

(pentru nivelurile specific implicate în raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervicală

radicală modificată tip III.

N0: una dintre metodele: evidare cervicală profilactică:

o evidare cervicală supraomohioidiană

o evidare cervicală radicală modificată tip III

[Grad B]

exclusiv radioterapie cervicală profilactică

[Grad B]

dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni, în corelaţie cu markerii tumorali

[Grad C]

N1: evidare cervicală terapeutică:

o evidare cervicală radicală modificată tip I, II, III (în funcţie de aspectul intraoperator

al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervicală

postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului

o evidare cervicală supraomohioidiană - pentru N1 în nivelul I, mobil (singura excepţie

pentru N+, propusă de Medina) +/- radioterapie cervicală postoperatorie, pentru

consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic – în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau

statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul).

[Grad C]

151

N2a, N2b: evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:

o evidare cervicală radicală

o evidare cervicală radicală modificată tip I – în funcţie de aspectul

intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau

statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

N2c: evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:

o de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)

o de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu

conservarea VJI).

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau

statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

N3: evidare cervicală terapeutică, urmată de radioterapie cervicală; evidare cervicală poate fi:

de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă)

de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu

conservarea VJI)

[Grad B]

tratament “în sandwich”: radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervială radicală (dacă

nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmată de radioterapie cervicală

postoperatorie

[Grad C]

exclusiv tratament oncologic - în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau

statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

152

METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE: radio-chimioterapie cervicală paliativă

[Grad C]

N.B. Orice tip de evidare cervicală profilactică poate fi transformată într-o evidare cervicală

terapeutică, atunci când intraoperator se constată macroscopic ganglioni metastatici, indiferent de

nivelul în care aceştia sunt situaţi.

[Grad C]

ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂ

Recomandarea 14.7.

Evidare cervicală în aceeaşi etapă cu extirparea tumorii primare

Indicaţii:

abord cervical pentru tumora primară

pacienţi tineri

adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare.

[Grad C]

Recomandarea 14.8.

Evidare cervicală în a doua etapă: evidarea profilactică

pacienţi în vârstă / cu stare generală compromisă

N1 - ganglion mobil

adenopatie fixată care devine mobilă după radio-chimioterapie

[Grad C]

153

Recomandarea 14.9.

ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE EVIDĂRII CERVICALE:

ACCIDENTE:

hemoragie prin lezarea:

venei jugulare interne

vena facială posterioară

arterei carotide

leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei, vag, hipoglos, accesor, frenic, plex brahial,

lingual)

lezarea trunchiului simpatic

lezarea ductului toracic

lezarea venei subclavie, cu fenomene embolice

lezarea pleurei, cu pneumotorax

[Grad C]

COMPLICAŢII:

hemoragia

pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor

sindromul de centură scapulară

pareză/paralizie facial, hipoglos

paralizie ram marginal al mandibulei

anestezia tegumentului cervical

anestezie pe teritoriul n.lingual

sindrom Horner

stenoza arterei carotide

accident vascular cerebral

seromul, limfedemul, fistule limfatice

pneumotoraxul

necroza tegumentară

tulburări respiratorii

tulburări de deglutiţie (disfagie, odinofagie, stricturi)

stenoze esofagiene

tulburări de fonaţie

edem facial prin stază limfatică

154

edem cerebral

scolioză

complicaţii infecţioase

xerostomia

dehiscenţa

[Grad C]

155

Recomandarea 14.10.

TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR

A. Extirpare cu margini libere negative:

în stadii incipiente: la cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă clinic

în perioada de stare: la minim 10 mm

[Grad B]

B. Plastia reconstructivă a defectelor postexcizionale ale buzei:

plastia reconstructivă a buzei va încerca să redea parametrii funcţionali ai acesteia şi anume:

distanţa intercomisurală, deschiderea maximă a gurii, adâncimea şanţului vestibular,

sensibilitatea buzei şi tonicitatea musculaturii periorale

plastia se va realiza în aceeaşi şedinţă cu extirpare, excepţie făcând tumorile în T4

când se poate practica sutură margino-marginală, urmând ca în funcţie de

rezultate şi/sau stausul general să se practice plastia reconstructivă.

[Grad B]

C. Atitudinea faţă de ganglionii cervicali poate fi una dintre următoarele metode:

N0

1. evidarea cervicală profilactică bilaterală [Grad B]

2. radioterapia cervicală profilactică [Grad C]

3. dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni de la intervenţia pentru tumora primară, în corelaţie

cu markerii tumorali [Grad D]

N+

evidare cervicală terapeutică bilaterală [Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau

statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât

beneficiul) [Grad C]

* Toate studiile clinico-statistice confirmă faptul că la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de buză,

90% dintre pacienţi dezvoltă metastazelor ganglionare cervicale.

D. Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

156

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

157

Recomandarea 14.11.

TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALE

A LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCAL

TUMORILE PORŢIUNII PRESULCALE A LIMBII, ÎN T1/T2, FĂRĂ INTERESAREA

PLANŞEULUI BUCAL

extirparea formaţiunii tumorale:

o tumori în T1 de până la 0,5 cm: exereză-biopsie, cu margini libere de 1 cm

o tumori în T1 şi T2: glosectomie parţială

[Grad B]

sutură margino-marginală pentru închiderea defectului

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

TUMORILE PLANŞEULUI BUCAL, ÎN T1, FĂRĂ INTERESAREA LIMBII SAU A

MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI

pelvectomia simplă, cu margini libere negative

[Grad B]

plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare

per secundam

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare

cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

158

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2

a. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR:

glosopelvectomie parţială, cu margini libere tridimensionale

[Grad B]

plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale

sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare

cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei

mentoniere:

glosopelvectomie parţială cu simfizectomie marginală

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare

cervicală terapeutică evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III

contralateral

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

159

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:

glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă marginală

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4

a. tumorile în T3, fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:

hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul

tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală

terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

160

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

b. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii, fără interesarea periostului sau osului

mandibular

extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului

mandibular

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul

tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

c. tumorile în T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:

hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul

tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

161

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

d. tumorile în T4, cu interesarea corpului mandibular

hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentară

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală

terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

e. tumorile în T4, extinse în hemimandibula de partea respectivă

hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezecţia de mandibulă poate fi realizată cu sau fără

dezarticulare.

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară şi/sau cu proteză de condil, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată /

nevascularizată

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică; dacă

există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practică bilateral

[Grad B]

162

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

f. tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:

glosopelvectomie cu rezecţie segmentară interforaminală

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală

terapeutică pe partea cea mai afectată şi ECRM tip III contralateral

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

TUMORILE BAZEI LIMBII:

extirparea tumorală prin mandibulotomie anterioară

[Grad B]

defectul se închide prin sutură primară

[Grad C]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală

terapeutică pe partea afectată ECRM tip III contralateral

[Grad C]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

163

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* În cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectuează exclusiv tratament oncologic (în

Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată în următoarele

situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

Recomandarea 14.12.

La accidentele şi complicaţiile descrise pentru evidarea cervicală se pot adăuga cele asociate de

rezecţiile osoase (marginală sau segmentară) şi anume:

fractura mandibulă

anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior

complicaţiile asociate osteosintezei (vezi capitolul „Tratamentul fracturilor de mandibulă”)

tulburări de ocluzie

tulburări funcţionale majore ale ADM

deficit fizionomic, tulburări psihice

incontinenţă salivară

anchiloză pelvi-linguală

posibilitatea recidivei tumorale

[Grad C]

164

Recomandarea 14.13.

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

FORMELE LIMITATE (T1, T2,):

extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative, prin abord oral sau abord facial

[Grad B]

plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare

per secundam

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

Formele extinse (T3, T4) :

extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative:

o se preferă conservarea tegumentului, dacă principiul asigurării marginilor libere o

permite

o în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea

periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se

indică rezecţia osoasă:

rezecţia transsinuzală a maxilarului

rezecţia marginală / segmentară a mandibulei.

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale,

loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru

defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul

165

tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

166

Recomandarea 14.14.

TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE

1. Formele limitate, care nu invadează structurile adiacente (T1):

extirpare cu margini libere negative, prin abord oral

[Grad B]

plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare

per secundam

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

2. Formele extinse (T2, T3, T4):

extirpare cu margini libere negative prin abord de tip „lip split” extins cervical; uneori poate fi

necesară rezecţia osoasă:

o rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă

o rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale,

loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru

defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul

tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

167

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

168

Recomandarea 14.15.

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE

extirpare cu margini libere negative cu sau fără rezecţie osoasă:

o mandibulară: rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă

o maxilară: rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale,

loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru

defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul

tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

[Grad C]

169

Recomandarea 14.16.

TUMORILE MALIGNE ALE

FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR

extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent:

o rezecţie în fereastă palatinală

o rezecţie transsinuzală

o hemirezecţie de maxilar

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele:

o proteză cu obturator

o diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la

distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

170

Recomandarea 14.17.

TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN

indicaţia de tratament chirurgical este limitată în funcţie de:

mărimea tumorii

localizare

caracterul infiltrativ al tumorii

starea generală a bolnavului

opţiunea sa de tratament.

extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanţă de tumoră

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse

transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare

cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi evidare cervicală radicală modificată tip III

contralateral

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

[Grad C]

171

Recomandarea 14.18.

TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI

TUMORILE MANDIBULARE ENDOOSOASE

extirpare cu margini libere negative:a. tumorile care nu au invadat părţile moi: rezecţie segmentară cu asigurarea marginilor

libere osoase

b. tumorile care au invadat părţile moi: rezecţie segmentară monobloc cu părţile moi

infiltrate, respectând principiul marginilor libere negative tridimensionale

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-

regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară şi/sau cu proteză de condil, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată /

nevascularizată

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică; dacă

există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practică bilateral.

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

172

Recomandarea 14.19.

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI

Se menţine clinico-didactic clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului în: tumori de

infrastructură, mezostructură şi suprastructură.

a.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructură au fost discutate în capitolele „Tumorile

maligne ale mucoasei gingivale” şi „Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur”.

b.) Tumorile de mezostructură:

extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar prin abord oral sau tegumentar

(tip Weber-Ferguson sau Liston-Nélaton)

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele:

o proteză cu obturator

o diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la

distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

c.) Tumorile de suprastructură - tratament:

extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociată cu

exenteraţia de orbită (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului)

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele:

o proteză cu obturator

173

o proteză oculară

o diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distanţă

[Grad C]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală

terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

Recomandarea 14.20.

ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE HEMIREZECŢIEI DE MAXILAR:

ACCIDENTE:

hemoragie prin lezarea a. maxilare

lezarea nerv infraorbitar

[Grad C]

COMPLICAŢII POSTOPERATORII:

limitarea deschiderii gurii

anestezia teritoriului nervului infraorbitar

ectropion

keratita corneeană

epifora

disfuncţia tubară ipsilaterală

174

dehiscenţă

[Grad C]

175

TUMORILE MALIGNE ALE

TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI

Recomandarea 14.21.

CARCINOMUL BAZOCELULAREste cel mai frecvent tip de tumoră malignă tegumentară.

Poate fi întâlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficială, nodulară, pigmentară şi

morphea. Aceste tumori au agresivitate locaală deosebită, dar metastazele regionale şi la distanţă sunt

rare.

extirparea chirurgicală: va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţă cât

şi în profunzime

o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie

o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse

[Grad B]

transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonoduli: expectativă

[Grad B]

Recomandarea 14.22.

CARCINOMUL SPINOCELULAROcupă locul 2 ca frecvenţă după carcinomul bazocelular, iar prognosticul este sever când aceste

tumori depăşesc 6 cm în profunzime.

Metastazele cervicale apar atât în formele de debut cât şi în cele avansate.

extirparea chirurgicală cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime

o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie

o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse

transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

176

intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea

tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală

profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

[Grad C]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

Recomandarea 14.23.

ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUIAlte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic, neurofibrosarcomul, carcinomul cu celule

Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vasculară (angioendoteliomul malign,

sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular.

[Grad C]

Recomandarea 14.24.

MELANOMUL MALIGNMelanoamele cutanate se clasifică în: melanomul nodular, melanomul superficial şi melanomul

lentigo maligna.

Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur, mucoasei

crestei alveolare şi mucoasei jugale.

Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor.

Tratament:

excizia tumorii primare cu margini libere negative

177

stabilirea marginilor libere:

o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm;

o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm;

o localizare cervicală sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm

[Grad B]

reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse

transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă - când abordul pentru extirparea tumorii

sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică;

N+ – evidare cervicală terapeutică

[Grad B]

imunoterapie (interferon)

[Grad C]

tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul

general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

178

Recomandarea 14.25.

COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE EXTIRPĂRII ŞI

PLASTIEI DEFECTULUI POST-EXCIZIONAL

ÎN TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

edem, hemoragie, echimoze, hematoame

defecte postoperatorii, incluzând dehiscenţa şi infecţia

necroza tegumentară

tulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie, deglutiţie, malocluzie)

tulburări fizionomice

tulburări psihice

cicatrici inestetice, retractile

bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (îngustarea sau desfinţarea fundurilor de sac ale

cavităţii orale, anchiloză pelvi-linguală, obstrucţia ductelor salivare, etc.)

incontinenţă salivară

microstomie

fistulă (comunicare) oro-cervicală

tulburări de sensibilitate

tulburări de motilitate

comunicare oro-sinuzală/oro-nazală

insuficienţă velo-faringiană

infecţia şi necroza lambourilor utilizate în reconstrucţia defectului postexcizional

morbiditate la nivelul zonei donoare (infecţii, cicatrici retractile, tulburări fizionomice şi

funcţionale, tulburări de sensibilitate/motilitate, fracturi – în cazul lambourilor compozite, etc.)

recidive

apariţia metastazelor loco-regionale şi/sau la distanţă

[Grad C]

179

COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE TRATAMENTULUI

MULTIMODAL ÎN SFERA OMF

COMPLICAŢII ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI

Recomandarea 14.26.

a. REACŢIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA

NIVELUL EXTREMITĂŢII CEFALICE

Mucozita

alimentaţie semisolidă cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat,

băuturi alcoolice distilate etc.)

[Grad C]

igienă orală cât mai riguroasă

[Grad C]

nu sunt necesare aplicaţii cu antiseptic

[Grad C]

suspensii de anestezice topice

[Grad C]

Xerostomia

substituenţi de salivă pe bază de carboximetilceluloză sau hidroxietilceluloză

[Grad C]

Infecţia

irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de 0,01% până la dispariţia

fenomenelor acute

[Grad C]

candidoza post radio-chimioterapie:

o aplicaţii topice cu medicamente antifungice

o infecţii persistente: se asociază medicaţie sistemică.

[Grad C]

infecţii virale herpetice: aciclovir pe cale orală sau i.v.

[Grad C]

180

Recomandarea 14.27.

b. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT

Necroza părţilor moi

irigaţii orale antiseptice

[Grad C]

antibioterapie

[Grad C]

rar se impune excizia chirurgicală

[Grad C]

Osteoradionecroza

preventiv:

o tratamentul afecţiunilor odonto-parodontale

o când este necesară extracţia dentară se recomandă ca aceasta să fie realizată cu minim

10 zile înainte de iniţierea radioterapiei

[Grad C]

tratamentul osteoradionecrozei instalate:

o facilitarea separării spontane a sechestrului osos şi îndepărtarea atraumatică a acestuia

o antibiotice pe cale sistemică

o analgetice uzuale

[Grad C]

181

15. PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIA

ORO-MAXILO-FACIALĂ

Recomandarea 15.1.

Opţiunile plastiei reconstructive în Chirurgia Oro-Maxilo-Facială sunt extrem de variate.

Acestea sunt bazate pe închiderea primară, grefele de piele, lambourile locale, regionale, sau de la

distanţă, pediculate sau liber-vascularizate şi, mai rar, vindecarea dirijată per secundam.

[Grad B]

Recomandarea 15.2.

Din punct de vedere al indicaţiilor este axiomatic faptul că lamboul liber vascularizat trebuie

evitat în toate situaţiile în care se pot obţine rezultate similare prin lambouri pediculate, regula unanim

acceptată cerând folosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui defect.

[Grad C]

Recomandarea 15.3.

Indiferent de tipul de lambou utilizat, pot să apară complicaţii precum:

supuraţia

dehiscenţă

necroză parţială a lamboului

pierderea în totalitate a lamboului

[Grad B]

Recomandarea 15.4.

La aceste complicaţii, pentru lambourile liber vascularizate se adaugă:

tromboza vaselor anastomozate cu compromiterea lamboului şi pierderea

acestuia

morbiditatea sitului donor cu tulburări senzitive şi/sau motorii

complicaţii infecţioase la nivelul sitului donor

[Grad B]

182

CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE ÎN CHIRURGIA OMF

Lambouri Grefe de piele Închidere primară

Locale Regionale La d istanţă

Pediculate Liber vascularizate

Defect Vindecare per secundam

183

16. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR

GLANDELOR SALIVARE

PLĂGILE GLANDELOR SALIVARE ŞI CANALELOR DE EXCREŢIE ALE ACESTORA

Recomandarea 16.1.

a. Secţionarea traumatică a trunchiului / ramurilor nervului facial

neurorafie

[Grad C]

neuroplastia cu interpoziţia de grefon nervos

[Grad C]

Intervenţiile implică metode microchirurgicale şi se pot practica doar dacă există condiţii

tehnico-materiale în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

Recomandarea 16.2.

b. Întreruperea continuităţii canalului Stenon

sutura

[Grad C]

repoziţionarea trans-jugală a segmentului posterior al canalului secţionat

[Grad C]

Complicaţii postoperatorii:

cicatrici

fistule salivare

[Grad C]

Recomandarea 16.3.

c. Fistulele salivare

extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului fistulos

[Grad C]

diminuarea temporară a secreţiei salivare prin:

o administrarea de medicaţie anticolinergică

o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilară

184

o devierea fluxului salivar spre cavitatea orală, prin crearea unui orificiu la nivelul

mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului, fixat la

mucoasă

[Grad C]

parotidectomie segmentară /totală de necesitate

[Grad C]

TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE

Recomandarea 16.4.

SIALOREA

Formele uşoare/tranzitorii nu necesită tratament

[Grad C]

Formele severe/persistente:

medicaţie anticolinergică (atropină şi derivaţi) – în colaborare cu celelate specialităţi

medicale

[Grad C]

Recomandarea 16.5.

HIPOSIALIA tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză)

[Grad C]

consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond)

[Grad C]

stimularea secreţiei salivare prin:

o consum de citrice, gumă de mestecat etc.

o administrarea de agonişti parasimpatomimetici:

clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi

derivaţi de acetilcolină

[Grad C]

dispensarizare

profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau

administrare sistemică de antifungice

[Grad C]

185

SIALOLITIAZARecomandarea 16.6.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale, evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una

dintre următoarele investigaţii radiologice sau imagistice:

a. Radiografia simplă:

pentru calculii situaţi în canalul Wharton sau glanda sublinguală:

o radiografia de planşeu bucal (cu film oral ocluzal)

pentru calculii situaţi în glanda submandibulară:

o ortopantomograma

o radiografia de mandibulă „defilată”

o radiografia de craniu de profil.

pentru calculii situaţi în 2/3 anterioare ale canalul Stenon:

o radiografie cu film oral, plasat vesibular între mucoasa jugală şi arcadele

dentare

pentru calculii situaţi în porţiunea posterioară a canalului Stenon sau intraparotidian:

o radiografia de craniu de faţă

o radiografia de glandă parotidă.

Trebuie avut în vedere faptul că pote exista atât calculi radiotransparenţi, cât şi radioopaci, în

funcţied de componentele minerale. Cei radiotransparenţi nu se pot decela pe examenul radiologic

(aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotransparenţi). De asemenea, un calcul recent format este de

regulă radiotransparent.

b. Ultrasonografia (ecografia)

c. Scintintigrafia funcţională

d. Endoscopia intracanaliculară

e. CT

f. RMN.

[Grad C]

186

Metodele de tratament vor fi adaptate în funcţie de localizarea, dimensiunile şi numărul

calculilor, şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii:

Recomandarea 16.7.

a. Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale

masaj local şi stimularea reflexă a secreţiei salivare prin:

o consum de citrice, gumă de mestecat etc.

o administrarea de agonişti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpină 5-10 mg x 3-4

ori/zi

[Grad C]

instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic

[Grad D]

Recomandarea 16.8.

b. Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton/ Stenon

se practică sub anestezie locală prin abord oral, cu papilotomie sau dochotomie

[Grad B]

Complicaţii :

o lezarea nervului lingual după ablaţia unui calcul situat în canalul Wharton

o stricturi cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon.

[Grad C]

Recomandarea 16.9.

c. Submaxilectomia

Indicaţii:

calcul situat intraglandular

calculi multipli

recidive frecvente

glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”).

Intervenţia se realizează sub anestezie generală, prin abord cutanat submandibular, vizând

îndepărtarea ţesutului glandular şi implicit a calculilor salivari.

[Grad B]

187

Recomandarea 16.20.

ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI: hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale

leziuni nervoase:

o ramul marginal mandibular al nervului facial

o nervul lingual

o nervul hipoglos

o nervul milohioidian

[Grad C]

Recomandarea 16.21.

COMPLICAŢIIlE POST-SUBMAXILECTOMIE: hemoragie, hematom

obstrucţie respiratorie

durere, edem, tumefacţie persistente

hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual

pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial

paralizie definitivă a nervului hipoglos, nervului milohioidian

tulburări gustative

complicaţii infecţioase

dehiscenţe/ vindecare întârziată

cicatrici cheloide

calculi reziduali în ductul Wharton

[Grad C]

188

INFECŢIILE GLANDELOR SALIVARE

Recomandarea 16.22.

SIALADENITE VIRALE tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) şi de susţinere (hidratare,

vitaminoterapie)

[Grad C]

în formele cu complicaţii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului într-o clinică de Boli

Infecţioase

[Grad C]

Recomandarea 16.23.

SIALADENITE BACTERIENE NESPECIFICE

antibioterapie cu spectru larg şi antiinflamatoare

[Grad C]

stimularea fluxului salivar prin rehidratare, administrarea de sialogoge şi evacuarea

mecanică a glandei prin masaj

[Grad C]

lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluţii antibiotice

sau antiseptice

[Grad D]

în cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară: incizia şi drenajul

colecţiei supurate, conform principiilor din capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”.

Recomandarea 16.24.

PAROTIDITA RECURENTĂ JUVENILĂ

antibioterapie

[Grad C]

lavajul canalului Stenon (când acesta este posibil)

[Grad D]

parotidectomie, indicată în cazul episoadelor de acutizare frecvente, rebele la tratamentul

medicamentos, când glanda suferă o transformare pseudo-tumorală

[Grad C]

189

PAROTIDOMEGALII SISTEMICE

Recomandarea 16.25.

SIALADENOZE

tratamentul patologiei de fond, în colaborare interdisciplinară cu celelate specialităţi

medicale

[Grad C]

în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomie superficială

modelantă, cu conservarea n. facial

[Grad C]

Recomandarea 16.25.

SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZA

confirmarea histopatologică se recomandă a fi efectuată prin recoltarea de galnde

salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande)

[Grad D]

tratament nespecific, în colaborare interdisciplinară

[Grad C]

Recomandarea 16.26.

SINDROMUL SJÖGREN

pentru confimarea histopatologică se recomandă recoltarea de glande salivare

accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii)

[Grad D]

în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomia

superficială modelantă, cu conservarea n. facial

[Grad C]

tratament simptomatic nespecific, în colaborare interdisciplinară cu medicul

reumatolog, oftalmolog şi dentist

[Grad C]

190

PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE

Recomandarea 16.27.

Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne ale

glandelor salivare. La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investigaţiile

paraclinice specifice:

a. Ecografia

b. Scintigrafia

c. CT sau RMN cu/fără substanţă de contrast

d. Biopsia prin aspiraţie cu ac fin

e. Biopsia incizională: pentru tumorile cu extensie tegumentară şi suspiciune de malignitate.

metodă formal contraindicată pentru glandele parotidă şi submandibulară

investigaţie paraclinică standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii.

[Grad C]

A. TUMORILE BENIGNE

Recomandarea 16.28.

TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE:

extirparea în bloc a formaţiunii tumorale împreună cu întreg ţesutul glandular al

lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului

facial), prin abord cutanat

[Grad B]

în cazul tumorilor care nu derivă din ţesutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc):

extirparea formaţiunii tumorale, fără parotidectomie

[Grad B]

în cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere

[Grad B]

Recomandarea 16.29.

Complicaţii : vezi complicaţiile parotidectomiei

191

Recomandarea 16.30.

TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE

extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară

[Grad B]

Recomandarea 16.31.

Complicaţii posibile post-submaxilectomie:

vezi complicaţiile submaxilectomiei

Recomandarea 16.32.

TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale, împreună cu glandele salivare accesorii

adiacente formaţiunii tumorale

[Grad B]

pentru localizările la nivelul fibromucoasei palatului dur, marginile de siguranţă vor fi

obţinute prin includerea în piesa operatorie a periostului subiacent.

[Grad C]

B. TUMORILE MALIGNE

1. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDETumorile maligne sunt clasificate în trei grupe, alcătuite pe baza stadializării (clasificarea

TNM):

Grupa I: tumori mai mici de 4 cm (T1-T2)

Grupa II:

o tumori mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea structurilor adiacente

o recidivele tumorale fără infiltrarea structurilor adiacente

Grupa III:

o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, muşchi, os).

o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente.

192

Recomandarea 16.33.

STABILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIEGrupa I:

tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul facialului:

parotidectomie superficială cu conservarea n. facial;

tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul facialului:

parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;

tumoră care interesează ambii lobi: parotidectomie totală cu /fără conservarea n. facial (în

funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

Grupa II:

parotidectomie totală, cu/fără conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a

nervului facial)

Grupa III:

parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument, m.

maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fosă infratemporală etc.), de cele mai multe

ori fără conservarea n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

[Grad C]

Recomandarea 16.34.

CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL

Dacă se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de

limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere.

Criterii relative:

tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);

tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund;

recidive după tumori maligne parotidiene.

Criterii absolute:

pareza preoperatorie în teritoriul n.facial;

unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumorală malignă;

infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilă macroscopic

intraoperator;

unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţă mică de tumora malignă

(apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm).

[Grad B]

193

Recomandarea 16.35.

ATITUDINEA FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI

N0: evidare cervicală profilactică, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi

şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară

N+: evidare cervicală terapeutică, indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă

parotidiană, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară

[Grad B]

Recomandarea 16.36.

RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE

Indicaţia se stabileşte şi se instituie prin consult interdisciplinar între medicul onclog şi

chirurgul oro-maxilo-facial, însă tratamentul se efectuează în clinicile specializate de oncologie.

Principial, radioterapia este indicată:

Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului:

o tumorile din grupele II şi III

o N+

Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ :

o tumorile inoperabile (stadiul IVB).

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

194

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE

Recomandarea 16.37.

Tratament:

a. Tumoră T1-T2 situată strict în glanda submandibulară

extirpare cu margini libere negative

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare

cervicală terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau

statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât

beneficiul)

[Grad C]

b. tumoră T3 care a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat structurile adiacente

(tegument, mandibulă planul n. hioglos)

extirpare cu margini libere negative

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi

şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală

profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau

statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât

beneficiul)

[Grad C]

c. tumoră T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente:

195

extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va

implica:

o rezecţie tegumentară

o rezecţie osoasă segmentară sau hemirezecţie de mandibulă

o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora interesează planul m.

hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos – carcinomul adenoid chistic)

[Grad B]

atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi

şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală

profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

[Grad B]

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

[Grad B]

exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia

chirugicală sau

statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât

beneficiul)

[Grad C]

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

status general care contraindică intervenţia chirurgicală

refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient

[Grad C]

3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

Recomandarea 16.38.

Principiile de tratament au fost discutate în ghidul ”Tumori maligne oro-maxilo-faciale”.

196

Recomandarea 16.39.

ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI: hemoragie prin lezarea vaselor regionale

lezarea nervului auricular mare

imposibilitatea identificării şi disecţiei trunchiului şi ramurilor nervului facial

lezarea/secţionarea trunchiului şi ramurilor nervului facial nervului facial

perforarea CAE

[Grad C]

Recomandarea 16.40.

COMPLICAŢIILE POST-PAROTIDECTOMIE: hemoragie, hematom

seromul, sialocelul

durere, edem, tumefacţie persistente

pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial

neurinom de amputaţie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular)

sindromul Frey

asimetrie facială prin defect retromandibular

necroza lambourilor

complicaţii infecţioase, otită externă

dehiscenţe/ vindecare întârziată

cicatrici cheloide/hipertrofice

fistula salivară

recidivă cu risc de transformare malignă

[Grad C]

197

17. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Recomandarea 17.1.

INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC:

Sunt stabilite de către medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de:

anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul

ortodontic nu are indicaţie;

anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este

depăşit ca vârstă;

eşecuri ale tratamentelor ortodontice.

[Grad A]

Recomandarea 17.2.

CONTRAINDICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNATĂ:

neîncheierea perioadei de creştere

afecţiuni generale asociate

nivelul nerealist / complianţa redusă a pacientului faţă de tratament.

[Grad C]

Recomandarea 17.3.

PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI

ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Aceasta constă în următoarele etape:

1) Stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice chirurgical-ortodontice de

către medicul ortodont, în colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial;

2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont;

3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial;

4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont;

5) Tratamente asociate, în colaborare interdisciplinară cu medici specialişti ORL,

chirurgie plastică, psiholog etc.

Principial se realizează osteotomia mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. În cazul

maxilarului se practică osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziţionarea acestuia.

[Grad C]

198

TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE

DE FORMA CLINICĂ

Recomandarea 17.4.

A. ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL

ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE

Principial, intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizează retrudarea

mandibulei, sau/şi avansarea maxilarului. Dacă este necesar, în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează

şi genioplastia. [Grad B]

ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE

Principial, intervenţiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a

III-a, urmărindu-se însă avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului. Dacă este necesar, în

aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia cu avansare [Grad B]

Recomandarea 17.5.

B. ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL

ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR

Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat inferior

până în poziţia optimă („dezimpactare”) şi dacă este necesar va fi avansat [Grad B]

ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR

Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I , cu poziţionarea superioară a

maxilarului („impactare”), cu sau fără repoziţionarea acestuia, în funcţie de situaţia clinică [Grad B]

.

ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN TULBURĂRI DE CREŞTEREA MANDIBULEI

Intervenţia chirurgicală se practică bimaxilar. Dacă este necesar, se realizează şi genioplastia cu

retropoziţionare [Grad B]

.

199

Recomandarea 17.6.

C. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSAL

COMPRESIA DE MAXILAR

Intervenţia chirurgicală:

osteotomie de tip Le Fort I asociată cu osteotomie sagitală de maxilar (expansiune

maxilară asistată chirurgical)

osteotomie de tip Le Fort I segmentară

[Grad B]

ASIMETRII ÎN PLAN TRANSVERSAL

Se corectează chirurgical prin aceleaşi procedee pentru maxilar sau/şi mandibulă, cu

avansarea/retrudarea inegală a fragmentelor. Se pot asocia osteotomii modelante ale bazilarei

mandibulare [Grad B]

Recomandarea 17.7.

ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI ORTOGNATE

Accidente:

secţionarea arterei maxilare, arterei alveolare inferioare

leziunile nervului infraorbitar, alveolar inferior, lingual, bucal şi ramul marginal al

nervului facial

leziuni oftalmice şi ale canalului lacrimal

fractura cominutivă a corticalelor osoase în osteotomia sagitală

lezarea dinţilor vecini liniei de osteotomie

[Grad C]

Complicaţii:

durere, edem, echimoze, tumefacţii

hemoragie, hematoame

tulburări neurosenzoriale pe teritoriul de distribuţie al nervilor senzitivi lezaţi

consolidări vicioase, pseudoartroze

necroze osoase/părţi moi/

mortificări dentare

insuficienţa velo-faringiană

200

deviaţia de sept nazal

eroziunea/resorbţia condilului mandibular

recidiva anomaliei

tulburări de ocluzie (malocluzie)

comunicări oro-nazale/oro-sinusale, sinuzită maxilară cronică

complicaţii infecţioase de părţi moi şi osoase

dehiscenţa plăgii

cicatricile hipertrofice

fracturarea plăcuţei sau a şuruburilor de osteosinteză

tulburări funcţionale (fonaţie, masticaţie, deglutiţie etc.)

incompetenţa labială

tulburări estetice dento-faciale

epifora

tulburări algo-disfuncţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare

limitarea deschiderii gurii/anchiloză temporo-mandibulară/constricţie mandibulară

tulburări psihice prin lipsa de complianţă la tratament

[Grad C]

201

18. TRATAMENTUL DESPICĂTURILOR

LABIO-MAXILO-PALATINE

Recomandarea 18.1.

Tratamentul este complex, interdisciplinar:

chirurgie Oro-Maxilo-Facială

ortodonţie

pediatrie

psiho-logopedie

[Grad A]

Recomandarea 18.2.

ETAPE DE TRATAMENT:

1. Tratament chirurgical precoce

a. Plastia buzei / palatului primar

momentul intervenţiei:

o regula celor 3x10: 10 săptămâni, 10 pounds, Hb 10g% (regulă facultativă)

o raport vârstă:greutate normal

o optim: la vârsta de 4-6 luni

[Grad C]

b. Plastia palatului secundar

momentul intervenţiei:

o se recomandă după vârsta de 12-18 luni

o într-o singură etapă chirurgicală sau în mai multe etape chirurgicale

(văl palatin şi ulterior palat dur)

[Grad C]

2. Tratament ortodontic precoce

o este condus de medicul ortodont

[Grad C]

3. Tratament psiho-logopedic:

o de la 4-6 ani

o este condus de psiho-logoped

[Grad C]

202

4. Tratament ortodontic tardiv:

o la 8-10 ani

o este condus de medicul ortodont

[Grad C]

5. Tratamente chirurgicale secundare

osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani, în funcţie de cronologia erupţiei

intervenţii de chirurgie ortognată, după încheierea perioadei de creştere

[Grad C]

Recomandarea 18.3.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII:

hemoragia

complicaţii infecţioase

dehiscenţe incomplete (fistule) sau complete

[Grad B]

Recomandarea 18.4.

Sechele după despicături labio-maxilo-palatine

supradimensionarea, discontinuitatea, asimetria conturului buzei

deformaţii ale buzei

deformaţii ale regiunii nazale

insuficienţa velo-palatină

anomalii dento-faciale complexe

tulburările de auz şi de fonaţie

[Grad B]

Recomandarea 18.5.

Este recomandabilă dispensarizarea pacientului până la vârsta adultă.

[Grad C]

203

19. PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL (SAD)

Recomandarea 19.1.

Pentru stabilirea atitudinii terapeutice, evaluarea paraclinică va include cel puţin una dintre

următoarele investigaţii paraclinice:

o radiografie de ATM gură deschisă şi închisă

o CT pentru ATM

o RMN pentru ATM

o ortopantomogramă.

[Grad C]

Recomandarea 19.2.

Tratament:

a) tratamentul medicamentos [Grad B]

analgetice

antiinflamantoare nesteroidiene

miorelaxante

anxiolitice

antidepresive

Infiltraţiile intraarticulare în general sunt contraindicate, exceptând de la regulă utilizarea

acidului hialuronic [Grad C]

Prin lipsa de răspuns terapeutic apar frecvent tulburări psihice.

b) fizioterapia: se realizează în servicii de specialitate [Grad C]

AFECŢIUNI TRAUMATICE

Recomandarea 19.3.

PLĂGI ARTICULARE

toaleta mecanică a plăgii, cu îndepărtarea corpilor străini/eschilelor; sutură în planuri

anatomice; antibioterapie cu spectru larg; mecanoterapia se instituie după 7 zile, în asociere

cu fizioterapia

204

[Grad C]

Recomandarea 19.4.

Complicaţii:

o supuraţie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare

o constricţia temporo-mandibulară.

o anchiloza temporo-mandibulară.

[Grad C]

Recomandarea 19.5.

CONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDINULARE

repaus articular 5-7 zile, urmat de mecanoterapie

[Grad C]

Recomandarea 19.6.

LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ

Luxaţia anterioară

reducerea manuală a luxaţiei, urmată de imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore; dietă

semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile

[Grad C]

Recomandarea 19.7.

Luxaţia posterioară

reducerea manuală a luxaţiei, urmată de imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore; dietă

semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile

[Grad C]

în cazul complicaţiilor septice, tratamentul urmează principiile incluse în capitolul „Infecţii

oro-maxilo-faciale”.

Recomandarea 19.8.

Complicaţii:

o supuraţii ATM

o anchiloza temporo-mandibulară.

[Grad C]

205

Recomandarea 19.9.

Luxaţia laterală

se realizează tratamentul fracturii subcondiliene asociate

[Grad B]

PATOLOGIE TUMORALĂRecomandarea 19.10.

TUMORI BENIGNE

extirpare; fizioterapia şi mecanoterapie postoperator

[Grad C]

Recomandarea 19.11.

TUMORI MALIGNE

tratament chirurgical:

o extirpare cu margini libere negative

o plastia reconstructivă primară / secundară

o tratament asociat oncologic

[Grad C]

206

AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATM

Recomandarea 19.12.

ARTRITA ACUTĂ NESPECIFICĂ: în stadiul iniţial (congestiv): tratament rezolutiv local şi general:

o aplicaţii de prişniţ

o fizioterapie

o antibioterapie cu spectru larg

o punerea în repaus a articulaţiei (frondă mentonieră)

[Grad C]

în formele subacute: se poate recurge şi la vaccinoterapie nespecifică

[Grad D]

în formele purulente, confirmate prin puncţie:

o artrotomie, prin incizie pretragiană, cu drenajul colecţiei supurative

o mecanoterapie după retrocedarea fenomenelor acute

[Grad C]

Recomandarea 19.13.

Complicaţii posibile după artrotomie:

pareze sau paralizii definitive ale nervului facial

constricţie sau anchiloză temporo-mandibulară

tulburări psihice

[Grad C]

Recomandarea 19.14.

ARTRITA CRONICĂ NESPECIFICĂ: profilaxie: înlăturarea factorilor ocluzo-articulari traumatizanţi, prin: protezare corectă şi

echilibrare ocluzală (realizate de medicul dentist)

[Grad B]

punerea în repaus a articulaţiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice

(gutiere ocluzale sau a plăci palatinale cu platou retroincizal), urmată la 2-3 săptămâni de

echilibrare ocluzală

[Grad C]

injectarea intraarticulară de soluţii anestezice sau hidrocortizon trebuie practicate cu prude

207

[Grad C]

tratamentul chirurgical al articulaţiei este o metodă de rezervă, care se poate practica doar

excepţional, când au fost epuizate celelate mijloace terapeutice

[Grad C]

Recomandarea 19.15.

ARTRITE SPECIFICE:

a. Artrita actinomicotică:Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază, condus de medicul specialist Boli infecţioase.

[Grad C]

b. Artrita tuberculoasă:

Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Boli

infecţioase/Pneumologie. [Grad C]

c. Artrita sifilitică:

Tratamentul medicamentos al afecţiunii luetice [Grad C]

Recomandarea 19.16.

ARTRITA TRAUMATICĂ:

repaus articular; dietă semilichidă; fizioterapie; antiinflamatoare nesteroidiene

[Grad C]

Recomandarea 19.17.

ARTRITA REUMATOIDĂ:Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Reumatologie

[Grad C].

Recomandarea 19.18.

ARTRITA TEMPOROMANDIBULARĂ ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ:

Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă. [Grad C]

Recomandarea 19.19.

ARTRITA HIPERUREMICĂ (GUTOASĂ):

Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă [Grad C]

208

Recomandarea 19.20.

AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC

echilibrare ocluzală (realizată de medicul dentist); antiinflamatoare nesteroidiene;

fizioterapie;

[Grad B]

tratament chirurgical: artroplastia

[Grad C]

Recomandarea 19.21.

CONSTRICŢIA MANDIBULEIMetode de tratament nechirurgicale

mecanoterapie şi fizioterapie

[Grad B]

Metode de tratament chirurgicale

secţionarea bridelor; [Grad C]

acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate

din vecinătate; [Grad C].

dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern, în cazurile de scleroză cicatricială

a acestora; [Grad C].

secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidă / osteotomia apofizei

coronoide [Grad C].

mecanoterapia postoperatorie este obligatorie [Grad C].

Recomandarea 19.22.

ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂAnchiloza intracapsulară:

artroplastia [Grad C]

Anchiloza extracapsulară

îndepărtarea cauzei [Grad B]

Indiferent de tipul anchilozei, postoperator este obligatorie mecanoterapie

asociată cu fizioterapie [Grad C].

209

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ATM

Recomandarea 19.23.

Metodele chiurgicalele folosite în mod curent sunt:

1. Artroplastia

Indicaţii:

anchiloza temporo-mandibulară

[Grad B]

2. Reconstrucţia etajului submeniscal al ATM

Indicaţii:

defecte post rezecţie segmentară/hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare.

plastia reconstructivă cu materiale aloplastice cu sau fără grefă osoasă.

[Grad B]

Recomandarea 19.24.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII:

durere,edem, tumefacţii persistente

hemoragia intra/postoperatorie

hipoestezia/anestezia pe teritoriul n.auriculo-temporal

pareză tranzitorie/pareză nerv facial

leziuni ale fibrocartilajului articular

hematom al conductului auditiv extern

perforaţii ale membranei timpanice

leziunile urechii medie

complicaţii infecţioase articulare

tulburări ocluzale

tulburări funcţionale persistente (mişcări mandibulare, masticaţie, deschiderea

gurii, fonaţie)

tulburări estetice

dehiscenţe

cicatrici hipertrofice

[Grad C]

210

20. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN

Recomandarea 20.1.

Posibilităţile terapeutice sunt următoarele:

1) Terapie de fond în colaborare cu medicul neurolog

[Grad B].

2) Blocaj chimic la nivelul zonelor de emergenţă trigeminală (infiltraţii)

[Grad C].

3) Neurotomie / neurectomie periferică

[Grad C].

Recomandarea 20.2.

Complicaţii postoperatorii:

anestezie pe teritoriul de distribuţie al nervului respectiv

infecţii postinfiltraţie

recurenţa simptomatologiei

[Grad C]

211