Download pdf - GELEIDINGSANESTHESIE VAN DE NERVUS TIBIALIS: … · Het niet aanslaan van de geleidingsanesthesie van de nervus tibialis bij mankheidsonderzoek komt geregeld voor. Dit onderzoek was

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

GELEIDINGSANESTHESIE VAN DE NERVUS TIBIALIS: ANATOMISCHE VARIATIE EN REFERENTIEPUNTEN

door

Eric DE BIÈVRE Promotor: Dr. Maarten Oosterlinck

Co-promotor: Prof. Dr. Frederik Pille

Onderzoek uitgevoerd in het kader

van de Masterproef

© 2017 Eric De Bièvre

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

GELEIDINGSANESTHESIE VAN DE NERVUS TIBIALIS: ANATOMISCHE VARIATIE EN REFERENTIEPUNTEN

door

Eric DE BIÈVRE Promotor: Dr. Maarten Oosterlinck

Co-promotor: Prof. Dr. Frederik Pille

Onderzoek uitgevoerd in het kader

van de Masterproef

© 2017 Eric De Bièvre

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

1

VOORWOORD

Ik zou iedereen willen bedanken die mij geholpen heeft dit onderzoek te schrijven. Eerst en vooral wil ik

mijn dank betuigen aan mijn promotor, Dr. Maarten Oosterlinck, voor zijn volhardende positiviteit

gedurende het jaar en zijn antwoord op al mijn vragen tot het einde. Zonder zijn expertise was dit

onderzoek nooit mogelijk geweest. Daarnaast wil ik Leen Van Brantegem en het technisch personeel

van de dienst Pathologie bedanken voor het beschikbaar stellen van alle achterbenen die in dit

onderzoek gebruikt zijn. Ook professor Simoens verdient een speciaal woord van dank voor het

beschikbaar stellen van zijn kennis en persoonlijke bibliotheek.

Katrien en Annelies, jullie hebben mij enorm geholpen met alle spellingscontroles, tips en steun voor

mijn onderzoek. Zonder jullie steun was ik er niet geraakt. Ten slotte zou ik mijn ouders willen bedanken

voor al hun enthousiasme en motivatie doorheen het jaar en voor het feit dat ze mij gedurende de zes

jaar die voorbij zijn gevlogen altijd hebben bijgestaan.

2

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ............................................................................................................................................... 3

INLEIDING ........................................................................................................................................................ 4

ANATOMIE ZENUW ................................................................................................................................................... 4

GELEIDINGSANESTHESIE ............................................................................................................................................. 5

MATERIAAL EN METHODEN ............................................................................................................................. 7

ANATOMISCHE DISSECTIE ........................................................................................................................................... 7

METINGEN.............................................................................................................................................................. 7

DATA ANALYSE ........................................................................................................................................................ 9

RESULTATEN .................................................................................................................................................. 10

ANATOMISCHE DISSECTIE ......................................................................................................................................... 10

METINGEN............................................................................................................................................................ 14

BESPREKING ................................................................................................................................................... 20

CONCLUSIE ..................................................................................................................................................... 23

REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................ 24

3

SAMENVATTING

Het niet aanslaan van de geleidingsanesthesie van de nervus tibialis bij mankheidsonderzoek komt

geregeld voor. Dit onderzoek was bedoeld om na te gaan of er anatomische variatie bestaat ter hoogte

van de injectieplaats van de n. tibialis, wat dit probleem zou kunnen verklaren, en om referentiepunten

op te stellen voor een optimale injectiemethode voor perineurale anesthesie van de zenuw. Het verloop

ter hoogte van de tibia werd op tien achterbenen bestudeerd die afkomstig waren van vijf paarden na

een anatomische dissectie. De dikte van de zenuw, het niveau van opsplitsing in de nervi plantares, de

positie ter hoogte van de injectieplaats en de afsplitsing van huidtakken werden gemeten.

Er werd geen anatomische variatie in het verloop van de zenuw vastgesteld bij dertien achterbenen

(waarvan drie niet gedocumenteerd in deze studie). De dikte van de zenuw was gemiddeld 0,6 cm (SD

= 0,1), de opsplitsing gebeurde maximaal 8,5 cm van de tuber calcanei, de zenuw lag gemiddeld 1,1

cm (SD = 0,6 cm) voor de craniale rand van de musculus flexor digitorum superficialis, en de ramus

cutaneus tarsalis medialis en de fascietak van de n. tibialis splitsten maximaal 15 cm van de tuber

calcanei af. Een derde aftakking werd waargenomen bij beide achterbenen van paard 3, maar het

verloop kon niet worden gevolgd.

Anatomische variatie ligt niet aan de basis van de mislukking van de geleidingsanesthesie. De grote

diameter van de zenuw, de dikke laag perineuraal vet met bindweefsel en de omliggende fascie spelen

wellicht wel een rol in het falen van de verdoving. Perineurale injectie van de zenuw gebeurt het beste

10 cm boven de tuber calcanei op ongeveer 1,1 cm craniaal van de m. flexor digitorum superficialis aan

de mediale zijde van het been.

Sleutelwoorden: Anatomische variatie – Geleidingsanesthesie – Injectietechniek - N. tibialis -

Referentiepunten

4

INLEIDING

ANATOMIE ZENUW

De n. tibialis en n. peroneus communis zijn beiden een verderzetting van de n. ischiadicus. De n. tibialis,

de dikste van de twee, geeft op zijn verloop de rami musculares proximales af die de broekspieren

innerveren. Halverwege het dijbeen splitst de n. cutaneus surae caudalis, in de meeste gevallen, van

de n. tibialis af, die dan parallel met de vena saphena lateralis over de laterale vlakte van de m.

gastrocnemius richting tarsus en metatarsus verloopt. Ter hoogte van de knie splitsen de rr. musculares

distales af die de strekkers van de tarsus en buigers van het onderbeen innerveren. De tibiaalzenuw

duikt tussen de spierbuiken van de m. gastrocnemius, waar het over de mediale vlakte van de m. flexor

digitorum superficialis (MFDS) loopt. Hij komt samen met een tak van de arteria en v. caudalis femoris

tevoorschijn vanonder de laterale spierbuik van de m. gastrocnemius. Deze arterie en vene eindigen

hier in respectievelijk de caudale tak van de a. saphena en v. saphena medialis. Vervolgens loopt de

zenuw in de ruimte tussen de MFDP en de mediale zijde van de TCC, waar hij wordt begeleidt door de

caudale tak van de a. saphena en v. saphena medialis. In het distale deel van het onderbeen splitst hij

op in de n. plantaris medialis en lateralis (Ellenberger et al., 1932; Getty et al., 1975; Seiferle en Böhme,

1992; Budras et al., 2011).

In deze studie wordt de tibiaalzenuw enkel bestudeerd vanaf het niveau waar hij vanonder de spierbuik

vandaan komt tot op het niveau waar hij de tuber calcanei bereikt. In dit gebied wordt de zenuw omgeven

door losmazig bindweefsel, vet en een fasciaal compartiment dat aan de craniale zijde gevormd wordt

door een speciale fascie van de MFDP en de caudale/mediale zijde door een gemeenschappelijke

fascie en tendi accessorii van de m. semitendinosus en m. biceps femoris (Getty et al., 1975).

Gedurende zijn verloop splitsen er verscheidene huidtakken af op dit niveau, waaronder de r. cutaneus

tarsalis medialis, die de huid innerveert aan de mediale zijde van het spronggewricht en een deel van

de metatarsus (Seiferle en Böhme, 1992). Getty et al. (1975) beschrijft de afsplitsing van kleine

huidtakken gedurende het verloop van de tibiaalzenuw, maar laat buiten beschouwing op welk niveau

dit gebeurt. Ellenberger et al. (1932) beschrijft slechts één huidtak, wellicht de r. cutaneus tarsalis

medialis, die ongeveer halverwege de tibia afsplitst en mediaal over het spronggewicht richting het

mediale griffelbeen verloopt. Budras et al. (2011) vermeldt geen afsplitsingen van huidtakken op dit

niveau. Het opsplitsen van de n. tibialis in de twee nn. plantares wordt door Baxter en Stashak (2011)

omschreven als zo’n 8 tot 10 cm proximaal van de tuber calcanei, terwijl dit bij Getty et al. (1975)

omschreven wordt als zo’n 2,5 cm proximaal van de tuber calcanei of iets ervoor. Budras et al. (2011)

is minder specifiek en beschrijft de opsplitsing voor de zenuw de tuber calcanei bereikt, terwijl Bradley

(1920) dit beschrijft als de zenuw de tuber calcanei bereikt heeft. De andere twee handboeken

beschrijving de opsplitsing in het distale derde (Seiferle en Böhme, 1992) of distale deel (Ellenberger et

al., 1932) van het onderbeen.

5

GELEIDINGSANESTHESIE

Geleidingsanesthesie kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt. De meest bekende is het

gebruik bij mankheidsonderzoek, waarbij de pijnlocatie beperkt kan worden tot een bepaald gebied.

Verder onderzoek kan dan op een efficiëntere manier uitgevoerd worden, waaronder intra-articulaire

anesthesie, radiografie, CT of MRI. Andere toepassingen van geleidingsanesthesie zijn het gebruik als

bijkomende analgesie tijdens algemene anesthesie, het gebruik bij staande chirurgische ingrepen of als

tijdelijke behandeling bij chronische pijn (Moyer et al., 2011).

De meest gebruikte lokale anesthetica voor mankheidsonderzoeken zijn mepivacaïne hydrochloride

(2%) en lidocaïne hydrochloride (2%). Mepivacaïne wordt verkozen vanwege zijn snelle werking en

veroorzaakt bovendien minder weefselreactie dan lidocaïne (Moyer et al., 2011). In België is enkel

mepivacaïne hydrochloride (Mepidor© 20 mg/ml) geregistreerd voor geleidingsanesthesie bij het niet-

voedselproducerende paard (Vetcompendium, 2017). Voor perineurale analgesie heeft mepivacaïne

een werkingsduur van 1,5 tot 2 uur en lidocaïne zonder of met adrenaline respectievelijk ongeveer 30

minuten en 60 minuten (Schmotzer en Timm, 1990).

Geleidingsanesthesia van de n. tibialis wordt voornamelijk gebruikt in combinatie met

geleidingsanesthesia van de n. peroneus, bijvoorbeeld ter uitsluiting van pijn in het distaal deel van het

lidmaat (tot en met de sprong), alvorens verder onderzoek van de knie- of heupregio uit te voeren. Een

andere indicatie is de diagnose van pijn ter hoogte van de tarsus, waarbij intra-articulaire analgesie

moeilijk of onmogelijk is te realiseren, of onvoldoende resultaat geeft, en waarbij alle structuren distaal

van de tarsus voordien geëlimineerd werden als mogelijke oorzaak van de pijn (Bassage II en Ross,

2011). Anesthesie van enkel de n. tibialis kan als vervanging voor de subtarsale anesthesie worden

gebruikt ter diagnose van pijn ter hoogte van de origo van de m. interosseus medius na uitsluiting van

distale problemen. Subtarsale anesthesie (diepe takken van de n plantaris lateralis of lokale infiltratie

van de origo) kan namelijk vals-negatieven geven door een onbedoelde injectie in de tarsaalschede of

het tarsometatarsaal gewrichtskapsel (Dyson, 2007).

In verscheidene handboeken en publicaties wordt geleidingsanesthesie van de n. tibialis op een

gelijkaardige manier toegelicht (zie figuur 1). Men injecteert, met behulp van een 20-22G naald van 25

tot 38 mm, 15-20 ml anestheticum ongeveer 10 cm boven de top van de tuber calcanei, tussen de tendo

calcaneus communis (TCC) en de m. flexor digitorum profundus (MFDP), in een waaiervormig vlak door

de fascia die de MFDP bedekt (Schmotzer en Timm, 1990; Bassage II en Ross, 2011; Baxter en

Stashak, 2011; Moyer et al., 2011). In plaats van deze 10 cm boven de punt van het tuber calcanei,

beschrijft Dyson (1984) dit als een handbreedte waarbij de naald vervolgens ongeveer 1 cm diep moet

worden ingebracht. Wheat en Jones (1981) beschrijft de zenuw als een dikke structuur gelegen onder

een fascie, waarbij 20 ml nodig is om effect te hebben. Volgens Bassage II en Ross (2011), in

tegenstelling tot Wheat en Jones (1981), Dyson (1984), Baxter en Stashak (2011) en Moyer et al. (2011),

kan men de naald ook langs lateraal tussen de TCC en MFDP inbrengen, ondanks het feit dat de n.

tibialis wat oppervlakkiger gelegen is aan het mediaal aspect van het lidmaat.

6

Verschillende auteurs verkiezen geleidingsanesthesie van de tibiaalzenuw bij een lidmaat in flexie,

aangezien de zenuw dan als een dikke streng te voelen is tussen de TCC en MFDP (Wheat en Jones,

1981; Dyson, 1984; Schmotzer en Timm, 1990; Bassage II en Ross, 2011; Baxter en Stashak, 2011;

Moyer et al., 2011). Wheat en Jones (1981) beschrijft een subcutane huidtak gelegen op dezelfde

hoogte als de injectieplaats, die men gelijktijdig met de tibiaalzenuw dient te anestheseren. Deze zenuw

blokkeert het gevoel ter hoogte van het plantaire deel van de metatarsus, de tenen en de kogel met

uitzondering van een deel op het dorso-laterale aspect.

Ondanks de oppervlakkige ligging is de perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw een onnauwkeurige

techniek en vereist een groot volume anestheticum (Alexander en Dobson, 2003; Moyer et al., 2011).

De praktijk leert dat perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw soms niet effectief is, ondanks de

uitvoering zoals beschreven door Wheat en Jones (1981), Dyson (1984), Schmotzer en Timm (1990),

Bassage II en Ross (2011), Baxter en Stashak (2011) en Moyer et al. (2011). Dit zou te wijten kunnen

zijn aan anatomische variatie van de exacte lokalisatie, de dikte, aftakkingen of de opsplitsing van de

zenuw ter hoogte van de injectieplaats. Het onderzoek werd uitgevoerd om na te gaan of er anatomische

variatie bestaat ter hoogte van de injectieplaats van de n. tibialis, en om referentiepunten op te stellen

voor een optimale injectiemethode voor perineurale anesthesie van de zenuw.

Figuur 1: Dwarsdoorsnede van het distale derde van het linker achterbeen met aanduiding van de injectieplaats (met naald weergegeven) van de n. tibialis (naar Wissdorf et al., 2010).

A Tibia; B Huid; C Fascia cruris

a M. tibialis cranialis; b M. extensor digitorum longus; c

Pezig deel m. peroneus tertius; d M. extensor digitorum

lateralis; e M. flexor digitorum lateralis; f Pees van de m.

tibialis caudalis; g Pees van de m. flexor digitorum medialis;

h-k Tendo calcaneus communis: h Tendo calcaneus

proprius, i Pees van de m. flexor digitorum superficialis, k

Tendo accessorius; l Bursa subtendinea calcanea

1 V. saphena medialis r. cranialis; 2 V. tibialis cranialis; 3 V.

saphena medialis r. caudalis; 4 V. tibialis caudalis; 5 V.

saphena lateralis r. caudalis; 6 A. tibialis cranialis; 7 A.

saphena r. caudalis; 8 A. tibialis caudalis; 9 N. cutaneus

surae caudalis; 10 N. tibialis; 11 N. saphenus; 12 N.

peroneus superficialis; 13 N. peroneus profundus

7

MATERIAAL EN METHODEN

Voor aanvang van het onderzoek werd er op drie achterbenen een verkennende dissectie uitgevoerd,

waarvan de gegevens niet opgenomen werden in dit onderzoek. Voor dit onderzoek werden er tien

intacte achterbenen gebruikt, afkomstig van vijf paarden. De achterbenen waren afkomstig van de dienst

‘Pathologie van de Huisdieren’ van de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke en afgezet vanaf het

heupgewricht. De voorgeschiedenis, de leeftijd, de grootte en het ras van deze paarden waren niet

gekend.

ANATOMISCHE DISSECTIE

De achterbenen werden op hun laterale zijde op een tafel gelegd en de huid van ieder achterbeen werd

verwijderd vanaf de femurkop tot net onder de tarsus. Dit gebeurde via een huidincisie aan de mediale

vlakte met behulp van een bistouri. De fascie die de tibiaalzenuw omgaf, werd doorgeknipt en de zenuw

werd vrijgeprepareerd van zijn perineurale vet en losmazige bindweefsel met behulp van een

Metzenbaum schaar en Adson pincet. Dit gebeurde van proximaal naar distaal om te vermijden dat een

zenuwaftakking zou worden doorgeknipt. De zenuwtakjes werden zo goed mogelijk vrij geprepareerd.

De fascie die de pees van m. flexor digitorum medialis (MFDMed) omgaf, werd ingesneden, zodat deze

pees vrij kwam te liggen om metingen te verrichten. In sommige gevallen werd de v. saphena medialis

deels (enkel de r. caudalis) of volledig verwijderd om de zenuw voldoende vrij te kunnen prepareren.

METINGEN

Groene 21G naalden werden gebruikt om de meetpunten aan te geven. De eerste naald werd geplaatst

op het punt waar de tibiaalzenuw vanonder de spierbuiken van de m. gastrocnemius tevoorschijn kwam

(spierbuik). De tweede naald werd geplaatst op de craniale rand van de aanhechting van de lig.

collateralis medialis van de tarsus aan de malleolus medialis (MM). De derde naald werd geplaatst tot

net tegen de proximale rand van de tuber calcanei (TC) in een holte die te palperen is tussen de tendo

calcaneus proprius met MFDS pees en de tendo accessorius van de m. semitendinosus. De vierde

naald werd 10 centimeter proximaler geplaatst dan de TC net craniaal van de MFDS pees (craniale rand

MFDS). De vijfde naald werd in het midden van de caudale vlakte van de TCC geplaatst op een

transversaalvlak van de TCC die op dezelfde hoogte gelegen is als de vierde naald (TCC achterrand).

Een voorbeeld van de meetopstelling is te zien op foto 1.

De metingen werden verricht met behulp van een Stanley TylonTM 3M rolmaat en uitgedrukt in

centimeters. De volgende parameters werden gemeten:

- Dikte van de zenuw: gemeten halverwege de blootliggende tibiaalzenuw. Gemeten van

dorsaal naar plantair loodrecht op het verloop van de zenuw;

- Verhoudingsdriehoek: afstanden gemeten tussen de punten spierbuik, TC en MM;

- Opsplitsing zenuw: opsplitsing van de tibiaalzenuw in de nn. plantares gemeten ten opzichte

van TC en spierbuik. De opsplitsing wordt gedefinieerd als het punt waarop zich twee aparte

nn. plantares vormen waartussen zich al wat weefsel bevindt. Deze kunnen echter nog een tijd

samenlopen;

8

- Positie zenuw: de rolmaat werd aan de craniale rand van de MFDMed gehangen en op een

rechte lijn gehouden evenwijdig met de vierde en vijfde naald. De afstanden van het midden

van de zenuw ten opzichte van de craniale rand MFDMed, de craniale rand van de pees van

de MFDS en de TCC achterrand werden samen opgemeten;

- Fascietak: eerste aftakking, die de tibiaalzenuw verlaat en uiteindelijk vertakt/verdwijnt in het

perineurale vet en fascie, gemeten ten opzichte van de TC, MM en spierbuik;

- Ramus cutaneus tarsalis medialis: tweede aftakking, die de tibiaalzenuw verlaat en

oppervlakkig over de mediale vlakte van de tarsus loopt richting de metatarsus, gemeten ten

opzichte van de TC, MM en spierbuik;

- 3e aftakking: een derde aftakking, enkel teruggevonden bij paard 3 en zeer dun waardoor het

verloop niet te volgen was, gemeten ten opzichte van de TC, MM en spierbuik;

Foto 1: Standaard meetopstelling, linker achterbeen van paard 2.

9

DATA ANALYSE

Om onderlinge vergelijking van achterbenen tussen verschillende paarden en tussen achterbenen van

eenzelfde paard mogelijk te maken, werden de gemeten parameters gedeeld door een correctiefactor

(CF). Deze correctiefactor compenseert voor het verschil in grootte tussen de achterbenen bij

verschillende paarden. De correctiefactor was afkomstig van één van de drie parameters van de

verhoudingsdriehoek en de meest betrouwbare werd geselecteerd op basis van zijn variatiecoëfficiënt.

De gemiddelde waarde, standaarddeviatie (SD), mediaan, minimum en maximum werden voor iedere

parameter berekend. Een gepaarde t-test op basis van de gecorrigeerde parameters werd uitgevoerd

om een significant verschil van iedere parameter aan te tonen tussen de beide achterbenen van

eenzelfde paard. Voor de berekeningen werd er gebruikt gemaakt van Microsoft Excel© en voor de

gepaarde t-test het programma GraphPad Instat 3©.

10

RESULTATEN

De resultaten worden opgedeeld in een deel ‘anatomische dissectie’, waar het verloop van de zenuw

en zijn aftakkingen wordt weergegeven aan de hand van foto’s voor ieder achterbeen, gevolgd door een

deel ‘metingen’, waar de objectieve metingen en afgeleiden van iedere parameter worden weergegeven

in tabellen.

ANATOMISCHE DISSECTIE

Bij het weg prepareren van de huid aan de mediale zijde van ieder been werd grotendeels de fascie

mee weggenomen die de ruimte tussen de TCC en MFDP omvatte. Zodoende werd deze fascie in deze

studie in mindere mate gedocumenteerd. Op de foto’s van paard 4 en paard 5 kan men nog delen van

deze fascie terugvinden. De zenuw liep voor alle dertien achterbenen, waarvan drie niet weergegeven

in deze studie, vanonder de spierbuik van de m. gastrocnemius aan de mediale zijde in de ruimte tussen

de TCC en MFDP. De zenuw werd hier begeleid door de r. caudalis van de v. saphena medialis en a.

saphena. Drie aftakkingen werden gedocumenteerd. De eerste tak (fascietak) verliep steeds in

planterodistale richting om hier te vertakken in het perineurale vet en bindweefsel die de zenuw omgaf.

De tweede tak (r. cutaneus tarsalis medialis) verliep in distale richting om over de mediale zijde van de

tarsus te lopen. Het vervolg van deze aftakking was niet altijd goed te volgen. De derde aftakking werd

enkel gedocumenteerd bij de twee achterbenen van paard 3 en het verloop ervan was niet te volgen.

Bij het linker achterbeen was deze zelfs afgescheurd tijdens de dissectie, waardoor deze niet gemeten

kon worden.

11

Foto 2: Gedissecteerd linker achterbeen paard 1. Foto 3: Gedissecteerd rechter achterbeen paard 1.

12



13



14

METINGEN

Alle metingen worden voor beide achterbenen per paard in een tabel weergegeven (tabel 1 – 5). Tabel

6 bevat van iedere parameter het gemiddelde, de mediaan, de standaarddeviatie, het minimum en

maximum berekend op basis van alle tien achterbenen en de p-waardes na een gepaarde t-test tussen

linker en rechter achterbenen.

De correctiefactor is afkomstig van één van de drie parameters van de verhoudingsdriehoek, aangezien

deze gecorreleerd zijn aan de grootte van het been. De parameter Spierbuik – MM had de laagste

variatiecoëfficiënt (7,5%), gevolgd door de parameter Spierbuik - TC (10,7%) en TC - MM (13,2%). De

parameter Spierbuik - TC werd bijgevolg gebruikt als correctiefactor.

Tabel 1: Meetgegevens van paard 1.

Linker

achterbeen /CF Rechter

achterbeen /CF

Dikte zenuw (cm) 0,6 0,02 0,5 0,02

Verhoudingsdriehoek

Spierbuik – TC (cm) 24,5 22,6

Spierbuik – MM (cm) 28,6 24,5

TC – MM (cm) 12,6 10,9

Opsplitsing zenuw

Nn. plantares – TC (cm) 8,5 0,30 4,0 0,16

Nn. plantares – spierbuik (cm)

18,0 0,63 26,0 1,06

Positie zenuw

- craniale rand MFDMed (cm)

3,0 0,10 2,2 0,09

- craniale rand MFDS (cm)

1,6 0,06 2,0 0,08

- TCC achterrand (cm) 3,7 0,13 4,3 0,18

Fascietak

- TC (cm) 15,0 0,52 -** -

- MM (cm) -* -* -** -

- spierbuik (cm) 10,0 0,35 -** -

R. cutaneus tarsalis medialis -

- TC (cm) 15,0 0,52 -** -

- MM (cm) -* -* -** -

- spierbuik (cm) 10,0 0,35 -** -

*: Ontbrekende metingen.

**: Huidtakken niet waargenomen bij rechterbeen.

15


Linker


achterbeen /CF

Dikte zenuw (cm) 0,6 0,02 0,6 0,02

Verhoudingsdriehoek



TC – MM (cm) 10,1 9,9

Opsplitsing zenuw



22,5 0,85 23,0 0,88

Positie zenuw


3,0 0,11 3,3 0,13


1,5 0,06 0,4 0,02


Fascietak

- TC (cm) 12,5 0,47 12,0 0,46

- MM (cm) 19,9 0,75 19,9 0,77

- spierbuik (cm) 6,6 0,25 6,5 0,25

R. cutaneus tarsalis medialis

- TC (cm) 12,5 0,47 4,9 0,19

- MM (cm) 19,9 0,75 13,5 0,52

- spierbuik (cm) 6,6 0,25 13,7 0,53

16


Linker


achterbeen /CF

Dikte zenuw (cm) 0,7 0,03 0,6 0,02

Verhoudingsdriehoek



TC – MM (cm) 10,0 9,2

Opsplitsing zenuw



18,6 0,73 19,8 0,78

Positie zenuw


-* - -* -


-* - -* -

- TCC achterrand (cm) -* - -* -

Fascietak

- TC (cm) 9,5 0,37 10,9 0,43

- MM (cm) 18,0 0,63 18,4 0,73

- spierbuik (cm) 8,5 0,33 7,3 0,29


- TC (cm) 5,7 0,22 4,1 0,16

- MM (cm) 14,0 0,55 12,3 0,49

- spierbuik (cm) 12,5 0,49 14,1 0,56

3e aftakking

- TC (cm) -** - 1,9 0,08

- MM (cm) -** - 9,5 0,38

- spierbuik (cm) -** - 16,5 0,65

*: Te kleine achterbenen, waardoor de craniale rand van de MFDMed i.p.v. pees, een spierbuik was.

**: Tak was afgebroken en aftakkingsmoment was niet te meten.

17


Linker


achterbeen /CF

Dikte zenuw (cm) 0,5 0,02 0,5 0,02

Verhoudingsdriehoek



TC – MM (cm) 8,4 8,6

Opsplitsing zenuw



22,5 1,01 20,0 0,85

Positie zenuw


2,5 0,11 2,5 0,11


0,5 0,02 1,0 0,04


Fascietak

- TC (cm) 10,0 0,45 12,5 0,53

- MM (cm) 14,0 0,63 18,0 0,76

- spierbuik (cm) 8,5 0,38 6,0 0,25


- TC (cm) 6,0 0,27 11,3 0,48

- MM (cm) 11,5 0,52 16,5 0,70

- spierbuik (cm) 12,0 0,54 8,0 0,34

18


Linker


achterbeen /CF

Dikte zenuw (cm) 0,7 0,03 0,7 0,03

Verhoudingsdriehoek



TC – MM (cm) 11,8 11,1

Opsplitsing zenuw



25,0 0,93 20,3 0,73

Positie zenuw


3,2 0,12 3,1 0,11


0,8 0,03 0,6 0,02


Fascietak

- TC (cm) 10,1 0,37 10,7 0,38

- MM (cm) 18,3 0,68 19,0 0,68

- spierbuik (cm) 9,4 0,35 9,7 0,35


- TC (cm) 3,7 0,14 -* -

- MM (cm) 11,5 0,43 -* -

- spierbuik (cm) 16,0 0,59 -* -

*: Tak was afgebroken en aftakkingsmoment was niet te meten.

19

Tabel 6: Referentiewaarden op basis van de uitgevoerde dissecties inclusief de p-waarden na een gepaarde t-test,

op basis van de gecorrigeerde metingen, tussen de linker en rechter achterbenen.

Gem. SD Mediaan Min. Max. P-waarde

vergelijking beide

achterbenen

Dikte zenuw (cm) 0,6 0,1 0,6 0,5 0,7 0,16

Opsplitsing zenuw

Nn. plantares – TC (cm) 4,6 1,7 4,1 2,5 8,5 0,17


21,6 2,7 21,4 18,0 26,0 0,80

Positie zenuw


2,9 0,4 3,0 2,2 3,3 0,58


1,1 0,6 0,9 0,4 2,0 0,95

- TCC achterrand (cm) 3,3 0,5 3,3 2,5 4,3 0,28

Fascietak

- TC (cm) 11,5 1,7 10,9 9,5 15,0 0,21

- MM (cm) 18,2 1,9 18,4 14,0 19,9 0,27

- spierbuik (cm) 8,1 1,5 8,5 6,0 10,0 0,24


- TC (cm) 7,9 4,4 5,9 3,7 15,0 0,78

- MM (cm) 14,2 3,1 13,5 11,5 19,9 0,78

- spierbuik (cm) 11,6 3,2 12,3 6,6 16,0 0,76

3e aftakking

- TC (cm) 1,9* 0,0* 1,9* 1,9* 1,9* -

- MM (cm) 9,5* 0,0* 9,5* 9,5* 9,5* -

- spierbuik (cm) 16,5* 0,0* 16,5* 16,5* 16,5* -

*: Gebaseerd op slechts één meting.

Gem. = Gemiddelde; SD = Standaarddeviatie; Min. = Minimum; Max. = Maximimum.

20

BESPREKING

Het niet aanslaan van de perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw zoals beschreven door Wheat en

Jones (1981), Dyson (1984), Schmotzer en Timm (1990), Bassage II en Ross (2011), Baxter en Stashak

(2011) en Moyer et al. (2011), kan in deze studie niet verklaard worden door een anatomische variatie

in het verloop van de zenuw zelf. Bij alle dertien achterbenen (100%) die gedissecteerd werden,

waarvan er drie niet opgenomen zijn in deze studie maar enkel als verkennende dissectie werden

uitgevoerd, verliep de zenuw in de ruimte tussen de MFDP en de mediale zijde van de TCC zoals

beschreven in de handboeken (Ellenberger et al., 1932; Getty et al., 1975; Seiferle en Böhme, 1992;

Budras et al., 2011). Er was ook geen significant verschil aan te tonen tussen de beide achterbenen

van ieder paard voor alle parameters (p > 0,05). Verschillen tussen de paarden konden statistisch niet

worden bepaald door de beperkte grootte van de steekproef en het ontbreken van relevante gegevens

van de paarden. Er moet bijgevolg naar andere verklaringen worden gezocht voor het mislukken van

de perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw.

Misinterpretatie van een zenuwverdoving kan worden veroorzaakt door een ongewenste injectie in een

bloedvat, gewricht, peesschede of bursa (Moyer et al., 2011). De tibiaalzenuw wordt aan zijn

craniomediale zijde begeleid door de caudale tak van de a. saphena en v. saphena medialis

(Ellenberger et al., 1932; Getty et al., 1975; Seiferle en Böhme, 1992; Budras et al., 2011). Dit is duidelijk

weergegeven op figuur 1 en foto 9. Het aanprikken van een bloedvat is echter snel te herkennen door

bloed dat uit de naald druppelt. Men lost dit in voorkomend geval op door de naald te herpositioneren

(Dyson, 1984). De plantaire uitzakkingen van het tarsocruraal gewricht (Blaik et al., 2000; Tomlinson et

al., 2003; Raes et al., 2011) en de peesschedes en bursa’s (Witte en Stoffel, 2013) in de omgeving van

de tarsus bevinden zich niet proximaal van de TC met uitzondering van de bursa calcanea subtendinea

m. flexor digitorum superficialis (ICB) en bursa tendinis m. gastrocnemii (GCB). De proximale uitloper

van de ICB kan tot 16,5 cm proximaal van de TC lopen (gemiddelde = 9,6 cm). De GCB wordt samen

met de ICB als één structuur beschouwd, waarbij de proximale uitloper van de GCB hetzelfde niveau

kan bereiken als de ICB (Post et al., 2007).

Het aanslaan van een perineurale verdoving duurt normaal minstens 5 minuten bij een zenuw in het

distale deel van het lidmaat. Bij de dikkere, meer proximaal gelegen zenuwen kan dit tot 20 minuten of

zelfs langer duren (Moyer et al., 2011). Uit de huidige studie bleek dat de dikte van de zenuw na

verwijdering van het perineurale vet en bindweefsel gemiddeld 0,6 cm (SD = 0,1) was, wat overeenkomt

met de beschrijving van Wissdorf et al. (2010), Baxter en Stashak (2011) en Patan (2011). Alexander

en Dobson (2003) documenteerden daarentegen een mediaandikte van 0,16 cm longitudinaal gemeten

met een echograaf op ongeveer hetzelfde niveau. De metingen met echograaf werden gecontroleerd

aan de hand van een kadaverstudie. In deze studie werd geobserveerd dat de zenuw op dit niveau

ovaalvormig was. De kleinere zenuwdikte gemeten door Alexander en Dobson (2003) zou daarom te

wijten kunnen zijn aan een andere meetrichting, namelijk gemeten van lateromediaal i.p.v. dorsoplantair.

Een andere verklaring zou kunnen zijn dat in die studie op dat niveau de tibiaalzenuw al opgesplitst was

en men apart de n. plantaris medialis/lateralis gemeten heeft vanwege de longitudinale oriëntatie van

de probe.

21

De opsplitsing van de tibiaalzenuw in de nn. plantares gebeurde in deze studie maximaal 8,5 cm van

de TC, wat vanwege de hoekvorming met een lijn parallel aan de TCC nog minder ver van de TC

verwijderd is. De metingen van de TC tot de afsplitsingen zijn in deze studie, zeker als ze vlakbij de TC

zijn, slecht te vergelijken met metingen die parallel aan de TCC lopen. Na opsplitsing in de nn. plantares

liepen deze twee zenuwen vaak nog enkele centimeters tezamen of in elkaars buurt. De afstand van 10

cm die gebruikt wordt voor injectie van de zenuw (Wheat en Jones, 1981; Schmotzer en Timm, 1990;

Bassage II en Ross, 2011; Baxter en Stashak, 2011; Moyer et al., 2011) heeft dus op basis van de

huidige studie een veiligheidsmarge en is voldoende om de injectie proximaal van de opsplitsing uit te

voeren.

Om de positie van de zenuw te bepalen op de hoogte van 10 cm boven de TC, is de craniale rand van

de MFDS het meest gebruiksvriendelijke referentiepunt voor injectie. Deze is namelijk eenvoudig

uitwendig te palperen. In deze studie lag de zenuw gemiddeld 1,1 cm (SD = 0,6 cm) voor de craniale

rand van de MFDS. Deze parameter was echter op een afgezet lidmaat bepaald na verwijdering van

het perineurale vet en bindweefsel, waardoor de ligging van de zenuw te manipuleren was. Overigens

zou deze parameter ook kunnen variëren door de stand van het been bij een levend paard. Met een

maximum van 2 cm heeft men wel een indicatie dat de zenuw niet veel cranialer dan een duimbreedte

gelegen is van de MFDS. In deze studie verliep de zenuw steeds aan de achterrand van de MFDP,

waardoor deze steeds verder van de craniale rand van de MFDS verliep naarmate de TC benaderd

werd. Anders gezegd, de zenuw loopt dichter tegen de MFDS hoe proximaler men injecteert. De

achterrand van de TCC (gemiddelde = 3,3 cm; SD = 0,5) kan ook gebruikt worden, maar is al iets minder

gebruiksvriendelijk, terwijl de craniale rand van de MFDMed (gemiddelde = 2,9; SD = 0,4) enkel op een

afgezet been te bepalen is na verwijdering van de fascie.

De afsplitsing van de r. cutaneus tarsalis medialis en de fascietak van de tibiaalzenuw gebeurde in deze

studie bij beiden maximaal 15 cm van de TC. Bij een injectie van de tibiaalzenuw 10 cm boven de TC

worden bij bepaalde paarden deze takken wellicht niet mee verdoofd, ondanks de waaiervormige

techniek van injectie en het grote volume anestheticum dat gebruikt wordt (Schmotzer en Timm, 1990;

Bassage II en Ross, 2011; Baxter en Stashak, 2011; Moyer et al., 2011). Een invloed op het

mankheidsonderzoek zal dit niet hebben, aangezien deze takken enkel de huid innerveren en geen

diepere structuren (Ellenberger et al., 1932; Seiferle en Böhme, 1992). De vroegtijdige aftakking van de

huidtakken kan verklaren waarom de huid niet altijd mee verdoofd wordt wanneer de verdoving van de

diepere structuren aanslaat (Dyson, 1984). Om dit te vermijden beschrijven Wheat en Jones (1981) een

subcutane huidtak die op dezelfde hoogte als de tibiaalzenuw verdoofd dient te worden. In dit onderzoek

werd er een derde aftakking waargenomen bij beide achterbenen van paard 3, redelijk dicht bij de TC

(1,9 cm, enkel gemeten bij één been). Deze aftakking kon niet nauwkeurig gevolgd worden, maar was

wellicht één van de huidtakken die van de n. tibialis afsplitst (Seiferle en Böhme, 1992).

22

In deze studie bleek dat de dissectie van de tibiaalzenuw niet zo vanzelfsprekend was, vanwege de

dikke perineurale vetlaag en het losmazige bindweefsel dat de zenuw omvatte. Tevens was de ruimte

waar de zenuw inlag, bedekt door een fascie die bij het insnijden van de huid mee doorgesneden werd.

De aanwezigheid van deze structuren zou een bepalende rol kunnen spelen in het mislukken van de

verdoving. Nagy et al. (2009) observeerden een vertraging in het aanslaan van de geleidingsanesthesie

ter hoogte van de kogel tot zo’n 10 minuten. Zij speculeerden dat de afzetting van het anestheticum

buiten de fascie die de neurovasculaire bundel omgaf hiervoor de verklaring zou kunnen zijn (Nagy et

al., 2009).

Echogeleide punctie van de n. tibialis kan wellicht een beter alternatief zijn voor de gebruikelijke

methode van injectie, maar deze techniek is nog niet bij het paard beschreven. Dit in tegenstelling tot

de humane geneeskunde, waar er een aanzienlijke stijging in slaagkans (van 22% naar 72%) werd

beschreven door het gebruik van een echogeleide punctie van de tibiaalzenuw. Deze techniek werd

vergeleken met de gebruikelijke methode van injectie die gebaseerd was op het gebruik van

referentiepunten. De echogeleide punctie werd uitgevoerd door de zenuw en omliggende structuren in

een transversaal vlak te houden en de naald ‘in-plane’ aan te brengen. Belangrijk om te vermelden is

dat volgens de onderzoekers bij alle achttien deelnemers de zenuw geïdentificeerd kon worden op een

echo, terwijl er ‘slechts’ een slaagkans van 72% was voor de verdoving. Identificatie van de zenuw op

echo blijkt dan toch een uitdaging te zijn volgens deze studie (Redborg et al., 2009). Er is wel een

onderzoek bij paarden gepubliceerd waar het echografisch uitzicht en de dikte van onder andere de n.

tibialis gedocumenteerd werd. In dit onderzoek was het mogelijk om in 100% van de gevallen de zenuw

te identificeren met gebruik van een lineaire probe van 8-12 MHz bij een groep levende paarden. Om

de zenuw te identificeren werd de probe in een longitudinaal vlak gehouden net craniaal van het mediale

aspect van de gastrocnemius pees (Alexander en Dobson, 2003).

23

CONCLUSIE

Perineurale anesthesie van de tibiaalzenuw blijkt soms niet effectief te zijn. In deze studie kon niet

worden aangetoond dat dit te wijten was aan een anatomische variatie in het exacte verloop van de

zenuw. Het opstellen van goede referentiepunten blijkt niet zo evident gezien de grote onderlinge

variatie van de meetpunten van de verhoudingsdriehoek bij achterbenen van eenzelfde paard. Veel

referentiepunten zijn tevens niet te palperen of te zien op het levend paard. De bestaande techniek voor

injectie van de zenuw blijkt voldoende rekening te houden met de opsplitsing van de zenuw en

omliggende gewrichten en peesschedes. De aanwezigheid van de ICB op deze hoogte kan misschien

een rol spelen, maar accidentele injectie van deze bursa is niet beschreven. Een variatie op de huidige

techniek is de beschrijving dat de zenuw niet meer dan 2 cm (duimbreedte) craniaal van de MFDS

gelegen is. Hierbij kan rekening worden gehouden bij palpatie. De grote diameter van de zenuw, de

dikke laag perineuraal vet met bindweefsel en de omliggende fascie spelen wellicht de belangrijkste rol

in het falen van de verdoving. Echogeleide punctie van de zenuw zou een oplossing kunnen bieden

voor de onnauwkeurigheid van de bestaande techniek. Verdere documentatie en onderzoek van deze

echogeleide techniek is dan ook nodig en kan een oplossing bieden voor dit probleem.

24

REFERENTIELIJST

Alexander K., Dobson H. (2003). Ultrasonography of Peripheral Nerves in the Normal Adult Horse.

Veterinary Radiology & Ultrasound 44, 456-464.

Bassage II L.H., Ross M.W. (2011). Diagnostic Analgesia. In: Ross M.W. en Dyson S.J. (Editors)

Diagnosis and Management of Lameness in the Horse, Second Edition, Elsevier Saunders, Saint Louis,

p. 127.

Baxter G.M., Stashak T.S. (2011). Perineural and Intrasynovial Anesthesia. In: Baxter G.M. (Editor)

Adams and Stashak’s Lameness in Horses, Sixth Edition, Wiley-Blackwell, Chichester, p. 182-183.

Blaik M.A., Hanson R.R., Kincaid S.A., Hathcock J.J., Hudson J.A., Baird D.K. (2000). Low-Field

Magnetic Resonance Imaging of the Equine Tarsus: Normal Anatomy. Veterinary Radiology &

Ultrasound 41, 131-141.

Bradley O.C. (1920). The Topographical Anatomy of the Limbs of the Horse, W. Green & Son,

Edinburgh, p. 131-132.

Budras K.-D., Sack W.O., Röck S. (2011). Anatomy of the Horse, Sixth Edition, Schlütersche

Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hannover, p. 16-23.

Dyson S. (1984). Nerve blocks and lameness diagnosis in the horse. In Practice 6, 102-107.

Dyson S. (2007). Diagnosis and Management of Common Suspensory Lesions in the Forelimbs and

Hindlimbs of Sport Horses. Clinical Techniques in Equine Practice 6, 179-188.

Ellenberger W., Baum H., Gurlt E.F., Leisering A.G.T., Müller C.F. (1932). Handbuch der vergleichenden

Anatomie der Haustiere, 17 Auflage, Springer, Berlin, p. 912-914.

Getty R., Grossman J. D., Sisson S. (1975). Sisson and Grossman’s. The Anatomy of the Domestic

Animals, W.B. Saunders Company, Eastbourne, p. 684-685.

Moyer W., Schumacher J., Schumacher J. (2011). Regional Anesthesia: Hindlimb Nerve Blocks. In:

Equine Joint Injection and Regional Anesthesia, Academic Veterinary Solutions, Chadds Ford, p. 116-

117.

Nagy A., Bodo G., Dyson S.J., Szabo F., Barr A.R.S. (2009). Diffusion of Contrast Medium after

Perineural Injection of the Palmar Nerves: An In Vivo and In Vitro Study. Equine Veterinary Journal 41,

379-383.

Patan B. (2011). Pelvic Limb. In: Budras K.-D., Sack W.O., Röck S. (Editors) Anatomy of the Horse,

Sixth Edition, Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hannover, p. 133-134.

Post E.M., Singer E.R., Clegg P.D. (2007). An Anatomic Study of the Calcaneal Bursae in the Horse.

Veterinary Surgery 36, 3-9.

25

Raes E.V., Bergman E.H.J., van der Veen H., Vanderperren K., Van der Vekens E., Saunders J.H.

(2011). Comparison of Cross-Sectional Anatomy and Computed Tomography of the Tarsus in Horses.

American Journal of Veterinary Research 72, 1209-1221.

Redborg K.E., Antonakakis J.G., Beach M.L., Chinn C.D., Sites B.D. (2009). Ultrasound Improves the

Success Rate of a Tibial Nerve Block at the Ankle. Regional Anesthesia and Pain Medicine 34, 256-

260.

Schmotzer W.B., Timm K.I. (1990). Local Anesthetic Techniques for Diagnosis of Lameness. Equine

Practice 6, 705-728.

Seiferle E., Böhme G. (1992). Band IV: Nervensystem, Sinnesorgane, Endokrine Drüsen. In: Nickel R.,

Schummer A., Seiferle E. (Editors) Lehrbuch der Anatomie der Haustiere, Dritte Auflage, Verlag Paul

Parey, Berlin und Hamburg, p. 291-294.

Tomlinson J.E., Redding W.R., Berry C., Smallwood J.E. (2003). Computed Tomographic Anatomy of

the Equine Tarsus. Veterinary Radiology & Ultrasound 44, 174-178.

Vetcompendium (2017). Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium voor Diergeneeskundig

Gebruik, Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, Gent, p. 193-196.

Wheat J.D., Jones K. (1981). Selected Techniques of Regional Anesthesia. Veterinary Clinics of North

America: Large Animal Practice 3, 223-246.

Wissdorf H., Gerhards H., Huskamp B., Deegen E. (2010). Praxisorientierte Anatomie und Propädeutik

des Pferdes, Auflage 3, Verlag M. & H. Schaper GmbH, Hannover, p. 570-572.

Witte S., Stoffel M.H. (2013). Anatomy and Clinical Disease of the Less Commonly Affected Tendon

Sheaths and Bursae. Voordracht: “Proceedings of the 13th International Congress of the World Equine

Veterinary Association”, Budapest, 3-5 oktober 2013.