Download docx - Gangguan Afektif Bipolar by QolbiBEBEK

Gangguan Afektif Bipolar

SCENARIO

Mrs. Sorrowati was a forty five years old teacher who lived in the rural area.

About three months ago, she started a fight with her husband like they always did before. A

couple of days after the fight, she started to look gloomy. At times, she would be found in her room

weeping. She often woke up late in the morning, and more often sleep lately after usual bedtime. She

usually lay still while observing the ceiling during her “not sleeping period.” She withdrew her hobby

of singing and dancing at the local wedding party. Instead, she locked herself in her room during the

occurrence of the party. She refused to communicate the problem of her concern. In fact, she was very

quite at any time during the day. At work, she always gave her students an assignment instead of

teaching them.

About two months ago, it was noticeable that her weight had decreased. During a silent

observation, her mother caught her dispose her dishes which she brought to her room. When asked

about this, she stated that she no longer had the appetite and refused to eat further. She failed to fulfill

her job to cook for the household. Her mother then took her role in the kitchen. She also failed to

attend to her job location, and was given a warning note from her superior.

About one month ago, she looked more anxious. For every job she failed to do, she blamed

herself for being guilty. At morning, she would complain her fatigue and stated that she won’t make

anything out of the day. At noon, she would complain her inability to do things straight. And at

evening, she would complain her failure to anything useful that day. Once, her mother caught her

trying to swallow a large quantity of headache pills.

After a family discussion, it was agreed that she would be taken to see an herbalist, but after

seeing no progression towards remission, she was brought to the Psychiatric Clinic by her mother and

her husband. A psychiatric examination was then performed by the attending psychiatrist.

Premorbid History

Birth: spontaneous birth delivery, lead by a doctor

Childhood, adolescence & adult: she was generally considered a nice, cheerful, and

communicable person

Previous Mental Disorder and Organobiologic Development History

About a year ago, she exhibited an odd behavior. Back then, she would talk to everybody

about her intimate activity and laughed out loud at each story. She also spent most of her

wage on charity. She almost never rested without feeling exhausted. This condition was

accounted for at least a month, after which she returned normal gradually.

There was no organobiologic developmental history attributable to present illness.

By: BeBi (Bebek&Qolbi) Page 1

Family Hitory

She was the third of seven siblings. Her parents treat their children as fair as possible, and

their children were generally happy with their parents. No mental disorder was noted in her

family. Her relationship with her siblings was good, although at sometimes she would fight

for her parents’ affection.

Educational History

She was quite a reasonable student during her school age. She collected her friends who were

lesser academic performer than her. She would then teacah them, and in turn receive

admiration from them.

She graduate from SMA and started her college at FKIP at her own decision and finished her

study after five years.

Occupational history

Shortly after her graduation, she applied to former SMA and was accepted as a honorary

teacher for three years. At fourth year, she followed the CPNS examination and was granted

the position of permanent teacher. She taught with her heart and never complained about her

work. But her history was marred by several scandals involving Mrs. Sorrowati and her

student in some kind love affair.

Marital history

She was married to her husband during her study at college. She admitted that the marriage

was not based upon love and devotion, and it was only an accident. Her husband was only a

graduate of SD and never had permanent job (rather opposite from her ideal husband figure),

and she regardes as a “Mister Know-It-All”. Her husband was regarded as a supicious person

burnt in jealously. Most of their daily life, they fought each other either orally and sometimes

physically.

Before marrying her husband, Mrs. Sorrowati had numerous, but once at a time boyfriend.

Economical status

The family economi wa supported by Mrs. Sorrowati. They lived a rather deficient life.

Social relationship & activity

At her adolescense, Mrs. Sorrowati was known to be active in most committee of any event,

especially celebrating The Independence Day. She was also known to be fond of singging at

many parties and as a generous girl who lend her clothing to other in charity show, although

she herself was not in an excess condition

She had many friends, most of them were subject for her boastings.

She was regarded as a “commoner in religion”.


The following information was recorded during autoanamnesis and simultaneous observation. The

voice of Mrs. Sorrowati was generally slow and small.

Examiner Mrs. Sorrowati

Good Morning ma’am, how may I help

you? (looking the eyes; offering to shake

hands)

Good morning (glanced the eyes briefly

then faced turned down;accepted the hand)

I’m physiciatrist here, what is your name

ma’am?

Sorrowati

How do you feel today? I feel very bad, doc (suddenly she cried)

Why are you crying? I’m sinful, so much sin had I commit

Are you sure it’s that much? Yes, and I’m very sure that I may not be

forgiven

But God’mercy is above all … I don’t know

May I know what are they? I ran away from home, talk to everyone

about the evil of my husband’s and I

enjoyed it so much

Is it right to do so? Of course not. Why should I felt guilty if

it’s right

Do you love your husband? No way

Why? He hit my head

(talking to husband) is it right sir? (husband answering) yes, I lost control.

How many times it happened? Twice, the first was when she turned mad a

year ago.

(talking to miss sorowati) have you any

hallucination mam?

……..

Sorry?

I mean, voices of which you don’t see the

source, or something like a shadow only

you can see?

No

Okay I think its enough for our initial

interview. I expect to se you again next

week.

Thank you

The following interview

Good morning miss sororwati, how are you

feeling today?

Fine, actually I feel good today.


Could you explain it? I felt very easy. Now that I’ve lost the

burden of my shoulder.

If im not mistaken, you’ve tried to swallow

a large amount of pill that day. What do

you intend to do?

I was considering suicide. I cant hold on

with the burden

What made you cancel the act? My mother caught me before I commence

it. But I also think about my children

How are you doing now? I can do many things again. I can cook

again.

What about your job? I don’t attend school right now. I still think

im a disgrace

So you’re still feeling sinful? A little, but I think ill recover in time

No do you feel unforgivable? No, I realize my husband’s fault is his to

consider, not mine

What are your plans afterwards? I want to divorce my husband

And then? I don’t know next

The physical examination of Mrs. Sorrowati

Vital Sign : Blood Pressure 110/60 mmHg, Pulse Rate 62x/min, Respiration rate 15x/min,

Axial temperature 36,90 C.

Physical examination : Normal

Neurological examination : normal

The psychiatrist then concluded the examination by identifying psychopathologies for main

condition, mood/affective state, emotional life, thought process, perception & sensation,

intelligence function, and instinctual & behavioural drive based on comprehensive alloanamnesis,

autoanamnesis, and observation to make the multiaxial diagnoses and therapeutical planning.

TERM CLARIFICATION

1. Fight : Bertengkar

2. Gloomy : Murung

3. Anxious : Ketegangan, rasa tidak aman dan kekawatiran yang timbul karna

dirasakan akan tejadi sesuatu yang tidak menyenangkan tetapi

sumbernya tidak diketahui

4. Rural area : Daerah pinggir kota

5. Sleep lately : Tidur larut malam


6. Appetite : Nafsu makan

7. Fatigue : Kelelahan secara mental atau fisik

8. Blamed : Menyalakan diri sendiri, karna merasa tindakan nya salah

9. Guilty : Perasaan bersalah pada diri sendiri

10. Headache pills : Obat sakit kepala

11. Psychiatric clinic : Fasilitas layanan kesehatan khusus kejiwaan

12. Herbalist : Ahli tanaman obat

13. Remission : pengurangan atau meredanya gejala suatu penyakit, lama waktu

terjadinya

14. Exhibited an add behavior : Memprihakan prilaku aneh

PROBLEM IDENTIFICTION

1. Mrs. Sorrowaty 45 yo old teacher who lived in the rural area.

About 3 months ago :

- she started a fight with her husband like they always did before.

- A couple days after the fight, she started to look gloomy.

- She would be found in her room weeping.

- She often wake up late in the morning and more ofte sleep lately after her usual

bed time.

- She usually lay still while observing the ceiling during her “not sleeping period”.

- She refused to communicate the problem of her concern.

- She was very quiet at anytime during the day.

- At work, she always gave her student an assignment instead of teaching them.

2. About 2 months ago :

- Her weight had decreased.

- She no longer had the appetite and refused to eat further.

- She failed to fulfill her job to cook for the house hold.

- She also failed to attend to her job location and was given a warning note from

her superior.

3. About 1 month ago :

- She looked more anxious

- She blamed her self for being guilty because of every job she failed to do.

- At morning, she would complain her fatigue and stated that she won’t make

anything out of the day.


- At noon, she woukd complain her inabiity to do thigs right.

- At evening, she would vomplsin her failure to do anything useful that day.

- Her mother trying to swallow a large quantity of headache pills.

4. Previous Mental Disorder and Organobiologic Develompment History.

About a year ago, she exhibited an odd behaviour :

- She would talk to everybody about her intimate activity and laughed out loud at

each story.

- She also spent her most wage on charity.

- She almost never rested without feeling exhausted.

This condition was accounted for at least a month, after which she returned

normal gradually.

5. Occupation history

She’s accepted as an honorary teacher for 3 years. At fourth year, she was granted the

position of permanent teacher. But her history was mrred by several scandals

involving mrs. Sorowati and her student in some kind f love affair.

6. Marital history :

- She admitted that the marrieage was not bsed upon love and devotion, and it was

only accident.

- Her husband was only graduate of SD and never had any permanent job (rather

opposite from her ideal husband figure), and she regarded her as “ Mister know-

it-all.”

- Her husband was regarded as a suspicious person burnt in jealously.

- Most of daily life, they fought each other either orally and sometimes physically.

- Before marrying her hsband, mrs. Sorrowaty had numerous, but once at a time,

boyfriend.

7. Economical status : The family economy was supported by mrs. Sorrowaty. They

lived a rather deficient life.

8. Folowing information was recorded during anamnesis :

1. The voice was generally slow n small

2. Minimal eye contact

3. Affect hipotemic

4. Emosi labil and uncontrol

5. Her husband hit her at her head


PROBLEM ANALYSIS

1. Bagaimana kondisi Mrs. Sorrowati :

- 3 bulan yang lalu

- 2 bulan yang lalu

- 1 bulan yang lalu

2. Bagaimana perkembangan kepribadian premorbid Mrs.Sorrowati ?

3. Bagaimana riwayat gangguan mental sebelumnya dengan kondisi diatas ?

4. Bagaimana hubungan riwayat keluarga dengan kondisinya sekarang?

5. Bagaimana hubungan pergaulan dia dengan murid-muridnya dengan kondisinya

sekarang?

6. Bagaimana riwayat perkawinan dan kondisi rumah tangganya ?

7. Bagaimana hubungan status ekonomi Mrs.Sorrowati dengan keadaannya ?

8. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisiknya?

9. Bagaimana interpretasi auto anamnesis berdasarkan psikopatologi ?

10. How to dignose ?

11. DD ?

12. WD?

13. Management?

14. Prognosis ?

15. Komplikasi?

16. KDU ?

HYPOTHESIS

Mrs. Sorowati, 45 tahun, seorang guru menderita Gangguan afektif bipolar episode kini

depresi berat tanpa gejala psikotik (F31.4).


Kerangka konsep

I. KERANGKA KONSEP


Dari riwayat pekerjaan, pernah terlibat dalam skandal percintaan dengan muridnya

Dari riwayat pendidikan, dia senang berteman dengan teman yang akademiknya dibawah dia sehingga dia bisa mengajari temannya dan mendapat pujian

F60.4 kepribadian histrionik

Mrs. Sorrowati 45 thn, seorang guru

1. Menikah karena “kecelakan” tidak didasari perasaan cinta atau sayang

2. Mrs. Sorrowati menikah saat masih dibangku kuliah

3. Suaminya hanya tamatan SD, tidak punya pekerjaan tetap, dan pencemburu

1. Ekonomi keluarga ditanggung oleh Mrs. Sorrowati

2. Mereka hidup cukup kekurangan.

Mrs. Sorrowati memiliki skandal percintaan dengan muridnya yang mencoreng nama baiknya

Selalu bertengkar dengan suaminya. Kadang-kadang suaminya memukulnya (kontak fisik)

Riwayat gangguan mental sebelumnya

- Sekitar satu tahun lalu, dia menunjukan perilaku aneh.

- Dia menceritakan kepada setiap orang tentang aktivitas intimnya dan tertawa terbahak-bahak di setiap cerita. Dia juga menghabiskan sebagian besar gajinya untuk amal. Dia hampir tidak pernah istirahat tanpa merasa kelelahan. Kondisi ini terjadi setidak-tidaknya selama 1 bulan

3 bulan lalu: - Bertengkar lagi dg suaminya- Setelah itu Mrs. Sorrowati mjd

murung, kdg2 menangis- Kehilangan minat & kegembiraan- Tidur terganggu2 bulan lalu: - Nafsu makan berkurang- Tidak masuk kerja

1 bulan lalu: - Gelisah/cemas (depresi)- Mudah lelah- Konsentrasi & perhatian

berkurang(Setiap pekerjaannya selalu gagal dia kerjakan)

- Merasa bersalah dan tidak berguna- Berusaha untuk bunuh

diri(menelan pil sakit kepala dlm jumlah besar )

Berangsur normal

Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat tanpa gejala psikotik (F31.4)

SYNTHESIS

1.Interpretasi Autoanamnesis

Examiner Mrs. Sorrowati Interpretasi

Good Morning ma’am, how

may I help you? (looking the

eyes; offering to shake hands)

Good morning (glanced the

eyes briefly then faced turned

down;accepted the hand)

Kontak mata minimal

Keadaan fisik baik

Verbal : baik

I’m physiciatrist here, what is

your name ma’am?

Sorrowati Pasien cooperative

How do you feel today? I feel very bad, doc (suddenly

she cried)

Mood : hypothimic (↓↓

abnormal tonus emosi)

Mood appropriate affect

(dlm keadaan

murung/depressed/suram

& sesuai dgn keadaan yang

dialaminya sekarang à

menjawab pertanyaan

sambil menangis)

Why are you crying? I’m sinful, so much sin had I

commit

Merasa bersalah

(persistent idea of sin)

Are you sure it’s that much? Yes, and I’m very sure that I

may not be forgiven

But God’mercy is above all …

I don’t know

May I know what are they? I ran away from home, talk to

everyone about the evil of my

husband’s and I enjoyed it so

much

Good judgement,

Pernyataan yang benar

(merasa kalo apa yang

dilakukannya itu

salah/tidaklah benar)Is it right to do so? Of course not. Why should I

felt guilty if it’s right

Do you love your husband? No way Hubungannya dengan

suami tidak baikWhy? He hit my head

(talking to husband) is it right

sir?

(husband answering) yes, I

lost control.


How many times it happened? Twice, the first was when she

turned mad a year ago.

(talking to miss sorowati)

have you any hallucination

mam?

……..

Sorry?

Tidak ada halusinasi

I mean, voices of which you

don’t see the source, or

something like a shadow only

you can see?

No

Okay I think its enough for

our initial interview. I expect

to se you again next week.

Thank you

The following interview Interpretasi

Good morning miss

sororwati, how are you

feeling today?

Fine, actually I feel good

today.

Mood : euthymic

Could you explain it? I felt very easy. Now that I’ve

lost the burden of my

shoulder.

If im not mistaken, you’ve

tried to swallow a large

amount of pill that day. What

do you intend to do?

I was considering suicide. I

cant hold on with the burden

Idea of suicide in the past

What made you cancel the

act?

My mother caught me before I

commence it. But I also think

about my children

How are you doing now? I can do many things again. I

can cook again.

Fungsi pada pekerjaan

masih kurang dibanding

biasanya, tapi sudah lebih

baik dibanding

sebelumnya.

What about your job? I don’t attend school right

now. I still think im a disgrace

So you’re still feeling sinful? A little, but I think ill recover

in time

Traces idea of sin (masih

ada perasaan berdosa, tapi


kondisi sudah lebih baik

dibanding sebelumnya)

No do you feel unforgivable? No, I realize my husband’s

fault is his to consider, not

mine

What are your plans

afterwards?

I want to divorce my husband Mampu membuat rencana

yang akan dilakukan dalam

jangka waktu dekatAnd then? I don’t know next

Kesimpulan hasil pemeriksaan psychiatric (psycopatologic, autoanamnesis, dan observasi)

Main condition : verbal adekuat, dan ada kontak fisik, kontak mata

minimal, menunjukan sikap kooperatif

Keadaan affective : hypothymic mood, appropriate affect (sikap yang tepat)

Suasana Hati : kesedihan mendominasi, tertekan

Kehidupan emosional : labile, mudah mengekpresikan apa yang dirasakan

Pemikiran : a. Arus pikiran

Normal ( pikiran berjalan dari suatu ide awalàide

tujuan), no flight of idea,menyimpang dll.

b. Pemilikan pikiran

Normal ( individu menghayati pikiran yang dikeluarkan

sebagai miliknya), pikiran obsesi (-), alienasi (-)

c. Isi pikiran

adanya perasaan berdosa dan bersalah

d. Bentuk pikiran

Normal à pasien mampu berpikir rasional / logis

kesimpulan:

*Persistent idea of sin

maknanya : gagasan tentang rasa bersalah. Dan merupakan ciri dari adanya gejala depresi

*Suicide ideation

maknanya: merasa beban yang dialaminya terlalu berat, merasa sangat bersalah dan tidak

bisa melakukan apapun. Dan pada akhirnya berpikir tentang kematian karena merasa tidak

ada gunanya lagi hidup.

*Pessimistic vision

*Hostility

Persepsi : pemikiran dan merasa berdosa, penyesalan yang dalam

Pengertian diri : gagal melakukan tindakan yang penting, sedikit

pengertian pada diri sendiri, mempengaruhi penilaian

orang terhadap dirinya


Sensasi : normal, tidak ada halusinasi maupun delusi

Fungsi intelegensi : normal

a. Kesadaran = compos mentis

b.Orientasi = baik

c.Daya ingat = baik /normal

d.Konsenterasi dan perhatian = baik

Instinctual dan kondisi : hipobulia (kehilangan dorongan berkehendak)

perbuatan ingin mengakhiri hidup (suicide act), kehilangan

berat badan, sulit tidur

Anxiety : tidak ada gejala cemas yang terlihat

Tes kemampuan realita : perasaan, pemikiran, persepsi, tingkah laku mengalami

gangguan

2. Interpretasi Pemeriksaan Fisik

a.Vital sign

a. Tekanan darah 110/60 = normal rendah

b. Tekanan nadi 62x/mnt = normal

c. Respiration rate 15x/mnt = normal rendah

d. Axial temperatur 36,9 c = normal

b.Pemeriksaan fisik = normal

c.Pemeriksaan neurologis = normal

3. Interpretasi Pemeriksaan Alloanamnesis

a. Premorbid History

Birth : spontaneous birth

Childhood : nice, cheerfull and communicable person

Dapat di simpulkan bahwah tidak ada gangguan pada riwayat kelahiran mrs Sorrowati.

b. Previous Mental Disorder and Organobiologic Developmental Disorder

Satu tahun lalu, Perilaku aneh, sering menceritakan aktivitas pribadinya, tertawa keras di

tiap cerita à gangguan kepribadian manic (1)

Menyumbangkan sebagian besar pendapatannya pada acara amal à menunjukkan bahwa

Ny. Sorrowati ingin dipuji oleh banyak orang à gangguan kepribadian manic (2)


Ia hampir tidak pernah istirahat tanpa merasa lelah à menunjukan bahwa telah erjadi episode

manik pada mrs sorrowati (3)

à (1), (2), dan (3) : Ketiga perilaku di atas menunjukkan bahwa pasien

mengalami episode afektif manic, yaitu mood yang meninggi, ditunjukkan

dengan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat (fight of ideas),

penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran.

Kondisi pasien ini dilaporkan sedikitnya selama 1 bulan, setelah dia berangsur-angsur

kembali normal.

à Pada gangguan afektif bipolar, yang khas terdapat penyembuhan yang

sempurna antar episode dan episode manic biasanya mulai tiba-tiba dan

berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan.

c. Family History

Tidak terdapat masalah yang berati dalam riwayat keluarga mrs sorrowati. Hanya

saja, mrs Sorrowati merasa kurang mendapat perhatian dari orangtua.

d. Education History and Social Relationship

Mrs Sorrowati mengumpulkan teman-temannya yang kemampuan akademik diabawahnya

dan mengajarkan mereka, lalu mendapatkan sanjungan dari teman-teman nyaà hal ini

menunjukan bahwa Mrs Sorrowati memiliki kepribadian histrionik yaitu ia Terus-menerus

mencari kepuasan (excitement), apresiasi oleh orang lain dan aktivitas di mana pasien

menjadi pusat perhatian.

e. Ocupational History

Ny. Sorrowati terlibat skandal asmara dengan siswanya à menunjukkan gangguan

kepribadian histrionik (menunjukan perilaku mencari perhatian yang tinggi)

Pada orang-orang dengan gangguan kepribadian histrionik, impuls seksual mereka mungkin

dilakukan untuk menentramkan diri mereka bahwa mereka menarik bagi jenis kelamin lain.

f. Social relationship & activity

- Pribadi Ny. Sorrowati yang cenderung untuk berbagi meskipun ia sendiri dalam

kondisi yang tidak memungkinkan, kemudian selalu aktif dalam berbagai cara, sering

membual atau menyombongkan diri menunjukkan kepribadian pasien cenderung

histrionic.

Dari hasil anamnesis riwayat pekerjaan, pendidikan, dan sosial tercermin bahwa nyonya


Sorrowati Memiliki gangguan kepribadian histrionic.

Dapat dijelaskan bahwa:

F60.4 Gangguan kepribadian Histrionik

Gangguan kepribadian yang ditandai oleh:

a) Ekspresi emosi yang didramatisasikan sendiri, teaterikalitas, dan dibesar-besarkan;

b) Bersifat sugestif,mudah dipengaruhi oleh orang lain atau keadaan;

c) Afek datar dan labil;

d) Terus-menerus mencari kepuasan (excitement), apresiasi oleh orang lain dan aktivitas di

mana pasien menjadi pusat perhatian;

e) Kegairahan yang tidak pantas dalam penampilan atau perilaku;

f) Terlalu mementingkan daya tarik fisik.

Gambaran penyerta mungkin mencakup egosentrisitas, pemuasan diri, terus-menerus

mengharapkan apresiasi, perasaan mudah tersinggung dan perilaku manipulatif yang menetap

untuk mencapai kepentingan pribadi.

g. Marital History

- Kehidupan rumah tangga tidak harmonis.

- Dari scenario di dapatkan bahwa Mrs. Sorrowati menikah Karena

kecelakaan/kehamilan di luar nikah

- status suami lebih rendah dibanding istri, ekonomi RT kekurangan,

sifat suami cemburuan.

- tindak kekerasan dalam rumah tangga (KDRT).

Keadaan ini semua dapat menimbulkan stressor psikis bagi si pasien. Sehingga lama-

kelamaan menyebabkan episode depresif.

h. Economical History

Mrs Sorrowati adalah tulang punggung keluarga nya dan suaminya tidak memiliki pekerjaan

tetap serta hanya lulus dari sekolah dasar. à hal ini sangat berpengaruh pada kondisi psikis

mrs Sorrowati yang berdampak pada depresi berat yang dialaminya. Peristiwa stressful

merupakan prediktor terkuat untuk kejadian episode depresi.


Faktor lingkungan dan psikososial (riwayat keluarga)

Mencari perhatian ortu,merasa kurang dieperhatikan

Faktor genetik

Kompensasi maladaptif

Mempertahankan mekanisme defens imatur yang khas

Gang.kepribadian histrionik

Mencari penghargaan dari orang lain,ingin selalu jadi pusat perhatian

Kehidupan pernikahan yg tidak bahagia dan tidak sesuai harapan,dipukul suami (Stresor)Gangguan afektif bipolar

Episode mania (kejadian 1 tahun lalu)Episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik (dimulai dari 3 bln lalu sampai anamnesis pertama)

Mengumpulkan teman yg performa akademiknya <<, kebanyakan temannya menjadi subjek kebanggaannya, love affair dengan muridnya, numerous boyfriend

Afek dangkal dan labil

Bertengkar dengan suami,mengganggap suami curigaan dan cemburuan (pernikahan tidak harmonis)

Menikah karena “kecelakaan”, figure suami tidak sesuai harapan, pencari nafkah Mrs.Sorrowati, rather deficient life

+

4. Riwayat Perjalanan Psikopatologi Ny. Sorrowati

3 bulan yang lalu :

Ny. Sorrowati mulai bertengkar dengan suaminya dan setelah itu ia tampak murung serta

menangis.

Kekerasan yang dilakukan suaminya terhadap mrs sorrowati menjadi faktor utama

pemicu depresi.

Mekanisme :

Mengalami Gangguan mood (depresi) à Penurunan kadar neurotransmitter

(pe<<norepinefrin, serotonin, dopamine) à stabilitas emosi dapat terganggu dan

mempengaruhi pengaturan mood di otak àSedih dan menangis


Faktor psikososial (stress,factor kepribadian,psikodinamika)

Faktor biologis (neurotransmitter,hormon,neuroanatomi, imun)

Menarik diri dari hobinya, pendiam, dan hanya memberikan tugas kepada murid-muridnya.

Depresi juga menyebabkan penurunan motivasi dan gairah hidup sehingga mrs sorrowati

menjadi menolak berkomunikasi dengan orang lain dan menarik diri dari masyarakat

sekitar.

Ia telat bangun tidur dan tidur lebih larut dari biasanya, serta sering memandangi langit-langit.

Mengalami Gangguan mood (depresi) à Penurunan kadar neurotransmitter

(pe<<norepinefrin, serotonin, dopamine) à norepineprin dan dopamine yang terutama

mengatur pola tidur à Sehingga terjadi gangguan pola tidur.

Gangguan tidur merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada pasien depresi.

Sekitar 80 % pasien depresi mengeluh sulit tidur, sering terbangun pada malam hari.

Dalam kasus ini kemungkinan stressor penyebab depresi tersebut adalah kekerasan yang

dilakukan suaminya. Semua stressor ini terus menjadi beban psikis. Inilah yang memicu

terjadinya gangguan tidur. . Kelainan yang ditemukan berupa perlambatan onset tidur,

pemedekan latensi REM (yaitu waktu antara tertidur dan periode REM pertama),

peningkatan panjang periode REM pertama, dan tidur delta yang abnormal.

2 bulan yang lalu :

Penurunan nafsu makan, berat badan menurun, dan penurunan aktifitas

Masalah rumah tangga(suami yang tidak sesuai dengan harapan,sering cekcok)àstres

beratàmelewati ambang stress yang dapat diterima pasienàkerusakkan jaringan pada otak

àhilangnya neuron à menurunnya sekresi neurotransmitter oleh neuronà penurunan

neurotransmitter diotak (serotonin dan dopamine yang mengatur nafsu makan) à perubahan

nafsu makanà nafsu makan menurun à kurangnya intake makanan ke dalam tubuh à

banyak cadangan makanan yang digunakan untuk menghasilkan energi à penurunan BB

Gagal memenuhi pekerjaan rumah tangganya untuk memasak

à Hal ini merupakan manifestasi dari gangguan depresi berat yang di alamai mrs sorrowati.

Pada orang dengan stres berat akan terjadi perubahan secara fungsional neurotransmitter dan

sistem pemberi sinyal intral neuron khususnya serotonin dan dopamin. Penurunan serotonin

dan dopamin menyebabkan gangguan pada neurotransmiter di otak sehingga pasien menjadi

tidak bisa melakukan aktivitas apa pun/ penurunan aktivitas.

Gagal untuk menghadiri lokasi pekerjaannya dan ia diberi surat peringatan oleh atasannya.

à Surat peringatan hanya menambah beban psikis Mrs Sorrowati sehingga meningkatkan

progretivitas depresi menjadi lebih parah.

1 bulan yang lalu


Terlihat lebih cemas

Pertengkaran dengan suaminya à memicu timbulnya stress à sistem noradrenergic

teregulasi secara buruk à aktivitas badan sel pada sist. noradrenergik (terutama di lokus

seruleus di pons rostral) à mengeluarkan axon ke kortex serebral, sistem limbik, batang otak,

dan medulla spinalis à rasa ketakutan dan kecemasan yang berlebihan.

merasa bersalah dengan diri dia sendiri

Stress à reaksi psikis yang berlebihan à gangguan isi pikiran à merasa bersalah berlebihan

akibat tindakan-tindakan yang ia lakukan sebelumnya

Merasa lelah di pagi hari dan tidak bisa melakukan pekerjaan yang bermanfaat

Stress à mempengaruhi mood dan pikiran à susah tidur à saat bangun di pagi hari, Ny.

Sorrowati merasa lebih lelah à mengurangi kemampuan aktivitas fisiknya à timbul

perasaan bahwa dia tidak bisa melakukan pekerjaan yang bermanfaat

menelan banyak pil sakit kepala

Stress à timbul upaya untuk menghilangkan stress à pengaruh kondisi mood yang buruk à

upaya berlebihan à menelan banyak obat sakit kepala.

1. Mekanisme Keluhan 2 Bulan yang lalu

2. Mekanisme Keluhan 1 Bulan yang lalu


Depresi

Disfungsi hipotalamus

↓ serotonin ↓dopamine

Tidak nafsu makan BB ↓

Stressor

Psikopatologi

Mendahului episode pertama gangguan mood (depresi)

Perubahan biologi otak yang bertahan lama

Perubahan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal (hilangnya fungsi neuron dan ↓ dalam kontak sinaptik)

Risiko untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya

Gangguan tranmisi intraneuronal di otak

Ketidakmampuan berkonsentrasi dan gangguan dalam berpikir

Hambatan berlebihan pada hubungan dalam sinaps

Kekurangan neurotransmitter terutama pada sistem limbik

Gangguan sensitivitas resptor utama neurotansmitter di post-sinaps SSP

↓ pelepasan& transport serotonin.↓ pelepasan dan produksi epinephrin,terganggunya regulasi aktivitas norepinephrin dan meninkatnya aktivitas α-2adrenoreseptor presinaptik↓akivitas dopamin↑ aktivitas asetilkolin

Mekanisme biokimiawi

pencetus Depresi

↑ aktivitas HPA axis

Psikososial/psikoanalitik

Ketegangan ego aspirasi dan kenyataan yang tidak direspons

↑ produksi cortisol

Difficulty in sleeping in night

Merasa putus asa & tidak berdaya

Setonin dalam CSF ↓ suicide idea

↓ serotonin pengaruhi fungsi vegetatif di hypothalamus loss of appetite

5. How to diagnose

Tidak berhasilnya mendapat riwayat klinis yg baik atau konteks situasi hidup pasien terakhir mungkin

menyababkan kesalahan diagnostik.

1. Anamnesis


Alloanamnesis (dengan keluarga/ kerabat pasien)

Harus mendiskusikan segala sejarah keluarga dari penyakit bipolar atau penyakit-

penyakit mental lain dan mendapatkan sejarah gejala-gejala sepenuhnya.

Autoanamnesis (langsung dengan pasien)

Menanyakan dan mendengarkan keluhan, pikiran, dan perasaan yang pasien rasakan

sekarang.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan vital sign, dan pem.lain jika dilaporkan ada penyakit penyerta. Bisa

dilakukan

Inspeksi, untuk melihat kondisi umum pasien yang sesuai dengan kriteria diagnosis

penyakit afektif bipolar.

Pemeriksaan neurologis lengkap juga dapat menyingkirkan DD

penyakit akibat kondisi neurologis.

*Menggunakan Mental Status Examination (MSE) untuk mendiagnosis adanya gangguan

bipolar. Status mental penderita tergantung pada keadaan depresi, hipomanic, manic, atau

campuran, dengan variasi area MSE ditandai sesuai dengan fase tertentu dari penderita.

Penampilan

Periode depresi (Periode yang dialami nyonya Sorrowati)

-sedikit sampai tidak ada kontak mata.

-Pakaian mereka mungkin tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok

dengan ukuran badan.

-badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari

tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak

pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada tangannya.

-Rambut mereka juga tidak terurus.

-depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang

menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan

atau suara yang monoton.

Episode hipomanic

Penderita ini sangat sibuk dan aktif. Mereka memiliki energi dan selalu kemana-mana.

Episode manic


Penderita fase manic menunjukkan keadaan hiperaktif dan hipervigilasi. Mereka kurang

istirahat, bertenaga, aktif, serta berbicara dan bertindak cepat. Pakaian mereka

mencerminkan keadaan itu, dimana terlihat dikenakan dengan tergesa-gesa dan kacau.

Pakaian mereka biasanya terlalu terang, penuh warna, serta mencolok.

Afek/Suasana Hati

o Episode depresi

Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam episode depresi. Penderita merasa

sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan terisolasi. “2 Hs” sering menyertai suasana hati

penderita, tanpa pengharapan dan semua terasa sia-sia.

o Episode hipomanic

Suasana hati penderita meningkat, meluas dan peka.

o Episode manic

Suasana hati penderita tampak menggembirakan, dan bahkan berlebihan. Euphoria.

Penderita sangat mudah marah.

Pikiran

o Episode Depresi

Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka. Gagasan yang

negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah bahwa “ mereka bagaikan

gelas yang separuh kosong”. Pemikiran mereka lebih berfokus tentang kematian dan tentang

bunuh diri.

o Episode Hipomanic

Penderita mempunyai pemikiran yang optimis, berpikir ke depan dan mempunyai sikap yang

positif.

o Episode Manic

Penderita mempunyai pemikiran yang sangat opimis dan luas. Percaya diri yang

berlebihan. Mereka dapat dengan cepat membuat pemikiran/gagasan. Mereka merasa

pemikiran mereka sangat aktif dan aktif.

Persepsi

o Episode Depresi

Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik dan tanpa

psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi yang sesuai

atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa, bersalah, dan menyesal.

o Episode Hipomanic


Penderita tidak mengalami gangguan persepsi.

o Episode Manic

3 dari 4 penderita dalam tahap ini mengalami halusinasi. Khayalan manic

menunjukkan persepsi gengsi dan kemuliaan.

Bunuh Diri

o Episode Depresi

Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka adalah

individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.

o Episode Hipomanic

Angka bunuh diri rendah.

o Episode Manic

Angka bunuh diri rendah.

Pembunuhan/Kekerasan

Episode Depresi

Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh diri. Pada

beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna lagi untuknya dan

untuk orang terdekatnya/orang lain.

Episode Hipomanic

Penderita menunjukkan sifat mudah marah dan agresif. Mereka dapat menjadi tidak sabar

terhadap orang lain.

Episode Manic

Penderita agresif. Mereka tidak memiliki sifat sabar atau toleransi dengan orang lain tidak

ada. Mereka dapat menjadi sangat menuntut, kasar, sangat mudah marah. Pembunuhan

terjadi jika penderita mempunyai suatu khayalan terhadap kesenangan penderita.

Pengertian Diri/Insight

Episode Depresi

Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya sendiri. Penderita

biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab mereka sangat jatuh

dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Mereka memiliki sedikit

pengertian terhadap diri mereka sendiri.

Episode Hipomanic


Biasanya penderita memiliki penegrtian yang baik mengenai diri mereka. Namun sangat

luas. Mereka menilai diri mereka sangat produktif dan teliti, bukan sebagai hipomanic.

Episode Manic

Dalam tahap ini pengertian diri/insight sangat lemah. Penderita tidak mempunyai

pengertian yang jelas mengenai kebutuhan, rencana dan perilaku mereka.

Kognitif : Kemunduran/kelemahan dalam orientasi dan daya ingat sangat jarang diamati pada pasien

dengan gangguan afek bipolar kecuali mereka psikotik. Mereka mengetahui waktu dan temapt mereka

berada.mereka dapat mengingat kejadian yang lampau dan terbaru. Pada beberapa kasus hipomanic

dan kadang hipomanic, kemampuan penderita untuk mengingat informasi dapat sangat luas. Pada

dpresi dan manic yang berat, penderita dapat mengalami kesulutan dalam berkonsentrasi dan

memusatkan perhatiannya.

3. Tes-tes lab dan Scan Otak.

Penyakit bipolar sekarang ini tidak dapat diidentifikasi melalui tes darah atau scan otak,

namun tes-tes ini dapat membantu menyampingkan faktor-faktor yang berkontribusi lainnya,

seperti stroke atau tumor otak. Dan juga penyebab lain, mungkin karena faktor hormon (tiroid

dan adrenal), atau penyakit infeksi (seperti pneumonia, dll), sehingga tes fungsi kelenjar bisa

dilakukan, tes darah dan juga urine rutin. Tes pencitraan seperti CT scan dan MRI walaupun

tidak spesifik, tapi dapat terlihat hasil yang menarik:

-Pasien bipolar dengan depresif berat memiliki nukleus kaudatus yg lebih kecil, dan lobus

frontalis yg lebih kecil dibanding subjek kontrol (MRI)

-Waktu relaksasi T1 hipokampus yg abnormalJika persoalan-persoalan tidak disebabkan oleh

penyakit-penyakit lain, dokter mungkin melakukan evaluasi kesehatan mental.

-Melalui magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET),

didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal

subgenual.

Dokter mungkin juga menyediakan referral (penunjukan) pada ahli kesehatan mental

yang terlatih, seperti psikiater, yang berpengalaman dalam mendiagnosa dan merawat penyakit

bipolar.

Dokter atau ahli kesehatan mental harus melakukan evaluasi diagnostik yang komplit. Ia

Orang-orang dengan penyakit bipolar lebih mungkin mencari bantuan ketika mereka tertekan

(depresi) daripada ketika mengalami mania atau hypomania. Oleh karenanya, sejarah medis yang

saksama diperlukan untuk meyakinkan bahwa penyakit bipolar tidak didiagnosa secara salah

sebagai penyakit depresi utama, yang juga disebut unipolar depression.

6. Kriteria Diagnosis

Menurut DSM IV


http://www.totalkesehatananda.com/stroke1.html

- bipolar I à kumpulan gejala mania yg lengkap selama perjalanan gangguan (kasus)

- bipolar II à ditandai dg adanya episode depresif dan episode hipomanik selama perjalanan

gangguan

- bipolar I rekuren à 2 bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania

1. Kriteria Episode manic ditandai oleh gejala-gejala berikut ini :

•Periode tersendiri kelainan dan mood yang meninggi, eksfansif, atau mudah tersinggung

(irritable) secara persisten, berlangsung sekurangnya 1 minggu (atau durasi kapan saja jika

diperlukan perawatan)

•Selama periode gangguan mood, 3 (atau lebih) gejalaa berikut ini adalah menetap (4 jika

mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada derajat yang bermakna:

-Harga diri yang melambung atau kebesaran;

-Penurunan kebutuhan untuk tidur (misal, merasa telah beristirahat setelah tidur hanya

3 jam);

-Lebih banyak bicaradibandingkan biasanya atau tekanan untuk terus berbicara;

-Flight of ideas, atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya berpacu;

-Mudah dialihkan perhatian;

-Peningkatan aktivitas yang diarahkan oleh tujuan (baik secara sosisal, pekerjaan atau

sekolah, atau secara seksual) atau agitasi psikomotor;

-Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan dan bahkan yang

memiliki konsekuensi menyakitkan.

•Gejala tidak memenuhi episode campuran

•Gangguan mood cukup arah untuk menyebabkan gangguan dalam fungsi pekerjaan atau

dalam aktifitas sosial lazimnya, atau hubungan dg orang lain,atau untuk membutuhkan

perawatan untuk bahaya bagi diri sendiri atau orang lain, atau terdapat ciri psikotik

•Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misal:penyalahgunaan obat, suatu

medikasi, atau terapi lain) atau karena gangguan medis umum (misal:hipertiroidisme).

2. Kriteria Episode depresif Berat ditandai dengan gejala-gejala berikut :

• Lima atau lebih gejala berikut telah ditemukan selama 2 minggu yang sama dan mewakili

perubahan fungsi sebelumnys; sekurangnya satu dari gejala adalah salah satu dari (1) mood terdepresi

atau (2) hilangnya minat dan kesenangan

Catatan: Jangan memasukkan gejaka yg jelas karena suatu kondisi medis umum atau waham atau

halusinasi yang tidak sesuai dengan mood.

1.Perasaan depresi/tertekan;

2.penurunan perasaan senang dan minat pada hampir semua aktivitas;


3.penurunan berat badan yang signifikan dan selera;

4.hipersomnia atau insomnia; retardasi psikomotor atau agitasi;

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari

6.kehilangan energi atau kelelahan setiap hari;

7.perasaan tidak berharga atau bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (mungkin bersifat

waham) hampir setiap hari

8.penurunan daya pikir dan pemusatan pikiran;

9.pikiran akan kematian atau bunuh diri yang rekuren,ide bunuh diri yang rekuren tanpa

rencanaspesifik, atau usaha bunuh diri atau rencana khusus untuk bunuh diri

• Gejala tidak memenuhi episode campuran

• Gejala-gejala tersebut menyebabkan kerusakan dan distress.

• Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misal:penyalahgunaan obat, suatu

medikasi, atau terapi lain) atau karena gangguan medis umum (misal:hiportiroidisme).

• Gejala tidak lebih baik diterangkan oleh dukacita, yaitu setelah kehilangan orang yg dicintai,

gejala menetap lebih dari 2 bulan atau ditandai gangguan fungsional yg jelas, preokupasi

morbid dg rasa tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik atau retardasi psikomotor.

Menurut PPDGJ Kriteria Episode Depresi

F32 Episode Depresif

Gejala utama :

a. Afek depresif

b. Kehilangan minat dan kegembiraan

c. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang

nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

Gejala lainnya :

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f. Tidur terganggu

g. Nafsu makan berkurang

Catatan :


a. Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut, diperlukan masa sekurang-

kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

b. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0) , Sedang (F32.1), dan berat (F32.2)

hanya dapat digunakan untuk episode depresi tunggal ( yang pertama). Episode depresif

berikutnya harus diklasifikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang

(F33.-)

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

1. Semua 3 gejala utama depresi harus ada

2. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus

berintensitas berat.

3. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka

pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara

rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih

dapat dibenarkan.

4. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika

gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan

diagnosis dalam kurun waktu kurang sari 2 minggu.

5. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan

rumah tnagga, kecuali pada taraf yang sanagt terbatas.

F31 Gangguan Afektif Bipolar

- Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya 2 episode) dimana afek

pasien & tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan

afek disertai penambahan energi & aktivitas (mania / hipomania), dan pada waktu lain berupa

penurunan afek disertai pengurangan energi & aktivitas (depresi).

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik

biasanya mulai dengan tiba2 & berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode

depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata2 sekitar 6 bln) meskipun jarang melebihi 1 th

kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode ini seringkali terjadi setelah peristiwa

hidup yg penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan

diagnosis)

- Termasuk : Gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk : gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30)


F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik

Untuk mendiagnosis pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik

(F32.2); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa

lampau.

Menurut kriteria DSM-IV diatas:

Dapat dilihat bahwa pasien (nyonya Sorrowati) mengalami episode manik 1 tahun yang lalu, dan

episode depresi berat sejak 3 bulan yang laluà Gangguan bipolar I.

Menurut PPDGJ III

Nyonya sorrowati mengalami:

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Multiaksial Diagnosis

Aksis I : F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala

Psikotik

Aksis II : F60.4 Gangguan kepribadian histrionik

Aksis III : none

Aksis IV : -menikah karena ‘kecelakaan’, pernikahan tidak bahagia,perkelahian/kekerasan dlm

rumah tangga

-tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah dan pekerjaan kantor

Aksis V : Saat masuk= GAF 20-11 (bahaya mencederai diri sendiri, disabilitas sangat berat

dalam komunikasi dan mengurus diri.)

Saat pemulangan= GAF 60-71 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

7. Diagnosis Banding (PPDGJ III)

Indikator Gangguan Gangguan Afektif Gangguan Gangguan


Afektif Bipolar,

episode kini

depresif berat

tanpa gejala

psikotik (F31.4)

bipolar, episode kini

manik tanpa gejala

psikotik (F31.1)

Afektif Bipolar,

episode kini

depresi berat

dengan gejala

psikotik (F31.5)

Afektif Bipolar

episode kini

depresi ringan

atau sedang

(F31.3)

Afagia √ - √ *Targantung

Gagal melakukan

pekerjaan

√ √ √ *Tergantung

Cemas √ - √ *Tergantung

Guity (merasa

bersalah)

√ - √ *Tergantung

Fatigue atau tidak

mau melakukan

apa-apa

√ Tidak ada. Energi

yang bertambah

sehingga terjadi

aktivitas berlebihan,

percepatan,

kebanyakan bicara,

kebutuhan tidur

yang kurang

√ *Tergantung

Keinginan bunuh

diri

√ - √ *Tergantung

Halusinasi dan

waham

- - √ -

*Tergantung: (1)sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi (2) ditambah

sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya (3)lama episode berlangsung sekurang-kurangnya

sekitar 2 minggu

Karena pasien (nyonya Sorrowati, datang dengan episode depresi berat, maka DDnya adalah:

Diagnosis banding untuk gangguan depresif pada usia lanjut antara lain:

1. Gangguan mental organik Dari aspek gangguan mental organik ini yang paling sering dijumpai

adalah dementiaà Pseudodementia.


Untuk membedakan apakah kondisi tersebut suatu gangguan depresif yang menunjukkan

gambaran pseudodementia pada usia lanjut atau adalah suatu dementia murni, hal tersebut

dapat kita lihat perbedaannya sebagai berikut:

•Onset gangguan kognitif pada individu dengan gangguan depresif berat pada usia lanjut

berlangsung secara cepat, sedangkan pada yang murni dementia, onset gangguan

kognitifnya berlangsung secara bertahap. Durasi simptom-simptom gangguan kognitif dari

individu dengan gangguan depresif pada usia lanjut berlangsung singkat, sedangkan pada yang

murni dementia berlangsung lama.

•Konsistensi mood yang depresif dengan gangguan kognitifnya didapati pada individu

gangguan depresif usia lanjut, sedangkan pada yang murni dementia didapati tidak

konsistennya mood dengan gangguan kognitifnya.

• Kesukaran kognitif pada pasien gangguan depresif cenderung berfluktuasi , sedangkan

pada dementia, kesukaran kognitifnya berlangsung relatif stabil.

• pasien terdepresi short term memory lebih terganggu daripada daya ingat jauh

•Dapat didorong dan dipacu lagi untuk mengingat, sementera demetia murni sulit.

2. Skizoafektif tipe depresif (F25.1)

Skizofrenia Untuk membedakan skizofrenia dengan gangguan depresif pada usia lanjut antara

lain: •Pada skizofrenia umumnya serangan pertama pada usia remaja atau dewasa muda,

sedangkan pada gangguan depresif usia lanjut serangan pada usia lanjut.

• Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif

maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif.

Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya dua, gejala khas

skizofrenia (thought echo, delusi, halusinasi auditorik, waham).

• Pada gangguan depresif usia lanjut gejala yang menonjol adalah gangguan depresifnya.

8. WD

Gangguan afektif bipolar F31 (PPDGJ III)

I. DEFINISI

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya 2 episode) dimana afek

pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek

disertai penambahan energy dan aktivitas (mania atau hipomania) dan pada waktu lain berupa

penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivasi (depresi).


II. ETIOLOGI

1. Faktor Biologis

- Norepinefrin

Pada episode depresi, norepineprin berkurang. Sehingga pengaturan serotonin terhadap

periode tidur, sistem saraf otonom, proses berpikir, mood, dan birahi terganggu.

- Serotonin

Perubahan fungsi serotonergik otak menunjukkan perubahan fungsi tubuh dan perilaku

yang merupakan gejala klinis utama dari depresi, seperti nafsu makan, tidur, fungsi

seksual, sensitivitas nyeri, temperatur tubuh dan irama sirkadian. Pelepasan serotonin

neuron relatif konstan namun responsif terhadap stres. Kekurangan serotonin dapat

mencetuskan depresi dan bberapa pasien dengan impuls bunuh diri memiliki konsentrasi

metabolit serotonin yang rendah di dalam cairan serebrospinal serta konsntrasi tempat

uptake serotonin yang rendah pada trombosit.

- Dopamin

Depresif beratàaktivitas dopamin menurun

Mania à aktivitas dopamin meningkat

- Neurokimia lainnya

Neurotransmiter asam amino (asam aminobutirat) dan peptida neuroaktif (vasopresin dan

opiat endogen) diduga mengatur mood.

Penurunan 5-HIAA (5-Hydroxy-Indole Acetic Acid)

Pengurangan jumlah SERT (Serotonin Transporter) di korteks frontalis pada

korban bunuh diri dan di hipokampus dan korteks occipital pasien depresi.

Reduksi 5-HT1A di dorsal raphe dan medial raphe dari korban bunuh diri.

- Regulasi neuroedokrin

Hipotalamus merupakan pusat pengaturan aksis neuroendokrin dan juga menerima

berbagai input saraf melalui neurotransmiter amin biogenik.

- Aksis Adrenal

Kortisol à hipersekresi kortisol (hormon stres) dikaitkan dengan gangguan mood

- Aksis tiroid

5-10% orang depresif mengalami gangguan mood

- Hormon Pertumbuhan

Somatostatin dalam cairan serebrospinal lebih rendah pada orang depresi.

- Kelainan Tidur

- Irama Sirkandian


- Kindling

Adalah proses elektrofisiologis saat stimulasi berulang neuron di bawah ambang yang

akhirnya menghasilkan aksi potensial.

- Regulasi neuroimun

- Pencitraan Otak

MRI dan CT Scan à pada orang gangguan bipolar I, memiliki ventrikel serebri

yang membesar.

Pasien dengan gangguan depresif berat memiliki nukleus kaudatus dan lobus

frontalis yang lebih kecil.

- Pertimbangan neuroanatomins

Mood melibatkan patologi sistem limbik, ganglia basalis, dan hipotalamus

2. Faktor Genetik

- Studi keluarga

Gangguan bipolar I à skitar 50% pasien setidaknya memiliki orangtua dengan gangguan

mood. Jika salah satu orangtua memiliki ganggua bipolar I, maka kemungkinan 25%. Jika

kedua orangtua menglamai ganguan bipolar I, maka kemungkinana 50-75%.

- Studi adopsi

- Studi anak kembar

- Studi keterkaitan

- Kromosom XI dan gangguan bipolar I

- Kromosom X dan gangguan bipolar I

- Studi keluarga menunjukkan gangguan bipolar mempunyai sifat menurun yang tinggi

dibandingkan depresi unipolar berulang. Berdasarkan studi tentang gangguan bipolar

didapartkan banyak daerah dari genome yang terlibat, seperti 18p11, 18q22,12q24,

21q21, 13q32, 4p15, 4q32, 16p12, 8q24, 22q11, sedangakn gangguan unipolar hanya

beberapa genome dan masih memerlukan konfirmasi data.

3. Faktor psikososial

- Peristiwa hidup dan stres lingkungan

Episode tekanan yang berlangsung lama akan mendorong terjadinya gangguan mood, hal

ini akan menyebabkan perubahan biologis dalam otak, yang lama kelamaan akan

menyebabkan terjadinya perubahan fungsional otak berbagai neurotransmiter dan sistem

pemberial sinyal intraneuron.


- Faktor kepribadian

Orang dengan gangguan kepribadian tertendu, obsesif kompulsif, histrionik, dan

borderline memiliki risiko lebih besar terjadinya gangguan mood.

- Faktor psikodinamik Depresi

- Faktor psikodinamik Mania

4. Formulasi Depresi lain

- Teori kognitif

- Ketidakberdayaan yang dipelajari

III. FAKTOR RESIKO

- Riwayat gangguan mood di keluarga

- Adanya gangguan mood di masa lampau pada masa awal usia reproduksi

- Kehilangan orang tua sebelum usia 10 tahun

- Riwayat kekerasan fisik dan seksual saat kecil

- Penggunaan kontrasepsi oral/ pil KB dengan kandungan progesterone yang tinggi

- Penggunaan steroid gonadal sebagai terapi infertilitas

- Stressor psikososial yang terus-menerus

- Kehilangan dukungan psikososial dari keluarga dan masyarakat

IV. EPIDEMIOLOGI

- Depresi berat à Laki-laki : Perempuan = 1 : 2

- Akibat perbedaan hormon, pengaruh kelahiran anak, stressor psikososisal yang berbeda

- Episode manik à lebih sering terjadi pada laki-laki

- Gangguan bipolar I berkisar dari masa kanak-kanak (5-6 tahun) sampai 50 tahun (rerata

30 tahun)

- Gangguan depresif berat 20-50 tahun (rerata 40 tahun)

V. KLASIFIKASI

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV:

Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik

dan depresi

Gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi


PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang

dialami penderita

VI. MANIFESTASI KLINIS

i. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua.

ii. Pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas

(mania atau hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan

energy dan aktivitas (depresi)

9. PENATALAKSANAAN

A. Indikasi hospitalisasi

iii. Suicide/ homicide

iv. Membahayakan orang lain

v. Perawatan diri kurang


vi. Susah untuk diatur

vii. Kepentingan diagnosis

B. Farmako Terapi

Lini pertama untuk mengatasi gangguan afektif bipolar yaitu mood stabilizer. Berikut

obat-obat yang sering digunakan:

1. Lithium carbonate

- Merupakan obat pilihan untuk profilaksis jangka panjang, khusunya untuk

gangguan bipolar dengan euphoria mania

- Dapat juga digunakan untuk mengatasi episode mania akut

- Memiliki efek anti-bunuh diri

- Dosis:

Maintenance, preventive use : 400-1200mg PO qd

Episode mania akut : 600-2400mg POqd

2. Carbamazepine

- Efektif untuk pasien yang tidak berespon terhadap terapi lithium

- Dosis:

Awal : 200mg PO qd dalam dosis terbagi, ditingkatkan 100mg 2x/minggu

Rentang dosis : 300-1600 mg PO qd

Episode mania : 200-1800mg PO qd

3. Asam valproat

- Efektif untuk mengatasi dan mencegah episode mania

- Dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan lithium

- Dosis:

Awal: 250 mg PO tid

Maintenance: 750-3000mg PO qd dalam dosis terbagi

4. Lamotrigine

- Antikonvulsan yang efektif untuk pengobatan gangguan bipolar episode depresi

- Dosis: 100-400mg/hari qd dibagi dalam 2 dosis

*Elektrokonvulsif

Indikasi :

1. Pasien tidak responsive pada farmakoterapi

2. Pasien tidak dapat mentoleransi farmakoterapi

3. Situasi klinis sangat parah shg diperlukan perbaikan cepat yg terlihat pada ECT


C. Terapi Non Farmakologi

1. Konsultasi

a. Bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan

medikasi.

2. Diet

a. Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak

ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan

garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan

menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan

kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.

3. Aktivitas

a. Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas

fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal

yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila

aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan

kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium.

4. Edukasi Penderita

a. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga

melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan peningkatan

dari tujuan edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan

mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya.

i. Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini

mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat.

ii. Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terkait

apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap

adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik.

iii. Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari

perawatan dan edukasi.

iv. Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu identifikasi

individu dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek kritis penderita

dan kewaspadaan keluarga.

v. Informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam konteks gangguan.


vi. Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama cerita

tentang individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk berusaha

menghadapi tantangan dari perspektif lain.

10. PROGNOSIS

Pada kasus Ny. Sorrowati, prognosis dubia at bonam, , namun kepribadian yang histrionik

sangat kecil kemungkinannya untuk menjadi normal kembali.

Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain : (MALAM)

i. akut

ii. onset terjadi pada usia muda

iii. riwayat kerja yang buruk

iv. penyalahgunaan alcohol

v. gambaran psikotik

vi. gambaran depresif diantara episode manic dan depresi

vii. adanya bukti keadaan depresif

viii. jenis kelamin laki-laki.

11. KOMPLIKASI

- Depresi yang menetap, dapat menimbulkan penurunan rasa percaya diri.

- Keinginan untuk bunuh diri.

- MeMbahayakan bagi orang sekitar atau tindakan yang dapat melukai orang lain.

12. KDU

2

Selamat belajar teman.. \^o^/

Maap yak, halamannyo banyak, soalnyo teorinyo banyak dan panjang.. T.T


Tambahan

A. OTAK dan NEUROTRANSMITER

Otak manusia adalah tempat diaturnya proses berfikir, berbahasa, kesadaran, emosi dan kepribadian, secara garis besar, otak terbagi dalam 3 bagian besar, yaitu neokortek atau kortex serebri, system limbik dan batang otak, yang berkerja secara simbiosis. Bila neokortex berfungsi untuk berfikir, berhitung,memori, bahasa, maka sistek limbik berfungsi dalam mengatur emosi dan memori emosional, dan batang otak mengatur fungsi vegetasi tubuh antara lain denyut jantung, aliran darah, kemampuan gerak atau motorik, Ketiganya bekerja bersama saling mendukung dalam waktu yang bersamaan, tapi juga dapat bekerja secara terpisah.

Otak manusia mengatur dan mengkordinir, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh, homeostasis seperti tekanan darah, detak jantung, suhu tubuh, keseimbangan cairan, keseimbangan hormonal, mengatur emosi, ingatan, aktivitas motorik dan lain-lain. Otak terbentuk dari dua jenis sel: yaitu glia dan neuron. Glia berfungsi untuk menunjang dan melindungi neuron, sedangkan neuron membawa informasi dalam bentuk pulsa listrik yang di kenal sebagai potensial aksi. Mereka berkomunikasi dengan neuron yang lain dan keseluruh tubuh dengan mengirimkan berbagai macam bahan kimia yang disebut neurotransmitter.

Neurotransmitter adalah substansi kimia endogen yang dihasilkan oleh badan sel (mitokondria) dan akan disalurkan ke ujung presinaps oleh mikrotubul yang terdapat pada sepanjang akson (neurit). Neurotransmitter akan dibungkus dalam vesikel yang akan disebut transmitter vesicles / vesicles synaptic pada ujung presinaps. Jika ada potensial aksi, maka terjadi depolarisasi membrane dan transmitter vesicles akan mengeluarkan neurotransmitter ke dalam celah sinaps, dan selanjutnya akan merangsang atau menghambat neuron postsinaps sesuai dengan reseptornya.

Neurotransmiter paling mempengaruhi sikap, emosi, dan perilaku seseorang yang ada antara lain Asetil kolin, dopamin, serotonin, epinefrin, norepinefrin.

Fungsi masing masing neurotransmiter dapat dilihat dibawah ini:


Neurotransmiter Lokasi/Fungsi Implikasinya padapenyakit Jiwa

Kolinergik:Asetil kolin Sistem saraf otonom simpatis

dan parasimpatis,terminal saraf presinapsis parasimpatik, terminal postsinapsisSistem saraf pusat : korteks serebral hipokampus, struktur limbik, basal ganglia Fungsi : tidur, bangun persepsi nyeri , pergerakan memori

Meningkatkanderajat depresiMenurunkanderajat penyakitalzeimer, koreahutington, penyakitparkinson.

MonoaminNorepinefrin Sistem syaraf otonom terminal

saraf postsinapsis simpatisSistem saraf pusat: talamus, sistem limbik,hipokampus, serebelum, korteks serebriFungsi pernafasan, pikiran, persepsi, dayapenggerak, fungsi kardiovaskuler, tidur danbangun

Menurunkanderajat depresiMeningkatkanderajat mania,keadaankecemasan,skizofrenia.

Dopamin Frontal korteks, sistem limbik, basal ganglia, talamus, hipofisis posterior, medula spinalisFungsi: pergerakan dan koordinasi, emosional,penilaian, pelepasan prolaktin

Menurunkan derajat penyakitparkinson dan depresiMeningkatkan derajat mania dan skizofrenia

Serotonin Hipotalamus, talamus, sistem limbik, korteksserebral, serebelum, medula spinalisFungsi : tidur, bangun, libido, nafsu makan,perasaan, agresi persepsi nyeri, koordinasi danpenilaian

Menurunkanderajat depresiMeningkatkanderajat kecemasan

Asam aminoGlutamat danaspartat

Sel-sel piramid/kerucut dari korteks, serebelumdan sistem sensori aferen primer, hipocampus,talamus, hipotalamus, medula

Menurunkantingkat derajat yangberhubungandengan gerakanmotor spastic


spinalisFungsi: menilai informasi sensori, mengaturberbagai motor dan reflek spinal

MOOD/AFEKTIF STATE

Afek adalah suasana perasaan emosional yang terkait pada objek, gagasan atau fikiran,

termasuk yang dirasakan dalam hati dan manifestasi keluarnya, Afek merupakan manifestasi keluar

dari perasaan hati atau mood, Afek adalah keadaan emosional yang dapat diamati, yang merupakan

manifestasi keluar dari apa yang dirasakan dalam diri seseorang dan dapat diamati oleh orang lain,

jadi merupakan gejala objektif atau tanda yang dapat dilihat pada saat pemeriksaan psikiatrik.

Berbeda dengan mood yang merupakan pengalaman subjektif atau gejala yang dilaporkan oleh

pasien.

Mood adalah keadaan suasana hati yang menetap dan subjektif yang dilaporkan oleh pasien.

Mood adalah keadaan emosional yang lebih menetap dan lebih fleksibel dalam jangka waktu tertentu.

Mood merupakan suasana hati yang dialami seseorang dalam dirinya, tidak termasuk ekspresi keluar

dari suasana hati yang ada dalam diri orang tersebut. Ciri khas mood adalah bentuk emosi yang

digambarkan oleh pasien, umpamanya sedih, susah, senang, gembira, marah, cemas dan lain-

lain.

JENIS GANGGUAN

1. Afek

a. Afek serasi (inappropriate affect) bisa diartikan sebagai afek yang normal dimana suasana

emosional serasi dengan gagasan, fikiran atau pembicaraan, juga digambarkan lebih jauh sebagai afek

yang luas (broad affect) atau penuh (full affect) dimana seluruh emosi dinyatakan secara serasi

dalam berbagai keadaan.

b. Afek yang tidak serasi (inappropriate affect)ketidakselarasan antara suasana perasaan emosional

dengan gagasan, fikiran atau pembicaraan yang menyertainya.

c. Afek tumpul (blunted affect) suatu gagasan afek yang manifestasinya dalam pengurangan yang berat

dari intensitas suasana perasaan yang ditampilkan.

d. Afek terbatas (restricted) atau menyempit (constricted) pengurangan intensitas suasana perasaan

yang tidak begitu berat disbanding dengan afek tumpul, tetapi jelas pengurangannya.

e. Afek datar (flat affect) tidak ada atau hampir tidak adanya setiap tanda pernyataan afektif, suara

tidak berubah (monoton) wajah tidak bergerak, respon afektif benar-benar tidak ada, biasanya terdapat

pada skizofrenia.


f. Afek labil, perubahan suasana perasaan emosional yang cepat dan mendadak, yang tidak ada

hubungannya dengan rangsangan dari luar.

2. Mood

a. Mood disforik, keadaan mood tidak senang.

b. Mood ekspansif, pernyataan perasaan seseorang tanpa pengendalian, sering dengan perkiraan yang

berlebihan dari makna atau kepentingannya.

c. Mood mudah marah (peka), mudah terganggu dan menimbulkan kemarahan.

d. Mood swing (labil), perubahan suasana perasaan emosional atau euphoria dan depresi atau ansietas.

e. Mood yang meningkat, suasana atau sikap percaya diri dan kegembiraan, mood lebih gembira dari

keadaan normal, tetapi tidak perlu bersifat patologis.

f. Euforia, kegembiraan yang mendalam dengan perasaan kebesaran. Meningkatnya perasaan sejahtera

yang tidak sesuai dengan kejadian yang ada.

g. Elasi, keadaan afek dengan cirri khas euphori, percaya diri dan gembira yang disertai kenaikan

aktivitas motorik.

h. Eksaltasi (exalted), afek yang terdiri dari elasi yang kuat dan perasaan kebesaran, keagungan dan

kemuliaan.

i. Eksultasi (exultation), yaitu kegembiraan yang meluap-luap, suatu terminologi, yang melukiskan

keadaan elasi yang berisi kebesaran dan kesombongan.

j. Ekstasi (ecstasy), perasaan gembira atau terpesona yang mendalam.

k. Depresi (dalam arti sempit), perasaan sedih yang bersifat psikopatologis.

l. Anhedonia, kehilangan rasa tertarik dan menarik diri dari semua kegiatan biasa dan menyenangkan,

sering ada hubungannya dengan depresi.

m. Berkabung (grief, mourning), kesedihan yang sesuai dengan kehilangan yang jelas, reaksi terhadap

kehilangan sesuatu.

n. Alektisimia, ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggambarkan atau mengetahui keadan emosi

atau mood dirinya.
