Transcript
Page 1: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą,

tačiau Jūs galite PADĖTI JIems IšeITI Iš šIo lAbIrInTo.

Padedant Cymbaltai veskite savo pacientus per klaidų depresijos labirintą.

CYMBALTA 30 ir 60 mg kietosios skrandyje neirios kapsulės. Receptinis. Vienoje CYMBALTA kapsulėje yra 30 arba 60 mg duloksetino (duloksetino hidrochlorido pavidalu). Duloksetinas yra jungtinis serotonino (5-HT) ir noradrenalino (NE) reabsorbcijos inhibitorius. Terapinės indikacijos: Didžiosios depresijos sutrikimo gydymas. Skausmo dėl periferinės diabetinės neuropatijos gydymas suaugusiesiems. Generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas:Vartoti per burną. Suaugusiesiems. Pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė. Didžiosios depresijos sutrikimas: 60 mg per parą, neatsižvelgiant į valgį. Generalizuoto nerimo sutrikimas: 30 mg kartą per parą. Jeigu atsakas nepakankamas, dozę didinti iki 60 mg. Skausmas dėl periferinės diabetinės neuropatijos: 60 mg per parą. Pacientams, kurių reakcija į 60 mg dozę yra nepakankama, paros dozę galima didinti iki 90 arba 120 mg. Senyviems pacientams: nerekomenduojama koreguoti dozę. Vaikams ir paaugliams: saugumas ir veiksmingumas nebuvo tirtas, todėl jiems skirti CYMBALTA nerekomenduojama. Kontraindikacijos:Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais, negrįžtamo veikimo MAOI, taip pat su CYP1A2 inhibitoriais, tokiais kaip fluvoksaminas, ciprofloksacinas arba enoksacinas, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ligomis, kurios sukelia kepenų pažeidimą, ar esant sunkiam inkstų funkcijos (IF) sutrikimui. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Vengti staigiai nutraukti medikamento vartojimą. Atsargiai skirti, jei buvo diagnozuota manija arba bipolinis sutrikimas ir (arba) pasireiškė traukuliai, yra padidėjęs akispūdis arba ūminės uždarojo kampo glaukomos atsiradimo pavojus. Rekomenduojama stebėti kraujo spaudimą, ypač gydymo pradžioje, jei yra hipertenzija ir (arba) kita širdies liga. Esant sunkiam IF sutrikimui, kai taikoma hemodializė padidėja duloksetino koncentracija plazmoje. Kaip ir gydant kitais antidepresantais ankstyvose sveikimo stadijose gali padidėti savižudybės

rizika, todėl reikia atidžiai stebėti didelės rizikos pacientus. Turintiems retą paveldimą fruktozės netoleravimą CYMBALTA vartoti negalima, nes kapsulėse yra sacharozės. Atsargiai skirti preparato pacientams, kuriems yra nustatytas polinkis kraujuoti. Duomenų apie duloksetino vartojimą nėštumo metų nėra. Nėštumo metu CYMBALTA vartoti draudžiama, nebent jei galima nauda pateisina galimą riziką vaisiui. Duloksetinas ir (arba) jo metabolitai išsiskiria su žindančių moterų pienu. Dėl galimo sedacinio poveikio ir galvos sukimosi preparatas gali trikdyti gebėjimą vairuoti ar valdyti pavojingus mechanizmus. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika: Rekomenduojama imtis atsargumo priemonių, kai CYMBALTA yra vartojamas kartu su kitais CNS veikiančiais vaistais ar medžiagomis, įskaitant alkoholį ir raminamuosius vaistus, negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais MAOI. Atsargiai skirti pacientams, kurie vartoja antikoaguliantų ir (arba) medikamentų, veikiančių trombocitų funkciją. Nepageidaujamas poveikis: Dažniausiai pasireiškė pykinimas, burnos džiūvimas, galvos skausmas ir vidurių užkietėjimas, tačiau dauguma šių reakcijų buvo lengvos arba vidutinio sunkumo, jos paprastai pasireikšdavo gydymo pradžioje ir dauguma praeidavo net toliau tęsiant gydymą. Pakuotė: CYMBALTA 30 mg N28 ir CYMBALTA 60 mg N 28, kapsulės lizdinėse plokštelėse, padengtose aliuminio folija. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1–5, NL-3991 RA Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vilnius. Pirmojo registravimo data: 2004 m. gruodžio 17 d. Paskutinė teksto peržiūros data: 2011 m. liepos 26 d.

LTCYM00038

Page 2: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. DEPAKINE Chronosphere 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg modifikuoto atpalaidavimo granulės. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. DEPAKINE Chronosphere 250 mg: paketėlyje yra 758 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 166,76 mg natrio valproato bei 72,61 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 250 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 500 mg: paketėlyje yra 1515 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 333,30 mg natrio valproato bei 145,14 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 500 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 750 mg: paketėlyje yra 2273 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 500,06 mg natrio valproato bei 217,75 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 750 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 1000 mg: paketėlyje yra 3030 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 666,60 mg natrio valproato bei 290,27 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 1000 mg natrio valproato. Terapinės indikacijos. Epilepsijos, pasireiškiančios generalizuotais (toniniais ir kloniniais (grand mal), absanso tipo (petit mal), miokloniniais bei atoniniais) bei daliniais (židininiais) priepuoliais, gydymas. Manijos epizodų, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, gydymas, kai ličio preparatai yra netoleruojami arba yra jų vartojimo kontraindikacijų. Pasibaigus manijos epizodui, galima apsvarstyti, ar gydymą tęsti pacientams, kurie reagavo į natrio valproatą ir valproinę rūgštį ūmių manijos epizodų metu. Dozavimas ir vartojimo metodas. Įprastinė pradinė paros dozė – 10-15 mg/kg kūno svorio. Dozę geriausia didinti kas 2-3 dienas ir tinkamą dozę pasiekti maždaug per 1 savaitę. Paprastai gydomoji dozė būna 20-30 mg/kg kūno svorio. Jei nepavyksta kontroliuoti priepuolių vartojant tokią dozę, ją galima dar didinti. Naujagimiams ir vaikams įprastinė palaikomoji paros dozė yra 30 mg/kg kūno svorio, o suaugusiesiems – 20-30 mg/kg kūno svorio. Gydant manijos epizodus, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, rekomenduojama pradinė paros dozė yra 750 mg. Dozę reikia didinti kaip įmanoma greičiau, kol bus pasiekta mažiausia terapinė dozė, sukelianti pageidaujamą klinikinį poveikį. Vidutinė paros dozė paprastai yra 1 000 - 2 000 mg. Vaistą galima skirti vartoti 1-2 kartus per parą. Geriausia suvartoti išbarstytas ant šalto ar kambario temperatūros lengvo maisto (jogurto, kompoto ar atskiestos varškės) ar subertas į gėrimą (pvz., apelsinų sultis). Vaistą draudžiama vartoti: su karštu ir šiltu gėrimu ar maistu; iš vaikiškų buteliukų, nes granulės gali užkimšti žinduką. Jeigu vaistas vartojamas su skysčiu, rekomenduojama į stiklinę skysčio įpilti nedaug ir pateliūskuoti, nes kai kurios granulės gali būti prilipusios prie stiklo. Gautą mišinį reikia nuryti nedelsiant ir nekramtant, jo negalima palikti suvartoti vėliau. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Ūminis arba lėtinis hepatitas. Anksčiau persirgtas sunkus hepatitas (ligonio arba jo giminaičių), ypač susijęs su vaistinių preparatų vartojimu. Kepenų porfirija. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Kadangi gali būti kepenų pažeidimo atvejų, reikia reguliariai tikrinti kepenų veiklą. Atsiradus ūminio pilvo skausmams, būtinas skubus ištyrimas, nes tai gali būti kasos pažeidimo reiškiniai. Vaisingo amžiaus moterims šio vaistinio preparato vartoti negalima, išskyrus neabejotinai būtinus atvejus. Gydymo metu vaisingo amžiaus moterys privalo naudoti veiksmingą kontracepcijos metodą. Pacientai turi būti stebimi dėl minčių apie savižudybę bei bandymo nusižudyti požymių ir atitinkamas gydymas turi būti apsvarstytas. Valproatą ir valproinę rūgštį nerekomenduojama vartoti kartu su karbapenemais. Gydymo valproatu metu nerekomenduojama gerti alkoholio. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Valproatas gali stiprinti kitų vaistų: neuroleptikų, MAO inhibitorių, antidepresantų, benzodiazepinų, fenobarbitalio, pirimidono, fenitoino, karbamazepino, lamotrigino, zidovudino poveikį. Kiti vaistiniai preparatai įtakojantys valproatą: fermentus sužadinantys vaistiniai preparatai nuo epilepsijos; felbamatas; meflokvinas; vaistai, stipriai prisijungiantys prie baltymų; antikoaguliantai; cimetidinas ar eritromicinas; karbapenemai; rifampicinas. Išsamesnė informacija apie sąveiką su kitais vaistiniais preparatais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Trombocitopenija, pykinimas, skrandžio skausmas, viduriavimas. Galimas drebulys bei mieguistumas, izoliuota vidutinio sunkumo hiperamonemija. Gali atsirasti laikinas ir (arba) nuo dozės priklausomas intensyvesnis plaukų slinkimas. Rinkodaros teisės turėtojas: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius, tel.: (8-5) 275 5224. Teksto parengimo ar paskutinės peržiūros data: 2011 m. gruodžio mėn. Pakuotė ir jos turinys. Kartono dėžutėje yra 30 paketėlių. Receptinis vaistinis preparatas. Naujausia vaistinio preparato charakteristikų santraukos redakcija pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/

*Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Epilepsijos ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistaistvarkos aprašo patvirtinimo (2011 03 29 Nr. V-303), Valstybės žinios Nr. 39-1898.

SA-LT-VPA-12-03-01.

Acidum Valproicum et Natrii Valproatum

Chronosphere®Depakine®

Straipsnį skaitykite 26 psl.

Page 3: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 4 (55)

Nervų ir psichikos ligosVyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai

dr. Rūta MaMeniškienėRedaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė špėlytė

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.Šiame žurnale pateikta informacija skiriama Tik specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.Visos teisės saugomos. autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UaB „MiC“. kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UaB „MiC“ sutikimo, draudžiama.Spausdino UaB „panevėžio spaustuvė“. tiražas 600 egz.

leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)Direktorė ingrida JanUškeVičienė projektų vadovė Jolanta aUGUtaVičienė (8 618) 0 16 40

el. paštas: [email protected] redaktorė aurelija Gražina RUkšaitėMaketuotoja asta DaMBRaVaitė-RaškeVičienė

reDAkciNĖ kolegiJAprof. dr. Virginija aDoMaitienė, lSMU Ma psichiatrijos klinikaDr. Ramūnas ArAnAuskAs, VUGyd. Solveiga Blažienėprof. habil. dr. Valmantas BUDRyS, VUprof. habil. dr. Robertas BUneVičiUS, lSMU pRiGyd. ona DaViDonienė, Valstybinis pSCDr. aušra DekSnytė, VUprof. habil. dr. algirdas DembinskAs, VUprof. dr. Milda enDzinienė, lSMUDoc. dr. arūnas GeRManaVičiUS, VUGyd. Mindaugas JaSUlaitiS, VšĮ neuromedicinos institutas Doc. dr. Dalius JatUžiS, VUDoc. dr. Gintaras Ferdinandas kaUBRyS, VUDoc. dr. eugenijus laURinaitiS, VUDoc. dr. Sigita leSinSkienė, VUDoc. dr. Darius leSkaUSkaS, lSMU Ma psichiatrijos klinikaprof. habil. dr. Vanda lieSienė, lSMUDr. Valentinas MačiUliS, VU, RVplDr. aurelija MaRkeVičiūtė, lSMUDr. Valdonė Matonienė, Respublikinės kauno ligoninės padalinys Marių ligoninėDr. Julius neverAuskAs, lSMU pRi, VšĮ neuromedicinos institutasprof. habil. dr. Regina paRnaRaUSkienė, VUDr. kęstutis petRikoniS, lSMUGyd. alvyda pilkaUSkienėDoc. dr. Dainius pūRaS, VUprof. habil. dr. Daiva RaStenytė, lSMU Doc. dr. emilis SUBata, VUDoc. dr. arūnas ščiUpokaS, lSMUDoc. dr. ingrida Ulozienė, lSMUDoc. dr. antanas VaitkUS, lSMUDr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. aurelijus VeRyGa, lSMU

t U R i n y SNeurologijos puslapiai

AkTuAliJosepilepsija vis dar slepiama už užuolaidos... ................................ 2

MeToDiNĖs rekoMeNDAciJosSu alkoholiu susiję traukuliai (pagal 2011 metais

eFnS paskelbtas rekomendacijas). P. Arefjev ......................... 5

gyDyToJui prAkTikuiB grupės vitaminų vaidmuo gydant neurologines ligas:

tradicija ar gera klinikinė praktika? G. Krištopaitytė .............. 9Motorinės fliuktuacijos ir diskinezija sergant

parkinsono liga. G. Jančienė ..................................................... 13praeinanti epilepsinė amnezija. J. Guk ......................................... 16lėtinis kasdienis galvos skausmas. E. Tarasevičiūtė ................... 19

FArMAkoTerApiJAilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas.

B. Viesulaitė ................................................................................. 22

ANoNsAi ................................................................................... 4

užsieNio liTerATūros ApžvAlgA .......................... 18

psichiatrijos puslapiai

gyDyToJui prAkTikuiDidelės apimties vaistų vartojimo taip, kaip paskirta,

vertinimo skalės (MaRS) patikimumo tyrimo apžvalga. M. Jasulaitis ............................................................... 24

Bipolinio afektinio sutrikimo (BaS) gydymas valproatais. Z. Alseikienė........................................................... 26

Valgymo sutrikimai (VS): gydymas (tęsinys). B. Baks ............... 29

FArMAkoTerApiJakitoks Valdoksano antidepresinis veiksmingumas.

J. Sysojevienė ............................................................................... 31Duloksetinas (Cymbalta) veiksmingas gydant

depresiją su skausmo simptomais. D. Gudeikienė ................. 34Sergančiųjų šizofrenija gydymas ziprazidonu.

D. Subočienė ............................................................................... 37

koNFereNciJospažiūros į asmenybės disociaciją ir jos ryšį

su psichologine trauma istorinė raida ir šiuolaikiniai ypatumai. R. Mazaliauskienė .............................. 40

isToriJAlietuvos akademinės psichiatrijos raida

1918–1940 metais. A. Germanavičius ....................................... 42

ANoNsAi ................................................................................. 36

Page 4: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

� Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

Kokia Europos epilepsijos dienos reikšmė ir kodėl ji minima tik antrą kartą?

Sprendimą pažymėti tokią dieną 2010 metais priėmė tarptautinis epilepsijos biuras, vienijantis viso pasaulio sergančiųjų epilepsija organizacijas, ir tarptautinės lygos prieš epilepsiją europos ko-misija. europos epilepsijos dienos tikslas – plačiai nušviesti visuomenę apie problemas, susijusias su epilepsija, siekiant atkreipti dėmesį į mūsų visuo-menės narius, sergančius epilepsija ir patiriančius su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas.

2011 m. rugsėjo 15 dieną europos Sąjun-gos parlamentas pasirašė europos epilepsijos deklaraciją. tai labai svarbus pasiekimas žmo-nėms, daug metų atidavusiems kovai už epilepsi-jos svarbos pripažinimą europos politiniame gy-venime. tai yra svarbu dėl kelių momentų. Visų pirma todėl, kad epilepsija yra viena dažniausių ir svarbiausių centrinės nervų sistemos ligų. eu-ropoje epilepsija serga apie 6 milijonus žmonių, kiekvienais metais diagnozuojama maždaug 300 tūkstančių naujų ligos atvejų. nors maždaug 70 procentų pacientų, tinkamai parinkus gydymą, galima sustabdyti epilepsijos priepuolius, tačiau iki 40 procentų jų europoje tokio gydymo negau-na. net iki 40 procentų epilepsija sergančių vaikų turi sunkumų mokykloje. Didelė dalis sergančių-jų epilepsija negauna darbo. Sergantieji epilepsija vis dar pažymėti stigma. epilepsija sutrikdo ne tik sveikatą, bet ir kitus gyvenimo aspektus, sukelia fizinių, psichologinių ir socialinių apribojimų tiek pačiam pacientui, tiek ir jo šeimos nariams.

Deklaracija skatina tyrimus ir naujoves epilep-sijos prevencijos, ankstyvos diagnostikos ir gy-dymo srityse, siekia pripažinti epilepsiją svarbia liga, gerinti pacientų gyvenimo kokybę, apimant išsilavinimą, įdarbinimą, transportą ir sveikatos apsaugą, skatina įstatymų, ginančių epilepsija ser-gančiųjų teises, leidimą.

Kuo Europos epilepsijos deklaracija įpareigo-ja valstybiniu lygmeniu?

Valstybiniu lygiu deklaracija reiškia, kad eS parlamentas pripažįsta reikalingumą gerinti pa-slaugas epilepsija sergantiems žmonėms. tai įpareigoja šalies vyriausybę skirti lėšų epilepsijos priežiūrai. Mokslas epilepsijos srityje dar vis ne-pakankamai finansuojamas.

Dabar epilepsiją sveikatos prioritetu pripažino pasaulio sveikatos organizacija (pSo), pan ameri-kos sveikatos organizacija (paSo), Jungtinių ame-rikos Valstijų medicinos institutas ir europos par-lamentas. tarptautinė lyga prieš epilepsiją (tlpe) ir tarptautinis epilepsijos biuras (teB), remiamas eS parlamento europos epilepsijos gynėjų grupės, ruošia išsamią programą, kurios tikslas – pagerinti epilepsijos supratimą, priežiūrą ir mokslą.

Sergantiesiems epilepsija taikomi darbo, moks-lo apribojimai, kai kuriose šalyse – draudžiama vairuoti. Dar vis pasitaiko nuomonių, kad sergan-tiesiems epilepsija negalima turėti vaikų. todėl sergantiesiems pagaliau reikia išeiti į viešumą – iš už tos „užuolaidos“, už kurios ši liga iki šiol sle-piama.

Lig šiol stigma pažymėtos ligos istorija irgi turėtų būti turininga ir paslaptinga?

liga žinoma jau seniai – pirmieji raštai randa-mi jau Babilone antrame tūkstantmetyje (1067–1046) iki kristaus. Babiloniečiai tikėjo, kad epilep-siją sukelia demonai ir šmėklos, valdydami kūną. Hipokratas maždaug 400 m. p.m.e. išleido pirmąją knygą „apie šventąją ligą“, kurioje teigė, kad epi-lepsija yra smegenų liga, nesusijusi su dievais ir kad sergantieji epilepsija negali nuspėti ateities. tačiau ir Hipokrato autoritetas nepanaikino epi-lepsijos stigmos ir tikėjimo, kad į šiuos žmones nu-žengia šventoji dvasia ar juos užvaldo demonai. Senovės romėnai epilepsija susirgusius šeimos narius išsiųsdavo, net vergams buvo draudžiama dalytis su jais maistu ir vandeniu. Viduramžiais

epilepsija vis dar slepiama už užuolaidos...

Neurologė ir klinikinė fiziologė med. dr. Rūta MaMeNiškieNė įsitikinusi, kad sergantie-siems epilepsija stigmą uždeda ir nekintamas gydytojų požiūris. Su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro epilepsijos kabineto vadove apie ser-gančiųjų epilepsija medicininės diskriminacijos apraiškas kalbėjomės europos epilepsijos dienos, nuo pernai minimos antrąjį vasario pirmadienį, išvakarėse.

aktualijos

Dr. Rūta MaMeNiškieNė

Page 5: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

vėl įsigalėjo apsėdimo, magijos ir raganystės po-žiūris. 15-ame amžiuje, popiežiui pripažinus, kad epilepsijos priepuoliai yra apsėdimo ženklas ir įteisinus raganų medžioklę (knyga „Melleus Ma-leficarum“), ant laužo buvo sudeginta daugiau kaip 200 tūkstančių epilepsija sergančių moterų. aštuonioliktame amžiuje epilepsija buvo siejama su mėnuliu ir masturbacija. Devyniolikto amžiaus pradžioje atidarytos specialios įstaigos – asiliumai, kuriuose izoliuodavo sergančiuosius epilepsija ir psichinėmis ligomis. Jiems būdavo draudžiama kurti šeimą ir bendrauti su kitais. tik XX amžiu-je epilepsija pradėta traktuoti kaip smegenų liga, kuria gali susirgti kiekvienas iš mūsų – į ligonius imta žiūrėti panašiai, kaip į sergančiuosius cukri-niu diabetu, reumatoidiniu artritu, vėžiu.

Sergančiuosius epilepsija palaikanti Seimo narė Dangutė Mikutienė pernai teigė, kad jie dis-kriminuojami visose srityse – ne tik socialinėje, bet ir medicinos – kad sergantiems epilepsija ne-taikoma ne tik specialioji profesinė reabilitacija, bet ir kompleksinis gydymas, speciali medicininė reabilitacija. Ar išties dar likę tiek daug medicini-nės diskriminacijos apraiškų?

nuo senų laikų sergantiesiems epilepsija drau-džiama taikyti bet kokias reabilitacijos procedū-ras – baimintasi skirti net masažą ir kineziterapiją, elektros procedūras. nors iš tikrųjų klasikinės rea-bilitacijos procedūros šiems ligoniams nekenkia.

Šiais metais tarptautinė lyga prieš epilepsi-ją paskelbė projektą „Užstok epilepsiją“, kurios tikslas – paskelbti jaunų sportininkų nuotraukas, kuriose jie fotografuojami kartu su epilesija ser-gančiais vaikais. Ar Lietuva taip pat dalyvauja šiame projekte?

taip, mes taip pat surengėme epilepsija ser-gančių vaikų fotosesiją su lietuvos sportininkais, garsinančiais šalies vardą pasaulyje. Joje sutiko da-lyvauti Fudokan karate europos čempionas an-tanas pabijūnas, lankininkas adrian kovalevskij, stipriausias pasaulio žmogus žydrūnas Savickas. Jų nuotraukos su vaikais, sergančiais epilepsi-ja, bus demonstruojamos šiais metais londone organizuojamo epilepsijos kongreso fotografijų parodoje.

Ar Lietuvoje taikomi 1997 metais paskelbti epileptologinės pagalbos standartai ir jų dėka 2008 metais aprobuotos 3 naujos reabilitacijos metodikos?

lietuvoje šios specialios reabilitacinės proce-dūros buvo taikomos, bet labai trumpai. priežas-čių, kodėl jos nutrauktos, bent aš nežinau.

Gal per metus nuo pirmosios Lietuvoje minė-tos Europos epilepsijos dienos pasistūmėjo rei-kalai kompensuojamųjų vaistų nuo epilepsijos srityje? Kokioms ligos grupėms kompensavimo tvarka veikia?

lietuva sergantiesiems šia liga turi unikalią kompensavimo sistemą, kokios nėra niekur kitur pasaulyje. pas mus epileptikai išskiriami pagal jų patiriamų priepuolių tipą ir sindromus. tai netai-koma vaikams – jie gauna šalyje kompensuojamus vaistus nemokamai. Suaugusiesiems kompensuo-jama skirtingai: 100, 90 arba 80 procentų. šimtu procentų kompensuojami vaistai tik patiriantiems tam tikrus priepuolių tipus, pavyzdžiui, genera-lizuotus toninius, kloninius, atoninius, mioklo-ninius, absansus ir dalinius kompleksinius. pas-kutiniųjų dvejų metų žmogus nenukrenta, bet atsiriboja nuo aplinkos – jam sutrinka atmintis, jis neprisimena tam tikrų dalykų. Jei priepuolių metu sąmonė nesutrinka arba jei žmogus jaučia priepuolio pradžią – jam ima trūkčioti ar aptirpsta

Nuotrauka iš projekto „Užstok epilepsiją“: antanas Pabijūnas, Fudokan karate europos jaunių čempionas su ernestu

aktualijos

Page 6: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

4 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

pusė kūno, pasikeičia aplinkos suvokimas – spal-va, daiktų dydis – tokiems ligoniams vaistai kom-pensuojami tik 80 procentų. Dar viena bėda su vaikais, kuriems diagnozuoti tokie sunkūs sindro-mai, kaip lennox Gastaut ir kiti. Vaikystėje jiems vaistai kompensuojami 100 proc., o, sukakus 18 metų, – tik 80 proc. toks kompensavimas visiškai netenkina nei ligonių, nei jų tėvų, nei mūsų, gydy-tojų, nes liga nepasikeičia.

Ko be pagrįstos medikamentinio gydymo struktūros ir reabilitacijos dar epilepsija sergan-tiems ligoniams Lietuvoje gyvybiškai trūksta?

iki šiol nėra ir psichologinės pagalbos sergan-tiesiems epilepsija, nors kai kurios europos Sąjun-gos šalys, tokios kaip olandija, Danija, turi šimtus metų egzistuojančius epilepsijos centrus, ligoni-nes, kur taikoma diagnostika, ilgalaikis gydymas. ten yra epilepsija sergančiųjų bendruomenės, ku-riose ligoniai gyvena, ten juos prižiūri, jie dirba ir užsidirba – gyvena normalų gyvenimą, kiek jis toks gali būti.

psichologinę pagalbą lietuvoje bando orga-nizuoti sergančiųjų draugijos, tačiau bėda ta, kad neturime psichologų, paruoštų dirbti medicinos srityje. kvalifikuoti psichologai mieliau eina į ministerijas ir kompanijas darbuotojų atrinkti nei padėti ligoniui spręsti jo problemas. antra vertus, nemaža dalis psichologinės tarnybos lietuvoje tampa privati, ir už ją ligoniui, gaunančiam ribo-tas pajamas, tenka mokėti. Dar viena neišspręsta problema yra ta, kad pas psichologą gali nusiųsti tik psichiatras, jis sprendžia, ar psichologinė pa-galba reikalinga, ar ne.

Pernai Europos Epilepsijos dienos tema buvo daugiaveidė epilepsija („The Many Faces of Epi-lepsy“). Šiemet – epilepsijos našta („The Burden of Epilepsy“). Šios temos provokuoja kitą klausimą: tai mitas, ar iš tiesų kontroliuoti epilepsiją yra misija neįmanoma?

ne, tai ne mitas. tai vėlgi yra ligonių stigma. Jei žmogus patiria epilepsijos priepuolių, jam ypač sunku įsidarbinti ir išlikti darbo rinkoje. lietuvoje daugiau kaip 20 tūkstančių žmonių serga epilep-sija, suaugusiųjų yra per 16 tūkstančių. Drastiškai teigiant, didžioji jų dalis yra bedarbiai. šių žmonių niekas nenori laikyti darbe, nepaisant užimamų pareigų. Gausu atvejų, kai darbo po priepuolio

netenka net dirbantieji nekvalifikuotą, pvz., valy-tojos, darbą. lietuvoje sergantiesiems sunku rasti kitą kelią, išskyrus gyventi iš invalidumo pensijos. Užtat tenka konsultuoti nemažai emigrantų, dir-bančių kitose šalyse.

kaip jau minėjau, iki septyniasdešimties pro-centų ligonių, tinkamai parinkus gydymą ir ne-nusižengiant gydymo režimui, priepuoliai nesi-kartoja. Jie galėtų dirbti. ir vairuoti. Jau daugiau kaip metus galioja sveikatos apsaugos ministro įsakymas, leidžiantis vairuoti mėgėjišką trans-porto priemonę, kai priepuoliai metus nesikar-toja. tačiau kiekvieną savaitę į mūsų kabinetą kreipiasi bent keli ligoniai, kuriems draudžiama vairuoti, nors priepuoliai nesikartoja jau keletą metų. Manau, čia kaltas išlikęs nekintamas požiū-ris, kad gydytojas yra atsakingas už priepuolius. Įsitikinimas, kad jei ligonis padarys avariją, bus kaltas gydytojas, davęs leidimą vairuoti. nors yra garbės kodeksas, kurį pasirašo pacientas, patvir-tindamas, kad jis nepatiria priepuolių. tikimybė patirti priepuolį vairuojant yra labai maža. ypač jei palygintume su tais, kurie vairuoja girti, – jų sukeliamų avarijų skaičius 150 kartų viršija avari-jų, patiriamų dėl sąmonės netekimo, skaičių. ir čia įskaičiuojamas sąmonės netekimas ne tik dėl epi-lepsijos priepuolio, bet ir dėl širdies ar smegenų infarkto, širdies ritmo sutrikimo, gliukozės kiekio kraujyje svyravimo.

Ar epileptologo specialybė Lietuvoje įteisinta?ne, neįteisinta – tai tėra neurologų domėjimosi

sritis, nors lietuvos epileptologijos draugija veikia jau seniai ir yra aktyvi.

Epilepsija Lietuvoje išlieka trečia tarp neuro-loginių ligų ar susirgimų šiomis ligomis mastai keičiasi?

epilepsija yra viena dažniausių lėtinių neu-rologinių ligų. palyginti su kitomis ligomis, jos dažnis būtų panašus, kaip reumatoidinio artrito, krūties ar prostatos vėžio. tai nėra reta liga. Vėlgi dėl stigmos sergantieji epilepsija nedrįsta išeiti į viešumą ir pasakyti: „aš sergu epilepsija ir noriu, kad tokiems žmonėms, kaip aš, būtų suteikta pa-galba“. o sergantieji diabetu per sau atstovaujan-čias organizacijas išsireikalauja labai daug.

kad ir kaip ten būtų, į epilepsija sergančiuo-sius žiūrima šiek tiek kitaip.

kalbino Solveiga PotaPoVieNė

aNoNsai

Balandžio 20 dieną Lietuvos epileptologijos draugija, vadovaujama prof. Nerijos Vaičienės-Magistris, planuoja mokslinę-praktinę konferenciją.

7-asis Baltijos šalių neurologijos kongresas (BaLCoNe) vyks tartu gegužės 9–12 d.

aktualijos

Page 7: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

5Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

Įvadas

2011 metais europos neurologų draugijų fe-deracija (angl. eFnS) pateikė naujausias rekomen-dacijas su alkoholiu susijusių traukulių tematika. šios problemos aktualumas siekia gilią senovę. nuo Hipokrato laikų yra žinoma, kad piktnau-džiavimas alkoholiu gali sukelti epilepsinius traukulius. šio sąryšio prigimtis yra kompleksinė ir iki šiol mažai suprantama. Su alkoholiu susiję traukuliai yra gana paplitusi problema neurolo-ginėje praktikoje, lemia trečdalį visų dėl trauku-lių priėmimo skyriuje apžiūrimų pacientų [2–5]. nepaisant to, iki šiol trūksta bendro šių pacientų ištyrimo ir gydymo sutarimo. kiekviena šalis va-dovaujasi savo gydymo tradicijomis ir strategijo-mis [6]. šios nuorodos apibendrina įrodymais pa-gristas su alkoholiu susijusių traukulių ištyrimo ir gydymo rekomendacijas.

Rengiant šias nuorodas, duomenys rinkti ieš-kant MeDline, eMBaSe, Cochrane ir kitose įro-dymais pagrįstose duomenų bazėse bei apžvalgo-se. Buvo įtraukti naujausi tyrimai ir apžvalginiai straipsniai. prie bendro sutarimo buvo prieita rengiant diskusijas eFnS kongresuose ir darbo grupėse. pirmosios nuorodos išleistos 2005 metais [7]. literatūros paieška dabartiniam rekomenda-cijų atnaujinimui buvo atlikta 2009 metų spalio mėnesį. Įrodymų (i–iV klasės) ir rekomendacijų (a–C) lygiai buvo pritaikyti pagal Brainin ir kt. [8]. kai kurie svarbūs pacientų gydymo aspektai, kuriems trūko įrodymų rekomendacijos lygiui apibrėžti, buvo vertinami kaip Geros praktikos nuorodos (Gpn).

Su alkoholiu susijusių traukulių diagnozės nustatymas

anamnezės išsiaiškinimas, naudojant plačiai žinomus klausimynus, pacientų apžiūra ir gydy-tojo budrumas dažnai gana anksti padeda tiksliai nustatyti diagnozę. instrumentiniai tyrimai ir bio-žymenys padeda atmesti kitas galimas traukulių priežastis ir gretutinę patologiją.

Anamnezės surinkimaskai alkoholio vartojimo nutraukimo simpto-

mai yra neabejotinai aiškūs, klinikinei diagnozei nustatyti užtenka įvertinti piktnaudžiavimo alko-holiu anamnezę iki traukulių priepuolio. alkoholį vartojantys pacientai dažnai nepasako tikslių var-

tojimo mastų, todėl, jei įmanoma, būtina apklausti paciento gimines, draugus. kai kurios legalios ar nelegalios farmakologinės medžiagos gali paveik-ti traukulių pasireiškimo tendenciją dėl staigaus nutraukimo (pvz., benzodiazepinai) ar dėl tiesio-ginio neurotoksinio poveikio (pvz., antipsicho-ziniai vaistai, antidepresantai, stimuliuojamieji). šie veiksniai gali iškreipti kliniką, todėl į juos būtina atsižvelgti nustatant su alkoholiu susijusių traukulių diagnozę. piktnaudžiavimo alkoholiu anamnezė surinkta gerai, kai joje nurodomi tiks-lūs duomenys apie geriamo alkoholio kiekį, var-tojimo dažnumą ir pobūdį, ypač per pastarąsias 5 dienas. Būtina nurodyti ir dieną, kai alkoholio buvo pavartota paskutinį kartą (Gpn).

klausimynaiStruktūrizuoti klausimynai buvo sukurti sie-

kiant nustatyti ir įvertinti perteklinį alkoholio vartojimą ir priklausomybę nuo alkoholio. klini-kinėje praktikoje naudojami klausimynai turi būti trumpi ir patikimi. tikriausiai labiausiai paplitęs yra CaGe klausimynas, kurio akronimą sudaro 4 klausimai. tai trumpas, lengvai įsimenamas ir pa-kankamai tikslus klausimynas [9]. nepaisant to, jis netinka nustatant piktnaudžiavimą alkoholiu atskiromis progomis. šiuo atveju reikėtų tiesiog paklausti paciento apie didžiausią išgertų alkoho-lio vienetų skaičių tam tikro alkoholio vartojimo metu [10]. alkoholio vartojimo sutrikimų identifi-kacijos testas (angl. aUDit: Alcohol Use Disorders Identification Test) apima šį aspektą. klausimyną sudaro 10 klausimų, užpildomas per 2–3 minutes. šis testas tiksliau atspindi pacientų piktnaudžia-vimą mažesniais alkoholio kiekiais [11, 12], patei-kia smulkesnę vartojančių ir piktnaudžiaujančių alkoholiu ligonių gradaciją (0–40). nepaisant to, testas sunkiau įsimenamas, jo užpildymas atima daugiau laiko, todėl nėra patogus taikant pacientų atrankai didelį darbo krūvį turinčiose medicinos įstaigose. keletas trumpų šio klausimyno versijų, pvz., aUDit–C, FaSt, aUDit–pC, turintys 3–5 aUDit punktus ar Five–SHot (aUDit derinys su CaGe) įvairiuose tyrimuose pasirodė pakan-kamai tikslūs, palyginti su aUDit [13–16]. todėl, norint nustatyti pacientus, kuriems pasireiškia su alkoholiu susiję traukuliai ir kurie piktnaudžiauja alkoholiu tik atskirais alkoholio vartojimo laiko-tarpiais, rekomenduojama naudoti trumpas aU-Dit versijas (a lygio rekomendacija).

Su alkoholiu susiję traukuliai Pagal 2011 metais efns paskelbtas rekomendacijas

Parengė gyd. rez. pavel aReFjeV

Vilniaus universiteto Neurologijos ir

neurochirurgijos klinika, VUL SK

Neurologijos centras

MetoDiNėS RekoMeNDaCijoS

Page 8: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

6 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

Biožymenysklausimynai yra daug jautresni piktnaudžia-

vimui alkoholiu nustatyti negu bet koks žinomas biožymuo [18, 19]. tais atvejais, kai informacija apie alkoholio vartojimą yra neprieinama arba nepatikima, biožymenys gali padėti pagrįsti pikt-naudžiavimo alkoholiu klinikinę diagnozę [20, 21] (a lygio rekomendacija).

angliavandenių stokojantis transferinas (angl. CDt: Carbohydrate–deficient transferrin) ir gama gliutamiltransferazė (GGt) yra jautrūs piktnau-džiavimo alkoholiu žymenys, nors GGt yra ma-žiau specifiška negu CDt. nepaisant to, CDt ir GGt nėra tikslūs atrenkant pacientus, kuriems pasireiškia su alkoholiu susiję traukuliai, mišrio-je traukulių populiacijoje [20], todėl nepatariama naudoti biožymenų bendrai pacientų atrankai (C lygio rekomendacija). kadangi intoksikacijos al-koholiu lygis turi potencialių pasekmių gydymui [27], įtariant su alkoholiu susijusius traukulius, turėtų būti nustatomas alkoholio kiekis kraujyje (Gpn).

pacientų apžiūraatliekant klinikinį paciento ištyrimą, būtina

atkreipti dėmesį ir skirti požymius, būdingus epi-lepsijai ir alkoholio vartojimo nutraukimo trauku-liams (1 lentelė).

nuspėti alkoholio nutraukimo simptomų sunkumą galima naudojant klinikinio instituto nutraukimo įvertinimo skalę (angl. CiWa–ar: Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale) [30]. CiWa–ar atliekama per 2–5 min., įvertina alko-holio nutraukimo sunkumą pagal 0–67 balų ska-lę. Daugiau negu 90 proc. alkoholio nutraukimo traukulių įvyksta per 48 valandas nuo paskutinio ilgo piktnaudžiavimo alkoholiu nutraukimo [4, 31]. atsižvelgiant į tai, pacientai turėtų būti pri-žiūrimi ligoninėje mažiausiai 24 valandas. po to turi būti įvertinta alkoholio nutraukimo simpto-

mų išsivystymo klinikinė rizika (Gpn). CiWa–ar klausimynas gali padėti priimti sprendimą dėl to-limesnio paciento gydymo ar išrašymo (a lygio rekomendacija).

Neurovizualiniai tyrimaiGalvos kompiuterinės tomografijos (kt) ar

magneto rezonanso tomografijos diagnostinė svarba po pirmų traukulių, susijusių su alkoholiu, yra didelė (C lygio rekomendacija). pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu, gana dažnai randama struktūrinių intrakranijinių pakitimų [36, 37]. traukulių priepuolis, įvykęs vėliau negu 48 val. po paskutinio išgėrimo, nurodo kitas ga-limas traukulių priežastis, tokias kaip subdurinė hematoma, smegenų kontūzija arba alkoholio ir vaistų perdozavimo derinys [38]. pacientams, kurie atvyksta pakartotinai dėl kliniškai tipi-nių traukulių, įvykusių dėl alkoholio vartojimo, neurovizualiniai tyrimai nėra reikalingi. tačiau neurovizualiniai tyrimai būtini, kai nustatomas pakitęs traukulių dažnumas ar tipas, traukuliai atsiranda vėliau negu 48 val. po paskutinio išgėri-mo, yra kitų nebūdingų su alkoholiu susijusiems traukuliams požymių (Gpn).

elektroencefalografija (eeg)eeG pakitimai (lėtas ar epilepsiforminis akty-

vumas) ligoniams, kuriems pasireiškia traukuliai dėl alkoholio nutraukimo, randami rečiau, paly-ginti su kitos etiologijos traukuliais. taigi patolo-ginė eeG šiems ligoniams gali nurodyti, kad trau-kulių priežastis tikriausiai yra ne vien tik alkoholis [31, 39]. nepaisant to, eeG visada būtina užrašyti po pirmo traukulių priepuolio. pakartotinis eeG registravimas atliekamas tik tuomet, kai įtariama kita traukulių priežastis (C lygio rekomendacija).

Pacientų gydymas

ūminiu traukulių dėl alkoholio nutraukimo periodu turi būti atsižvelgta į kitas su alkoholio

1 lentelė. ankstyvi (<72 val.) postiktaliniai simptomai po epilepsinių ir alkoholio nutraukimo traukulių

epilepsiniai traukuliai alkoholio nutraukimo traukuliaiSąmonės laipsnis Postiktalinis miegas / mieguistumas NemigaNuotaika Rami Nerimas, naktiniai košmaraitremoras Ne TaipPrakaitavimas Ne Taipaks Normalus PadidėjęsŠsD Normalus >90 k./min.temperatūra Normali / subfebrili Karščiavimasarterinis kraujas Normalus pH Respiracinė alkalozė*eeg Patologiška** Normali / maža amplitudėklausimynai Normalus balų skaičius Normalus / padidėjęs balų skaičius* Respiracinė alkalozė gali būti maskuojama traukulių sukeltos metabolinės acidozės, tačiau per 2 val. po paskutinio priepuolio alkalozė vėl pasireikš [28].** Pradinis postiktalinis sulėtėjimas daugumai pacientų. Epilepsiforminiai iškrūviai tarp priepuolių – apie 50 proc. pacientų [29].

MetoDiNėS RekoMeNDaCijoS

Page 9: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

vartojimu susijusias komplikacijas, tokias kaip tiamino trūkumas, elektrolitų disbalansas, intra-kranijiniai pažeidimai, infekcijos bei nutraukimo sindromo ir delirium tremens išsivystymas.

Tiamino trūkumo gydymasilgalaikis didelių kiekių alkoholio vartojimas

sumažina tiamino absorbciją ir padidina jo eks-kreciją iš organizmo. tik 5–14 proc. Wernicke encefalopatijų nustatoma gyviems asmenims [40, 41]. tiaminas yra palyginti nekenksmingas vi-taminas, tačiau jo trūkumas gali sukelti sunkias pasekmes. Diagnozę nustatyti dažnai nelengva, tačiau pradėti gydyti reikia pakankamai anksti. peroralinio tiamino vartojimas neefektyvus, nes vaisto absorbcija žarnyne yra dažnai sutrikusi [43].

paskutinėse Cochrane apžvalgose randamas tik vienas pakankamai didelis atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimas, nagrinėjantis prevenci-nį įvairių tiamino dozių poveikį [44]. tačiau šis tyrimas parodė tik tai, kad 200 mg tiamino do-zės kasdien efektyvesnės negu 5 mg dozės [45]. Wernicke sindromą gali išprovokuoti gliukozės infuzija, kai yra tiamino stygius, todėl kiekvie-nam pacientui, kuriam įtariamas ar žinomas piktnaudžiavimas alkoholiu, priėmimo skyriuje, prieš pradedant angliavandenių turinčių skysčių lašinimą ar mitybą, būtina profilaktiškai suleis-ti tiamino (B lygio rekomendacija). Gresiančiai ar manifestuojančiai Wernicke encefalopatijai gydyti nekontroliuojami klinikiniai tyrimai ir empirinė klinikinė praktika pataria skirti ne ma-žiau nei 200 mg tiamino paros dozės parenteriniu būdu mažiausiai 3–5 dienas. Rekomendacijų au-torių patirtis rodo, kad palankių baigčių galima sulaukti pacientus, sergančius Wernicke encefa-lopatija, nepertraukiamai gydant tiaminu ilgiau negu dvi savaites (Gpn).

elektrolitų disbalanso gydymasalkoholiu piktnaudžiaujantiems pacientams

dėl gausaus skysčių vartojimo (alus) neretai išsi-vysto hiponatremija. tačiau ši turi gerybinę eigą ir dažniausiai savaime normalizuojasi nutraukus alkoholio vartojimą ir tinkamai maitinantis [47, 48]. Jeigu hiponatremijos korekcija būtina, nor-mali natrio koncentracija serume turi būti atkurta ne greičiau negu 10 mmol/l per parą [49]. netin-kamai koreguojant natrio disbalansą, galima su-kelti grėsmingą būklę – centrinę tilto mielinolizę [46].

Hipomagnezemija ir respiracinė alkalozė yra galimai susiję su alkoholio nutraukimu. taigi hi-pomagnezemijos korekcija alkoholio nutraukimo pradžioje gali padidinti traukulių pasireiškimo slenkstį [50]. atsako į parenterinį gydymą tiami-

nu nebuvimas gali būti hipomagnezemijos pasek-mė. tačiau rutininei magnio korekcijai įrodymų vis dar neužtenka [51].

ar visiems pacientams, kuriems pasireiškia alkoholio nutraukimo simptomai, turėtų būti skiriamas gydymas nuo traukulių?

pacientai, kuriems pasireiškia lengvi ar vidu-tiniai alkoholio nutraukimo simptomai (CiWa <10), gali būti sėkmingai detoksikuoti taikant tik palaikomąjį gydymą (rami aplinka, blanki šviesa, hidracija, kavos ribojimas) [52] (B lygio rekomen-dacija).

Vidutinis traukulių dažnis pacientams, išsi-vysčius alkoholio nutraukimo sindromui, yra 8 proc. [53]. tikėtina, kad realus traukulių dažnis nekomplikuotais alkoholio nutraukimo atvejais turėtų būti mažesnis. kadangi anamnezėje buvę traukuliai dėl alkoholio nutraukimo didina trau-kulių pasikartojimo riziką kitų alkoholio nutrau-kimų metu [54, 55], šiems pacientams profilakti-nis traukulių gydymas tikriausiai bus naudingas, nepaisant nutraukimo simptomų sunkumo.

pacientai, kuriems atsiranda sunkių alkoho-lio nutraukimo simptomų, nepaisant traukulių anamnezės, turėtų būti gydomi farmakologiškai (C lygio rekomendacija).

traukulių dėl alkoholio nutraukimo pirminė farmakologinė prevencija

idealus vaistas detoksikacijos nuo alkoholio metu turėtų pasižymėti greitu ilgai trunkančiu veikimu, minimaliu šalutiniu poveikiu, mažu toksiškumu, nedidele vaistų sąveika, minimalio-mis perdozavimo galimybėmis ir dideliu efek-tyvumu apsaugant tiek nuo bendrų nutraukimo simptomų, tiek nuo pačių traukulių. Vaistai turi būti prieinami kelių formų. nepaisant potencialių perdozavimo galimybių, benzodiazepinai atitinka visus aukščiau išvardytus idealaus vaisto kriteri-jus. tai pigūs visame pasaulyje paplitę vaistai su gerai dokumentuotu saugumu.

kontroliuojamų tyrimų metaanalizės įrodė la-bai reikšmingą benzodiazepinų traukulius dėl al-koholio nutraukimo slopinantį poveikį, palyginti su placebu [53, 56]. Vaistai su greita veikimo pra-džia (diazepamas, lorazepamas, alprazolamas) pasižymi didesnėmis perdozavimo galimybėmis negu lėtai pradedantys veikti vaistai (chlordia-zepoksidas, oksazepamas, halazepamas). norint sumažinti traukulių pasireiškimo ir nutraukimo simptomų grįžtamumo riziką nutraukiant greito veikimo benzodiazepinų vartojimą, pirmenybė turi būti teikiama ilgo veikimo benzodiazepinams [33, 53]. nepaisant to, trumpai veikiantys benzo-

MetoDiNėS RekoMeNDaCijoS

Page 10: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

8 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

diazepinai gali turėti privalumų pacientams, ku-riems pasireiškia kvėpavimo nepakankamumas.

kai farmakologinis gydymas yra būtinas, benzodiazepinai turi būti pirmiausia pasirenka-mi tiek alkoholio nutraukimo sindromui gydyti, tiek traukulių dėl alkoholio nutraukimo pirminei prevencijai. pasirinkimo vaistai: diazepamas ir lorazepamas (a lygio rekomendacija). loraze-pamas turi nedaug farmakologinių pranašumų, palyginti su diazepamu (ilgesnė veikimo pradžia ir mažesnis kaupimasis riebaliniame audinyje), tačiau šių dviejų vaistų skirtumai labai nedideli. kadangi lorazepamo intraveninės formos yra ma-žai prieinamos visoje europoje, rekomenduojama vartoti diazepamą.

Cochrane apžvalgoje kitų vaistų nuo trauku-linių efektyvumas traukulių profilaktikai nepa-siekė reikšmingo statistinio lygmens, palyginti tiek su placebu, tiek su benzodiazepinais ar kitais vaistais [59]. todėl kiti medikamentai gali būti vartojami tik kaip papildoma detoksikacijos prie-monė (a lygio rekomendacija).

alkoholio vartojimo nutraukimo sukeltų traukulių antrinė prevencija

traukulių, atsirandančių nutraukus alkoholio vartojimą, pasikartojimo rizika to paties alkoholio nutraukimo epizodo metu yra 13–24 proc. [53]. norint išvengti traukulių pasikartojimo, šie pa-cientai turi būti pradedami gydyti kiek įmanoma anksčiau. Benzodiazepinai reikšmingai sumaži-na traukulių pasikartojimo riziką, todėl turi būti vartojami antrinei traukulių dėl alkoholio nutrau-kimo profilaktikai (a lygio rekomendacija). Fe-nitoinas neapsaugo nuo traukulių pasikartojimo pacientų, kuriems pasireiškia vienas ar keli trau-kulių priepuoliai to paties alkoholio nutraukimo epizodo metu, todėl nerekomenduojamas antrinei profilaktikai [53] (a lygio rekomendacija). kitų vaistų nuo traukulių vartojimas antrinei trauku-lių dėl alkoholio nutraukimo prevencijai nėra pa-grįstas.

Su alkoholiu susijusi status epilepticus

alkoholio nutraukimo sindromas yra viena dažniausių status epilepticus priežasčių. Status epilepticus gali būti pirmas traukulių dėl alkoho-lio nutraukimo pasireiškimas. nors su alkoholiu susijusi epilepsinė būklė turi santykinai gerą prog-nozę [63], ji padidina epilepsijos atsiradimo rizi-ką ateityje [64]. neseniai atliktas tyrimas parodė, kad lorazepamas turi pranašumų teikiant pagalbą nehospitaliniais epilepsinės būklės atvejais [65]. tačiau lorazepamo intraveninės formos sunkiai prieinamos tiek technine, tiek finansine prasme,

todėl diazepamas visada išliks gera alternatyva (a lygio rekomendacija).

epilepsijos gydymas pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu

Skiriant gydymą, svarbu ligonius išsamiai in-formuoti apie traukulius precipituojantį alkoholio poveikį, ypač kartu nutraukus alkoholio ir vaistų nuo epilepsijos vartojimą. Vaistų nuo epilepsijos skyrimas alkoholiu piktnaudžiaujantiems pacien-tams dažnai yra netikslingas, nes gali pasunkinti su traukulių priepuoliais susijusias problemas dėl blogo režimo laikymosi, vaistų perdozavimo ar alkoholio ir vaistų sąveikos [38]. idealus vaistas nuo epilepsijos šiems pacientams turėtų būti gerai toleruojamas su alkoholiu, pasižymėti nedideliu šalutiniu poveikiu, taip pat ir perdozavimo me-tu [67], ir pasižymėti slopinamuoju poveikiu al-koholio vartojimo elgesiui. keli nedideli tyrimai parodė, kad alkoholio vartojimo sumažėjimas pa-stebėtas ligoniams, kurie vartojo karbamazepiną, valproatus, gabapentiną ir pregabaliną [68–71]. neseniai rasta, kad topiramatas taip pat gali su-mažinti potraukį vartoti alkoholį [72]. profilak-tinis gydymas vaistais nuo epilepsijos turi būti užtikrintas tik tiems pacientams, kurių besikarto-jantys epilepsiniai traukuliai nėra susiję vien tik su alkoholio vartojimu (pagal atitinkamas gydy-mo vaistais nuo epilepsijos rekomendacijas).

kiek alkoholio gali vartoti epilepsija sergantis pacientas?

kiekviena europos šalis skirtingai pataria, kokios abstinencijos turėtų laikytis epilepsija ser-gantis pacientas [73]. tik vienas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas [74] pateikia išvadas šiuo klausimu: 1–3 standartinių alkoholio vienetų (kiekvienas turintis po 9,8 g etanolio [75]) per sa-vaitę vartojimas nepadidino traukulių pasikarto-jimo rizikos pacientams, gydomiems dėl dalinių traukulių. nors kitas tyrimas parodė, kad trau-kulių pasikartojimo rizika proporcinga alkoholio vartojimo laipsniui [76].

nepaisant to, rekomendacijose pažymima, kad pacientams, kuriems pasireiškia dalinė epilepsija ir kontroliuojami traukuliai, nesant piktnaudžia-vimo alkoholiu anamnezės, 1–3 standartinių alko-holio vienetų vartojimas 1–3 kartus per parą yra saugus (B lygio rekomendacija).

Svarbu pabrėžti, kad epilepsiniai sindromai pasižymi skirtingu jautrumu alkoholiui. Genera-lizuotos epilepsijos, ypač juvenilinė miokloninė epilepsija, yra ypač jautrios alkoholiui, miego de-privacijai ir dar labiau šių abiejų deriniui [77].

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)

MetoDiNėS RekoMeNDaCijoS

Page 11: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

B grupės vitaminai ir nervinio audinio metabolizmas

B grupę sudaro vandenyje tirpūs vitaminai, į kurių kompleksą įeina tiaminas (B1), riboflavinas (b2), niacinas/nikotino rūgštis (B3), pantoteninė rūgštis (B5), piridoksinas (B6), biotinas (B7), folio rūgštis (B9), ciankobalaminas (B12), paraamino-benzoinė rūgštis, inozitolis ir cholinas. Modifi-kavus vandenyje tirpius tiamino preparatus, pa-vyko susintetinti ir riebaluose tirpias vitamino B1 formas, viena jų – benfotiaminas. šios medžiagos dalyvauja daugelyje žmogaus organizmo metabo-lizmo reakcijų, tačiau, atsiradus jų trūkumui, daž-niausiai nukenčia tos organizmo sistemos, kuriose medžiagų apykaita yra intensyviausia, t.y. nervų ir virškinamoji sistemos, oda ir kraujo gamyba.

B grupės vitaminai svarbūs daugeliui nervinio audinio procesų – pradedant energijos apykaita ir baigiant specifinių neuromediatorių sinteze ir mielininio dangalo vientisumu. Dažniausiai iš šio B grupės vitaminų komplekso terapijai pasitelkia-mi tiamino (B1), piridoksino (B6) ir ciankobalami-no (B12) deriniai.

B grupės vitaminai gydant periferines neuropatijas

terminu „periferinė neuropatija“ įvardijamos visos būklės, susijusios su sensorinių, motorinių, vegetacinių pnS funkcijų pažeidimu. Jų daž-nis – 2400 atvejų iš 100 000 gyventojų, vyresniame amžiuje paplitimas siekia 8000 iš 100 000 gyven-tojų. Dažniausios priežastys yra diabetas, alkoho-

lis, žmogaus imunodeficito virusas (žiV) ar kitos endeminės infekcijos, neurotoksiniai chemotera-piniai preparatai. Įprastas klinikinis periferinės neuropatijos pasireiškimas apima neuropatinio pobūdžio skausmą, parestezijas, tirpimus plašta-kų ir pėdų srityse; elektroneurografijos (enG) ty-rimo metu nustatomas sulėtėjęs periferinių nervų laidumas. Vienas periferinės neuropatijos veiks-nių yra ir dėl įvairių priežasčių pasireiškusi vita-mino B1 (tiamino) stoka. atlikta daug klinikinių tyrimų, kurių metu lygintas B grupės vitaminų ir placebo poveikis gydant periferines neuropatijas, taip pat nagrinėta skirtingų B grupės vitaminų dozių įtaka galutiniam gydymo rezultatui.

2008 metais paskelbtoje Cochrane duomenų bazės apžvalgoje apibendrinti gydymo efektyvu-mo duomenys vertinant tiek trumpalaikės (iki 3 mėn.), tiek ilgalaikės (daugiau 3 mėn.) terapijos rezultatus. Gydant ligonius B grupės kompleksu ar pavieniais B grupės vitaminais ir placebu, tik vieno iš penkių tyrimų metu (Woelk ir kt., 1998) buvo nustatytas teigiamas trumpalaikės B grupės vitaminų terapijos poveikis. aštuonias savaites gydant alkoholine polineuropatija sergančius ligonius B grupės vitaminų kompleksu ar vien benfotiaminu (B1), pagerėjo vibracinio jutimo ro-dikliai (vertintas vibracinio jutimo slenkstis, kai 0 rodo stiprų funkcijos pažeidimą, 8 – normalią funkciją). Vertinant šį parametrą didžiųjų ko-jos pirštų ir vidinės kulkšnies srityse, terapinėse grupėse buvo nustatytas statistiškai reikšmin-gas vibracinio jutimo slenksčio padidėjimas nuo 0,77 iki 2,89, o placebo grupėje jis pakito nuo 0,79

B grupės vitaminų vaidmuo gydant neurologines ligas: tradicija ar gera klinikinė praktika?

1929 m. Christiaan eijkman gavo Nobelio premiją iš medicinos srities (kartu su seru Fre-derick Gowland Hopkins) už „antineuritinio vitamino atradimą“. Mokslininkas tyrinėjo beriberio ligos (pasireiškiančios periferinės ir centrinės nervų sistemos pažeidimu) išsi-vystymą ir XiX a. pradžioje ją gydyti siūlė nepoliruotais ryžių grūdais. tai tikriausiai buvo pirmasis B grupės vitaminų terapijos bandymas. Remiantis šiais istoriniais faktais galima teigti, kad B grupės vitaminai jau maždaug šimt-metį randa savo nišą neurologinių ligų farmakoterapijoje; šiais laikais – gydant tokias dažnai pasitaikančias patologijas, kaip periferinė polineuropatija ar nugaros skausmai, sukelti degeneracinių stuburo ligų.

gyDytojui praktikui

Gyd. rez. Giedrė kRištoPaitytė

Vilniaus universiteto Neurologijos ir

neurochirurgijos klinika, VUL SK

Neurologijos centras

Page 12: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�0 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

iki 2,25. Įdomu tai, jog šio tyrimo metu pastebė-ta, kad geresni rezultatai buvo grupėje, kuri bu-vo gydyta vien benfotiaminu (320 mg per dieną pirmas 4 sav., 120 mg per dieną vėlesnes 4 sav.), nei grupėje, kuri gydyta benfotiamino (B1), piri-doksino (B6) ir ciankobalamino (B12) kompleksu (atitinkamai 320 mg/720 mg/2,000 mcg per die-ną pirmas 4 sav., 120 mg/270 mg/750 mcg likusį tyrimo laikotarpį). autoriai šį rezultatą aiškina tuo, kad alkoholine neuropatija sergantiems pa-cientams dažniausiai nustatomas būtent tiamino (b1) trūkumas, kuris nulemia kliniką. Dėl šios priežasties, alkoholinę neuropatiją gydant B gru-pės kompleksu (nors pastarojo sudėtyje buvo ekvivalentinė tiamino (B1) dozė), buvo pastebėtas kiek mažesnis terapijos poveikis dėl galimo kon-kurencinio trijų medžiagų veikimo mechanizmo. Diabetinės polineuropatijos patofiziologiniuose mechanizmuose nustatomas visų trijų medžiagų deficitas, – teigiamų rezultatų gauta tiek skiriant monoterapiją, tiek politerapiją (pateikiama 1 len-telėje).

Vienas iš nagrinėtų tyrimų vertino skirtingų B grupės vitaminų dozių įtaką gydymo veiks-mingumui, t.y. bandė vertinti trumpalaikio 4 sav. gydymo poveikį, kai viena ligonių grupė buvo gydyta 25 mg benfotiamino ir 50 mg piridoksino (b6) (2 kapsulės per dieną 3 dienas, vėliau palaiko-

moji dozė – 1 kapsulė per dieną 25 dienas), o kita grupė buvo gydyta kapsule, kurios sudėtyje buvo 1 mg tiamino ir 1 mg piridoksino tuo pačiu doza-vimo režimu. šio tyrimo duomenimis, pirmojoje grupėje statistiškai patikimai sumažėjo skausmas, parestezijos, neuropatiniai simptomai ir bendra negalia (48,9 proc. pacientų vs 11,4 proc.).

B grupės vitaminai gydant nugaros skausmus (degeneracines stuburo ligas)

kadangi nugaros skausmai yra viena pagrin-dinių sveikatos problemų Vakarų šalyse (kuriuo nors gyvenimo laikotarpiu jais skundžiasi apie 80 proc. populiacijos), o auksinio gydymo stan-darto nenumatyta, nuolat bandomos įvairios gy-dymo schemos, tarp jų ir terapija B grupės vita-minais. Remiantis atskirų tyrimų duomenimis, jie veiksmingai malšina skausmą lumbalgijos, lumboischialgijos ir radikulopatijos metu, tačiau tikslūs patogenetiniai mechanizmai, kuriais ini-cijuojamas antinocicepcinis vitaminų poveikis, išlieka neaiškūs. Manoma, kad B grupės vitaminų veikimas pasireiškia blokuojant skausmo signalo perdavimą iš užpakalinių nugaros smegenų ragų į centrinę nervų sistemą. kaip viena hipotezių svarstoma teorija, kad B grupės vitaminai gali aktyvuoti guanilciklazę (sGC) ir ciklazės guazin-monofosfatą (cGMp), o cGMp pasižymi antinoci-cepciniu aktyvumu. kita vertus, neaišku, kokiais mechanizmais yra paveikiamas neuropatinis skausmo komponentas.

Cochrane 2011 metų apžvalga lygino diklofe-nako ir diklofenako bei B grupės vitaminų komp-lekso poveikį tiek ūminiam, tiek lėtiniam nuga-ros skausmui, sukeltam degeneracinių stuburo pokyčių. nagrinėti 28 tyrimų duomenys, tačiau galutinėse išvadose konstatuojama, kad pastebi-mos teigiamos kombinuotos terapijos tendencijos, nors rezultatai statistiškai nepatikimi. atskirų ty-rimų duomenimis, B grupės vitaminų derinys yra efektyvesnis nei vien nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

khan ir kt. (2008), naudodami atsitiktinių im-čių klinikinio tyrimo metodą, sudarė 50 ligonių grupę, kuriems buvo diagnozuota lumbalgija su

1 lentelė. klinikinės diabetinės polineuropatijos tyrimai, kurių metu nustatytas teigiamas B grupės vitaminų poveikis

tyrimas intervencija tyrimo metodas Vaist. preparato forma

Dozavimas

Haupt E. (2005) Benfotiaminas (B1) vs placebas RCT, n=40, 3 sav. Per os 400 mgSimeonov S. (1997) Benfotiaminas + ciankobalaminas

vs papildai su B grupės vitaminaisPalyginamasis tyrimas, n=45, 3 mėn.

Per os 400 mg + 2000 mkg (3 sav.), 150 mg + 750 mkg (9 sav.)

Winkler G. (1999) Benfotiaminas + piridoksinas + ciankobalaminas vs benfotiaminas

Atviras tyrimas, n=36, 6 sav.

Per os 320/120 mg + 720/270 mg + 2,000/750 mkg vs 150 mg

Yaqub B.A. (1992) Metilkobalaminas vs placebas RCT, n=43, 4 mėn. Per os 1500 mkg

Periferinei neuropatijai gydyti intensyviausiai tirta tiamino forma yra ben­fotiaminas (S-benzil-O-monofosfatas) – tiamino derivatas, priklausantis alitiaminų grupei. Tyrimai, atlikti su sveikais savanoriais, parodė, kad ben­fotiaminas yra greitai absorbuojamas ir pasižymi geresniu bioprieinamumu nei vandenyje tirpūs tiamino preparatai. Schreeb 1996 metais nustatė, jog išgėrus benfotiamino aktyvios tiamino formos koncentracija eritrocituose buvo 6,8 karto didesnė nei pavartojus tą pačią vandenyje tirpios formos dozę. Be to, po benfotiamino pavartojimo pamatuotas eritrocitų transke­tolazės, kurios kofermentas yra aktyvi vitamino B1 forma, fermentinis ak­tyvumas buvo reikšmingai didesnis nei išgėrus tiamino nitrato. Tai rodo, kad dėl lipofilinių savybių benfotiaminas lengviau pereina lipidines ląstelių membranas ir daugiau kaupiasi ląstelėse.

Klinikinėje praktikoje vartojami šie benfotiamino preparatai: sudėtinis pre­paratas Milgamma n (40 mg benfotiamino, 90 mg piridoksino ir 250 µg cianokobalamino), Milgamma 100 (100 mg benfotiamino ir 50 mg piridok­sino) ir vien tik benfotiamino preparatas Benfogamma.

gyDytojui praktikui

Page 13: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

Sudėtis. Milgamma N injekcinis tirpalas. 2 ml injekcinio tirpalo yra 100 mg tiamino hidrochlorido, 100 mg piridoksino hidrochlorido, 1 mg cianokobalamino. Milgamma NA 100 mg/50 mg/ml injekcinis tirpalas.1 ml injekcinio tirpalo yra 100 mg tiamino hidrochlorido ir 50 mg piridoksino hidrochlorido. Milgamma N minkštosios kapsulės.Kiekvienoje minkštojoje kapsulėje yra 40 mg benfotiamino, 90 mg piridoksino hidrochlorido ir 250 mikrogramų cianokobalamino. Milgamma 100/100 mg dengtos tabletės. Kiekvienoje dengtoje tabletėje yra 100 mg benfotiamino ir 100 mg piridoksino. Terapinės indikacijos. Milgamma N injekcinis tirpalas, Milgamma N minkštosios kapsulės. Vitaminų B1, B6 ir B12 stygiaus būklės, tokios kaip nervų uždegimas (neuritas), skausmas dėl nervų pažeidimo (neuralgija), polineuropatija (diabetinė, alkoholinė arba kitokia), raumenų skausmas (mialgija), stuburo šaknelių dirginimo sindromai (radikulito sindromai), kai kurios regimojo nervo uždegimo formos (retrobulbarinis neuritas).Milgamma NA 100 mg/50 mg/ml injekcinis tirpalas. Milgamma 100/100 mg dengtos tabletės. Sisteminių nervų sistemos ligų, sukeltų nustatyto vitaminų B1 ir B6 stygiaus gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas. Milgamma NA, Milgamma N injekcinis tirpalas: iš pradžių reikia švirkšti kartą per dieną kasdien giliai į raumenis 2 ml preparato. Pasibaigus ūminei stadijai, pakanka preparato injekuoti 2–3 kartus per savaitę. Gerti po vieną Milgamma 100/100 mg dengtą tabletę iki trijų kartų per parą. Milgamma N minkštosios kapsulės: po 1 kapsulę 3–4 kartus per parą. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Preparato vartoti negalima, jei širdyje labai sutrikęs laidumas arba yra ūminis širdies nepakankamumas. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Milgamma N sudėtyje yra benzilo alkoholio, todėl preparato negalima skirti neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Tiamino negalima vartoti su sulfito grupę turinčiais tirpalais. Gydomosiomis dozėmis vartojamas vitaminas B6 gali susilpninti levodopos poveikį. Be to, pastebėta sąveika su izoniazidu, D‑penicilaminu ir cikloserinu. Nepageidaujamas poveikis. Pastebėta staigaus išprakaitavimo, širdies plakimo padažnėjimo (tachikardijos), aknės, odos reakcijos (niežėjimo ir dilgėlinės), padidėjusio jautrumo (pvz., odos išbėrimo, dusulio, šoko, angioneurozinės edemos) pavienių atvejų. Receptinis vaistinis preparatas. Peržiūros data. 2011‑06‑15. Rinkodaros teisės turėtojas Wörwag Pharma GmbH & Co. KG. Naujausia vaistinių preparatų charakteristikų santraukų redakcija pateikiama VVKT interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/

Vienības gatve 87B-3, Rīga, Latvija, LV-1004, [email protected]

Page 14: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�� Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

aiškiai pasireiškiančiu judėjimo funkcijos ribo-tumu. šie ligoniai buvo suskirstyti į dvi grupes, viena jų gydyta 25 mg diklofenako per os kartu su vitaminų B kompleksu (B1+b6+b12) 3 kartus per dieną. antrosios grupės pacientai buvo gydyti vien 25 mg diklofenako 3 kartus per dieną. Re-zultatai vertinti tyrimo pradžioje ir po 7 terapijos dienų, pasitelkus skausmo vizualinę analogų ska-lę (VaS). 22 (88 proc.) pacientai pirmojoje grupėje ir 10 (12 proc.) pacientų antrojoje po 7 dienų galė-jo sugrįžti į įprastinę veiklą ir nebejautė skausmo. šie skirtumai tarp grupių buvo statistiškai patiki-mi, todėl autoriai rekomenduoja lumbalgijai gy-dyti vartoti B grupės vitaminų kompleksą, nes jis padeda sumažinti nesteroidinių vaistų nuo užde-gimo dozes ir sutrumpinti gydymo trukmę.

Rusijoje levin ir kt. (2009) atlikto tyrimo me-tu buvo lygintas diklofenako ir diklofenako bei B grupės vitaminų komplekso poveikis gydant vertebrogeninės kilmės radikulopatiją. Į šį tyrimą pasirinkti 38 pacientai, kurių simptomai tęsėsi daugiau nei 1 mėn. ir kuriuos vargino vidutinio stiprumo ar stiprus skausmas. Gydymo veiks-mingumas vertintas po 10 dienų, 24 dienų, 3 mėn. ir 6 mėn. Visais atvejais pastebėta tendencija, kad grupės, gydomos kombinuota terapija, rezultatai buvo geresni. Statistiškai reikšmingas skirtumas, palyginti su placebo grupe, buvo pastebėtas tik po 24 dienų gydymo. Vidutinį ar ryškų būklės pagerėjimą nurodė 66 proc. kombinuotos terapi-jos grupės pacientų ir tik 34 proc. placebo grupės pacientų. panašūs rezultatai gauti ir lyginant gy-dymo poveikį po 3 ir 6 mėn., taigi rezultatai buvo ilgalaikiai.

DoloR tyrimas (2009) vertino trumpalaikį diklofenako ir diklofenako ir B grupės vitaminų komplekso poveikį gydant ūminę lumbalgiją. pirmoji grupė buvo gydyta 50 mg diklofenako du kartus per dieną, antroji – 50 mg diklofenako su 50 mg tiamino (B1), 50 mg piridoksino (B6), 1 mg ciankobalamino (B12) analogišku režimu. tyri-mas truko 7 dienas, tačiau pirminės baigtys buvo vertintos po 3 dienų: tai buvo skausmo intensy-vumas pagal VaS skalę (daugiau nei 20 mm) ir paciento pasitenkinimas gydymu. pirmąją grupę sudarė 185 ligoniai, antrąją – 187. iš pirmosios grupės po 3 dienų pirminės studijos baigtys buvo pasiektos n=55 (29 proc.) pacientų atvejų, iš an-trosios – n=87 (46,5 proc.), skirtumai tarp grupių buvo statistiškai patikimi.

išvados

• Gydant periferines neuropatijas, yra įrody-mų, kad B grupės vitaminai gali būti naudingi mažinant neuropatinio skausmo intensyvumą ir gydymo trukmę.

• Degeneracinių stuburo ligų atveju, daugelio studijų duomenimis, derinant gydymą analgeti-kais ir B grupės vitaminais, pasiekiama greitesnė simptomų regresija, sumažinamas skausmo in-tensyvumas; be to, galima vartoti mažesnes veiks-mingas analgetikų dozes.

Bandant tiksliai apibrėžti B grupės vitaminų vaidmenį klinikinėje praktikoje, būtini didelės ap-imties atsitiktinių imčių tyrimai, kurių metu būtų tiriamas tam tikras B grupės vitaminas, konkreti jo dozė, būtų aiškiai apibrėžta gydoma patologija ir griežti tyrimo dalyvių atrankos kriterijai.

1. ang C.D., alviar M.J., Dans a.l. et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy // Cochrane Database Syst Rev. – 2008 Jul. 16, (3).

2. Roelofs p.D., Deyo R.a., koes B.W., Scholten R.J., van tulder M.W. non– steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain // Cochrane Data-base Syst Rev. – 2008, Jan. 23, (1).

3. Malouf R., Grimley evans J. Vitamin B6 for cognition (Review) // Co-chrane Database Syst Rev. – 2008.

4. Malouf R., Grimley evans J. Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people (Re-view) // Cochrane Database Syst Rev. – 2008, oct. 8, (4).

5. Malouf R., areosa Sastre a. Vitamin B12 for cognition // Cochrane Data-base Syst Rev. – 2003, (3).

6. Mauro G.l., Martorana U., Cataldo p., Brancato G., letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // eur Rev Med pharmacol Sci. – 2000 May–Jun., 4(3), p. 53–58.

7. khan t.a., ahmad a., Haider i.z. treatment of acute lumbago, low dose diclofenac sodium with vitamin B complex compared with diclophenac alone // professional Med J Dec. – 2008, 15(4), p. 440–444.

8. Goldberg H., Cohen J.C., Scussel a.B. neural compression-induced neu-ralgias: clinical evaluation of the effect of nucleotides associated with vita-min B12 // Moreira Jr. – 2009.

9. Head k.a. peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative therapies // altern Med Rev. – 2006 Dec., 11(4), p. 294–329.

10. Woelk H., lehrl S., Bitsch R., köpcke W. Benfotiamine in treatment of al-coholic polyneuropathy: an 8– week randomized controlled study (Bap i Study) // alcohol alcohol. – 1998 nov.–Dec., 33(6), p. 631–638.

11. Chiu C.k., low t.H., tey y.S., Singh V.a., Shong H.k. the efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial // Singa-pore Med J. – 2011, 52(12), p. 868–873.

LiteRatūRa: 12. Garcia C.R., Medina-Santillan R., Flores-Murietta F.J., Caram-Salas n.l.,

Granados-Soto V. analgesic effects of B vitamins: a review // Current topics in pharmacology. – 2006, Vol. 10, 1.

13. austin R.C., lentz S.R., Werstuck G.H. Role of hyperhomocysteinemia in endothelial dysfunction and atherothrombotic disease // Cell Death and Differentiation. – 2004, 11, S56–S64.

14. levin o.S., Moseĭkin i.a. Vitamin B complex (milgamma) in the treatment of vertebrogenic lumbosacral radiculopathy // zh nevrol psikhiatr im S S korsakova. – 2009, 109(10), p. 30–35.

15. Mibielli M.a., Geller M., Cohen J.C., Goldberg S.G., Cohen M.t., nunes C.p., oliveira l.B., da Fonseca a.S. Diclofenac plus B vitamins versus di-clofenac monotherapy in lumbago: the DoloR study // Curr Med Res opin. – 2009 nov., 25(11), p. 2589–2599.

16. Wang z.B., Gan Q., Rupert R.l., zeng y.M., Song X.J. thiamine, pyridox-ine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not me-chanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury // pain. – 2005, 114(1–2), p. 266–277.

17. praškevičius a., ivanovienė l., Stasiūnienė n. ir kt. Vandenyje tirpūs vita-minai // Biochemija. – kaunas, 2003, p. 178–194.

18. Vollset S.e., Ueland p.M. B vitamins and cognitive function: do we need more and larger trials? // american Journal of Clinical nutrition. – May 2005, Vol. 81, no. 5, p. 951–952.

19. lewerin C., Matousek M., Steen G., Johansson B., Steen B., nilsson-ehle H. Significant correlations of plasma homocysteine and serum methylmalonic acid with movement and cognitive performance in elderly subjects but no improvement from short-term vitamin therapy: a placebo-controlled rand-omized study // american Journal of Clinical nutrition. – May 2005, Vol. 81, no. 5, p. 1155–1162.

20. Stracker H., Gaus W., achenbach U., Federlin k., Bretzeli R.G. Benfo-tiamine in Diabetic polyneuropathy (BenDip): Results of a Randomised, Double Blind, placebocontrolled Clinical Study.

gyDytojui praktikui

Page 15: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

Motorinės fliuktuacijos (MF) – tai paciento mo-torinės veiklos sutrikimai, išsivystantys varto-jant medikamentus nuo parkinsonizmo. Būdingi „įsijungimo“ („on“) periodai, kai yra geras atsa-kas į gydymą, „išsijungimo“ („off“) periodai, kai paaštrėja pl simptomai, „nusidėvėjimo“ („wea-ring off“) periodai, kai greičiau blogėja motorinė būklė vartojant levodopos preparatus. Diskinezi-jos – tai nevalingi judesiai, priklausomi nuo vais-tų nuo parkinsonizmo dozavimo. Jos pasireiškia kintant levodopos koncentracijai kraujyje. Gali-mos didžiausios dozės, dvifazės ir tarpdozinės diskinezijos. Diskinezijos pasireiškia tuomet, kai pacientas yra fiziškai, emociškai ar protiškai ak-tyvus. „Off“ distonija – tai skausminga padėtis ar raumenų spazmas, dažniausiai pėdos ar kojos, pasireiškiantis esant mažai levodopos koncen-tracijai kraujo plazmoje. Dažnai vargina rytais, prieš pirmą levodopos dozę. Galimi problemos sprendimo būdai: 1) išgerti pirmą levodopos dozę neišlipus iš lovos ir palaukti 15–30 min. prieš keliantis; 2) vartoti ilgo veikimo levodopą nakčiai; 3) pridėti dopamino agonistą. nors pati „off“ distonija retai būna indikacija palidotomi-jai (blyškiojo kūno (globus pallidus) sumažinimas chirurginiu būdu), tačiau, kaip ir diskinezijų atveju, galimas pagerėjimas po kontralateralinės palidotomijos.

šios motorinės komplikacijos būdingesnės ilgiau sergantiems jaunesniems pacientams. nu-statyta, kad diskinezijos dažniau pasitaiko mo-terims, pl sergančioms ilgiau nei 5 metus, ilgai vartojančioms dideles levodopos dozes. pasky-rus gydymą kitais vaistais nuo parkinsonizmo

(ne levodopa), MF ir diskinezijos pasireiškia vėliau ir rečiau. Motorinių komplikacijų nenu-statyta tiems levodopa gydytiems pacientams, kurių ligos stadija pagal Hoehn ir yahr 1–1.5, o, esant 4–5 pl stadijai, >70 proc. nustatoma MF ir 60 proc. – diskinezijos. esant ligos trukmei 10 m. ir daugiau, >60 proc. sergančiųjų pasireiškia MF ir >50 proc. diskinezijos. MF susijusios su ilgesne ligos eiga, gydymo trukme, didesnėmis levodopos dozėmis, didesniu neįgalumu pagal Schwab ir england skalę, didesne stadija pagal Hoehn ir yahr, geru atsaku gydant levodopa, kai levodopos dozė >300 mg/d. taip pat būdinga teigiama šeiminė anamnezė (pirmos ir antros ei-lės giminėms nustatytas parkinsonizmas). paci-entai, patiriantys diskinezijas, paprastai buvo il-giau gydyti didelėmis levodopos dozėmis, jiems būdingi dažnesni kritimai, palyginti su pacien-tais, kuriems diskinezijų nėra. MF ir diskinezi-jos dažnesnės jaunesniems žmonėms. nustatyta (poewe et al.), kad, gydant mažomis levodopos dozėmis (<500 mg/d. su dekarboksilazės inhi-bitoriumi), po 6 m. gydymo MF pasireiškia 52 proc. pacientų ir diskinezijos – 54 proc. Skiriant maksimaliai toleruojamas dozes, po 6 m. gydy-mo MF pastebimos 80 proc., o diskinezijos – 88 proc. pacientų.

Block perspektyviojo tyrimo metu lygin-ta trumpo ir ilgo veikimo levodopa/karbidopa (Block et al., 1997). po 5 m. gydymo 16–20 proc. pacientų nustatytos fliuktuacijos arba diskine-zijos. kiti tyrimai, lyginę trumpo ir ilgo veikimo levodopos/benserazido poveikį (Dupont et al., 1996), nustatė, kad po 5 m. gydymo MF pasireiš-

Motorinės fliuktuacijos ir diskinezija sergant Parkinsono liga

Levodopos preparatai vartojami klinikinėje praktikoje daugiau nei 40 metų. jie išlieka pagrindiniu ir efektyviausiu Parkinsono ligos (PL) gydymo metodu, anksčiau ar vėliau juos pradeda vartoti visi sergantieji PL. Pradėjus gydymą, levodopos poveikis yra greitas ir geras. tačiau, ligai progresuojant, atsiranda epizodų, kai, išgėrus standartinę levodo-pos dozę, po 2–3 val. jos veikimas staiga susilpnėja ar išnyksta. tuomet medikamento dozę tenka didinti. tačiau didelės levodopos dozės, ypač pradinėse ligos stadijose, yra susijusios su motorinėmis komplikacijomis, tokiomis kaip motorinės fliuktuacijos ir dis-kinezijos.

Parengė gyd. rez. Giedrė jaNčieNė

VUL SK Neurologijos ir neurochirurgijos

klinika

gyDytojui praktikui

Page 16: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

14 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

kė ~60 proc. pacientų, o diskinezijos – ~40 proc. pacientų.

Didelės apimties 5 m. trukmės dvigubai aklo tyrimo metu nustatyta, kad pacientams, varto-jantiems dopamino agonistą ropinirolį (vieną ar kartu su levodopa), diskinezijos pastebėtos rečiau, palyginti su pacientais, vartojusiais tik levodopos preparatus (20 vs 45 proc., p<0,0001; Rascol et al., 2000). taip pat mažesnis motorinių komplikacijų skaičius nustatytas pacientams, ser-gantiems ankstyva pl ir gydomiems pramipek-soliu (vienu ar kartu su levodopa) 2 m. (28 vs 51 proc., p<0,0001; Shoulson, 2000) ir kabergolinu 5 m. trukmės tyrimuose (5 vs 32 proc., Musch et al., 2000).

Gydymas

levodopa (levodopa/karbidopa, levodopa/benserazidas)Motorinės komplikacijos susijusios su pul-

suojančia dopamino receptorių stimuliacija. taigi motorinės komplikacijos gali būti koreguojamos skyrus ilgalaikę levodopos infuziją ar ilgo veiki-mo levodopos preparatus.

Dopamino agonistai (ropinirolis, pramipeksolis)Dopamino agonistai efektyvūs gydant anks-

tyvą pl. Vartojami kartu su levodopa, dopami-no agonistai pailgina levodopos veikimo laiką ir mažina motorines fliuktuacijas. keletas klinikinių tyrimų parodė, kad pradinė dopamino agonis-tų terapija gali sumažinti ar atitolinti motorines komplikacijas. amerikos neurologų asociacijos (aan) duomenimis, sėkmingas levodopos ir dopamino agonistų derinys sumažina diskine-zijų riziką. pailginto veikimo ropinirolis padeda palaikyti nekintamą reabsorbciją ir sumažina svyravimus plazmoje, todėl padidėja vaisto efek-tyvumas, mažinama levodopos dozė ir sumažėja motorinių komplikacijų.

koMT inhibitoriai (entakaponas) ir MAo-B inhibitoriai (rasagilinas, selegilinas)indikuotini, kai yra greitai praeinantis levo-

dopos poveikis, nusidėvėjimo fenomenas. koMt inhibitoriai vartojami kartu su kiekviena levodo-pos doze. Rasagilinas prilyginamas entakaponui, selegilino poveikis nestiprus.

kitas medikamentinis gydymaszonisamidas (znS) yra gerai toleruojamas

vaistas nuo epilepsijos. Murata et al. atliko tyri-mą su 9 pl sergančiais pacientais. pacientai buvo gydomi znS 5–200 mg/d. kartu su vaistais nuo parkinsonizmo. 7 iš 9 tiriamųjų pagerėjo simpto-matika, ypač „nusidėvėjimo“ fenomenas.

amantadinas (nMDa receptorių agonistas) taip pat trumpam atitolina „nusidėvėjimo“ feno-meną ir gali būti vartojamas diskinezijai suma-žinti.

chirurginis gydymas (gilioji smegenų stimuliacija)Gilioji pogumburinio branduolio (luys) sti-

muliacija gali pagerinti motorinę funkciją, suma-žinti „off“ periodus, diskineziją ir medikamentų vartojimą.

išvados

• kadangi ilgalaikis gydymas levodopos pre-paratais komplikacijų dažniau sukelia jauniems pacientams, jiems pirmiausia reikėtų skirti kitų vaistų.

• Jei dėl ilgalaikio gydymo levodopos prepa-ratais atsiranda motorinių fliuktuacijų ar diskine-zijų, pasirinktinai skiriami šių grupių vaistai: le-vodopos preparatai kartu su koMt inhibitoriais arba be jų, dopamino agonistai, nMDa recepto-rių antagonistai, anticholinerginiai vaistai arba Mao-B inhibitoriai; įprasti levodopos preparatai keičiami modifikuoto atpalaidavimo levodopos preparatais; koreguojama dieta – mažinamas bal-tymų kiekis.

• nustatyta, kad dopamino agonistai yra ypač efektyvūs esant ankstyvai pl, todėl tikslinga pra-dėti simptominį gydymą dopamino agonistu ir papildomai skirti levodopos, kai klinikiniai požy-miai negali būti tinkamai kontroliuojami taikant monoterapiją dopamino agonistu.

• keletas klinikinių tyrimų parodė, kad pradi-nė dopamino agonistų terapija gali sumažinti ar atitolinti motorines komplikacijas.

• pailginto veikimo dopamino agonistai pade-da palaikyti nuolatinį veikliosios medžiagos išsi-skyrimą ir sumažina svyravimus plazmoje, dėl ko didėja vaisto efektyvumas, mažinama levodopos dozė ir sumažėja motorinių komplikacijų.

1. tarsy D., MD. Motor fluctuations and dyskinesia in parkinson disease. – www.uptodate.com

2. Schrag a., Quinn n. Dyskinesias and motor fluctuations in parkinson‘s disease // Brain. – 2000, 123, p. 2297–2305.

3. nutt John G. Motor fluctuations and dyskinesia in parkinson‘s disease // parkinsonism and Related Disorders 8. – 2001, p. 101–108.

4. Seiji kikuchi Motor fluctuations in parkinson‘s disease // J neurol. – 2007, 254 [Suppl. 5], p. 32–42.

5. pahwa R., MD; Stacy M.a., MD; Factor S.a., Do; lyons k.e., phD; Stocci

LiteRatūRa: F., MD, phD; Hersh B.p., MD; elmer l.W., MD, phD; truong D.D., MD; and earl n.l., MD. Ropinirole 24-hour prolonged release // neurology. – 2007, 68, p. 1108–1115.

6. Budrys V., Jatužis D., Vaičienė n. Magistris. ekstrapiramidiniai ir judesių sutrikimai (sudarytojas V. Budrys) // klinikinė neurologija. – Vilnius, Vaistų žinios, 2009, p. 565–583.

7. lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d. įsa-kymas nr. V-79 „Dėl parkinsono ligos ir antrinio parkinsonizmo ambulato-rinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo“.

gyDytojui praktikui

Page 17: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

15Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

Page 18: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

16 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

pea – temporalinės skilties epilepsijos sin-dromas, pasireiškiantis trumpais ir laikinais at-minties sutrikimo epizodais, dažniausiai pasireiš-kiančiais po miego vidutinio ir vyresnio amžiaus asmenims.

Duomenų apie epilepsijos priepuolius, pasi-reiškiančius trumpalaikiu atminties sutrikimu, atsirado jau 19 amžiaus pabaigoje. žymus anglų neurologas John Hughlings Jackson 1899 metais aprašė savo pacientą – terapeutą dr. z., sirgusį epilepsija. konsultuodamas pneumonija sergantį vaiką, pacientas pajuto jo priepuoliams būdingą aurą, po kurios nebuvo įprasto priepuolio. Jis ap-žiūrėjo ligonį ir paskyrė tinkamą gydymą, tačiau vėliau šio atvejo neprisiminė. Vienintelis konsul-tacijos įrodymas – išlikę išrašai, bylojantys, kad konsultacija buvo atlikta tinkamai ir paskirtas rei-kiamas gydymas. labiausiai tikėtinas šio epizodo paaiškinimas buvo tas, kad epilepsijos priepuolis sutrikdė daktaro z. anterogradinę atmintį, nepa-veikęs kitų pažintinių funkcijų.

Vėliau buvo aprašyti dar keli panašūs pavie-niai atvejai ir atvejų grupės. 1990 metais išnagri-nėjus visus iki tol paskelbtus panašius klinikinius atvejus, buvo pasiūlytas „praeinančios epilepsi-nės amnezijos“ terminas (angl. transient epileptic amnesia), o 1998 metais zeman ir bendraautoriai pasiūlė diagnostikos kriterijus.

praeinančios epilepsinės amnezijos diagnosti-niai kriterijai [1, 2]:

1. anamnezėje besikartojantys, patvirtinti (pa-stebėti liudininkų) praeinančios epilepsinės am-nezijos epizodai;

2. kitų pažintinių funkcijų sutrikimo nebuvi-mas epizodo metu;

3. patvirtinta epilepsijos diagnozė, pagrįsta vienu ar daugiau iš žemiau nurodytų:

– epilepsiforminiai pakitimai elektroencefalo-gramoje (eeG),

– epizodo metu esantys kiti klinikiniai epi-lepsijos požymiai (čepsėjimas, regos haliucinaci-jos),

– geras atsakas į gydymą vaistais nuo epilep-sijos.

pea paprastai pasireiškia vidutinio amžiaus asmenims (amžiaus vidurkis – 57 metai), 2/3 jų – vyrai. Vidutinė priepuolio trukmė – 30–60 minu-čių, kartais epizodas užtrunka iki kelių valandų. apie 70 proc. atvejų amnezijos epizodas išsivysto iškart po miego, sutrikdo gebėjimą įsiminti nau-jus dalykus (anterogradinė amnezija) ir prisiminti jau buvusius įvykius (retrogradinė amnezija). pa-prastai tai pasireiškia nuolatinių tų pačių klausi-mų, tokių kaip „kur aš esu“, „ką mes čia darome“, kartojimu. anterogradinė amnezija daliai paci-entų būna dalinė, ir jie vėliau atsimena epizodą, kurio metu negalėjo nieko prisiminti. amnezija gali būti vienintelis požymis, tačiau dviem treč-daliams ligonių kartu būna uoslės haliucinacijų, automatizmų (dažniausiai oralinių, tokių kaip kramtymas, čepsėjimas), trumpų sutrikusios są-monės ir sustingimo epizodų.

iki 80 proc. pea sergančių pacientų pasireiš-kia ir kiti atminties sutrikimai, pastebimi tarp priepuolių ir išliekantys, nepaisant gydymo Vne. Vienas iš tokių ilgalaikių atminties sutrikimų yra pagreitėjęs neseniai įgytų prisiminimų blukimas, praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po įvy-kio, kitas – laipsniškas pagrindinių gyvenimo įvykių (vestuvės, atostogos) užmiršimas, kai pasi-daro sunkiau atpažinti gerai žinomus maršrutus ir vietoves.

pea etiologija nėra iki galo aiški, ją gali su-kelti kraujagysliniai galvos smegenų sutrikimai, neurodegeneracinės ligos, autoimuninės kilmės limbinis encefalitas.

amnezija priepuolio metu, dažnos uoslės ha-liucinacijos, oraliniai automatizmai ir epilepsifor-minio aktyvumo užregistravimas atliekant eeG rodo, kad priepuoliai kyla medialinėje temporali-nėje skiltyje [2]. tais atvejais, kai neurovizualinių tyrimų metu randama pažeidimų, jie visada ap-tinkami temporalinės skilties hipokampo srityje. aprašytas klinikinis atvejis, kai priepuolio metu

Gyd. rez. jevgenija guk Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir Neurochirurgijos klinika, VUL SK Neurologijos centras

Praeinanti epilepsinė amnezija

išnagrinėjus per pastarąjį šimtmetį skelbtus klinikinius atvejus, iškelta hipotezė, kad epilepsijos priepuoliai gali pasireikšti amnezijos epizodais, ir pasiūlyta vadinti juos pra-einančia epilepsine amnezija (Pea). Pastebėta, kad šiai formai yra būdingas atminties pablogėjimas tarp priepuolių: pagreitėjęs užmiršimas ir uždelsto prisiminimo sutrikimas. Pea turi nemažą klinikinę reikšmę, nes amnezijos epizodai paprastai pasiduoda gydant vaistais nuo epilepsijos (VNe), dėl to turėtų būti laiku pastebėti ir pradėti gydyti.

gyDytojui praktikui

Page 19: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

1 lentelė. Praeinančios epilepsinės amnezijos diferencinė diagnostika

pea [1] pga [1, 6] Psichogeninė amnezija [1] Delyras [7]amžius ≥50 metų ≥50 metų Bet kurio amžiaus Bet kuriame amžiuje,

tačiau dažniau vyresnio amžiaus asmenims

trukmė Paprastai <1 valandos Paprastai 4–6 valandas Gali tęstis dienas ar mėnesius

Išsivysto per kelias valandas ar dienas, gali trukti mėnesius

atmintis priepuolio metu

Anterogradinė ir retrogradinė amnezija – paprastai vėliau prisimena buvusį priepuolį

Ryški anterogradinė amnezija, įvairaus ryškumo retrogradinė amnezija

Įvairūs atminties sutrikimai, dažniausiai retrogradinė amnezija; išlikusi anterogradinė atmintis

Sutrinka atmintis, dėmesys, orientacija laiko ir erdvės atžvilgiu, planavimo įgūdžiai, būdinga fliuktuojanti eiga

kiti simptomai Uoslės haliucinacijos, automatizmai, trumpi sąmonės praradimai

Galvos skausmai, pykinimas

Kartu gali pasireikšti įvairūs simptomai ir požymiai, nuotaikos sutrikimai

Dažnai lydi regos ir klausos haliucinacijos

Provokuojantys veiksniai

Prabudimas Fizinis (pvz., panirimas į šaltą vandenį) ir psichologinis stresas

Stresinės gyvenimo situacijos, nesunkios galvos traumos, nuotaikos sutrikimai

Alkoholis, apsinuodijimas vaistais, hipertoninių krizių metu, sergant sunkiomis somatinėmis ligomis

Pasikartojimas 1 k./mėn. 6–10 proc. per metus Nebūdingas, tačiau gali kartotis kartojantis psichogeniniam stresui

Priklauso nuo somatinės būklės ir provokuojančių veiksnių pašalinimo

Gretutinės ligos Nėra nustatytų rizikos veiksnių

Migrena anamnezėje Psichinės ligos, organinė praeinanti amnezija, piktnaudžiavimas medikamentais

Sunkios somatinės ligos, būklės po sunkių chirurginių operacijų, demencija

atminties sutrikimai tarp priepuolių

Lengvas sutrikimas atliekant standartinius testus, pagreitėjęs užmiršimas, uždelstas prisiminimo sutrikimas

Neryškūs subklinikiniai sutrikimai gali išlikti kelias dienas ar mėnesius, bet nuolatinio deficito nebūna

Įvairiai Po delyro epizodo gali būti įvairaus laipsnio amnezija, paprastai prisimena savo haliucinacijas, tačiau negali papasakoti, kas iš tikrųjų vyko tuo metu

PEA – praeinanti epilepsinė amnezija, PGA – praeinanti globalinė amnezija

funkcinės magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose (fMRt) rastas didelio intensyvumo sig-nalas kairiojo hipokampo srityje ir pozitrono emi-sijos tomografijos (pet) metu ten pat rastas pa-didėjęs metabolizmas, kuris išnyko po sėkmingo gydymo Vne [3]. Daliai ligonių nustatoma hipo-kampo atrofija. eeG stebėsenos metu nustatyta, kad atminties sutrikimas gali būti tiek priepuolio metu, tiek ir jam pasibaigus.

atminties sutrikimo epizodai gali pasireikšti ir kitų būklių metu: po galvos traumos, migrenos priepuolių metu, vartojant alkoholį, benzodiazepi-nus ir kitus nervų sistemą veikiančius preparatus, taip pat reikia atskirti nuo praeinančios globalinės ir psichogeninės amnezijos. kriterijai, padedantys atskirti pea nuo praeinančios globalinės ir psi-chogeninės amnezijos, pateikiami 1 lentelėje.

atminties sutrikimai tarp priepuolių pasi-reiškia didžiajai daliai pacientų, patiriančių epi-lepsinės amnezijos priepuolius, ir pasireiškia pagreitėjusiu užmiršimu ir uždelsto prisiminimo sutrikimu.

Pagreitėjęs užmiršimas (angl. accelerated long–term forgetting)

pagreitėjęs užmiršimas pasireiškia naujai įgy-tų žinių išblėsimu per kelias dienas ar savaites po įvykio. pastebimas iki 50 proc. pea ligonių ir neretai išlieka po sėkmingo amnezijos epizodų gydymo Vne. šis atminties sutrikimas tarp prie-puolių būdingas ir kitoms temporalinės skilties epilepsijos formoms. pagreitėjęs užmiršimas gali būti susijęs su sutrikusiu prisiminimų užtvirtini-mu (konsolidacija) tolesnėse atminties formavi-mosi stadijose. kaip žinoma, kaktinės skiltys yra atsakingos už informacijos priėmimą, o medialinė temporalinė skiltis – už naujai įgytos informaci-jos saugojimą. Senesnė informacija yra saugoma kitose žievės srityse. nustatyta, kad atmintis yra lengvai pažeidžiama konsolidacijos fazėje. Squire ir alvarez iškėlė hipotezę, kad egzistuoja 2 ilgalai-kės atminties konsolidacijos procesai, pasižymin-tys greitu ir lėtu įsiminimu. Greitos konsolidacijos procesai priklauso nuo medialinės temporalinės

gyDytojui praktikui

Page 20: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

18 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

skilties, taip pat ir hipokampo, struktūrų, o lėtes-nė neokortikalinė konsolidacija yra sinchroninių ir pasikartojančių iškrovų tarp hipokampo ir neo-kortikalinių sričių pasekmė [4].

taigi atminties faktų perėjimą iš trumpalaikės atminties į ilgalaikę gali sutrikdyti hipokampo struktūrų pažeidimas, taip pat ir subklinikinio epilepsinio aktyvumo buvimas, ypač miego me-tu.

Uždelsto prisiminimo sutrikimas (angl. remote memory impairment)

Uždelsto prisiminimo sutrikimas pasireiškia praeities biografinių detalių praradimu. labiau sutrinka artimesnės praeities įvykių prisiminimas, palyginti su tolimesnės [3]. Daugiausia pažeidžia-mi paskutiniųjų trijų gyvenimo dešimtmečių pri-siminimai, o vaikystės ir jaunystės prisiminimai

išlieka ilgesniam laikui. addis ir bendraautoriai, naudodami funkcinį MRt, nustatė, kad tempo-ralinės skilties epilepsija sergantiems pacientams sumažėja hipokampo, prefrontalinės žievės, smil-kininių polių ir lateralinės parietalinės žievės ak-tyvumas, kartu sutrinkant ryšiams tarp kairiojo hipokampo ir kitų sričių, atsakingų už autobio-grafinę atmintį (medialinė prefrontalinė žievė).

neaišku, ar tokie funkciniai pokyčiai yra pa-sikartojančio epilepsiforminio aktyvumo rezulta-tas, ar struktūrinių pokyčių pasekmė [5]. taigi už-delsto prisiminimo sutrikimas gali būti klinikinio ar subklinikinio epilepsinio aktyvumo, plintančio iš medialinės temporalinės skilties per neokorti-kalines „autobiografinės atminties” sritis, pasek-mė. toks aktyvumas sutrikdo sinapsines jungtis neokortikaliniame tinkle, kuris veikia kaip tolimų autobiografinių prisiminimų saugykla.

1. zeman a.J., Butler C.R. transient epileptic amnesia // Current opinion in neurology. – 2010, 23, p. 610–616.

2. zeman a.J., Boniface S.J., Hodge J.R. transient epileptic amnesia, a de-scription of the clinical and neuropsychological features in 10 cases and a review of the literature // J neurol neurosurg psychiatry. – 1998, 64, p. 435–443.

3. Butler C.R., zeman a. a case of transient epileptic amnesia with radiologi-cal localization // nat Clin pract neurol. – 2008, 4, p. 516–521.

4. Squire l.R., Bayley p.J. the neuroscience of remote memory // Curr opin

LiteRatūRa: neurobiol. – 2007, 17, p. 185–196.

5. addis D.R., Moscovitch M., Mcandrews M.p. Consequences of hippocam-pal damage across the memory network in left temporal lobe epilepsy // Brain. – 2007, 130, p. 2327–2342.

6. Hodges J.R., Warlow C.p. Syndromes of transient amnesia, towards a clas-sification. a study of 153 cases // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. – 1990, 53, p. 834–843.

7. Morillo l.e. temporal lobe epilepsy in the elderly // epilepsy Research and treatment. – Volume 2012, article iD 641323, 5 pages.

gyDytojui praktikui

UžSieNio LiteRatūRoS aPžVaLGa

Demencijos, susijusios su alzheimerio liga ir cerebrovaskulinėmis ligomis – vienos didžiau-sių sveikatos apsaugos problemų senstančioje populiacijoje. Sergant lengvu kognityviniu su-trikimu (lkS), alzheimerio ligos (al) rizika yra 10 kartų didesnė, lyginant su sveika populiaci-ja. todėl, siekiant išvengti arba atitolinti tolesnį kognityvinių funkcijų blogėjimą, svarbi anksty-va lkS diagnostika ir gydymas. kraujagysliniai rizikos veiksniai (hipertenzija, cukrinis diabetas ir kt.) didina susirgimo lkS riziką bei yra susiję su al atsiradimu ir progresavimu.

kinijoje atliktas tyrimas, į kurį iš 26 481 asmens, vyresnio nei 55 m., buvo atrinkti 837, sergantys lkS. lkS grupės pacientai stebėti 5 metus. Stebėjimo pabaigoje 298 asmenims iš-sivystė al, o 352 pacientų kognityvinė būklė nepablogėjo. pastebėta, kad kraujagysliniai ri-

kraujagysliniai rizikos veiksniai skatina nedidelio laipsnio kognityvinio sutrikimo progresavimą į alzheimerio ligą

zikos veiksniai (hipertenzija, cukrinis diabetas, cerebrovaskulinė liga ir hipercholesterolemija) padidino lengvo kognityvinio sutrikimo kon-versijos į al riziką. tų lkS grupės pacientų, kurių visi kraujagyslinės rizikos veiksniai buvo koreguoti, demencijos išsivystymo rizika buvo mažesnė nei pacientų, kuriems buvo gydyti tik keli rizikos veiksniai. Hipertenzijos, cukrinio diabeto ir hipercholesterolemijos gydymas bu-vo susijęs su sumažėjusia kognityvinio sutriki-mo progresavimo į alzheimerio ligą rizika.

Studija pabrėžia, kad aktyvi kraujagyslinių rizikos veiksnių korekcija gali sumažinti lengvo kognityvinio sutrikimo progresavimą į alzhei-merio ligos demenciją.

Parengta pagal: Li J., Wang Y.J., Zhang M., Xu Z.Q., Gao C.Y., Fang C.Q., Yan J.C., Zhou H.D.Vascular risk factors promote

conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer disease // Neurology. – 2011, 76, p. 1485–1491.

Parengė eglė SakaLaUSkaitė-jUoDeikieNė

Page 21: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

lkGS klasifikacija pagrįsta 1996 m. Silbersteino ir liptono pasiūlytais kriterijais. šiuo metu tarp-tautinės galvos skausmų organizacijos klasifikacija (angl. International Classification of Headache Disor-ders 2nd edition, iCHD-2) neapibrėžia lkGS kaip atskiros ligos. lkGS terminas apima 5 dažniausius galvos skausmų potipius, tai:

• lėtinė migrena• lėtinis įtampos tipo galvos skausmas• ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skaus-

mas• Hemicrania continua• naujas kasdienis, nuolatinis galvos skausmasšie galvos skausmai apibūdinami kaip užsitęsę,

trunkantys ilgiau nei 4 val., ≥15 dienų per mėnesį il-giau nei 3 mėnesius, kai nėra organinės patologijos.

išskiriami papildomi galvos skausmų potipiai, kai skausmo trukmė trumpesnė nei 4 val., tačiau pati būklė tęsiasi be remisijų bent metus. tai:

• lėtinis klasterinis galvos skausmas• lėtinė paroksizminė hemikranija• Hipninis galvos skausmas• trumpai trunkantys vienos pusės neuralgi-

forminiai galvos skausmo priepuoliai su junginės reakcija ir ašarojimu (SUnCt)

• pirminis veriantis galvos skausmaslėtinė migrenaDažniausiai pasireiškia tiems, kuriems jau

anksčiau yra buvę epizodinių migreninių galvos skausmų. Vykstant procesui, vadinamam migre-nine transformacija, daliai pacientų epizodinė migrena virsta lėtine migrena (ji trunka ≥15 dienų per mėnesį). Daugumai pacientų, sergančių lėtine migrena, galvos skausmai pasireiškia kasdien, jie būna nedidelio ir vidutinio intensyvumo.

lėtinis įtampos tipo galvos skausmasabiejų pusių, nepulsuojantis, „blankus“ galvos

skausmas, laipsniškos pradžios, nedidelio ir vidu-tinio intensyvumo, su ar be perikranialinių raume-nų įtempimo. Diagnozuojamas, kai pasireiškia 15 ar daugiau dienų per mėnesį.

ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmasanksčiau vadintas analgetikų sukeltu galvos

skausmu. tai pirminis galvos skausmas, išsivystan-tis ar smarkiai sustiprėjantis piktnaudžiaujant ar

netinkamai vartojant vaistus. praktikoje dažnai pra-sideda epizodiniu galvos skausmu, dažniausiai mi-greninio pobūdžio ar įtampos tipo, kurie dažnai bū-na gydomi dideliais kiekiais vaistais nuo skausmo.

Hemicrania continuaGriežtai vienos pusės ilgai besitęsiantis gal-

vos skausmas su vidutinio ir didelio intensyvumo skausmo paūmėjimais, lydimas autonominių ir kartais migrenos simptomų. Gerai veikia indome-tacinas.

Naujas kasdienis nuolatinis galvos skausmasšiuo sindromu apibūdinamas galvos skausmas,

kuris prasideda gana staigiai ir yra kasdienis, nesilp-nėja nuo pat atsiradimo pradžios ar per tris dienas nuo pasireiškimo pradžios, dažniausiai serga žmo-nės, anksčiau nepatyrę galvos skausmų. Būdingas didelis klinikinių simptomų kintamumas. Skaus-mas dažnai apima abi puses, būna spaudžiantis ar veržiantis, nedidelio ar vidutinio intensyvumo. tačiau dažni migrenos simptomai (vienos pusės ir pulsuojantis galvos skausmas su fotofobija).

lėtinis klasterinis galvos skausmastai vienas iš trigeminalinės autonominės cefal-

gijos skausmų, apibūdinamas kaip vienos pusės skausmas, pasireiškiantis kartu su ipsilateraliniais autonominiais simptomais. klasterinis galvos skausmas pasireiškia stipriais vienos pusės aki-duobės ar smilkinio srities skausmo priepuoliais. autonominiai simptomai pasireiškia toje pačioje pusėje, kaip ir skausmas, būdinga voko ptozė, mio-zė, ašarojimas, junginės reakcija, rinorėja ir nosies užgulimas. priepuoliai dažniausiai trunka 15–180 minučių. epizodinės formos metu priepuoliai kar-tojasi kasdien, paprastai nuo 1 iki 8 kartų per dieną kelias savaites, po to eina remisijos periodas. lėti-nės formos metu nebūna ilgalaikių remisijų.

lėtinė paroksizminė hemikranijakaip ir klasterinis galvos skausmas, paroksizmi-

nė hemikranija yra viena iš trigeminalinių autono-minių cefalgijų. pacientai skundžiasi vienos pusės trumpais stipriais skausmo priepuoliais, susijusiais su autonominiais simptomais. Vidutiniškai galvos skausmo priepuolis trunka nuo 2 iki 30 minučių. priepuoliai pasikartoja kelis ar keliolika kartų per dieną. Vidutinis priepuolių dažnis – 11–14 per dieną. apie 80 proc. pacientų serga lėtine paroksizminės

Lėtinis kasdienis galvos skausmas eglė taRaSeVičiūtėVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos

centras

Lėtinis kasdienis galvos skausmas (LkGS) – terminas, apimantis keletą skirtingų specifi-nių galvos skausmo diagnozių. žodis „lėtinis“, atsižvelgiant į specifinį galvos skausmo tipą, apibūdina arba galvos skausmų dažnį, arba ligos trukmę.

gyDytojui praktikui

Page 22: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�0 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

hemikranijos forma, kai per metus nebūna remisijos arba remisija tęsiasi trumpiau nei vieną mėnesį.

hipninis galvos skausmaskitaip žinomas kaip „žadintuvo galvos skaus-

mas“, dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų pacientams. Jam būdingi buko skausmo epi-zodai, galvos skausmas dažnai abiejų pusių, paža-dinantis iš miego.

suNcT sindromastrumpai trunkantys vienos pusės neuralgiformi-

niai galvos skausmo priepuoliai su junginės reakcija

1 lentelė. Lėtinės migrenos kriterijai pagal tarptautinę galvos skausmo asociaciją

Galvos skausmas (įtampos tipo ir/arba migrena) ≥15 dienų per mėnesį bent 3 mėnesiusPasireiškia pacientui, kuriam anksčiau yra buvę bent 5 priepuoliai, atitinkantys migrenos be auros kriterijusTrunka ≥8 dienas per mėnesį bent 3 mėnesius, galvos skausmas atitinka C1 ir/ar C2 punktusC1.Bent 2 iš žemiau išvardytų:

Vienos pusėsPulsuojančio pobūdžioVidutinis ar didelis skausmo intensyvumasPablogėjimas, sukeltas fizinio aktyvumo, arba rutininio fizinio aktyvumo sumažėjimas

Ir bent vienas iš žemiau išvardytų:Pykinimas ir/ar vėmimasFotofobija ir/ar fonofobija

C2. Palengvėjimas gydant triptanais prieš numatomą C1 punkto išsivystymąD. Nesusijęs su kita liga ar ilgalaikiu vaistų vartojimu

2 lentelė. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas (iCHD-2 kriterijai)

Galvos skausmas ≥15 dienų per mėnesį daugiau nei tris mėnesius (≥180 dienų per metus) ir atitinkantis kriterijus nuo B iki DGalvos skausmas trunka valandas ar būna nepertraukiamasTuri bent 2 kriterijus:

Abiejų pusiųSpaudžiančio/veržiančio pobūdžioNedidelio ar vidutinio intensyvumoRutininė fizinė veikla nesukelia pablogėjimo (ėjimas ar lipimas laiptais)

Abu kriterijai:Fotofobija arba fonofobija arba nedidelis pykinimasNiekada nebūna vidutinio sunkumo ar sunkaus pykinimo ar vėmimo

E. Nesusijęs su kita liga

3 lentelė. ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo kriterijai pagal tarptautinę galvos skausmo asociaciją

Galvos skausmas ≥15 dienų per mėnesįVaistai, skirti ūminiams simptomams gydyti, vartojami ilgiau nei 3 mėnesiaiErgotaminas, triptanai, opioidai arba analgetinių vaistų deriniai vartojami reguliariai ≥10 dienų per mėnesį bent tris mėnesiusPaprasti analgetikai arba ergotamino, triptanų, opioidų deriniai vartojami reguliariai ≥15 dienų per mėnesį ilgiau nei tris mėnesius, nepiktnaudžiaujant kurios vienos klasės vaistuC. Galvos skausmas atsirado arba labai pablogėjo ilgai vartojant vaistus

ir ašarojimu – tai vienas iš trigeminalinės autonomi-nės cefalgijos sindromų. Būdingi labai dažni (iki 200 priepuolių per dieną), trumpi (5–120 sekundės), stip-rūs vienos pusės skausmo priepuoliai, lydimi tos pačios pusės junginės reakcijos ir ašarojimo. neu-ralginis skausmas lokalizuojasi aplink akį ir už jos.

pirminis veriantis skausmastai trumpalaikis aštrus duriantis skausmas, pa-

sireiškiantis nedidelėje, lokalizuotoje galvos odos vietoje, dažniausiai pagal pirmosios trišakio nervo šakos eigą. Veriantis skausmas trunka 1–10 sekun-džių ir pasireiškia nereguliariais intervalais nuo vieno iki daugybės kartų per dieną.

epidemiologijalkGS paplitimas tarp suaugusių žmonių pa-

saulyje yra 4 proc. Moterys serga 3–4 kartus daž-niau nei vyrai. Dauguma pacientų kenčia nuo lėti-nio įtampos tipo galvos skausmo, lėtinės migrenos ar ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo.

lkGS ne tik sukelia skausmą, bet ir reikšmin-gai blogina gyvenimo kokybę, o valstybė patiria milžiniškas ekonomines išlaidas.

Diagnozėpirminio lkGS diagnozė įtariama iš tikslingai

surinktos anamnezės. atmetamos visos kitos prie-žastys, galinčios sukelti antrinį galvos skausmą.

lkGS diagnozuojamas esant dažniems galvos skausmams, kurie atitinka diagnostinius kriterijus, pateiktus atskirose lentelėse.

Reikia atkreipti dėmesį į miego ir smilkinines arterijas, kaklo srities paravertebralinius raumenis, kaklo judesių amplitudę, veninių sinusų ir akių dugno būklę.

pacientams, sergantiems lkGS, paprastai ne-nustatoma jokių pakitimų fizinio ir neurologinio ištyrimo metu. tačiau kai kurie galvos skausmų tipai yra susiję su klinikiniais simptomais:

• Įtampos tipo galvos skausmo metu būna pe-rikranialinių raumenų įtempimas

• lėtinė migrena gali pasireikšti kaip hiperalge-zija ar alodinija, susijusi su pirminių nociceptorių ir centrinių trigeminovaskulinių neuronų sensitizacija

• trigeminalinės autonominės cefalgijos sin-dromų metu būna padidėjęs autonominės nervų sistemos aktyvumas

kiti pakitimai, rasti klinikinio ištyrimo metu, turėtų būti vertinami kaip galimo antrinio galvos skausmo priežastys.

Surinkus anamnezę ir atlikus klinikinį ištyri-mą, reikėtų nuspręsti dėl tolimesnių diagnostinių tyrimų reikalingumo, turi būti atliekami kraujo tyrimai, neurovaskulovizualiniai tyrimai (galvos smegenų, jų arterijų ir/ar veninių sinusų), kakli-nės stuburo dalies vizualinis tyrimas, juosmeninė punkcija ir kiti.

gyDytojui praktikui

Page 23: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

4 lentelė. Hemicrania continua (iCHD-2 kriterijai)

Galvos skausmas ilgiau nei 3 mėnesiai, atitinkantis B–D kriterijusVisi požymiai:

Vienos pusės skausmasKasdienis ir ilgai besitęsiantis, nebūna periodų be skausmoVidutinio intensyvumo, bet su stipriais skausmo paūmėjimais

Bent vienas iš autonominių požymių, atsirandančių paūmėjimo metu, toje pačioje skausmo pusėje:

Junginės reakcija ir/ar ašarojimasNosies užgulimas ir/ar rinorėjaPtozė ir/ar miozė

Puikus atsakas į indometacinąNesusijęs su kita liga

5 lentelė. Naujas kasdienis – persistentinis galvos skausmas (iCHD-2 kriterijai)

Galvos skausmas ilgiau nei 3 mėnesiai, atitinkantis kriterijus nuo B iki DKasdienis ir nesilpnėjantis nuo atsiradimo pradžios (dažniausiai per 3 dienas nuo skausmo pradžios)Bent 2 kriterijai:

Abiejų pusiųSpaudžiančio/veržiančio (nepulsuojančio) pobūdžioNestiprus ar vidutinio intensyvumoRutininė fizinė veikla nesukelia pablogėjimo

Abu kriterijai:Fotofobija arba fonofobija, arba nestiprus pykinimasNiekada nebūna vidutinio sunkumo ar sunkaus pykinimo ar vėmimo

E. Nesusijęs su kita liga

raudonos vėliavėlėstai nerimą keliantys simptomai, randami iš-

siaiškinus anamnezę ar klinikinio ištyrimo metu, didinantys antrinio galvos skausmo diagnozės ti-kimybę ir reikalaujantys išsamesnio ištyrimo:

• Galvos skausmo pradžia vyresniame amžiuje (>50 m.)

• Staigi galvos skausmo pradžia („perkūno trenksmas“)

• naujas galvos skausmas• Reikšmingas prieš tai buvusio galvos skaus-

mo pasikeitimas• Sisteminės ligos simptomai (karščiavimas,

drebulys, svorio kritimas)• neurologiniai simptomai, neatitinkantys ti-

pinių auros simptomų• žinoma sisteminė liga, greičiausiai rodanti

antrinį galvos skausmą (vėžys, žiV)• Galvos skausmai susiję su judesiais, kurie

didina ar mažina intrakranijinį spaudimą (orto-statinis galvos skausmas, Valsalvės sukeltas galvos skausmas)

Diferencinė diagnostikaMetaboliniai sutrikimai, infekcijos, tumorai,

intrakranijinė hipotenzija, intrakranijinė hiperten-zija, cerebrinių veninių sinusų trombozė, vaskuli-tas, cervikogeniniai galvos skausmai, potrauminiai galvos skausmai ir kiti.

Gydymaslėtinės migrenos ir ilgai vartojamų vaistų su-

kelto galvos skausmo gydymas turėtų būti orien-tuotas į profilaktiką. pirmuoju atveju turėtų būti siekiama išvengti trigerių, antruoju – riboti vaistų nuo skausmo vartojimą. tikslinga farmakoterapi-ja, elgesio ir fizinė terapija. lėtinio įtampos tipo galvos skausmo profilaktika orientuota į kasdienį profilaktinių medikamentų vartojimą (tricikliai an-tidepresantai), elgesio ir fizinę terapiją.

ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo gydymas susideda iš paciento mokymo, netinka-mų vaistų vartojimo nutraukimo, galvos skausmo gydymo režimo sukūrimo ir atkryčių prevencijos.

Hemicrania continua ir lėtinė paroksizminė he-mikranija gydoma indometacinu.

naujas kasdienis galvos skausmas dažniausiai būna atsparus gydymui.

lėtinio klasterinio galvos skausmo prevencijai vartojamas verapamilis, antros eilės vaistai – gliu-kokortikoidai, litis, topiramatas.

Hipniniam galvos skausmui gydyti siūlomas kofeinas einant miegoti, indometacinas ir litis, ta-

čiau jų veikimo efektyvumas neįrodytas.SUnCt sindromas ypač atsparus gydymui.

profilaktikai skiriami antikonvulsantai (lamotrigi-nas, topiramatas, gabapentinas, karbamazepinas, valproinė rūgštis), litis ir gliukokortikoidai.

pirminiam veriančiam skausmui gydyti efekty-vūs melatoninas ar indometacinas.

išvadoslėtinis kasdienis galvos skausmas (lkGS) nė-

ra specifinis galvos skausmo tipas. tai sindromas, apimantis kitus pirminius galvos skausmus. ter-minas „lėtinis“ reiškia arba galvos skausmų dažnį, arba ligos trukmę, tai priklauso nuo konkretaus galvos skausmo tipo.

esant ilgos trukmės galvos skausmo potipiams (≥4 val.), „lėtinis” reiškia, kad galvos skausmas pa-sireiškia ≥15 dienų per mėnesį ilgiau nei tris mėne-sius, kai nėra organinės patologijos.

esant trumpos trukmės potipiams (<4 val.), „lė-tinis” žymi ilgą pačios būklės trukmę be remisijų.

lkGS paplitimas pasaulyje yra apie 4 proc. Didžioji dalis pacientų serga lėtiniu įtampos tipo galvos skausmu arba lėtine migrena.

1. Garza i., Schwedt t. J. Diagnosis and Management of chronic daily head-ache // Semin neurol. – 2010, 30 (2), p. 154–166.

2. Headache Classification Subcommittee of the international Headache Soci-ety // the international Classification of Headache Disorders: 2nd edition.

LiteRatūRa: Cephalgia. – 2004, 24 Suppl. 1, p. 9.

3. olesen J., Bouseer M.G., Diener H.C. et al. new appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine // Cephalgia. – 2006, 26, p. 742.

gyDytojui praktikui

Page 24: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�� Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo samprata

ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skaus-mas – tai antrinis lėtinis kasdienis galvos skaus-mas, kurį gali sukelti visi ūminiam simptominiam galvos skausmui gydyti vartojami vaistai. ilgalai-kis vartojimas apibūdinamas dienų skaičiumi per mėnesį. apie VSGS reikėtų galvoti, jeigu, esant lėtiniam kasdieniam galvos skausmui, analgetikų vartojama daugiau kaip 2–3 dienas per savaitę. Di-agnostikos kriterijai pateikiami 1 lentelėje.

VSGS išsivysto asmenims, kuriems pasireiškia epizodiniai galvos skausmai, kurie ilgai ir per daug vartoja skausmą malšinančių preparatų. Dažniau-siai – esant pirminiams galvos skausmams – mi-grenai ir įtampos galvos skausmui. atkreiptinas dėmesys, kad asmenys, sergantys kitomis ligomis, pavyzdžiui, reumatinėmis, ir nepatiriantys galvos skausmų, vartodami pagrindinei ligai gydyti skirtus vaistus nuo skausmo nesuserga VSGS (bet VSGS ga-li išsivystyti tiems šios grupės pacientams, kuriems anksčiau yra buvę epizodinių galvos skausmų).

Skirtingų grupių preparatai pasižymi skirtinga rizika sukelti VSGS:

• Didžiausia rizika pasižymi opioidai, butalbi-

talio1 turintys kombinuoti analgetikai ir kombinuo-ti aspirino/ acetaminofeno/ kofeino preparatai.

• triptanai laikomi vidutinės–didelės rizikos vaistais.

• Mažiausia rizika sukelti VSGS pasižymi ne-steroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Suprantama, šių preparatų vartojimo populia-rumas skiriasi tarp šalių. Maždaug iki 2000 m. euro-poje pagrindinė VSGS priežastis buvo kombinuoti analgetikai su kodeinu ar kofeinu. pastaruoju metu daugėja triptanų ilgalaikio vartojimo sukelto galvos skausmo. apibendrinant galima pasakyti, kad daž-niausiai susiduriama su paprastų analgetikų ir trip-tanų ilgalaikio vartojimo sukeltu galvos skausmu.

Patofiziologija

tikslūs patogeneziniai VSGS išsivystymo me-chanizmai nėra žinomi. Manoma, kad reikšmės turi keletas veiksnių, tokių kaip genetinė predispozicija (didesnė rizika yra sergantiesiems migrena, vargi-namiems įtampos galvos skausmų), centrinės sen-sitizacijos mechanizmai, elgesio (angl. biobehavioral) veiksniai (priklausomybė nuo sudėtiniuose prepa-ratuose esančių psichotropinių medžiagų, pvz., ko-deino; laukimo ir nutraukimo baimė – „profilakti-nis“ vartojimas; savavališkas dozės padidinimas ar vaisto vartojimo padažninimas, „kovojant“ su nu-traukimo skausmais). predisponuojantys veiksniai: antsvoris, žemesnė socialinė padėtis, depresija, neri-mo sutrikimas, priklausomybė nuo medikamentų.

klinikiniai bruožai

paprastai VSGS pasireiškia kaip galvos skaus-mas, jaučiamas nubudus ar atsirandantis po nubu-

ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas

Gyd. rez. Bernadeta VieSULaitė Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VUL SK Neurologijos centras

ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas (angl. medication overuse headache, toliau – VSGS) yra trečia pagal dažnumą galvos skausmo priežastis po įtampos galvos skausmų ir migrenos. šio galvos skausmo paplitimas populiacijoje yra ~1–2 proc., mo-terims pasireiškia ~3,5 karto dažniau nei vyrams. VSGS yra priskiriamas prie lėtinių kas-dienių galvos skausmų (angl. chronic daily headache), kuriems taip pat priklauso lėtinė migrena, lėtinis įtampos galvos skausmas, hemicrania continua ir naujai atsiradęs išlie-kantis kasdienis galvos skausmas. VSGS – aktuali problema klinikinėje praktikoje. Labai svarbu šį galvos skausmą atpažinti ir gebėti tinkamai gydyti.

1 Butalbitalis – vidutinės veikimo trukmės barbitūratas, paprastai būnantis kombinuotų preparatų, skirtų skausmui gydyti, sudėtyje, kartu su paracetamoliu, aspirinu, kofeinu (plačiau vartojamas JAV, Ispanijoje, Brazilijoje).

1 lentelė. ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo diagnostikos kriterijai (pagal peržiūrėtus ICHD II kriterijus)

A. Galvos skausmas pasireiškia ≥15 dienų per mėnesįB. Nuolatinis vieno ar daugiau vaistų, vartojamų ūminiam/simptominiam skausmui gydyti, vartojimas >3 mėnesius

1. Ergotamino, triptanų, opioidų ar kombinuotų vaistų nuo skausmo reguliarus vartojimas ≥10 dienų per mėnesį, ilgiau kaip tris mėnesius

2. Paprastų analgetikų ar bet kurio ergotamino, triptanų, opioidų derinio reguliarus vartojimas ≥15 dienų per mėnesį, ilgiau kaip tris mėnesius (kai nepiktnaudžiaujama kurios nors vienos klasės vaistais)

C. Galvos skausmas pasireiškė ar reikšmingai pablogėjo esant ilgalaikiam vaistų vartojimui

farMakoterapija

Page 25: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

dimo. ūminio skausmo simptomo gydymas suke-lia tik laikiną palengvėjimą, todėl pacientai vartoja vis daugiau medikamentų. Skausmo sunkumas, lokalizacija ir pobūdis skirtingiems asmenims ga-li labai skirtis, tačiau dažniausiai skausmas būna kasdienis arba beveik kasdienis. VSGS gali lydėti pykinimas, astenija, sunkumas susikoncentruoti, atminties sutrikimas, dirglumas.

VSGS bruožai iš dalies gali priklausyti nuo var-tojamo medikamento [pagal 7]:

• Analgetikų/opioidų sukeltas: difuzinis – ho-locefalinis, bukas – spaudžiantis skausmas be lydinčių vegetacinių simptomų; išsivysto viduti-niškai per 4,8 vaisto vartojimo metų; kritinis suvar-tojamas vaisto kiekis ~114 dozių per mėnesį.

• ergotaminų sukeltas: pulsuojantis-dunksin-tis (vok. klopfender) galvos skausmas, kai kuriais atvejais gali būti su pykinimu, dažnai prasideda dar antroje nakties pusėje; išsivysto vidutiniškai per 2,7 metų; kritinis suvartojamas vaisto kiekis ~37 dozės per mėnesį.

• Triptanų sukeltas: kasdienis į migreninį panašus skausmas; ~20 proc. pacientų pirmiausia pasireiškia migrenos priepuolių padažnėjimu, po to per ~1,7 metų išsivysto į lėtinį kasdienį; kritinis suvartojamas vaisto kiekis – mažiausias (~18 dozių per mėnesį).

žinotina, kad VSGS dažnai būna kartu su pir-miniu lėtiniu kasdieniu galvos skausmu (dažniau-siai – migrena ar įtampos galvos skausmu) ir jo buvimas gali trukdyti sėkmingai gydyti pirminį galvos skausmą. Jeigu VSGS gydymas sėkmingas, yra didesnė tikimybė, kad profilaktinis pirminio galvos skausmo gydymas bus sėkmingas.

VSGS diagnozė yra klinikinė. Diagnostikos kri-terijai pateikiami 1 lentelėje.

Gydymas (pagal EFNS 2011 m. rekomendacijas)

kol kas yra atlikti tik keli atsitiktinių imčių kon-troliuojami tyrimai, kuriais galima remtis teikiant įrodymais pagrįstas ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo rekomendacijas. todėl dauguma eFnS rekomendacijų pateikiamos kaip geros prakti-kos nuorodos, priimtos ekspertų bendru sutarimu.

ilgai vartojamų vaistų sukeltam galvos skaus-mui gydyti rekomenduojama:

• paciento mokymas. Gydytojas privalo paci-entui išaiškinti, kad analgetikai ne tik gali sukelti VSGS, bet ir padaryti neveiksmingas galvos skaus-mo profilaktines priemones.

• Nutraukti šį skausmą sukėlusio vaisto varto-

jimą. Dauguma specialistų pritaria staigiam vaisto vartojimo nutraukimui. piktnaudžiaujant opioidais, benzodiazepinais ar barbitūratais, rekomenduoja-mas laipsniškas vaisto vartojimo nutraukimas. Vais-to vartojimo nutraukimo gydymo pobūdis (stacio-nare, ambulatoriškai ar tik patariant) iš esmės neturi įtakos gydymo sėkmei ir atkryčiams. nutraukimo gydymas stacionare rekomenduotinas atskirais at-vejais (pvz., opioidų, benzodiazepinų ilgalaikio var-tojimo; sergant sunkia psichikos ar somatine liga).

• Nutraukimo simptomų gydymas (angl. brid-ging therapy). tikslas – palengvinti simptomus, at-sirandančius nutraukus vaisto vartojimą. Dažniausi iš jų yra galvos skausmo sustiprėjimas, pykinimas, vėmimas, arterinė hipotenzija, tachikardija, miego sutrikimai, nerimas, padidėjęs jautrumas. paprastai simptomai trunka 2–10 dienų, tačiau gali užsitęs-ti iki 4 savaičių. nutraukimo simptomams gydyti gali būti skiriama kortikosteroidų (bent 60 mg pred-nizolono; per os ar į veną), amitriptilinas (10–50 mg). ekspertų nuomone, vaistai nuo skausmo nere-komenduotini galvos skausmui nutraukimo metu gydyti, išskyrus sunkiais atvejais vieną kartą į veną skiriamus vaistus. kituose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad, esant vidutinio intensyvumo nu-traukimo galvos skausmams, galima būtų skirti naprokseno, 500 mg 2 kartus per parą per os keletą dienų, ar acetilsalicilo rūgšties (aspirino) 500–1000 mg į veną. esant pykinimui, vėmimui, rekomen-duojami metoklopramidas ar domperidonas.

• profilaktinis gydymas. individualiai parink-tas profilaktinis gydymas turėtų būti pradėtas pir-mąją vaisto vartojimo nutraukimo gydymo dieną. profilaktikai skiriamas vaistas turėtų būti pasirink-tas pagal pirminius galvos skausmus (pvz., migre-na, įtampos tipo galvos skausmas), galimus nepa-geidaujamus poveikius, gretutines ligas, paciento norus ir ankstesnę patirtį.

• paciento sekimas ir atkryčio prevencija. VSGS recidyvų dažnis per 1 metus yra ~30 proc., nepri-klauso nuo to, ar gydyta stacionare, ar ambulatoriš-kai. Dauguma atkryčių įvyksta per kelis mėnesius po detoksikacijos. Siekiant išvengti VSGS pasikar-tojimo, reikia riboti analgetikų vartojimą: triptanų ir nereceptinių kombinuotų analgetikų – iki 9 dienų per mėnesį, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo – iki 15 dienų ir mažiau per mėnesį. Butalbitalio turinčių preparatų ir opioidų iš viso neturėtų būti skiriama.

eFnS nuorodose taip pat rašoma, kad topira-mato, 100 mg (daugiausia – 200 mg) per parą, gali būti veiksminga gydant ilgai vartojamų vaistų su-keltą galvos skausmą.

1. Garza i., Schwedt t.J. Medication overuse headache: etiology, clinical fea-tures, and diagnosis. www.uptodate.com temos paskutinis atnaujinimas 2010 10 22.

2. Garza i., Schwedt t.J. Medication overuse headache: treatment and prog-nosis. www.uptodate.com temos paskutinis atnaujinimas 2011 03 23.

LiteRatūRa: 3. Diener H.C., limmroth V. Medication overuse headache: a worldwide

problem // lancet neurology. – 2004, 3(8), p. 475–483.4. olesen J., Bousser M.G., Diener H.C. et al. new appendix criteria open for

a broader concept of chronic migraine // Cephalalgia. – 2006, 26, p. 742.(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

farMakoterapija

Page 26: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

24 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

trumpas atlikto tyrimo aprašymas

Vaistų vartojimas tiksliai taip, kaip buvo paskir-ta, yra svarbus veiksnys, leidžiantis numatyti ligos eigą ir galimą psichozę. Vaistų vartojimo taip, kaip buvo paskirta, vertinimo skalėje (angl. The Medica-tion Adherence Rating Scale, MaRS) yra 10 klausimų, į kuriuos atsakoma taip arba ne. šis savęs vertinimo instrumentas naudojamas psichozės būklės pacien-tams tirti (thompson k. ir kt., 2000). nors anksčiau atliktų tyrimų rezultatai leido daryti prielaidas, kad ši skalė pasižymi patikimumu ir pagrįstumu, tačiau tirtų pacientų skaičius nebuvo pakankamai didelis. žemiau pateikiamas tyrimo, skirto MaRS skalės patikimumui ir pagrįstumui įvertinti tiriant didelę imtį pacientų, kuriems pasireiškė psichozės simptomai, aprašymas. Jo metu buvo siekiama nu-statyti psichometrines MaRS skalės ypatybes ti-riant 4 kartus didesnę, palyginti su ankstesniais ty-rimais, pacientų imtį. naudojant šią skalę kartu su įžvalga ir psichopatologijos klinikine analize, buvo tirti 277 pacientai, kuriems pasireiškė psichozės simptomai. Be to, papildomai tinkamas (taip, kaip buvo paskirta) vaistų vartojimas buvo vertinamas atsižvelgiant į raktinių žodžių, susijusių su pacien-tų atsiliepimais apie vaistų vartojimą, analize.

Vertinimo būdų ir metodikų, kaip vartojami gydytojo paskirti vaistai, apžvalga

Vaistai gali būti vartojami tiksliai taip, kaip bu-vo nurodyta gydytojo, arba iš dalies ar nurodymų visiškai nepaisant. Jei antipsichoziniai vaistai yra vartojami ne taip, kaip buvo paskirta, atsiranda didelė ligos atkryčio arba nevisiškos simptomų kontrolės tikimybė. apžvelgus klinikinių tyrimų

rezultatus, nustatyta, kad gydytojo nurodymų, vartodami paskirtus antipsichozinius vaistus, ne-silaiko nuo 25 iki 55 proc. pacientų. Dėl to vaistų nevartojimo taip, kaip paskirta, problema yra labai svarbi. patikimų būdų, leidžiančių nustatyti, ar pa-cientas laikysis gydymo rekomendacijų, radimas ir padidinimas skaičiaus tų, kurie jų laikosi, yra labai svarbus klinikinės praktikos klausimas.

yra daug metodų, leidžiančių tirti pacientų elg-seną, susijusią su vaistų vartojimu. pagrindiniai jų yra:

• pacientų ir gydytojų pranešimai apie vaistų vartojimą,

• tablečių skaičiavimas, atsižvelgiant į tai, kiek jų turėjo būti išgerta,

• biologiniai metodai, leidžiantys nustatyti vaistų koncentraciją kraujyje ir/ar šlapime.

kiekvienas šių metodų turi ir pranašumų, ir trū-kumų. Būdas, kada pacientai patys praneša apie tai, kaip jie vartojo paskirtus vaistus, yra pigus, lengvai paskiriamas, neinvazinis ir galintis suteikti informa-cijos apie paciento požiūrį ir įsitikinimus, susijusius su paskirtu vaistu. Galimi šio metodo trūkumai yra ne visada pakankamai suprantami skalės teiginiai ir pasiryžimo atskleisti visą informaciją apie vais-to vartojimą stoka. Jie gali padaryti įtaką atsakymų tikslumui ir gaunamų atsakymų pagrįstumui.

Vaistų vartojimo taip, kaip buvo paskirta, verti-nimo skalėje (angl. The Medication Adherence Rating Scale, MaRS, thompson ir kt. (2000)) yra 10 klau-simų, į kuriuos atsakoma taip arba ne, tai savęs vertinimo instrumentas. Ji buvo sukurta remian-tis dviem anksčiau sukurtomis skalėmis: 1983 m. Hogano ir kt. 30 klausimų požiūrio į vaistus įverti-nimo (angl. Drug Attitudes Inventory, Dai) skale ir

Parengė gyd. Mindaugas jasulaitisMedicinos centras „Neuromeda“

Didelės apimties vaistų vartojimo taip, kaip paskirta, vertinimo skalės (MaRS) patikimumo tyrimo apžvalga

Gydytojui praktikui labai svarbu žinoti, ar pacientas vartoja paskirtus vaistus taip, kaip buvo nurodyta. tam nustatyti gali būti naudojami įvairūs standartizuoti klausimynai, leidžiantys tiksliau įvertinti, kaip pacientai vartoja vaistus, ar laikosi gydytojo nurodymų. kartu tai dažnai leidžia prognozuoti ligos eigą ir galimus atkryčius. Norint nustatyti stan-dartizuotų klausimynų patikimumą, atliekami tyrimai, leidžiantys įvertinti jų tikslumą ir pritaikymą įvairiose klinikinėse situacijose.

gyDytojui praktikui

Page 27: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

25Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

4 dalių Vaistų vartojimo taip, kaip paskirta, klau-simynu (angl. Medication Adherence Questionnaire, MaQ), 1986 m. sukurtu Morisky ir kt. MaRS buvo sudaryta siekiant sukurti patikimesnį ir pagrįstą įrankį, skirtą psichozės būklės pacientų elgsenai, susijusiai su vaistų vartojimu, vertinti. Bendras skalės įvertinimo balas gali svyruoti nuo 0 iki 10, kur 0 reiškia mažą, o 10 – didelę tikimybę, kad vaistai bus vartojami taip, kaip buvo paskirta. tai rodo, kad tinkamas vaistų vartojimas nėra nekinta-mas reiškinys. net jeigu pacientas anksčiau laikėsi gydytojo nurodymų ir vartodavo vaistus taip, kaip buvo paskirta, jis gali priimti sprendimą pradėti vartoti vaistus tik tada, kai jaučiasi blogai.

kuriant MaRS skalę, buvo remtasi 66 pacientų, kuriems pasireiškė psichozės simptomai, imtimi. tyrimo metu naudojant skalę gauti vertinimai bu-vo nuoseklūs. tyrėjai identifikavo 3 struktūrines skalės dalis: 1–4 punktai vertina tiriamojo elgse-ną vartojant vaistus taip, kaip buvo paskirta, 5–8 punktai vertina tiriamųjų požiūrį į vaistų vartoji-mą ir 9–10 punktuose vertinami tiriamojo požiūris į psichoaktyvių vaistų vartojimą ir galimus nepa-geidaujamus poveikius.

kito klinikinio tyrimo metu MaRS skalės pa-tikimumas, nustatant, ar pacientai vartos vaistus taip, kaip paskirta, buvo vertinamas atsižvelgiant į paskirto ličio koncentraciją kraujo serume. Gauta pozityvi koreliacija parodė skalės loginės struktū-ros patikimumą.

taip pat buvo tiriamas MaRS skalės gebėjimas pakartoti literatūroje aprašytus nuoseklius radi-nius, kad tinkamas vaistų vartojimas yra susijęs su geresniu savo ligos suvokimu ir mažesne psichopa-tologija. Viename tyrimų MaRS buvo pasirinktas kaip vaistų vartojimo taip, kaip paskirta, įvertinimo metodas vertinant psichozės atkryčio psichologinę prevenciją (angl. Psychological Prevention of Relapse in Psychosis, pRp). atsitiktine atranka paremtame tyrime dalyvavo 301 pacientas. Jiems taikyta kog-nityvinė elgesio terapija pozityviems simptomams kontroliuoti. imties dydis idealiai tiko siekiant pa-kartotinai įvertinti psichometrines MaRS skalės savybes. šiuo tyrimu siekta įvertinti MaRS skalės patikimumą bei pagrįstumą tiriant didelės imties psichozės būklės individus, MaRS skalės struktūros faktorių koreliaciją su vartojamo vaisto veiksniu.

Diskutuotini klausimai

klinikiniuose tyrimuose su neseniai atkrytį pa-

tyrusiais pacientais, kuriems pasireiškė pozityvūs psichozės simptomai, dažnai rekomenduojamas ir naudojamas visas MaRS skalės įvertinimo diapa-zonas (0–10).

kiti rezultatai vertinant MaRS patikimumą yra įtaigūs arba dviprasmiški. individams, kuriems bu-vo nustatytas didesnis įvertinimas pagal MaRS ska-lę, buvo skiriama daugiau vaistų. Radinių interpre-tacija nėra aiški, bet ji gali reikšti, kad individams, kurie gydytojų yra identifikuojami kaip besilaikan-tys vaistų paskyrimo režimo, yra skiriama daugiau vaistų. šiuo atveju bendras MaRS skalės balas iš-skyrė vaistus vartojančią taip, kaip paskirta, grupę. Bendras MaRS balas taip pat atkūrė laukiamus ryšius dažniau vaistus vartojančių taip, kaip buvo paskirta, pacientų su didesniu savo ligos suvokimu, kartu suvokiant vaistų vartojimo tikslingumą, ir su didesne tikimybe, kad vaistai bus vartojami taip, kaip paskirta, ir mažesne psichopatologija.

apibendrinimas

MaRS yra greitas, lengvai atliekamas būdas, skirtas įvertinti, ar pacientas vaistus vartoja taip, kaip gydytojo buvo paskirta. šios skalės patikimu-mas yra pakankamas taikyti klinikinėje praktiko-je. individualiais atvejais skalės punktai, susiję su paciento požiūriu į vaistus, gali padėti gydytojui atpažinti kliuvinius vartoti vaistus taip, kaip buvo paskirta.

MaRS* skalė

Lentelė. atsakymų į MaRS skalės klausimus/teiginius dažnis

klausimas/teiginys Bendradar-biaujantis (N, proc.)

Nebendra-darbiaujan-tis (N, proc.)

Ar kada nors pamiršote išgerti vaistus? 171 (61,7) 106 (38,3)Ar pasitaiko, kad Jums nerūpi, ar geriate vaistus? 186 (67,1) 91 (32,9)Ar jausdamiesi geriau kartais nustojate gerti vaistus? 181 (65,3) 96 (34,7)Ar kartais išgėrę vaistų pasijuntate blogiau, nustojate juos gerti?

185 (66,8) 92 (33,2)

Vaistus geriu tik tada, kai sergu. 207 (74,7) 70 (25,3)Nenatūralu, kad mano protą ir kūną kontroliuotų vaistai.

127 (45,8) 150 (54,2)

Mano mintys aiškesnės, kai vartoju vaistus. 166 (59,9) 111 (40,1)Vartodamas vaistus negaliu užkirsti kelio ligai. 202 (72,9) 75 (27,1)Kai vartoju vaistus, jaučiuosi keistai – kaip „zombis“. 155 (56,0) 122 (44,0)Išgėręs vaistų jaučiu nuovargį ir vangumą. 76 (27,4) 201 (72,6)

* Vaistų vartojimo vertinimo skalė (VVVS)

1. Cochran S.D., Gitlin M.J. attitudinal correlates of lithium compliance in bi-polar affective disorders // J. nerv. Ment. Dis. – 1988, 176 (8), p. 457–464.

2. Fialko l., Garety p.A., kuipers e. et al. a large-scale validation study of the Medication adherence Rating Scale (MaRS) // Schizophr. Res. – 2008, 100 (1–3), p. 53–59.

3. Hogan t.P., awad a.G., eastwood r. a self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity //

LiteRatūRa: psychol. Med. – 1983, 13 (1), p. 177–183.

4. Morisky D.e., Green l.W., levine D.m. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Med. Care. – 1986, 24 (1), p. 67–74.

5. thompson k., kulkarni J., Sergejew a.A. Reliability and validity of a new Medication adherence Rating Scale (MaRS) for the psychoses // Schizo-phr. Res. – 2000, 42 (3), p. 241–247.

gyDytojui praktikui

Page 28: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

26 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

gyDytojui praktikui

Manijos gydymas

Maniją gydyti rekomenduojama ličiu, valproa-tais, olanzapinu, risperidonu, kvetiapinu, aripipra-zoliu, taip pat derinant nuotaikos stabilizatorių (litį ar valproatus) su antipsichotiku (yatham, 2009). Daugelio iš šių manijai gydyti vartojamų medika-mentų veiksmingumą įrodė placebu kontroliuo-jamų tyrimų, kurių bent du su kiekvienu medi-kamentu nuo manijos buvo paskelbti iki 2007 m., metaanalizės duomenys (pope, Weisler, Bowden ir kt.). atsaku laikomas 50 proc. būklės pagerėji-mas, palyginti su pradine. pagerėjimas lyginamas su placebu (šansų santykis 1,0). šansų santykis 2,0 reiškia, kad atsakas į šį vaistą pasiekiamas 2 kartus didesniam skaičiui pacientų negu gydant placebu. Divalproatu gydomų pacientų būklės pagerėjimas buvo 1,51, karbamazepinu – 2,0, ličiu – 1,89, aripi-prazoliu – 1,79, haloperidoliu – 1,51.

keletas neseniai atliktų tyrimų aiškinosi pa-ilginto veikimo divalproato (DiV-eR) veiksmin-gumą ir saugumą gydant maniją (Bowden ir kt.). DiV-eR buvo pradedamas 25 mg/kg/p. doze, papildomai padidinant 500 mg/p. trečią tyrimo dieną. taip pat dozę buvo leidžiama sumažinti, jei vaistas buvo blogai toleruojamas. nustatyta, kad gydymą dėl nepageidaujamų poveikių (dažniau-siai poveikių virškinamajam traktui) dažniau nu-traukė tie pacientai, kuriems divalproatų koncen-tracija serume buvo didesnė (123, palyginti su 94 µg/ml, p=0,002), o tai pagrindžia egzistuojančią nuomonę, kad valproatai yra gerai toleruojami, jei jų koncentracija yra ne didesnė kaip 105 µg/ml. Vidutinė rekomenduojama paros dozė paaugliams ir suaugusiems žmonėms – 20–30 mg/kg kūno svorio. nustatyta, kad DiV-eR buvo veiksminges-nis nei placebas tiems pacientams, kurių manijos lygis tyrimo pradžioje buvo didesnis.

Manijos potipiai

Manoma, kad DiV yra veiksmingesnis už litį, kai manija yra mišri ar kartu su depresijos simpto-mais (Bowden, Swann ir kt., 2006). kaip rodo akli placebu kontroliuojami tyrimai, prie pirmosios kartos antipsichotikų pridedami valproatai padi-dina pagerėjimų tikimybę (atsakas 70 proc. paci-entų, palyginti su 46 proc. be valproatų) ir leidžia sumažinti vaistų nuo psichozės dozes (Müller-oerlinghausen ir kt., 2000). atliekant tyrimą, ku-riame dalyvavo tik manija su psichoze sergantys pacientai, DiV ir haloperidolis vienodai sumažino tiek manijos, tiek psichozės simptomus (Mcelroy ir kt.). placebu kontroliuojamame tyrime, kurio me-tu tirtas ličio ir DiV veiksmingumas, tiek DiV, tiek litis sumažino impulsyvumą ir hiperaktyvumą, tačiau, skirtingai negu litis, DiV sumažino ir dirg-lumą (Swann ir kt., 2002). nė vienas iš šių vaistų nepasirodė pranašesnis už placebą pagal poveikį sustiprėjusio nerimo komponentams. Bowden ir kt. savo tyrimo metu (1995) aiškinosi DiV ir ličio veiksmingumą sergantiesiems klasikine ir mišria manija. abu vaistai buvo statistiškai reikšmingai veiksmingesni už placebą, tačiau DiV buvo vieno-dai veiksmingas tiek euforinei, tiek mišriai manijai gydyti, o litis maždaug tiek pat, kiek DiV, buvo veiksmingas esant euforinei, bet mažiau veiksmin-gas esant mišriai manijai.

Valproatų veiksmingumo palyginimas įvai-riems manijos komponentams parodytas 1 ir 2 pav.

Valproatai yra rekomenduojami kaip mono-terapija gydant hipomaniją ir esant greitai ciklų kaitai (vidutinei–lengvai manijai), kartu su ben-zodiazepinu – gydant disforinę maniją, kartu su neuroleptiku – gydant psichozinę maniją ir sunkią maniją esant greitai ciklų kaitai. litis laikomas pir-

Bipolinio afektinio sutrikimo (BaS) gydymas valproatais

tiek bipolinio sutrikimo diagnostika, tiek ir gydymas yra iššūkis praktikos gydytojams. Didelė dalis pacientų, gydomų nuo depresijos, iš tikrųjų serga BaS. tyrimų duomenimis, apie 40 proc. BaS sergančių pacientų yra diagnozuota kita psichikos liga, ir prireikia ne vienerių metų, kol nustatoma teisinga diagnozė (Ghaemi ir kt., 2002).BaS gydymas sudėtingas tiek dėl veiksmingo medikamento parinkimo, tiek dėl vaistų toleravimo, tiek dėl ilgalaikio gydymo. tai reiškia, kad didelei daliai pacientų, kuriems jau nustatyta teisinga BaS diagnozė, nėra skiriamas reikalingas gydymas. Straipsnio užduotis – supažindinti praktikos gydytojus su vieno labiausiai paplitusio me-dikamento – divalproato (DiV) – vartojimu gydant BaS.

Parengė gyd. Zita aLSeikieNėMedicinos centras „Neuromeda“

Page 29: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJAgyDytojui praktikui

mos eilės vaistu gydant euforinę maniją ir sunkią maniją (šiuo atveju – kartu su neuroleptiku).

yra mažai duomenų apie manijos gydymo veiksmingumą vaikams ir paaugliams. atvirame tyrime, kuriame dalyvavo 42 ambulatoriniai pa-cientai (amžiaus vidurkis – 11,4 metų), atsitiktiniu būdu buvo skirtas litis, DiV arba karbamazepinas. pagal manijos simptomų pagerėjimą išsiskyrė di-valproatas (1,62), ličio (1,06) ir karbamazepino (1,0) poveikis buvo silpnesnis (kowatch ir kt., 2000). Su-prantama, kad placebo grupės nebuvimas sunkina rezultatų įvertinimą, bet su šia amžiaus grupe pla-cebu kontroliuojamų tyrimų nėra atlikta.

Bipolinės depresijos gydymas

Valproatų veiksmingumą sergant BaS depre-sijos fazės metu ir jos profilaktikai įrodė kliniki-niai tyrimai, kuriuose valproatų poveikis lygintas su placebu. 8 savaičių dvigubai aklo tyrimo su atsitiktinai parinktais pacientais metu DiV buvo veiksmingesnis tiek depresijai, tiek nerimui gy-dyti, palyginti su placebu (Davis, Bartolucci ir kt., 2005). Sachs ir kt. 2001 m. tyrime dalyvavo tiek i, tiek ii tipo bipoliniu sutrikimu sergantys pacientai. atsakas į gydymą pasiektas 43 proc. pacientų, gy-dytų DiV, ir 27 proc. – placebu. aklame 6 savaičių tyrime su atsitiktiniu būdu parinktais pacientais DiV buvo daug veiksmingesnis už placebą, bet tik poveikiu nuotaikos simptomams, o ne nerimui ir nemigai (Ghaemi ir kt., 2007). Viename dvigubai aklame placebu kontroliuotame tyrime (Calabrese ir kt., 2008) dalyvavo i ir ii tipo BaS sergantys pa-cientai, iš kurių 67 proc. buvo diagnozuota greita ciklų kaita. nustatyta, kad valproatai buvo veiks-mingesni už placebą jau po 3 savaičių, poveikis li-ko ir po 6 savaičių.

Vienerių metų trukmės dvigubai aklo tyrimo metu BaS sergantys pacientai po patirtos manijos vartojo DiV, litį ar placebą. DiV buvo veiksminges-nis už litį ir placebą skaičiuojant remisijos trukmę iki depresijos epizodo pasireiškimo. pacientams, kuriems išsivystė depresija, buvo veiksmingesnis gydymas SSRi+DiV negu SSRi+placebas (Gyulai ir kt., 2003).

Palaikomasis gydymas sergant BaS

Dauguma BaS gydymo rekomendacijų siūlo, pasibaigus ūmiai fazei, tęsti palaikomąjį gydymą, išskyrus kontraindikacijų atvejais, jei anamnezėje yra buvę 2 ir daugiau BaS epizodų.

DiV ir ličio kaip palaikomojo BaS sutrikimo gydymo veiksmingumas tirtas 2 dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose su atsitikti-niu būdu parinktais pacientais (Mcelroy ir kt., 2008; Bowden ir kt., 2000). abu tyrimai truko vienerius metus, tyrimas buvo nutraukiamas dėl atkryčio ar-

ba nepageidaujamų poveikių. Buvo skaičiuojamas laikas iki kito epizodo (manijos ar depresijos). abu vaistai pasirodė veiksmingiau už placebą užkertan-tys kelią kitiems BaS epizodams. DiV buvo daug pranašesnis už placebą pagal bendrą gydymo truk-mę (209, palyginti su 143 dienomis) ir dėl atkryčio nutraukusių gydymą pacientų skaičių (50, palyginti su 71 proc.). DiV geriau už litį užkirto kelią depre-sijos epizodams, taip pat buvo geriau toleruojamas. Mcelroy tyrimo metu pacientai, kuriems pasiektas atsakas į DiV, rečiau patirdavo manijos atkryčius (19 proc.), jei tęsdavo palaikomąjį gydymą DiV, ne-gu pacientai, kuriems buvo pasiektas atsakas į litį, tęsiantys palaikomąjį gydymą ličiu (41 proc.).

atlikus BaS tyrimų metaanalizę (Soares-Wei-ser ir kt., 2007), valproatai buvo rekomenduoti BaS palaikomajam gydymui.

Saugumas gydant valproatais

kontraindikacijos skirti valproinės rūgšties preparatus yra jautrumas valproinei rūgščiai, ūmi-nis ar lėtinis kepenų uždegimas ar anksčiau buvęs sunkus medikamentų sukeltas kepenų uždegimas, porfirija.

Valproatai yra santykinai gerai toleruojami, dėl

1 pav. Valproatų poveikio įvairiems manijos potipiams skirtumai

0,50,40,30,20,1

0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5Pa

sike

itim

as, p

alyg

inti

su b

ūkle

pr

ieš

gydy

klasikinė (euforinė)

Depresinė Dirglioji Psichozinė

Valproatai (n=64)Placebas (n=69)

2 pav. Gydymo veiksmingumas įvairiems elgesio sutrikimo komponen-tams sergant manija

0,20

-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0-1,2Pa

sike

itim

as, p

alyg

inti

su

būk

le p

rieš

gydy

Impulsyvumas Hiper­aktyvumas

Dirglumas Nerimastingas pesimizmas

Valproatai (n=61)Placebas (n=66)

Page 30: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

28 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

gyDytojui praktikui

nepageidaujamų poveikių ilgalaikių tyrimų metu paprastai jie nutraukiami rečiau negu litis (Mcel-roy ir kt.).

Hepatotoksiškumas (1/49.000) ir pankreatitas (<1 proc.) pastebimi retai. Jei naujos kartos antipsi-chotikai paprastai didina cholesterolio kiekį kraujo serume, ilgalaikių tyrimų metu pastebėta, kad DiV ją mažina (zajecka, Bowden ir kt.). DiV nesusijęs su kepenų funkcijos pablogėjimu ir, ilgą laiką gy-dant, kepenų fermentai paprastai normalizuojasi, palyginti su antipsichotikais (tohen, Bowden ir kt.). DiV nepablogina kognityvinių funkcijų, išsky-rus jei skiriamas labai didele doze.

tolerancija valproatams yra labai susijusi su jų koncentracija kraujo serume. optimali koncentra-cija BaS profilaktinio gydymo metu būtų 75–100 µg/ml, kadangi ji veiksmingesnė už placebą ir ne-sukelia daug nepageidaujamų poveikių (lambert ir kt.). Didesnė koncentracija daug dažniau susijusi su leukocitų ir trombocitų skaičiaus sumažėjimu. Svorio augimas paprastai pastebimas, jei DiV kon-centracija viršija 125 µg/ml (Bowden). Daugiau virškinamojo trakto sutrikimų pastebima, jei DiV yra apie 105 µg/ml, o ne apie 94 µg/ml. tačiau ūminės manijos metu kai kuriems pacientams, no-rint sulaukti atsako, DiV koncentraciją reikia padi-dinti iki 100–125 µg/ml.

žinoma, kad gydymas DiV nėščioms mote-rims gali sukelti vaisiaus apsigimimus (nervinio vamzdelio defektas 1–4 proc. atvejų), todėl reikia atkreipti dėmesį į vaisingo amžiaus moterų kon-tracepciją ir paaiškinti neplanuoto nėštumo riziką.

Vartojant DiV, gali būti paprastai nuo dozės priklausoma alopecija. Jos profilaktikai reikia pa-pildomai skirti seleno ir cinko, taip pat rekomen-duoti valproatus vartoti atskirai nuo maisto ir vitaminų (tai sumažina chelatų su metalais susida-rymo tikimybę). Manoma, kad tas pats mechaniz-mas sukelia ir apsigimimus.

Valproatų veiksmingumas sergantiesiems BaS ir gretutine psichiatrine patologija

Salloum ir kt. (2005) atliko 24 savaičių dvigubai aklą placebu kontroliuotą tyrimą, kurio metu paci-entams, sergantiems BaS kartu su priklausomybe nuo alkoholio, buvo skiriamas litis. Daliai šių paci-entų (iš viso dalyvavo 59 pacientai) buvo skiriamas papildomas gydymas valproatais, kitai daliai – pla-cebas. abiejose grupėse nuotaikos stabilizatorių

poveikis nuotaikai labiau nesiskyrė. taip pat buvo skaičiuojamas laikas iki sunkaus ilgalaikio gėrimo (juo laikytos 3 iš eilės einančios stipraus gėrimo dienos, per kurias vyrai išgerdavo ne mažiau nei 5, o moterys – ne mažiau nei 4 alkoholio vienetų). ty-rimo išvada: daug mažiau sunkaus gėrimo atkry-čių buvo gydomų valproatais pacientų grupėje.

Hollander ir kt. (2005) nagrinėjo valproatų veiksmingumą sergant ribinio tipo asmenybės sutrikimu, būtent poveikį impulsyvumui ir agre-sijai. kaip žinome, impulsyvi agresija yra viena didžiausių ribinių asmenybių adaptacijos visuo-menėje problemų. tyrimo metu pastebėta, kad tiek impulsyvumo, tiek agresijos skalės labai sumažėjo divalproato grupėje, palyginti su placebu. Dides-nis poveikis pastebėtas pacientams, kuriems iki gydymo agresijos skalė buvo aukštesnė.

ar skirtingi valproatai BaS gydo vienodai?

lietuvoje yra registruoti 3 rūšių valproinės rūgšties dariniai: valproinė rūgštis (pvz., Convu-lex), natrio valproatas (pvz., Convulex retard) ir di-valproatas (natrio valproato ir valproinės rūgšties mišinys, DiV, pvz., Depakine chrono). paskutiniu metu yra ir modifikuoto veikimo granulės Depaki-ne chronosphere, kurios taip pat yra divalproatas.

Manoma, kad biologiniu aktyvumu pasižymi tik valproato jonas, kuris yra visuose šiuose pre-paratuose. Būtent valproato jono koncentracija yra matuojama kraujyje. pakankamai tyrimų, kurie na-grinėtų įvairių valproinės rūgšties darinių poveikį BaS, nėra atlikta. Dauguma klinikinių tyrimų yra atlikta su divalproatu.

apibendrinimas

Divalproatas yra pasirenkamas gydant bipolinį sutrikimą, nes:

•Veiksmingai gydo maniją.•Greita veikimo pradžia pradedant gydyti

didele pradine doze (20 mg/kg pirmą parą, didi-nama iki mažiausios veiksmingos terapinės dozės, didžiausia paros dozė – 2500 mg/p.).

•platus veikimo spektras, veiksmingas įvai-riems simptomams (taip pat ir pacientams, kuriems pasireiškia gretutinė psichiatrinė patologija).

•Veiksmingas depresijos ir manijos epizodų profilaktikai.

•Gerai toleruojamas ūminiu periodu ir ski-riant ilgą laiką.

1. Bowden C.l. anticonvulsants in bipolar disorders: current research and practice and future directions // Bipolar Disorders. – 2009, vol. 11, suppl. 2, p. 20–33.

2. Mcelroy S.l, Bowden C.l., Collins M.a. et al. Relationship of open acute mania treatment to blinded maintenance outcome in bipolar i disorder // Journal of affective Disorders. – 2008, 107, p. 127–133.

3. Bowden C.l. et al. a twelve-week, open, randomized trial comparing

LiteRatūRa: sodium valproate to lithium in subjects with bipolar i disorder suffering from a manic episode. Data on file.

4. Fisher C., Broderick W. Sodium valproate or valproate semisodium: is there a difference in the treatment of bipolar disorder? // psychiatric Bul-letin. – 2003, 27, p. 446–448.

5. Salloum i.M. efficacy of valproate maintenance in patients with bipolar disorder and alcoholism // arch Gen psychiatry. – 2005, 62, p. 37–45.

Page 31: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

Somatinių komplikacijų ir mirtingumo apžvalga

nuo VS kenčiantiems pacientams reikalingi nuolatiniai fizinės sveikatos patikrinimai, siekiant visapusiškai įvertinti su šiais sutrikimais susiju-sią riziką. Jos numatymas turėtų būti vertinamas kaip gydymo pasiekimas.

svorio kontroliavimo metodais ir savižudybėmis. tyrimų duomenimis, 54 proc. šių ligonių miršta dėl VS komplikacijų, 27 proc. nusižudo, 19 proc. miršta dėl nenustatytų ar kitų priežasčių (niel-sen, 2001).

Hospitalizavimo kriterijai įvairiose šalyse la-bai skiriasi. pavyzdžiui, amerikos psichiatrų aso-ciacija (apa, 2000) rekomenduoja gydyti stacio-nare, esant kMi <16 kg/m2 ar netekus svorio >20 proc. tiek JaV, tiek australijoje pacientai dažnai hospitalizuojami trumpam laikui siekiant stabili-zuoti fizinę būklę terapijos skyriuose. Jungtinėje karalystėje (Jk) hospitalizuojama, esant kMi <13 kg/m2. Daugelio centrų tikslas – visiškas svorio normalizavimas, todėl hospitalizuojama ilgam. tarp kMi ir somatinės rizikos nėra tiesioginės linijinės priklausomybės. Vaikai turi mažesnę riebalų masę, todėl jiems komplikacijos praside-da anksčiau kai svorio netenka mažiau (irwin, 1984).

pailgėjęs Qt intervalas gali paskatinti gyvybei pavojingas aritmijas ir būti staigios mirties prie-žastis. pailgėjęs Qt intervalas ekG buvo užfik-suotas 7 dienos iki staigios mirties (isner, 1985). neįprastai mažas albumino kiekis serume ir ma-žas svoris – vieni tikslesnių žymenų, numatant ir stengiantis išvengti letalios baigties (Herzog et al., 1997).

Pradinis kontaktas ir gydymo planavimas

Su sergančiaisiais VS gali susidurti įvairių sričių specialistai. kai kurie pacientai gali išsa-kyti specialistams savo VS simptomus ir būdin-gą elgesį. tačiau daugelis slepia jiems kylančius fizinius ar psichologinius sunkumus, nes nėra pasirengę tam, kad tai yra VS simptomai, ir sąmo-ningai nenori atskleisti tiesos. tuomet informaciją gali suteikti paciento artimieji. pats svarbiausias

Psichiatrė-psichoterapeutė

Brigita BaksVPSC universitetinio Valgymo sutrikimų

centro vadovė

Valgymo sutrikimai (VS): gydymas (Tęsinys)

Fizines VS komplikacijas galima suskirstyti į šias grupes:

• badavimo sukeltos komplikacijos (dažniausiai pasireiškiančios sergant NA);

• šalinančio elgesio sukeltos komplikacijos;• komplikacijos, susijusios su tam tikromis lydin­

čiomis fizinėmis būklėmis (tokiomis, kaip dia­betas ar nėštumas);

• sulėtėjusio augimo ar nepakankamo vystymosi sukeltos komplikacijos; labiausiai paveikiamas kaulų augimas ir reprodukcinė sistema;

• nesubalansuotos dietos laikymosi sukeltos komplikacijos (pvz., vartojant per daug skai­dulinio maisto ir per mažai riebalų);

• komplikacijos, atsirandančios vėl pradėjus normaliai maitintis.

Didžiausias valgymo sutrikimų (VS) lygis bendrojoje populiacijoje tarp paauglių merginų nuo 13 iki 19 metų amžiaus – 50,8 atvejų iš 100 000 per metus (NiCe). toliau aptarsime gydymo problemas, sutelkdami dėmesį būtent į šią amžiaus grupę.

pasirengimas keistis, prisiimti atsakomybę, tikrai norėti, kad valgymas daugiau nedominuo-tų kiekvieną gyvenimo akimirką, matyt, ir yra pa-ti svarbiausia išgijimo sąlyga. nors VS gali palikti ilgalaikę žymę, tačiau pastangos keistis, gebėji-mas priimti save, susitaikyti su praeities įvykiais ir atsikratyti gėdos gali tapti postūmiu permai-ningame sveikimo kelyje.

kliniškai labai svarbu įvertinti galimas sudė-tingas komplikacijas ar mirties riziką. ilgalaikių tyrimų duomenimis, sergantiesiems na yra be-veik 10 kartų didesnė mirties rizika nei sveikiems žmonėms to paties amžiaus ir lyties grupėje. Mir-tingumas susijęs su mitybos nepakankamumu,

gyDytojui praktikui

Page 32: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�0 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

žingsnis, įvertinant valgymo sutrikimus, – bū-ti pasirengus tokio sutrikimo galimybei. tarp paauglių tai 3-čia pagal dažnį lėtinė liga po ast-mos ir nutukimo.

šių aplinkybių gali tekti pailginti gydymo truk-mę, nors pradžioje ir atrodytų, kad dėl trumpes-nio laikotarpio nuo ligos pradžios ir pats gydy-mas turėtų būti trumpesnis. Reikėtų nepamiršti ir vaikų farmakodinaminių ir farmakokinetinių ypatumų.

nors tvirta specialisto pozicija gali paskatin-ti tam tikrą svorio priaugimą na atveju gydyto-jai praktikai linkę skirti vis didesnį dėmesį įsi-pareigojimui ir pozityviai motyvacijai, ypač jei siekiama, kad trumpalaikiai gydymo pasiekimai būtų įtvirtinti. Specializuoti centrai labiau atsi-žvelgia į motyvacijos svarbą paciento įvertini-mui ir įtraukimui į gydymąsi (treasure, Bauer, 2003).

Dažniausiai gydant suaugusius pacientus siūloma remtis jų sutikimu, suteikus jiems vi-sapusę informaciją apie gydymą. tačiau pavie-niais atvejais, ypač kai pacientai serga nervine anoreksija (na), to neįmanoma padaryti. na pakerta pagrindinius individo gebėjimus sava-rankiškai gyvuoti, rūpintis savimi ir užtikrinti savo sveikatą bei saugumą. Jungtinėje karalys-tėje (Jk) Sveikatos departamentas numato, kad na serganti pacientė, kuri nepajėgia įvertinti savo prastos būklės, gali nesuvokti jai teikiamos informacijos ir nesugebėti ja pasinaudoti, o kar-tu ir nepajėgti priimti pagrįsto sprendimo dėl gydymo. tačiau vis dėlto stengiamasi gydymą grįsti formalių ir neformalių terapinių technikų derinimu, teigiamos motyvacijos skatinimu ir galimybe pirmiausia išmėginti nepriverstinį gy-dymą.

perėjimo iš vaikystės į paauglystę tarpsnis ga-li sukelti tam tikros painiavos dėl asmens teisių ir pareigų. papildomų sunkumų kyla, kai, viena vertus, reikia informuoti tėvus ir globėjus apie iškilusią riziką, kita vertus, kiek įmanoma gerbti jauno žmogaus teisę į privatumą. Jk vyresni nei 16 metų vaikai, kurie yra kompetentingi suprasti jiems teikiamą informaciją ir priimti sprendimą dėl gydymo, taip pat turi teisę spręsti dėl jiems suteiktos informacijos atskleidimo arba laikymo paslaptyje. tai liečia ir gydymą, ir nenorą, kad apie tai sužinotų tėvai. tačiau jei kompetentin-gas paauglys atsisako gydymo, kai jo gyvybei gresia pavojus, specialistų pareiga nepaisyti tei-sės į privatumą ir informuoti asmenis, kurie už jį atsakingi, kitaip tariant, kurie gali duoti būtiną sutikimą gydyti. lietuvoje formaliai nėra išski-riamas paauglystės amžius ir visa nehomoge-niška grupė priskiriama vaikams, kas ypač ap-sunkina tęstinį, nuoseklų VS gydymą ir tarnybos organizavimą.

(Tęsinys – kitame numeryje)

atliekant įvertinimą, reikėtų laikytis šių principų:

• išlaikyti nešališkumą• remti, bet ne smerkti• teigiamai motyvuoti• siekti susitarimo• įvertinti riziką • gerbti paciento teisę į privatumą

VS kenčiantiems žmonėms būdingas ambi-valentiškumas. Jie nelinkę atskleisti savo ligos simptomų ir elgesio, nėra įsitikinę, ar nori gy-dymo, o kartais net aktyviai jam priešinasi. šią ambivalenciją lemia nemažai priežasčių. Visų pirma pacientams gali atrodyti, kad jie bus kri-tikuojami arba su jais bus nemaloniai elgiamasi. toks įsitikinimas gali atsirasti dėl gėdos jausmo, kuris patiriamas įsitraukus į dirbtinai susikelto vėmimo ir nuolatinio persivalgymo ratą, „ne-sugebėjimo savęs kontroliuoti“. Be to, jį gali stiprinti suvokimas, kad šiam neadekvačiam el-gesiui įveikti prireiks didžiulių pastangų. paci-entai gali būti girdėję neigiamų atsiliepimų apie gydymą arba bijoti priverstinio gydymo. kartais na sergantys pacientai priima savo ligą kaip itin vertingą gyvensenos galimybę ar net vie-nintelį įmanomą gyvenimo pasirinkimą. Dau-gelį pacientų gąsdina gydymo pasekmės, kad jie ne susigrąžins svorį, o sustorės. Gali baimintis, kad, liovęsi dirbtinai susikelti vėmimą, t.y. pra-radę kompensacinio elgesio galimybę, taps be-ginkliai prieš impulsyvų nuolatinį persivalgymą ir nepaliaujamai storės. empatiškas specialisto konsultavimas padeda išsklaidyti pacientų bai-mes, be to, turi įtakos gydymo baigčiai. Didelis dėmesys paprastai skiriamas VS sukeltoms fizi-nėms komplikacijoms, panaudojant jas teigiamai motyvacijai.

Gydymo tikslai

ypač skiriasi suaugusiųjų ir vaikų bei pa-auglių gydymo tikslai na atveju. Suaugusiems fizinis vystymasis jau pasibaigęs, o antruoju atveju jis dar tęsiasi. Jei gydant na sergančius suaugusius stengiamasi sugrąžinti iki ligos buvusią fizinę sveikatos būklę, tai, gydant jau-nesnius pacientus, atsižvelgiama į tolesnį lytinį brendimą ir augimą. Sveikas svoris yra apskai-čiuojamas turint omeny spartesnį augimą. Dėl

gyDytojui praktikui

Page 33: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

Naujoviškas Valdoksano antidepresinio veikimo profilis

Valdoksanas yra pirmasis prieinamas antide-presantas, veikiantis ne monoaminerginės per-našos būdu. Jis yra melatonerginis (Mt1 ir Mt) receptorių agonistas ir 5-Ht2C receptorių antago-nistas, gydantis depresiją ir resinchronizuojantis cirkadinius ritmus, kurie, sergant depresija, labai sutrinka [6]. Cirkadiškumo sutrikimas yra labai būdingas depresijos bruožas. Sutrikęs ritmas depresija sergantiems pacientams paveikia nuo-taiką, elgesį ir fiziologinius bei psichologinius pokyčius. Resinchronizuojamosios ir antidepresi-nės Valdoksano savybės aprašytos patvirtintuose gyvūnų modeliuose ir klinikiniuose tyrimuose. agomelatino efektyvumas yra paremtas sinergija tarp melatonerginių Mt1 ir Mt2 bei serotonergi-nių 5-Ht2C receptorių: Valdoksanas, veikdamas abu receptorių tipus, yra efektyvus, kai vien me-latoninas ar vien 5-Ht2C antagonistai neturi tokio poveikio. Be to, įrodyta, kad Valdoksanas padidi-na hipokampo neurogenezę ir paskatina ankstyvą neuronų brendimą, taip pagerindamas smegenų neuroplastiškumą.

Greitas ir ilgalaikis Valdoksano veiksmingumas gydant depresiją

originalus Valdoksano veikimo mechanizmas nulemia savitą antidepresinį efektyvumą. kuriant

Valdoksaną, tyrimai atskleidė šio vaisto unikalu-mą:

– ankstyvą ir nuolatinį simptomų ryškumo mažėjimą;

– poveikį visiems depresijos simptomams, tai yra platų klinikinį poveikio diapazoną;

– palankesnį veiksmingumą, palyginti su ki-tais antidepresantais, leidžiantį pasiekti visišką ilgalaikę remisiją.

Valdoksano antidepresinis efektyvumas pa-tvirtintas keletu placebu kontroliuojamų tyrimų. trijuose jų buvo gydoma Valdoksano 25 mg ar lanksčia doze nuo 25 iki 50 mg [13–15]. tyrimo metu nustatyta statistiškai patikimi 17-os klausi-mų Hamiltono depresijos rezultatų skirtumai, pa-lyginti su placebu, tiek ankstyvoje gydymo fazėje (p<0,05), tiek po 6–8 savaičių (p<0,001). šių tyri-mų metaanalizė atskirai įvertino HaM-D-17 ska-lės elementus ir nustatė, kad skirtumai buvo sta-tistiškai patikimi visiems depresijos simptomams: pablogėjusiai nuotaikai, somatiniam ir psichiniam nerimui, nemigai, sutrikusiam funkcionavimui dieną ir anhedonijai. Valdoksano, 25 mg, efekty-vumas, palyginti su placebu, buvo nustatytas jau po savaitės gydymo (p=0,005), o skirtumas išliko per visą tyrimo laikotarpį (p=0,01) [16]. Rezultatai pateikiami 1 paveiksle.

antidepresanto poveikis gydant sunkias de-presijas yra esminis kriterijus, nustatant bet kurio antidepresanto efektyvumą. placebu kontroliuo-

kitoks Valdoksano antidepresinis veiksmingumas

Nepakankamai išgydyti depresijos epizodai ruošia dirvą lėtiniams depresiniams sutri-kimams, dar labiau pasunkinantiems kasdienį funkcionavimą. tik visiška depresijos epizodo remisija gali padėti išvengti lėtinės depresijos išsivystymo. šiuo tikslu reikia naujų antidepresantų, galinčių ne tik pašalinti depresijos simptomus, bet ir panaikinti liekamuosius simptomus. Valdoksanas (Valdoxan) yra pirmasis melatonerginis antide-presantas, naujoviškai gydantis depresiją. šis vaistas įtraukia ir nemonoaminerginį vei-kimo mechanizmą ir depresiją gydo atkurdamas, resinchronizuodamas cirkadinius paros ritmus. Valdoksanas, palyginti su placebu ar kitais antidepresantais, turi naują ir savitą antidepresinio poveikio profilį, kuris padeda kontroliuoti gydymą tiek ūmioje, tiek palai-komojo gydymo stadijoje. šis vaistas, kaip teigia pacientai ir gydytojai, greitai sumažina simptomų ryškumą. Vėliau, per visą stebėjimo laikotarpį, simptomai nuolat toliau nyks-ta. Valdoksanas veikia net ir tuos depresijos simptomus, kurių nepavyksta įveikti kitiems antidepresantams, ir išsaugo kūno masės neutralumą bei visavertį seksualinį gyvenimą. Nutraukiant šio vaisto vartojimą, nutraukimo sindromo nepastebėta.

Parengė gyd. psichiatrė

jolita SySojeVieNė

farMakoterapija

Page 34: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

�� Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

jamų tyrimų analizė parodė, kad geras antidepresinis Val-doksano efektyvumas išlieka, nesvarbu, kokio sunkumo depresija [17]. Vertinant atkryčių prevenciją, Valdoksanas buvo efektyvus jį vartojant ilgą laiką; 8 iš 10 pacientų ne-buvo atkryčių (atkryčių dažnis su Valdoksanu 21,7 proc. ir 23,9 proc., atitinkamai po 6 ir 10 mėn., p<0,0001, palyginti su placebu).

Valdoksano efektyvumo palyginimas su kitais antidepresantais – ankstyvo pagerėjimo ir gero efektyvumo patvirtinimas

Valdoksano poveikis buvo palygintas su SnRi venla-faksinu (Venlafaxine) ir SSRi – sertralinu, fluoksetinu, esci-talopramu, vertinant tiek trumpalaikį, tiek ilgalaikį gydy-mą. Skiriant Valdoksano, 25–50 mg, jau pirmą savaitę buvo pastebėtas didesnis budrumo ir dienos funkcionavimo pa-gerėjimas (p<0,001) ir geresnės savijautos pojūtis (p=0,001) negu skiriant 75–150 mg venlafaksino [18]. Skirtumas tarp medikamentų poveikio išliko ir po 6 savaičių, ir po 6 mė-nesių [5]. palyginti su sertralinu, antrą savaitę Valdoksano grupėje buvo pastebimas dvigubas HaM-D-17 rezultatų pagerėjimas (p=0,027). Rezultatų skirtumas Valdoksano naudai išliko per visą po 6 mėn. tyrimo laiką (p=0,017) [19]. tyrimais taip pat nustatytas didesnis 25–50 mg Val-doksano efektyvumas, palyginti su 20–40 mg fluoksetino ir 10–40 mg escitalopramo [20]. apibendrinti rezultatai pateikti 2 paveiksle.

ankstyva ir ilgalaikė Valdoksano nauda atveria kelią visiškai remisijai

Valdoksano tolerancijos profilis yra panašus į placebo, vienintelis dažniau pasitaikantis šalutinis poveikis yra galvos svaigimas – 6 proc. Valdoksano grupėje ir 3,5 proc. placebo grupėje [5]. nustatyta keletas praeinančių trans-aminazės padidėjimo atvejų: 1,1 proc. gydant Valdoksanu ir 0,7 proc. gydant placebu [5]. Skirtumas nėra statistiškai

1 pav. ankstyva Valdoksano antidepresinio poveikio pradžia

28

26

24

22

20

18

16

14

12

Bend

ras

Ha

M-D

-17

balų

ska

ičiu

s

0 2 4 6 8 10

Savaitės

Placebas (n=163)Valdoksanas, 25 mg (n=158)

* p<0,05** p<0,005 vs placebas*** p<0,001 vs placebas

**

*

*****

*** *

Page 35: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

patikimas, tačiau rekomenduojama vertinti transaminazę. Daugiau jokių biocheminių, kardiovaskulinių ir hematolo-ginių parametrų pokyčių nepastebėta, net ir skiriant dide-les vaisto dozes. Valdoksanas nekeičia kūno svorio, išsau-go visavertį seksualinį gyvenimą. tyrimų metu nustatyta, kad Valdoksanas išsaugo natūralias pacientų emocijas remisijos metu. Visos šios agomelatino savybės užtikrina geresnį gydymo režimo laikymąsi ir efektyvaus ilgalaikio gydymo galimybę.

1. Sinyor M., Schaffer a., levitt a. the sequenced treatment alternatives to relieve depres-sion (StaR*D) trial, a review // Can J psychiatry. – 2010, 55(3), p. 126–135.

2. kurian B.t., Greer t.l., trivedi M.H. Strategies to enhance the therapeutic efficacy of antidepressants, targeting residual symptoms // expert Rev neurother. – 2009, 9(7), p. 975–984.

3. Greer t.l., kurian B.t., trivedi M.H. Defining and measuring functional recovery from depression // CnS Drugs. – 2010, 24(4), p. 267–284.

4. Sartorius n., Baghai t.C., Baldwin D.S. et al. antidepressant medications and other treatments of depressive disorders, a Cinp task Force report based on a review of evi-dence // int J neuropsychopharmacol. – 2007, 10(suppl. 1), S1–S207.

5. kennedy S.H., Rizvi S.J. agomelatine in the treatment of major depressive disorder. potential for clinical effectiveness // CnS Drugs. – 2010, 24(6), p. 479–499.

6. Germain a., kupfer D.J. Circadian rhythm disturbances in depression // Hum. psy-chopharmacol Clin exp. – 2008, 23, p. 571–585.

7. Gouin J.p., Connors J., kiecolt-Glaser J.k. et al. altered expression of circadian rhythm genes among individuals with a history of depression // J affect Disord. – 2010, 126, p. 161–166.

8. papp M., Gruca p., Boyer p.a., Mocaër e. effect of agomelatine in the chronic mild stress model of depression in the rat // neuropsychopharmacol. – 2003, 28, p. 694–703.

9. Jockers R., Maurice p., Boutin J.a., Delagrange p. Melatonin receptors, heterodimeriza-tion, signal transduction and binding sites, what’s new? // Br J pharmacol. – 2008, 154, p. 1182–1195.

10. tardito D., Milanese M., Bonifacino t. et al. Blockade of stress–induced increase of glutamate release in the rat prefrontal/frontal cortex by agomelatine involves synergy between melatonergic and 5–Ht2C receptor–dependent pathways // BMC neurosci. – 2010, 11, p. 68.

11. Molteni R., Calabrese F., pisoni S. et al. Synergistic mechanisms in the modulation of the neurotrophin BDnF in the rat prefrontal cortex following acute agomelatine administra-tion // World J Biol psychiatry. – 2010, 11(2), p. 148–153.

12. Soumier a., Banasr M., lortet S. et al. Mechanisms contributing to the phasedependent regulation of neurogenesis by the novel antidepressant, agomelatine, in the adult rat Hippocampus // neuropsychopharmacology. – 2009, 34(11), p. 2390–2403.

13. loô H., Dalery J., Macher J.p. payen a. pilot study comparing in blind the therapeutic effect of two doses of agomelatine, melatoninergic agonist and selective 5Ht2C recep-tors antagonist, in the treatment of major depressive disorders // encephale. – 2002, 28, p. 356–362.

14. kennedy S.H., emsley R. placebo–controlled trial of Valdoxan in the treatment of major depressive disorder // eur neuropsychopharmacol. – 2006, 16, p. 93–100.

15. olié J.p., kasper S. efficacy of agomelatine, a Mt1/Mt2 receptor agonist with 5–Ht2C antagonistic properties, in major depressive disorder // int J neuropsychopharmacol. – 2007, 10, p. 661–716.

16. Stahl S.M., Fava M., trivedi M.H., Caputo a., Shah a., post a. agomelatine in the treat-ment of major depressive disorder, an 8–week, multicenter, randomized, placebo–con-trolled trial // J Clin psychiatry. – 2010, 71(5), p. 616–626.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

LiteRatūRa:

2 pav. Valdoksano ir SSRi bei SNRi efektyvumo palyginimas praktikoje

efektyvumas Valdoksanas

SSRi/SNRi

Savaitė 1/2 Savaitė 6/8 6/10 mėnesių

Page 36: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

34 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Skausmingų fizinių simptomų svarba

Depresiniu sutrikimu sergančių pacientų emo-cinius simptomus dažnai lydi somatiniai simpto-mai. net 60–70 proc. sergančiųjų depresija patiria skausmingus fizinius simptomus (SFS) – galvos, nugaros, pilvo ar raumenų skausmus (Goldstein, 2004; Muñoz, 2005).

Depresinis sutrikimas gali stipriai paveikti kasdienį pacientų gyvenimą, pabloginti jų funk-cionavimą ir gyvenimo kokybę. Mažėja pacientų darbingumas, nutrūksta tarpasmeniniai santykiai. Skausmingų fizinių simptomų ryškumas leidžia numatyti gydymo išeitis.

Sergantieji depresijos sutrikimais, kuriems po gydymo antidepresantais vis dar išlieka skaus-mingų fizinių simptomų, greičiausiai patirs de-presinio sutrikimo recidyvą (Brecht, 2007; Fava, 2009). Gydant antidepresantais tikslinga siekti visiškos depresijos remisijos (Fava, 2004; Wise, 2008).

SSRi ir SnRi antidepresantai yra plačiai var-tojami DS gydyti. Deja, gydymas šiais vaistais daugeliui pacientų nepakankamai veiksmingas (nierenberg, 2003) ir dažnai keičiamas kitos kla-sės antidepresantu (perahia, 2008).

Vaistai, slopinantys serotoniną ir noradrena-liną, veiksmingi gydant depresijos emocinius ir fizinius simptomus. šie vaistai malšina skausmą veikdami per nusileidžiančius skausmą slopinan-čius takus (Fava, 2004). Duloksetinas (Cymbalta) yra santykinai subalansuotas serotonino ir norad-renalino inhibitorius (Bymaster, 2001; Wohlreich, 2007), jis buvo efektyvus gydant tiek pagrindi-nius nuotaikos simptomus, tiek ir depresiją su skausmingais fiziniais simptomais pacientams,

prieš tai gydytiems SSRi grupės antidepresantais (perahia, 2008). Gydant duloksetinu (Cymbalta), pagerėjo bendras depresija sergančių ligonių funkcionavimas, įvertintas naudojant Sheehan neįgalumo skalę (SnS), sumažėjo pagrindiniai de-presijos simptomai ir skausmingi fiziniai simpto-mai (Wise, 2008). Gydant duloksetinu (Cymbalta), taip pat pagerėjo pacientų, varginamų nerimo ir SFS, funkcionavimas (Sheehan, 2008).

klinikiniame 8 savaičių trukmės atvirame placebu nekontroliuojamame aRDen tyrime dalyvavo depresija sergantys asmenys, 4 sav. iki tyrimo gydyti SSRi ar SnRi antidepresantais. pa-cientams, kuriems gydymas šiais vaistais nebuvo efektyvus, skirtas gydymas duloksetinu ir vertin-ta pacientų nuotaika bei skausmingų fizinių simp-tomų dinamika. aRDent tyrimo tikslas buvo nu-statyti ryšį tarp klinikinių nuotaikos, skausmo ir nerimo simptomų bei funkcionavimo pagerėjimo pagal Sheehan neįgalumo skalę (SnS) skalę 8 sa-vaičių laikotarpiu.

tyrimo metodai

tyrimo metu vertinta DS sergančių pacientų, prieš tai 4 savaites ambulatoriškai gydytų SSRi ar SnRi, būklė. atrankos ir pirminio vizitų metu pacientų vertinimai pagal HaM-D-17 turėjo būti ≥15 balų, ≥3 pagal CGi ir ≥3 pagal Bpi–SF (trum-pas skausmo aprašymas tSa). šiems pacientams gydymas buvo pakeistas duloksetinu. tyrime dalyvavo ambulatoriškai gydomi ligoniai iš 22 Brazilijos, kanados, kinijos ir korėjos ligoninių, kurių būklė atitiko DS diagnostinius kriterijus. pacientai gavo atitinkamas SSRi arba SnRi anti-depresantų dozes ne mažiau kaip 4 savaites prieš

Duloksetinas (Cymbalta) veiksmingas gydant depresiją su skausmo simptomais

Depresinis sutrikimas (DS) – tai lėtinė būklė, pasižyminti plačiu simptomų spektru: liū-desiu, anhedonija, nerimu, kognityviniais ir elgesio sutrikimais, somatiniais simptomais. Sergančiuosius depresija dažnai vargina skausmingi fiziniai simptomai: galvos, nugaros, pilvo ar raumenų skausmai. šių simptomų ryškumas leidžia numatyti gydymo pasekmes. Gerėjanti nuotaika ir skausmo mažėjimas labiau pagerina paciento funkcionavimą nei vien nerimo sumažėjimas. Sergantieji DS, kuriems po gydymo antidepresantais vis dar išlieka skausmingų fizinių simptomų, greičiausiai patirs šios būklės recidyvą.

Parengėgyd. psichiatrė Dalia GUDeikieNėRespublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė

farMakoterapija

Page 37: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

35Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

Lentelė. Pradinė pacientų demografinė informacija

Charakteristika pr VR Nr iš viso115 vnt. 42 vnt. 38 vnt. 195 vnt.

Vidutinis amžius metais (SD) 43,5 (12,9) 46,5 (12,3) 45,6 (12,2) 44,6 (12,6)Moterys, vnt. (proc.) 88 (76,5) 29 (69,0) 29 (76,3) 146 (74,9)Šalis:

Brazilija, vnt. (proc.) 9 (7,8) 10 (23,8) 1 (2,6) 20 (10,3)Korėja, vnt. (proc.) 18 (15,7) 2 (4,8) 7 (18,4) 27 (13,8)Kinija, vnt. (proc.) 25 (21,7) 6 (14,3) 5 (13,2) 36 (18,5)Kanada, vnt. (proc.) 63 (54,8) 24 (57,1) 25 (65,8) 112 (57,4)

Buvęs gydymas:SSRI, vnt. (proc.) 83 (72,8) 32 (76,2) 28 (73,7) 143 (73,7)SNRI, vnt. (proc.) 31 (27,2) 10 (23,8) 10 (26,3) 51 (26,3)

Prieš tai vartotas SNRI/SSRI antidepresantas:Citalopram, vnt. (proc.) 22 (19,3) 8 (19,0) 6 (15,8) 36 (18,6)Escitalopram, vnt. (proc.) 16 (14,0) 5 (11,9) 7 (18,4) 28 (14,4)Fluoxetine, vnt. (proc.) 3 (2,6) 2 (4,8) 1 (2,6) 6 (3,1)Paroxetine, vnt. (proc.) 29 (25,4) 11 (26,2) 7 (18,4) 47 (24,2)Sertraline, vnt. (proc.) 13 (11,4) 6 (14,3) 7 (18,4) 26 (13,4)Venlafaxine, vnt. (proc.) 31 (27,2) 10 (23,8) 10 (26,3) 51 (26,3)

PR – pradiniai respondentai; VR – vėlesni respondentai; NR – ne respondentai; SD – standartinė deviacija.

įtraukiant juos į tyrimą. po 4 sav. gydymo SSRi ar SnRi antidepresan-

tais pacientams gydymas pakeistas duloksetinu, 60 mg/d., ir šia doze gydymas tęstas 4 savaites. tie pacientai, kuriems gydymas duloksetinu bu-vo veiksmingas (tai yra ≥50 proc. sumažėjo nuo pradžios vertinant HaM-D-17), buvo įvardy-ti kaip pradiniai respondentai (pR) ir gydymas duloksetinu 60 mg/d. tęstas likusias 4 savaites. pacientai, kurių būsena gydant duloksetinu per pirmas 4 savaites (<50 proc. sumažėjimas nuo pradžios pagal HaM-D-17) negerėjo, likusį tyri-mo laikotarpį gydyti 120 mg/d. duloksetino. šie pacientai pasiskirstė taip: vėlyvieji respondentai (VR), kurių būsena pagerėjo padidinus dozę, ir ne respondentai (nR), kurių būsena gydant dulokse-tinu 8-ių savaičių laikotarpiu nepagerėjo.

tyrimo rezultatai

tyrime dalyvavo 195 pacientai, 115 iš jų (59,0 proc.) gydymas 60 mg duloksetino buvo efekty-vus; 80 (41,0 proc.) pacientų gydymas dulokseti-nu pradžioje buvo neefektyvus, jiems duloksetino dozė padidinta iki 120 mg/d. visą likusį tyrimo periodą. šioje grupėje 42 (52,5 proc.) pacientams gydymas buvo veiksmingas (VR). nepastebėta jo-kios reakcijos į gydymą 38 (47,5 proc.) pacientams (nR).

Didžiąją daugumą pacientų sudarė moterys (74,9 proc.). Vidutinis pacientų amžius buvo 44,6 metų.

Dažniausiai ligoniai buvo gydyti SSRi medi-kamentais (73,7 proc.), paroksetinu (24,2 proc.).

Vienintelis SnRi medikamentas buvo Venlafaxine XR (26,3 proc.).

8 sav. gydant duloksetinu, pastebėtas teigia-mas nuotaikos, skausmo, nerimo simptomų ir pa-ciento funkcionavimo pagerėjimo ryšys. tolesnė šių rezultatų analizė parodė, kad šioje pacientų grupėje nuotaikos pagerėjimas ir skausmo suma-žėjimas turėjo didesnę įtaką funkcionavimo page-rėjimui negu nerimo mažėjimas.

pacientams, gydytiems duloksetinu, po 4-ių savaičių gydymo (pR) labai pagerėjo nuotaika ir sumažėjo skausmingi fiziniai simptomai. ši gru-pė pasižymėjo didesniu ligos remisijos laipsniu (Sagman, 2011). po 8 sav. gydymo duloksetinu vertinant pagal SnS skalę, bendro įvertinimo pa-gerėjimas buvo pastebėtas visose pacientų grupė-se (įskaitant ir tuos pacientus, kuriems gydymas duloksetinu nebuvo efektyvus). tyrimo rezultatai parodė SnS bendro įvertinimo pagerėjimo ryšį su nuotaikos pagerėjimu ir skausmingų simptomų sumažėjimu. tai rodo, kad nuotaikos ir skausmo pagerėjimai gali būti nepriklausomi veiksniai, sietini su geresniu bendru funkcionavimu sergant Ds.

nuotaikos pagerėjimas ir skausmo sumažė-jimas padidina paciento funkcionavimą labiau nei nerimo sumažėjimas. nerimas dažnai lydi DS ir gali turėti įtakos gydymo baigčiai. Reikia nepamiršti, kad į aRDent tyrimą buvo atrinkti tie pacientai, kuriems buvo ryškesni depresijos ir skausmo simptomai nei padidėjęs nerimas. tai galėjo padaryti įtaką tyrimo išvadoms, kuriose kalbama, kad nuotaikos pagerėjimas ir skaus-

farMakoterapija

Page 38: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

36 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

mo sumažėjimas turėjo didesnį poveikį paciento funkcionavimui nei nerimo sumažėjimas.

tyrimo metu nustatyta, kad paciento funkcio-navimo pagerėjimas gali pasirodyti visą savaitę vėliau po skausmingų simptomų sumažėjimo. Bendro funkcionavimo pagerėjimas ir tolimesnis poveikis nuotaikai ir skausmui daro įtaką DS gy-dymui ir ligos remisijos kokybei.

SFS buvimas DS sudėtyje sunkina DS pradinio gydymo rezultatyvumą, sunkiau pasiekiama re-misija. efektyvus nuotaikos ir skausmingų simp-tomų, susijusių su DS, gydymas gali padidinti remisijos tikimybę ir pagerinti paciento funkcio-navimą. absoliuti dauguma dalyvių (92 proc. vi-sų respondentų ir 90 proc. visų ne respondentų)

visiškai baigė aRDent tyrimą (Sagman, 2011).

išvados

pakeitus SSRi ar SnRi duloksetinu (Cymbal-ta) sergantiesiems depresija su skausmingais fi-ziniais simptomais pagerėjo nuotaika, sumažėjo skausmas ir nerimas. kartu pagerėjo ir pacientų funkcionavimas.

nuotaikos gerėjimas ir skausmo sumažėjimas labiau padarė įtaką paciento funkcionavimo pa-gerėjimui 8-tą gydymo savaitę negu nerimo su-mažėjimas.

DS sergančių pacientų nuotaikos ir skausmo simptomų gydymas duloksetinu gali pagerinti funkcionavimą ir turėti įtakos ligos remisijai.

1. Bair M.J., Robinson R.l., eckert G.J., Stang p.e., Croghan t.W., kroenke k. impact of pain on depression treatment response in primary care //psy-chosom Med. – 2004, 66, p. 17–22.

2. Brecht S., Courtecuisse C., Debieuvre C. et al. efficacy and safety of du-loxetine 60 mg once daily in the treatment of pain in patients with major depressive disorder and at least moderate pain of unknown etiology, a randomized controlled trial // J Clin psychiatry. – 2007, 68, p. 1707–1716.

3. Bymaster F.p., Dreshfield-ahmad l.J., threlkeld p.G. et al. Comparative af-finity of duloxetine and venlafaxine for serotonin and norepinephrine trans-porters in vitro and in vivo, human serotonin receptor subtypes, and other neuronal receptors // neuropsychopharmacology. – 2001, 25, p. 871–880.

4. Cleeland C.S., Ryan k.M. pain assessment, global use of the Brief pain in-ventory // ann acad Med. – Singapore, 1994, 23, p. 129–138.

5. Demyttenaere k., Bonnewyn a., Bruffaerts R., Brugha t., De Graaf R., alon-so J. Comorbid painful physical symptoms and depression, prevalence, work loss, and help seeking // J affect Disord. – 2006, 92, p. 185–193.

LiteRatūRa: 6. endicott J., Russell J.M., Raskin J. et al. Duloxetine treatment for role func-

tioning improvement in generalized anxiety disorder, three independent studies // J Clin psychiatry. – 2007, 68, p. 518–524.

7. Faries D., Herrera J., Rayamajhi J., DeBrota D., Demitrack M., potter W.z. the responsiveness of the Hamilton Depression Rating Scale // J psychi-atr Res. – 2000, 34, p. 3–10.

8. Fava M., Mallinckrodt C.H., Detke M.J., Watkin J.G., Wohlreich M.M. the effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients, do improvements in these symptoms result in higher remission rates? // J Clin psychiatry. – 2004, 65, p. 521–530.

9. Fava M., Wiltse C., Walker D., Brecht S., Chen a., perahia D. predictors of relapse in a study of duloxetine treatment in patients with major depres-sive disorder // J affect Disord. – 2009, 113, p. 263–271.

10. Goldstein D.J., lu y., Detke M.J., Hudson J., iyengar S., Demitrack M.a. effects of duloxetine on painful physical symptoms associated with de-pression // psychosomatics. – 2004, 45, p. 17–28.

aNoNsaiLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Psichofiziologijos ir reabilitacijos instituto

Xi-oji metinė tarptautinė konferencija

eLGeSio MeDiCiNa: išeMiNė šiRDieS LiGa; VaLGyMo SUtRikiMaiLSMU Psichofiziologijos ir reabilitacijos institutas Vydūno al. 4/j. šliūpo g. 7, Palanga

2012 m. balandžio 27–28 d.

eCNP ambasados Palangoje atidarymas: Seminaras ir mugė jauniems gydytojams ir mokslininkams

eLGeSio kaRDioLoGijoS SiMPoZiUMaS: GyVeNiMo kokyBė iR PSiCHoSoCiaLiNiS DiStReSaSSocialinės paramos ir stresinių gyvenimo įvykių įtaka sergančiųjų IŠL gyvenimo kokybeiSergančiųjų IŠL gyvenimo kokybės ir skydliaukės hormonų bei kortizolio tarpusavio sąsajosDepresija ir nerimas, bet ne fizinis pajėgumas, įtakoja sergančiųjų IŠL nuovargįDepresija ir nerimas po intervencinio miokardo revaskuliarizacinio gydymo

prograMa

Pažintinių funkcijų ir depresijos, situacinio nerimo bei D tipo asmenybės charakteristikų ryšysMiego kokybės sąsajos su kardiologine patologijakviestinio lektoriaus paskaita. Sergančiojo hipertenzine liga psichologinis profilis

SeMiNaRaS. VaLGyMo SUtRikiMaiSunkūs ir ilgalaikiai valgymo sutrikimai (SEED): 18­a metų sergančiojo nervine anoreksija atvejo analizėEndokrininiai pokyčiai sergant valgymo sutrikimaisWFSBP Valgymo sutrikimų medikamentinio gydymo gairėskviestinės lektorės paskaita. Sergančiųjų valgymo sutrikimais pasveikimo kriterijai

Bus išduodami LSMU kvalifikacijos kėlimo pažymėjimai kardiologams, endokrinologams, psichologams, psichiatrams, terapeutams, bendrosios praktikos gydytojams, bendrosios praktikos slaugytojams.

Dalyvių registracija telefonu 8 698 35802 (N. Kažukauskienė) arba elektroniniu paštu [email protected] mokestis 30 Lt, pervedant į LSMU banko sąskaitą LT88 7300 0100 0235 3244 Swedbank AB arba konferencijos dieną

farMakoterapija

Page 39: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

��Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJAfarMakoterapija

tyrimo ypatumai

Gydytojai psichiatrai buvo apklausiami trijų mėnesių laikotarpiu (2010 m. sausį–kovą). ly-gintas šešių atipinių neuroleptikų (aripiprazolio, olanzapino, paliperidono, kvetiapino, risperidono ar ziprazidono) veiksmingumas siekiant atsakyti į klausimus:

• kuris iš skiriamų atipinių apV labiau pageri-na paciento gyvenimo kokybę?

• ar gyvenimo kokybės pokyčiai siejasi su re-tesniais vaistų šalutiniais poveikiais, lengvesne ligos eiga, paciento autonomiškumu, socialiniu funkcionavimu?

Rezultatų įvertinimas

tyrime dalyvavo psichiatrai (n=744) iš keturių europos valstybių (Vokietijos, Graikijos, italijos ir ispanijos), jie pateikė informaciją apie 3996 pacien-tus, sergančius šizofrenija. Gydytojai buvo atrinkti atsitiktinės atrankos būdu. psichiatrų buvo prašo-ma apibūdinti penkių neseniai konsultuotų ligonių gydymą ir jų tipą.

ziprazidonu buvo gydomi 1096 šizofrenija ser-gantys pacientai, ir tai sudarė 27,4 proc. visų ap-klaustų pacientų. Dažniausiai skiriama šio vaisto kapsulėmis, vidutiniškai po 128,5 mg/d. valgio metu, nes tuomet preparato pasisavinimas padidė-ja net iki 50 proc. klinikinių tyrimų metu sukaup-tų duomenų analizė parodė, kad, esant mažesnei nei 120 mg/d. dozei, didėja gydymo nutraukimo tikimybė, o dopamino receptorių antagonistinis poveikis galvos smegenyse yra nepakankamas (nepasiekiamas 60–80 proc. dopamino receptorių blokada). Bent kartą per metus pradinį gydymą pakeitė 30–50 proc. visų šizofrenija sergančių pa-cientų, vartojusių apV. pagrindinės priežastys, dėl kurių buvo keičiamas gydymas ziprazidonu, – kitų medikamentų šalutinis poveikis (n=386, 71,7 proc. atvejų), efektyvumo stoka (n=268, 49,8 proc.) arba paskirto gydymo nesilaikymas (n=126, 23,4 proc.).

tarp tyrime dalyvavusių pacientų daugiausia buvo vyrai, jų amžiaus vidurkis siekė 38,2 metų. Moterų populiacijoje buvo daugiau besigydančių šiuo medikamentu (skirtumo koeficientas (Sk) 1,52) nei tarp vyrų. atsižvelgiant į profesinį sta-tusą, tikimybė gydytis šiuo vaistu buvo didesnė aukštąjį universitetinį išsilavinimą turintiems paci-entams (Sk: 1,36).

ziprazidono skyrimas kinta atsižvelgiant į li-gos sunkumą ir yra didesnis tarp pacientų, sergan-čių lengvesne (Sk: 1,94) arba vidutinio sunkumo ligos forma (Sk: 1,44) nei sunkesne. tyrimo metu pastebėta, kad ambulatoriškai gydomiems pacien-tams ziprazidonas skiriamas dažniau (Sk: 1,30) nei pacientams, ilgą laiką gydomiems ligoninėje; taip pat gerai informuotiems apie savo ligą pacientams dažniau nei tiems, kurie apie savo ligą žino nepa-kankamai. Didesnės minėto vaisto skyrimo ten-dencijos buvo pastebimos tarp pacientų, kuriems buvo nustatomi retesni psichozės pasikartojimo epizodai ir kurie rečiau buvo gydomi ligoninėje.

Sergančiųjų šizofrenija gydymas ziprazidonu

antrosios kartos atipiniai antipsichoziniai vaistai (aPV) skiriasi savo veikimo ypatumais, veiksmingumu ir galimu šalutiniu poveikiu. kai kurie šių vaistų gali didinti metabolinio sindromo atsiradimo riziką, svorio augimą, skatinti širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi. Straipsnyje aptariami klinikinio tyrimo rezultatai, palyginami sergančiųjų šizofrenija gy-dymo ziprazidonu ir kitais aPV efektyvumas, vaistų toleravimas.

Parengė gyd. rez. Daiva SUBočieNė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

1 diagrama. Priežasčių, dėl ko skiriamas ziprazidonas ir kiti antros kartos antipsichoziniai vaistai, palyginimas. juodi stulpeliai: pacientai, vartojantys ziprazidoną; balti stulpeliai: pacientai, vartojantys kitus antros kartos atipinius antipsichozinius vaistus (aPV)

Gera tolerancija

Poveikis negatyviems simptomams

Poveikis pozityviems simptomams

Svorio nepriaugimas

Kognityvinių funkcijų pagerėjimas

Geresnis socialinis funkcionavimas

Tinkamas paskirto gydymo laikymasis

Ekstrapiramidinių simptomų nebuvimas

Lengvas vaisto vartojimas

Metabolinio sindromo nebuvimas

Pacientų priimtinumas

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %Kiti atipiniai APVZiprazidonas

Vaisto skyrimo santykis (%)

Page 40: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

38 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

tyrimo metu pastebėta, kad ziprazidoną var-tojančių pacientų grupėje nustatytas didesnis kog-nityvinių funkcijų ir socialinio funkcionavimo pagerėjimas, išryškėjo teigiamas poveikis negaty-viems simptomams, palyginti su grupe pacientų, vartojusių kitų apV (1 diagrama). Dažniausia apV pasirinkimo priežastis buvo geras vaisto toleravi-mas (abiejose tyrimo grupėse). pastebėta mažesnė svorio padidėjimo, metabolinio sindromo ir ekstra-piramidinių simptomų atsiradimo tikimybė varto-jant šį medikamentą.

Lentelė. Pacientų pogrupių apibūdinimas

Po-grupis

apibūdinimas Pogrupio pacientų dalis tarp visų pacientų, %

1. Pacientai, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo ligos simptomai, turintys žalingų įpročių

23,2

2. Gerai integruoti ir autonomiški, kuriems pasireiškia lengvi ar vidutinio sunkumo ligos simptomai

6,7

3. Mažiau tinkamai integruoti pacientai, kuriems pasireiškia lengvi ar vidutinio sunkumo ligos simptomai, vieniši

11,2

4. Moterys, turinčios žemesnį išsilavinimą 5,45. Jauni žmonės, kuriems pasireiškia sunkūs ligos

simptomai36,8

6. Menkai integruoti pacientai, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo ar stiprūs ligos simptomai, kai reikalinga slauga

16,7

šio tyrimo metu buvo išskirti šeši pacientų pogrupiai, kurie skyrėsi trimis kriterijais: ligos sunkumu, socialine, profesine padėtimi ir paci-entų savarankiškumu (lentelė). Buvo nustatyta, kuriuose pogrupiuose ziprazidonas vartojamas dažniausiai ir kuriuose – rečiausiai (2 diagrama). Dažniausiai ziprazidoną vartoja pacientai, priskirti antram (gerai integruoti ir autonomiški pacientai, kuriems nustatomas lengvas arba vidutinis ligos sunkumas), trečiam (mažiau integruoti pacientai, kuriems nustatoma lengvas arba vidutinis ligos sunkumas, vieniši), ketvirtam (moterys, gyve-nančios namuose, žemesnio išsilavinimo lygio) ir šeštam (blogai integruoti pacientai, kuriems nusta-toma vidutinio sunkumo liga ir reikalinga slauga) pogrupiams. Rečiau ziprazidoną vartojo pacientai iš penkto (jauni žmonės, kuriems nustatyta sunki ligos forma) ir pirmo (ligoniai, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo ligos simptomai, turintys ža-lingų įpročių) pogrupio.

apibendrinimas

antipsichozinis gydymo ziprazidonu veiks-mingumas ir geras metabolinis toleravimas gali būti pagrindinis argumentas, pasirenkant šį vaistą pirmą kartą gydomiems pacientams, ypač kuriems padidėjusi diabeto, lipidų ir kitų medžiagų apy-kaitos sutrikimų rizika. Dažniausiai įvardijamos šio vaisto skyrimo priežastys buvo: geras vaisto toleravimas, veiksmingumas negatyviesiems ir pozityviesiems šizofrenijos simptomams, kogni-tyvinių funkcijų pagerėjimas. pastebėta, kad, esant lengvesnei ligos formai, vaistas buvo skiriamas du kartus dažniau nei pacientams, sergantiems sunkesne forma. šis medikamentas dažniau buvo skiriamas pacientams, kurių kognityvinės funkci-jos ir socialinė disfunkcija buvo mažiau sutrikę, ir ambulatoriškai gydomiems pacientams, kuriems rečiau pasikartodavo ūminės psichozės epizodai. ziprazidonas dažniau buvo skiriamas labiau inte-gruotiems pacientams, turintiems geresnį užimtu-mą ir išsilavinimą. šiame tyrime išskirti pacientų pogrupiai yra naudingi nustatant pacientų gydy-mo efektyvumą ir optimizuojant medikamento vartojimą kasdienėje praktikoje.

1. Summary of product characteristics. zeldox capsules; hard läkemedesver-ket. – Swedish Medical products agency, 1998.

2. Summary of product characteristics: zelDoX 20 mg/ml powder and solvent for solution for injection. läkemedelsverket. – Swedish Medical products agency, 2000.

3. Fagiolini a., Cañas F., Gallhofer B., larmo i., levy p., Montes J.M. et al. Strategies for successful clinical management of schizophrenia with ziprasidone // expert opin pharmacother. – 2010, 11, p. 2199–2220.

4. Correll C.U., Cañas F., larmo i., levy p., Montes J.M., Fagiolini a. et al. individualizing antipsychotic treatment selection in schizophrenia: char-acteristics of empirically derived patient subgroups // eurpsychiatry. – 2011, 26, p. 3–16.

5. papageorgiou G., Cañas F., zink M., Rossi a. Country differences in pa-

LiteRatūRa: tient characteristics and treatment in schizophrenia: data from a physician-based survey in europe // eur psychiatry. – 2011, 26, p. 17–28.

6. Gorwood p. Factors associated with hospitalisation of patients with schiz-ophrenia in four european countries // eur psychiatry. – 2011. [in press].

7. Citrome l., yang R., Glue p., karayal o.n. effect of ziprasidone dose on all-cause discontinuation rates in acute schizophrenia and schizoaffective disorder: a post-hoc analysis of 4 fi xed-dose randomized clinical trials // Schizophr Res. – 2009, 111, p. 39–45.

8. Mamo D., kapur S., Shammi C.M., papatheodorou G., Mann S., therrien F. et al. a pet study of dopamine D2 and serotonin 5-Ht2 receptor oc-cupancy in patients with schizophrenia treated with therapeutic doses of ziprasidone // am J psychiatry. – 2004, 161, p. 818–825.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2 diagrama. Įvertinta pacientų, vartojusių ziprazidoną, dalis šešiuose pacientų pogrupiuose

20

15

10

5

0

Paci

entų

san

tyki

s (%

)

Pacientų pogrupiai 1 2 3 4 5 6

farMakoterapija

Page 41: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos
Page 42: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

40 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

koNfereNcijos

Disociacija – reiškinys, į kurį pažvelgus perne-lyg plačiai, prarandamas tikslumas, bet, pernelyg susiaurinus jo ribas, „pametama“ daugelis būse-nų, kurios istoriškai ne be reikalo buvo jai priski-riamos.

istorinę disociacijos supratimo raidą galime nagrinėti vertindami isterinės psichozės (ip) rai-dą. kai kuriuose etapuose abi koncepcijos skirtin-gos, bet susijusios tarpusavyje loginiais ryšiais, tai vystosi atskirai, tai vėl persipina. ip supratimas praėjo ištisą vystymosi grandinę – nuo visiškai aiškios koncepcijos antrojoje XiX a. pusėje iki praktiško diagnozės išnykimo XX a. pradžioje ir vėlesnio atgimimo DSM–ii klasifikacijoje (Ameri-can Psychiatric Association, APA, 1968) kaip Trum-pa reaktyvinė psichozė, nors daug autorių – tiek ankstesnių, tiek vėlesnių – teigia, kad reaktyvinė psichozė ne visada būna trumpalaikė. tlk–10 klasifikacijoje ip priskiriama disociaciniams su-trikimams. DSM–iV šis sutrikimas visai neįtrauk-tas, nors jo sąsajų su „neapibrėžtais sutrikimais, susijusiais su kultūromis“gal galima būtų rasti. iš tiesų socialiniai-kultūriniai modeliai yra vie-nas būdų konceptualizuoti isteriją. M. Steinberg (JaV) savo knygoje „nepažįstamasis veidrodyje“ kalba apie disociaciją dabartiniame etape kaip apie paslėptą epidemiją“. DSM–V ip atitikmuo būtų disociacinis asmenybės sutrikimas, kitur ne-klasifikuojamas (Dissociative personality disorder, Not Otherwise Specified, DiD noS–7); apibūdina-mas kaip ūminė būsena su mišriais disociaciniais ir psichozės simptomais.

pats ip terminas pakankamai kontroversiš-kas – tai psichoziniai fenomenai neurotinėse situa-cijose. tradiciškai ip kilmė dažnai buvo siejama

su traumuojančiomis situacijomis. šiuo laiku šio sutrikimo supratimą galima patikslinti remiantis nauja informacija apie stresą ir su juo susijusią psichopatologiją.

asmenybės disociacijos supratimo raida

antikiniame pasaulyje asmenybė buvo su-vokiama pakankamai vientisa. Vėliau, pradėjus vyrauti katalikybei, žmogiškosios būtybės bu-vo išskirtos į racionaliąją ir iracionaliąją dalis. Viduramžiais toks reiškinys, kaip somnambu-lizmas, buvo siejamas su dviejų sielų turėjimu: viena veikdavo būdravimo, kita miego metu. tuo laikotarpiu didelę reikšmę identitetui turėjo antgamtiškos jėgos, o jų buvimu buvo pradėta abejoti tiktai Renesanso laikotarpiu. pažiūra į as-menybę, jos skilimą ėmė keistis. R.l. Stevenson „keista daktaro Džekilo ir misterio Haido istori-ja“ iliustravo naujas idėjas. Hipnozės taikymas atvėrė naujas perspektyvas. p. Janet disociaciją laikė integracijos tarp dviejų ir daugiau skirtingų „idėjų ir funkcijų sistemų, kurios sudaro asme-nybę“, stoka. S. Froid (1856–1939) idėjos suteikė tam dar vieną dimensiją ir padarė įtaką daugybės specialistų, kurie domėjosi disociacija, darbams. Įdomi pažiūra į ryšį tarp šizofrenija sergančių as-menų ir disociacijos. pvz., e. Bleuler (1857–1939) sergančiuosius šizofrenija matė kaip asmenis, pasidalijusius į tiek asmenybių, kiek kompleksų jie turi. Jo manymu, jų girdimi „balsai“ kartais gali atskleisti informaciją apie šiuos kompleksus. Harry Stack Sullivan (1892–1949), amerikietiškos mokyklos atstovas, teigė, kad šizofrenijos prie-žastis yra paciento biografijoje. tiek jis, tiek kita

Parengė gyd. Ramunė MaZaLiaUSkieNėVšĮ Respublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė

Pažiūros į asmenybės disociaciją ir jos ryšį su psichologine trauma istorinė raida ir šiuolaikiniai ypatumai

„MeS ViSi tURiMe SaVo Lūžio tašką. kai kURie jĮ PaSiekia aNkSčiaU Už kitUS.“

(T.A. Ross, 1941)

Page 43: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

41Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJAkoNfereNcijos

psichoterapeutė Frieda Fromm-Reichman (1889–1957) taikė psichoanalizę, dirbdami su sunkiomis psichikos ligomis, o konkrečiai šizofrenija, ser-gančiais asmenimis.

škotų psichiatro R.D. laing (1927–1989) 1960 metais išleista knyga „pasidalinęs aš: egzisten-cinė studija apie sveikumą ir beprotybę“ (The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness”) turėjo didelę įtaką psichiatrijoje. tei-giama, kad šią knygą atmetė net 10 leidyklų, kol ji buvo išspausdinta. Jo nuomone, santykiai su pacientu yra kitokie, kai su jais bendraujama ne hierarchiniu būdu. prie asmenybės skilimo kon-cepcijos vystymosi prisidėjo ir erving Goffman (1922–1982), jis kalbėjo apie viešą asmenybę ir vidinę asmenybę.

isterinės psichozės supratimo pokyčiai

Vienas iš pirmųjų aprašytų ip atvejų ir būtent toks, kuris, beje, susieja ligą su psichiką trau-muojančiomis situacijomis, buvo olandų gydyto-jo a. Hoek 1868 m. aprašytas jo gydytos jaunos moters Rika van B. atvejis. šios jaunos moters gyvenimas buvo kupinas psichiką traumuojančių situacijų. po vienos tokios – buvusio sužadėtinio, kuriam ji atsakė, savižudybė nusiskandinant – iš-sivystė psichozė. Būdama užhipnotizuota, ji ga-lėjo ramiai kalbėti apie savo traumas. tačiau šio atvejo aprašymas išliko tarsi izoliuotas nuo kitų tuo metu vyravusių idėjų. pvz., prancūzų moks-lininkai, o ypač J.J. Moreau de tours (1804–1884), daugiausia akcentavo ip kliniką, o ne jos sąryšį su psichiką traumuojančia situacija.

kiti autoriai, turėję įtakos ip koncepcijos vystymuisi,buvo W. Griesinger (1817–1868), kuris 1845 metais aprašė „isterinę beprotybę“, akcentuodamas neurozės elementų vyravimą, B.a. Morel (1809–1873), įvedęs pavadinimą „emocinis delyras“, ir paul Briquet (1796–1881), paryžiuje, Salpetriere ligoninėje, kuri siejama su kitu žymiu vardu – o būtent J.M. Charcot, įkūręs skyrių isterikams ir teigęs, kad isterija būna ir vy-rams.

tuo laikotarpiu buvo išskirti keli ip klinikos ypatumai:

• panaši į sapnus• pagydoma (pvz., hipnozė)• Simptomų plastiškumas arba polimorfiz-

mas• panašumas į dirbtinį delyrą (pvz., hašišo su-

keltą)Didžiulę įtaką ip koncepcijos raidai turėjo

p. Janet, J. Breuer ir S. Froid darbai. pierre Janet (1859–1947) isteriją apibūdino kaip

asmeninės sintezės ligą (angl. illness of personal synthesis). Jis kalbėjo apie pail-gėjusį delyrą, kuris gali būti gydomas hipnoze ir psichote-rapija. Jo manymu, disociacija įtraukia asmenybės subsis-temas, ir tuo pačiu metu dvi asmeny-

bės dalys yra aktyvios (1889). Sąmonės laukas tokių būsenų metu susiaurėja tam tikriems moto-riniams, taktiliniams ir auditoriniams impulsams, be to, jos metu galimi tam tikri pasąmonės reiš-kiniai, pvz., judesiai. p. Janet sukūrė disociacijos isterijos metu teoriją, aprašė jos kriterijus, tokius kaip amnezija, anestezija ir kt. S. Freud nemėgo termino „isterinė psichozė“, nors savo laiškuose 1895 m. šį terminą vartoja.

1916 m. a. Wimmer (1872–1937) aprašė psi-chogeninę psichozę, akcentuodamas premorbi-dinę asmenybę ir teigdamas, kad traumos yra svarbios. R. von krafft-ebing (1840–1902) išskyrė ip variantus: alegorinę ip ir ip su paranoidiniais simptomais.

XX a. pradžioje ip diagnozė dingo. Įtakos tam turėjo tiek kampanija prieš ją, kaip ligą, kaip neturinčią rimto organinio pagrindo, tiek šizofrenijos diagnozės įvedimas. e. Bleuler pa-siūlyto termino įtaka buvo tokia didelė, kad po 1911 m. dauguma psichiatrų ip diagnozės ne-bevartojo.

ip pamažu pradėjo sugrįžti tik po antrojo pa-saulinio karo. 1946 m. apie ją pradėjo kalbėti olan-dų psichiatras p.t. Hugenholz. 1961 m. Follin, Chazaud ir pilon (prancūzija) išleido straipsnį, kuris simbolizavo ip atgimimą – apie ją vėl buvo pradėta kalbėti. Jau po kelerių metų JaV auto-riai Hollander ir Hirsh (1964) nustatė diagnos-tikos kriterijus – staigi pradžia susijusi su ypač traumuojančiu įvykiu ir trumpa trukme, o 1969 m. tie patys autoriai aprašė tris ip tipus – socio-kultūros sankcionuotą elgesį, psichozinio elgesio simuliavimą ir tikrą psichozę su ego ribų iširimu. kai kurie autoriai, pvz., J.C. Maleval (1978), ra-šė ir apie kitus isterijos tipus, ne tik psichozę. Be to, bandyta atlikti mokslinius tyrimus, siekiant išskirti ip nuo kitų sutrikimų. toks bandymas galėtų būti Modestin ir Bachmann (2002) atliktas tyrimas, dalyvaujant kontrolinei grupei. Jų išva-da: nėra galimybės ip atskirti nuo trumpalaikės psichozės.

(Tęsinys – kitame numeryje)

Pierre janet

Page 44: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

42 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

istorinės prielaidos

iki 1918 m. lietuvos psichiatrija buvo kuria-ma ir valdoma carinės Rusijos, kur akademinei psichiatrijai valdžia skyrė daug dėmesio: jau 1857 m. St. peterburge, Medicinos-chirurgijos aka-demijoje, įkurta psichiatrijos specializacija. Carinė administracija palaipsniui perėmė nemažai idėjų, kaip organizuoti pagalbą sergantiesiems nervų ligomis (tuo metu psichiatrija buvo neurologijos dalis) iš Vakarų europos ir JaV. XX a. pradžioje Vilnius tapo svarbus psichiatrijos pagalbos cen-tras, kai 1903 m. Vileikoje (naujoji Vilnia) buvo įkurta regioninė psichiatrijos ligoninė.tuo metu tai buvo moderniausia Rytų europoje psichiatri-jos ligoninė su daugiau nei 1000 lovų (direktorius n. krainskis). kartu tai sudarė prielaidas akade-minės psichiatrijos raidai. tačiau pirmasis psi-chiatrijos profesorius Jonas Balinskis (Balinskij) (1827–1902) dirbo Vilniuje, šv. Jokūbo ligoninėje, mažame psichiatrijos skyriuje (veikė iki 1923 m.). 1914 m. prasidėjęs karas nutraukė šią raidą, nes visi psichiatrijos skyriai buvo uždaryti arba per-kelti į Rusijos gilumą.

1916 m. tauragėje vokiečių okupacinė valdžia įkūrė landesirrenanstalt für litauen su 100 lovų, kurioje metinis mirtingumas – 16,5 proc., vidutinė gydymo trukmė – 111 d. (J. Blažys, 1923); vėliau ji veikė kaip pagrindinė lietuvos psichiatrijos li-goninė, jai vadovavo dr. Juozas Blažys (dirbo ten 1918–1923).

1918 02 16 lietuvos nepriklausomybės sąjūdį vainikavo lietuvos Respublikos paskelbimas pir-mojo pasaulinio karo pabaigoje. Daugelis garsių gydytojų buvo šio sąjūdžio dalyviai (V. kudirka, J. Basanavičius, J. šliūpas ir kt.). Gydytojai, baigę mokslus Rusijoje, Vokietijoje, lenkijoje, Skandi-navijos valstybėse, JaV, buvo kviečiami užimti vadovų postus. iki 1922 m. karaliaus Stepono Ba-toro universitetas Vilniuje buvo vienintelė aukštoji mokykla, rengusi gydytojus (tačiau neturėjo psi-chiatrijos specializacijos). 1918–1919 m. lietuvos savanorių armija laimėjo kovas prieš komunistinės Rusijos remiamas grupuotes, bet nuo 1920 10 09 Vilnių ir pietryčių lietuvą okupavo lenkija (iki 1939 m.). nuo to laikotarpio akademinės psichi-atrijos raida lietuvoje pasuko dviem skirtingais keliais: karaliaus Stepono Batoro universitetas Vilniuje (Wilno) ir Vytauto Didžiojo universitetas kaune.

Psichiatrija Vilniaus universitete

1922 m. VU MF įsteigus psichiatrijos katedrą, jos vadovu paskirtas prof. a. Mikulskis, vėliau prof. R. Radzivilovičius, prof. S. Vladičko, o nuo 1931 m. – dr. Maxymilian (Maximilian) Rose.

nuo 1927 m. psichiatrijos ligoninė įkurta Va-saros g. 5 (šiuo metu – VU psichiatrijos klinikos bazė).

nuo 1930 m. lenkijos smegenų mokslinių ty-rimų institutas (polski instytut Badań Mózgu) perkeltas iš Varšuvos į Vilnių (Vasaros g. 5), dr. M. Rose paskirtas jo direktoriumi (1 pav.). Jis la-bai rūpinosi moderniausių psichiatrijos mokslo pasiekimų įdiegimu: įdiegti modernūs neuropato-loginiai diagnostiniai tyrimai – smegenų audinių dažymas pagal S. Ramon y Cajal (ispanija, nobelio premijos laureatas), nupirkta įranga neuropato-logijos laboratorijai, suburta jaunų ir motyvuotų mokslininkų komanda: i. klatzo, Jerzy Sztachels-ky, zofia Bojarczyk-Czyżewska, Jerzy Borysowicz, Jerzy olszewski, Jerzy Rose ir kt.

Jerzy olszewski (1913–1964), garsus neuropa-tologas, prasidėjus antrajam pasauliniam karui, emigravo į kanadą, kur tęsė neuropsichiatrijos tyrimus. Jis kartu su kitais mokslininkais ištyrė

Doc. med.dr. arūnas GeRMaNaVičiUSPsichiatrijos klinika, Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetasVisuomenės sveikatos institutas, Vilniaus universitetasEl. paštas: [email protected]

Lietuvos akademinės psichiatrijos raida 1918–1940 metais

1 pav. Profesorius Maxymilian (Maximilian) Rose (1883–1937)

istorija

Page 45: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

43Nervų ir psichikos ligos2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

tinklinį darinį (lot. formatio reticularis), aprašė pro-gresuojantį supranuklearinį paralyžių (Steele-Ri-chardson-olszewski sindromą, kuris aprašomas visuose neurologijos vadovėliuose).

igor klatzo (1916–2007) baigė VDU kaune, vėliau dirbo pas prof. M. Rose Vilniuje, o antrojo pasaulinio karo metu dirbo kriegslazarett Vilniu-je. po karo emigravo į Vokietiją, vėliau – į kana-dą, JaV. Jis buvo garsiųjų vokiečių neuropsichia-trų prof. Cecilia ir oskar Vogt (Fogtų) mokinys ir bendradarbis Freiburge, tyrinėjo galvos smegenų edemą su prof. Wilder penfield (Montrealio neu-rologijos institutas ir McGill universitetas, ka-nada), nuo 1956 m. – JaV nacionalinio sveikatos instituto (national institute of Health, Bethesda) nacionalinio neurologijos instituto neuropatolo-gijos laboratorijos vedėjas; išleista jo prisiminimų knyga „Cecilia and oskar Vogt: the visionaries of Modern neuroscience“ (2002). Jis lenkų istorikų vertinamas kaip vienas iš modernios pasaulinės neuropsichiatrijos pagrindų kūrėjų (Rap z.M., 2009). prof. M. Rose iniciatyva buvo ieškoma naujų psichikos sutrikimo gydymo metodų (pvz., piro-terapija, atskraidinant maliarija užkrėstų pacientų kraują į Vilnių iš pinsko ir perpilant jį sergantie-siems paralysis progressiva (syphilitica)).

Viena tragikomiška istorija galbūt kainavo pro-fesoriui M. Rose sveikatą ir gyvybę: lenkijos prezi-dento maršalo Jozefo pilsudskio galvos smegenys 1935 m. buvo atvežtos į Vilniaus Smegenų tyrimų institutą, kur, vadovaujant prof. M. Rose, buvo ti-riamos tikintis, kad „ypatingo žmogaus ypatingos smegenys“. Dėl to, kad išvados nepatvirtino ypatin-gos maršalo smegenų morfologijos, prof. M. Rose visuomenėje buvo smerkiamas, jis mirė 1937 m. po jo mirties vadovavimas klinikai buvo perduotas chirurgijos profesoriui korneliui Michejdai (kornel Michejda, 1887–1960), o instituto vadovu tapo prof. Wlodzimierz Godlowski (nužudytas 1941 m.).

Psichiatrija kauno Vytauto Didžiojo universitete

1920 m. įkurti aukštieji kursai kaune, jų pa-grindu 1924 02 16 įsteigtas Vytauto Didžiojo uni-versitetas, kur Medicinos fakultete įkurta nervų ir psichikos ligų katedra. psichiatrijos raida lietuvoje susijusi su prof. Juozo Blažio (1890–1939) asmeny-be ir akademine veikla. J. Blažys (2 pav.) buvo atsi-davęs mokslui ir praktikai, siekė įdiegti modernius biologinės ir socialinės psichiatrijos principus.

trumpa prof. J. Blažio biografija: 1890 05 02 gi-mė šiauliuose, 1914 m. baigė St. peterburgo karo medicinos akademiją, dirbo Rusijos karinėse ligo-ninėse, keliavo po C. aziją, kaukazą ir tolimuo-sius Rytus. 1918 m. grįžęs į lietuvą, dirbo psichiat-rijos ligoninės direktoriumi tauragėje iki 1923 m.

1924 m. įsteigus nervų ir psichikos ligų katedrą, J. Blažys išrinktas jos vedėju, 1935 m. suteiktas pro-fesoriaus vardas, 1938 m. paskirtas VDU vicerekto-riumi, 1939 m. staiga mirė nuo miokardo infarkto. Jo bendradarbiai V. Vaičiūnas, J. Brundza, V. Ben-doravičius ir kt. tęsė jo veiklą iki antrojo pasauli-nio karo.

Prof. j. Blažio knygos ir idėjos

prof. J. Blažio domėjimosi sritys atsispindi jo gausioje bibliografijoje. Sovietmečiu psichiatrijos istorijos tyrinėtojai (J. šurkus ir kt.) prof. J. Blažį smerkė dėl nacionalizmo, rasizmo ar eugenikos. naujausiose apžvalgose (Matonienė V., Dembins-kas a., 2005) – jis idealizuojamas. pabandykime atidžiau pažvelgti į profesoriaus Blažio idėjas, išreikštas jo publikuotuose darbuose. J. Blažys parašė daug straipsnių (mokslinių ir mokslo po-puliarinimo, visuomenės švietimo klausimais), bet solidžiausi jo darbai mums liko du – vadovėlis ir monografija.

Vadovėlyje „Įvadas į psichiatriją“ (1935) išsa-miai aprašomi naujausi biologinės psichiatrijos at-radimai, autorius akcentuoja psichiatrijos genetiką, entuziastingai teigia jos naujas galimybes, tačiau pripažįsta ir ribotumus. Deja, J. Blažys, kaip ir kai ku-rie žymieji vokiečių psichiatrijos autoriai (e. Rudin, a. Hoche, p. nitsche ir kt.), kartu susieja psichikos ligų paveldėjimą su socialinės degeneracijos teori-jomis, siūlo eugenines priemones kaip sprendimą. Straipsniuose (bet ne vadovėlyje!) J. Blažys aktyviai siūlė psichiškai nevisaverčius asmenis sterilizuoti. tačiau po metų iškleista prof. J. Blažio monografija „tolerancija, kaip kultūros principas“ (1936) tapo ypatinga studija to meto totalitarinėje europoje.

2 pav. Profesorius juozas Blažys (1890–1939)

istorija

Page 46: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

44 Nervų ir psichikos ligos 2012 m. Nr. 1 (56)

PSIC

HIA

TRIJ

APSICHIATRIJA

Deja, šiandienos žmonėms ji labai menkai žinoma. šiame darbe jis apžvelgia kultūros raidą nuo an-tikos iki dabartinių laikų, plėtodamas mintį, kad kultūringos visuomenės pasižymėjo ypatinga tole-rancija, o tolerancijos ugdymas visuomenėje plėtoja jos kultūrą, gerina dvasinę sveikatą.

j. Blažio eugeninės idėjos

prof. J. Blažys teigė, kad lietuva, kaip ir „pa-žangios” to meto valstybės, turi priimti psichiškai nesveikų asmenų santuokas ribojančius ir jų sterili-zaciją numatančius įstatymus (JaV, šveicarija, Da-nija, švedija, latvija). Jis pasiūlė 3 indikacijų atlikti sterilizaciją grupes, suskaičiavo, kiek lietuvoje tuo metu yra protiškai neįgalių asmenų (15 000), teig-damas, kad apie 300 per metus galėtų būti steri-lizuoti. Vadovėlyje jis rašė: „žinios apie žmogaus paveldėjimą, kad ir nėra išsamios, vis dėlto jau dabar yra pakankamai tikros ir tam tikrais atvejais gali pateisinti sterilizacijos taikymą. Sterilizacija nėra kažkokia panacėja prieš išsigimimą, tačiau ji yra tikslinga, paprasta ir nekenksminga (greičiau naudinga pačiam sterilizuojamam asmeniui) euge-ninė priemonė. Bet šita priemonė turi būti taikoma atsargiai, esant aiškioms indikacijoms, nustato-moms kompetentingų ekspertų” (p. 271).

j. Blažio susirūpinimas psichiatrijos tarnybų plėtra

nuo 1916 spalio 13 d. iki 1926 m. rudens Vals-tybinė psichiatrijos ligoninė tauragėje (buvusioje muitinėje, kitados, Radvilų pilyje) buvo vienin-telė psichiatrijos ligoninė lietuvos Respublikoje. 1926 m. perkelta į Suvalkijos kalvariją, į specia-liai atstatytas buvusių kareivinių patalpas (iki 500 ligonių). 1929 m. klaipėdos mieste atidaryta psichiatrijos ligoninė (80–100 ligonių). J. Blažys labai išgyveno dėl psichiatrijos tarnybų atsilikimo. Skatindamas valdžią plėtoti psichiatrijos pagalbą ir šviesdamas visuomenę, jis rašė: „psichiatrinės pagalbos sutvarkymo reikale mūsų kraštas dar gerokai atsilikęs, net palyginti su latvija: latvija, turėdama apie tiek gyventojų, kiek lietuva, turi 6 psichiatrijos ligonines, kuriose 1930 m. buvo išlai-koma 2360 ligonių.” lietuva iki 1939 m. turėjo tik 4 specializuotas ligonines ir skyrius prie universiteto klinikų (prie jau aukščiau išvardytų priskaičiuo-tina paupio psichiatrijos ligoninė). prof. J. Blažys

tikėjo psichiatrijos mokslo pažanga:„po visokių spekuliacinių klaidžiojimų, kurie

dar XiX amžiaus pradžioje dominavo psichiatrijoje (sakysim, žinomas to laikotarpio vokiečių psichi-atras Heinroth (1773–1843) laikė psichikos ligas nuodėmingumo padariniais), psichiatrija priėjo prie savo dabartinės neurologinės krypties, kuri laidoja tolimesnę mūsų mokslo pažangą. iš tikro „be neurologinio nusistatymo mes negalime apsi-eiti nei moksliškai, nei praktiškai“ (Bumke)”.

„psichiatrijos istorijoje ypač atsispindi kultūri-nė žmonijos pažanga. kad ir būta amžių regreso ir visokių klaidžiojimų, žmonija, apskritai paėmus, ėjo tobulyn. nuo keisčiausių prietarų ir žiaurumo prie mokslo tiesos ir humaniškumo.”

1939 m. prof. J. Blažiui mirus, asistentas Vik-toras Vaičiūnas paskelbė straipsnį „Medicinoje”, kuriame pabrėžė, kad daugelis J. Blažio mokslinių publikacijų skirta visuomenės sveikatos klausi-mams: alkoholio vartojimo, rūkymo žalos nėščiųjų bei žindyvių ir jų kūdikių sveikatai, psichikos ligų paveldėjimui ir profilaktikai, šauktinių ir kareivių sergamumui psichikos ir nervų ligomis, encefali-to epidemiologijai. Buvęs kolega V. Bendoravičius analizavo prof. J. Blažio veiklą psichiatrijos srityje, teigdamas, kad profesorius neapsiribojo vien klini-kine psichiatrija, domėjosi ir socialine psichiatrija, psichikos higiena, eugenikos klausimais.

išvados

1. akademinės psichiatrijos raida Vilniuje ir kaune vyko dviem skirtingais keliais. Vilniuje prof. M. Rose vadovaujama mokslininkų grupė akcentavo modernių mokslinių neuropsichiatrijos metodų galimybes psichikos sutrikimų etiologijai ir juos gydant, o kaune prof. Blažys ir jo pasekė-jai akademinės psichiatrijos pasiekimus siejo su prevencija, visuomenės švietimu (nors ir nevengė eugeninių idėjų), tolerancijos skatinimu ir psichiat-rijos pagalbos plėtra.

2. apžvelgiant negausius lietuvos akademi-nės psichiatrijos istorijos šaltinius, publikuotus po 1949 m., matosi, kad prof. J. Blažys sovietų psichi-atrų ir istorikų buvo absoliučiai smerkiamas kaip nacionalistas, rasistas ar eugenikos rėmėjas. kita vertus, naujausiose apžvalgose jis idealizuojamas, todėl reikia išsamių ir objektyvių lietuvos psichiat-rijos istorijos analitinių tyrimų.

1. Dembinskas a., Matonienė V. profesorius Juozas Blažys – psichiatras, mokslininkas, visuomenės veikėjas // Medicina (kaunas). – 2005, 41(5), p. 442–445.

2. Blažys J. tolerancija, kaip kultūros principas (studija). – kaunas: „Spaudos fondas”, 1936, p. 201.

3. Blažys J. Valstybinės psichiatrinės ligoninės 1922 m. darbuotės apyskaita // Medicina. – 1923, 10, p. 7.

4. Blažys J. Įvadas į psichiatriją (vadovėlis). – kaunas, 1935.5. lignugarienė a. Universitetinės klinikinės medicinos raida kaune

LiteRatūRa: 1922–1940 metais (daktaro disertacija, Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B)), kMU 2008.

6. Vaičiūnas V. prof. Juozo Blažio moksliška veikla // Medicina (kaunas). – 1939, 20(6), p. 413-417.

7. Bendoravičius V. a. a. prof. Juozas Blažys kaip psichiatras // Medicina (kaunas). – 1939, 20(6), p. 417-426.

8. šurkus J. psichiatrijos vystymasis lietuvoje: disertacija medicinos mokslų kandidato laipsniui įgyti // kauno medicinos institutas. – kaunas 1960, D. 1, p. 403–404.

istorija

Page 47: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

www.medinfocentras.lt – svetainė, skirta tik medicinos ir farmacijos sričių specialistams. Tapę registruotais svetainės vartotojais, galėsite:

sužinoti Lietuvos ir užsienio naujienas sveikatos apsaugos ir farmacijos srityse;

skaityti elektroninius periodinius leidinius „Endokrinologas.lt“; „Nervų ir psichikos ligos“;

susipažinti su konferencijų ir tobulinimosi kursų tvarkaraščiais bei medžiaga; stebėti tiesioginio vaizdo ar įrašo transliaciją iš konferencijų;

rasti visą reikiamą tiek teisinę, tiek farmacinę jūsų kasdieniame darbe naudingą informaciją, tokią kaip sveikatos apsaugos teisės aktai, kompensuojamųjų vaistų sąrašas, kompensuojamų vaistų skyrimo ir išrašymo taisyklės, tarptautinių ligų kodų klasifikacija (TLK-10-AM) ir dar daug kitos informacijos.

Tapkite svetainės www.medinfocentras.lt vartotojais, nes joje pateikiama informacija pagerins jūsų teikiamų paslaugų kokybę!

www.medinfocentras.lt – greita ir paprasta prieiga prie reikiamų duomenų ir informacijos!

Page 48: Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs ... · su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojan-čius prietarus ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną europos

RIS/

SCH/

Leaf/

Oct20

11/LT

-005

Straipsnį skaitykite 24 psl.


Recommended