Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu”
Catedra Medicina Internă N4 Şef de catedră:
Prof. univ., D.h.ș.m. :
Dumbravă Vlada – Tatiana
Conducătorul grupei:
Asis.univ.,d.ș.m.: Berliba Elina
Curator –Ciorbă Veronica
Gr. 1533
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Chişinău 2010
I.DATE DE PASAPORT
Numele, Prenumele: Cebotari Dorina Anatolii
Virsta : 30 ani (4.09.1981)
Sex: F
Domiciliu: s.Dînjeni, r. Ocnița
Profesia: nu are
Data și ora internării: 12.09.2011, 8.45
Data externării: 22.09.2011, 8.45
II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE
Pacienta acuză senzații permanente de greutate în hipocondrul drept, gust amar în gură, astenie și fatigabilitate moderată, artralgii pronunțate la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului, pastozitate în picioare.
III.ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Se consideră bolnavă din 2009 cînd pentru prima dată au apărut dureri pronunțate și permanente la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului. S-a adresat la medicul reumatolog din SCR, astfel este internata în secția de reumatologie la data 26.02.- 03.03.2009, unde în rezultatul investigațiilor s-a diagnosticat hepatită virală C (Anti HCV poz - 4,466) activitate minimă și spondiloartrită seronegativă nediferențiată (spondilită, sacroileită bilaterală mai exprimată pe stînga), poliartrită gr.II, st.Rg II, IFA II. Ulterior se internează în secția de hepatologie a SCR 13.06-17.06.2009 și urmează tratament cu hepatoprotectoare (hepasol, ursofalc), antifibrozante(pentilin), vitamine, analgezice. Se reinternează la data de 27.07.2009 în secția de hepatologie a SCR unde se diagnostică viremie înaltă 13462 copii/ml și se administrează: Pegintron 100 mcg/spt subcutan, pentilin, arginin, riboxin, vitamine, mezim forte. La data 27.11. -3.12.2009 se interneaza din nou, i se administreaza hepatoprotectoare (hepasol), antifibrozante(pentilin), vitamine, analgezice. În perioada dintre internari se recomandat dieta N.5 dupa Pevzner , hepatovit 140 mg * 2 ori zi t═2 luni, caps.ursofalc 250 mg 2 caps. pe seară t═3 luni. În 26.07.2010 și în 07.2011 s-a efectuat PCR cu scopul identificării cantitative a ARN viral, rezultat negativ. Pe parcursul anului 2010 a urmat tratament dar fără internări. La 14.01.- 21.01.2011 se internează din nou în secția de hepatologie a SCR unde i se administrează același tratament. În prezent se internează pentru evaluarea diagnosticului și a tratamentului
IV. Istoricul vieţii
2
Condițiile de viață:
S-a născut în s.Dînjeni, r. Ocnița. Are o soră. S-a dezvoltat în copilărie satisfăcător, conform categoriei de vîrstă, fără modificări patologice. Alimentaţia şi condiţiile de trai corespunzătoare.
Condițiile de muncă:
A finisat școala medie din s. Dînjeni. A efectuat cursuri de contabilitate. În prezent nu lucrează.
Antecedente personale fiziologice:
Primul ciclu menstrual la vîrsta de 11 ani. Durata 28-30 zile, fără durere. Primul contact sexual la 17 ani. S-a casătorit la 20 ani. Are o fetiță de 8 ani, născută pe cale naturală.
Deprinderi vicioase :
A fumat la vîrsta de 17- 20 Consum ocazional de alcool.
Antecedente personale patologice:
Caries, cistită, pielonefrită cronică, miomă, avort spontan de 14 săpt.
Contact cu bolnavii de boli venerice, HIV – neagă. Maladii infecţioase ca tuberculoza, boli venerice n-a suportat.
Anamneza alergologică:
neagravată
Antecedente eredocolaterale:
neagravat.
Asigurarea sociala:
Pacienta posedă poliţă de asigurare.
III.STAREA PREZENTĂ A PACIENTULUI
II.I.1 Inspecţia generală:
Starea generala - satisfăcătoare Constienţa - clară Poziţia bolnavului - activă Expresia feţei - obisnuită
3
Tulburări de conştienţă - absente Tipul constituţional - normostenic, unghiul epigastral = 90O
Conformatia corpului- talia 1.67m, greutatea 67 kg Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – roz pala Pigmentaţie – simetrică Umiditatea – păstrată Turgorul pielei – normal Pilozitatea: Tipul pilozitaţii- femenin Starea părului: încărunţit Unghiile: tari Starea nutritiei: grosimea plicei cutanate- 1.5cm. Edeme : absente Ganglionii limfatici: nu sînt palpabili Capul şi gîtul – proporţional, fără particularităţi. Starea muşchilor: fără modificări patologice Sistemul osteo-articular: fără modificări patologice
III.2. Aparatul respirator
Acuzele: pacienta nu prezintă acuze.Inspecţia:aripile nasului nu participăîn actul respirator, eliminari nazale, erupții herpeticenu se determina.Glasul -pastrat . Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase palpator nu se determină. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuţia comparativă: în zonele simetrice ale cutiei toracice percutor se determină sunet clar pulmonar.Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stînga
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice
Dreapta Stînga
4
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7
Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8
Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9
Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară Marginea superioară a coastei 10
Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie
7 cm 7 cm
Auscultaţia: în amble arii pulmonare se auscultă murmur vezicular.Sufluri patologice, raluri nu se auscultă.
III.3. Aparatul cardiovascular:
Acuze: nu prezintă.
Inspectia; vizual socul apexian nu se determina
Pulsaţia venelor gâtului – absentă; Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;Palparea:Şocul apexian: localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5; puterea – puternic, înălţimea – înalt; vastitatea – 2 cm ; modificări eventuale – nu se decelează;Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relativeDreapta Stînga SuperioarăCu 0,5cm lateral de l.para Parsternală stîngă în sp. inteintercostal 4
Cu 0,5cm lateral de l.medioclaviculară stîngă în sp. inteintercostal 5
Spaţiul intercostal 3
5
Configuratia corduluiSpaţiile intercostale Dreap
a Stînga
1 l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l. sternală stînstingă
2 l. sternală dreaptă Cu 1,5cm lateral de l. sternală stînstingă
3 Cu 0,5cm lateral de l. parparasternală dreaptă
Cu 1,5cm lateral de l. sternală stînstingă
4 Cu 0,5cm lateral de l. parparasternală dreaptă
Cu 1,5cm medial de l. meimedioclaviculară stîngă
5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l. memedioclaviculară stîngă
Limitele matităţii cardiace absoluteDreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a sternului în spaţiul
intercostal 4
Cu 1,5cm medial de l.medioclaviculară stîngă
în sp. intercostal 5
Sp. intercostal 3
Auscultaţia: la apex (focarul mitral) – zgomotul I mai puternic, mai îndelungat, de o tonalitate mai joasă decît zgomotul II. În spațiul intercostal II marginea dreaptă a sternului (focarul aortic) - zgomotul II mai puternic, mai scurt, de o tonalitate mai înaltă decît zgomotul I. . În spațiul intercostal II marginea stîngă a sternului (focarul pulmonar) - zgomotul II mai puternic, mai scurt, de o tonalitate mai înaltă decît zgomotul I. La baza xifoidului (focarul tricuspidei) – zgomotul I mai puternic, mai îndelungat, de o tonalitate mai joasă decît zgomotul II. Focarul Erb – sufluri nu se auscultă.
Zgomotele cardiace ritmice cu o frecvență egală cu 72 bătăi/minut
Examenul vaselor anguine prezența pulsului pe art.radială, carotidă, femurală, poplitee, dorsalis pedis artera radială: simetric la ambele mîini, ritmic,frecvența 70 pulsații/ min duritate medie grad de umplere moderat, amplitudinea medie Tensiunea arterială pe art.humerală : -125/90mm Hg.
III.4. Aparatul digestiv
Acuze: senzații de greutate în hipocondrul drept permanente, gust amar în gură
1.Cavitatea bucalaInspectia:Buzele- coloratie roz, fara modificari patologiceDintii: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
6
Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată. Miros absent. Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată. Faringele şi amigdalele sunt roz-pală. Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se observă
Limba este umedă, fără depuneri, de culoare roză.
2.Abdomen
Inspecţia : Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Percuţia: sunet timpanic pe toata aria abdominala.
Palpaţia: La palparea superficiala abdomenul e moale, dolor în hipocondrul drept. Semne de iritare a peritoneului – absente. La palparea profunda (Obraztov-Strajesco) nu s-au depistat modificari din partea organelor.
Auscultatia: peristaltism intestinal obisnuit. Periodic se aud garguimente.
3.Ficatul:
Inspectia- fara modificari
Palparea: marginea inferioara se palpeaza cu 3 cm de sub rebordul costal avînd suprafața netedă, consistenta moale, indolor.
Percutia dupa Kurlov: 12-10-9
4. Vezica biliară:
Semnul Ortner și Murphy- pozitive
5. Pancreasul: nu se palpeaza.
III.5. Aparatul urogenital:
Acuze: fără acuze
Urina: cantitatea ≈ 1200ml/ 24h, transparent, culoare galbuie
Examenul regiunii lombare: In regiunea lombara stinga si dreapta modificari patologice nu se atesta
Palpaţia : la palpaţia bimanuală a rinichiului drept si sting dupa procedeul Obrazov-Strajesco lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei (nu se palpează).
7
Percuţia : - semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ pentru ambii rinichii.
Auscultativ : nu se ausculta modificari.
Vezica urinara:
Inspectia : regiunea suprapubiană este bombată
Palparea: prezența globului vezical
Percutia : percutor sunet mat
III.6. Sistemul endocrin:
Acuze nu prezinta.
Dereglări de creştere nu se decelează.
Glanda tiroidă nu se palpează.
III.7. Sistemul hematopoietic:
Acuze nu prezinta
Inspectia: tegumentele roz-pale
Palpare: nu se palpeaza splina
Percutia: splina - lungimea-7,5cm si latimea- 5cm
Auscultativ: frotație splenică nu se atestă.
III.8. Sistemul nervos:
Dispoziţie : echilibrata
Conştienţa: clară.
Somnul : liniştit.
Pofta de mâncare: prezenta
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale.
Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară.
8
Semne meningeale- absente.
Diagnosticul prezumtiv:
În baza acuzelor la internare: senzații de greutate în hipocondrul drept permanente, gust amar în gură, astenie și fatigabilitate moderată, artralgii pronunțate la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului, pastozitate în picioare.
Datele anamnezii bolii cu debutul 2 ani în urmă cu artralgii pronunțate la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului, markerii hepatici virali Anti HCV poz- 4,466), viremie înaltă 13462 copii/ml (2009), internări frecvente în secția de hepatologie a SCR, administrarea Pegintron 100 mcg/spt subcutan cu negativizarea rezultatului la PCR(2010), administrarea de hepatoprotectoare, antifibrozante.
În baza examenului obiectiv palparea marginii inferioare a ficatului cu 3 cm de sub rebordul costal avînd suprafața netedă, consistenta moale, indolor; limitele la percuție dupa Kurlov: 12-10-9cm; semnele Ortner și Murphy- pozitive
Presupun ca pacienta are Hepatită cronică de etiologie virală HCV activitate minimală, colecistită cronică acalculoasă în acutizare.
VI.Planul examenului clinic:
1. Analiza generală a sângelui 2. Analiza biochimică a sîngelui.3. Analiza generală a urinii4. Examenul bilei5. Examenul probelor reumatice6. Analiza sîngelui la LE-celule7. Examenul imunologic8. Markerii hepatici virali AntiHDV, AntiHCV, AntiHCV IgM9. Aprecierea hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH, TPO10. Ecografia abdominală11. Ecocardiografia 12. Scintigrafia hepatosplenică13. Scintigrafia sistemului osos în întregime14. Radiografia cutiei toracice 15. Radiografia a plantei și a articulației sacroileace16. ECG 17. PCR revers- transcripție18. Consultația reumatologului
VII. REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE1.Analiza generală a sângelui: 13.09
Indicii Norma La bolnav 9
Hb 120-140 g/l 131 g/l
Eritrocite 3.7-4.7× 1012/l 4,34 × 1012/l
Indice de culoare 0,85-1,05 0,95
Trombocite 180-320× 109/l 247× 109/l
Leucocite 4,0-9,0 × 109/l 5,0 × 109/l
Neutrofile
nesegmentate 1-6% 2%
segmentate 47-72% 75% ↑
Eozinofile 0,5-5% 1%
Bazofile 0-1% 1%
Limfocite 19-37× 109/l 19 × 109/l
Monocite 3-11× 109/l 2× 109/l ↓
VSH 2-15mm/oră 4 mm/h
2.Analiza biochimică a sîngelui: (13.09)
Bilirubina totală 0 – 17 mmol/l 18,63 mmol/l ↑
Bilirubina conjugată 0 – 5,1 mmol/l 2,07 mmol/l
Bilirubina liberă 0 – 12 mmol/l 16,56 mmol/l ↑
Lipaza 0 – 60 U/l 39 U/l
Fe 8,56 – 30 mmol/l 15,6 mmol/l
Uree ser 2,5 – 8,3mmol/g 2,5 mmol/g
Creatinina 80 - 115 mcmol/l 77,3 mcmol/l ↓
Proteina totala 64,0 – 83,0 g/l 77,2 g/l
Albumina B 38,0 – 54,0 g/l 41,8 g/l
Colesterol 3,9 – 5,2 mmol/l 5,5 mmol/l ↑
Trigliceride 0,5 – 1,9 mmol/l 1,2 mmol/l
ALAT 0 – 49,0 U/l 18,8 U/l
ASAT 0 – 35,0 U/l 31,3 U/l10
Amilaza 28,0 – 100,0 U/l 36,3 U/l
GGTP 5,0 – 45,0 U/l 19 U/l
Fosfataza alcalină 0 – 115 U/l 84,0 U/l
Cl- 97 – 110 mmol/g 97,2 mmol/g
K+ 3,5 - 5,5 mmol/g 4,2 mmol/g
Na+ 135 – 155 mmol/g 141,2 mmol/g
CAC2 2,10 – 2,60 mmol/g 2,54 mmol/g
Protrombina 70-110% 98%
Glucoza 3,5 – 5,5 mmol/l 4,7mmol/l
3. Analiza generală a urinii (13.09)
cant.- 100,0; culoare - galben-auriu; transparența - tulbure; densitatea - 1.012; reacția – neutră; proteine – neg; leucocite – 1-2 în c/v
4. Examenul bilei (15.09)
Porția A: culoarea - galbenă-aurie; transparența – tulbure; leucocite – absente; bacterii – cantități mici; mucus – absent; cristale – absent.
Porția B: epiteliul – absent; bacterii - cantități mici; cristale – colester, unice;
Porția C: culoarea - galbenă-aurie; transparența – tulbure; leucocite – 3-4 în c/v; epiteliul – absent; mucus – cantități mari; cristale – absent; lamblii – nu s-a depistat
5. Examenul probelor reumatice : (13.09)
Antistreptolizina-O(ASL-O) – 400Un/ml ↑ (N ≤ 200 Un/ml)
Proteina C-reactivă – 96 mg/mm ↑ (N ≤ 6 mg/mm)
Titrul - 1:64 ↑
6. Analiza sîngelui la LE-celule: (13.09) LE – celule nu s-a depistat
7. Examenul imunologic: (13.09)Anticorpii AntiNucleari – 0,123 (N ≤ 0,516 U/ml)Anti LKM – 0,9 (N ≤ 10 U/ml)
8. Markerii hepatici virali(13.09)11
AntiHDV - neg; AntiHCV – poz 2,640; AntiHCV IgM - neg
9. Aprecierea hormonilor tiroidieni (13.09)T3 – 1,5, T4 - 116 , TSH – 0,82 , TPO – 17
10. Ecografia abdominală (14.09) Concluzie: Hepatosplenomegalie moderată. Pancreas neomogen, contur regulat. Ptoză renală bilaterală. Miom uterin pe peretele anterior al uterului. Formațiuni chistice pe ambele ovare.
11. Ecocardiografia (19.09) Concluzie: cavitățile cordului sînt de dimensiuni normale. Funcția de pompă este păstrată. FE ═ 76%.
12. Scintigrafia hepatosplenică (14.09) Concluzie: imaginea scintigrafică prezintă ficatul dimensionat, de formă nemodificată, cu contururi neregulate. Acumularea RF – ului în ficat sever diminuată comparativ cu nivelul de contrastare al splinei. Splina dimensionată, cu contrastare intensivă. Scintigrafic: Modificari severe difuze hepatice.
13. Scintigrafia sistemului osos în întregime (16.09) Concluzie: Imaginele scintigrafice a sistemului osos în regim Whole Body prezintă hiperfixarea RF – ului osteotrop de-a lugul coloanei vertebrale, cu caracter simetric la nivelul articulațiilor ileosacrale.
14. Radiografia cutiei toracice (13.09)
Concluzie: plămînii transparenți, hilurile pulmonare structurale, sinusurile libere, diafragmul drept. Cordul în normă.
15. Radiografia a plantei și a articulației sacroileace (16.09) Concluzie: planta - osteoporoză ușoara cu păstrarea desenului trabecular. Formațiuni chistice unice în epifizele metatarsiene. Spațiile articulare păstrate. Semne de artrită. articulației sacroileace – suprafața articulară sclerozată, neregulată, mai pronunțat pe stînga. Spațiile articulare ușor dilatat pe stînga.
16.ECG (13.09)
Concluzie: ritm sinusal FC ═ 75 b/min. AEC este verticală.
17. PCR - pe parcursul internarii nu s-a efectuat. În 2009 – viremia 13462 copii/ml. 2010, 2011 – răspuns negativ.
18. Consultația reumatologului - spondiloartrită seronegativă nediferențiată (spondilită, sacroileită bilaterală mai exprimată pe stînga), poliartrită gr.II, st.Rg II, IFA II. De inițiat
12
tratament de fond cu sulfasalazină 0,5 * 2ori / zi t ═7 zile, apoi 0,5 * 3 ori / zi timp îndelungat cu evaluarea transaminazelor, GGTP.
VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1. Hepatita autoimună – afectează preponderent femeile; factor etiologic absent; progresează spre ciroză hepatică cu acutizări frecvente, transaminazele serice majorate de 5 – 10 ori mai mult; fosfataza alcalina și GGTP moderat crescute, leucopenie și trombocitopenie; markerii virali negativi; hipergamaglobulinemie pronunțată; autoanticorpi organospecifici și hepatospecifici se depistează frecvent.
2.Hepatita cronică virala B - markerii hepatici virali pozitivi (HBs Ag, Anti-HBs, Hbe Ag, Anti-Hbe, Anti-HBc Ig M, Anti-HBc Ig G),
3. Boala Wilson – maladie ereditară, acumularea în cantități mari a Cu intra- și extrahepatic. Prezența inelului Kaysser – Fleischer; Cu seric diminuat; Cu hepatic crescut (peste 250 mcg/g); excreția urinară de Cu crescut(peste 100mcg/24 h).
IX. DIAGNOSTICUL CLINIC
- Hepatită cronică de etiologie virală HCV, activitate minimă.
- Maladii asociate : colecistită cronică acalculoasă în acutizare. spondiloartrită seronegativă nediferențiată (spondilită, sacroileită bilaterală mai exprimată pe stînga), poliartrită gr.II, st.Rg II, IFA II.
X. PARTICULARITATILE BOLII LA PACIENT ÎN CAUZĂ
Particularitati nu prezinta.
XI. TRATAMENTUL
Regimul II. Dieta N.5 după Pevzner – evitarea alimentelor grase, picante, prăjite, varză, icre negre, ulei în cantități mari, alcool,cafea.
Tratament medicamentos:
a) Sol. Riboxin - 5,0 i/v
b) Sol. Vit C 5% - 5,0 i/v
c) Sol. Pentillini 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 200,0 i/v
d) Sol. Euphillini 24% - 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 10,0 i/v
e) Sol. Vit.1, Vit.6 - 2,0 peste o zi13
f) Tab. Famotidin 0,04 p/os, seara
g) Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi , p/os
h) Sol. Reosorbilact 200,0 i/v
XII. EVOLUTIA BOLII
17-09-11
Starea generală a pacientei – gravitate medie; Pacienta acuză senzații de greutate în hipocondrul drept, gust amar în gură, astenie moderată, artralgii pronunțate la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului. Conştienţa – clară. Poziţia bolnavului – activă. Facies - obişnuit. Tegumentele roz-pale. În plămîni – murmur vezicular. FR=18resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=70b/min. TA=130/80 mm/Hg. Abdomenul moale, sensibil la palpare în hipocondrul drept. Ficatul se palpează cu 3 cm de sub rebordul costal, elastic, marginea rotunjită. Splina nu se palpează. Micțiune libera, indolora. Scaun prezent, oformat.
Concluzie – Stare cu o ușoară dinamica pozitiva. Continua tratamentul indicat.
19-09-11
Starea generală a pacientei – gravitate ușoară. Pacienta acuză senzații de greutate în hipocondrul drept, astenie moderată, artralgii moderate la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului. Conştienţa – clară. Poziţia bolnavului – activă. Facies - obişnuit. Tegumentele roz-pale. În plămîni – murmur vezicular. FR=18resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=65b/min. TA=125/85 mm/Hg. Abdomenul moale, sensibil la palpare în hipocondrul drept. Ficatul se palpează cu 3 cm de sub rebordul costal, elastic, marginea rotunjită. Splina nu se palpează. Micțiune libera, indolora. Scaun prezent, oformat.
Concluzie – Stare cu dinamică pozitiva. Continuă tratamentul indicat.
20-09-11
Starea generală a pacientei – satisfăcătoare. Pacienta acuză senzații de greutate în hipocondrul drept, astenie moderată, artralgii la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului. Conştienţa – clară. Poziţia bolnavului – activă. Facies - obişnuit. Tegumentele roz-pale. În plămîni – murmur vezicular. FR=18resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=70/min TA=130/80. Abdomenul moale, sensibil la palpare în hipocondrul drept. Ficatul se palpează cu 3 cm de sub rebordul costal, elastic, marginea rotunjită. Splina nu se palpează. Micțiune libera, indolora. Scaun prezent, oformat.
14
Concluzie – Stare cu o evidență dinamică pozitivă. Continua tratamentul indicat
XIII. PROGNOSTIC
În privința vieții - restabilire incompletă
În privința capacității de muncă – restabilire incompletă
XII.EPICRIZA
Pacienta Cebotari Dorina, 30 ani, domiciliată în s.Dînjeni, r. Ocnița a fost internată la 12.09.2011 în secția de hepatologie a SCR cu acuzele: senzații de greutate în hipocondrul drept permanente, gust amar în gură, astenie și fatigabilitate moderată, artralgii pronunțate la nivelul articulațiilor cotului, coxofemurală, genunchiului, pastozitate în picioare. La examenul obiectiv - la palparea superficiala abdomenul e moale, dolor în hipocondrul drept; marginea inferioara a ficatului se palpeaza cu 3 cm de sub rebordul costal avînd suprafața netedă, consistenta moale, indolor; percuția dupa Kurlov: 12-10-9; vezica biliară: Semnul Ortner și Murphy- pozitive. În rezultatul investigațiilor (analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sîngelui, analiza generală a urinii, examenul bile; examenul probelor reumatice; analiza sîngelui la LE-celule; examenul imunologic; markerii hepatici virali AntiHDV, AntiHCV, AntiHCV IgM; aprecierea hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH, TPO; ecografia abdominală, ecocardiografia; scintigrafia hepatosplenică; scintigrafia sistemului osos în întregime; radiografia cutiei toracice, radiografia a plantei și a articulației sacroileace; ECG) s-a confirmat diagnosticul clinic: Hepatită cronică de etiologie virală HCV, activitate minimă, maladii asociate : colecistită cronică acalculoasă în acutizare; spondiloartrită seronegativă nediferențiată (spondilită, sacroileită bilaterală mai exprimată pe stînga), poliartrită gr.II, st.Rg II, IFA II. Pe durata spitalizarii a primit tratament cu Sol. Riboxin - 5,0 i/v ; Sol. Vit C 5% - 5,0 i/v; Sol. Pentillini 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 200,0 i/v; Sol. Euphillini 24% - 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 10,0 i/v; Sol. Vit.1, Vit.6 - 2,0 peste o zi; Tab. Famotidin 0,04 p/os, seara; Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi , p/os; Sol. Reosorbilact 200,0 i/v . Starea pacientei cu ameliorare și dinamică pozitivă, se externează la 22.09.2011.
Recomandări la externare:
1) Dieta N.5 după Pevzner – evitarea alimentelor grase, picante, prăjite, varză, icre negre, ulei în cantități mari, alcool,cafea.
2) Tab. Silimarin 0,15 * 2 ori / zi, t ═ 3 luni
15
3) Tab. Pentoxiphilini 0,2 * 2 ori / zi, t ═ 2 luni
4) Tab. Odiston 1p * 2 ori / zi, t ═ 3 spt
5) Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi, t ═ 3 spt
6) Tab. Omeprazol 0,02 700 , 2100 t ═ 2 spt
7) Sargenor 1ml * 2 ori / zi, t ═ 10 zile
8) Evidența la medicul de familie
9) Recomandațiile reumatologului de efectuat fibroscanarea ficatului.
16
Recommended
