FRAKTUR TERBUKA FEMUR SUPRAKONDILER DAN INTERKONDILER(INTRAARTIKULER)Agustus 7, 2009 at 7:25 am (Bedah / Surgery) (bedah ortopedi,fraktur,fraktur femur,fraktur terbuka)PENDAHULUANSaat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadiDekade Tulang dan Persendian.1Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma trauma lain yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, dan cedera olah raga.Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ organ penting lainnya.Frakturbukan hanya persoalan terputusnya kontinuitas tulang dan bagaimana mengatasinya, akan tetapi harus ditinjau secara keseluruhan dan harus diatasi secara simultan. Harus dilihat apa yang terjadi secara menyeluruh, bagaimana, jenis penyebabnya, apakah ada kerusakan kulit, pembuluh darah, syaraf, dan harus diperhatikan lokasi kejadian, waktu terjadinya agar dalam mengambil tindakan dapat dihasilkan sesuatu yang optimal.A. FRAKTURA.1. DEFINISI FRAKTUR DAN MEKANISME TRAUMAFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah2.Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.2A.2. GEJALA DAN TANDAManifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi yang berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi). Pseudoartrosis dan gerakan abnormal.3,4Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang.3, 5Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain.4A.3. PEMBAGIAN FRAKTURFraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas3:complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, sertaincomplete(parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:1. Fissure/Crack/Hairline tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih2. Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae3. Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalamBerdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi3:1. Transversal garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100odari sumbu tulang)2. Oblik garis patah tulang melintang sumbu tulang (100odari sumbu tulang)3. Longitudinal garis patah mengikuti sumbu tulang4. Spiral garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih5. Comminuted terdapat 2 atau lebih garis frakturBerdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:a. Undisplace fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnyab. Displace fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:- Shifted Sideways menggeser ke samping tapi dekat- Angulated membentuk sudut tertentu- Rotated memutar- Distracted saling menjauh karena ada interposisi- Overriding garis fraktur tumpang tindih- Impacted satu fragmen masuk ke fragmen yang lainGambar 1. Tipe Fraktur menurut garis frakturnya

Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.2, 6B. PENATALAKSANAAN FRAKTUR4,6, 71. Penatalaksanaan secara UmumFraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.2. Penatalaksanaan KedaruratanSegera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk meng-imobilisasi bagian tubuh segara sebelum pasien dipindahkan.Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut.Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer.Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan di atas.Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.3. Prinsip Penanganan FrakturPrinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi4, 6:a.Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.6 Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal. Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya. Metode untuk reduksi adalah denganreduksi tertutup,traksi, danreduksi terbuka.4Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.Metode reduksi :1.Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan Manipulasi dan Traksi manual. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.2.Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.3.Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.b.Imobilisasi Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan. Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat internal (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll).Tabel 1. Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkanuntuk Penyatuan Tulang Fraktur

c.Rehabilitasi Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit. Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.Tabel 2. Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

C. KOMPLIKASI FRAKTUR1, 6, 7a. Komplikasi segera1.Komplikasi lokal dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme arteri, dan kontusio), kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam.2. Komplikasi sistemik syok hemoragikb. Komplikasi awal1. Komplikasi lokal sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren, trombosis vena, komplikasi pada persendian (artritis), dan pada tulang (infeksi/osteomielitis).2. Komplikasi sistemik emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium tremens.c. Komplikasi lanjut1. Komplikasi pada persendian dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten, penyakit sendi degeneratif pasca trauma.2. Komplikasi tulang yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion,delayed uniondan non union).Mal union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak anatomis, bisa sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau sembuh dengan rotasi.Delayed unionadalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu yang diharapkan, hal ini berarti bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu yaitu umumnya 3-5 bulan.6Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang berhenti sama sekali dan penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan.3. Komplikasi pada otot miositis pasca trauma, ruptur tendo lanjut4. Komplikasi saraf Tardy nerve palsyD. PROSES PENYEMBUHAN FRAKTURSecara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut4,6:1.Stadium Pembentukan Hematom :- Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek- Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)- Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam2.Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :- Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur- Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast- Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang- Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang- Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi3.Stadium Pembentukan Kallus :- Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)- Kallus memberikan rigiditas pada fraktur- Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu- Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi4.Stadium Konsolidasi :- Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu- Secara bertahap menjadi tulang mature- Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan5.Stadium Remodeling :- Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur- Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast- Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan jenis fraktur, kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur, pengobatan, adanya infeksi atau penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat trauma,gapantara ujung fragmen dan pendarahan pada lokasi fraktur.6, 8E. FRAKTUR TERBUKAE.1. KLASIFIKASIFraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur2, sebagaimana yang terlihat padaTabel 1.Tabel 3. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (Tabel 2).8 IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat. IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masifdan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka. III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.Tabel 4. Klasifikasi lanjutfraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984)

E.2. PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA FRAKTUR TERBUKAFraktur terbuka merupakan suaru keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah6:1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan.2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian.3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi.4. Segera dilakukan debridemen dan dan irigasi yang baik.5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya.6. Stabilisasi fraktur.7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari.8. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena.Sedangkan tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka adalah sebagai berikut6:1. Pembersihan luka.Dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.1. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen).Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot, dan fragmen-fragmen yang lepas.1. Penutupan kulit.2. Pemberian antibakteri.Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang besar sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi.1. Pencegahan tetanus.Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid. Tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin.1. Pengobatan fraktur itu sendiri.F. FRAKTUR FEMURF.1. ANATOMI FEMUR10Gambar 2. Anatomi Femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.F.2. KLASIFIKASI FRAKTUR FEMURKlasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam5:a. FRAKTUR COLLUM FEMUR:Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMURIalah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minortipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minortipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminorc. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa)Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :- tertutup- terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ; Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar. Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak anak)e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMURFraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.f. FRAKTUR INTERCONDYLAIRBiasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.g. FRAKTUR CONDYLER FEMURMekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.F.3. FRAKTUR SUPRAKONDILER FEMUR DAN FRAKTUR INTERKONDILER6Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks.

Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) : Tipe I ; fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T. Tipe IIA ; fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y). Tipe IIB ; sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil. Tipe III ; fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total.F.3.1. Gambaran KlinisBerdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Dapat ditemukan adanya hemartrosis yang lebih hebat karena adanya fraktur intra-artikuler.F.3.2. Pengobatan1. Terapi konservatif. Traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson. Cast-bracing. Spika panggul.2. Terapi operatif.Karena fraktur ini bersifat intra-artikuler, maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi.Sumber:1. Fraktur. Diunduh darihttp://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fracture.html. Update terakhir: 3 Agustus 2008.2. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 1998. pp. 1138-963. Mangunsudirejo RS. Fraktur, penyembuhan, penanganan, dan komplikasi, buku 1. Edisi 1. Semarang: 19894. Fraktur. Diunduh darihttp://www.klinikindonesia.com/bedah/fraktur.php. Update terakhir:7 Januari 20095. Fraktur Femur. Diunduh dari:http://medisdankomputer.co.cc/?p=380. Update terakhir: 15 Maret 20096. Rasjad, C.Buku pengantar Ilmu Bedah Ortopedi ed. III.Yarsif Watampone. Makassar: 2007. pp. 352-4897. Buckley R, Panaro CDA. General principles of fracture care. Diunduh darihttp://www.emedicine.com/orthoped/byname/General-Principles-of-Fracture-Care.htm. Update terakhir: 19 Juli 20078. Fraktur Terbuka. Diunduh darihttp://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fraktur-Terbuka.html. Update terakhir: 8 Januari 20099. Anatomi Femur. Diunduh darihttp://doctorology.net. Update terakhir: 6 Juni 2009

PRINSIP FRAKTUR PADA ANAK-ANAKPerbedaan tulang anak-anak dengan dewasaAnak-anak adalah berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat penting diketahui bahwa keberhasilan diagnostik dan terapi penyakit ortopedik pada kelompok usia ini berbeda, karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara anatomis, biomekanis, dan fisiologi berbeda dengan dewasa. Adanya growth plate (atau fisis) pada tulang anak-anak merupakan satu perbedaan yang besar.Growth plate tersusun atas kartilago. Ia bisa menjadi bagian terlemah pada tulang anak-anak terhadap suatu trauma. Cidera pada growth plate dapat menyebabkan deformitas. Akan tetapi adanya growth plate juga membantu remodeling yang lebih baik dari suatu fraktur yang bukan pada growth plate tersebut. Di bawah ini adalah beberapa karakteristik struktur dan fungsi tulang anak yang membuatnya berbeda :

RemodellingTulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa. Karena adanya aktivitas dari populasi sel yang banyak, kerusakan pada tulang dapat diperbaiki lebih baik dari pada kerusakan yang terjadi pada dewasa.Struktur anatomis tulang anak-anak juga mempunyai fleksibilitas yang tinggi sehingga ia mempunyai kemampuan seperti biological plasticity. Hal ini menyebabkan tulang anak-anak dapat membengkok tanpa patah atau hancur; sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick.

LigamenSeperti jaringan, ligamen adalah satu jaringan yang age-resistant dalam tubuh manusia. Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa secara umum sama. Meskipun kekuatan tulang, kartilago, dan otot cenderung berubah, struktur ligamen tetap tidak berubah seiring pertumbuhan dan perkembangan.

PeriosteumBagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Periosteum anak-anak sebenarnya mempunyai sebuah lapisan fibrosa luar dan kambium atau lapisan osteogenik. Menurut Hence, periosteum anak-anak mampu memberikan kekuatan mekanis terhadap trauma. Karena periosteum yang tebal, fraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reduksi fraktur dan maintenance. Sebagai tambahan, fraktur akan sembuh lebih cepat secara signifikan daripada dewasa.

Growth PlateGrowth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Ini penting bagi pertumbuhan tulang panjang agar terjadi. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik. Fisis, secara histologik terdiri dari 4 lapisan, yaitu :a. Resting zone: Lapisan teratas yang terdiri dari sel-sel germinal yang datar dan merupakan tempan penyimpanan bahan-bahan metabolik yang akan digunakan nantinya.b. Proliferating zone: Sel-sel di area ini secara aktif bereplikasi dan tumbuh menjadi lempeng. Sel-sel tersebut disebut seperi tumpukan lempeng. Pada area ini, sel-selnya menggunakan bahan metabolik yang sebelumnya disimpan untuk perjalanan mereka ke metafisis.c. Hypertrophic zone: Sel-sel di area ini cenderung membengkak dan berubah menjadi lebih katabolik. Sel mempersiapkan matriks untuk mengalami kalsifikasi dan berubah menjadi tulang. Area ini menjadi letak terlemah secara mekanis.d. Calcied zone: Secara metabolik, matriks menyebar untuk deposisi garam kalsium, dan membentuk osteoid. Di daerah yang dekat metafisis, cabang-cabang pembuluh darah kecil menjalar ke lapisan basal dari lempeng fisis.

Gambar 1. Bagian-bagain dari tulang immatur

Trauma pada anak-anakBentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis antara anak-anak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang khas pada anak-anak.Pendeskripsian fraktur anak-anak meliputi lokasi anatomi dan gambaran fraktur sebagaimana hubungan fragmen-fragmen fraktur dengan jaringan-jaringan didekatnya. Lokasi anatomi dari fraktur dapat dideskripsikan sebagaidiafisis, metafisis,atauepifisis.Terdapat beberapa gambaran unik pada fraktur anak-anak. Deformasi plastik terjadi ketika tulang membengkok melebihi elastisitasnya, tanpa disertai fraktur yang nyata.Ini disebut fraktur green stick (sering terjadi di ulna) ketika tulang tampak menjadi bengkok tanpa adanya garis fraktur. Fraktur buckle atau torus terjadi karena kompresi aksial pada metafisial-diafisial junction.Fraktur-fraktur ini stabil dan menyembuh dalam 2-3 minggu dengan immobilisasi. Fraktur yang komplit atau lengkap dikelompokkan menurut arah garis fraktur.

Fraktur preartikular dan artikularFraktur artikuler dan preartikuler pada anak-anak merupakan cidera yang tidak dapat dihindari melibatkan fisis. Baik terapi dan prognosis cidera fisis tergantung pada gambaran cidera, sebagai contoh apakah cidera hanya melibatkan fisis, fisis dan metafisis, atau fisis dan epifisis.Pengelompokan cidera fisis yang sering digunakan adalah klasifikasi Shalter Harris, yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe yaitu :SH I: Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan epifisis dan metafisis secara longitudinal; Prognosis baik, biasanya hanya dengan closed reduction, ORIF dapat dilakukan jika stabilitas tidak tercapai atau tidak terjamin.SH 2: Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga metafisis; 75% dari semua fraktur fisis.SH 3: Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai sebagian fisis, epifisis, dan permukaan sendi. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan realignment anatomis.SH IV: Fraktur berjalan oblik melewati metafisis, fisis, dan epifisis.SH V: Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera. Tidak tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar terjadi gangguan pertumbuhan.

Gambar 2. Fraktur Salter-Harris

PenatalaksanaanClosed treatmentMayoritas fraktur pada anak-anak dan remaja akan ditangani dengan reduksi tertutup dan pembalutan dengan gips atau traksi. Satu-satunya cara untuk menahan reduksi adalah dengan menggunakan gips. Kebanyakan fraktur dapat sembuh dalam beberapa minggu dan karena anak-anak tidak dapat mendriskripsikan nyeri, gangguan sensori dan sirkulasi atau tanda-tanda komplikasi lainya, maka diperlukan observasi klinis yang reguler dan kompeten.Gips sebaiknya digunakan pada fraktur yang telah berhasil direduksi. Status sirkulasi dan neurologis distal dari fraktur harus diperiksa secara reguler.Open treatmentBeberapa indikasi untuk penatalaksanaan operasi pada anak meliputi :1. fraktur displaced epifisis2. fraktur displaced intrartikuler3. fraktur tidak stabil4. multiple fraktur5. fraktur terbuka6. fraktur femur pada remaja7. fraktur leher femur8. fraktur dengan luka bakar9. Closed treatment yang gagal atau tidak stabil10. Closed treatmen dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi11. fraktur patologis12. Cidera neurovaskulerPada dasarnya tujuan dilakukan operasi terbuka menurutTscherne & Gotzen adalah :1. Menyelamatkan nyawa2. Menyelamatkan anggota gerak3. Menghindari infeksi4. Memelihara fungsiTipe-tipe fiksasiFiksasi dapat dilakukan dengan open reduction and internal fixsation (ORIF), closed reduction dan internal fixsation (CRIF).Indikasi fiksasi interna dengan operasi terbuka telah dikemukakan di atas. Sedangkan indikasi fiksasi eksterna, di antarnya adalah : Fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan yang masif Memberikan fiksasi yang instan dalam kasus politrauma Panatalaksanaan fraktur dengan defisiensi simpanan tulang atau infeksiTraksiTraksi dapat dilakukan melalui kulit atau tulang. Kulit hanya mampu menanggung beban traksi sekitar 5 kg pada dewasa. Jika dibutuhkan lebih dari ini maka diperlukan traksi melalui tulang. Traksi tulang sebaiknya dihindari pada anak-anak karena growth plate dapat dengan mudah rusak akibat pin tulang.Indikasi traksi kulit diantaranya adalah untuk anak-anak yang memerlukan reduksi tertutup, traksi sementara sebelum operasi, traksi yang memerlukan beban < 5 kg untuk menjaga reduksi.Traksi kulit sebaiknya dipilih bahan yang hipoalergenik (ex, Elastoplast) untuk pasien yang alergi dengan bahan yang biasa atau pada orang tua dimana kulitnya telah rapuh.Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta traksi yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban di antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta peroneal nerve palsy pada traksi tungkai.Traksi tulang dilakukan pada dewasa yang memerlukan beban > 5 kg, terdapat kerusakan kulit, atau untuk penggunaan jangka waktu lama.Kontratraksi diperlukan untuk melawan gaya traksi, yaitu misalnya dengan memposisikan tungkai lebih tinggi pada traksi yang dilakukan di tungkai.

Gambar 3. Traksi kulit pada tungkaiBeberapa penatalaksanaan fraktur pada anakFraktur klavikulaKlavikula adalah daerah tulang tersering yang mengalami fraktur. Letak tersering adalah di antara 1/3 tengah dan lateral. Fraktur klavikula dapat sebagai akibat dari cidera lahir pada neonatus. Diagnosis dengan mudah dibuat dengan evaluasi fisik dan radiologis. Pasien akan menderita nyeri pada pergerakan bahu dan leher. Pembengkakan local dan krepitus dapat tampak. Cidera neurovaskuler jarang terjadi. Radiografi klavikula AP biasanya cukup untuk diagnosis. Fraktur klavikula pada neonatus biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut. Kalus yang teraba dapat dideteksi beberapa minggu kemudian. Pada anak-anak yang lebih tua, imobilisasi bahu (dengan balutan seperti kain gendongan atau yang mampu menyandang/memfiksasi bagian lengan bawah dalam posisi horizontal melawan batang tubuh) sebaiknya digunakan untuk mengangkat ekstremitas atas untuk mengurangi tarikan ke bawah pada klavikula distal. Kalus yang dapat dipalpasi dapat dideteksi beberapa minggu yang kemudian akan remodel dalam 6-12 bulan. Fraktur klavikula biasanya sembuh dengan cepat dalam 3-6 minggu.Fraktur proksimal humerusBiasanya akibat jatuh ke belakang dalam lengan yang ekstensi. Cidera neurovaskular jarang. Akan tetapi, kerusakan saraf aksila harus dicurigai jika pasien merasakan fungsi deltoid yang tidak normal dan parestesia atau anesthesia sepanjang aspek bahu lateral. Penatalaksanaan dengan immobilisasi lengan dengan sling-and swathe (balutan papan elastis yang memfiksasi humerus melawan tubuh) selama 3-4 minggu. Karena potensi remodelling yang signifikan pada daerah ini, deformitas dalam derajat tertentu masih dapat diterima. Fraktur dengan angulasi yang ekstrim (lebih dari 900) dapat memerlukan reduksi dengan operasi.Fraktur suprakondiler humerusFraktur suprakondiler (metafisis humerus distal daerah proksimal dari siku) adalah fraktur siku yang paling sering pada anak-anak. Terjadi sering pada usia antara 3 -10 tahun. Pasien akan menahan lengan dalam pronasi dan menolak untuk fleksi karena nyerinya. Cidera neurovascular sering terjadi pada displacement yang berat. Karena mengalir a.brachialis maka cidera sebaiknya ditangani sebagai emergensi akut. Pembengkakan, jika berat, dapat menghambat aliran arteri atau vena. Pemeriksaan neurovascular yang cermat diperlukan. Compartment syndrome pada lengan bawah volar dapat terjadi dalam 12-24 jam. Volkmanns contracture karena iskemia intrakompartemen dapat mengikuti. Pin sering digunakan untuk memfiksasi fraktur setelah reduksi terbuka atau tertutup. Fraktur suprakondiler yang umumnya tanpa gangguan neurovaskular dapat dibidai dengan posisi siku fleksi 900, dan lengan bawah dibidai dalam pronasi atau posisi netral.Fraktur kondilus lateralFraktur kondilus lateral adalah akibat jatuh dimana kaput radialis pindah ke kapitelum humerus. Fraktur gunting oblik permukaan sendi lateral sering terjadi. Biasanya disertai pembengkakan yang berat meskipun fraktur tampak kecil pada X-ray. Risiko tinggi malunion dan nonunion pada fraktur ini tinggi.Karena growth plate dan permukaan sendi displaced, reduksi terbuka dan fiksasi dengan pin perkutaneus mungkin diperlukan. Gips tanpa pinning mungkin cukup memuaskan untuk fraktur non-displaced.Fraktur kaput radialisFraktur kaput radialis sering didiagnosis secara klinis karena biasanya sulit untuk terlihat dengan X-ray. Patsien mengalami nyeri yang berat tersering dengan supinasi atau pronasi sedangkan nyeri yang ringan biasanya dengan fleksi atau ekstensi siku.Leher radius dapat mengalami angulasi hingga 70-800. Angulasi 450atau kurang biasanya akan remodel secara spontan. Manipulasi tertutup diperlukan pada angulasi yang lebih besar.Fraktur buckle atau torusFraktur ini pada metafisis radius distal adalah sering.Biasanya akibat jatuh dengan bersandar dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi. Fraktur adalah impaksi dan terdapat pembengkakan jaringan lunak yang ringan atau perdarahan. Biasanya terdapat fraktur ulna distal yang berhubungan dengan fraktur distal radius ini.Penatalaksanaan dengan short-arm cast (gips lengan pendek). Fracture biasanya sembuh dalam 3-4 minggu.

Gambar 4. Fraktur Buckle (Torus)Fraktur Monteggia dan GaleazziAdalah fraktur pada pertengahan atau proksimal ulna dengan dislokasi kaput radius. Ketika fraktur proksimal atau pertengahan ulna dicurigai atau ditemukan termasuk fraktur olekranon, inspeksi teliti alignment kaput radialis dengan capitellium harus dilakukan. Reduksi tertutup pada dislokasi kaput radialis diperlukan dengan reduksi ulna dan gips fraktur ulna.Sedangkan fraktur Galeazzi meliputi fraktur radius yang lebih distal dengan dislokasi distal radioulnar joint.Fraktur radius ini ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan plate dan screw. Dislokasi ulna biasanya memerlukan posisi lengan bawah dalam supinasi untuk mencapai reduksi

Gambar 5. Variasi Fraktur Monteggia

Gambar 6. Rontgen Fraktur GaleazziFraktur panggul, leher femur, dan batang femurFraktur panggul biasanya akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat bersepeda, atau jatuh dari ketinggian. Pasien tampak nyeri dengan pergerakan panggul yang pelan. Terdapat risiko tinggi pada anak-anak untuk mengalami nekrosis vascular dan gangguan pertumbuhan karena deformitas akibat gangguan vascular yang ada pada fisis. Fraktur leher femur merupakan fraktur yang tidak stabil dan juga memiliki risiko tinggi seperti di atas karena kaya akan pembuluh darah yang mensuplai fisis. Penatalaksanaan sebagai emergensi dengan ORIF dengan screw untuk menstabilisasi.Fraktur batang femurmerupakan hasil dari trauma dengan gaya yang tinggi.Meskipun kebanyakan fraktur femur tertutup, perdarahan ke dalam jaringan lunak di paha mungkin mengakibatkan kehilangan darah yang signifikan. Fraktur batang femur dapat menimbulkan pemendekan dan angulasi ke longitudinal akibat tarikan otot dan spasme. Restorasi panjang dan alignment dicapai dengan traksi longitudinal. Overgrowth kira-kira 1-2,5 cm sering terjadi pada fraktur femur pada anak-anak antara 2-10 tahun. Gips digunakan pada kelompok usia ini untuk pemendekan beberapa sentimeter. Reduksi sempurna tidak diperlukan karena remodeling begitu cepat. Penyambungan solid (union) biasanya tercapai dalam 6 minggu.

REFERENSI1.Delahay, Lauerman. Children Orthopaedic. Wiesel et al. Essentials of Orthopedic Surgery. Washington : WB Saunders Co. 20072.Alonso. Childrens Fracture. Colton et al. AO Principles of Fracture Management. New York : AO Pub. 20003.Uliasz. Case Based Pediatrics For Medical Students and Residents. Hawaii : Department of Pediatrics, University of Hawaii John A. Burns School of Medicine. 20024.Mehlman. Physeal Fracture. Kocher (Editor).www.emedicine.com. Last update : sept 6, 2007

Sumber : http://drhasan.wordpress.com/2009/02/01/fraktur-pada-anak

Fraktur Suprakondiler Humerus (Or)

Written by Putu Eka Ratna Setia Rahayu

Friday, 16 September 2011 15:40

LAPORAN KASUSA.IDENTITAS PASIENNama:DKUsia:20 tahunJenis kelamin:PerempuanAlamat:NarmadaTanggal MRS:14 Juli 2010Tanggal pemeriksaan:20 Juli 2010

B.ANAMNESAKeluhan Utama :Tidak bisa mengangkat tangan kananRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh tidak bisa mengangkat tangan kanan sejak jatuh 4 bulan yang lalu. Pasien jatuh dengan posisi lengan kanan lurus menapak pada tanah dengan posisi setengah tengkurap. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-). Setelah jatuh terjadi bengkak pada lengan (+), jari-jari masih dapat digerakkan namun os tidak dapat menekuk lengan kanannya. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan di puskesmas pasien dinyatakan terdapat patah pada lengan. Petugas puskesmas memberikan dua saran yaitu bias berobat ke dukun pijat dan ke rumah sakit, namun keluarga pasien memilih untuk pergi ke dukun pijat. 2 minggu setelah ke dukun pijat pasien tidak ada merasakan perubahan pada tangannya dan tangannya semakin membengkak. Pasien tidak dapat meluruskan tangannya dan tidak dapat menekuk tangannya. Kemudian pasien baru di bawa ke rumah sakit pada tanggal 14 Juli 2010Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya, riwayat perdarahan yang lama berhenti disangkal pasien.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien.C.PEMERIKSAAN FISIKa. Kepala-leherKepala : bentuk simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-Leher : hematom (-), gerakan leher normal (+), pembesaran KGB (-), nyeri saat digerakkan (-)THT : Dalam batas normalb.Thorax- cardiovascularParuInspeksi : pergerakan dinding thorax simetris, retraksi (-), tampak massa (-)Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris, teraba massa (-)Perkusi: Sonor +/+Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, ronkhi -/-JantungInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis terabaPerkusi: pekak, batas atas parasternal line kiri pada ICS 2, batas bawah ICS 5 kiri, batas kanan parasternal line kanan, batas kiri midclavicula kiri pada ICS 5Auskultasi : S1 S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-)c.Abdomen-Pelvic-InguinalInspeksi: Distensi (-), darm contur (-), darm steifung (-), massa pada suprapubik (-), massa pada inguinal (-)Auskultasi : BUN (+)Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar-lien tidak teraba, ginjal kiri dan kanan tidak teraba. Pada pelvic tidak teraba massa, nyeri tekan suprapubik (-), buli-buli tidak teraba. Pada inguinal tidak teraba massa, nyeri tekan (-), pembesaran KGB inguinal (-).Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen.d.Uro-genitalInspeksi: Tnada-tanda radang pada region CVA (-), tanda radang pada genital (-)Palpasi: Nyeri tekan pada CVA (-), teraba massa pada CVA dan genitalia (-)e.Anal-perianalInspeksi: Tanda-tanda radang (-), tampak massa (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), teraba massa (-)f.Ekstrimitas atas dan aksilaInspeksi : Pada lengan kanan tampak udem (+), lengan atas tergulung elastic bandage, lengan kiri dalam batas normal, pembesaran KGB aksila (-), edema (-/-)Palpasi: Pada lengan kanan nyeri tekan (+), movement lengan kanan tidak dapat fleksi dan ekstensi, jari-jari tangan dapat digerakkan semua, rotasi medial dan lateral (+), pulsasi arteri radialis lengan kanan (+).lengan kiri dan jari-jari tangan kiri dalam batas normal.g.Ekstrimitas bawahDeformitas -/-, edema -/-, akral hangat (+), pergerakan aktif (+)STATUS LOKALISInspeksi : Tampak lengan kanan terbalut elastic bandage dan terpasang drain.Palpasi: Nyeri tekan (+) pada lengan kanan, sensibilitas rasa raba pada ujung jari I, II, III, IV dan V (+), sensibilitas rasa raba pada bagian dorsal kelima jari (+), pulsasi arteri radialis (+)Pergerakan : Pronasi (+), supinasi (+), ekstensi (-), fleksi sangat minimal 0o- 20o, rotasi medial (+), rotasi lateral (+), gerakan jari dalam batas normal.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumHb: 12,4 g/dlWBC: 12,8 k/ulPLT: 295 k/ulHCT: 38,3%LED: 20BT: 200CT: 720Radiologi pre op

Radiologi post op

D.RESUMEAnamnesisPerempuan berusia20tahun mengeluh tidak dapat mengangkat lengan kanannya sejak 4 bulan yang lalu setelah jatuh dari sepeda motor. Pasien tidak dapat menekuk lengan kanannya dan lengan kanannya bengkak serta nyeri. Sebelum di operasi di rumah sakit pasien pernah berobat dan dipijat oleh dukun.Pemeriksaan FisikStatus generalis normal, tampak lengan kanan dibalut bandage serta terpasang drain. Pergerakan pronasi (+), supinasi (+), rotasi medial (+), rotasi lateral (+),fleksi (-), ekstensi (-) pergerakan jari-jari dalam batas normal. Pulsasi arteri radialis teraba (+), nyeri tekan (-)E.DIAGNOSISNeglected fraktur suprakondilus dextraF.DIAGNOSIS BANDINGTidak adaG.USULAN PEMERIKSAANKontrol foto humerus ap/lat, LEDH.TERAPITerapinya adalah terapi operatif yaitu osteotomi fraktur lama serta reduksi fraktur dan stabilisasi dengan K-wire.I.PROGNOSISDubius ad bonamTINJAUAN PUSTAKAFRAKTUR SUPRACODILUSI.DEFINISIFraktursuprakondilus merupakan salah satu jenis fraktur yang mengenai daerah elbow, dan sering ditemukan pada anak-anak. Fraktur suprakondilus adalah fraktur yang mengenai humerus bagian distal di atas kedua kondilus. Pada fraktur jenis ini dapat dibedakan menjadi fraktur supracondilus extension type (pergeseran posterior) dan flexion type (pergeseran anterior) berdasar pada bergesernya fragmen distal dari humerus. Jenis fleksi adalah jenis yang jarang terjadi. Jenis ekstensi terjadi karena trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku dan lengan bawah dalam posisi supinasi dan dengan siku dalam posisi ekstensi dengan tangan yang terfiksasi. Fragmen distal humerus akan terdislokasi ke arah posterior terhadap humerus.(1,2)Frakturhumerus suprakondiler jenis fleksi pada anak biasanya terjadi akibat jatuh pada telapak tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Pada pemeriksaan klinis didapati siku yang bengkak dengan sudut jinjing yang berubah. Didapati tanda fraktur dan pada foto Rontgen didapati fraktur humerus suprakondiler dengan fragmen distal yang terdislokasi ke posterior.(2)II.KLASIFIKASIAssociation for the Study of Internal Fixation (AO-ASIF) mendeskripsikan klasifikasi berdasarkan pada pola fraktur dan derajat kominusi.(3)1. Type A - Extraarticular fractures1)A1 - Epicondylar avulsions2)A2 - Supracondylar fractures3)A3 - Supracondylar fractures with comminution1. Type B - Unicondylar fractures1)B1 - Fracture of the lateral condyle2)B2 - Fracture of the medial condyle3)B3 - Tangental fracture of the condyle1. Type C - Bicondylar fractures1)C1 - T-shaped or Y-shaped fracture2)C2 - T-shaped or Y-shaped fractures with comminution of 1 or 2 pillars3)C3 - Extensive comminution of the condyles and pillarsKlasifikasi yang lain adalah klasifikasi Mehne dan Matta yang mendeskripsikan karakteristik spesifik frkaturbikolumdan agar dapat merencanakan operatif lebih baik sebelumnya.(3)1. 1. High T fracture2. Low T fracture3. Y fracture4. H fracture5. Medial Lambda fracture6. Lateral Lambda fractureKlasifikasiberdasarkanada tidaknya pergeseran fragmen (fraktur pada anak)(4)TipeI: Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya berupa retak yang berupa garisTipeII: Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara humerus dan kondilus lateralis (normal 40o)Tipe III: Terdapat pergeseran fragmen tetapi korteks posterior masih utuh serta masih ada kontak antara kedua fragmen.Tipe IV: Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.

Gambar 2.1. Klasifikasi fraktur humeri pada anakIII.ANATOMISecarafungsional, persendian siku itu seperti engsel yang terdesak. Olecranon dari persendian ulna mengelilingi trochlea dari humerus. Trochlea normalnya memiliki kemiringan 4 dari valgus pada pria dan 8 dari valgus pada wanita, hal inilah yang membuat sudut pada siku. Trochlea berotasi 3-8 keluar dari garis lurus yang menghubungkan medial dan lateral epikondilus, hal ini menyebabkan rotasi eksternal dari lengan ketika siku fleksi 90.(3)

Gambar1.1. Sudut trochea

Gambar 3.1. Anatomi trochlearUntuk menstabilakan gerakan siku, trochlea harus diperbaiki ke posisi normal, sebagai simpul antara kolum medial dan lateral humerus distal. Ini membentuk segitiga humerus distal, yang secara krusial untuk menstabilkan fungsi humerus (lihat gambar di bawah). Kedua kolum harus mencapai atau menempel pada trochlea.(3)

Gambar 3.2. Kolum medial dan lateral dihubungkan dengan trochlea membentuk segitiga humerus distalFossaolecranon merupakan tulang yang sangat tipis, tidak memerlukan restorasi jika terjadi patah comminuted. Jika kolum medial dan lateral dapat di fiksasi dengan baik pada trochlea, maka dapat di toleransi untuk gerakan dini. Kolum medial menyimpang kira-kira45 dari batang humerus, berlanjut dan berakhir di epikondilus medial. Sebagai persendian dengan epicondilus anteromedialis, seluruh permukaannya dapat untuk alat fiksasi internal. Hati-hati untuk melindungi dan memindahkan nervus ulna ke anterior.(3)Kolum lateral menyimpang dari batang humerus kira-kira 20 dan merupakan tulang korteks yang besardenganpermukaan posterior yang datar dan lebar, membuatnya ideal untuk penempatan plate. Pada capitellum posterior, screw harus digunakan untuk menghindari gangguan dari capitellar tulang rawan. Studi biomekanik telah mendemonstrasikan konstruksi yang kuat untuk fiksasi fraktur bicondylar yaitu dengan dipasang srew pada medial plate dan posterolateral plate pada sudut 90. Ini membuat rotasi valgus dan varus menjadi stabil untuk bergerak.(3)IV.MEKANISME CEDERAFraktur Suprakondi'us Extension Type (Pergeseran kearah Posterior)Menunjukkan cedera yang luas, dan biasanya akibat jatuh pada tangan yang terekstensi. Humerus patah tepat di atas condilus. Fragmen distal terdesak ke belakang lengan bawah (biasanya dalam posisi pronasi) terpuntir ke dalam. Ujung fragmen proksimal yang bergerigi mengenai jaringan lunak bagian anterior, kadang mengenai artmi brachialis atau n. medianus. Periosteum posterior utuh,sedangkan periosteum anterior ruptur; terjadi hematom fossa cubiti dalam jumlah yang signifikan.(2)Fraktur suprakondilus flexion typeTipe fleksi terjadi bila penderita jatuh dan terjadi trauma langsung pada sendi siku pada distal humeri.(4)V.GAMBARAN KLINISSetelah jatuh anak merasa nyeri dan siku mengalami pembengkakan; deformitas pada siku biasanya jelas sertakonturtulang abnormal. Nadi perlu diraba dan sirkulasi perlu diperiksa, serta tangan harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya bukti cedera saraf dan gangguan vascularisasi, sehinggabila tidak diterapi secara cepat dapat terjadi:"acute volksman ischaemic"dengan tanda-tanda: pulseless; pale; pain; paresa; paralysis.(2)Pada lesi sarafradialisdidapati ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari dan ekstensi jari lain pada sendi metacarpofalangeal. Juga didapati gangguan sensorik pada bagian dorsal serta metacarpal I. Pada lesi saraf ulnaris didapati ketidakmampuan untuk melakukan gerakan abduksi dan aduksi jari. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar jari V. Pada lesi saraf medianus didapati ketidakmampuan untuk gerakan oposisi ibu jari dengan jari lain. Sering didapati lesi pada sebagian saraf medianus, yaitu lesi pada cabangnya yang disebut saraf interoseus anterior. Di sini didapati ketidakmampuan jari I dan II untuk melakukan fleksi.(1)VI.GAMBARAN RADIOLOGISFraktur terlihat jelas dalam posisi foto lateral, di mana pada fraktur jenis ekstension ini didapatkan garis fraktur berjalan oblique ke bawah dan ke depan serta fragmen distal bergeser ke belakang, ataupun miring ke belakang. Dalam posisi antero posterior foto seringkali susah didapatkan dengan baik akibat nyeri yang dirasakan oleh anak dan mungkin dapat ditunda hingga telah dilakukan anaesthesi.(2)

Gambar 6.1. fraktur ekstensi suprakondilus

Gambar 6.2. Fraktur fleksi suprakondilus

Catatan bahwa foto tersebut (tipefleksi) dalam posisi foto lateral tampak fragmen distal telah bergeser volar dibandingkan dengan bagian proksimal.(5)VII.KOMPLIKASI FRAKTUR SUPRAKONDILUS HUMERUS1.Pembentukan lepuh kulitPembengkakan sendi siku terjadi karena gangguan drainase atau mungkin juga karena perban yang terlalu ketat.2.Maserasi kulit pada daerah antekubitiKomplikasi ini terjadi karena setelah reposisi , dilakukan fleksi akut pada sendi siku yang menyebabkan tekanan pada kulit.3.Iskemik VolkmannIskemik Volkmann terutama terjadi pada fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi, fraktur antebraki (fraktur ulna dan radius) dan dislokasi sendi siku. Iskemik terjadi karena adanya obstruksi sirkulasi vena karena verban yang terlalu ketat, penekanan gips atau fleksi akut sendi siku. Di samping itu terjadi pula obstruksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan iskemik otot dan saraf lengan bawah. Iskemik Volkmann ditandai dengan 5P (pain, pallor, pulselessness, parasthesia dan paralysis).4.Trauma saraf periferTrauma saraf perifer sering mengenai nervus medianus yaitu interosseus anterior nerve daripada nervus ulnaris. Ditandai dengan gejala penderita tidak dapat memfleksikan ibu jari dan jari telunjuk. Kelainan ini biasanya berdifat sementara dan prognosisnya baik.

Gambar 7.1. Lesi pada nervus medianus

Gambar 7.2. Persarafan pada lengan5.MallunionKomplikasi mallunion dapat berupa kubitus varus atau perubahan letak posisi distal humerus ke posterior (carrying angle). Kubitus varus merupakan komplikasi paling sering ditemukan. Kelainan ini sulit dihindarkan kecuali dengan melakukan reposisi yang akurat. Kelainan dekubitus varus akan memberikan gejala sisa dan secara psikologis anak merasa rendah diri sehingga perlu dilakukan koreksi osteotomi. Perubahan posisi humerus distal akan memberikan gangguan pergerakan fleksi,sehingga terjadi hiperekstensi. Pada keadaan ini perlu dilakukan koreksi osteotomi.

Gambar 7.3. Carrying angle

Gambar 7.4. Kubitus varus.6.Miositis osifikansMerupakan komplikasi lanjut fraktur suprakondiler humeri yang akan memberikan gangguan pergerakan pada sendi siku di kemudian hari.(4)VIII.TERAPITerapi fraktur supracondylus extension typeBerbeda dengan fraktur pada anak, fraktur humerus suprakondiler pada orang dewasa sering kali menghasilkan fragmen distal yang kominutif dengan garis fraktur berbentuk Y atau T. Mekanisme trauma dan tanda klinis tidak berbeda dengan fraktur pada anak. Penanggulangan fraktur ini pada orang dewasa lebih banyak bersifat operatif, yaitu reposisi terbuka dan fiksasi fragmen fraktur dengan fiksasi yang kokoh, yang memungkinkan gerakan dini sendi siku. Hal ini dikerjakan agar tidak terjadi komplikasi berupa sendi kejur siku akibat perlengketan sendi.(2)Pada anak apabila tidak disertai dengan pergeseran, maka tidak perlu dilakukan reduksi; anak hanya memakai kain gendongan selama 2-3 minggu. Sedangkan fraktur yang disertai dengan pergeseran hams dilakukan reduksi secepat mungkin, dengan menggunakan anaesthesi umum (general anaesthesi). Reduksi dilakukan dengan manuver secara metodik dan berhati-hati(2)1)Traksi selama 2-3 menit di sepanjang lengan dengan traksi lawan di atas siku,2) Koreksi terhadap kemiringan, pergeseran atau pemuntiran (rotasi) ke samping dibandingkan dengan lengan sebelah,3) Siku difleksikan perlahan-lahan sementara traksi tetap dipertahankan,4) Tekanan jari di belakang fragmen distal untuk mengoreksi kemiringan posterior, kemudian dilakukan perabaan nadi: di mana bila nadi tak teraba, segera kendurkan fleksi siku hingga nadi muncul kembali. Sinar-x diambil untuk memastikan reduksi, sambil memeriksa dengan cermat untuk memastikan bahwa tidak terjadi angulasi varus maupun valgus dan tidak ada deformitas rotasional. Setelah reduksi, lengan dipertahankan dalam suatu collar dan manset, terus-menerus, selama 3 minggu. Setelah itu, diperbolehkan melakukan fleksi siku aktif tetapi lengan disangga alam kain gendongan dan ekstensi dihindari selama 3 minggu kemudian.Terapi juga dapat dilakukan berdasarkan tipe frakturTipe I:Cukup dengan pemasangan mitela dan sembuh dalam 10 hari sampai 2 minggu.Tipe II:Perlu dilakukan reposisi tertutup untuk mengembalikan posisi humerus distal karena akan terdapat gangguan dalam pergerakan ekstensi dan fleksi sendi siku di kemudian hari.Tipe III dan IV:Reposisi tertutup sebaiknya dengan menggunakan image intensifier dan dapat difiksasi dengan K-wire perkutaneus atau fiksasi dan dipasang gips. Apabila tidak berhasil, maka dianjurkan tindakan operasi terbuka dengan pemasangan K-wire, juga pada penderita yang datang setelah beberapa hari terjadinya fraktur.(4)PEMBAHASANPada kasus ini pasien datang dengan keluhan nyeri, bengkak pada lengan kanan serta pasien tidak dapat mengangkat tangannya sejak 4 bulan yang lalu setelah jatuh dari motor. Pasien baru dibawa berobat ke rumah sakit karena pengobatan di dukun pijat tidak merubah kondisi pasien. Hal ini menunjukkan bahwa curiga terdapat adanya fraktur pada lengan kanan dan fraktur tersebut terbengkalai. Kemudian komplikasi yang paling sering pada kasus fraktur lengan atas adalah sindroma kompartemen. Pasien mengaku sebelum dioperasi lengannya bengkak dan pasientidak dapat menggerakkan lengannya, hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan pada saat itu pasien menuju pada sindroma kompartemen yang ditandai oleh 5P (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresa). Sindroma kompartemen sangat berbahaya bagi kelangsungan hidup jaringan di distal trauma karena dapat mengakibatkan iskemia dan akhirnya menjadi nekrosis. Jika telah terjadi gejala sindroma kompartemen maka penanganan harus secepat mungkin dan mengenali hal penyebab terjadinya sindroma kompartemen tersebut. Pada pasien ini, setelah pasien dioperasi, bengkak pada lengan kanan masih ada, pulsasi arteri radialis teraba baik dan pasien dapat menggerakkan jari-jarinya, hal ini menunjukkan bahwa tidak terjadi sindroma kompartemen dan tidak mengenai saraf perifer.Pada foto Roentgen humerus AP Lateral sebelum dioperasi, tampak fraktur pada distal humerus dengan fragmen distal bergeser ke belakang, fraktur suprakondiler ini tampak seperti huruf Y yang mengenai 2 epikondilus serta mematahkan sebagian distal humerus. Berdasarkan jenisnya, fraktur pasien ini merupakan fraktur suprakondilus ekstensi dimana fragmen distal terdorong lebih posterior dari fragmen proksimal. Pada anamnesis, pasien terjatuh dengan posisi hiperekstensi lengan yang menguatkan bahwa jenis frakturnya adalah fraktur suprakondilus humerus tipe ekstensi. Fraktur suprakondilus humerus lebih banyak terdapat pada anak karena pada anak terjadi perubahan tulang panjang (femur, humerus) dari tubuler menjadi pipih, hal ini juga dipengaruhi oleh adanya growth hormone yang berlebih pada anak berusia 5-7 tahun. Selain itu juga, komposisi tulang di atas epikondilus sangat tipis pada anak sehingga jika anak mengalami trauma siku, mudah sekali terjadi fraktur.Penatalaksanaan atau terapi pada pasien dengan fraktur suprakondilus tipe ekstensi sebenarnya dapat dilakukan secara konservatif yaitu memposisikan lengan berlawanan dari jenis frakturnya yang kemudian difiksasi dengan menggunakan kain gendongan (biasanya pada anak). Fraktur pada orang dewasa biasanya bersifat coomminutif, dan pada pasien ini bentuk frakturnya adalah Y sehingga dilakukan fiksasi internal dengan K-wire agar patahan tidak bergerak dan meminimalisir terjadinya komplikasi kubitus varus. Dikatakan neglected karena tampak tanda-tanda fraktur lama yaitu telah terbentuk kalus pada humerus distal. Pada operasi dilakukan osteotomi pada fraktur lama agar bentuk frakturnya lebih baik.Pemeriksaan fisik pasien setelah operasi antara lain pasien belum dapat mengangkat atau memfleksikan lengannya, namun pergerakan jari-jari pasien normal. Pasien dapat memfleksikan dan ekstensi pergelangan tangan serta menggerakkan jari-jari tangannya (fleksi). Nervus medianus merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada fraktur suprakondilus humerus, tanda-tandanya adalah penderita tidak dapat memfleksikan ibu jari dan jari telunjuknya. Namun, pada pasien ini tidak tampak gejala seperti itu, hal ini berarti tidak terjadi komplikasi pada nervus medianus atau nervus radialis.Prognosis fraktur suprakondilus humerus adalah baik jika ditangani dengan baik dan cepat.DAFTAR PUSTAKA(1)De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC(2)Mark A Noffsinger. 2009.Supracondilus Humerus Fractures. Available frome-medicine :http://emedicine.medscape.com/article/1269576-overviewion(3)Anonim, 2009.Fraktur Suprakondiler Humerus. Diperoleh dari :http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Folia%20Chirurgica%20XV%201%202002%20%3B%20Dino%20%3B%20Fraktur%202.pdf(4)Rasjad, Chairuddin. 2003.Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang Lamumpatue.(5)Singh, Arul Pang. 2009.Xray of Flexion Type of Supracondyle Fracture. Available from:http://boneandspine.com/muculoskeletal-radiology/xray-of-flexion-type-supracondylar-fracture/

Last Updated on Friday, 16 September 2011 16:02