Transcript

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIKA. DATA BIOGRAFI : L/P : Gol Darah : O / A/ B / AB : SD / SLTP / SLTA / D1 / DIII / DIV / S1/ S2 / S3 : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup / Mati) : cm/ kg : Ciri-ciriTubuh : .. : Telp : / Orang yang dekat dihubungi : .. L/P Hubungan dengan Usila : Alamat : . . Telp : . / Nama Tempat & Tgl lahir Pendidikan Terakhir Agama Status perkawinan TB/BB Penampilan Alamat B. RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan : C. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini : Alamat Pekerjaan : Beberapa Jarak Dari Rumah : .. km Alat Transportasi : Pekerjaan sebelumnya : Berapa Jarak Dari Rumah : . km Alat Transportasi : Sumber-sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal Jumlah Kamar Kondisi Tempat tinggal : .. : . . Jumlah Tongkat : : Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 1

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : orang/ perempuan : . orang Derajat Privasi : .. Tetangga Terdekat : Alamat/Telepon : E. RIWAYAT REKREASI Hobbi / minat Keanggotaan organisasi Liburan / perjalanan F. SISTEM PENDUKUNG Perawat/ Bidan/ Dokter/Fisioterapi: Jarak dari rumah : . km Rumah sakit : Jaraknya : km Klinik : Jaraknya : km Pelayanan kesehatan di rumah : Makanan yang dihantarkan : Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Lain-lain : G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN Kebiasaan ritual Yang lainnya H. STATUS KESEHATAN Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : .. .. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : .. Keluhan utama : Provokative/Paliative : Quality/Quantity : Region : Severity Scale : Timming : Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan . . .. Obat-obatan : No Nama obat Dosis Keterangan : .. : .. : : :

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 2

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru) Tetanus, Difteri : . Influensa : Pneumovaks : . Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan : . Makanan : . Faktor Lingkungan : Penyakit Yang Diderita Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia Lain-lain : sebutkan : .. I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL) Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G Oksigenasi : .. Cairan & Elektrolit : .. Nutrisi : .. Eliminasi : .. Aktivitas : .. Istirahat & tidur : .. Personal Hygiene : .. Seksual : .. Rekreasi : .. Psikologis : .. Persepsi klien: .. Konsep diri : .. Emosi : .. Adaptasi : .. Mekanisme Pertahanan Diri : ... J. TINJAUAN SISTEM Keadaan umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgow Tanda-tanda vital : .. : Composmentis, Apatis, Somnolen, Suporus, Coma : Verbal = Psikomotor = Mata = () : Pols = Temp = RR = Tensi =

1. Sistem Kardiovaskuler : .. 2. Sistem Pernafasan : .. Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 3

3. Sistem Integumen

:

.. 4. Sistem Perkemihan : .. 5. Sistem Muskuluskeletal : ..

6. Sistem Endokrin

:

.. 7. Sistem Immune : .. 8. Sistem Gastrointestinal: ..

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 4

9. Sistem Reproduksi

:

.. 10. Sistem Persyarafan : .. 11. Sistem Penglihatan : .. 12. Sistem Pendengaran : .. 13. Sistem Pengecapan : .. 14. Sistem Penciuman : .. 15. Tactil Respon : ..

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 5

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL 1. Status emosional 2. Kemandirian manula (Katz Indexs) 3. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 4. Mini Mental State Exam (MMSE) 5. Inventaris Depresi Beck 6. APGAR Keluarga 7. Keseimbangan manula I. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. EKG : 4. USG :

5. CT Scan :

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 6

ANALISA DATA No1 2

Data (Sign/symptom)3

Interpretasi (Etiologi)4

Masalah (Problem)

PRIORITAS MASALAH 1. . 2. 3. Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 7

4.

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA No DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

IMPLEMENTAS

EVALUASI

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 8

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA Identifikasi Masalah Emosional : Tanggal : . : L/P Umur : .... tahun : . TB/BB : cm/..kg Suku : .. Gol Darah :

Nama Klien Jenis kelamin Agama Tahun Pendidikan Alamat

: .. SD, ... SLTP, .. SLTA, .... . PT : ..

Tahap I Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya Tidak Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya Tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ya Tidak Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ? Ya Tidak Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap I

Tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan Ya Tidak Ada masalah atau banyak pikiran ? Ya Tidak Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Ya Tidak Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? Ya Tidak Cenderung mengurung diri ? Ya Tidak Jika ada minimal satu jawabab ya maka : masalah emosinal (+)

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 9

INDEKS KATZIndeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari Nama Klien Jenis kelamin Agama Tahun Pendidikan Alamat : Tanggal : . : L/P Umur : .... tahun : . TB/BB : cm/..kg Suku : .. Gol Darah :

: .. SD, ... SLTP, .. SLTA, .... . PT : ..

Skore A B C D E F G Lainlain

Kriteria Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F

Modifikasi dari Barthel Indeks Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 10

No KRITERIA

DENGAN BANTUAN

MANDIRI KETERANGAN

1

Makan

Frekuensi :Jumlah : Jenis :

2

Minum

Frekuensi :Jumlah :

Jenis :3

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Frekuensi : Frekuensi :

4

5

6

7

Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian

8

9

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 11

10

Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) Olah raga/latihan Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang

Frekuensi : Konsistensi Frekuensi :Warna :

11

12

Frekuensi : Jenis : Jenis : Frekuensi :

13

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 12

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia Nama klien Jenis kelamin Agama Tahun Pendidikan Alamat : . Tanggal : : L/P Umur : ..tahun TB/BB : cm/ kg : ... Suku : . Gol Darah : : SD, SLTP, .SLTA, .PT :

Nama Pewawancara : Skore No Pertanyaan Jawaban B S 1 2 3 4 Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Berapa nomor telepon Anda ? 4. a. Dimana alamat Anda : (tanyakan bila tidak memiliki telepon 5 6 7 8 9 10 Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? Siapa presiden Indonesia sekarang ? Siapa presiden sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu Anda ? Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ? Jumlah kesalahan total Keterangan : 1. Kesalahan 0 2 2. Kesalahan 3 4 3. Kesalahan 5 7 Fungsi intelektual utuh Kerusakan Ringan Kerusakan Sedang Hari tgl th

4. Kesalahan 8 10 Kerusakan Berat Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas. Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 13

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama. MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE) Menguji Aspek aspek Kognitif dari Fungsi Mental Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan

Orientasi5 5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)? Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumahsakit) (lantai)

Registrasi3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan : .

Perhatian dan Kalkulasi5 Seri 7s.1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja kata ke belakang.

Mengingat3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.

Bahasa9 Nama pensil dan melihat (2 poin) Mengulang hal berikut : Tak ada jika, dan, atau tetapi (1 poin) Nilai Total Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum : Composmentis Coma Keterangan : > 23 18 22 17 : : : Aspek kognitif dari fungsi mental baik Kerusakan aspek fungsi mental ringan Terdapat kerusakan aspek mental berat Apatis Somnolen Suporus

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 14

Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan pemeriksaan lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972) Nama Klien Jenis Kelamin Agama Tahun Pendidikan Alamat : Tanggal : L/P Umur : .. tahun TB/BB : : . cm/ .. kg

: Suku : . Gol Darah : : . SD, . SLTP, . SLTA, . PT. : .

Skore

Uraian

A. Kesedihan 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya Saya merasa sedih atau galau Saya tidak merasa sedih Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya Saya tidak merasa gagal Saya tidak puas dengan segalanya Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan Saya tidak merasa tidak puas Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga Saya merasa sangat bersalah Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik Saya tidak merasa benar-benar bersalah Saya benci diri saya sendiri Saya muak dengan diri saya sendiri Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 15

B. Pesimisme

C. Rasa Kegagalan

D. Ketidak puasan

E. Rasa Bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri. Saya merasa lebih baik mati Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya Saya tidak kehilangan minat pada orang lain Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan Saya berusaha mengambil keputusan Saya membuat keputusan yang baik Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali Napsu makan saya sangat memburuk sekarang Napsu makan saya sebaik sebelumnya Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

G. Membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

I. Keragu-raguan

J. Perubahan Gambaran Diri

K. Kesulitan Kerja

L. Keletihan 3 2 1 0 3 2 1 0 Penilaian 0-6 7 - 13 14 -21 22 - 39

M. Anoreksia

Depresi tidak ada atau minimal Depresi ringan Depresi sedang Depresi berat Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 16

Dari Beck AT, Beck RW : Screening depressed patients in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia Nama Klien Jenis Kelamin Agama Tahun Pendidikan Alamat : Tanggal : L/P Umur : .. tahun TB/BB :

: . cm/ .. kg

: Suku : . Gol Darah : : . SD, . SLTP, . SLTA, . PT. : .

No 1

Uraian Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosiemosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama Penilaian : Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab : Selalu : skore 2 Kadang-kadang : skore 1 Hampir tidak pernah : skore 0

Fungsi Adaptation

Skore

2

Partnership

3

Growth

4

Affection

5

Resolve

Total

Dari : Smilkstein G : 1982

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 17

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIALembar Observasi Keseimbangan Lansia Nama Klien Jenis Kelamin Agama Tahun Pendidikan Alamat Komponen utama dalam bergerak : Tanggal : L/P Umur : .. tahun TB/BB : : . cm/ .. kg

: Suku : . Gol Darah : : . SD, . SLTP, . SLTA, . PT. : . Langkah-langkah Kriteria Nilai

A. Perubahan 1. Bangun dari Posisi atau kursi Ge rakan Keseim bangan 2. Duduk ke kursi 3. Menahan dorongan pd sternum

1. Tdk bangun dr tempat duduk dgn satu gerakan, ttp mendorong tubuhnya keatas dgn tangan a/ bergerak kedepan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pd saat berdiri pertama kali. 2. Menjatuhkan diri kekursi, ttd duduk ditengah kursi.

3. Pemeriksa mendorong sternum (perlahan lahan sebanyak 3 kali). Klien menggerakan kaki, memegang objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-sisinya.

(mata ditutup) 4. Bangun dr kursi 5. Duduk ke kursi 6. Menahan dorongan pd sternum 7. Perputaran leher

4. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

5. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

6. Kriteria sama dengan criteria u/ mata terbuka

7. Menggerakan kaki, memegang obyek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing a/ keadaan tdk stabil 8. Tdk mampu u/ menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdirri pada ujung-ujung jari kaki tdk stabil, memegang sesuatu u/ dukungan 9. Tdk mampu membungkuk u/ mengambil obyekobyek kecil dr lantai, memegang obyek u/ bisa berdiri, memerlukan usaha-usaha multiple u/ bangun Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 18

8. Gerakan menggapai sesuatu 9. Membungkuk

B. Gaya Berjalan a/ gerak

10. Minta klien u/ berjalan ketempat y/ ditentukan. 11. Ketinggian langkah kaki (saat berjalan)

10. Ragu-ragu, dukungan

tersandung,

memegang

objek

u/

11. Kaki tdk naik dr lantai secara konsisten (menggeser a/ menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)

12. Kontinuitas 12. Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi langkah kaki tdk konsisten, memulai mengangkat satu kaki (diobs dr sementara y/. lain menyentuh tanah samping klien) 13. Kesimetrisan 13. Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi langkah (diobs ke sisi dr samping klien) 14. Penyimpangan 14. Tdk berjalan pd garis lurus, bergelombang dari sisi jalur pd saat ke sisi berjalan (diobs dr blkng klien) 15. Berbalik 15. Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek u/ dukungan.

INTERVENSI HASIL0 5 Resiko jatuh rendah 6 10 resiko jatuh sedang 11 15 Resiko jatuh tinggi

Yanto Haryanto/ Askep Gerontik/ 19