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Page 1: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

F GoffinetF Goffinet

Maternité Port-RoyalMaternité Port-Royal

PrématuritéPrématurité

DIU de gynécologie obstétrique pour le DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généralistemédecin généraliste

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Plan Plan

• Définitions et fréquence Définitions et fréquence

• EtiologiesEtiologies

• ConséquencesConséquences

• Prise en chargePrise en charge– Prévention en population généralePrévention en population générale– Prise en charge d’une Menace Prise en charge d’une Menace

d’Accouchement Prématuréd’Accouchement Prématuré

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Définitions et fréquence Définitions et fréquence

• Prématurité = Naissance < 37 SA Prématurité = Naissance < 37 SA – 7,2 % en 2003 (ENP)7,2 % en 2003 (ENP)– Taux faible en France par rapport aux USA, UK, pays Taux faible en France par rapport aux USA, UK, pays

du sud de l’Europedu sud de l’Europe– Plus élevé qu’en ScandinaviePlus élevé qu’en Scandinavie

• 3 populations à risque variable3 populations à risque variable– modérée : 33 à 36 + 6modérée : 33 à 36 + 6 : 6 %: 6 %– Grande Prématurité : 28 à 32 SA :Grande Prématurité : 28 à 32 SA :1 %1 %– Extrême prématurité. : 22- 27 SA: 0,5 %Extrême prématurité. : 22- 27 SA: 0,5 %

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• Lutte contre prématurité = Lutte contre prématurité = objectif objectif prioritaireprioritaire de la santé publique en France de la santé publique en France

• Action de prévention (1er plan périnatalité 1971)Action de prévention (1er plan périnatalité 1971) Renforcer la surveillance des grossessesRenforcer la surveillance des grossesses Dépistage des femmes à risquesDépistage des femmes à risques

Même si 50 % des patientes qui accouchent prématurément Même si 50 % des patientes qui accouchent prématurément n’ont pas de FdRn’ont pas de FdR

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Calcul du termeCalcul du terme

• DDR DDR Cycle 28 jCycle 28 j

Cycle n joursCycle n jours

0 14 28

Début de grossesse = 2 SA (= DPG)

0 n -14 (=21) n(=35)

14 jours

Début de grossesseN-14 = 2 SA(35-14 = 21e jour)

Echographie précoceEchographie précoce8 et 12 SA, mesure LCC, 8 et 12 SA, mesure LCC, Datation du début de la grossesse : +/- 3 à 7 Datation du début de la grossesse : +/- 3 à 7 joursjours

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Les causes de la prématuritéLes causes de la prématurité

Distinguer :Distinguer :

• Prématurité médicalement induitePrématurité médicalement induite

• Prématurité « spontanée »Prématurité « spontanée »

– Mise en travail spontané membranes Mise en travail spontané membranes intactesintactes

– Rupture prématurée des membranesRupture prématurée des membranes

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Prématurité médicalement induitePrématurité médicalement induiteun tiers de la prématurité (45 % avant 33 SA)un tiers de la prématurité (45 % avant 33 SA)

Quand le bénéfice fœtal ou maternel attendu sembleQuand le bénéfice fœtal ou maternel attendu semble

supérieur aux risques de la prématurité induitesupérieur aux risques de la prématurité induite

• Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré (anomalie dopplers et/ou du RCF…)(anomalie dopplers et/ou du RCF…)

• Pathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, Pathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, pré-éclampsie sévèrepré-éclampsie sévère

• Pathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie Pathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie nécessitant une chimiothérapie, HTAPnécessitant une chimiothérapie, HTAP

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Prématurité spontanéePrématurité spontanée

• Liée à l’œuf = Liée à l’œuf = – grossesses multiples, grossesses multiples, – anomalies placentaires (placenta praevia)anomalies placentaires (placenta praevia)– HydramniosHydramnios– hypotrophie fœtale !hypotrophie fœtale !

• Liée à l’utérus = Liée à l’utérus = – malformations utérinesmalformations utérines

• Pas toutes !Pas toutes !• DES syndrome ?DES syndrome ?

– Béance cervico-isthmique : définitionsBéance cervico-isthmique : définitions– Fibromes ?Fibromes ?

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Prématurité spontanéePrématurité spontanée

• Liée à l’état maternel :Liée à l’état maternel :– Fièvre maternelle, infection urinaire haute ou Fièvre maternelle, infection urinaire haute ou

bassebasse– Vaginite ?Vaginite ?– Anémie par carence martiale ?Anémie par carence martiale ?– Antécédents +++Antécédents +++– Facteurs de risque : niveau socio-économique Facteurs de risque : niveau socio-économique

(conditions de vie +++)(conditions de vie +++)

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24 28 32 34 TERME (S.A.)

30%

IMC

100%

30%

SURVIVANTS

MORTALITÉ ET MORBIDITÉ NEUROLOGIQUE DE LA PRÉMATURITÉMORTALITÉ ET MORBIDITÉ NEUROLOGIQUE DE LA PRÉMATURITÉ

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Terme

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

21 22 23 24 25 26 27 28 29 ≥ 30

survie intacte à120 jours (%)

morbidité sévère à120 jours (%)

décès NN

Bottoms et al AJOG 1997; 176: 960

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Complications à court terme de la Complications à court terme de la

prématuritéprématurité

°COMPLICATIONS RESPIRATOIRES:°COMPLICATIONS RESPIRATOIRES:

-MALADIE DES MEMBRANES HYALINES-MALADIE DES MEMBRANES HYALINES

-DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE-DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE

°COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES:°COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES:

-HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES-HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES

-LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES-LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES

°COMPLICATIONS DIGESTIVES:°COMPLICATIONS DIGESTIVES:

-ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE-ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE

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Estimation de la survie sans IMC à 2 Estimation de la survie sans IMC à 2 ansans

Enquête dans le Nord Pas-de-CalaisEnquête dans le Nord Pas-de-Calais(Thévenot et al, 2001)(Thévenot et al, 2001)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

obstétricien

pédiatre

sage-femme

puéricultrice

Epipage

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Conséquences de la connaissance de Conséquences de la connaissance de ces résultats par l ’équipe obstétricaleces résultats par l ’équipe obstétricale

Informer et conseiller les parentsInformer et conseiller les parents

Sous-estimation nette de la part des Sous-estimation nette de la part des obstétriciens et des sages-femmes obstétriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991)(Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991)

Étude prospective sur la volonté ou non Étude prospective sur la volonté ou non de faire une césarienne en cas de faire une césarienne en cas d ’indication d ’extractiond ’indication d ’extraction

Population de 713 enfants de moins de 1000 Population de 713 enfants de moins de 1000 grs :grs : À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997)(Bottoms 1997)

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EPIcure EPIcure (Wood NS et al.N Engl J Med 2000)(Wood NS et al.N Engl J Med 2000)

Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995–20-25 semaines20-25 semaines–n = 4004, dont 1185 naissances vivantesn = 4004, dont 1185 naissances vivantes–N=811 transférés en néonatologie; Suivi à 2 ansN=811 transférés en néonatologie; Suivi à 2 ans

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Dépistage et diagnostic du risqueDépistage et diagnostic du risque

En population générale: surveillance prénataleEn population générale: surveillance prénatale

En population à risque élevé symptomatique ou nonEn population à risque élevé symptomatique ou non

Bénéfices et inconvénients de l’utilisation de la progestéroneBénéfices et inconvénients de l’utilisation de la progestérone

IntérIntérêt de la tocolyse : effets sur la santé périnatale, êt de la tocolyse : effets sur la santé périnatale, traitement d’entretien, molécules disponibles et leur mode traitement d’entretien, molécules disponibles et leur mode d’actiond’action

CorticoCorticoïdes : intérêts, cures répétéesïdes : intérêts, cures répétées

Prise en chargePrise en charge

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en population généraleen population généraleidentification correcte des femmes à risque élevéidentification correcte des femmes à risque élevé

en population à risque élevé (MAP)en population à risque élevé (MAP)diagnostic précocediagnostic précoce

évaluation de la sévéritéévaluation de la sévérité

reconnaissance de l'étiologiereconnaissance de l'étiologie

intervention efficace suivant le dépistage ou le intervention efficace suivant le dépistage ou le diagnosticdiagnosticAu niveau des mères et des enfantsAu niveau des mères et des enfants

Comment réduire le taux d'accouchement Comment réduire le taux d'accouchement prématuré spontané et ses conséquences prématuré spontané et ses conséquences

périnatales ?périnatales ?

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intervention "symptomatique" : efficace si appliquée intervention "symptomatique" : efficace si appliquée aux femmes à risque élevé d'APSaux femmes à risque élevé d'APSsurveillance prénatale, modification surveillance prénatale, modification

du mode de vie, progestéronedu mode de vie, progestérone

tocolyse, corticoïdes, transfert in uterotocolyse, corticoïdes, transfert in utero

intervention étiologiqueintervention étiologiquecerclagecerclage

antibiotiquesantibiotiques

interventions possiblesinterventions possibles

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facteurs de risquefacteurs de risquefacteurs socio-économiques, mode de viefacteurs socio-économiques, mode de vieantécédentsantécédentsgrossesse multiple, ...grossesse multiple, ...

signes pendant la grossessesignes pendant la grossessemodifications cervicales (toucher vaginal)modifications cervicales (toucher vaginal)métrorragies, contractions utérinesmétrorragies, contractions utérines......

scores de risquescores de risque

marqueurs classiques de l'APSmarqueurs classiques de l'APS

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associationassociation possiblepossible with SPB with SPB interventionintervention

•Mother’raceMother’race ++++ nono

•young mother (< 15-19 years)young mother (< 15-19 years) ++ ??

•Not marriedNot married ++ nono

•Stress, depression, life eventsStress, depression, life events ++++ yesyes

•domestic violencedomestic violence ++++ yesyes

•Low socio-economic statusLow socio-economic status ++++ ??

•hard workhard work ++++ yesyes

•No or inadequate prenatal careNo or inadequate prenatal care ++++ yesyes

•Smoking, CocaineSmoking, Cocaine ++++ yesyes

•Low maternal weight before pregnancyLow maternal weight before pregnancy ++ ??

•small stature small stature ++ nono

•Weight gain during pregnancy, Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine Alcohol, caffeine -- --

Classical primary predictors: socio-economic, psycho-Classical primary predictors: socio-economic, psycho-social, lifestyle, individual factorssocial, lifestyle, individual factors

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associationassociation possiblepossible with SPB with SPB interventionintervention

•Previous preterm delivery Previous preterm delivery ++++++ yesyesor second-trimester lossor second-trimester loss

•Previous cone biopsyPrevious cone biopsy +-+- ??

•Mullerian abnormalityMullerian abnormality ++ nono

•ParityParity -- --

•Short interval between Short interval between the two last pregnanciesthe two last pregnancies -- ??

•Family history (genetic factors)Family history (genetic factors) + + nono

Classical primary predictors : gynaecological and Classical primary predictors : gynaecological and obstetrical past historyobstetrical past history

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associationassociation possiblepossible with SPB with SPB interventionintervention

•IVFIVF ++ yesyes

•Multiple pregnancyMultiple pregnancy ++++++ yesyes

•placenta praeviaplacenta praevia ++++ ??

•BleedingBleeding ++++ nono

•Cervico-vaginal infectionsCervico-vaginal infections ++ yesyes

•Uterine contractionsUterine contractions ++ yesyes

•Cervical modificationsCervical modifications ++++ yesyes

•Risk scoresRisk scores ++++ yesyes

Classical primary predictors : warning signs during the Classical primary predictors : warning signs during the prenatal surveillanceprenatal surveillance

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nombreux faux-positifs et faux-négatifs et nombreux faux-positifs et faux-négatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2Odds Ratio souvent entre 1 et 2(Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998)(Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998)

Identification d’un sous-groupe à risque modéréIdentification d’un sous-groupe à risque modéré

diagnostic tardif du travail prématuré diagnostic tardif du travail prématuré (Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993)(Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993)

pas d'information sur les mécanismespas d'information sur les mécanismes

pas de prise en charge étiologiquepas de prise en charge étiologique

pourquoi l'utilisation de ces pourquoi l'utilisation de ces marqueurs est-elle peu efficace ?marqueurs est-elle peu efficace ?

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Interprétation des résultats difficile dans la littératureInterprétation des résultats difficile dans la littératurePrématurité spontanée et induite souvent regroupées Prématurité spontanée et induite souvent regroupées

La valeur prédictive faible entraLa valeur prédictive faible entraîne une intervention inutile îne une intervention inutile pour beaucoup de femmespour beaucoup de femmes

Pas d’effet de la prise en charge prénatale habituelle sur les Pas d’effet de la prise en charge prénatale habituelle sur les groupes à très haute risquegroupes à très haute risque

La politique de prévention n’est pas toujours appliquée La politique de prévention n’est pas toujours appliquée rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier

Pas d’essai randomisé avec un groupe sans Pas d’essai randomisé avec un groupe sans surveillance prénatale de base …surveillance prénatale de base …

Pourquoi l’utilisation de ces marqueurs Pourquoi l’utilisation de ces marqueurs semblent non efficace ?semblent non efficace ?

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Femmes travaillant plusFemmes travaillant plus Position deboutPosition debout

de 42 heures par semainede 42 heures par semaine > 6 heures/jour> 6 heures/jour

adjusted ORadjusted OR adjusted ORadjusted OR

Pays avec Pays avec 1.12 [0.8-1.5] 1.12 [0.8-1.5] 1.06 [0.8-1.3]1.06 [0.8-1.3]

arrarrêêt de travail fréquentt de travail fréquent

Pays avec Pays avec

arrarrêêt de travail rare t de travail rare 1.40 [1.0-1.9] 1.40 [1.0-1.9] 1.38 [1.1-1.7]1.38 [1.1-1.7]

Preterm birth related to working conditions amongst in Preterm birth related to working conditions amongst in two subgroups of countries in the EUROPOP studytwo subgroups of countries in the EUROPOP study

(17 European countries)(17 European countries)(Saurel-Cubizolles et al, J Epidemiol Community Health, 2004)(Saurel-Cubizolles et al, J Epidemiol Community Health, 2004)

Population : femmes travaillant au dela du 3ème mois de grossessePopulation : femmes travaillant au dela du 3ème mois de grossesse

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Il y a des arguments pour continuer à utiliser ces Il y a des arguments pour continuer à utiliser ces marqueurs classiquesmarqueurs classiques

Base de la Surveillance prénatale Base de la Surveillance prénatale

Nombreuses données en faveur d’un effet bénéfique pour Nombreuses données en faveur d’un effet bénéfique pour certains sous-groupes :certains sous-groupes :Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques

(Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989)(Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989)

Femmes en situation de précarité Femmes en situation de précarité (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med 1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003)1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

Grossesses gémellaires Grossesses gémellaires (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003)J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

La surveillance prénatale a probablement permis une La surveillance prénatale a probablement permis une réduction du taux d’accouchement prématuré spontané et réduction du taux d’accouchement prématuré spontané et de ses conséquences dans les pays développésde ses conséquences dans les pays développés

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marqueurs symptomatiquesmarqueurs symptomatiquesmesure échographique du colmesure échographique du colfibronectine fœtalefibronectine fœtale

marqueurs étiologiquesmarqueurs étiologiquesmesure échographique du col (cerclage)mesure échographique du col (cerclage)vaginose bactérienne (antibiotiques)vaginose bactérienne (antibiotiques)

Nouveaux marqueursNouveaux marqueurs

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évaluation de leur valeur prédictive selon la évaluation de leur valeur prédictive selon la population d'étudepopulation d'étude

simple, reproductible, non invasif simple, reproductible, non invasif et de faible coûtet de faible coût

valeur prédictive plus élevée que celle des valeur prédictive plus élevée que celle des marqueurs classiques en pratique cliniquemarqueurs classiques en pratique clinique

réductionréductionprématurité et ses conséquencesprématurité et ses conséquenceshospitalisations et tt invasifs inutileshospitalisations et tt invasifs inutiles

conditions pour introduire ces conditions pour introduire ces nouveaux marqueurs en pratique nouveaux marqueurs en pratique

cliniqueclinique

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Glycoprotéine extracellulaireGlycoprotéine extracellulaireSynthétisée dans la matrice des membranes (decidua et Synthétisée dans la matrice des membranes (decidua et

fœtales)fœtales)

Adhésion de l’œufAdhésion de l’œuf

Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les sécrétions vaginalessécrétions vaginales

Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml (autres épitotes en évaluation)(autres épitotes en évaluation)

Libération en cas de MAP Libération en cas de MAP (Lockwood, N Engl J Med 1991)(Lockwood, N Engl J Med 1991)

Séparation entre chorion et deciduaSéparation entre chorion et decidua

Inflammation amnio-choriale Inflammation amnio-choriale (Goldenberg, OG 1996)(Goldenberg, OG 1996)

Fibronectine fœtaleFibronectine fœtale

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sensibilité sensibilité spécificitéspécificité95 % CI95 % CI 95 % CI95 % CI

Population à bas risquePopulation à bas risque 49 (8-90) 49 (8-90) 90 (83-97) 90 (83-97) (9 études)(9 études)

Population à risque élevéPopulation à risque élevé 69 (20-100) 69 (20-100) 74 (46-100) 74 (46-100)(4 études)(4 études)

MAPMAP 85 (73-96) 85 (73-96) 68 (28-100) 68 (28-100)(15 études)(15 études)

Méta-analyse sur Méta-analyse sur la valeur diagnostique de la fFN la valeur diagnostique de la fFN

(Leitich, Am J OG 1999)(Leitich, Am J OG 1999)

Page 31: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

En cas de MAP : comparaison avec la cliniqueEn cas de MAP : comparaison avec la cliniquePeu d’études mais la majorité en faveur de la fFN Peu d’études mais la majorité en faveur de la fFN

(Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997)(Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997)

D’autres nonD’autres non (Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999)(Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999)

Place exacte encore à définirPlace exacte encore à définir

En population généraleEn population généralePrédiction de l’APS très prématuré très Prédiction de l’APS très prématuré très

intéressant intéressant (Prediction Preterm study, 1998-2005)(Prediction Preterm study, 1998-2005)

Mais pas de données en faveur de son utilisation Mais pas de données en faveur de son utilisation systématiquesystématique

Indications de la fibronectine foetaleIndications de la fibronectine foetale

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Voie abdominale abandonnée Voie abdominale abandonnée Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi

épaisse)épaisse)Réplétion variable de la vessieRéplétion variable de la vessieMesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginaleMesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginale

Voie transpérinéaleVoie transpérinéaleTechnique moins réalisable (85-95 vs 100 %)Technique moins réalisable (85-95 vs 100 %)Concordance avec la voie vaginale médiocre Concordance avec la voie vaginale médiocre

mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas (Carr, OG, 2000)(Carr, OG, 2000)

13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes 13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes (Owen, Am JOG, 1999)(Owen, Am JOG, 1999)

Échographie du col utérinÉchographie du col utérinTechnique de mesureTechnique de mesure

Page 33: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Aspect normal d ’un col à Aspect normal d ’un col à l ’échographie transvaginale l ’échographie transvaginale

Longueur cervicale

Sonde d’échographie

Lèvre antérieure

Lèvre postérieure

Orifice

interne

Orifice

externe

Page 34: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Longueur cervicale

Sonde d’échographie

Lèvre antérieure

Lèvre postérieure

Largeur

de l’orifice

interne

Orifice

externe

Profondeur de

la protrusion

des membranes

Aspect anormal d ’un col à Aspect anormal d ’un col à l ’échographie transvaginalel ’échographie transvaginale

Page 35: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Col normalCol normal

Page 36: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Protrusion en VProtrusion en V

Page 37: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Protrusion importante de la PDEProtrusion importante de la PDE

Page 38: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Échographie plus préciseÉchographie plus préciseCol mi-long : lg à l ’échographie de 6 à 34 mmCol mi-long : lg à l ’échographie de 6 à 34 mm

40 % des orifices internes dilatés en échographie sont 40 % des orifices internes dilatés en échographie sont repérés par le TVrepérés par le TV

Variabilité intra et inter-observateur de Variabilité intra et inter-observateur de l ’échographie < 10 % l ’échographie < 10 % (Gomez, Am JOG, 1994)(Gomez, Am JOG, 1994)

Étude prospective sur 43 femmes Étude prospective sur 43 femmes (Goldberg, Am JOG, 1997)(Goldberg, Am JOG, 1997)

Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour TVTV

Concordance bien meilleure à ± 4 et 10 mmConcordance bien meilleure à ± 4 et 10 mm

Reproductibilité toucher vaginal / échographieReproductibilité toucher vaginal / échographie

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Pas de seuil magique !Pas de seuil magique !« continuum »« continuum »

Privilégier sensibilité ou spécificité ?Privilégier sensibilité ou spécificité ?

Seuils les plus discriminants pour la longueur du col Seuils les plus discriminants pour la longueur du col = entre 20 et 30 mm (courbes ROC)= entre 20 et 30 mm (courbes ROC)

Autres critères moins étudiésAutres critères moins étudiésOrifice interne : 3 à 6 mmOrifice interne : 3 à 6 mm

Protrusion : 3 à 5 mnProtrusion : 3 à 5 mn

Changements dynamiques de l ’orifice interneChangements dynamiques de l ’orifice interne

Mesures normales et anormalesMesures normales et anormales

Page 40: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

en pratique clinique en population en pratique clinique en population généralegénérale

• Pas d’indication à l’utilisation systématique Pas d’indication à l’utilisation systématique de l’échographie du col (même au moment de l’échographie du col (même au moment des échographies systématiques) ou de la des échographies systématiques) ou de la fibronectinefibronectine

• Problèmes :Problèmes :– Faux-positifsFaux-positifs– Pas de traitement efficace si résultat anormalPas de traitement efficace si résultat anormal

Page 41: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

en pratique clinique en cas de MAPen pratique clinique en cas de MAP

• l'échographie du col ou la fibronectine l'échographie du col ou la fibronectine fœtale ont probablement un intérêt (en fœtale ont probablement un intérêt (en deuxième « ligne » ?)deuxième « ligne » ?)– meilleure identification des femmes qui vont meilleure identification des femmes qui vont

accoucher prématurémentaccoucher prématurément– réduction probable des hospitalisations et des réduction probable des hospitalisations et des

traitements inutilestraitements inutiles

Page 42: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

nombreux arguments scientifiquesnombreux arguments scientifiquesculture bactériologique dans le liquide amniotique (LA), culture bactériologique dans le liquide amniotique (LA),

PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, placentaplacenta

Essais randomisés sur antibiotiques et prématuritéEssais randomisés sur antibiotiques et prématurité

mécanismesmécanismesrupture des membranes : inflammation + action directe des rupture des membranes : inflammation + action directe des

protéases bactériennesprotéases bactériennes

libération des PGE2 par les phospholipases bactérienneslibération des PGE2 par les phospholipases bactériennes

association infection - association infection - accouchement prématuréaccouchement prématuré

Page 43: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

l'infection interviendrait dans 40 à 60 % l'infection interviendrait dans 40 à 60 % des accouchements prématurésdes accouchements prématurésd'autant plus fréquente que l'AP est précoced'autant plus fréquente que l'AP est précoceconséquences NN plus importantes conséquences NN plus importantes

quand l’origine = infectionquand l’origine = infection

association infection - association infection - accouchement prématuréaccouchement prématuré

Page 44: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

but = dépistage de l’infection subclinique. but = dépistage de l’infection subclinique. marqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinentsmarqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinentsNFS, CRP, PVNFS, CRP, PV

nouveaux marqueurs au niveau :nouveaux marqueurs au niveau :liquide amniotique (LA)liquide amniotique (LA)

sécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternelsécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternel

diagnostic de l'infection difficilediagnostic de l'infection difficile

Page 45: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

définitiondéfinitiondéséquilibre de la flore vaginale : remplacement déséquilibre de la flore vaginale : remplacement

des lactobacilles prédominants par des bactéries des lactobacilles prédominants par des bactéries anaérobies (anaérobies (gardnerella, bacteroides, mycoplasmagardnerella, bacteroides, mycoplasma))

diagnostic clinique insuffisant : fréquemment diagnostic clinique insuffisant : fréquemment asymptomatiqueasymptomatiquedéfinition bactériologique variable : Nugent définition bactériologique variable : Nugent

(1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983)(1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983)calcul d'un score : seuil variable !calcul d'un score : seuil variable !

vaginose bactériennevaginose bactérienne

Page 46: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Nugent = 0. lactobacillesNugent = 0. lactobacilles

Page 47: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Nugent = 0. Lactobacilles.Nugent = 0. Lactobacilles.

Page 48: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Nugent = 5. Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles.Gardnerella et lactobacilles.

Page 49: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Nugent = 5. Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles.Gardnerella et lactobacilles.

Page 50: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.

Page 51: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.

Page 52: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Nugent=10. Mobiluncus, garnerella, Clue Cells.Nugent=10. Mobiluncus, garnerella, Clue Cells.

Page 53: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Principalement prématurité Principalement prématurité (Hay et al, BMJ 1994; Kurki et al, (Hay et al, BMJ 1994; Kurki et al, Obstet Gynecol 1992; Leitich, Am J OG 2003)Obstet Gynecol 1992; Leitich, Am J OG 2003)

Accouchement avant 37 SA, avant 32 SAAccouchement avant 37 SA, avant 32 SA

Rupture prématurée des membranes avant termeRupture prématurée des membranes avant terme

Fausse couche tardiveFausse couche tardive

Mais aussi :Mais aussi :FCS précoceFCS précoce

chorioamniotite, endométrite du post-partumchorioamniotite, endométrite du post-partum

Association avec infection intra-amniotique Association avec infection intra-amniotique (Romero et al, Am J OG 2004)(Romero et al, Am J OG 2004)

vaginose bactérienne vaginose bactérienne et complications obstétricaleset complications obstétricales

Page 54: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

marqueur d ’une infection asymptomatique « régionale » ou marqueur d ’une infection asymptomatique « régionale » ou relation causale ?relation causale ?

Différents « types » de vaginose Différents « types » de vaginose (Cauci, Curr Infect Dis rep 2002; Cuhlane, Am J OG (Cauci, Curr Infect Dis rep 2002; Cuhlane, Am J OG

2006) : 2006) : rrôle de l’immunité vaginale ?ôle de l’immunité vaginale ? MobiluncusMobiluncus spp, cytokines (IL-8, IL-1 spp, cytokines (IL-8, IL-1), sialidase et prolidase, IgA ), sialidase et prolidase, IgA GadnerellaGadnerella

Polymorphismes spécifiques pour certains gènes impliqués dans la réponse Polymorphismes spécifiques pour certains gènes impliqués dans la réponse immuneimmune ( (Goepfert, Am J OG 2005)Goepfert, Am J OG 2005)

Susceptibilité génétique probable Susceptibilité génétique probable (Macones et al, Am J OG 2004)(Macones et al, Am J OG 2004)

Vaginose bactérienne Vaginose bactérienne et complications obstétricales. hypothèseset complications obstétricales. hypothèses

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N=12 041; 8-22 SA; N=12 041; 8-22 SA; risque d ’accouchement prématuré spontané risque d ’accouchement prématuré spontané

Relation « dose-effet » avec le pHRelation « dose-effet » avec le pH(Hauth, Am J OG 2003)(Hauth, Am J OG 2003)

8,1

2,5

9,5

2,6

10,1

3,7

12,4

5,1

0

2

4

6

8

10

12

14

< 4,4 4,7 5 > 5,0

< 37 SA< 32 SA

%%

pHpH

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Vaginose bactérienne et issue de grossesseVaginose bactérienne et issue de grossesse(Hillier et al, N Engl J Med 1995)(Hillier et al, N Engl J Med 1995)

Vaginose bactérienne et issue de grossesseVaginose bactérienne et issue de grossesse(Hillier et al, N Engl J Med 1995)(Hillier et al, N Engl J Med 1995)

- RPM +++ (OR = 3)- RPM +++ (OR = 3)

- Acct prématuré + (OR = 1.5) - Acct prématuré + (OR = 1.5)

- Acct hyper-prématuré ++ (OR = 2)- Acct hyper-prématuré ++ (OR = 2)

Association avecAssociation avec

N = 8 196; 23-26 SA; NugentN = 8 196; 23-26 SA; Nugent

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Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le moment du dépistage: résultats d’une méta-analysemoment du dépistage: résultats d’une méta-analyse

(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le moment du dépistage: résultats d’une méta-analysemoment du dépistage: résultats d’une méta-analyse

(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

avant 16 SA avant 16 SA 7.5 [1.8 - 31.6] 7.5 [1.8 - 31.6]

avant 20 SA avant 20 SA 4.2 [2.1 - 8.4] 4.2 [2.1 - 8.4]

après 20 SA après 20 SA 1.5 [1.29 - 1.82] 1.5 [1.29 - 1.82]

Prématurité Prématurité < 37 SA< 37 SA

Moment duMoment duDépistageDépistage

Association d’autant plus forte que présence de la VB plus précoce Association d’autant plus forte que présence de la VB plus précoce au cours de la grossesse (mais populations et définitions variables)au cours de la grossesse (mais populations et définitions variables)

Conclusion discutée: Pas de relation avec l’Conclusion discutée: Pas de relation avec l’âge gestationnel (13-23 SA) dans la plus âge gestationnel (13-23 SA) dans la plus grande sériegrande série réalisée aux USA (12 937 femmes) [Klebanoff and al, Am J OG, 2005] réalisée aux USA (12 937 femmes) [Klebanoff and al, Am J OG, 2005]

Page 58: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

MétronidazoleMétronidazole+ erythro+ erythro

MétronidazoleMétronidazole+ erythro+ erythro

VAGINOSEVAGINOSE PAS DE VAGINOSEPAS DE VAGINOSE

3131

4949

2222 2525

NSNSp<0.01p<0.01

Vaginose bactérienne au 2e trimestre Vaginose bactérienne au 2e trimestre dans une population à risque élevé dans une population à risque élevé (atcd prématurité)(atcd prématurité)

Vaginose bactérienne au 2e trimestre Vaginose bactérienne au 2e trimestre dans une population à risque élevé dans une population à risque élevé (atcd prématurité)(atcd prématurité)

Ce rôle est-il causal ?Ce rôle est-il causal ?L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe

un risque infectieux identifiéun risque infectieux identifié(Hauth et al, N Engl J Med 1995)(Hauth et al, N Engl J Med 1995)

Ce rôle est-il causal ?Ce rôle est-il causal ?L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe

un risque infectieux identifiéun risque infectieux identifié(Hauth et al, N Engl J Med 1995)(Hauth et al, N Engl J Med 1995)

Page 59: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Traitements très variables (molécule, voie Traitements très variables (molécule, voie d ’administration, durée), le plus souvent efficacesd ’administration, durée), le plus souvent efficacesMétronidazole, Clindamycine, Vitamine CMétronidazole, Clindamycine, Vitamine C

Durée de l ’efficacité ?Durée de l ’efficacité ?

Résolution spontanée d ’une vaginose bactérienne Résolution spontanée d ’une vaginose bactérienne asymptomatique fréquenteasymptomatique fréquenteRésolution dans 13 % des cas 2 à 4 semaines plus tard et dans Résolution dans 13 % des cas 2 à 4 semaines plus tard et dans

36 % des cas 10 semaines plus tard 36 % des cas 10 semaines plus tard (Klebanoff et al, Am J OG 2004)(Klebanoff et al, Am J OG 2004)

Si c ’est en deuxième partie de grossesse : pas de réduction du Si c ’est en deuxième partie de grossesse : pas de réduction du risque d ’AP risque d ’AP (Rosenstein, Infect Dis OG, 2000; Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991)(Rosenstein, Infect Dis OG, 2000; Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991)

Efficacité de l ’antibiothérapie sur la Efficacité de l ’antibiothérapie sur la vaginose pendant la grossessevaginose pendant la grossesse

Page 60: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Essai randomisé en population généraleEssai randomisé en population générale(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)

Essai randomisé en population généraleEssai randomisé en population générale(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)

6 120 femmes testées sur écouvillon « auto-prélevé » (12-22 SA)6 120 femmes testées sur écouvillon « auto-prélevé » (12-22 SA)Fréquence VB = Fréquence VB = 12 %12 % (Nugent (Nugent 4); Grande Bretagne 4); Grande BretagneEssai randomisé en double aveugle (Essai randomisé en double aveugle (Pendant 5 jours par voie orale)Pendant 5 jours par voie orale)

Clindamycine 300 mg x 2 /jClindamycine 300 mg x 2 /jN = 244N = 244

PlaceboPlaceboN=241N=241

Avortement tardifAvortement tardif 2 (1 %)2 (1 %) 10 (4 %)10 (4 %)

Acct prématuré spontanéAcct prématuré spontané 11 (5 %)11 (5 %) 28 (12 %)28 (12 %) 0.0010.001

Excès de prééclampsie dans groupe Clindamycine : 5 vs 2Excès de prééclampsie dans groupe Clindamycine : 5 vs 2

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2 essais sans bénéfices (metronidazole per os 48 h)2 essais sans bénéfices (metronidazole per os 48 h)N=480; 16-26 SA N=480; 16-26 SA (McDonald et al, BJOG, 1997)(McDonald et al, BJOG, 1997)

N=1919; 16-23 SA N=1919; 16-23 SA (Carey et al, NEJM, 2000)(Carey et al, NEJM, 2000)

Hypothèses pour expliquer les différencesHypothèses pour expliquer les différences

Traitement trop tardif dans les deux essais (≥ 23-24 SA Traitement trop tardif dans les deux essais (≥ 23-24 SA versus 15 SA pour Ugwumadu et al)versus 15 SA pour Ugwumadu et al)

Clindamycine : efficace sur Clindamycine : efficace sur mycoplasmamycoplasma et et mobiluncusmobiluncus, , propriétés anti-inflammatoirespropriétés anti-inflammatoires

Vaginose bactérienne sévère (mobiluncus ++) : effet plus Vaginose bactérienne sévère (mobiluncus ++) : effet plus important de l ’antibiothérapie important de l ’antibiothérapie (Ugwumadu A et al, Lancet 2003)(Ugwumadu A et al, Lancet 2003)

Autres essais en population généraleAutres essais en population générale

Page 62: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

10 essais dans les deux méta-analyses publiées 10 essais dans les deux méta-analyses publiées (McDonald et al, Cochrane 2002; Leitich et al, Am J OG 2003)(McDonald et al, Cochrane 2002; Leitich et al, Am J OG 2003)

CCL = Effet bénéfique si traitement per os CCL = Effet bénéfique si traitement per os ≥ 7 jours (métronidazole ± erythro) et population ≥ 7 jours (métronidazole ± erythro) et population à risque élevé : OR = 0,42 [0,27-0,67]à risque élevé : OR = 0,42 [0,27-0,67]

Population à bas risque : OR = 0,94 [0,71-1,25]Population à bas risque : OR = 0,94 [0,71-1,25]

Population en MAP (n=25 !) : OR = 0,31 [0,03-3,24]Population en MAP (n=25 !) : OR = 0,31 [0,03-3,24]

Interprétation difficileInterprétation difficile

antibiotiques et vaginose antibiotiques et vaginose bactérienne : essais randomisésbactérienne : essais randomisés

Page 63: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Association indiscutable entre vaginose bactérienne et Association indiscutable entre vaginose bactérienne et prématuritéprématurité D ’autant plus forte que la vaginose est présente précocement D ’autant plus forte que la vaginose est présente précocement

et sévèreet sévère La force de cette association dépend probablement du La force de cette association dépend probablement du

« type » de prématurité et du « type » de vaginose « type » de prématurité et du « type » de vaginose (définitions, pays considérés …)(définitions, pays considérés …)

Traitement antibiotique efficace pendant la grossesse Traitement antibiotique efficace pendant la grossesse pour traiter la vaginose bactériennepour traiter la vaginose bactérienne

Conclusion VaginoseConclusion Vaginose

Page 64: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Première piste sérieuse qui permettrait de réduire de Première piste sérieuse qui permettrait de réduire de 50 % le nombre d ’accouchement prématuré 50 % le nombre d ’accouchement prématuré spontané en population générale spontané en population générale

Effet bénéfique du traitement antibiotique sur la Effet bénéfique du traitement antibiotique sur la survenue d ’un accouchement prématuré variable survenue d ’un accouchement prématuré variable selon :selon :Le type de population dans laquelle on réalise le dépistageLe type de population dans laquelle on réalise le dépistage

Attention aux méta-analyses (petits essais, définitions variables)Attention aux méta-analyses (petits essais, définitions variables)

Autres hypothèses :Autres hypothèses :la précocité du traitement au cours de la grossessela précocité du traitement au cours de la grossesse

Le type de traitement : molécules, voie d ’administration, duréeLe type de traitement : molécules, voie d ’administration, durée

Conclusion VaginoseConclusion Vaginose

Page 65: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Que recommander ?Que recommander ?Faire une étude d ’intervention en France Faire une étude d ’intervention en France

(PREMEVA ?)(PREMEVA ?)Dépistage en première partie de grossesse et Dépistage en première partie de grossesse et

traitement en population à risque très élevé : de traitement en population à risque très élevé : de plus en plus pratiquéplus en plus pratiquéTraitement ?Traitement ?

Dépistage en population à bas risque Dépistage en population à bas risque asymptomatique : données insuffisantesasymptomatique : données insuffisantes

Conclusion VaginoseConclusion Vaginose

Page 66: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Dépistage par la surveillance prénatale = Dépistage par la surveillance prénatale = interrogatoire +++interrogatoire +++

– Antécédents +++ : obstétricaux, gynécologiques, DESAntécédents +++ : obstétricaux, gynécologiques, DES– Facteurs de risque : conditions de vie +++Facteurs de risque : conditions de vie +++– Grossesse multipleGrossesse multiple

• Prise en charge adaptéePrise en charge adaptée– Repos après 4 mois, aide à domicileRepos après 4 mois, aide à domicile– Pas de tocolytiquePas de tocolytique– Vaginose bactérienne +- traitementVaginose bactérienne +- traitement– Cerclage ? Dès 14 SACerclage ? Dès 14 SA– Progestérone retard ?Progestérone retard ?

Population asymptomatique à risque élevéPopulation asymptomatique à risque élevé

Page 67: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

ProgestéroneProgestérone==

pro - gestarepro - gestare

Théorie du « progesterone block » (Csapo Théorie du « progesterone block » (Csapo

1956)1956)

Progestérone nécessaire au maintien de la Progestérone nécessaire au maintien de la

grossessegrossesse

Entrée en travail: dEntrée en travail: due à la chute de la ue à la chute de la

progestéronémieprogestéronémie

Page 68: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Acide Acide arachidoniquearachidonique

PhospholipidePhospholipides s membranairesmembranaires

PGEPGE2 2 PGFPGF22

phospholipase phospholipase AA22

++

cyclo-cyclo-oxygénasoxygénas

ee

++

ProgestéroneProgestérone

--

Page 69: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Utilisation de la progestérone dans la Utilisation de la progestérone dans la MAPMAP

•Dans les années 80, en cas de MAPDans les années 80, en cas de MAP

•UtrogestanUtrogestan: 6 à 12 comprimés par jour: 6 à 12 comprimés par jour

•En association avec les En association avec les -mimétiques-mimétiques

• « si ça fait pas de bien, ça peut pas faire de mal »« si ça fait pas de bien, ça peut pas faire de mal »

• « ça les calme »« ça les calme »

Page 70: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Utilisation de la progestérone dans la Utilisation de la progestérone dans la MAPMAP

•Erny et al. Am J Obstet Gynecol 1986Erny et al. Am J Obstet Gynecol 1986

•400 mg de progestérone micronisée per os / 400 mg de progestérone micronisée per os / placeboplacebo

•Évaluation des contractions utérines à 1hÉvaluation des contractions utérines à 1h

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3

placeboplacebo

Progestérone*Progestérone*

Avant traitementAvant traitement%%

Mais: pas de diminution des accouchements prématurésMais: pas de diminution des accouchements prématurés

Page 71: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Utilisation de la progestérone dans la Utilisation de la progestérone dans la MAPMAP

•Fuchs et al. 1960Fuchs et al. 1960

•Brenner et al. 1962Brenner et al. 1962

•Kaupilla et al. 1980Kaupilla et al. 1980

•Erny et al. 1986Erny et al. 1986

•Noblot et al. 1991Noblot et al. 1991

Pas de réduction de la prématuritéPas de réduction de la prématurité

Pas de prolongation de la grossessePas de prolongation de la grossesse

Pas d’intérPas d’intérêt de la progestéroneêt de la progestérone

en cas de MAP installéeen cas de MAP installée

Page 72: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Effets secondaires de la progestérone Effets secondaires de la progestérone ?? •Benifla et al. 1997: progestérone / placebo Benifla et al. 1997: progestérone / placebo

•Pas de différence dans les cholestases cliniques Pas de différence dans les cholestases cliniques

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 2 3 4 5 6

A. BiliairesA. Biliaires>10mmol/l>10mmol/l ASAT >NASAT >N ALAT >NALAT >N

Prog.Prog.

Prog.Prog.

Prog.Prog.Plac.Plac.

Plac.Plac. Plac.Plac.

** ** **

Page 73: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Progestérone en prévention des Progestérone en prévention des récidives de prématurité: 2003récidives de prématurité: 2003

AuteurAuteur

Da Fonseca et Da Fonseca et al. al. AJOG 2003AJOG 2003

Meis et al. Meis et al. NEJM 2003NEJM 2003

Type étudeType étude

Randomisée vsRandomisée vsplaceboplacebo

Randomisée vsRandomisée vsplaceboplacebo

Critères inclusionCritères inclusion

ATCD prématuritéATCD prématuritéCerclageCerclage

Malformation utérineMalformation utérine

ATCD accouchementATCD accouchement22SA - 36SA6j22SA - 36SA6j

Page 74: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Progestérone en prévention des Progestérone en prévention des récidives de prématurité: 2003récidives de prématurité: 2003

AuteurAuteur

Da Fonseca et Da Fonseca et al. al. AJOG 2003AJOG 2003

Meis et al. Meis et al. NEJM 2003NEJM 2003

EffectifsEffectifs

72 / 7072 / 70

310 / 153310 / 153

Type progestéroneType progestérone

Progestérone Progestérone naturelle naturelle 100 mg/j 100 mg/j

Intra-vaginalIntra-vaginal

1717-OH-progestérone-OH-progestérone250 mg/semaine250 mg/semaine

IMIM

Page 75: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Progestérone en prévention des Progestérone en prévention des récidives de prématuritérécidives de prématurité

Accouchement<37Accouchement<37SASA

Accouchement<34Accouchement<34SASA

ProgestéroneProgestérone

13,8 %13,8 %

2,8 %2,8 %

PlaceboPlacebo

28,5 %28,5 %

18,6 %18,6 %

pp

0,030,03

0,0020,002

da Fonseca et al. Am J Obstet Gynecol 2003da Fonseca et al. Am J Obstet Gynecol 2003

Page 76: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Accouchement<37SAAccouchement<37SA

0.10.1 0.50.5 11 22 1010

Accouchement<35SAAccouchement<35SA

Accouchement<32SAAccouchement<32SA

Progestérone en prévention des Progestérone en prévention des récidives de prématuritérécidives de prématurité

Meis et al. N Engl J Med 2003Meis et al. N Engl J Med 2003

Page 77: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

PN < 2500gPN < 2500g

0.10.1 0.50.5 11 22 1010

Besoins en 0Besoins en 022

Progestérone en prévention des Progestérone en prévention des récidivesrécidivesde prématuritéde prématurité

Mortalité NNMortalité NN

Meis et al. 2003Meis et al. 2003

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•Taux élevés de récidive de prématuritéTaux élevés de récidive de prématurité

• placebo : 54,9 %placebo : 54,9 %

• progestérone : 36,3 %*progestérone : 36,3 %*

• facteurs de risque de récidive importants ?facteurs de risque de récidive importants ?

• ATCD d’accouchement prématuré < 31SA en ATCD d’accouchement prématuré < 31SA en moyennemoyenne

• Cerclage indiqué ?Cerclage indiqué ?

Progestérone en prévention des Progestérone en prévention des récidivesrécidivesde prématuritéde prématuritéMeis et al. 2003: critiquesMeis et al. 2003: critiques

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ATCD accouchementATCD accouchement

22-36SA22-36SA

> 34SA> 34SA

Mesures Mesures non-spécifiquesnon-spécifiques

(repos…)(repos…)

Pas Pas d’orientationd’orientation

Vaginose Vaginose bactériennebactérienne

FlagylFlagyl

Discuter Progestérone retardDiscuter Progestérone retard®® 250 mg IM 250 mg IM par semaine de 16 à 35 SA par semaine de 16 à 35 SA

si ATCD précoce et si récidive ?si ATCD précoce et si récidive ?

Béance Béance cervicalecervicale

cerclagecerclage

Bilan étiologiqueBilan étiologique

22-34SA22-34SA

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Le travail prématuré : Le travail prématuré :

la menace d’accouchement prématuré la menace d’accouchement prématuré

(MAP)(MAP)

PRONOSTIC DE LA NAISSANCE PRÉMATURÉE =PRONOSTIC DE LA NAISSANCE PRÉMATURÉE =

°TERME DE NAISSANCE°TERME DE NAISSANCE

PRONOSTIC DU TRAVAIL PRÉMATURÉ =PRONOSTIC DU TRAVAIL PRÉMATURÉ =

°SÉVÈRITÉ DE LA MENACE D ’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ°SÉVÈRITÉ DE LA MENACE D ’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

°ÉTIOLOGIE DE LA MENACE D ’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ °ÉTIOLOGIE DE LA MENACE D ’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

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Le diagnosticLe diagnostic

- Contractions utérinesContractions utérines- Douleur, fréquence, intensité, régularitéDouleur, fréquence, intensité, régularité- Anormales si douloureuses, régulières, > 10/joursAnormales si douloureuses, régulières, > 10/jours

- Modifications cervicales au toucher vaginalModifications cervicales au toucher vaginal- Longueur, Longueur, - tonicité, tonicité, - ouverture du colouverture du col- hauteur de la présentation et ampliation du segment hauteur de la présentation et ampliation du segment

inférieur de l’utérusinférieur de l’utérus

Page 82: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Le diagnosticLe diagnostic

- Métrorragies modérées: peuvent être le Métrorragies modérées: peuvent être le premier symptôme de CU ou travailpremier symptôme de CU ou travail

- Rupture prématuré des membranes: franc ou Rupture prématuré des membranes: franc ou nonnon- amnicator: vagin est acide alors que LA alcalin: PHamnicator: vagin est acide alors que LA alcalin: PH

- Attention aux leucorrhées vaginales et aux fuites Attention aux leucorrhées vaginales et aux fuites urinaires fréquentes pendant la grossesseurinaires fréquentes pendant la grossesse

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Bilan • 1- Vérification du terme: La datation se fait 1- Vérification du terme: La datation se fait

lors de l’échograhie de 12 SA. Date de DG +++lors de l’échograhie de 12 SA. Date de DG +++++

• 2. Echographie du col: meilleure prédicteur 2. Echographie du col: meilleure prédicteur que le toucher vaginal pour la MAP. Excellente que le toucher vaginal pour la MAP. Excellente VPN: permet de différencier les patientes qu’il VPN: permet de différencier les patientes qu’il faut hospitaliser pour tocolytiques et faut hospitaliser pour tocolytiques et corticothérapiecorticothérapie

Page 84: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Bilan• 2- Bilan maternel2- Bilan maternel• ECBUECBU• PVPV• NFS-CRPNFS-CRP• Hémocultures si fievreHémocultures si fievre

• 3- Bilan fœtal3- Bilan fœtal• Echographie: quantité de liquide, biométrie et Echographie: quantité de liquide, biométrie et

recherche de malformationrecherche de malformation• RCF et tocographieRCF et tocographie

Page 85: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

TraitementTraitement

1.1. HospitalisationHospitalisation

2.2. Traitement de la causeTraitement de la cause

3.3. TocolytiquesTocolytiques

- But : gagner au moins 48 heures pour :But : gagner au moins 48 heures pour :- Transfert in uteroTransfert in utero- corticothérapiecorticothérapie

Page 86: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

Les transferts in uteroLes transferts in utero

• Inborn vs Outborn:Inborn vs Outborn:

– meilleur taux de survie meilleur taux de survie

– Diminution du risque d’hémorragie intraventriculaire, Diminution du risque d’hémorragie intraventriculaire,

d’infection, d’hypothermie, d’hypertension artérielle d’infection, d’hypothermie, d’hypertension artérielle

pulmonaire, de leucomalacie périventriculaire et pulmonaire, de leucomalacie périventriculaire et

d’entérocolite ulcéronécrosanted’entérocolite ulcéronécrosante

– A l’age de deux ans les enfants « inborn » ont un taux A l’age de deux ans les enfants « inborn » ont un taux

de survie sans séquelle supérieur aux « outborn »de survie sans séquelle supérieur aux « outborn »

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TocolytiquesTocolytiques

- Les inhibiteurs calciques: Loxen ou AdalateLes inhibiteurs calciques: Loxen ou Adalate- IV ou POIV ou PO

- N’ont pas l’AMMN’ont pas l’AMM

- Les B mimétiques (B2): SalbumolLes B mimétiques (B2): Salbumol- Intolérance +Intolérance +

- CI: Cardiopathie valvulaire, tr du rythme, MCO, CI: Cardiopathie valvulaire, tr du rythme, MCO, insuffisance coronarienne, hyperthyroidie, diabeteinsuffisance coronarienne, hyperthyroidie, diabete

- Les agonistes de l’ocytocine: AtosibanLes agonistes de l’ocytocine: Atosiban- Aussi efficace que Salbumol mais couteux ++++++Aussi efficace que Salbumol mais couteux ++++++

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Les Anti-inflammatoires non stéroidiens Les Anti-inflammatoires non stéroidiens (action antiprostaglandine)(action antiprostaglandine)

- Efficaces mais entraîne: Efficaces mais entraîne: - fermeture précoce du canal artérielfermeture précoce du canal artériel- Oligurie par Insuffisance rénale avec diminution Oligurie par Insuffisance rénale avec diminution

de LAde LA- Persistance d’une circulation fœtale et HTAP Persistance d’une circulation fœtale et HTAP

après la naissanceaprès la naissance

- Ne pas utiliser au long terme et ne pas utiliser Ne pas utiliser au long terme et ne pas utiliser si menace d’accouchement imminentsi menace d’accouchement imminent

- Utilisation préférentielle à des termes < 32 SAUtilisation préférentielle à des termes < 32 SA

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Traitement (suite)Traitement (suite)

• 4. Corticothérapie4. Corticothérapie– Célestène chronodose, une cure = 12 mg IM Célestène chronodose, une cure = 12 mg IM

à renouveler 24 heures plus tardà renouveler 24 heures plus tard– Limiter les curesLimiter les cures– Pas en ambulatoirePas en ambulatoire

Page 90: F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

La corticothérapie anténataleLa corticothérapie anténatale

• Effets positifsEffets positifs– Diminution de la mortalité néonatale: Diminution de la mortalité néonatale:

OR=0,6 IC= (0,48-0,76)OR=0,6 IC= (0,48-0,76)– Prévention de la maladie des membranes hyalines: Prévention de la maladie des membranes hyalines:

OR=0,51 IC= (0,40-0,60)OR=0,51 IC= (0,40-0,60)– Réduction de l’incidence des hémorragies intra-ventriculaires: Réduction de l’incidence des hémorragies intra-ventriculaires: OR= OR=

0,38 IC=( 0,23-0,94)0,38 IC=( 0,23-0,94)– Réduction de l’incidence des entérocolites ulcéro-nécrosantes: Réduction de l’incidence des entérocolites ulcéro-nécrosantes:

OR=0,35 IC= (0,16-0,64)OR=0,35 IC= (0,16-0,64)

• Effets négatifs potentielsEffets négatifs potentiels– Pas d’augmentation du risque d’infection néonatale, même après Pas d’augmentation du risque d’infection néonatale, même après

rupture prématurée des membranes chez les enfants traités par rupture prématurée des membranes chez les enfants traités par corticothérapie: corticothérapie: OR=0,84 IC= (0,57-1,23)OR=0,84 IC= (0,57-1,23)

– Pas d’augmentation du risque infectieux maternel: Pas d’augmentation du risque infectieux maternel: OR= 1,15 IC= (0,84-1,57)OR= 1,15 IC= (0,84-1,57)

Crowley, Cochrane database, 2000Crowley, Cochrane database, 2000

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Traitement (suite)Traitement (suite)

• 5. Le repos strict au lit ne sert à rien5. Le repos strict au lit ne sert à rien

• 6. Si membranes rompues: Clamoxyl 2 à 6. Si membranes rompues: Clamoxyl 2 à 5 jours 5 jours – Tocolytiques discutés selon les équipesTocolytiques discutés selon les équipes– Déclenchement à 34 ou 36 SA selon les Déclenchement à 34 ou 36 SA selon les

équipeséquipes

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AU TOTALAU TOTAL

• Prévention +++Prévention +++– Population générale et à risque élevé asymptomatiquePopulation générale et à risque élevé asymptomatique– Identifier les risques en cours de grossesseIdentifier les risques en cours de grossesse

• Savoir adresser une patiente qui présente des contractions Savoir adresser une patiente qui présente des contractions utérines douloureuses et régulièresutérines douloureuses et régulières

• Ne pas traiter per os et en ambulatoire par des Ne pas traiter per os et en ambulatoire par des médicaments qui n’ont pas fait leur preuve et qui ne médicaments qui n’ont pas fait leur preuve et qui ne servent qu’à rassurer le medecin: spasfon, ventoline, servent qu’à rassurer le medecin: spasfon, ventoline, adalate, loxenadalate, loxen


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