EXPERTIZA PSIHOLOGIC CLINIC

EXPERTIZA PSIHOLOGIC CLINIC

A PERSOANELOR VRSTNICE

Psiholog principal Dr. Rozeta Drghici

I.Aspecte generale ale psihologiei mbtrnirii

II.mbtrnirea psihologic normal

II.1. mbtrnirea cognitiv

II.2. Senescena afectivitii i personalitii

III.

Psihopatologie, cadre nosologice ale vrstei a treia

III.1. Deficitele cognitive i demena

III.2. Depresia geriatric

IV.Problematica general i rolul evalurii gerontopsihologice

IV.1. Principii generale de evaluare psihologic a persoanei vrstnice

IV.2. Rolul evalurii gerontopsihologice

V.Evaluarea funciilor cognitive la vrstniciV.1. Evaluarea elementar i screening a funciilor cognitive

V.2. Neuropsihologia mbtrnirii cognitive patologice i normale

V.3. Evaluarea deteriorrii cognitive

VI.Evaluarea depresiei persoanei vrstnice

VI.1. Importana evalurii psihodiagnostice a depresiei la vrstnic

VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei n vrst

VII. Probleme etice specifice n relaia cu vrstnicii aflai n dificultate

I.Aspecte generale ale psihologiei mbtrnirii

mbtrnirea psihologic este rezultanta modificrilor induse de vrst n planul biostructurilor, care constituie suportul material al vieii psihice i n acela al desfurrii propriu-zise al funciilor psihice. La baza acestor modificri stau factori interni (ereditatea, uzura sistemului vieii psihice) i factori externi, ai mediului ambiant (ecologici, sociali, culturali).

Psihologia senescenei are trei aspecte generale:

- Caracterul diferenial, care privete mbtrnirea n general, evideniind diferene semnificative de la o persoan la alta i pentru aceeai persoan de la un sistem la altul, de la o funcie la alta; nsi analiza mbtrnirii diferitelor funcii psihice nregistreaz variaii, unele funcii regresnd mai repede, altele meninndu-se mai mult timp.

Un alt aspect important l constituie polideterminarea senescenei psihologice,

acest proces fiind rezultanta interaciunilor subiectului cu mediul, nivelul mbtrnirii depinznd mai puin de vrst i mai mult de particularitile genetice, somatice, morale i sociale ale persoanei vrstnice.

Al treilea aspect l constituie caracterul relativ al deficienelor. Spre deosebire

de cea patologic, senescena fiziologic se instaleaz fr seisme prea evidente, dat fiind faptul c organismul n general i psihicul n special, antreneaz rezerve compensatorii i echilibrri specifice deosebit de complexe.

n baza celor subliniate, psihologia senescenei este caracterizat de o involuie inegal i neliniar a diferitelor funcii psihice cu importante diferene individuale i o condiionare polivalent, innd de predispoziii nnscute, gradul de dezvoltare anterioar a psihismului, nivelul performanelor atinse, experiena, nivelul cultural i gradul de instruire.

II.mbtrnirea psihologic normal

II.1. mbtrnirea cognitiv

Performana cognitiv la aceast vrst este rezultanta complex a experienei acumulate, a celor nvate i utilizate cu preponderen, i a procesului de neurodegenerare fiziologic cerebral. i la aceast etap de vrst, cogniia este determinat de interaciunea complex a factorilor interni, genetici, i a celor externi, educaionali i socio-culturali.

mbtrnirea cognitiv (Cognitive aging) reprezint trecerea timpului asupra proceselor cognitive. n cadrul activitilor cognitive, aspectele analitice se atenueaz i apar n schimb performane crescute pentru sinteze. Devine mai lent gndirea, atenia, vorbirea - este caracteristic lentoarea de desfurare a proceselor cognitive la vrsta naintat. Acestei bradipsihii i se adaug i o rigiditate crescnd (vrstnicul trece greu de la o idee la alta, de la un subiect la altul, de la un algoritm de gndire sau comportament la altul). Fluiditatea proceselor intelectuale scade i este compensat de o cretere a stabilitii lor care devine din ce n ce mai cristalizat.

Procesele cognitive complexe sunt influenate de experiena cultural-intelectual, dar i de capacitile funcionale constituite n timp, dei acestea sunt relativ mai fragile la deteriorare. Cu ct nivelul de cultur este mai ridicat i cu ct subiectul antreneaz funciile sale cognitive n operaiuni mai multiple, cu att alterarea acestor funcii se face mai lent. Explicaiile sunt complexe i de multe ori contradictorii, dar la fel ca i la dezvoltarea cognitiv de-a lungul vieii, ambii factori interni i externi au o interdependen i roluri importante.

Deteriorarea funciilor cognitive - fenomen specific care apare odat cu naintarea n vrst - duce ns i la creterea substaniala a morbiditii generale non-cognitive, a creterii gradului de dependen, a pierderii autonomiei vrstnicului cu toate implicaiile, inclusiv cele care in de costul social, la creterea riscului de apariie a unui sindrom demenial i nu n ultimul rnd a mortalitii. S-a constatat c declinul cognitiv la pacienii vrstnici (cuprini ca vrst ntre 65 i 75 de ani) duce la o scdere marcat a ratei de supravieuire a acestora.

Cu declinul fizic i funcional, odat cu naintarea n vrst, apar i o serie de modificri i scderi ale proceselor i abilitilor cognitive. O serie de abiliti, subdomenii ale proceselor cognitive, prezint un declin timpuriu care poate fi sesizat chiar din timpul perioadei adulte:

abilitile vizuo-spaiale;

atenia;

folosirea i viteza memoriei de lung durat;

gndirea i raionamentul abstract.

A diferenia normalul de patologic este de o importan vital, dat fiind diferitele tipuri de memorie i pattern-ul diferit de mbtrnire, asa-zis normal din punct de vedere cognitiv (normal cognitive aging). Cu timpul se produce declinul treptat i al altor funcii cognitive, dar memoria sufer cea mai evident deteriorare.

O mare parte din vrstnici se plng de tulburri de memorie.mbtrnirea cognitiv implic i scderea performanelor memoriei n mod difereniat, referindu-ne n mod special la diferitele tipuri de memorie. Odat cu naintarea n vrst scad memoria de lucru, memoria vizual, cea procedural i inteligena fluid.

Apar cteva fenomene caracteristice vrstei naintate n ceea ce privete, mai semnificativ este faptul c degradarea memoriei este mai pregnant pentru componenta ei de scurt durat. n memoria de lung durat, mai rezistent, se fac asociaii confuzive (chiopu U., Verza E., 1995).

Scznd viteza de procesare perceptual, timpul de reacie, este afectat negativ performana vrstnicilor la testrile neuropsihologice. Cu vrsta executarea unei strategii se face cu mai puin efort, ceea ce permite totui rmnerea unei mai mari capaciti libere, necesar altor activiti mnemonice.

n mbtrnirea normala, cele mai multe abiliti intelectuale (capaciti cognitive) nu arat vreo schimbare sau sunt minim modificate pn n jurul vrstei de 65-75 ani, capacitatea mentala scznd n medie cu 10% n jurul vrstei de 80 ani (practic o insuficien mental uoar).

II.2. Senescena afectivitii i personalitiiCa i n cazul altor procese psihice, senescena afectivitii este diferit de la o persoan la alta. Tulburrile afectivitii determinate de involuia fiziologic sau de scleroza vascular cerebral sunt frecvente la vrsta naintat. Au fost descrise urmtoarele tipuri de modificri: - depresia psihic (hipertimia dureroas) i apatia (hipotimia, scderea tonusului afectiv) determinat de o scdere a capacitii persoanelor vrstnice de a reaciona la excitani afectivi slabi, fiind vorba uneori numai de o aparent blazare;- hiperemotivitatea i impresionabilitatea vrstnicilor (explicat prin slbirea controlului cortical);- labilitatea emoional, facilitatea cu care reaciile negative afective apar la cel mai mic motiv ajungnd n unele cazuri pn la incontinena emoional sau afectiv;- ineria afectiv (ineria emoiilor se asociaz cu labilitatea afectiv);- scderea posibilitilor de adaptare afectiv;

- pierderea nuanrii emoionale;- prbuirea afectivitii cu pstrarea sensibilitii;- tulburarea echilibrului dintre excitaie i reacie (nervozitate exagerat, iritabilitate crescut, irascibilitate, reacii explozive frecvente survenind cu uurin la incitaii insignifiante);- predominana emoiilor negative asupra celor pozitive (mai mult lips de plcere dect plcere, mai mult tristee dect optimism, mai mult ncordare dect relaxare, mai mult irascibilitate dect calm);- modificarea sentimentelor pozitive (spre exemplu, tocirea sentimentelor familiale cu creterea egocentrismului - btrnii, evitnd orice emoie, suport uneori cu o frapant indiferen chiar situaiile de doliu).n sfera afectivitii se observ, ca i n aceea a motivailor, modificri ce apar din decada a aptea. Aceste modificri constituie nucleul transformrilor suferite odat cu vrsta la nivelul personalitii. n general trsturile de baz ale personalitii din perioada adult se pstreaz, dar se amplific uneori pn la o caricaturizare a lor.Dac aceast reaezare a personalitii este regula general, dar nu totdeauna, peste ea se pot suprapune i dimensiuni noi: tendina la egocentrism care domin din ce n ce mai mult comportamentul, tendinele conservatoare (care i fac s accepte dificil i chiar s resping noul), tendinele interpretative care creeaz un clivaj din ce n ce mai pronunat ntre vrstnic i anturajul su, pe care-l privete ca fiind animat de intenii ostile. Toate acestea antreneaz o izolare psihologic a btrnului, o repliere a lui pe el nsi i o atitudine mai distant, chiar agresiv fa de anturaj. Are loc o exacerbare a emoionalitii, a nervozitii, a strilor de irascibilitate, a fenomenelor de dominare i refulare.

HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." Pe acest plan mbtrnirea aduce dup sine diminuarea mobilitii, reactivitii i impresionabilitii, conturnd un temperament cu note mai colorat flegmatice.n general, emoiile devin mai primitive, aprnd i tulburri ale unor funcii psihice: slab cooperare, anxietate, capricii, dependene de moment. Vrstnicul evit cheltuielile de energie, risipirile de afectivitate, riscurile de orice fel i eforturile intelectuale i fizice. El caut s beneficieze ct mai mult de perioada pe care o mai are de trit fiind ntr-o criz de timp contientizat.

Aspectul particular psihotraumatizant al statutului de vrstnic, este legat de faptul c n aceast perioad a vieii, fiecare eec apare ca definitiv, fiecare renunare ca irevocabil, iar diminuarea sau ncetarea unei funcii (funcia sexual, de exemplu) duce cu gndul la oprirea tuturor funciilor, adic la sfritul destinului individual.Biologia morii este strns legat de biologia senescenei, senescena i moartea sunt fenomene ineluctabile. Sentimentul de team n faa morii este iminent naturii umane, ns acesta poate mbrca diferite aspecte, n funcie de puterea i maturitatea personalitii i de o serie de aspecte socio-culturale. Involuia psihologic trebuie neleas ca un proces de scdere a energiei, intensitii, eficienei, complexitii, flexibilitii i adaptabilitii proceselor psihice. Acest proces de involuie psihologic este inevitabil, debutnd insidios de la o vrst cronologic destul de timpurie. Involuia psihologic nu este generat numai de involuia organo-fiziologic cerebral. n determinismul ei intervin o serie de factori psihologici i sociali, care au acionat asupra personalitii de-a lungul existenei individului, pentru c fiecare mbtrnete aa cum a trit (On vieillit comme on a veu - Ajuriaguera).

HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author."

III. Psihopatologie, cadre nosologice ale vrstei a treia

III.1. Deficitele cognitive i demena

Tulburrile cognitive pot cpta la vrstnic forme diferite, de la normalitate n cadrul mbtrnirii cognitive normale, tulburri cognitive moderate (Mild Cognitive Impairment sau MCI) la sindroamele demeniale.

O parte din persoanele n vrst prezint deficite de memorie legate de vrst dar nu sunt considerate ca avnd demen deoarece intelectul general este conservat i activitile cotidiene nu sunt afectate.

MCI este de fapt un stadiu intermediar al deficitului cognitiv, care depete statusul mental caracteristic senescenei normale, ns este insuficient de sever pentru a fi catalogat drept demen.

HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." Criteriile pentru ndeplinirea dignosticului de MCI (Petersen R.C. i colab., 2001) sunt urmtoarele:- acuze subiective referitoare la memorie, tulburari de memorie menionate de ctre pacient i de preferat coroborate cu mrturia unui aparintor, familie sau medic;- afectarea obiectivabil a memoriei sau afectarea altor sectoare ale funciei cognitive; - capacitatea cognitiv general, global normal (cel mai important);- activiti cotidiene normale n mare (ADL normal);- absena demenei (conform criteriilor DSM-IV pentru demen).

Demena reprezint o scdere, o diminuare, o degradare, un declin al capacitilor cognitive, raportate la nivelul anterior, optim, al psihismului unei persoane i care afecteaz nivelul randamentului intelectual, adaptativ, personalitatea n ansamblu. Declinul funciilor cognitive asociat cu modificrile importante n sfera comportamental se reflect n mod evident n executarea activitilor cotidiene ale subiectului afectat.

Oricare ar fi definiia dat demenei se subliniaz c sunt implicate pierderi att ale memoriei, ct i intelectului (de nelegere sau de cunoatere) i de asemenea au loc modificri emoionale i de comportament.

Demena nu nseamn doar o mbtrnire accelerat, ea este o boal cu totul separat de mbtrnirea normal. Demena nu este nici o form extrem a senectuii: 80% dintre persoanele peste 75 de ani continu s gndeasc normal i s se bucure de o via intelectual fireasc.

Prevalena demenei n funcie de vrst crete exponenial, ea dublndu-se practic din cinci in cinci ani.Boala Alzheimer, prin leziunile sale difuze, reprezint cazul tipic de deteriorare progresiv i global a funciilor activitii nervoase superioare.

Din punct de vedere neuropsihologic, putem observa urmtoarele modificri, ntr-un sindrom demenial:- tulburrile de memorie sunt cele mai frecvente cu scderea abilitii de nvare a noi informaii, dificultate n reamintirea evenimentelor recente; n general, primele deficite apar la nivelul memoriei episodice, fiind urmate de tulburri ale memoriei semantice i /sau funciilor prosexice i apoi de afectarea treptat a tuturor domeniilor cognitive;- judecata i logica sczut fa de nivelul avut anterior (totdeauna se judec n funcie de nivelul avut anterior al pacientului - nivel de referin), nu poate rezolva probleme uzuale, nepsare fa de regulile sociale sau conveniene;- dezorientarea temporo-spaial, n special cnd i schimb mediul familiar;- tulburri de limbaj (nu i mai gsesc cuvintele, uit chiar i cuvinte simple);

- bradipsihie i dificultate n a executa i imagina o serie de sarcini

(de la complex la simplu);

- agnozie vizual, afazie progresiv, sindrom apraxic;

- frecvente stri depresive prezente n primele stadiile

HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldstein+JM%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." .

Aceast progresie a tulburrilor neurocognitive este n concordan cu datele histopatologice.

III.2. Depresia geriatric

Depresia este o afeciune frecvent n rndul persoanelor de vrsta a treia, cu toate acestea dou treimi dintre pacienii afectai nu se adreseaz medicului. Simptomatologia depresiei la vrstnici difer ntr-o msur important fa de tabloul clinic clasic al episodului depresiv major. Spre deosebire de pacienii tineri, care raporteaz instalarea i persistena dispoziiei depresive, vrstnicii evit s semnaleze acest simptom. n schimb, pe prim plan sunt anxietatea i simptomele somatice (astenia, cefaleea, ameelile, palpitaiile, dispneea, durerile slab localizate, tulburrile gastrointestinale). Aceste acuze somatice mascheaz frecvent modificarea dispoziiei i ngreuneaz diagnosticul.

O alt caracteristic a tabloului clinic este prezena ideaiei interpretative, de obicei mbrcnd forma unui tablou paranoid de mica amplitudine, centrat pe ideaia de prejudiciu i implicnd n special rudele sau vecinii, adic pe cei mai apropiai.

Sunt prezente de asemenea pierderea stimei de sine sau a sentimentului de utilitate, autoculpabilizarea, riscul de suicid fiind crescut. La vrstnici, depresia este insoit frecvent de afectarea funciilor cognitive.

Acuze de slbire a memoriei sunt frecvente. Ele rezult din slaba concentrare, iar dac pacientul este ncurajat s fac un efort special i se poate arta c reinerea i reproducerea nu sunt afectate. Uneori, totui, aparenta deteriorare a memoriei este att de sever nct aspectul clinic seamn cu cel al demenei (pseudodemena depresiv).

La vrsta naintat tulburrile depresive sunt uneori greu de deosebit de demen (sindrom cerebral organic cronic), deoarece unii pacieni cu simptome depresive se plng de serioase dificulti mnezice, distincia ntre cele dou stri poate fi adesea fcut prin testarea atent a memoriei (n tulburrile depresive dificultatea n evocare apare deoarece slaba concentrare duce la o fixare inadecvat).

Depresia vrstnicului apare pe fondul afectrii cognitive inerente procesului de mbtrnire. Odat aprut, depresia nsi diminu nivelul funcionrii cognitive, iar domeniile cognitive afectate pot fi similare cu cele din demena incipient.

Simptomatologia depresiv sever i prelungit tinde s se asocieze cu un risc crescut de declin cognitiv n populaia vrstnic.Din punct de vedere clinic este foarte important s se diferenieze tulburrile cognitive asociate depresiei de cele de tip demenial. Diagnosticul depresiei la vrstnici trebuie s se bazeze att pe istoricul clinic i pe evaluarea psihiatric i psihologic amnunit, ct i pe investigaiile somatice extensive, investigaii ce pot depista cauze organice ce au precipitat sau ntreinut episodul depresiv.

Depresia asociat cu o afeciune medical este important la vrstnici

avnd n vedere polipatologia frecvent i cronicizarea unor boli. Depresia ce apare n contextul unei boli medicale este dificil de evaluat, simptomatologia depresiv

poate reflecta stresul psihologic ce insoete efortul de a face fa bolii,

poate fi cauzat de procesul patologic nsui sau de medicaia utilizat pentru tratarea lui,

poate doar coexista n timp cu diagnosticul medical.

Depresia apare frecvent la pacienii cu tulburri neurologice, n special boli

cerebrovasculare, boala Parkinson, scleroza multipl i leziuni cerebrale traumatice.

Anumite medicamente i anumite boli somatice, precum i o infecie viral, pot cauza aceleai simptome ca i depresia, deci primul pas pentru a urma un tratament adecvat rmne examinarea fizic. Dac este eliminat cauza fizic pentru depresie, prin examen clinic i teste de laborator, atunci trebuie fcut o evaluare psihologic.

Anxietatea poate fi un simptom des ntlnit n sindroame depresive i invers, nevroza anxioas include adesea simptome depresive - cele dou tulburri pot fi, de obicei, deosebite prin severitatea relativ a fiecrui simptom i prin ordinea de apariie.

n unele tulburri somatice anxietatea este uneori prima acuz, deoarece pacientul se teme c unele simptome pe care le are prevestesc o boal fatal, lucrul acesta se poate ntmpla mai ales atunci cnd pacientul are un motiv special s se team de o boal grav (de exemplu pentru c un prieten sau o rud a sa a murit cu simptome identice).Demena presenil sau senil se poate manifesta uneori, iniial, prin acuze anxioase (de aceea, memoria trebuie examinat ntr-un mod adecvat la fiecare pacient ce se prezint cu anxietate). De multe ori prezena simptomelor anxioase este legat de gravitatea semnelor cognitive, mai puin frecvente la nceputul bolii i pn la 65% dintre pacienii cu boala Alzheimer moderat sau sever.

IV. Problematica general i rolul evalurii gerontopsihologice

IV.1. Principii generale de evaluare psihologic a persoanei vrstnice

Evaluarea gerontopsihologic ca termen are un sens mai larg, mai adaptat problematicii plurifactoriale a vrstnicului, dect cel de examinare sau diagnosticare psihologic. Evaluarea implic cteva principii generale referitare la persoana n vrst:

- nu trebuie s devin un interogatoriu, strecurnd anxietate (exist persoane care au trit experiene traumatizante n relaia cu securitatea) i reducnd eficacitatea examinrii;

- trebuie s vorbim mai tare, l privim n ochi, avem o atitudine deschis i-l asigurm de disponibilitatea noastr (nu vorbim de la distan sau de sus), i repetm rar i clar, ne convingem c a neles (hipoacuzia este frecvent la vrstnici);

- nu se face o examinare strict, putem dialoga n timp ce-l examinm (o examinare strict d senzaia de minimalizare, de ignorare, de prejudiciu), trebuie s alocm timp de ascultare, toleran pentru ezitrile, incoerenele, uneori chiar pentru unel acte iraionale;

- observaia este permanent privind: postura, mimica, atitudinea, vorbirea, comportamentul, iniiativa, vitalitatea, gustul de via, autonomia;

- interviul trebuie adaptat la capacitile persoanei vrstnice (deficite senzoriale, de comunicare), doar interviul deschis este eficace (Ferrey G., Le Gous G., 2000);

- aprecierea riscului suicidar este obligatorie (dac au existat tentative de suicid), unul dintre factorii majori de risc fiind chiar vrsta.

n timpul evalurii trebuie pus accent pe antecedente i examinarea somatic, precum i pe evaluarea complet a problemelor sociale. Pe ct posibil, va fi i un interviu separat cu rude apropiate, vecini, prieteni sau oricine poate da informaii despre pacient (n special cnd pacientul prezint deteriorare cognitiv). Este de preferat ca evaluarea pacientului s se fac naintea discuiei cu aparintorii pentru o mai bun obiectivitate a acesteia (sunt programe de cercetare clinic care impun aceast condiie investigatorilor).

Motivele trimiterii trebuie analizate cu atenie, din moment ce multe solicitri reflect mai degrab schimbri n atitudinea familiei, vecinilor sau unor membri din echipa terapeutic, dect o modificare n starea psihic a pacientului.

Obstacolele obinuite n testarea vrstnicului sunt:

- confuzia pacientului (ca problem adaptativ la mediul spitalicesc sau, n general, la schimbarea mediului familiar), chiar i oamenii normali, de orice vrst intr ntr-o stare confuz dac sunt lipsii, pentru o oarecare perioad, de stimulri ale simurilor;

- lipsa motivaiei sau existena unor handicapuri senzoriale;

- nevoia unora de a avea un timp adecvat pentru a se deprinde cu procedura, cu ct o persoan e mai satisfcut i mai puin derutat de mediul ambiant cu att risc mai puin s se comporte bizar.

n cazul unor eventuale stri de anxietate sau de enervare se explic pentru ce este necesar examinarea i special n aplicarea unor tratamente corespunztoare strii de sntate. Este foarte important modul n care subiectul coopereaz cu evaluatorul.

Subiecii n vrst sunt afectai ntr-o mai mare msur de factorul timp, acordarea unui timp liber de rezolvare a sarcinii fiind n msur s mbunteasc performanele acestora. Vrstnicii obin rezultate comparativ mai bune atunci cnd i regleaz singuri timpul de prezentare a elementelor de nvat sau cnd acesta este mai lung dect cnd acesta este scurt i impus de ctre examinator.

Populaia geriatric actual stigmatizeaz tulburrile mentale i este de neles c o discuie, la o prim ntlnire despre tristee, dezndejde, simmntul de a fi neputincios, teama de moarte, poate fi mai greu de abordat. Informaiile colaterale oferite de familie, prieteni, ngrijitori, ali colegi de alte specialiti care trateaz n paralel bolnavul sunt preioase. Chestionarea unei persoane cu afectare cognitiv a fost luat n considerare n construirea scalelor, ntruct evaluarea psihopatologic la astfel de pacieni se bazeaz nu doar pe interviul clinic ci i pe observarea direct a pacientului i consultarea cu un aparintor.

Evaluarea psihogerontologic reprezint o viziune nou, original de abordare a problematicii persoanei n vrst, permind o depistare precoce i eficient, metodele ntrebuinate n acest scop sunt utilizate n majoritatea serviciilor de gerontologie din Europa i SUA, dovedindu-i pe deplin validitatea.

IV.2. Rolul evalurii gerontopsihologice Principalele dou utiliti ale evalurii gerontopsihologice sunt:

msurarea declinului funciei cognitive, dificil uneori pentru c nu exist suficiente informaii despre starea premorbid a pacientului, iar bazarea pe achiziiile educaionale i pe alte realizri anterioare poate duce n eroare;

diagnostic diferenial ntre o afeciune organic i una funcional care poate fi susinut cu ajutorul unor baterii de teste care combin test de nvare i tem motorie.

n mod obinuit, examinarea psihologic se realizeaz n cteve ore, pe parcursul unei singure edine sau a mai multor edine. Testarea psihologic are un rol limitat, dar important la vrstnic i poate fi limitat i de condiiile de boal.

La ora actual, sunt multe teste folosite de cercettori, medici, psihologi i, n general, de un personal variat din asistena medical primar i de specialitate, care testeaz diferite aspecte ale cogniiei. Sunt folosite teste tip screening, dar i teste mai cuprinztoare, de diagnostic i de evaluare global complex, unele mai dificil de folosit i care uneori necesit personal calificat n mnuirea acestora i care testeaz mai multe aspecte cognitive, de multe ori ntreptrunse cu cele de comportament i/sau de afect.

Scalele standardizate de evaluare a comportamentului sunt printre cele mai utile

aplicaii ale principiilor psihometrice n practica clinic de zi cu ziPentru pacienii cu demen o descriere atent a comportamentului lor poate contribui la evaluarea deficitului i a ndemnrilor restante. Importana diagnosticrii depresiei la persoanele cu demen este evident, din perspectiva recunoaterii corecte i la timp a unei tulburri tratabile i deci a ameliorrii prognosticului.

Profilul gerontopsihologic surprinde aspecte clare legate de starea de contien, motricitate, inut i comportament expresiv, comunicare, cooperare, orientare temporo-spaial, atenie, percepie i cenestezie, memorie, gndire i ideaie, stri afective, autoapreciere, adaptare social, voin. Se bazeaz pe observaia i interviul psihologic, examenul funciilor psihice bazale, examenul psihometric i examinarea personalitii i afectivitii (prezena depresiei). Realizarea unui profil gerontopsihologic necesit de cele mai multe ori o examinare neuropsihologic complementar care se poate repeta n timp.

V.Evaluarea funciilor cognitive la vrstnici

V.1. Evaluarea elementar i screening a funciilor cognitive

Aceast etap este foarte important, deoarece capacitatea unui individ de a face fa solicitrilor vieii cotidiene este tributar integritii funciilor sale intelectuale.

O simpl evaluare a funciilor cognitive se poate realiza n cadrul consultaiei iniiale. Este necesar ca n evaluare s se in cont de nivelul intelectual i colar al individului. n egal msur trebuie s apreciem o oboseal excesiv, posibilele critici ale subiectului fa de performanele sale.

Examinarea strii mentale a pacientului vrstnic se bazeaz pe probe care au marele avantaj de a fi rapide i obiective, dar care impun de multe ori completarea cu o serie de teste care permit depistatea eventualelor deficite mai puin sensibile la acest nivel, permind o monitorizare adecvat a evoluiei ulterioare.

Evaluarea elementar a funciilor cognitive include:

Orientarea temporo-spaial:

- anul, anotimpul, luna, ziua din saptamna, data, ora;

- locul unde are loc consultaia, oraul, regiunea, ara.

Importana i tipul de tulburare de memorie:

- amintirea imediat a unei serii de cifre;

- amintirea prin evocare a trei obiecte apoi recunoaterea lor printre altele;

- antrenament cu serii de cuvinte enunate de examinator;

- amintirea imediat i dup un anumit timp a unei scurte istorioare pentru

a aprecia memoria logica;

- enunarea ctorva date biografice pentru a explora memoria retrograd.

Concentrarea capacitatea de a-i focaliza i menine atenia.

Prezena unei tulburri de limbaj:

- evaluarea rapid a limbajului conversaional din timpul anamnezei;

- numirea ctorva obiecte simple;

- limbajul automat (enumerarea zilelor sptmnii, a lunilor anului);

- verificarea nivelului de nelegere prin comenzi simple sau sarcini mai complexe

(Proba celor trei buci de hrtie Pierre Marie);

- repetarea unei propoziii;

- citirea i scrierea unei propoziii scurte;

- evaluarea fluenei verbale cerndu-i pacientului s enune maximum de cuvinte

corespunztoare unui criteriu dat ntr-un timp limit.

Prezena unei modificri la nivelul gndirii abstracte:

- definirea conceptelor;

- interpretarea proverbelor;

- evaluarea similitudinilor (comparri, operarea cu asemnri i deosebiri);

- evaluarea rezolvrii de probleme.

Prezena unei modificri de judecat:

- critica unei povestiri sau fraze absurde (test ce solicita sesizarea de

incorectitudini antrennd dimensiunea critic a gndirii).

Verificarea existenei unei apraxii:

- apraxia de construcie (realizarea unor desene de complexitate crescnd dup o

comand verbal i copierea dup model);

- apraxia reflexiv (dificulti n a imita gesturile arbitrare ale examinatorului);

- apraxie ideomotric (gesturi simbolice, gesturi de utilizare a obiectelor);

- apraxie ideatorie (manipularea obiectelor reale);

- apraxia mbrcrii (nchiderea nasturilor la cma).

Prezena unei agnozii:- testarea recunoaterii ctorva obiecte sau culori.

Studierea modificrilor fiziologice n cadrul mbtrnirii cognitive, aa-zise normale dar i patologice, se face cu ajutorul testelor psihometrice standardizate. De asemenea, interpretarea i cuantificarea domeniilor cogniiei se realizeaz cu testelor neuropsihologice sau psihometrice.

Scale pentru evaluarea rapid a funciilor cognitiveScalele de evaluare cognitiv utilizate pot fi specifice sau generale (surprind un aspect sau mai multe aspecte), pot fi pentru screening (depistare) sau pentru diagnostic i n funcie de cui se adreseaz sunt scale pentru pacieni, pentru aparintori sau pentru personalul de ngrijire. Tendina actual este de a utiliza teste standardizate care se pot executa rapid. Examenul psihologic pentru evaluarea rapid a funciilor cognitive utilizeaz scale uor aplicabile care necesit un timp scurt i permit o selecie primar a cazurilor. Exist numeroase teste tip screening validate n lumea larg, rapide i uor de administrat care testeaz o serie de aspecte ale disfunionalitii proceselor cognitive sau ale proceselor operaionale simple.

Mini-Mental State Examination (MMSE - Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975) este la momentul actual cel mai folosit instrument cantitativ de evaluare a statusului cognitiv al pacienilor vrstnici. MMSE este bine adaptat practicii cotidiene, dat fiind uurina sa de aplicare i validitatea demonstrat a rezultatelor obinute, realizarea lui practic necesitnd aproximativ 10 minute. Scala conine 30 de itemi grupai n cinci categorii. MMSE este tip screening i exploreaz orientarea temporo-spaial, nregistrarea datelor i memoria de scurt durat, atenia i calculul mental, limbajul i praxia vizuo-constructiv. Cele mai sensibile componente ale MMSE sunt sarcinile de atenie i evocarea elementelor memorate. Etalonarea ine cont de dou variabile: vrsta i nivelul de studii. Un scor inferior etalonului ne indic deteriorare intelectual conform unui sindrom demenial incipient i necesit evaluare neuropsihologic aprofundat.

Examinatorii cu experien suplimenteaza de obicei MMSE cu anumite teste de memorie mai sensibile, sarcini constructive cum ar fi Testul ceasului (The Clock drawing Test Brodaty H., Moore C.M., 1997) care are sensibilitate mai mare n decelarea afeciunilor organice cerebrale i teste ale funciei executive (ex: fluena verbal, Verbal Fluency Test ); acestea mresc sensibilitatea testrii strii mentale n demena incipient.Cnd antecedentele sugereaz deteriorare cognitiv cert, dar MMSE este normal, este nevoie de testare psihometric mai amnunit pentru a rezolva aceast discrepan pentru c exist demene confirmate cu un scor normal MMSE.

V.2. Neuropsihologia mbtrnirii cognitive patologice i normale

Cu toate c examinrile scurte ale strii mentale (ex. MMSE) s-au dovedit a fi eficiente n screeningul deficitelor cognitive n studiile bazate pe populaii mari, acestea nu pot substitui evaluarea neuropsihologic comprehensiv.

Prin testele neuropsihologice sunt investigate n detaliu memoria, atenia, capacitatea de calcul, capacitatea de exprimare verbal i n scris, gndirea i raionamentul i celelalte funcii cognitive ale pacientului. Testele neuropsihologice ofer fidelitate psihometric i validitate de construct, asigurnd proceduri de mai mare acuratee pentru descrierea capacitii i deficienei cognitive. Rezultatele testelor pot fi folosite pentru a detecta prezena i gradul disfunciei cognitive sau pentru a contura anumite profiluri de deteriorare, ajutnd identificarea patologiilor de baza.Cele mai mai multe instrumente neuropsihologice real testeaz mai multe aptitudini cognitive, de aceea se impune utilizarea bateriilor de evaluare cognitiv. n plus, calitativ observaiile comportamentale pot oferi date importante, cum ar fi testarea anxietii sau folosirea strategiilor compensatorii, care pot avea un impact negativ asupra validitii testului.Neuropsihologia mbtrnirii cognitive normale

Testarea neuropsihologic asigur mijloace sistematice de evaluare a performanelor individuale cognitive corespunztoare pentru o populaie de referin normal. Instrumentele de testare neuropsihologic sunt specific normate n funcie de vrst i educaie ntr-o arie standardizat de scoruri. Dat fiind prevalena legat de vrst a celor mai multe disfuncii cognitive, cei mai multi pacieni recomandai pentru evaluarea neuropsihologic a funciei cognitive sunt persoane vrstnice. Schimbrile performanei perceptive i motorii, normal legate de vrst, influeneaz att selecia testelor ct i interpretarea performanei, din moment ce astfel de schimbri pot avea impact asupra rezultatelor la testele neuropsihologice independent de ale funciei cognitive.Procedurile standard de scorare pentru evaluarea neuropsihologic se fac n general n funcie de vrsta. n consecin, schimbrile normale legate de vrst sunt ncorporate n evaluare. Datele normative pn la vrsta de 90 de ani sunt disponibile pentru multe din testele neuropsihologice folosite uzual.

La muli subieci vrstnici, acestea sunt modificri msurabile care apar odat cu mbtrnirea, inclusiv ntrzierea perioadei de rspuns neuromuscular, declinul intelectual (care este mai evident la persoanele cu un nivel de inteligen mai sczut dect la cei cu nivel mai nalt), scderea capacitii de nvare i pierderea memoriei, n special pentru materiale complexe, declinul capacitii perceptive i al percepiei vizuale i auditive.

Deficitelele uoare legate de vrst implic dificulti la atenia voluntar, reinere vizual mai mare dact cea verbal, reinerea numelor, flexibilitate mentala i viteza de reacie. Memoria episodic scade cu vrsta, dar recunoaterea semantic, procedural i memoria de lucru rmn relativ intacte. Mai mult, deficitele cognitive uoare legate de vrst ar putea fi contrabalansate de mbuntiri n vocabular, judecat, perspicacitate i nelepciune.

nsumnd, mbtrnirea cognitiv normal, chiar i n a noua decad, este compatibil cu viaa independent. Deci nu este corect s atribuim acuzele legate de memorie sau alte deficite cognitive doar consecinelor mbtrnirii normale.

Testele neuropsihologice ce arat cea mai mare sensibilitate legat de vrst sunt, dup datele cantitative din Studiul de mbtrnire a Creierului Oregan (The Oregan Brain Aging Study, 2000), WMS cu subtestele de memorie logic i de reproducere vizual, WAIS cu substituirea simbolurilor, completarea imaginilor i cuburile Kohs.

Scala de memorie Wechsler (Wechsler Memory Scale, WMS Wechsler D., 1974)) este standardizat pentru uz clinic. WMS este o metod rapid i simpl de investigare a memoriei. Necesitatea acestei scale se leag de nevoia evalurii funciilor restante ale memoriei. WMS cuprinde 7 dimensiuni:

Informaii personale i curente capacitate de discriminare foarte slab ntre subiecii normali i patologici, subtest introdus pentru examinarea afazicilor sau senililor;

Orientare temporo-spaial contribuie puin la discriminarea ntre normal i patologic, a fost introdus pentru raiuni similare subtestului anterior;

Control mental subtest valoros pentru leziuni cerebrale nu prea avansate, nsoite de deficite ce nu pot fi puse n eviden prin itemi mai simpli;

Memorie logic subtestul este conceput pentru a evalua evocarea imediat a materialului logic;

Memorie direct i invers a cifrelor seriile sunt cele folosite n WAIS cu diferena c numrul maxim de cifre la 8, respectiv 7 cifre;

Memorie vizual subtest de reproducere vizual, dou din figuri sunt cele folosite n Army Performance Scale i a treia este perechea de desene Binet;

Memorie asociativ subtest de nvare prin asociere, discriminativ pentru deficitul de fixare.

Rezultatele se cuantific, dup corecia (constanta) specific grupei de vrst n care intr subiectul, prin coeficientul de memorie (QM). Este cea mai utilizat scal n evaluarea memoriei la vrstnici deoarece pot fi identificate diferite caliti ale memoriei, se poate obine un nivel mnezic calitativ echivalent coeficientului de memorie i o msur a deteriorrii mnezice eventuale.

Scala Wechsler de inteligen pentru aduli - revizuit (Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised, WAIS-R Wechsler D., 1981) evalueaz o palet larg de abiliti cognitive, ceea ce a permis folosirea sa pe o scar extins n practica clinic..

Psihologul clinician poate utiliza proba pentru a obine indicii n oligofrenie, demene, stri de deteriorare organic cerebral de natur toxic, traumatic, prin uzur de vrst. W.A.I.S. folosit n clinic d valoarea dispersiei, indicele de deteriorare, profilul distribuiei psihice (Rcanu R., 2003).

Proba este alctuit din 11 subteste structurate pe principiul verbal-nonverbal. Dintre acestea mai puin sensibile la deteriorare (testele care se menin cu vrsta) sunt informaiile, comprehensiunea, vocabularul, completarea de imagini i asamblarea de obiecte, iar cele mai sensibile (testele care nu se menin cu vrsta) la deteriorare sunt aritmetica, memoria cifrelor, similitudinile, aranjarea imaginii, codul i cuburile Kohs.

n vederea interpretrii profilului, trebuie s fie utilizate tot timpul scorurile corectate pentru vrst, pentru WAIS-R vrstele sunt 16-74 de ani. Coeficientul de deteriorare se calculeaz utiliznd valorile standard pe vrste la patru dintre subtestele care in de vrst i patru dintre subtestele care nu in de vrst. Coeficientul este direct interpretabil, deteriorarea psihometric este identic cu deteriorarea patologic. Coeficientul mediu al subiecilor normali este 0, un coeficient pozitiv indic deteriorare probabil. Se consider c urmtoarele valori exprim:

lipsa deteriorrii cognitive 0-10%;

deteriorare cognitiv posibil 11-20%;

deteriorare cognitiv peste 21%.

Utilizarea scalelor abreviate se impune de multe ori n clinic i mai ales la vrstnic pentru o estimare rapid a funcionrii intelectuale sau pentru screening.

Subtestul Cuburile (Block Design) din bateria Wechsler, care solicit activiti de operativitate complex a gndirii, este sensibil la diagnoza clinic i de mare utilitate.

Se coteaz reuita, exactitatea, timpul, cu numrul de mutri n manevrarea cuburilor. Psihologii sunt de acord c rezultatele acestui test nu sunt influenate de factori culturali i colari. El msoar capacitatea analitic i sintetic a gndirii conceptuale pn la nivelul cel mai nalt. Opereaz cu gndirea spaial ca tip de inteligen i menine pe tot parcursul o curiozitate constructiv-creativ. Acest subtest este folosit pentru a msura abilitatea de a percepe i analiza o structur vizual cu toate componentele sale.

Problema funcionalitiii intelectuale a fost studiat fie prin intermediul bateriei Wechsler i a subtestelor ei, fie prin Matricele Progresive Raven (Ravens Progressive Matrices - Raven J.C.1956).

Matricele Progresive Colorate Raven (Raven J., Court J., Raven J.C., 1986) constituie varianta care poate fi utilizat la vrstnici (65-85 de ani). Bateria cuprinde factorul g n saturaie i factorul de grup vizual perceptiv opernd cu depistarea similitudinilor, organizarea crescut a cmpului perceptiv, capacitatea de a analiza i organiza mental elemente componente difereniale. Utilizeaz operaii perceptiv-logice i de analiz abstract privind forma i detaliile.

V.3. Evaluarea deteriorrii cognitive

Mai multe inventarii i scale clinice sunt disponibile pentru a evalua deteriorarea cognitiv n sindromul demenial i pentru a-i monitoriza evoluia. Cuantificarea este mai facil cnd evaluarea se face cu ajutorul chestionarului, funcia intelectual fiind testat n principal prin intermediul limbajului. Scala de evaluare cognitiv a bolii Alzheimer (The Alzheimers Disease Assessment Scale - Cognitive subscale, ADAS-Cog Rosen W., Mohs R., Davis K.L., 1984) este o scal de evaluare obiectiv, validat din punct de vedere clinic, format din 11 itemi ai funciei cognitive instrument de evaluare folosit n mod frecvent n trialurile clinice pentru urmrirea demenei. Examineaz aspecte selectate din domeniile cognitive, incluznd memoria, limbajul, orientarea i praxia. Scorul ADAS-cog este un scor al evalurii erorilor care poate varia de la 0 (fr erori) la maxim 70 ce reprezent cel mai sever nivel de afectare patologic.

Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) reprezint partea de evaluare cognitiv a interviului structurat pentru diagnosticul i evaluarea demenei (The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination M. Roth i colab., 1986). Proba este alctuit din 60 de itemi, care evalueaz orientarea, limbajul, memoria, praxia, atenia, gndirea abstract, percepia i calculul. Fidelitate interrater este excelent i cut-off scorul de 79/80 este discriminativ i are 96% specificitate n relaie cu diagnosticul de demen. Rezultatele obinute definesc gradul de severitate al deteriorrii cognitive.

Evaluarea deteriorrii cognitive pe baza observaiei

n ciuda identificrii unui numr de poteniali markeri biologici pentru tulburrile demeniale, diagnosticul se bazeaz nc pe observaia cu acuratee a comportamentului. Pentru a aprecia severitatea bolii au fost create mai multe scale de evaluare a deficitului care permit stabilirea stadiului maladiei.

Clinical Dementia Rating (Scala de evaluare a demenei, CDR Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A.,1982) distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informaiile sunt obinute printr-un interviu semistructurat cu pacientul i aparintorul.

Sunt evaluate ase arii: memoria, orientarea temporospaial, judecata i rezolvarea de probleme, comportamentul social, comportamentul la domiciliu, ngrijirea personal. CDR este lipsit de influene educaional-culturale sau ocupaionale.

CDR 0 (Subiect sntos): absena tulburrilor de memorie sau uitri ocazionale uoare; orientare corect; rezolv problemele cotidiene de via; judecat n acord cu funcionarea din trecut; absena repercusiunilor asupra vieii socioprofesionale; locuiete la domiciliu, sunt meninute activitile domestice i de petrecere a timpului liber; autonomie total.CDR 0,5 (Demena incert): cteva uitri ocazionale uoare, relatarea parial a evenimentelor, uitare benign; orientare corect, uneori de dificultate uoar n ceea ce privete relaiile temporale; ndoial relativ la capacitatea de rezolvare de probleme, de a gsi similitudini i diferene; repercusiuni ambigue sau uoare asupra vieii profesionale; triete la domiciliu, activitile uor diminuate; autonomie total.CDR 1 (Demena uoar): tulburare de memorie moderat, marcant pentru fapte recente, repercusiuni asupra vieii cotidiene; uoar dezorientare n timp, orientare corect n spaiu, uneori dezorientare geografic; dificultate moderat de a rezolva probleme complexe, judecata social protejat; dificultate moderat pentru realizarea anumitor activiti socioprofesionale, poate prea normal n cadrul unui examen rapid; dificultate uoar, uneori cu abandon al activitilor mai complexe; necesit un ajutor minim pentru ngrijirile personale, mai ales la iniiere.CDR 2 (Demena moderat): tulburare sever de memorie, este reprodus doar materialul supranvat, materialul recent este rapid uitat; dezorientare frecvent n timp, adesea n spaiu; dificultate sever n a rezolva probleme, n a gsi similitudini i diferene, judecata social alterat; absena activitii din afara casei, totui nu este necesar instituionalizarea; meninerea celor mai simple activiti, interes limitat i puin susinut; necesit ajutor pentru mbrcare, toalet i organizarea bunurilor personale.CDR 3 (Demena sever): tulburare sever de memorie, sunt pstrate doar cteva fragmente; orientare limitat, uneori nu reacioneaza dect la numele lui; incapacitatea de a rezolva probleme; absena activitii independente, meninerea la domiciliu este imposibil; nici o activitate n afara camerei sale; necesit ajutor important pentru ngrijiri personale.

Global Deterioration Scale (Scala global de deteriorare - Reisberg B., Ferris S.H., De Leon M.J., Crook T., 1988) scala evalueaz performanele cognitive, abilitile necesare desfurrii activitilor cotidiene, modificrile de personalitate i dispoziie. n funcie de caracteristicile acestora la momentul examinrii, pacienii cu BA sunt ncadrai ntr-unul din cele apte stadii de evoluie a bolii. Exist corelaii ntre GDS, CDR i MMSE, n acest sens s-au iniiat studii cu rezultate uneori contestate clinic.Stadiul 1 (nici o slbire intelectual) corespunde stadiului clinic de normalitate cu absena obiectiv (examenul nu evideniaz deficit mnezic) sau subiectiv a diminurii abilitilor funcionale, acestea fiind intacte fa de performanele din ultimii ani. Stadiul 2 (afectare intelectual foarte uoar) marcheaz debutul alterrii mnezice: acuzele cele mai frecvente sunt reprezentate de tulburrile mnezice, subiectul prezint o nelinite justificat pentru c uit unde a pus obiectele familiare i numele vechilor cunotine. Examinarea nu gsete semne obiective. Repercusiunea social este nul.

Acest stadiu este bine corelat cu uitarea benign a senescenei.

Stadiul 3 (afectare intelectual uoar) corespunde unui debut al deteriorrii: pacientul s-a pierdut ntr-un mediu nonfamiliar; randamentul n activitate este diminuat; are dificulti n a gasi un cuvnt sau un nume propriu; are dificulti n a reine numele unei persoane care i este prezentat pentru prima dat; a citit un text dintr-o carte i nu a reinut dect puine lucruri; a putut s piard sau s rtceasc un obiect de valoare; dificultile de concentrare sunt evidente n timpul evalurii clinice. Diminuarea funcional este obiectiv i suficient de sever. Performanele sociale sunt alterate mai cu seama n situaii dificile. Pacientul raionalizeaz dificultile sale.Stadiul 4 (afectare intelectual moderat) indic o deteriorare care poate fi dovedit. Deficitul intelectual este evident n timpul unui examen riguros: pacientul este mai puin la curent cu actualitatea; nu-i mai amintete dect anumite evenimente din viaa sa; concentrarea este alterat n timpul testelor de scdere n serie; pacientul are dificulti n a cltori singur, n a-i administra bugetul; pacientul este incapabil s execute lucruri complexe; ncepe sa-i restrng activitile i evit situaiile de competiie. Negarea afeciunii devine norma.

Stadiul 5 (afectare intelectual destul de grav): subiectul nu poate s triasc fr ajutor; este incapabil s-i aminteasc aspecte importante din viaa sa cum ar fi adresa, numrul de telefon, numele nepoilor; este frecvent dezorientarea temporo-spaial; un subiect cu studii superioare are dificulti mari n a numra de la 40 napoi din 4 n 4 sau de la 20 napoi din 2 n 2. Pacienii i pot aminti nc numele propriu, al partenerului de via sau al copiilor; nu au nevoie de ajutor pentru toalet sau alimentaie, dar pot avea dificulti n a-i gsi hainele.Stadiul 6 (afectare intelectual grav) corespunde unei demene certe: subiectul poate s uite numele soului/soiei de care este dependent pentru a supravieui; nu are contiina mediului nconjurtor; are dificulti n a numra invers, de la 10 la 0, adesea i direct, de la 0 la 10; este dependent de alii pentru activitile de zi cu zi; poate deveni incontinent; are nevoie de ajutor pentru a se deplasa.

Totui poate s parcurg un traseu familial, i cunoate numele i poate s-i disting pe apropiai de persoanele strine. Poate s prezinte modificri n structura de personalitate sau episoade psihiatrice: halucinaii, stereotipii psihomotorii, anxietate cu agitaie i agresivitate, apragmatism cu abulie. Stadiul 7 (afectare intelectual foarte grav) corespunde unei demene severe

cu pierderea capacitii de comunicare, de deplasare i de control sfincterian.

Subiectul este total dependent, intuit la pat, incontinent i nu emite dect monosilabic.

Stadiile 1i 2 corespund subiecilor normali, fr risc special de evoluie spre demen. Subiecii din stadiile 3 i 4 au un viitor nesigur, ns un numr important de subieci din stadiul 4 vor evolua spre demen. Acest grup corespunde stadiului de deteriorare cognitiv uoar (MCI). Stadiile de la 5 la 7 corespund unui proces patologic mai mult sau mai puin avansat.

Scala global de deteriorare este mai bine validat i mai sensibil la schimbare comparativ cu MMSE i este lipsit de influene educaionale, culturale sau ocupaionale. Caracteristicile sale principale sunt c dureaz mai puin de 5 minute (odat ce sunt colectate informaiile generale) i evalueaz severitatea deteriorrii n funcie de domeniile cognitive, funcionale i comportamentale.

Deteriorarea cognitiv-intelectual se reflect i la nivelul abilitilor necesare desfurrii vieii cotidiene. Acest deficit al funcionalitii sociale a individului se evalueaz cu ajutorul unor probe specifice.

VI.Evaluarea depresiei persoanei vrstnice

VI.1. Importana evalurii psihodiagnostice a depresiei la vrstnic

Depistarea depresiei este de un interes primordial n geriatrie, deoarece de

multe ori ea provoac o pierdere a autonomiei care poate merge pn la globalizare.O evaluare psihodiagnostic trebuie s includ o istorie complet a simptomelor: - cnd au nceput, ct au durat, ct de severe au fost, dac pacientul le-a mai avut,

ce tratament a urmat dac au mai fost prezente; - dac pacientul consum alcool sau droguri, a avut sau are gnduri de suicid; - dac au existat cazuri n familie, au fost tratate sau nu.

Dificultile de evaluare a depresiei la vrstnici includ: tendina de a nega sentimentele de depresie, predominana acuzelor somatoforme i coexistena, ntr-o mare msur, a tulburrilor cognitive.Cnd o persoan este depresiv i este afectat abilitatea de a funciona att psihic ct i fizic. Aceast stare poate s persiste pe parcursul mai multor sptmni, luni i chiar ani. Cele mai frecvente semne ale instalrii depresiei sunt: sentimentul de vid, suprare i anxietate; oboseala, lipsa de energie; lipsa interesului pentru activitile cotidiene, inclusiv pentru sex; insomniile; problemele de alimentaie, cretere sau scdere n greutate; plnsul facil; dureri insistente n diferite pri ale corpului; dificultate n luarea deciziilor, lipsa concentrrii; previziuni sumbre cu privire la viitor, sentimente de vinovie, neajutorare, inutilitate; iritabilitate; gnduri la moarte sau la sinucidere.

Simptomele i semnele depresiei la pacientul de vrsta a treia, comparativ cu pacientul adult, sunt:

manifestrile de stare deprimat pot fi absente, dar exist n schimb pierderea bucuriei sau a plcerii la vrstnic fa de adult, la care simptomul principal este dispoziia depresiv;

preocuprile somatice frecvente, mai ales durerea i fatigabilitatea la vrstnic, pe cnd la adult preocuprile somatice sunt mai puin frecvente;

dificultile mnezice subiective sau pseudodemena sunt adesea prezente la vrstnic i rar semnalate la adult;

insomnia este foarte frecvent la vrstnic, iar la adult insomnia este mai rar;

agitaia mai frecvent i mai sever la vrstnic, pe cnd la adult agitaia este mai puin intens;

ideile suicidare mai puin frecvent exprimate, dar cu finalizarea suicidului mai frecvent la vrstnic, iar la adult ideile suicidare mai frecvent exprimate, dar cu finalizarea suicidului mai rar (Prada G.-I., 2001).

Depresiile tardive sunt cele mai frecvente afeciuni psihice ntlnite la vrstnici. Apar n nevroze, boli cerebrale, degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, dar i n psihoze maniaco-depresive sau n formele reactive (traume psihice, stress-uri, neadaptare). Anumite medicamente i anumite stri, precum o infecie viral, pot cauza aceleai simptome ca i depresia. n formele grave apar deliruri, idei de persecuie, confuzii i halucinaii, dezordinea afectiv. Clinic, predomin ideile depresive, ipohondrice i de negaie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare. Dup eliminarea cauzei fizice pentru depresie o evaluare psihologic devine fortuit.

O not aparte pentru depresia geriatric este depistarea nu doar a tririlor negative (dispoziia depresiv), dar i lipsa de triri pozitive (anhedonia sau lipsa de plcere). Pierderea interesului pentru activiti care nainte erau plcute este un argument puternic care pledeaz pentru diagnosticul de depresie la populaia vrstnic, poate mai mult dect prezena dispoziiei depresive.

Simptomele depresive odat depistate trebuie cntrite ca severitate, persisten i impact asupra funcionrii individului. Dup fiecare faz depresiv intervalul liber se scurteaz. La apariia lor contribuie, ca n toate bolile psihice, i factorii psiho-sociali.

Screening-ul pentru depistarea cazurilor de depresie la vrstnici poate fi facilitat de utilizarea scalelor standardizate, dar n practic mult mai utilizate sunt ntrebrile n cadrul conversaiei cu pacientul referitoare la dispoziie, motivaie, activiti, energie, somn, poft de mncare etc. Scalele care evalueaz dispoziia depresiv fac acest lucru la un nivel simptomatic, pornind de la premisa c exist o relaie liniar ntre scorul obinut i severitatea bolii.

Importana actual a scalelor de evaluare este reflectat de numeroase studii de interes pentru gradul de incapacitare al pacienilor vrstnici cu depresie, evalund astfel probleme legate de auto-ngrijire, de meninere a funciei n structura familial i social, funcionarea cognitiv global.

VI.2. Principalele scale de evaluare a depresiei persoanei n vrst

Principalele scale de evaluare a depresiei la vrstnici, punndu-se accent pe utilitatea clinic pot fi mprite n scale care pot fi completate de ctre subiect (autoevaluare), de ctre un evaluator cu experien diferit n funcie de cerinele instrumentului respectiv (heteroevaluare) sau de ctre aparintor.

De regul sunt preferate scalele de heteroevaluare, innd cont de problemele vrstnicului legate de citit (dificultile vizuale) sau de nelegere a ntrebrilor.

Scale de autoevaluare a depresiei

Scala de depresie geriatric (Geriatric Depression Scale, GDS - Yesavage J.A., Brink T.L., Rose T.L. i colab., 1983) este un inventar de autoevaluare cu rspunsuri simple da/nu, care poate fi aplicat de o persoan fr pregtire special, ceea ce o face s fie uor de utilizat. GDS este metoda cea mai util pentru evaluarea depresiei persoanei vrstnice. Ea a fost conceput pentru a evita dificultile ivite n urma utilizrii testelor pentru aduli, acestea din urm innd cont de simptomele somatice i vegetative care la persoana vrstnic sunt de multe ori consecina patologiei asociate (Yesavage J.A. i colab., 1983; Burke W.J. i colab., 1992).

GDS. se prezint ca o list de 30 de ntrebri la care se va rspunde dihotomic Da/Nu, fiecare rspuns simptomatic se noteaz cu un punct, un scor ntre 15 i 22 corespunde unei depresii clinice, iar de la 23 suspectm o depresie sever. Exist i o form scurt (GDS-15) cu 15 itemi (Shiekh J.L., Yesavage J.A., 1986) la care un scor mai mare de 6 puncte indic o posibil depresie.

Acest test nu are dect valoare screening n cele mai multe cazuri, permindu-ne de a detecta cazurile care ar fi putut trece altfel neobservate. De multe ori este necesar o investigare psihologic detaliat.

Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory, BDI - Beck A.T. i colab., 1961) a fost aplicat i la persoanele vrstnice. Gallagher D., Brackenridge J., Steinmetz J i Thompson L. (1983) aplic BDI la aceast categorie i gsete o congruen bun cu Research Diagnostic Criteria (RDC - Spitzer R. i colab., 1978). Inventarul de depresie Beck are 21 itemi. BDI nu a fost conceput pentru vrstnici, fiind ns mai des utilizat n evaluarea depresiei la cei care ngrijesc pacieni cu demen.Scale de heteroevaluare a depresiei

Scala Hamilton de evaluare a depresiei (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS Hamilton M., 1960, 1967) este una dintre primele scale de evaluare pentru depresie i este nc una dintre scalele cele mai larg utilizate (Vrati R., Eisemann M., 1996) ca standard de referin neavnd rival n psihiatria general. Anumite definiii ale itemilor si au fost adaptate i au fost publicate numeroase studii referitoare la validitatea construciei scalei Hamilton. Forma iniial este cu 17 itemi, la care s-au mai adugat nc 4 itemi. ntr-o trecere n revist a tuturor studiilor ntreprinse ce au folosit analiza factorial M. Hamilton (1987) conchide c scala conine un factor de severitate.

Este deseori utilizat n studiile efectuate la persoanele vrstnice, n special ca referin pentru alte instrumente. Numeroi autori consider c o parte dintre ntrebri nu sunt adecvate pentru persoanele vrstnice. Aceste discuii se refer n special la ntrebrile legate de simptomele somatice, depresia putnd s fie astfel supradiagnosticat. HDRS se aplic de ctre un evaluator cu experien, asemeni unui interviu semistructurat, iar scopul este evaluarea severitii depresiei. Dei nu a fost concepu specific pentru persoanele vrstnice i n ciuda criticilor care i se aduc, aplicarea sa la aceast categorie de vrst este extrem de rspndit.Scala Hamilton de hetero-evaluare a depresiei (HDS), varianta cu 21 itemi este cea mai folosit n clinic. Este o scal de evideniere i msur a intensitii depresiei. Scala este cantitativ, construit pentru evaluarea tabloului clinic actual (evaluarea se face numai referitor la ultimele trei zile) i nu constituie un instrument de diagnostic. Cnd este aplicat n mod repetat, sptmnal, pentru obiectivitatea evalurii trebuie evitat comparaia cu rezultatele evalurii anterioare sau referitoare la schimbri survenite dup ultima evaluare. Scala Hamilton se bazeaz att pe interviul direct, ct i pe observaie. Dac informaiile nu pot fi furnizate de pacient, trebuie chestionat personalul sau anturajul. Evaluarea depinde parial i de abilitatea, cunotinele i perspicacitatea evaluatorului.Scala de depresie Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS Montgomery S.A., Asberg N., 1979) se axeaz pe zece trsturi ale depresiei i a fost conceput pentru a fi sensibil la detectarea ameliorrii la pacienii depresivi. La originea sa se afl un instrument de evaluare mai amplu Scala Comprehensiv de Evaluare Psihopatologic (Comprehensive Psychopathological Rating Scale - Asberg N. i colab., 1978) cu 65 de itemi. MADRS se aplic de ctre un evaluator experimentat i este cea mai utilizat scal n studiile privind tratamentul depresiei att la pacienii tineri ct i la vrstnici. Fiecare item este cotat de la 0 la 6 pe o scal de gravitate crescnd, iar scderea scorului total n urma tratamentului e un indice de mbuntire. Scopul acestei scale este, de fapt, de a avea o evaluare rapid i precis a severitii depresiei, precum i modificrile aprute dup tratament n ceea ce privete severitatea depresiei. Timpul de aplicare este de 20-60 minute, n funcie de condiia pacientului i capacitatea sa de a rspunde la ntrebri.

Scala de Diagnostic a Melancoliei (The Diagnosis Melancholia Scale,

DMS Bech P. i colab., 1988) const din 10 itemi dintre care primii 5 msoar depresia endogen, iar urmtorii 5 itemi msoar depresia reactiv. Majoritatea itemilor DMS acoper o perioad de evaluare care este ntregul episod curent de depresie.

Evaluarea depresiei vrstnicului n situaii specialeEvaluarea depresiei la persoanele cu deficit cognitiv este o problem clinic important. La subiecii cu tulburri cognitive o mai mare acuratee n depistarea simptomelor depresive poate fi obinut prin informaii indirecte. Exist n prezent mai multe instrumente de evaluare a psihopatologiei pacienilor bazate pe rapoarte colaterale.

Scala Cornell pentru depresie n demen (Cornell Scale for Depression in Dementia, CSDD - Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A., 1988) este cel mai important instrument n evaluarea simptomatologiei depresive la pacienii cu boal Alzheimer. CSDD este considerat scala standard pentru evaluarea n acest domeniu. Se aplic de ctre un evaluator cu experien clinic, pentru aplicare fiind necesare 20 de minute cu aparintorul i 10 minute cu pacientul.

Diferena fa de alte scale de cuantificare a depresiei const n special n metoda de administrare (pacient i aparintor) i nu n analiza unei fenomenologii diferite a depresiei n contextul demenei. VII. Probleme etice specifice n relaia cu vrstnicii aflai n dificultate

Se cunoate faptul c vulnerabilitatea vrstnicilor este determinat de:

- diminuarea potenialului de aprare social prin prsirea circuitului activ social;

- din punct de vedere economic prin scderea veniturilor;

- biologic, prin receptivitate crescut la mbolnviri, handicapuri, dependen;

- din punct de vedere psihologic, prin modificri psihologice i psihopatologice de

involuie;

- pierderea de roluri l marginalizeaz att n cadrul familiei, ct i n cadrul

societii. Evaluarea geriatric se bazeaz pe utilizarea unor diverse scale pentru stabilirea autonomiei i a dependenei cu diversele ei grade, dependena oblignd persoana n cauz s recurg la o alt persoan pentru a-i putea realiza activitile necesare vieii zilnice.

Sunt respectate principiile intimitii, confidenialitii i utilizrii informaiei n mod responsabil n activitatea profesional, innd cont de vulnerabilitatea specific vrstei, de aspectele sociale specifice vrstei a treia, de nevoia acestora de a comunica.

Adevrul este c un cod etic nu poate garanta un comportament etic. Mai mult, un cod de etic nu poate soluiona toate problemele i disputele etice, sau s cuprind toat diversitatea i complexitatea implicate n procesul lurii unei decizii responsabile n cadrul unei societi morale,

Viaa ne-a nvat c btrneea este preul pe care trebuie s-l pltim pantru a ajunge la nelepciune, iar a-i umili pe vrstnici nseamn a ne umili propria proiecie n viitor . Este important s nvm arta de a mbtrni frumos!

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:

Enchecu C. Tratat de psihopatologie, Editura Tehnic, Bucureti, 2001

Gelder M., Gath D., Mayou R. Tratat de psihiatrie Oxford (Cap. XVI Psihiatria Vrstnicului), Ediia a II-a, Asociatia Psihiatrilor liberi din Romnia, Bucureti, 1994

Georgescu M. Psihiatrie-Ghid practic, Editura Naional, 1998

Ionescu G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995

Luban-Plozza B., Iamandescu I.B. Dimensiunea psihosocial a Practicii Medicale, Editura Infomedica, Bucureti, 2001

Minulescu M. Teorie i practic n psihodiagnoz, Edit. Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2003

Prada G.I. Geriartrie i Gerontologie - note de curs, vol. 1, Edit. Med., Buc., 2001

Rcanu R. Psihologie medical i asisten social, Societatea tiin & Tehnic, Bucureti, 1997

Tudose C. Demenele, o provocare pentru medicul de familie, Infomedica, 2001

Tudose F., Tudose C., Dobranici L. Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi, Edit. Infomedica, Bucureti, 2002

chiopu U. Introducere n Psihodiagnostic, Edit Humanitas, Bucureti, 2002

chiopu U., Verza E. Psihologia vrstelor (Cap. VIII Vrstele adulte, Cap. IX Vrste de regresie), 1997

***Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, DSM-IV-TR, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Buc. 2003

PAGE 1