Epidemiología de la Retinopatía Diabética
Dr. Van LansinghDr. Van Lansingh
Coordinador Regional VISIÓN 2020 LACoordinador Regional VISIÓN 2020 LA
MR Cano
Diabetes Mellitus
Problema de Salud Pública en aumento
Definición: (OMS) Glicemia en ayunas de 126 mg % o mayor a. Diabetes tipo I (insulino-dependiente) b. Diabetes tipo II = 97% DM (no insulino-dependiente) Es insulino-resistente
N° de diabéticos aumentará de 171 millones a 366 millones del año 2000 al 2030 (OMS) Epidemia de DiabetesEpidemia de Diabetes
Causas: aumento poblacional herencia envejecimiento, mayor expectativa de vida malos hábitos alimenticios sedentarismo
MR Cano
2000 2030
Africa 7 020 000 18 234 000
Americas 33 016 000 66 812 000
Easter Mediterranean
15 188 000 42 600 000
Europe 33 332 000 47 973 000
South East Asia 46 903 000 119 541 000
Western Pacific 35 771 000 71 050 100
WORLD 171 000 000 366 000 000
Diabetes Mellitus
OMS/ 2006
MR Cano
Region Country 2000 2030
Africa NigeriaEthiopia
1,707,000 796,000
4,835,0001,820,000
Americas USABrazilMexico
17,702,000 4,553,000 2,179,000
►30,312,00011,305,000 6,130,000
Eastern Mediterranean
PakistanEgyptIran
5,217,000 2,623,000 2,103,000
13,853,000 6,726,000 6,421,000
Europe ItalyRussiaGermany
4,252,000 4,576,000 2,627,000
5,374,000 5,320,000 3,771,000
South East Asia IndiaIndonesiaBangladesh
31,705,000 8,426,000 3,196,000
►79,441,00021,257,00011,140,000
Western pacific ChinaJapan
20,757,000 6,765,000
►42,321,000 8,914,000
Diabetes Mellitus
OMS/2006
MR Cano
Epidemia de Diabetes Mellitus asociada a Sx. Metabólico
Regiones con mayor impacto serán Asia y África
DM afecta principalmente a la población en edad laboral activa
Aumenta la incidencia de Diabetes Tipo II en niños y adolescentes.
Diabetes Mellitus
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Diabetes Mellitus
El numero da diabéticos en la región de “ las Americas” ha sido estimado en 35 millones en el año 2000.
52% en América Latina y el Caribe.
Se espera que aumente a 64 millones para el año 2025 con 62% en el área latina = 40millones de personas
USA: 10.2% de hispanos/latinoamericanos con diabetes. Paraguay: prevalencia DM 9%
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Complicación de DM
Es una causa importante de ceguera e disminución visual
5% de la ceguera global
Retinopatía Diabética
www.revoptom.com/publish/images
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Retinopatía Diabética Factores de prognosis para el desarrollo y
progresión: a. duración de DM b. severidad de hiperglicemia
UKPD: por cada punto en porcentaje que disminuye la Hg glicosilada (HbA1c) el riesgo de complicaciones microvasculares disminuyen 35%.
Algún grado de RD con > 20 años DM: > 90% DM Tipo I > 60% DM Tipo II
RD Proliferativa DM Tipo I: 0% - 3 años
25% - 15 años
DM tipo II : 3% > 11 años
MR Cano
Retinopatía Diabética
Otros factores de riesgo: Obesidad Alcohol Tabaco Embarazo Raza Herencia
Factores nutricionalesLípidos séricosEstado socio-economicoNefropatíaEnf. Cardio-vascularNeuropatía
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↑ Glucosa ↑ Sorbitol Microangiopatia (↓Pericitos )
↑ permeabilidad
↑Edema↑Exudados duros
↑ isquemia
↑ VEGF
neovascularizacion
Ceguera / Visión Baja
DR traccional
Mecanismo de Ceguera y Vision Baja
por Retinopatía diabetica
MR Cano
Retinopatía diabética: clasificación
Retinopatía no proliferativa mínima: solo microaneurismas
leve: microaneurismas exudados duros manchas algodonosas hemorragias escasos moderada: lo anterior, con mayor cantidad de
hemorragias/microaneurismas
IRMA mínimos
rosarios venosos en un cuadrante severa:
Hemorragias/microaneurismas: 4 cuadrantes
Rosarios venosos: 2 cuadrantes
IRMA en por lo menos: 1 cuadrante
muy severa:
2-3 de las anteriores
RD proliferativaRD proliferativa
moderada:moderada: neovascularización retiniana neovascularización retiniana
y/o papilary/o papilar
menor a 1/3 papilarmenor a 1/3 papilar
de alto riesgo:de alto riesgo: neovascularización papilar neovascularización papilar
o retiniana mayor a 1/3 o retiniana mayor a 1/3 papilar papilar
y/o hemorragia pre- retinal o y/o hemorragia pre- retinal o
vítreavítrea
avanzada:avanzada: proliferación fibrovascular, proliferación fibrovascular, DR,DR,
hemorragia vítreahemorragia vítrea
ETDRS
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Participants in Global Diabetic Retinopathy Project and the International Consensus Development Workshop
Sydney, Australia, April 2002
Charles P. Wilkinson, MD, Chair, USA*
Carl-David Agardh, MD, Sweden*
Elisabet Agardh, MD, Sweden
Selwa Al-Hazzaa, MD, Saudi Arabia
George Blankenship, MD, USA
Rosario Brancato, MD, Italy
Matthew Davis, MD, USA*
Diana Dills, MD, USA *
Frederick L. Ferris, MD, USA*
Thomas Gardner, MD, USA
Zdenek Gregor, MD, UK
Simon Harding, MD, UK
Kunle Hassan, MD, Nigeria
Ralph Higgins, MD, Australia
Dunbar Hoskins, MD, USA
Anselm Kampik, MD, Germany*
Ronald Klein, MD, USA*
Alvin Kwok, MD, Hong Kong
Paul Lee, MD, USA*
Flora Lum, MD, USA*
Paulo Morales, MD, Brazil
Pran Nagpal, MD, India
David Parke, MD, USA
Kirk Packo, MD, USA
R. Pararajasegaram, MD, WHO, Switzerland*
Serge Resnikoff, MD, WHO, Switzerland
Giselle Soubrane, MD, France
William Tasman, MD, USA
Susan Thoms, MD, USA
Juan Verdaguer, MD, Chile*
Hidetoshi Yamashita, MD, Japan
Jialiang Zhao, MD, China
**Member, Global Diabetic Retinopathy Project Writing Team Member, Global Diabetic Retinopathy Project Writing Team
MR Cano
Nivel de Severidad Propuesto Hallazgos observables a la oftalmoscopia con dilatacion pupilar
RD no aparente sin anormalidades
RD no proliferativa leve Microaneurismas solamente
RD no proliferativa moderada Mas que “leve" pero menos que "severa"
RD no proliferativa severa Cualquiera de los siguientes:
- 20 o mas hemorragias intraretinianas en 4 cuadrantes
- Arrosariamiento venoso en 2 o mas cuadrantes
- IRMA prominente en 1 o mas cuadrantes sin
neovascularizacion
RD Proliferativa1 o mas de los siguientes:
- neovascularizacion evidente
- Hemorragia preretinal o vitrea
Escala Clínica Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética
MR Cano
Retinopatía diabética
Edema macular: no clínicamente significativo
clínicamente significativo: * engrosamiento retiniano o lípidos a menos de 500u del centro de la fovea.
* engrosamiento retiniano de un diámetro papilar o mayor parte del mismo a menos de un diámetro papilar del centro de la fovea
MR Cano
Nivel propuesto de severidad de la enfermedad
Hallazgos a la Oftalmoscopia con dilatación pupilar
EMD ausente Ausencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior
EMD presente Presencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior
Si el EMD esta presente, puede ser categorizado como sigue:
Nivel propuesto de Severidad de la Enfermedad
Hallazgos observables a la oftalmoscopia con dilatacion pupilar
EMD leve Leve engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior, distantes del centro de la macula
EMD moderado Engrosamiento retinal o exudados duros que se acercan al centro de la macula sin afectar el centro
EMD severo Engrosamiento macular y exudados duros afectando el centro macular
Escala Clínica Internacional de Severidad del Edema Macular Diabético
MR Cano
Retinopatia Diabética
microaneurismas
neovascularizacion
DME
MR Cano
Retinopatía Diabética: Prevención
Primaria: promoción y educación sanitaria.
Control de Glicemia, PA, Lípidos
Actividad física
Secundaria: Tamizaje (Screening)
Tratamiento láser
Terciaria: Vitrectomía - Otros
Rehabilitación
MR Cano
Retinopatía Diabética: Tamizaje
Se evalúan individuos asintomáticos para detectar la enfermedad temprana
Es un problema de Salud Pública Se conoce la historia natural de la enfermedad Existe un método diagnostico aceptado Existe un tratamiento efectivo (laser) El tratamiento precoz es beneficioso Relación costo-beneficio considerando el gasto
total en salud.
MR Cano
Retinopatía Diabética: Tamizaje
Cobertura de 80% o mas utilizando un test de calidad comprobada (OBI / Biom / fotos)
Sensibilidad y especificidad adecuadas.
Numero suficiente de personal entrenado, tanto oftalmólogos como no oftalmólogos
Contar con tratamiento láser para todos (acceso universal) = equipamiento apropiado en numero acorde a la población
Declaración de Liverpool 2005
MR Cano
negativo positivo
ausente a b
presente c d
test
enfermedad
Especificidad: posibilidad de que el test sea negativo si la persona no tiene la enfermedad : a / (a + b)
Sensitividad: posibilidad de que el test sea positivo si la persona tiene la enfermedad : d / (c + d)
Valor de predicción negativa: probabilidad de que la persona no tenga la enfermedad si el test es negativo : a / (a + c)
Valor de predicción positiva: posibilidad de que la persona tenga la enfermedad si el test es positivo : d / (b + d)
MR Cano
Retinopatía Diabética
Modelos de Tamizaje 1. masivo: toda la población 2. múltiple: se usan varios test 3. dirigido: para evaluar grupos específicos 4. oportunista: aprovechando la consulta por otros motivos 5. sistemático: para evaluar todos los pacientes con una enfermedad en especial
Factores que pueden afectar el éxito del tamizaje: Ignorancia o falta de educación de pacientes y/o personal de
salud. Recursos humanos y/o financieros insuficientes Datos inexactos Coordinación y gerenciamiento inadecuados
MR Cano
Retinopatía Diabética
Instrumento de Tamizaje: fácil manejo,,barato, disponible, alta sensitividad y especificidad, sin dilatación y que permita guardar datos permanentes.
costo manejo disponibilidad sensitividad dilatación archivo
Oft. directo + bajo fácil si baja si no
OBI medio especial No siempre buena si no
Biomicroscopia medio especial Casi siempre Optima
Gold Standard
si no
Cámara digital + alto fácil A veces Muy buena si si
MR Cano
Retinopatía Diabética: Tratamiento
Láser: DRS / ETDRS
Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea para EMD o con láser
Pegaptanib antiVEGF (Macugen)® Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC)(Arxxant) Bevacizumab (Avastin)® Ranibizumab (Lucentis)® En inyección intravitrea disminuirían la
neovascularizacion primero y el edema después. Aun son necesarios mas estudios a largo plazo.
MR Cano
Retinopatía Diabética
Prevencion terciaria: Restituir la Visión
Vitrectomia por pars plana + técnicas
especiales
Rehabilitacion: ayudas ópticas y no opticas para Vision Baja
MR Cano
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