EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN PERÚ

Dra Gina Solis Vásquez

Servicio de Nefrología

Introducción

• Enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida como un problema de salud pública.

• Incidencia y prevalencia crecientes a nivel mundial y local.

• La ERC se relaciona con el riesgo elevado de: – ERC Terminal

– Enfermedad cardiovascular

– Muerte

• Costo elevado del tratamiento de las terapias de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal)

Población Mundial en diálisis

1990 2000 2010

426,000

1,490,000

2,500,000

J Am Soc Nephrol 2002, 13: S37- S40

INTRODUCCIÓN

• Hay incremento en la prevalencia de la ERC en países desarrollados y que >.

• Es similar en Latinoamérica pero con < PTS con TRR comparados con países desarrollados.

• La diferencia es porque muchos PTS en Latinoamérica, no tienen acceso a programas TRR por situación económica de la región.

• Hay relación directamente proporcional entre el Nº de PTS en TRR con PBI.

• Perú situación sanitaria es precaria demostrado con: indicadores de mortalidad, desnutrición, anemia y persistencia de enfermedades infecciosas han sido erradicadas en otros países.

• Gasto en salud : 4.6% del PBI y es < del promedio latinoamericano 7.3% .

• Sistema de salud está fraccionado y no es equitativo.

INTRODUCCIÓN

• Sólo población asegurada ingresa a programas de TRR ( prevalencia de PTS en diálisis es similar a países desarrollados); mientras que mayoría de PTS son atendidos en MINSA sin seguro y sin TRR limitados por el alto costo.

• Muchos PTS fallecen sin TRR.

• PTS menores de 18 años son atendidos en TRR por SIS.

POBLACIÓN NACIONAL EN TRATAMIENTO DE DIÁLISIS

1.2% 2.2% 3.4%

93.2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Privados MINSA FF AA EsSalud

Privados

MINSA

FF AA

EsSalud

Registro Nacional de Diálisis

Centro de Hemodiálisis - EsSalud

Dic. 2005

Causas de ERC Estadio 5

Nefropatía

Diabética

33%

Hipertensión

32%

GN Crónica

9%

No definida

11%

Otras

15%

Nefropatía Diabética:

SLANH 2001: 33% USRDS 2000: 45%

Australia 2001: 25% Nueva Zelanda: 37%

EDTA-ERA 2000: 22.4% Japón 2000: 36.6%

Costos de diálisis

1200

600

0

Ten

year

med

ical

co

sts

of

dia

lysis

po

pu

lati

on

$ (

bil

lio

ns)

1981-1990 1991-2000 2001-2010

800

1000

400

200

J Am Soc Nephrol 13: S37–S40, 2002

Proyección global de diabetes 2000-2030

NA

19.7/33.9

72%

LAC

13.3/33.0

248%

EU

17.8/25.1

41%

A+NZ

1.2/2.0

65%

SSA

7.1/18.6

261%

World

2000 = 171 million

2030 = 366 million

Increase 214%

China

20.8/42.3

204%

India

31.7/79.4

251%

MEC

20.1/52.8

263%

Diabetes Care 2004, 27: 1047-1053

Proyección global de diabetes 2000-2030

+308%

+247%

+189%

Diabetes Care 2004, 27: 1047-1053

Proyección de hipertensión al 2025

Hypertension, 2007; 50:991-997

Proyección de hipertensión al 2025

Hypertension, 2007; 50:991-997

Proyección de pacientes en diálisis al 2015

5594

11076 10601

10127 9653

9180

8707 8235

7764

7294 6828

6000

9277

8866 8456

8045 7635

6407

6816 7225

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

PREV. ANUAL PREVALENCIA

PREV. ANUAL superior PREV. superior

PREV. inferior

Registro Nacional de Diálisis

Centro de Hemodiálisis-EsSalud

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES INCIDENTES POR ETIOLOGÍA DE ERCT

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Glomerulonefritis Nefropatía

Diabética

Hipertensión Nefritis Tubulo

Intersticial

Nefropatía

obstructiva

Otras

1998 1999 2000 2001 2002

Registro Nacional de Diálisis

Centro de Hemodiálisis-EsSalud

Diálisis: Incidencia y prevalencia

920 6552703 2007

864 269 5905526 2005

623 204 7256185 2004

581 200 7056667 2003

534 187 7018465 2002

485 183 6974038 2001

473 188 6772754 2000

441 197 6612449 1999

393 163 6489341 1998

Tasa de

Prevalencia / pmpa

Tasa de

Incidencia / pmpa

Población

Asegurada Año

ppma: pacientes por millón de población asegurada Gerencia Central de Seguros: sinceramiento de población asegurada al 2005

Registro Nacional de Diálisis

CNSR

2008 ? ? ?

Tasa de mortalidad ajustada según etiología de ERC

225

248

310 318

293

266

217

159 144

188

227

179

209 217 200

50

100

150

200

250

300

350

400

1998 1999 2000 2001 2002

DB HTA OTROS

POR MIL PACIENTE AÑO RIESGO

Registro Nacional de Diálisis

Centro de Hemodiálisis-EsSalud

Detección de ERC

Requerimientos para la Prevención de ERC

• Entendimiento científico de la enfermedad

• Capacidad de poder diagnosticar la enfermedad

• Identificación de grupos de riesgo para ERC

• Conocimiento de las mejores terapias y estrategias

• Capacidad de entregar terapias efectivas y de manera oportuna

• Soporte de los sistemas de salud

Definición de Enfermedad Renal Crónica (ERC)

• Daño renal por ≥ 3 meses, definido por anomalías estructurales o funcionales del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG); manifestado por: – Anomalías patológicas; o

– Marcadores de daño renal, incluyendo alteraciones en la composición de la sangre u orina; o alteraciones en las pruebas de imágenes.

• TFG ≤ 60 ml/min/1.73 m2 por ≥ 3 meses, con o sin daño renal

Am J Kidney Dis 2003; 39(2), Suppl 1: S46-S75

Kidney Int 2005; 67: 2089-2100

Estadios de ERC

Estadio Descripción TFG,

mL/min/1.73 m2 Término relacionado

1 Daño renal con TFG normal

o elevada ≥ 90

Albuminuria, proteinuria,

hematuria 2

Daño renal con disminución

leve de la TFG 60-89

3 Disminución moderada de la

TFG 30-59

Insuficiencia renal crónica

(IRC), insuficiencia renal

temprana

4 Disminución severa de la

TFG 15-29

IRC, insuficiencia renal tardía,

pre-ERCT

5 Falla renal < 15

(o diálisis) Falla renal, uremia, ERCT

Am J Kidney Dis 2003; 39(2), Suppl 1: S46-S75

Ann Intern Med 2003, 139: pp 137-147

Kidney Int 2005, 67: 2089-2100

Grupos de riesgo para programas de detección de ERC

PRIORIDAD MAS ALTA: – Hipertensión

– Diabetes

– Enfermedad cardiovascular

A SER CONSIDERADAS: – Adulto mayor

– Historia familiar de ERC

– Otros factores de riesgo cardiovascular

– Exposición a drogas tóxicas

– Ciertas infecciones crónicas

– Ciertas neoplasias

Kidney Int 2007, 72: 247-259

Factores de riesgo de enfermedad renal

• Hipertensión arterial

OBESIDAD

• Diabetes mellitus

Factores de riesgo para ERC: Inicio

• Adulto mayor

• Historia familiar de ERC

– Nefropatías hereditarias

– Historia familar de ERC

• Raza

• Género

• Diabetes mellitus

• Síndrome metabólico

• Estados de hiperfiltración

– Disminución del número de nefronas

– PA > 125/75 mmHg

– Obesidad

– Alta ingesta proteica

– Anemia

• Albuminuria normal alta

• Dislipidemia

• Nefrotoxinas

– AINEs

– Antibióticos/Antivirales

– Contrastes radiológicos

– Cadenas ligeras

• Enfermedad renal primaria

• Transtornos urológicos

– Obstrucción

– ITU recurrente

• Enfermedad cardiovascular

Kidney Int 2006, 70: 1694-1705

DETECCION DE PACIENTES ALTO RIESGO

• Obesidad

• Sindrome metabolico

Factores de riesgo para ERC: Perpetuación

• Raza afro-americana

• Disminución del número de nefronas

• Proteinuria

• PAS > 130 mmHg

• Elevada ingesta proteica

• Obesidad

• Anemia

• Dislipidemia

• Tabaquismo

• Nefrotoxinas

• Enfermedad cardiovascular

Kidney Int 2006, 70: 1694-1705

Factores de riesgo para ERC: Progresión

• Actividad persistente de la enfermedad de fondo

• Amplificadores de riesgo comunes: – Control subóptimo de la presión arterial

– Proteinuria > 1gr/día

– Obstrucción del tracto urinario/reflujo/infección

– Analgésicos y otras nefrotoxinas

• Reducción marcada del número de nefronas (congénita o adquirida)

• Bajo peso al nacer

Kidney Int 2003, 64: 369-378

Factores de riesgo para ERC: Progresión

• Otros factores que promueven el incremento de la presión/flujo glomerular: – Dieta alta en proteínas

– Diabetes mellitus

– Gestación

• Hiperlipidemia

• Anemia crónica

• Tabaquismo

• Obesidad

Kidney Int 2003, Vol 64: pp 369-378

Am J Kidney Dis 2002, 39(2), Suppl 1: S46-S75

ERCT

ERC

No diagnosticada

No tratada

No controlada

Prevalencia de ERC

• Los pacientes con ERCT (Estadio 5) representan la punta del iceberg de la ERC. – Estimación por cada paciente en estadio 5 existen 50 pacientes en

estadios 1-4

• The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) ha estimado que el 11% de la población adulta americana tienen algún grado de compromiso renal

Am J Kidney Dis 2003, 41(1): pp 1-12

• The Ausdiab Study, 3% con proteinuria y 11% con TFG < 60 mL/min.

J Am Soc Nephrol 2003, 14(Suppl 2): S131-S138

Prevalencia de ERC por estadios

Estadio ERC

TFG Estimada

(MDRD)

(ml/min/1.73m2)

NANHES III

(%)

EPIRCE

(Piloto-Galicia)

(%)

1 > 90 3.3 3.5

2 60-89 3.0 3.5

3 30-59 4.3 5.3

4 15-29 0.2 0.4

5 < 15 0.2 0

Am J Kidney Dis 2003; 41(1): 1-12

Kidney Int 2005; 68(Suppl 99): S16-S19

Población estimada por estadios de ERC y grupos de riesgo - EsSalud

ESTADIO

DESCRIPCION

TFG

(ml/min/1.73 m2)

PREVALENCIA (%) #

PREVALENCIA

ESSALUD &

(N° de pacientes)

-- En riesgo incrementado ≥ 60

(con factores de riesgo para ERC)

23.7 6.0

948,506 (HTA) 240,128 (DBM) €

1 Daño renal con TFG normal o elevada

≥ 90 3.3 132,070

2 Daño renal con disminución leve de la TFG

60-89 3.0 120,064

3 Disminución moderada de la TFG

30-59 4.3 172,092

4 Disminución severa de la TFG

15-29 0.2 8,004

5 Falla renal < 15 (diálisis) 0.1-0.2

4002-8,004 (6034)£

# Prevalencia de ERC Estadios 1-5 (10.9% de la población), K/DOQI Y NANHES III, población adulta ≥ 20 años de edad.

& Prevalencia estimada para EsSalud, según K/DOQI Y NANHES III. Población asegurada > 20 años de 4´002,134 personas (Agosto

2005). Población total asegurada de 5´905,526 personas para Agosto 2005. Población con ERC 432,230 pacientes, 70% por diabetes e

hipertensión (302,561 pacientes).

£ Número de pacientes en terapia de reemplazo renal actual a Diciembre 2007.

€ Prevalencia estimada de diabéticos 6% e hipertensos 237%, como grupos principales de riesgo para ERC.

Detección de ERC (Screening)

• Actividad por la cual personas en una población definida que no tienen conocimiento de ERC son evaluadas para identificar la enfermedad y ser posteriormente tratadas para reducir en riesgo de progresión de ERC y sus complicaciones.

Detección precoz de ERC

• Evaluación de la función renal:

– Estimación de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG), a partir de la creatinina sérica.

• Determinación de la Proteinuria/Microalbuminuria, como indicador de daño renal precoz.

• Evaluación de otros marcadores de daño renal:

– Hematuria

– Alteraciones de estudios de imágenes del riñón

Medición de la función renal

• La valoración de la TFG es el mejor índice para evaluar la función renal.

• La TFG se mide a través del aclaramiento o depuración de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo. – Hombres jóvenes: 130 ml/min/1.73 m2

– Mujeres jóvenes: 120 ml/min/1.73 m2

• La TFG varía en relación a la edad, sexo y masa corporal.

Depuración de creatinina

• Método más empleado como medida de la TFG.

• Limitaciones: – Sobrestimación de la TFG entre 10-20%, en personas con función renal

normal, con relación al de inulina.

– Inconvenientes en la recogida de orina de 24 horas.

– Errores en el proceso de recolección de orina; en niños y ancianos.

• Uso indicado en situaciones especiales: – Evaluación del estado nutricional

– Estudio metabólico de litiasis

– Cálculo de función renal residual en TRR.

• No proporciona mejor estimación de TFG en relación a ecuaciones de estimación

Estimación de la TFG

• Fórmula de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = [(140 – Edad x Peso) / (72 x SCr)] x 0.85 si es mujer

• Fórmula del estudio MDRD: TFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr) -1.154 x (Edad) – 0.203 x (0.742 si es

mujer) x (1.210 si es Afro-Americano)

Donde, CCr es la depuración de creatinina, SCr es la concentración sérica en

mg/dl, Edad en años y Peso en kgs.

Determinación de Proteinuria/Microalbuminuria

• El incremento en la excreción de proteínas en orina es un marcador de daño renal.

• Algunas condiciones pueden elevar transitoriamente la excreción urinaria de proteínas: – Ejercicio intenso

– Infección activa

– Síndrome febril agudo

– Insuficiencia cardíaca congestiva

– Hiperglicemia marcada

– Hipertensión arterial severa

– Piuria y bacteriuria

– Hematuria

Definiciones de Microalbuminuria y Macroalbuminuria (Proteinuria)

Método de colección de orina Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria

ó Proteinuria

Albumina

Colección de 24 hr (mg/d) < 30 30-299 > 300

Colección cronometrada (µg/min) < 20 20-199 > 200

Tasa Albumina/Creatinina

en alícuota (mg/g) < 30 30-299 > 300

Proteína

Total

Colección de 24 hr (mg/d) < 300

No aplicable

> 300

Colección cronometrada (µg/min) < 20 > 200

Tasa Proteína/Creatinina

en alícuota (mg/g) ≤ 200 > 200

Am J Kidney Dis, 2007, 49(1): pp 12-26

Intervenciones para retardar la progresión de ERC

• Control de la hipertensión arterial

• Control de la glicemia en diabéticos

• Reducción de la proteinuria/microalbuminuria

• Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona – Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

– Bloqueadores de receptores de angiotensina (ARA II)

• Otras medidas: – Restricción proteica en la dieta

– Tratamiento de la dislipidemia

Estrategias de renoprotección

INTERVENCION OBJETIVO TERAPEUTICO

Terapia renoprotectora específica

•IECA o ARA II (considerar combinación si objetivos

no son cumplidos)

Proteinuria < 1 gr/día

Disminución TFG < 2

mL/min/año

Terapia protectora cardiorrenal accesoria

•Terapia antihipertensiva adicional

•Restricción proteica

•Restricción de sal

•Control glicémico estricto en diabetes

•Reducir producto Ca x P elevado

•Terapia hipolipemiante

•Terapia antiplaquetaria

•Considerar corrección de anemia

•Suspensión de tabaquismo

•Control de peso

< 130/80 mmHg

0.6-0.8 gr/kg/día

3-5 gr/día

HbA1c < 6.5%

Valores normales

LDL-C < 100 mg/dl

Profilaxis de trombosis

Hb > 12 gr/dl

Abstinencia

Peso ideal

Kidney Int 2003, Vol 64: pp 369-378

Reducción del riesgo de ERCT

Enfermedad renal crónica oculta

• Presencia de insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1.73 m2), con creatinina dentro de los límites de rango normal de laboratorio.

• En adultos mayores, representa un deterioro de la función renal mayor que el “fisiológico”.

• Aumenta el riesgo de: – Progresión de la ERC

– Enfermedad cardiovascular

– Anemia

– Alteraciones del metabolismo Ca-P.

– Mortalidad

Enfermedad renal crónica oculta

• La identificación precoz de ERC permite realizar tratamientos que permiten: – Limitar la progresión de daño renal

– Modificar los factores de riesgo asociados

– Disminuir la morbilidad y mortalidad

• En los estadios iniciales la ERC es asintomática.

• Creatinina sérica es el parámetro más utilizado para estudiar la función renal. – Sus valores no se elevan hasta que se produzca un deterioro

importante en la TFG.

Complicaciones relacionadas a ERC según TFG

N Engl J Med 2006; 354: 2473-83

Proyecto Piloto de Salud Renal-EsSalud 2007

Piloto de Salud Renal-EsSalud 2007

Objetivos:

• Determinar los estadios de la Enfermedad Renal Crónica.

• Determinar el nivel de conocimiento, actitudes, prácticas y expectativas en Salud Renal.

• Establecer el tipo de organización, los elementos de la Unidades Productoras de Servicios y rediseño de los procesos en Salud Renal.

• Establecer el manejo inicial de riesgos y daños (nefroprotección) en pacientes seleccionados con Enfermedad Renal Crónica

Diseño del piloto

• Ámbito de desarrollo: – Redes Asistenciales: La Libertad, Ancash, Junín y Loreto

• Diseño del estudio: – Corte transversal

• Población de estudio – Adultos asegurados > 18 años, con diagnóstico previo de hipertensión

arterial, diabetes mellitus y ambas patologías

• Marco muestral: – Registro de Pacientes Diabéticos e Hipertensos de la Gerencia de

División de Prestaciones-2006

Fuente: Gerencia de Atención Primaria de EsSalud, 2006

Pacientes Diabetes, Hipertensos y Diabéticos+Hipertensos

Diabéticos Hipertensos Diabéticos +

Hipertensos TOTAL

Nro 41 397 176 088 33 650 251 135

• Diseño muestral: – Probabilístico, estratificado, bietápico, por conglomerados y aleatorio

simple.

• Selección de pacientes: – I ETAPA: Selección por regiones Costa, Sierra y Selva (Estratos) de

Centros Asistenciales (Conglomerados).

– II ETAPA: Selección de pacientes Diabéticos, Hipertensos y Diabéticos + Hipertensos con sospecha de ERC (Estratos).

• Tamaño muestral: – 1998 pacientes

Población seleccionada

REGION RED

ASISTENCIAL DBM HTA DBM+HTA TOTAL

COSTA LA LIBERTAD 1787 7915 589 10291

ANCASH 1016 6972 718 8706

SIERRA JUNIN 958 4127 759 5844

SELVA LORETO 903 3459 854 5216

TOTAL 4664 22473 2920 30057

REGION RED

ASISTENCIAL DBM HTA DBM+HTA TOTAL

COSTA LA LIBERTAD 52 213 34 299

ANCASH 50 206 32 288

SIERRA JUNIN 130 553 75 758

SELVA LORETO 114 462 77 653

TOTAL 346 1434 218 1998

Tamaño muestral

CNSR-EsSalud, 2008

Determinaciones de Laboratorio

• Función renal: – Evaluada a partir de la Creatinina sérica y uso de ecuaciones de

estimación de la TFG: • MDRD-4:

TFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr) -1.154 x (Edad) – 0.203 x (0.742 si es mujer)

• Proteinuria: – Métodos cualitativos: Tira reactiva simple y para microalbuminuria

(Micral Test)

– Métodos cuantitativos: Tasas de Proteinuria/Creatinuria y Microalbuminuria/Proteinuria

Primera

muestra

Segunda

muestra

CNSR-EsSalud, 2008

Diagnóstico de Estadios de ERC

CNSR-EsSalud, 2008

Distribución general de pacientes por regiones y diagnóstico

CNSR-EsSalud, 2008

Distribución por grupos etáreos

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Prevalencia ERC Global y por Estadios

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Prevalencia de ERC por Regiones

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Prevalencia de ERC por Diagnóstico

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Marcadores de Daño Renal: Proteinuria

CNSR-EsSalud, 2008

DBM + HTA: 30.3%

DBM: 20.4%

HTA: 12.6%

Estadios de ERC y presencia de proteinuria

n=418

CNSR-EsSalud, 2008

Estadios de ERC y presencia de proteinuria

n=418

CNSR-EsSalud, 2008

Proteinuria de acuerdo a estadios de ERC

Proteinuria en el 65% (274) de casos con ERC

n=274

CNSR-EsSalud, 2008

Proteinuria de acuerdo a estadios de ERC

CNSR-EsSalud, 2008

YA SE EMPEZO EN EL MUNDO

Y TAMBIEN EL EN PERU…

Conclusiones

• La creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro en la valoración de la función renal.

• La estimación de la TFG es el mejor índice de valoración de la función renal. – Se recomienda utilizar las ecuaciones de estimación de la TFG en la

valoración de la función renal.

• Le evaluación de la proteinuria debe realizarse utilizando las tasas Proteinuria o Albuminuria/Creatinuria

Conclusiones

• ERC es común

– Diabetes, HTA, adulto mayor, historia familiar

• ERC es perjudicial

– Elevada mortalidad

• ERC es fácil de evitar con PREVENCIÓN

• ERC es fácil de detectar

– Proteinuria, TFGe

Población

Sana

Población

en

Riesgo

ERC 1 ERC 2 ERC 3 ERC 4 ERC 5 Muerte

Prematura

Promoción

de la

Salud

Bienestar Salud Enfermedad

Intervención

Individual

Individuo

Familia

Comunidad

Servicios

de

Salud

Prevención

Primaria

Prevención Secundaria Prevención

Terciaria

Intervención

Poblacional

Plan Nacional de Salud Renal: Modelo

CNSR-Junio 2008

Plan Nacional de Salud Renal

CNSR-Junio 2008

Inicio

Oportuno

de TSR

Población

Sana

Población

en

Riesgo

ERC 1 ERC 2 ERC 3 ERC 4 ERC 5 Muerte

Prematura

Promoción

de la

Salud

Bienestar Salud Enfermedad

Prevención

Primaria

Prevención Secundaria Prevención

Terciaria

Promover estilos

de vida saludable

Detección

Precoz

de ERC

Retardo de progresión de ERC

Tratamiento de complicaciones de ERC

Terapias

de

Sustitución

Renal

Plan Nacional de Salud Renal

CNSR-Junio 2008

Población

Sana

Población

en

Riesgo

ERC 1 ERC 2 ERC 3 ERC 4 ERC 5 Muerte

Prematura

Promoción

de la

Salud

Bienestar Salud Enfermedad

Prevención

Primaria

Prevención Secundaria Prevención

Terciaria

Programa de Promoción

de la Salud Renal Programa de Prevención Secundaria de ERC Programa de

Prevención

Terciaria

de ERC

Programa de Capacitación del Personal de Salud para PNSR

Programa de

Prevención

Primaria

de ERC

Unidades Productoras de Servicios en Salud Renal (UPS-SALUD RENAL)

Muchas gracias….