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ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR

Dr. Zaera Le GalCirujano Oral e Implantólogo

www.drramirozaera.com

Cuándo

Neumatización excesiva del seno maxilar


Clasificación

●Misch, (1.984),

Topografía sinusal respecto del reborde alveolar residual, diferenciando 4 grados distintos


Clasificación● Grado I

● La distancia que va desde el piso sinusal hasta la cortical del reborde alveolar residual es igual o mayor a 10 mm.

● Grado II● Esta distancia se sitúa entre los 8 y 10 mm

● Grado III● El espesor óseo tiene entre 4 y 8 mm

● Grado IV● En este caso hay menos de 4 mm.


Cavidad sinusal: Desarrollo

● Embriológicamente precoz. 4º mes de vida intrauterina.

● Se individualiza a los 3 años de edad.

● Termina su formación a los 15 años.

El más grande de los senos paranasales


Cavidad sinusal: Situación

● situada en el interior del cuerpo del seno maxilar, de dimensiones variables, tiene la forma de pirámide cuadrangular.

● Su base o pared interna se relaciona con el conducto lacrimal, además en su parte superior de encuentra el ostium ( de 3-4 mm de diámetro) o drenaje que lo relaciona con el meato medio de la fosa nasal.



● Su pared externa se relaciona con la apófisis malar del maxilar superior.

● La parte superior del seno es la zona en relación a la órbita, denominada también pared orbitraria, y en íntima relación con el saco lacrimal.



● Su parte más anterior, es la parte facial, que se denomina también zona alveolar, concretamente con el 1º y 2º premolar y el último molar. Se relaciona también con los nervios dentarios medio e inferior, la arteria facial y vena facial.

● La parte más posterior, se halla en relación con la fosa pterigo-maxilar


Cavidad sinusal: Dimensiones

● Factores que condicionan los cambios morfológicos, cualitativos y cuantitativos del maxilar:

➔ Factor cronológico o envejecimiento biológico.➔ Factor de reabsorción producido por el edentulismo.➔ Factor de neumatización del seno.



● Factores que condicionan su desarrollo posterior◆ Presión que el crecimiento de la cavidad ocular ejerce

sobre el suelo de la órbita.◆ Tracción que ejercen los músculos faciales que conectan

el maxilar con el cuerpo mandibular.◆ Fisiología del seno.◆ La formación y erupciones dentarias y anatomía del

reborde alveolar maxilar.

◆ Extracciones dentales y como consecuencia las reabsorciones óseas alveolares y del suelo del seno.



● La neumatización del seno aumenta igualmente a razón de 2 mm por año, durante aproximadamente 8 años en el plano vertical y unos 3 mm por año en el plano anteroposterior

● Capacidad de 10 a 12 cm3 . 2 tipos de senos:➢ Senos pequeños, de 2 a 4 cm3.➢ Senos grandes frecuentemente en el hombre, cuya

capacidad alcanza los 25 cm3.

● La media de volumen podría fijarse en 12 cm3


Seno maxilar (vascularización)

●La irrigación arterial del seno maxilar ● La arteria infraorbitaria ● La arteria alveolar

superior posterior, rama terminal de la arteria maxilar interna

● La arteria esfenopalatino


Seno maxilar (vascularización)● El drenaje venoso se realiza

a partir de tres colectores:● Un drenaje anterior por la vena

facial.● Un drenaje posterior por las

venas esfeno-palatinas.

● El seno maxilar recibe inervación de la segunda rama del trigémino:● El nervio infraorbitario.● Los nervios dentarios anterior,

medio y posterior.● El nervio palatino mayor.


Seno maxilar: Funciones

● Aligerar y distribuir el peso del cráneo adulto.

● Humidificar, calentar y limpiar el aire inspirado antes de que pase a bronquios y pulmones.

● Distribuye las fuerzas masticatorias.

● Proteger el contenido endocraneal ante un traumatismo facial.

● Servir como caja de resonancia en la emisión de sonidos, sin embargo no parece producir trastornos de fonación en caso de hipoplasia sinusal.



● Las funciones fisiológicas del seno maxilar están encaminadas a lograr intercambios gaseosos y de secreciones entre las fosas nasales y la cavidad sinusal. Esto se logra mediante dos mecanismos:

○ Ventilación ○ Drenaje



Ventilación Es el intercambio de gases entre las dos cavidades, pero además es el intercambio entre el aire sinusal y la corriente circulatoria a través de la mucosa sinusal.

DrenajeLa función mucociliar o de drenaje consiste en el desplazamiento permanente de una fina capa de mucus, mediante la acción de células ciliadas de la mucosa antral


Técnica quirúrgica









Indicaciones de la elevación del seno maxilar:

➔ Aquellos casos donde no es posible colocar implantes de longitud adecuada en la cresta ósea edéntula del maxilar superior .



Contraindicaciones:

➔ Absolutas

➔ Relativas


Técnica quirúrgica➔ Contraindicaciones ABSOLUTAS

● Sepsis● Enfermedad sistémica descontrolada.● Ostium obstruido o semipermeable dificultando drenaje y

ventilación seno-nasal.● Sinusitis agudas, crónicas.● Quistes● Tumoraciones.● Drogadicciones en especial cocaína.● Trastornos psíquicos graves.● Pacientes tratados con radioterapia.● Tabique nasal desviado y/o cornete inferior aumentado que causa

problemas crónicas



➔ Contraindicaciones RELATIVAS

● Diabetes no controladas.● Alteraciones metabólicas.● Fístulas oroantrales.● Alcoholismo.● Espacio intermaxilar excesivo.● Tabaquismo.



La elevación del seno maxilar puede realizarse de dos maneras:1. Elevación atraumática del seno maxilar con

osteótomos.

● Sin injerto óseo ● Con injerto óseo

2. Elevación traumática del seno maxilar. Técnica externa con ventana lateral (Lateral wall approach ).

● Técnica quirúrgica unifásica.



Elevación atraumática del seno maxilar con osteótomos:

Esta técnica ha sido descrita y desarrollada por el Dr. Robert Summers, permite incrementar la distancia apico-coronal desde la cresta alveolar a la membrana de Schneider de forma conservadora sin recurrir a abrir el seno por lo que se conoce también como técnica a seno cerrado





Sin injerto óseo (mínima de 1 a 2 mm):

● Según el principio de Pascal “ Toda presión ejercida sobre un líquido es transmitida por igual a todos los puntos de sus masa y actúa perpendicularmente sobre las paredes del recipiente que lo contiene”.

● Por lo tanto, los osteotomos van a actuar como una prensa hidráulica y van a ser los fluidos los que impulsen el despegamiento y elevación de la membrana sinusal.



Con injerto óseo (de 4 a 5 mm):

● Esta técnica se emplea cuando existe un altura ósea vertical adecuada para la estabilización del implante ( mayor o igual de 5 mm), pero no se dispone de altura suficiente para insertar un implante corto, o se desea colocar un implante más largo.

● Se debe evitar el uso de implantes de menos de 10 mm de longitud para soportar una oclusión molar



Descripción de la técnica- Fresado con una fresa de 2mm de diámetro hasta una profundidad 1 mm inferior a la altura ósea vertical

- Control radiológico con una sonda de profundidad.

- Fracturar el suelo sinusal con un osteotomo cóncavo en la punta golpeando suavemente con un martillo sin excesiva presión para no desgarrar la membrana de Schneider.

- Introducción y compactación de un injerto de hueso autógeno o relleno de hidroxiapatita de origen orgánico.

- Colocación del implante



Elevación traumática del seno maxilar. Técnica externa con ventana lateral (Lateral wall approach ):

Cuando la altura residual del segmento maxilar subantral es menor de 6 mm no puede usarse la técnica anterior, ya que la mucosa sinusal no admite prolongarse más de 5 mm sin perforarse.



Descripción de la técnica

Técnica quirúrgica unifásica. (Altura residual entre 4 y 6 mm).

Incisión desde la tuberosidad y se extiende en dirección anterior a todo lo largo de la cresta alveolar terminando más allá con una descarga vestibular sobre la fosa canina.

Despegamiento mucoperióstico

Sutura del colgajo al fondo del vestíbulo

Anestesia



La antrostomía se realiza unos milímetros por encima de la base del seno. Se utiliza una fresa redonda del nº 6 u 8 montada en un contraángulo quirúrgico a una velocidad de 700-800 r.p.m con solución salina estéril con el vástago de la fresa paralelo al maxilar así limita la profundidad de corte sobre el hueso. El diseño de la ventana ósea tiene que describir en su límite inferior una línea parabólica, para evitar ángulos agudos, que facilitará rasgaduras de la membrana de Scheneider. Las osteotomías verticales conectan con el borde superior (a unos 15 -16 mm del borde inferior).

Durante la osteotomía se vé un color grisáceo que nos alerta de su proximidad.,Con un cincel y un martillo mediante pequeños golpecitos en los surcos labrados se procede a proporcionar una fractura en tallo verde o incompleta de manera que queda suelta, sujeta al maxilar superior por su borde superior y por la propia membrana de Schneider.


Técnica quirúrgicaDespegamiento y elevación de la mucosa sinusal con una cureta específica, siempre con el lado convexo hacia la mucosa, al elevar hacia dentro la pared externa del maxilar delimitada por la antrostomía se convierte en el nuevo suelo del seno maxilar.

Maniobra ideada por Rosenlicht, que consiste en tapar la nariz al paciente y decirle que inspire profundamente, en muchos casos esto es suficiente para decolar la mucosa.

En caso de deshiscencia, interpondremos una membrana reabsorbible.

Preparación de los alvéolos implantarios, sólo hay que preparar las zonas de hueso disponible por lo que no es necesario pasar las fresas en la misma longitud que los implantes, se usarán fresas cortas, y se introducirá a través de la ventana un periostotómo que servirá como tope de fresado.


Técnica quirúrgicaEl relleno del injerto óseo se realizará en dos tiempos, se compacta el material de injerto con facilidad hasta la pared medial, asegurándonos que no quede ningún resquicio sin rellenar, posteriormente se colocan los implantes en los lechos labrados con una longitud prevista para que apoyen sobre el nuevo suelo sirviendo de soporte, los implantes deben situarse en aquellas zonas donde la altura residual ofrezca mayor estabilidad siempre y cuando la situación protética sea correcta. Segundo se completa el relleno del injerto entre los espacios libres de los implantes y sobre ellos, cubriendo totalmente la ventana al mismo nivel que la pared externa del maxilar.

Se puede posicionar una membrana reabsorbible a las dimensiones de la ventana con un doble objetivo, mantener la integridad del injerto evitando su dispersión y, por otro evitar la encarcelación de tejidos blandos a través de la membrana.

Reposición del colgajo con una descarga perióstica para liberar tensiones y sutura con seda trenzada de 3/0 ó 4/0.

Para cargar los implantes habrá que esperar un mínimo de 6 meses.


Materiales de relleno del seno maxilar

1. PRF ( Fibrina rica en plaquetas)

2. Biomateriales xenogénicos (Bio-Oss)

3. Hueso autólogo


Caso Clínico

Paciente mujer de 66 años con atrofia maxilar derecha, ausencia dentaria del primer molar y segundo molar. Neumatización excesiva del seno .

Técnica quirúrgica: Elevación lateral del seno maxilar, técnica quirúrgica unifásica con colocación de implantes en la misma sesión.

Regeneración con Beta Fosfato Tricálcico y Fibrina Rica en Plaquetas.

Tiempo de Espera para la Prótesis : 6 meses.


Pruebas preoperatorias: Escáner, TAC

Nivel 16: diámetro longitudinal 5 mm/ diámetro transversal 4 mm.

Nivel 17: diámetro longitudinal 4 mm/ diámetro transversal 3 mm.






Pruebas Preoperatorias:Endoscopia sinusal


Preoperatorio

Foto preoperatoria RX preoperatorio



Despegamiento mucoperióstico Diseño de la ventana



Despegamiento y elevación de la mucosa sinusal



Regeneración ósea guiada con Beta Fosfato Tricálcico y Fibrina Rica en Plaquetas



Colocación de una membrana colágeno reabsorbible


Postoperatorio

Fotos postoperatoriaRx Postoperatoria


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