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Diplôme Inter Universitaire de Diplôme Inter Universitaire de Gynécologie ObstétriqueGynécologie Obstétrique

MédicamentsMédicaments

Suites de CouchesSuites de Couches

Médicaments et GrossesseMédicaments et Grossesse

Médicaments et grossesse

Introduction :

Drame du thalidomide -> exposition d'une grossesse à des agents exogènes -> inquiétudes

Maisau cours d'une grossesse connue (ou prévue), des thérapeutiques peuvent être nécessaires, voire indispensables.

Doncévaluer correctement le bénéfice attendu d'une thérapeutique, au regard des risques connus (ou potentiels)

tentation de " sous-traiter " les femmes enceintes peut constituer une grave erreur

Quelles sont les particularités de la pharmacocinétique au cours de la grossesse ?

La femme enceinte et le futur nouveau-né sont solidaires sur les plans physiologique et métabolique.

En effet, le placenta n'est pas une barrière. A l'exception de grosses molécules comme l'héparine et l'insuline

tout médicament administré à la mère traverse le placenta et peut avoir des répercussions immédiates ou lointaines sur l'embryon, le fœtus et le nouveau-né.

Ainsi, l'analyse du risque médicamenteux nécessite : – la bonne connaissance du calendrier de développement de

l'embryon, – des paramètres pharmacologiques de chaque produit et la prise en

compte des modifications physiologiques consécutives à l'état de grossesse.

Risque après exposition Risque après exposition médicamenteusemédicamenteuse

EmbryoEmbryo (J0 - J56) (J0 - J56)

Fetal loss, embryo malformations, functional damageFetal loss, embryo malformations, functional damage

Fetal periodFetal period (M3 - M9) (M3 - M9)Fetotoxicity, functional or morphologic anomalies, death in Fetotoxicity, functional or morphologic anomalies, death in uteroutero

Risque tératogène :Risque tératogène :évaluer si risque > 2-4 %évaluer si risque > 2-4 %

Risk Risk AA : études contrôlées chez l’homme : études contrôlées chez l’homme Risk Risk BB : données animales non tératogènes : données animales non tératogènes Risk Risk CC : bénéfice-risque : effets adverses animal : bénéfice-risque : effets adverses animal Risk Risk DD : effets adverses fœtaux mais bénéfice du : effets adverses fœtaux mais bénéfice du

traitement maternel traitement maternel Risk Risk XX : : contre-indiquécontre-indiqué au cours de la grossesse au cours de la grossesse

car effet tératogène clairement démontrécar effet tératogène clairement démontré et pas et pas de bénéfices chez la mèrede bénéfices chez la mère

Échelle US FDA

Agents tératogènes connus :Agents tératogènes connus :

AcitrétineAcitrétine ( (Retinoides - isotretinoineRetinoides - isotretinoine)) Anticoagulants : antivitamine KAnticoagulants : antivitamine K

AntiAnticonvulsivantsconvulsivants (acide Valpro (acide Valproique,ique, carbamazépine, Phenobarbital, …)carbamazépine, Phenobarbital, …)

Antidépresseurs : LithiumAntidépresseurs : Lithium AlcoolAlcool ChimiothérapieChimiothérapie : méthotrexate, : méthotrexate, 6-MP6-MP…… Hormone : 19-Norstéroides, androgènesHormone : 19-Norstéroides, androgènes Thalidomide Thalidomide

E. Jacqz-Aigrain Paediatric and Perinatal Drug Therapy 1999

Les Types de Situation

A. AVANT LE TRAITEMENT OU AVANT LA GROSSESSE : DÉMARCHE PRÉVENTIVE

Une femme est enceinte. Si un traitement est nécessaire, comment envisager la thérapeutique maternelle la moins nocive pour l'enfant en fonction de son terme de grossesse?

OU : Poser le problème de l'interaction possible de la pathologie et de la grossesse. Choisir le médicament le mieux connu au cours de la grossesse. Ne pas sous traiter

les femmes enceintes. Programmer les éléments de surveillance chez la mère et l'enfant.

Assurer une bonne coordination des équipes prenant en charge la mère et l'enfant. Une femme est traitée au long cours (cardiopathie, diabète, épilepsie, maladies

rhumatismales, pathologie psychiatrique) et désire une grossesse. Comment envisager la thérapeutique maternelle efficace la moins nocive pour l'enfant ?

Si une modification du traitement est nécessaire, la programmer, si possible, avant le début de la grossesse et s'assurer du bon contrôle thérapeutique de la maladie. Envisager, si besoin, des mesures préventives : acide folique..


B. APRÈS LE DÉBUT DU TRAITEMENT : DÉMARCHE PROSPECTIVE Une femme enceinte (et ne le sachant pas le plus souvent) a pris des médicaments

Quels sont les risques pour l'enfant ?– La décision est un acte médical– Ne pas affoler : peu de médicaments justifient une décision d'interruption de grossesse.

o Tenir compte du contexte spécifique : - médical (y compris les habitudes : alcool, tabac), - gynéco-obstétrical, - antécédents (personnels, familiaux, génétiques), - personnel (psychologique).

Connaître précisément le traitement et son motif. o Analyser les documents disponibles : pharmacologiques, embryologiques,

épidémiologiques. o Si le traitement est chronique, envisager la grossesse dans toute sa durée (cf. A)


C. APRÈS LA NAISSANCE : DÉMARCHE RÉTROSPECTIVE

Une femme donne naissance (ou le diagnostic anténatal visualise) à un enfant malformé et/ou ayant une pathologie néonatale non malformative. L'anamnèse obstétricale permet de retrouver une prise médicamenteuse. Quel est le lien possible entre l'exposition et la malformation et/ou la pathologie ?

Obtenir un compte-rendu spécialisé de la malformation ou de la pathologie néonatale (déroulement de la grossesse, accouchement).

Rechercher une cause non médicamenteuse: génétique, etc...

Envisager une consultation spécialisée si besoin (conseil génétique..).

o Communiquer ce cas à un système d'enregistrement.

Quels sont les principaux médicaments tératogènes ? Quels sont les risques ?

Quelle est la conduite à tenir en fonction des médicaments ?

Ces médicaments ont été séparés ainsi :

A - Les médicaments récents, de prescription courante, qui posent le problème de la poursuite de la grossesse et pour lesquels le diagnostic anténatal est assez limité.

B - D'autres médicaments tératogènes qui ont la particularité d'être des traitements chroniques. Le problème posé est celui de l'appréciation du bénéfice maternel attendu (et des difficultés du relais thérapeutique), par rapport à un risque fœtal pour lequel des possibilités de diagnostic anténatal existent.

Quels sont les principaux médicaments tératogènes ? Quels sont les risques ?

Quelle est la conduite à tenir en fonction des médicaments ?

A : courants , risque tératogène important, possibilités de diagnostic anténatal limitées.

Médicaments / Indications : formes graves et rares de dermatoses résistant aux traitements classiques

Roaccutane® (isotrétinoïne) Soriatane® (acitrétine) Risques tératogènes - Roaccutane® : chez l'animal et en clinique, malformations prédominantes : SNC, oreille ext,

cœur - Soriatane® : beaucoup moins de données chez l'animal et en clinique : quelques

malformations prédominantes au niveau du squelette

Conduite à tenir: Grossesse : contre-indication absolue. Chez toute femme susceptible d'être enceinte, indication fermement pesée. Si le traitement est indispensable, une contraception doit être rigoureusement

suivie et des mesures de prescription et de surveillance particulières doivent être prises, - En cas d'exposition en début de grossesse, discussion d'interruption de grossesse

justifiée. - À l'arrêt du traitement : ¤ Roaccutane® : grossesse à éviter dans le mois suivant l'arrêt du traitement, ¤ Soriatane® : grossesse à éviter dans les 2 années suivant l'arrêt du traitement, en raison

de l'accumulation tissulaire.

Chan A MJA1996; 165: 164-167

MalformationsClasse des dérivés de la vitamine AAtteint le systèmeCardiovasculaireSNCFace (oreilles) ++Squelette

Chan A MJA1996; 165: 164-167

Danger ; accumulation des métabolites dans la graisseAttention au relarguage !

Médicaments à risque tératogène pour lesquels un diagnostic anténatal est possible

Lithium : Neurolithium Téralithe - Malformation cardiaque dans environ 4 à 8 % des cas

(communication interventriculaire, canal artériel et maladie d'Ebstein).

En cas de grossesse débutée sous lithium, il n'est plus légitime de conseiller systématiquement une interruption de grossesse chez une femme bien équilibrée. En effet, un diagnostic anténatal est possible par une équipe spécialisée en échographie cardiaque fœtale à partir de la 20e semaine d'aménorrhée .


Certains antiépileptiques : Dépakine (valproate de sodium), Tégrétol (carbamazépine) Anomalie de fermeture du tube neural (AFTN) (spina bifida,

myéloméningocèle) : 1 % à 2% des cas (1 ‰ dans la population générale en France) pour le valproate de sodium,

- ce risque semble équivalent pour la carbamazépine, - de plus, des anomalies des membres et de la face sont rapportées

avec le valproate de sodium. Sans preuve d'efficacité, proposition de prévention de survenue

d'AFTN par acide folique , 2 mois avant et 1 mois après la conception, sans dépasser 5 mg/24 h,

Malgré l'apport d'acide folique, diagnostic anténatal d'AFTN : échographies du tube neural, éventuellement alpha-fœtoprotéine maternelle sanguine et amniocentèse (acétyl-cholinestérase, alphafœto-protéine).

Spina bifida Anencéphalie


Anticoagulants oraux " Warfarin fetal syndrom " dans 4 à 6 % des cas : dysmorphie faciale

(os propres du nez hypoplasiques ou absents), hypoplasie des dernières phalanges des mains et des pieds, calcifications osseuses, atrésies des choanes inconstantes.

Période à risque estimée entre six et neuf, voire douze, semaines d'aménorrhée,

Anomalies cérébrales dans environ 2 % des cas pour les expositions au cours des 2è et/ou 3è trimestres (hydrocéphalies,microcéphalies, atrophie optique).

- Echographie du massif facial (os propres du nez), squelette, cerveau, - IRM cérébrale fœtale en fonction de la période d'exposition et des

réultats de l'échographie, Dès le diagnostic de la grossesse, relais par héparine pendant toute la

grossesse si l'efficacité est comparable. Ce relais est impératif pour l'accouchement.

Malformation observée avec les antivitamines K

Médicaments à risque fœtal et/ou néonatalAnti-inflammatoires Non Stéroïdiens

(AINS) Inhibiteurs de Cox2(Célébrex, Vioxx..)

o Toxicité de classe : concerne tous les AINS car ils sont tous inhibiteurs de synthèse des prostaglandines y compris l'aspirine à posologie anti-inflammatoire,

o Mort in utero, détresse respiratoire et insuffisance cardiaque droite néonatales par hypertension artérielle pulmonaire et fermeture prématurée du canal artériel,

o Oligoamnios, oligoanurie voire insuffisance rénale définitive chez le nouveau-né par toxicité rénale fœtale,

o Risque hémorragique : par modification de l'agrégation plaquettaire (aspirine). o Contre-indication absolue dès le 6e mois, même en prise brève et prévenir

l'automédication :migraine,douleurs lombaires, soins dentaires, hémorroïdes, angine, sinusite, otite...,

o Éviter toute prise chronique au 2e trimestre (même pour la spondylarthrite ankylosante),

o En cas de prescription pour une situation obstétricale particulière sans alternative: surveillance fœtale spécialisée : échodoppler (fonction cardiaque, épaisseur myocarde, valve triscupide, canal artériel, diurèse),

o En dehors de ces situations obstétricales exceptionnelles, il n'y a aucune justification à prescrire ce type de médicament dangereux en cours de grossesse.

Médicaments à risque fœtal et/ou néonatalInhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC : captopril, enalapril..).Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (losartan..).

Toxicité de classe concernant tous ces médicaments: mécanisme d'action commun évoqué (hémo-dynamique)

- oligoamnios, oligoanurie , voire insuffisance rénale, - quelques cas d'anomalies d'ossification des os du crâne.

Contre-indication au 2e et 3e trimestre,

En cas de grossesse chez une femme traitée: relais le plus tôt possible par un autre antihypertenseur (la diurèse fœtale commence vers la 10°-12° semaine de vie embryonnaire).

Angiotensine II receptor blockers and AT1 receptor

Drugs :Figure 1.

Hyzaar® (losartan - hydrochlorothiazid)Cozaar® (losartan)Kenzen® (candesartan)Tareg® (valsartan)Nisisco® (valsartan – hydrochlorothiazid)Aprovel® (irbesartan)Atacand® (candesartan cilexitil)

Developmental toxicity of the ARB during human pregnancy

Kumar J Med Genet 1997

Pryde P 1993 Journal of the American Society of Nephrology

Antituberculeux inducteurs enzymatiques : rifampicineAnticonvulsivants inducteurs enzymatiques: phénobarbital

carbamazépine, primidone (métabolisée en partie en phénobarbital), phénytoïne

o Syndrome hémorragique précoce pendant le travail et/ou dans les 24 premières heures de vie par déficit en vit. K,

o Anomalies du bilan phospho-calcique par déficit en vit. D. o Pour phénobarbital et primidone : somnolence, hypotonie, difficultés de succion et syndrome de sevrage non constant.

o Chez la mère : vit. K1 (20 mg/j) par voie buccale dans le dernier mois de grossesse et vitamine D, sous forme de vit. D2 : ergocalciférol 1000 à 1500 UI/j dans le dernier trimestre de la grossesse,

o Chez le nouveau-né : vit. K1 à la naissance (posologie enfant à risque),

Anticonvulsivants non inducteurs enzymatiques hépatiques : acide valproïque

(Dépakine)

Non inducteur enzymatique (pas d'action sur le métabolisme des vit. D et K),

Mais risque de thrombopénie, de diminution de l'agrégation plaquettaire, du fibrinogène et des facteurs de coagulation.

Dosage du fibrinogène, TCK, numération plaquettaire chez la mère avant accouchement et chez le nouveau-né à la naissance . Éviter un accouchement traumatique.

Psychotropes

A) Neuroleptiques.

Phénothiazines : chlorpromazine (Largactil).

Butyrophénones : halopéridol (Haldol).

Psychotropes

B) Correcteurs anti-parkinsoniens souvent associés : trihéxyphénidyle (Artane), tropatépine (Lepticur).

o Syndrome extra-pyramidal mais clinique différente de celle de l'adulte : dystonie, raremement opisthotonos,

o Imprégnation atropinique pour les phénothiazines, majorée par les correcteurs anti-parkinsoniens :tachycardie, rétention urinaire, hyperexcitabilité. Rarement : retard d'émission du méconium, distension abdominale, syndrome du petit colon gauche.

o Pour tous les psychotropes: possibilité de prévenir ou de diminuer la toxicité chez le nouveau-né par une monothérapie quand elle est possible, ou une diminution des posologies maternelles, très progressive lors des deux derniers mois de grossesse, en évitant un arrêt brutal et sous couvert d'un soutien psychothérapique +++,

o Prévoir l'accueil du nouveau-né par l'équipe pédiatrique.

Antidépresseurs

1) Imiprimaniques : type clomipramine (Anafranil), -Imipraminiques : détresse respiratoire sans anomalie de la

radiographie pulmonaire (polypnée, respiration irrégulière), acidose possible. Imprégnation atropinique, hyper-excitabilité au 1er plan

2) I.R.S : Inhibiteurs de recapture de la sérotonine fluoxétine (Prozac)et dérivés

- IRS : Détresse respiratoire, hyperexcitabilité. Pour fluoxétine (Prozac), prendre en compte la demi-vie

d'élimination très longue du principe actif et de son métabolite

Benzodiazépines :

1) groupe d'élimination lente, diazépam (Valium, Tranxène)

2)groupe d'élimination intermédiaire : oxazépam (Séresta).

Pauses respiratoires, hypotonie, hypothermie, difficultés de succion, mauvaise courbe pondérale, syndrome de sevrage possible .

Eviter l'automédication maternelle par les benzodiazépines et éviter la prolongation des traitements.

ß bloquants acébutolol (Sectral), aténolol (Tenormine,Xaten..), labétalol (Trandate), métoprolol (Lopressor), oxprenolol (Trasicor), propranolol (Avlocardyl)...

Bon passage placentaire

Persistance du béta-bloquage plusieurs jours après la naissance. En général sans conséquence clinique majeure :

- hypoglycémie, bradycardie,

rarement : insuffisance cardiaque aiguë par inadaptation du cœur à l'effort. Facteurs de risque mal connus (accouchement difficile, souffrance fœtale aiguë associée ...).

Risques possibles également avec les formes locales (collyres)

Prévoir l'accueil du nouveau-né par l'équipe pédiatrique,

Surveillance des premiers jours : glycémie, cœur, capacité de tachycardie à la stimulation.

Risques foetaux des médicaments Risques foetaux des médicaments

anti-arythmiquesanti-arythmiques

Risques foetaux des médicaments Risques foetaux des médicaments

anti-arythmiquesanti-arythmiques

Amiodarone Amiodarone Béta-bloquantsBéta-bloquants

QuinidineQuinidine VérapamilVérapamil

HypothyroïdieHypothyroïdie

Hypoglycémie,Hypoglycémie,

BradycardieBradycardie

(nouveau-né)(nouveau-né)

TrombocytopénieTrombocytopénie

Mort in uteroMort in utero

Traitements médicamenteux Traitements médicamenteux du foetusdu foetus

Maladies endocriniennesMaladies endocriniennes

Hyperplasie surrénale congénitaleHyperplasie surrénale congénitale

Dysfonctionnement thyroïdienDysfonctionnement thyroïdien Pathologies fœtalesPathologies fœtales

Arythmie fœtaleArythmie fœtale

Toxoplasmose congénitaleToxoplasmose congénitale

Infection à CMV - VIH Infection à CMV - VIH Adaptation néonatale à la naissanceAdaptation néonatale à la naissance

Travail prématuréTravail prématuré

Maturation pulmonaireMaturation pulmonaire

Anticancéreux et RadiationsAnticancéreux et Radiations

Anticancéreux, radiothérapie : les médicaments anticancéreux sont de nature chimique diverse et possèdent des mécanismes d'action différents ; leur incidence sur la grossesse est donc variable.

L'indication des anticancéreux et/ou de la radiothérapie pose le problème de l'évaluation du rapport bénéfice/risque qui ne peut être étudié qu'au cas par cas

Faq 1 - Quels sont les principaux dangers des radiations ionisantes ?

a. Effets létauxIls seraient les seuls possibles pendant les 15 premiers jours de la grossesse (loi du tout ou rien).

b. Effets malformatifs - Ils sont variés, mais atteignent essentiellement le SNC (hydrocéphalie, microcéphalie, spina bifida, anophtalmie, …), mais aussi le système osseux, la peau et les organes sexuels.- La période la plus dangereuse est entre le 9ème et le 42e jour de la grossesse, mais un effet malformatif peut exister jusqu’à la fin de l’organogénèse (12 SA),- Les doses dangereuses :La dose de rayonnement absorbée s’exprime en Gray (Gy) (équivalent de 100 rad). L’irradiation naturelle externe est de l’ordre de 1 à 1.25Gy/an, plus importante dans les contrées granitiques. L’irradiation médicale calculée d’après une moyenne standard d’examen est de 0.50 mGy/an. L’irradiation domestique est de l’ordre de 0.01 à 0.02 mGy/an. L’irradiation de retombée d’explosion nucléaire estimée à 0.02 à 0.03 mGy/an a diminué depuis la cessation des essais atomiques.

Aucune dose seuil au-dessous de laquelle aucune malformation n’apparaîtrait n’a pu être précisée dans notre espèce.Jusqu’à 17 SA, la probabilité d’induire un retard mental ou une microcéphalie a été démontrée si la dose est supérieure à 0.500 Gy.

c. Effets carcinogènesUne augmentation des leucémies chez les enfants irradiés in utéro existe. Le risque relatif passe de 1.24 pour les enfants ayant reçu de 10 à 290 mGy à 2.18 pour ceux ayant reçu de 300 à 590 mGy, et à 4.78 au-delà.Cette carcinogenèse induite est plus importante si l’irradiation a eu lieu avant le 6è mois.

d. Risques chez des parents irradiés avant la grossesseLa fertilité est affectée par l’irradiation surtout chez l’homme. Le risque de transmission de mutation à la descendance paraît extrêmement faible et n’a pas été démontré chez l’homme et chez la femme.Dans la descendance des sujets irradiés à Hiroshima et Nagasaki, il est noté une légère augmentation de risque de cancers de l’enfance mais l’incidence n’est pas chiffrée.

Faq 2 - Est-ce que les risques varient en fonction du type de l’irradiation ?

a. L’irradiation diagnostiqueLa radiographie pelvimétrique fréquemment prescrite apporte au fœtus une dose moyenne pour 2 clichés de 7.65 mGy. Actuellement, on utilise le scanner qui est plus précis et irradie 10 fois moins d’où des risques négligeables.

b. Les irradiations accidentellesLes radiographies accidentelles surviennent le plus souvent lors d’UIV de lavement baryté, rachis lombo-sacré, TOGD, HSG, et ASP. Les doses absorbées par le fœtus n’ont jamais pu être calculées précisément, et l’on indique plutôt des doses délivrées aux ovaires ou à l’utérus : - UIV : 19.5 mGy,- Hystérographie : 10.5 mGy par exemple.

Les irradiations radiothérapiques peuvent être importantes cependant possibles au-delà du 3è mois en cas d’extrême nécessité.

c. Les autres types de contaminationLa médecine nucléaire utilise de nombreux produits pour exploration. Par exemple, un mCu de technecium 99 délivre en moyenne 0.17 mGy aux gonades, et un mCu d’iode 131 : 1.8mGy.En général, les doses délivrées pour les explorations courantes se situent autour de 0.1mGy. La précaution est de n’injecter que les doses de radio activité minimum, et de choisir le radio-isotope qui délivre la dose minimum et la plus courte possible.

L’irradiation professionnelle : la limite annuelle pour le personnel féminin en âge de procréer est de 0.005 Gy, avec une limite trimestrielle à 0.0125 Gy. Pour une femme enceinte, la dose pour 9 mois doit être inférieure à 0.01 Gy. Il est important que la grossesse soit déclarée précocement afin que l’intéressée ne soit pas maintenue à un travail en zone contrôlée qui l’expose à une irradiation de l’abdomen.

Faq 3 - Quelle est la conduite à tenir en cas d’irradiation accidentelle ?

Il faut avoir des données précises sur : La dose administrée à l’abdomen : cette dosimétrie est fonction du type de la radio, des constantes de l’appareil radiologique, du temps d’exposition, et du temps de scopie. Il faut bien sur rappeler qu’il faut éviter d’irradier toute femme enceinte. On peut néanmoins considérer qu’une exposition dans la 2ème partie du cycle ne présente pas de risque particulier, en dehors de l’interruption très précoce de la grossesse. Le tableau ci-dessous résume l’attitude actuelle.

Age gestationnel (SA)

Dose en mGy Risque Attitude

Inférieur à 5 IndifférenteTout (avortement) ou

rienExpectative

> ou = 5 et < ou = 17 < 100 Quasi nul rassurer

> ou = 5 et < ou = 17 > 200Microcéphalie,retard mental IMG raisonnable

> ou = 5 et < ou = 17 Entre 100 et 200 Faible Discuter

> ou = 17 < 100 Risque cancérogène ? Rassurer

> ou = 17 > 200

Pas de tératogenèse,risque cancérogène

X2Rassurer et discuter

Si la dose délivrée est supérieure à 0.200 Gy, l’IMG paraît raisonnable, le risque tératogène dans la période de sensibilité maximale entre 10 et 17 SA existe, bien qu’il ne soit pas très important (troubles du SNC, microcéphalie).

Pour une dose inférieure à 0,100 Gy, il faut rassurer les parents car les risques sont minimes.Entre 0,1 et 0,2 Gy, les décisions seront prises avec le couple en fonction du contexte clinique et familial.

RecoursRecours

Différentes équipes de CDDPNDifférentes équipes de CDDPN

Centre de Référence sur les Agents Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT Hôpital Armand Tératogènes (CRAT Hôpital Armand Trousseau – Paris) Trousseau – Paris) www.lecrat.orgwww.lecrat.org

Information sur les médicaments Information sur les médicaments administrés pendant la grossesse et chez administrés pendant la grossesse et chez l’enfant (IMAGE- Hôpital Robert Debré)l’enfant (IMAGE- Hôpital Robert Debré)

http://www.lecrat.org/

Suites de couches normalesSuites de couches normales

Cette période ne doit pas être négligée Cette période ne doit pas être négligée car il persiste des risques.car il persiste des risques.

On rappelle que la femme doit On rappelle que la femme doit bénéficier d'une surveillance en salle bénéficier d'une surveillance en salle d'accouchement jusqu'à deux heures d'accouchement jusqu'à deux heures après la délivrance.après la délivrance.

LE POST PARTUM LE POST PARTUM IMMEDIATIMMEDIAT

Les risques durant cette période sont :Les risques durant cette période sont :– hémorragiques (atonie utérine, rétention hémorragiques (atonie utérine, rétention

placentaire, lésions cervico-vaginales)placentaire, lésions cervico-vaginales)– infectieux (dans le cadre d'une éventuelle infectieux (dans le cadre d'une éventuelle

infection materno-foetale)infection materno-foetale)– rétention urinaire, (surtout quand la rétention urinaire, (surtout quand la

patiente a eu une analgésie péridurale)patiente a eu une analgésie péridurale)

LE POST PARTUM PLUS TARDIFLE POST PARTUM PLUS TARDIFELEMENTS DE SURVEILLANCE ET ELEMENTS DE SURVEILLANCE ET

PRESCRIPTIONPRESCRIPTION

La quantité de sang perduLa quantité de sang perdu: surtout : surtout dans les 24 heures qui suivent dans les 24 heures qui suivent l'accouchement. Le seuil de 500 ml est l'accouchement. Le seuil de 500 ml est théorique et l'appréciation réelle est plus théorique et l'appréciation réelle est plus subjective, mais en fait beaucoup plus subjective, mais en fait beaucoup plus objectif est l'appréciation de la tolérance objectif est l'appréciation de la tolérance clinique générale (pouls, tension clinique générale (pouls, tension artérielle, décoloration des conjonctives, artérielle, décoloration des conjonctives, vertiges...).vertiges...).

La températureLa température : on peut observer au moment de : on peut observer au moment de la montée laiteuse (~3ème jour) un SD fébrile, la montée laiteuse (~3ème jour) un SD fébrile, l'examen des seins est alors fondamental. [cet état l'examen des seins est alors fondamental. [cet état serait du à la chute de la progestérone qui inhibe la serait du à la chute de la progestérone qui inhibe la prolactine]prolactine]

Involution utérineInvolution utérine (l'utérus doit rester sous (l'utérus doit rester sous ombilical et bien contracté), au 8ème jour le fond ombilical et bien contracté), au 8ème jour le fond utérin est à mi-distance entre le pubis et l'ombilic; utérin est à mi-distance entre le pubis et l'ombilic; son involution n'est totale qu'au bout de deux mois son involution n'est totale qu'au bout de deux mois minimum.minimum.

Les molletsLes mollets doivent être palpés tous les jours doivent être palpés tous les jours

L'état psychiqueL'état psychique– psychose puerpérale (grave)psychose puerpérale (grave)– post partum blues (pas grave)post partum blues (pas grave)

Fonctions sphinctériennesFonctions sphinctériennes– Urinaires: globe urinaire cédant spontanément ou aux Urinaires: globe urinaire cédant spontanément ou aux

parasympathomimétiques (urecholine 3cp par 24 heures), ou parasympathomimétiques (urecholine 3cp par 24 heures), ou incontinence qui peut bénéficier d'une réeducation périnéale incontinence qui peut bénéficier d'une réeducation périnéale précoce (pipi stop).précoce (pipi stop).

– Fécale: la non retenue des gaz doit faire craindre et Fécale: la non retenue des gaz doit faire craindre et rechercher une rupture du sphincter externe de l'anusrechercher une rupture du sphincter externe de l'anus

LochiesLochies: aspect et odeur: aspect et odeur Recherche d'hématome ou d'abcès sur d'éventuelles Recherche d'hématome ou d'abcès sur d'éventuelles

cicatrices d'épisiotomie ou de césariennecicatrices d'épisiotomie ou de césarienne

L'inhibition de la lactation L'inhibition de la lactation sera assurée par Bromocriptine Parlodelsera assurée par Bromocriptine Parlodel®® 2,5mg 1/4 de comprimé X 4/24 h les deux premiers jours puis 1cpx2 jour en 2,5mg 1/4 de comprimé X 4/24 h les deux premiers jours puis 1cpx2 jour en respectant les contre indications (QS) pour un total de 21 jours. Elle pourrait respectant les contre indications (QS) pour un total de 21 jours. Elle pourrait être responsable d'accidents cardiaques et vasculaires cérébraux (se méfier être responsable d'accidents cardiaques et vasculaires cérébraux (se méfier sur les terrains vasculaires et les femmes fumeuses), en cas de vertiges ou sur les terrains vasculaires et les femmes fumeuses), en cas de vertiges ou d'hypotension orthostatiques très fréquents on procédera à un d'hypotension orthostatiques très fréquents on procédera à un fractionnement des prises.fractionnement des prises.

En cas de contre indication le Norprolac pourra être utiliséEn cas de contre indication le Norprolac pourra être utilisé En cas de contre indications il reste le bandage des seins et la restriction En cas de contre indications il reste le bandage des seins et la restriction

hydrique (par ailleurs un bon adjuvant pour le sevrage).hydrique (par ailleurs un bon adjuvant pour le sevrage).

Soins d'épisiotomiesSoins d'épisiotomies (cicatrise en 8 jours), les soins locaux fréquents (en (cicatrise en 8 jours), les soins locaux fréquents (en particulier après chaque miction) avec séchages (séchoir à cheveux) sont particulier après chaque miction) avec séchages (séchoir à cheveux) sont très important. L'utilisation d'une bouée peut être salutaire contre les très important. L'utilisation d'une bouée peut être salutaire contre les douleurs.douleurs.

Les tranchéesLes tranchées fréquentes chez les multipares et rythmées par les tétées, fréquentes chez les multipares et rythmées par les tétées, seront traitées par les antispasmodiques (type Spasfon)seront traitées par les antispasmodiques (type Spasfon)

La reprise des rapports sexuelsLa reprise des rapports sexuels devront débuter devront débuter après la cicatrisation du périnée (en général après la cicatrisation du périnée (en général déconseillé pendant trois semaines en cas de suture) déconseillé pendant trois semaines en cas de suture) et pour certain quand il n'y a plus de lochies mais cela et pour certain quand il n'y a plus de lochies mais cela dépend aussi des désirs de la patiente. La dépend aussi des désirs de la patiente. La ColpotrophineColpotrophine®® peut aider à récupérer une bonne peut aider à récupérer une bonne trophicité vaginale.trophicité vaginale.

La contraceptionLa contraception la mieux adaptée parait être les la mieux adaptée parait être les spermicides, les microprogestatifs ou les progestatifs spermicides, les microprogestatifs ou les progestatifs de troisième génération type Cérazette.de troisième génération type Cérazette.

La prescription de fer et de folates peut être envisagée, La prescription de fer et de folates peut être envisagée, car nombre de femmes sont anémiées.car nombre de femmes sont anémiées.

Kinésithérapie périnéaleKinésithérapie périnéale (six semaines après l'accouchement, (six semaines après l'accouchement, remboursée par la sécurité sociale) avant de débuter une remboursée par la sécurité sociale) avant de débuter une éventuelle rééducation de la sangle abdominale.éventuelle rééducation de la sangle abdominale.

Examen post natal, Examen post natal, prévu par la législation entre 6 à 8 semaines prévu par la législation entre 6 à 8 semaines après l'accouchement, obligatoire comprenant un examen général après l'accouchement, obligatoire comprenant un examen général et gynécologique complet (en particulier sein, vulve et col utérin). et gynécologique complet (en particulier sein, vulve et col utérin). En profiter pour faire le point sur la contraception, une éventuelle En profiter pour faire le point sur la contraception, une éventuelle vaccination antirubéolique, et tout autre examen nécessaire (par vaccination antirubéolique, et tout autre examen nécessaire (par exemple bilan glycémique en cas de diabète gestationnel)exemple bilan glycémique en cas de diabète gestationnel)

Éventuel bilan thyroïdienÉventuel bilan thyroïdien

En général au 15ème jour post partum survient le petit retour de En général au 15ème jour post partum survient le petit retour de couche, recrudescence des lochies plus ou moins abondantes ou couche, recrudescence des lochies plus ou moins abondantes ou sanglantes qui dure 4 à 5 jours.sanglantes qui dure 4 à 5 jours.

Prévoir une prochaine grossessePrévoir une prochaine grossesse

Vaccination antirubéoliqueVaccination antirubéolique

Antécédent de césarienneAntécédent de césarienne

Acide foliqueAcide folique

ALLAITEMENT ET ALLAITEMENT ET COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

L' ALLAITEMENTL' ALLAITEMENT La montée laiteuse survient deux à trois jours après l'accouchement, et peut La montée laiteuse survient deux à trois jours après l'accouchement, et peut

être accompagnée d'une poussée fébrile (cf supra), l'allaitement fait intervenir être accompagnée d'une poussée fébrile (cf supra), l'allaitement fait intervenir des hormones telles la prolactine (initiatrice) et l'ocytocine d'origine post des hormones telles la prolactine (initiatrice) et l'ocytocine d'origine post hypophysaire qui permet l'excrétion de lait par la contraction des cellules hypophysaire qui permet l'excrétion de lait par la contraction des cellules myoépithéliales (elle est aussi à l'origine des tranchées). Secondairement la myoépithéliales (elle est aussi à l'origine des tranchées). Secondairement la sécrétion lactée s'autonomise et ne dépend plus de l'axe hypothalamo-sécrétion lactée s'autonomise et ne dépend plus de l'axe hypothalamo-hypophysaire.hypophysaire.

Le choix de l'allaitement naturel est laissé à la discrétion de la mère, bien que Le choix de l'allaitement naturel est laissé à la discrétion de la mère, bien que l'allaitement naturel soit le meilleur (qualité du lait (200 à 400 ml par jour, plus l'allaitement naturel soit le meilleur (qualité du lait (200 à 400 ml par jour, plus riche en fin de tétée qu'au début et plus pauvre le matin que le soir, le riche en fin de tétée qu'au début et plus pauvre le matin que le soir, le colostrum particulièrement riche en protéine notamment des anticorps, bonne colostrum particulièrement riche en protéine notamment des anticorps, bonne digestibilité), lien affectif, meilleure involution utérine et protection contre le digestibilité), lien affectif, meilleure involution utérine et protection contre le cancer du sein) , mais mieux vaut n'importe quel allaitement réussi qu'un cancer du sein) , mais mieux vaut n'importe quel allaitement réussi qu'un allaitement naturel raté (donc ne pas forcer.....)allaitement naturel raté (donc ne pas forcer.....)

On aura éventuellement conseillé à la patiente en fin de grossesse de préparer On aura éventuellement conseillé à la patiente en fin de grossesse de préparer ses mamelon à l’allaitement afin d’éviter l’appartion de crevasse. Jus de citron ses mamelon à l’allaitement afin d’éviter l’appartion de crevasse. Jus de citron sur les mamelons le dernier mois avant l’accouchement ou alcool glycériné.sur les mamelons le dernier mois avant l’accouchement ou alcool glycériné.

La chute brutale des taux de progestérone stimule la sécrétion basale de prolactine. La lactation s'installe en 24 à 48 heures : c'est la montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut présenter une fébricule passagère à 38°C.

L'entretien de la lactation est assuré par les tétées grâce à un double réflexe neuro-hormonal partant des terminaisons nerveuses du mamelon. La stimulation du mamelon provoque à chaque tétée un double pic sécrétoire,

¤ De prolactine qui active la synthèse et la sécrétion des constituants du lait (galactopoïèse),

¤ Et d'ocytocine qui favorise l'éjection du lait en agissant sur les cellules myoépithéliales. Un effet secondaire de cette sécrétion d'ocytocine est un renforcement des contractions utérines (les "tranchées") au décours des tétées.

Le lait est une substance spécifique d'espèce. Le lait de femme diffère notamment du lait de vache par sa teneur et sa composition en protéines.

¤ Il est plus pauvre en caséines, d'où sa couleur translucide, ¤ En revanche, il est beaucoup plus riche en protéines non nutritives, et

notamment en lactoferrine, immunoglobulines et lyzozyme, ¤ Il est donc un peu moins énergétique mais beaucoup plus adapté à la

protection d'un nouveau-né dont le système immunitaire est plus immature que celui des autres mammifères,

¤ Son seul inconvénient est une pauvreté en vitamine D, insuffisante pour prévenir le rachitisme, d'où l'intérêt d'une supplémentation systématique. Les laits maternisés sont obtenus par transformation du lait de vache. En effet, la composition de ce dernier ne le rend pas directement assimilable par le nouveau-né humain. Après transformation, la composition en éléments nutritifs est assez comparable à celle du lait maternel. En revanche, la plupart des éléments immunologiques sont spécifiques d'espèce ' l'allaitement artificiel n'a pas la fonction immunoprotectrice de l'allaitement maternel.

CONTRES INDICATIONS A CONTRES INDICATIONS A L'ALLAITEMENT L'ALLAITEMENT

définitivesdéfinitives– cardiopathies sévères, insuffisance rénale, cancer du cardiopathies sévères, insuffisance rénale, cancer du

sein (ou antécédents), trouble psychiatrique actuel ou sein (ou antécédents), trouble psychiatrique actuel ou antécédent de psychose puerpéral, tuberculose antécédent de psychose puerpéral, tuberculose évolutive, affection du mamelon (eczéma), femmes évolutive, affection du mamelon (eczéma), femmes séropositives pour VIH, HTLV1, HCV avec PCR positiveséropositives pour VIH, HTLV1, HCV avec PCR positive

– Prise de certains médicaments (cf infra).Prise de certains médicaments (cf infra).– Maladie hémolytique du nouveaux nés, intolérance au Maladie hémolytique du nouveaux nés, intolérance au

lactoselactose transitoirestransitoires

– en cas de température élevée (> 38°5) on peut proposer en cas de température élevée (> 38°5) on peut proposer de suspendre l'allaitement et transitoirement d'utiliser un de suspendre l'allaitement et transitoirement d'utiliser un tire laittire lait

DEROULEMENT NORMAL DE DEROULEMENT NORMAL DE L'ALLAITEMENTL'ALLAITEMENT

Il nécessite une certaine harmonie de l'environnement familial.Il nécessite une certaine harmonie de l'environnement familial.

Avant chaque tété le mamelon est nettoyé soigneusement à l'eau puis séché. La mère Avant chaque tété le mamelon est nettoyé soigneusement à l'eau puis séché. La mère doit être en position confortable (le dos soutenu), la position allongée sur le coté peut doit être en position confortable (le dos soutenu), la position allongée sur le coté peut être un bon compromis. Chaque sein est vidé alternativement au début par période de 5 être un bon compromis. Chaque sein est vidé alternativement au début par période de 5 minutes puis 10 à 15 minutes, en cas de tétée incomplète (un sein non vidé) une vidange minutes puis 10 à 15 minutes, en cas de tétée incomplète (un sein non vidé) une vidange manuelle pourra être pratiquée. Le nez de l'enfant devra être libre. En fin de tétée le manuelle pourra être pratiquée. Le nez de l'enfant devra être libre. En fin de tétée le mamelon sera à nouveau soigneusement nettoyé puis séché. Le port d'un soutien gorge mamelon sera à nouveau soigneusement nettoyé puis séché. Le port d'un soutien gorge d'allaitement avec coussinet (pour protéger le mamelon) est conseillé.d'allaitement avec coussinet (pour protéger le mamelon) est conseillé.

Une nourriture équilibrée avec bonne hydratation est recommandée.Une nourriture équilibrée avec bonne hydratation est recommandée.

Hygiène de vie : boissons abondantes, alimentation variée et riche en protéines et en calcium, prohiber tabac, alcool et excitants (café, thé), lavage quotidien des seins à l'eau et au savon, protéger les mamelons avec une compresse sèche pour éviter la macération

Le sevrage se fait progressivement par introduction de l'allaitement artificiel.Le sevrage se fait progressivement par introduction de l'allaitement artificiel.

COMPLICATIONS COMPLICATIONS Montée laiteuseMontée laiteuse:: massages, douches massages, douches

Engorgement mamaireEngorgement mamaire:: Massages sous la douche chaude, bien vider Massages sous la douche chaude, bien vider le sein après chaque tétée. Anti-inflammatoire locaux (antiphlogistine), le sein après chaque tétée. Anti-inflammatoire locaux (antiphlogistine), guérit normalement en deux trois joursguérit normalement en deux trois jours

Lymphangite:Lymphangite: (fièvre élevée, frisson, traînée rouge, adénopathie (fièvre élevée, frisson, traînée rouge, adénopathie axillaire douloureuse, pas de pus dans le lait (signe de Budin négatif). axillaire douloureuse, pas de pus dans le lait (signe de Budin négatif). Anti-inflammatoire local type Kaolin ou antiphlogistine, AINS ou Anti-inflammatoire local type Kaolin ou antiphlogistine, AINS ou aspirine pas plus de 48 h, repos, antalgique, poursuite de l'allaitement.aspirine pas plus de 48 h, repos, antalgique, poursuite de l'allaitement.

L'arrêt de l'allaitement n'est pas justifié tant qu'il n'existe pas de signe L'arrêt de l'allaitement n'est pas justifié tant qu'il n'existe pas de signe de Budin (tache jaunâtre ou brunâtre) qui est alors le témoin d'une de Budin (tache jaunâtre ou brunâtre) qui est alors le témoin d'une galactophoritegalactophorite

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS Abcès du sein:Abcès du sein: 2 phases 2 phases - galactophorite: pus dans le lait, traitement antibiotique peut - galactophorite: pus dans le lait, traitement antibiotique peut

suffire.suffire. - abcès: tuméfaction dont on attend la collection pour le drainer - abcès: tuméfaction dont on attend la collection pour le drainer

chirurgicalement. -> arrêt de l'allaitement, hospitalisation, chirurgicalement. -> arrêt de l'allaitement, hospitalisation, drainage chirurgical.drainage chirurgical.

Crevasse:Crevasse: soins locaux de désinfection, pommade cicatrisante soins locaux de désinfection, pommade cicatrisante (madecassol, neutrogena) ou à base de sels de Selenium, séchage (madecassol, neutrogena) ou à base de sels de Selenium, séchage minutieux après chaque tétéeminutieux après chaque tétée

Agalactie, hypogalactieAgalactie, hypogalactie se méfier d'un Syndrome de Sheehan (exceptionnel), rarement isolé se méfier d'un Syndrome de Sheehan (exceptionnel), rarement isolé

dans le contexte clinique.dans le contexte clinique.

MEDICAMENTS CONTRE-INDIQUES MEDICAMENTS CONTRE-INDIQUES PENDANT L'ALLAITEMENT (liste non PENDANT L'ALLAITEMENT (liste non

exhaustive)exhaustive)

la première question à se poser est: ce médicament est il la première question à se poser est: ce médicament est il vraiment nécessaire?vraiment nécessaire?

allergènes, anticancéreux, anticoagulants oraux, allergènes, anticancéreux, anticoagulants oraux, antidiabétiques oraux, antithyroïdiens de synthèse, antidiabétiques oraux, antithyroïdiens de synthèse, atropine, bromure, chloramphénicol et dérivés , atropine, bromure, chloramphénicol et dérivés , clhoretalidone, colchiscine, cholecalciferol et clhoretalidone, colchiscine, cholecalciferol et dehydrocalciferol à dose élevée, cyproterone, danazol , dehydrocalciferol à dose élevée, cyproterone, danazol , dérivés de l'ergot de seigle en dehors de l'utilisation du dérivés de l'ergot de seigle en dehors de l'utilisation du methergin, éléments radioactifs, ethanol, iode, methergin, éléments radioactifs, ethanol, iode, indomethacine, lithium, meprobamate et dérivés, indomethacine, lithium, meprobamate et dérivés, morphiniques, nicotine à forte dose, novobiocine, morphiniques, nicotine à forte dose, novobiocine, phenolphtaleine et laxatifs chimiques, phénylbutazone, phenolphtaleine et laxatifs chimiques, phénylbutazone, reserpine, sulfamides, tétracycline....reserpine, sulfamides, tétracycline....