Transcript
Page 1: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

SKENARIO B (BLOK 8) 2012

Mrs. B, 50 years old, is a housewife. She was brought to the emergency room of Mohd. Hoesin Hospital by her family due to short of breath since 7 hours ago. She has been suffered from type 2 DM for 5 years and consumed OAD irregularly. Ten days ago she had a wound at the right foot and doesn’t heal until now. Yesterday she got fever and her wound became swollen. She also felt nauseous, epigastric pain, very thirsty, and fatigue. She refused to eat since yesterday. According to her family she started to be disoriented since 7 hours ago.

Physical examination :Height : 150 cm & BW : 70 kg ; Patient was in delirious stateBP : 95/50 mmHg ; Pulse 110x/min regular, filiformisRR : 34X/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+)Right Foot : dirty and swollen woundLab results : Random blood glucose : 529 mg/dl. Leucocyte 21.000/mm3

Urinary ketone : +++

According to the examination Mrs.B suffered from Diabetic Ketoacidosis due to uncontrolled hyperglycemia and infection

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. DM Tipe 2 : Gangguan metabolic yang disebabkan karena sekresi insulin menurun

2. OAD : Obat yang diberikan untuk menurunkan kadar glukosa dalam darah pada penderita diabetes secara oral

3. Wound : Luka badan yang disebabkan oleh cara fisik, dengan terganggunya kontinuitas struktur yang normal

4. Demam : Kenaikan temperature tubuh di atas normal5. Bengkak : Pembesaran bagian tubuh / daerah untuk

sementara waktu secara abnormal yang tidak disebabkan oleh proliferasi sel

6. Nyeri Ulu Hati : Nyeri pada bagian perut bagian tengah dan atas yang terletak di antara angulus sterni

7. Disorientasi : Hilangnya tingkah laku yang tepat, atau keadaan kekacauan mental dalam mengenal waktu, tempat, atau identitas

8. Delirium : Gangguan mental yang berlangsung singkat ditandai dengan ilusi halusinasi

9. Kussmaul Respiration : Pernapasan yang pendek dan cepat10. Filiformis : Denyut nadi yang teraba halus

1

Page 2: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

11. Aceton Odor : Bau Aseton12. Urinary Keton : Badan keton yang berlebihan di dalam urin13. Diabetic Ketoacidosis : Asidosis metabolic akibat akumulasi keton pada

DM tak terkontrol14. Hiperglycemia : Kenaikan abnormal glukosa dalam darah15. Infeksi : Invasi dan multiplikasi mikroorganisme di

jaringan tubuh terutama yang menyebabkan cidera selular local

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Nyonya B 50 Tahun dibawa ke emergency room oleh keluarganya karena pernapasan pendek sejak 7 jam yang lalu.

2. Nyonya B menderita DM tipe 2 selama 5 tahun dan mengkonsumsi OAD secara tidak teratur.

3. 10 hari yang lalu Nyonya B mengalami luka pada kaki kanan dan tidak sembuh sampai sekarang.

4. Kemarin Nyonya B demam dan lukanya membengkak dan merasa mual, nyeri ulu hati, haus dan kelelahan.

5. Sejak kemarin tidak mau makan.6. Sejak 7 jam yang lalu mengalami disorientasi.7. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Physical examination :Height : 150 cm & BW : 70 kg ; Patient was in delirious stateBP : 95/50 mmHg ; Pulse 110x/min regular, filiformisRR : 34X/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+)Right Foot : dirty and swollen woundLab results : Random blood glucose : 529 mg/dl. Leucocyte 21.000/mm3

Urinary ketone : +++ 8. Nyonya B menderita Diabetes ketoasidosis karena hiperglikemia dan infeksi yang tidak

terkontrol.

III. ANALISIS MASALAH

Nyonya B 50 Tahun dibawa ke emergency room oleh keluarganya karena pernapasan pendek sejak 7 jam yang lalu.

a. Jelaskan mekanisme pernapasan pendek (berdasarkan scenario) ?Pada keadaan asidosis diabetik, terjadi mekanisme yang serupa dengan asidosis

metabolik. Pada saat pH cairan tubuh turun (akibat terbentuknya badan keton pada nyonya B), area kemosensitif pada pusat pernapasan yang terletak 0,2 milimeter di bawah permukaan ventral medula terangsang. Area ini sangat sensitif terhadap perubahan ion hidrogen dan PCO2. Lalu dari situ, rangsangan akan diteruskan ke pusat

2

Page 3: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

pengaturan pernapasan utama. Akibatnya, ventilasi alveolus pun meningkat (kussmaul respiration) berupa pernapasan cepat dan dangkal. Peningkatan ventilasi alveolus akan menurunkan konsentrasi Ion hidrogen ekstrasel dan meningkatkan pH cairan. Kompensasi tubuh terhadap keadaan asidosis ini akan mendaparkan / meringankan asidosis. Namun juga akan mengurangi cadangan bikarbonat di cairan ekstrasel.

b. Mengapa bisa terjadi pernapasan pendek sejak 7 jam lalu ?Napas pendek akan terjadi pada kasus diabetic ketoasidosis yang sudah parah.

Pada Mrs B, sesak napas merupakan kompensasi terhadap asidosis metabolik yang terjadi karena peningkatan benda-benda keton dalam tubuh. Jika insulin rendah atau resisten, maka lipid lah yang berperan sebagai penghasil energi. Lipid akan dipecah menjadi asam lemak dan gliserol. Gliserol diubah menjadi gliseraldehida-3-posfat dan masuk ke glikolisis, sedangkan asam lemak akan mengalami oksidasi-beta untuk membentuk Asetil-KoA. Asetil KoA akan memasuki siklus asam sitrat dengan mengikat asam oksaloasetat. Pada penderita diabetes, penggunaan lipid akan berlangsung sangat cepat sehingga terbentuk banyak Asetil-KoA melebihi kemampuan oksidasinya. Kelebihan Asetil-KoA ini akan diubah menjadi bentuk lain. 2 molekul Asetil-KoA menyatu membentuk 1 molekul asam asetoasetat yang akan ditransport oleh darah ke sel-sel yang membutuhkan. Pada sel-sel yang membutuhkan, asam asetoasetat akan diubah kembali menjadi Asetil-KoA dan dioksidasi untuk menghasilkan energi. Selain itu, asam asetoasetat jiga diubah menjadi asam beta-hidroksibutirat dan sejumlah kecil aseton. Asam asetoasetat, asam beta-hidroksibutirat dan aseton inilah yang disebut benda-benda keton, sedangkan jika konsentrasinya berlebih di dalam cairan tubuh disebut ketosis. Terjadilah diabetic ketoasidosis.

Peningkatan pH darah khususnya [H+] yang meningkat pada arteri akan ditangkap oleh kemoreseptor yang ada di badan karotis sehingga membangkitkan refleks menekan ventilasi alveolar. Akibatnya terjadi hiperventilasi sehingga nafas menjadi dalam dan cepat (Kussmaul respiration). Akibatnya eksresi CO2

meningkat sehingga lebih sedikit H+ yang terbentuk, akibatnya terjadi alkalosis respiratorik sebagai kompensai dari asidosis metabolik.

c. Bagaimana hubungan pernapasan pendek dengan DM tipe 2 ?Ketika tubuh mengalami asidosis metabolic yaitu penurunan pH tubuh menjadi

asam karena banyak mengandong badan keton , ini juga menyebabkan pCO2 akan naik. Inilah menyebabkan terjadinya hiperventilasi atau pada kasus ini terjadi Kussmaul respiration yaitu pernapasan dalam yang pendek.

Nyonya B menderita DM tipe 2 selama 5 tahun dan mengkonsumsi OAD secara tidak teratur.

a. Bagaimana kaitan usia Nyonya B dengan DM Tipe 2 ?

3

Page 4: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Pada seseorang yang lanjut usia seperti nyonya B terjadi peningkatan resistensi terhadap insulin dan gangguan sekresi insulin oleh sel beta pankreas yang disebabkan oleh beberapa faktor :1. Perubahan komposisi tubuh2. Massa otot lebih sedikit dan jaringan lemak lebih banyak3. Menurunnya aktivitas fisik sehingga terjadi penurunan jumlah reseptor insulin

yang siap berikatan dengan insulin4. Pada seseorang yang lanjut usia cenderung terjadi peningkatan berat badan,

bukan karena mengkonsumsi kalori berlebih namun karena perubahan rasio lemak-otot dan penurunan laju metabolisme basal. Hal ini dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya diabetes mellitus.

5. Pada  proses penuan terjadi penurunan sensitifitas indra pengecap, penurunan fungsi pankreas dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin tidak berfungsi dengan baik

b. Apa akibat dari konsumsi OAD yang tidak teratur ?OAD (oral antidiabetik) berfungsi untuk menurunkan kadar gula dalam darah

dengan merangsang sekresi insulin. Sehingga apabila OAD tidak dikonsumsi secara teratur kadar gula darah tidak akan turun bahkan dapat menyebabkan hiperglikemia.

c. Bagaimana patofisiologi DM tipe 2 ?Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan

dengan insulin, yaitu: resisten insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II

d. Bagaimana kondisi penderita DM Tipe 2 yang telah dialami selama 5 tahun (sesuai scenario) ?

Melihat gejala-gejala yang terjadi, Mrs. B telah mengalami DM tipe 2 yang parah. Hal ini bisa dilihat dari napas aseton, yang pada penderita DM tipe 1 merupakan hal yang biasa, sedangkan untuk DM tipe 2 mengindikasikan tingkat keparahan. Pengonsumsian OAD yang tidak teratur juga menyebabkan DM nya semakin parah.

e. Jelaskan tentang OAD secara keseluruhan ?

4

Page 5: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Obat antidiabetes (hipoglikemik) oral adalah senyawa kimia yang dapat menurunkan kadar gula dalam darah dan diberikan secara oral

Hingga kini dikenal ada lima macam OAD yang dipasarkan, tiap macam OAD mempunyai susunan kimia yang berbeda dan cara menurunkan glukosa yang berlainan. Ada yang merangsang pankreas untuk memproduksi insulin lebih banyak, yang lain bekerja mengurangi resistensi terhadap insulin, sedangkan yang lainnya menghambat penyerapan karbohidrat dari usus. Pasien diabetes tipe 2, pada permulaan pengobatan biasanya memakai satu jenis OAD, namun untuk lebih efektif menurunkan glukosa darah, kadang diperlukan lebih dari satu macam OAD.

SULFONYLUREASulfonylurea adalah tablet OAD yang paling banyak dikenal dalam puluhan tahun terakhir ini. Untuk menurunkan glukosa darah, obat ini merangsang sel beta dari pankreas untuk memproduksi lebih banyak insulin. Jadi syarat pemakaian obat ini adalah apabila pankreas masih baik untuk membentuk insulin, sehingga obat ini hanya bisa dipakai pada diabetes tipe 2.Efek SampingSulfonylurea bisa menyebabkan hipoglikemia, terutama bila dipakai dalam 3 – 4 bulan pertama pengobatan akibat perubahan diet dan pasien mulai sadar berolahraga serta minum obat. Apabila ada gangguan fungsi ginjal atau hati, dosis perlu diperhatikan karena lebih mudah timbul hipoglikemia. Namun secara umum obat ini baik untuk menurunkan glukosa darah.BIGUANIDES

Obat biguanides memperbaiki kerja insulin dalam tubuh, dengan cara mengurangi resistensi insulin.

Pada diabetes tipe 2, terjadi pembentukan glukosa oleh hati yang melebihi normal. Biguanides menghambat proses ini, sehingga kebutuhan insulin untuk mengangkut glukosa dari darah masuk ke sel berkurang, dan glukosa darah menjadi turun. Karena cara kerja yang demikian, obat ini jarang sekali menyebabkan hipoglikemia. Satu-satunya biguanides yang beredar di pasaran adalah

Metformin, contohnya Glucophage, masih ada lagi produk lokal misalnya Diabex, Glumin, Glucotika, Formell, Eraphage, Gludepatic, dan Zumamet. Ada satu keuntungan obat ini adalah tidak menaikkan berat badan, jadi sering diresepkan pada diabetes tipe 2 yang gemuk. Obat ini juga sedikit menurunkan kolesterol dan trigliserida.Efek Samping

Metformin biasanya jarang memberikan efek samping. Tetapi pada beberapa orang bisa timbul keluhan terutama pada saluran cerna, misalnya :* Gangguan pengecapan* Nafsu makan menurun* Mual, muntah* Kembung, sebah, atau nyeri perut* Banyak gas di perut, atau diare

5

Page 6: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

* Pada beberapa penderita, dilaporkan bisa menimbulkan ruam atau bintik-bintik di kulit.ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS

Obat golongan ini bekerja di usus, menghambat enzim di saluran cerna, sehingga pemecahan karbohidrat menjadi glukosa atau pencernaan karbohidrat di usus menjadi berkurang. Hasil akhir dari pemakaian obat ini adalah penyerapan glukosa ke darah menjadi lambat, dan glukosa darah sesudah makan tidak cepat naik.MEGLITINIDES

Obat ini secara susunan kimiawi berbeda dengan sulfonylurea, namun cara kerjanya sama. Obat ini menyebabkan pelepasan insulin dari pankreas secara cepat dan dalam waktu singkat. Sehubungan dengan sifat cepat dan singkat ini, maka obat ini harus diminum bersama dengan makanan.THIAZOLIDINEDIONES

Obat ini baik bagi penderita diabetes tipe 2 dengan resistensi insulin, karena bekerja dengan merangsang jaringan tubuh menjadi lebih sensitif terhadap insulin, sehingga insulin bisa bekerja dengan lebih baik, glukosa darahpun akan lebih banyak diangkut masuk ke dalam sel, dan kadar glukosa darah akan turun. Selain itu, obat thiazolidinediones juga menjaga hati agar tidak banyak memproduksi glukosa. Efek menguntungkan lainnya adalah obat ini bisa menurunkan trigliserida darah.

Yang Harus Diperhatikan

Obat ini baik sekali diserap bila diminum bersama dengan makanan, dan tidak menyebabkan hipoglikemia. Akan tetapi bila dikombinasikan dengan sulfonylurea atau insulin, maka mungkin bisa menyebabkan hipoglikemia.

6

Page 7: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Tabel 24. Obat Anti Diabetes Oral

KOMBINASI OBATObat anti diabetes oral bisa dikombinasikan satu dengan kelompok yang lain, atau kadang perlu dikombinasikan dengan insulin. Tujuan kombinasi ini adalah agar efek obat lebih optimal dalam mengontrol glukosa darah.

Sulfonylurea dan Metformin

Golongan sulfonylurea paling banyak atau paling sering dikombinasikan dengan obat anti diabetes kelompok lain, karena efek kombinasi bisa memperbaiki dan menambah kerja insulin.

Kombinasi sulfonylurea dan metformin lebih baik daripada bila kedua obat dipakai secara terpisah sendiri. Metformin bahkan baik karena tidak menaikkan berat badan bahkan kadang menurunkannya.

Efek samping kombinasi ini adalah gangguan perut seperti mual atau diare, kadang bisa menimbulkan hipoglikemia.

Kini telah dipasarkan kombinasi dua kelompok obat ini, contohnya adalah tablet Glucovance, yang tersedia dalam tiga kemasan, yaitu mengandung metformin/glibenclamide 500 mg/5 mg, 500 mg/2.5 mg, dan 250 mg/1.25 mg.

Dalam waktu dekat akan beredar pula kombinasi glimepiride dan metformin dalam satu tablet.

7

Page 8: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Sulfonylurea dan Alpha-Glucosidase Inhibitor

Pada kasus dimana glukosa darah meningkat banyak pada 2 jam sesudah makan, maka pemakaian sulfonylurea yang dikombinasikan dengan acarbose akan lebih berhasil baik.

Efek samping yang bisa terjadi adalah kram perut, banyak gas atau diare. Kadang juga bisa timbul hipoglikemia.

Sulfonylurea dan Thiazolidinediones

Bila penggunaan sulfonylurea sudah maksimal dan masih belum berhasil baik, mungkin penyebabnya adalah resistensi insulin karena kegemukan, bisa dicoba kombinasi baru ini dengan menambahkan thiazolidinediones. Sulfonylurea akan merangsang produksi insulin sedangkan thiazolidinediones memperbaiki kerja insulin.

Metformin dan Alpha-Glucosidase Inhibitor

Penambahan acarbose atau miglitol pada metformin adalah lebih baik dalam menurunkan glukosa darah daripada pemakaian metformin secara tunggal.Efek samping adalah bisa menimbulkan keluhan pada perut.

Metformin dan Thiazolidinediones

Telah diakui efek menguntungkan dari kombinsai pioglitazone atau rosiglitazone dengan metformin. Sekarang sudah beredar di pasaran satu obat yang berisikan kombinasi dua kelompok obat tersebut di atas, yaitu rosiglitazone (avandia) dengan metformin dalam bentuk Avandamet, dan pioglitazone (actos) dengan metformin dalam satu tablet Actos-met.

f. Jelaskan faktor resiko DM Tipe 2 ?Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras (Risiko diabetes tipe 2 lebih

besar dalam Hispanik, Afrika-Amerika, penduduk asli Amerika, dan Asia), etnik, riwayat keluarga dengan diabetes, usia > 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4 kg atau melahirkan bayi cacat, riwayat pernah menderita DM Gestasional dan riwayat berat badan lahir rendah < 2,5 kg.

Faktor risiko yang dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa tubuh > 23kg/m2, kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia (HDL <35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl dan diet tinggi gula rendah serat.

Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes seperti penderita sindrom ovarium poli-kistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan ressitensi insulin, sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa terganggu/glukosa darah puasa

8

Page 9: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

terganggu dan riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata M, 2009)

Pada pasien ini ditemukan beberapa factor resiko sebagai pencetus DM diantaranyaadalah usia > 45 tahun, IMT sebelum adanya riwayat DM > 23kg/m.

10 hari yang lalu Nyonya B mengalami luka pada kaki kanan dan tidak sembuh sampai sekarang.

a. Mengapa luka tidak sembuh setelah 10 hari ?Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada menyandang diabetes

melitus yang menyebabkan kelainan neuropati (gangguan fungsional atau perubahan patologis pada sistem saraf tepi) dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai  perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes. (Waspadji. 2006. hlm 1933)

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka sukar sembuh. 

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama daerah kaki.  

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.  

9

Page 10: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Lamanya penyembuhan luka penderita diabetes ini karena terkait kadar kadar kortisol atau hormon stres. Kadar kortisol akan meningkat jika penderita diabetes depresi atau frustasi. Semakin depresi maka semakin tinggi kadar kortisolnya.

Ada juga berdasarkan penelitian di University of Nottingham, lamanya penyembuhan luka penderita diabetes ini karena terkait kadar kadar kortisol atau hormon stres. Kadar kortisol akan meningkat jika penderita diabetes depresi atau frustasi. Semakin depresi maka semakin tinggi kadar kortisolnya.

Selain itu, saat penderita diabetes mengalami luka pada kaki, luka tersebut akan cenderung lama atau sulit sembuh. Kondisi ini terjadi karena:

Berkurangnya sensitifitas kaki, sehingga penderita diabetes baru sadar adanya luka setelah luka di kaki tersebut menjadi parah

Sistem kekebalan tubuh yang turun, sehingga penderita diabetes mempunyai kemampuan yang rendah untuk mengatasi infeksi sehingga luka sulit sembuh karena infeksi yang tidak bisa diatasi oleh pertahanan tubuhnya.

Kadar gula darah yang tinggi menyebabkan bakteri dengan mudah berkembang biak dalam darah dan menghambat kerja leukosit.

b. Bagaimana hubungan DM Tipe 2 dengan luka yang tidak sembuh ?Jika terjadi luka itu artinya terjadi kerusakan pada sel kulit atau otot, karena pada

penderita diabetes mellitus terjadi kekurangan energi pada sel maka sangat sulit luka tersebut bisa sembuh karena tidak ada zat untuk memperbaiki kerusakan. Hal ini membuat luka semakin meluas dan semakin parah, luka pada diabetes mellitus yang tidak kunjung sembuh disebut ganggren.

Kemarin Nyonya B demam dan luka nya membengkak dan merasa mual, nyeri ulu hati, haus dan kelelahan.

Bagaimana mekanisme : 1. Demam2. Luka membengkak 3. Mual4. Nyeri ulu hati

5. Rasa haus berlebihan 6. Kelelahan

1. Demam Luka di kaki kanan nyonya B yang tidak kunjung sembuh dapat terinfeksi oleh

kuman dan bakteri , bakteri melepaskan toksin liposakarida (pirogen) yang dapat merangsang sintesis prostaglandin di hipothalamus u n t u k mengeluarkan sel-sel pra inflamasi yang secara otomatis akan mengatur thermostat untuk meningkatkan suhu tubuh , karena dengan suhu tubuh yang lebih tinggi adalah cara tubuh untuk berperang melawan

10

Page 11: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

kuman dan membuat tubuh kita menjadi tempat yang tidak nyaman bagi kuman. Setelah hipotalamus menset untuk meningkatkan patokan suhu tubuh, maka tubuh kita akan bereaksi dan mulai melakukan pemanasan sehingga terjadilah demam sebagai mekanisme pertahanan tubuh melawan infeksi.

Mekanisme terjadinya demam yang lain adalah Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1), TNF alpha (Tumor Necrosis Factor alpha), IL-6 (interleukin 6), dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9° C, hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37° C terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong, 2002).

2. Luka Membengkak

Ulser atau luka pada kaki merupakan komplikasi tersering diabetes. Komplikasi ini terjadi akibat kerusakan saraf (neuropati) dan kurangnya aliran darah ke kaki. Jika luka terinfeksi dan berkembang menjadi gangren, biasanya amputasi dilakukan. Diabetes merupakan penyebab amputasi yang paling sering di luar kecelakaan. Setidaknya 15-40 persen diabetesi lebih berisiko mengalami hal ini dibanding yang tidak.

Luka Diabetes atau Gangren merupakan luka yang sudah membusuk dan bisa menyebar. Gangren ditandai dengan jaringan yang mati berwarna kehitaman dan berbau busuk karena adanya pembusukan oleh bakteri. Apabila bagian yang terkena gangren dipegang akan terasa dingin dan baal (mati rasa). Awalnya daearah yang terkena akan berwarna merah, tetapi lama kelamaan berubah menjadi cokelat, dan

11

Page 12: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

apabila sudah parah akan berwarna hitam, yang menandakan jaringan sudah mati. Ada beberapa tipe gangren: basah, kering, dan yang menimbulkan gas.

Luka Diabetes adalah luka yang dapat berpotensi untuk di amputasi. Karena luka diabetes ini bisa menjadi parah dalam waktu yang sangat singkat dan kecil harapan untuk dapat sembuh. Serta penyakit luka diabetes ini butuh kesabaran ekstrak dalam merawatnya, sebab rasa frustasi yang muncul ternyata bisa memperlambat proses kesembuhan dari luka diabetes ini.

Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki.

Penyebab Luka Diabetes Atau Gangren

Luka di kaki terjadi pada sekitar 15 % penderita diabetes, baik tipe 1 maupun tipe 2. Umumnya luka tersebut disebabkan oleh cedera ringan yang berkembang menjadi lebih parah. Karena pada penderita diabetes luka kecil sekalipun akan sulit disembuhkan.

3. MualPada penderita diabetes biasanya terjadi gastroparesis (keterlambatan pengosongan

lambung). Hal ini terjadi karena nervus yang menuju ke abdomen yaitu nervus vagus mengalami kerusakan atau berhenti bekerja. Nervus vagus mengontrol pergerakan makanan di dalam saluran pencernaan. Jadi jika nervus vagus mengalami kerusakan maka otot abdomen tidak bekerja semestinya dan berakibat pada pergerakan makanan yang lambat atau berhenti. Diabetes dapat membahayakan nervus vagus jika glukosa darah terlalu tinggi selama beberapa waktu. Kadar gula darah yang tinggi ini dapat membahayakan pembuluh darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi ke nervus vagus sehingga kerjanya terganggu dan tidak optimal (neuropathy).

Mual juga dapat disebabkan oleh gas yang dibentuk akibat perombakan makanan yang tidak segera dikeluarkan karena makanan terlalu lama berada di lambung selain itu skeresi HCL yang terus menerus sehingga suasana lambung menjadi sangat asam dapat merangsang saraf simpatis untuk mengaktifkan pusat muntah di medulla oblongata sehingga terjadi mual.

Selain itu, Ketone (aseton, acetoacetate, dasn β hidroksibutirat) khususnya, beta-hydroxybutyrate, menginduksi nausea dan muntah yang akibatnya memperparah kehilangan cairan dan elektrolit penderita DKA. Jadi, mual disebabkan oleh badan keton yang terbentuk terlalu banyak di dalam tubuh.

4. Nyeri Ulu Hati (Epigastric Pain)

Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik yang dapat mengakibatkan disfungsi

12

Page 13: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

berbagai organ tubuh. Gangguan fungsi saluran cerna ternyata merupakan masalah yang sering ditemui pada penderita-penderita diabetes mellitus lanjut, dimana hal ini sebagian diduga berkaitan dengan terjadinya disfungsi neurogenik (jaringan syaraf) dari saluran cerna tersebut. Penderita seperti ini bila dilakukan uji tertentu dapat menunjukkan adanya keterlambatan pengosongan lambung, keadaan seperti ini dinamai gastroparesis diabetika.

Nyeri abdomen pada gastroperasis diabetika bisa samar-samar berupa rasa tidak enak di perut, ataupun sangat jelas yang terasa di abdomen bagian tengah dan atas. Rasa nyeri ini tidak berkaitan langsung dengan distensi lambung, namun disangkakan sebagai akibat keterlibatan syaraf simpatis visceral dan juga neuropati somatic nervus thoracalis abdomen.

Meskipun belum sepenuhnya dimengerti, yang dianggap sebagai faktor patogenetik. Yang terpenting dalam terjadinya gastroparesis diabetika dalah terjadinya neuropati diabetika yang mengakibatkan rusaknya syaraf-syaraf ekstrinsik lambung. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa adanya astroparesis pada penderita-penderita diabetes mellitus sangat berkorelasi dengan keberadaan autonom dari nervus vagus. Namun demikian, penelitian morfologis terhadap nervus vagus masih menunjukkan hasil yang bertentangan. Pada sebagian penderita diabetes dengan atau tanpa gastroparesis dapat ditunjukkan adanya penurunan densitas serabut myelinated vagus dan degenerasi serabut unmyelinated. Sedangkan penelitian lain tidak menemukan adanya kelainan morfologis dari nervus vagus abdominalis pada penderita gastroparesis diabetika, baik jumlah maupun penampilan dari neuron dan axonnya.

Keadaan hiperglikemia merupakan factor penting lainnya yang menyebabkan terjadinya gastroparesis. Ternyata bahwa peningkatan kadar gula darah meskipun masih dalam rentang normal dapat menyebabkan keterlambatan pengosongan lambung pada orang normal maupun penderita diabetes.

Diduga mekanisme hiperglikemia memperlambat pengosongan lambung adalah secara tak langsung yang melibatkan perubahan pada aktivitas vagus, aktivitas listrik lambung, sekresi hormon-hormon gastrointestinal dan mekanisme miogenik.

5. Rasa haus berlebihan

Hiperglikemia yaitu kadar glukosa dalam darah yang meningkat menyebabkan dieresis osmotic pada ginjal . Ini akan menyebabkan terhambatnya reabsorpsi air dan cairan tubuh ini akan menyebabkan dehidrasi . Dehidrasi ini akan mengaktifkan pusat haus pada hipotalamus sehingga Mrs. B merasa haus yang berlebihan.

6. Kelelahan

Pada penderita diabetes mellitus atau DM, hormon insulin yang diproduksi kelenjar pankreas sedikit sehingga glukosa tidak dapat atau sukar masuk ke dalam sel, karena sel tidak dapat memberikan respon yang baik terhadap insulin walaupun insulinnya sendiri sebenarnya cukup jumlahnya sehingga aktivitas reseptor insulin yang terdapat pada sel berkurang akibatnya glukosa akan menumpuk di dalam darah, tidak dapat dimanfaatkan

13

Page 14: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

oleh tubuh dan akhirnya dibuang melalui urine. Gangguan metabolisme karbohidrat ini menyebabkan tubuh kekurangan energi. Itu sebabnya penderita DM umumnya mengalami kelelahan.

Resistensi insulin uptake glukosa menurun utilisasi glukosa pada jaringan menurun kurangnya bahan bakar untuk menghasilkan energi

Selain itu kelelahan disebabkan oleh banyak hal :

- Pemakaian glukosa yang kurang sebagai bahan bakar menyebabkan kita merasa lebih lelah.

- Terjadi infeksi, infeksi membutuhkan energi untuk melawan benda asing yang masuk melalui luka. Hal ini menimbulkan rasa lelah.

- Pada penelitian baru, ditemukan bahwa pada saat terjadinya infeksi, monosit datang ke otak dan menimbulkan rasa lelah.

Sejak kemarin tidak mau makan.

a. Mengapa Nyonya B menolak untuk makan ?Adanya insulin akan menurunkan kadar glukosa darah menyebabkan beraktifnya

syaraf yang menyebabkan timbulnya keinginan untuk makan. Sedangkan pada penderita DM, insulin tidak berfungsi dengan baik sehingga kadar glukosa darah menjadi tinggi sehingga keadaan sinyal syaraf  yang berhubungan dengan hormon dan enzim ketika lambung kosong atau terisi, tidak berfungsi dengan baik dan tidak timbul keinginan untuk makan.

Pada diabetes, karena gangguan hormon, zat gula dari makanan tidak maksimal masuk ke dalam sel tapi menumpuk di dalam darah. Sehingga untuk kebutuhan metabolisme, dipecah dari cadangan lemak tubuh. Hal inilah yang membuat seorang penderita diabetes makin lama semakin kurus.

b. Apa akibat tidak makan bagi penderita DM tipe 2 ? Tidak adanya asupan nutrisi bagi penderita DM Tipe 2 maka semakin memperparah ketoasidosis yang dialami. Karena untuk menghasilkan energy digunakan energy dari ketogenesis secara terus menerus dan dihasilkan benda keton pula secara terus menerus dan memperparah asidosis yang dialami.

Sejak 7 jam yang lalu mengalami disorientasi.

a. Bagaimana mekanisme disorientasi pada penderita DM tipe 2 ?Disorientasi pada Mrs. B dapat terjadi karena menurunnya pH akibat

meningkatnya benda-benda keton. Sehingga pH pada cairan serebrospinal juga ikut turun, akibatnya terjadi neuropati kranial yang menyebabkan disorientasi (kehilangan kesadaran) atau bahkan koma. Kehilangan cairan tubuh yang banyak

14

Page 15: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

juga dapat menyebabkan disorientasi karena perfusi oksigen yang kurang pada otak akibat hipotensi.

b. Mengapa disorientasi baru terjadi sejak 7 jam yang lalu ?Karena Nyonya B menderita hiperglikemia, artinya darah banyak

mengandung glukosa sedangakan selnya mengalami hipoglikemia, akibatnya sel darah tidak dapat mengangkut oksigen ke jaringan secara adekuat ke seluruh tubuh terutama otak sebagai pusat pengatur koordinasi dan diperparah oleh tidak ada asupan nutrisi yang masuk ke tubuh Nyonya B karena ia menolak untuk makan.

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.Physical examination :Height : 150 cm & BW : 70 kg ; Patient was in delirious stateBP : 95/50 mmHg ; Pulse 110x/min regular, filiformisRR : 34X/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+)Right Foot : dirty and swollen woundLab results : Random blood glucose : 529 mg/dl. Leucocyte 21.000/mm3

Urinary ketone : +++

a. Bagaimana IMT Nyonya B ?IMT : Berat Badan (Kg)

TB ( m)2

: 70 Kg (1,50)2

: 31,11

15

Page 16: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Batas Ambang BMI orang indonesiaKategori IMT

Kurus < berat badan tingkat berat < 17,0< berat badan tingkat ringan 17,0 – 18,5

Normal > 18,5 – 25,0Gemuk > berat badan tingkat ringan > 25,0 – 27,0

> berat badan tingkat berat > 27,0

Klasifikasi BMI menurut WHO:BMI Classification

< 18.5 Underweight

18.5–24.9 normal weight

25.0–29.9 Overweight

30.0–34.9 class I obesity

35.0–39.9 class II obesity

> 40.0 class III obesity  

Jadi Nyonya B termasuk dalam kategori Obesitas tingkat 1

b. Bagaimana Interpretasi : 1. Pemeriksaan Fisik 2. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan Fisik IMT Ny.B = Berat Badan (kg)/(Tinggi Badan (cm)/100)2

= 70/(1,5) 2 = 31,11

Klasifikasi IMT Depkes:

Ny. B termasuk dalam kategori sangat gemuk (obesitas)

- Delirium juga dikenal sebagai demensia. Orang-orang mengalami deliriums memiliki persepsi sangat kurang dari lingkungan sekitarnya dan benar-benar bingung dari itu. Karena mereka tidak dapat berhubungan dengan lingkungan sekitar mereka menjadi sangat gelisah dan pada ekstrim lainnya beberapa orang juga dapat sepenuhnya

16

IMT Status Gizi Kategori

< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus

17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus

18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal

25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk

> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk

Page 17: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

menyerah pada lingkungan luar yang mereka tidak mengerti. Fase ini dapat bersifat sementara dan pada beberapa pasien dapat berulang-ulang. Delirium merupakan salah satu faktor predisposisi diabetes.

- Blood Pressure: 95/50 mmHgNormal : 120/80 mmHgNy.B termasuk dalam kategori hipotensi

- Denyut nadi 110x/menit, filiformisNormal: Denyut nadi pada orang yang sedang beristirahat adalah 60 – 80 kali permenit untuk orang dewasaDenyut nadi Ny.B tidak normal karena terlalu cepat dan filiformis (nadi teraba halus)

- Respiratory rate: 34x/menitNormal: 12-18x/menitNy.B mengalami pernapasan kussmaul yaitu pernapasan yang sangat dalam dengan frekuensi yang normal atau semakin kecil dan sering ditemukan pada penderita asidosis. Namun sebelumnya pernapasan cenderung cepat dan dangkal. Pernapasan Kussmaul akan muncul ketika asidosis semakin parah. Jadi, pernapasan ini juga dapat menandakan tingkat keparahan penyakit, terutama pada pasien diabetes.

- Tercium bau aseton pada nafas Ny.B mengindikasikan adanya ketoasidosis- Luka pada kaki kanan Ny.b merupakan komplikasi kronis dari penyakit diabetes

b.Glukosa normal <200 mg/dl, pada kasus ini kadar glukosa berlebihan berarti hiperglikemia.Urinary Keton seharusnya tidak ada di dalam urin. Apabila ada berarti terjadi ketoasidosis yang berlebihan.Leukosit normalnya 5.000 – 10.000/mm3.

c. Bagaimana mekanisme : 1. Keton Urinaria +++

2. Aseton Odor3. Kussmaul Respiration4. Delirious State

1. Keton Urinaria +++Pada DM, terjadi suatu kelainan yaitu insulin secara relative atau absolut

mengalami kekurangan/ tidak ada. Defisiensi insulin mengarah pada hiperglikemia karena penurunan penggunaan glukosa oleh sel dan peningkatan pembentukan glukosa hepatic, dan akibat ketonemia (peningkatan keton dalam darah) karena perubahan metabolisme lemak dengan meningkatnya produksi keton (aseton, asam asetoasetat, asam beta-hidroksibutirat). Pada keadaan normal, benda keton digunakan sebagai sumber energi, dioksidasi dan akhirnya dikeluarkan sebagai karbondioksida dan air yang selanjutnya dibuang melalui ginjal. Namun bila jumlahnya berlebihan maka akan melewati ambang kemampuan ginjal sehingga proses pengeluarannya terganggu mengakibatkan keton akan terakumulasi dalam darah yang selanjutnya terdapat keton yang berlebihan di dalam urin.

2. Aseton Odor (+)

17

Page 18: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Senyawa keton dalam tubuh adalah hasil oksidasi asam lemak yang tidak sempurna. Ketidakseimbangan hormonal terutama produksi insulin yang tidak cukup untuk mengimbangi aktivitas glukagon di dalam tubuh memungkinkan kondisi metabolisme yang cenderung mengarah ke produksi yang relatif banyak ketone bodies yang disebut ketosis. Asam lemak yang tersimpan di dalam sel-sel adipose dengan cepat dilepas ke aliran darah. Hal ini terjadi jika insulin sangat rendah di dalam darah, karena insulin akan menghambat lipolisis, sebaliknya akan menyimpan lemak. Pertambahan yang berlimpah dari asam lemak di dalam darah akan diambil oleh hati. Oksidasi asam lemak menjadi asetil-CoA mendominasi/melebihi sintesis asam lemak di dalam hati, karena hati mengambil asam lemak dan memecahkannya menjadi asetil-CoA, kapasitas siklus asam sitrat untuk memproses molekul-molekul asetil-CoA yang dihasilkan menurun. Terutama karena metabolisme asam lemak menjadi asetil-CoA menghasilkan banyak ATP, dan jumlah ATP yang tinggi akan memperlambat aktivitas siklus asam sitrat di dalam sel-sel hati. Pada dasarnya, siklus asam sitrat (yang peranan utamanya mentransfer energi dari bahan bakar untuk digunakan dalam sintesis ATP) tidak perlu dipakai jika sel-sel sudah memiliki banyak ATP. Perubahan metabolisme ini akan memicu sel-sel hati membentuk asetil-CoA dan kemudian menyatukan dua molekul asetil-CoA menjadi senyawa yang mengandung empat atom karbon. Senyawa ini kemudian dimetabolisme dan akhirnya disekresikan ke dalam aliran darah sebagai ketone bodies seperti asam aseto asetat dan senyawa sejenisnya , asam beta-hidroksibutirat dan aseton dan kebanyakan ketone bodies akhirnya akan diubah kembali ke asetil-CoA di dalam sel lain yang memakai ketone bodies sebagai bahan bakar dan kemudian ketone bodies kembali melalui siklus asam sitrat. Salah satu ketone bodies yang terbentuk (aseton) meninggalkan badan melalui paru-paru yang menyebabkan pernapasan sebagai karakteristik kondisi ketosis, berbau aseton.

3. Kussmaul Respiration

Ketosis pada pasien KAD menyebabkan peningkatan kadar ion hidrogen (H+) yang bersifat asam. Pada awalnya kenaikan kadar H+ mampu di buffer oleh sistem buffer fisiologis tubuh yaitu bikarbonat. Benda keton yang diketahui berperan menimbulkan asidosis hanya 2 yaitu asam asetoasetat dan asam b-hidroksibutirat. Pada kondisi ketosis dimana H+ sudah terlalu banyak dilepas maka bikarbonat sebagai buffer fisiologis tidak lagi dapat menetralkan H+ yang jumlahnya terlalu banyak akibatnya terjadilah asidosis metabolik.

Benda-benda keton dengan mudah melepaskan H+ sehingga mereka selalu beredar dalam bentuk anion, akibatnya jika terjadi asidosis pada KAD akan nampak tampilan yang khas yaitu asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi. Nilai anion gap dapat diukur dengan persamaan berikut.

Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)

18

Page 19: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Semakin banyak H+ kadar HCO3- plasma semakin berkurang karena

digunakan sebagai buffer maka sesuai persamaan tersebut anion gap akan semakin tinggi.

Metabolik asidosis menyebabkan terangsangnya reseptor perifer dan pusat respirasi di batang otak untuk meningkatkan kecepatan respirasi sehingga pasien mengalami hiperventilasi (Kussmaul-Kien Breathing). Tujuan mekanisme ini adalah menurunkan tekanan parsial karbondioksida dalam darah (PCO2) yang memfasilitasi pengeluaran badan keton  melalui pernafasan.

4. Delirious State

Tanda dan gejala delirium merupakan manifestasi dari gangguan neuronal, biasanya melibatkan area di korteks serebri dan reticular activating sistem. Dua mekanisme yang terlibat langsung dalam terjadinya delirium adalah pelepasan neurotransmiter yang berlebihan (kolinergik muskarinik dan dopamin) serta jalannyaimpuls yang abnormal. Aktivitas yang berlebih dari neuron kolinergik muskarinik padareticular activating sistem, korteks, dan hipokampus berperan pada gangguan fungsikognisi (disorientasi, berpikir konkrit, dan inattention) dalam delirium. Peningkatan pelepasan dopamin serta pengambilan kembali dopamin yang berkurang misalnya padapeningkatan stress metabolik. Adanya peningkatan dopamin yang abnormal ini dapat bersifat neurotoksik melalui produksi oksiradikal dan pelepasan glutamat, suatuneurotransmiter eksitasi. Adanya gangguan neurotransmiter ini menyebabkan hiperpolarisasi membran yang akan menyebabkan penyebaran depresi membran.

Resistensi insulin glukosa darah naik hiperglikemi hiperosmolar delirium

Nyonya B menderita Diabetes ketoasidosis karena hiperglikemia dan infeksi yang tidak terkontrol.

a. Jelaskan patofisiologi diabetic ketoasidosis ?Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya

jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan sebagainya.

Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.

19

Page 20: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi  bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranafasan Kussmaul).

Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium dan kalium.

b. Bagaimana hubungan hiperglikemia dan infeksi terhadap diabetes ketoasidosis ?Saat terjadinya infeksi atau stress maka akan menstimulasi adrenalin

(epinephrine) untuk disekresi. Hormon ini adalah salah satu hormone counter regularly dari insulin, sehingga menyebabkan hiperglikemia. Pada keadaan hiperglikemia glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel karena Nyonya B mengalami DM Tipe 2 yang resistensi terhadap insulin. Selain itu keadaan hiperglikemia juga memicu pertumbuhan bakteri, karena bakteri berkembang biak dengan cepat pada daerah yang mengandung gula. Akibat glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel maka proses metabolism karbohidrat untuk menghasilkan ATP terganggu, dan tubuh menggunakan energi dari keton melalui proses ketogenesis. Proses ketogenesis yang berlangsung terus-menerus akan menghasilkan benda-benda keton terbentuk berlebihan dan bikarbonat sebagai buffer tidak dapat lagi menyeimbangkan keadaan asam basa dalam tubuh maka terjadilah ketoasidosis.

c. Bagaimana hubungan glukoneogenesis & ketogenesis dengan Diabetes ketoasidosis ?Pada kasus ini Mrs. B awalnya menderita diabetes tipe 2 .Dikarenakan dia

tidak mengkonsumsi obat secara teratur maka ia mengalami hiperglikemi . Keadaan hiperglikemi ini akan membuat sel beta pancreas mengeluarkan insulin. Tetapi karena mrs. B menderita diabetes tipe 2, maka hormone insulin ini menjadi resisten atau kurangnya sensitive pada reseptor insulin . Ini akan menyebabkan terjadinya counterregularly hormone yauitu glucagon dan kortisol akan meningkat . Ini akan

20

Page 21: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

menyebabkan terjadinya gluconeogenesis. Karena keadaan ini energy dari glukosa tidak akan bisa dipakai, maka energy dari badan-badan keton akan digunakan.

Maka, pada lipolisis trigliserida akan dipecah menjadi gliserol dan asam lemak. Gliserol bisa langsung di sintesis menjadi glukosa. Tetapi asam lemak akan dioksidasi menjadi badan keton di hati. Inilah awal mula terjadinya ketogenesis. Karena banyaknya keton dalam tubuh, maka akan terjadi asidosis metabolic yang menyebabkan diabetes ketoasidosis.

IV. KETERKAITAN ANTAR MASALAH

Konsumsi OAD tidak teratur

Kussmaul Urinary Aceton Luka tidak sembuh nausea Epigastric pain Kehausan Fatigue

Respiration Ketone Odor

Infeksi

Demam

V. LEARNING ISSUE

1. DM tipe 22. Glukoneogenesis ( Lipolisis, proteolisis) 3. Ketogenesis4. Diabetes Ketoasidosis5. Hiperglikemia6. Inflamasi dan infeksi7. OAD8. Koagulasi darah9. Asidosis Metabolik10. Sistem cairan tubuh(elektrolit) yang berhubungan dengan kasus

21

DM Tipe 2

KetoasidosisHiperglikemia

Page 22: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

VI. KERANGKA KONSEP

Obesitas DM Tipe 2OAD tidak Infeksi teratur

Resistensi insulin Hiperglikemia

Neuropati Sistem imun absorbsi ginjal Metabolisme sel

Gastroparesis Luka tidak sembuh Glukoneogenesis diabetes

Membengkak Glukosuria (Diuresis osmotik) Lipolisis

Mual Epigastric pain Demam Asam Lemak

Badan Keton (Ketogenesis)

Poliuria

Ketonuria Ketonemia

Asidosis Metabolik

Hipovolemik Kussmaul Resp.

Diabetes Aseton Odor (+) Dehidrasi Hipotensi Ketoasidosis

Sekresi ADH Lelah Disorientasi Filiformis

Haus

Polidipsia

22

Page 23: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

VII. SINTESIS

DIABETES MELLITUS

Pankreas adalah sebuah kelenjar yang letaknya di belakang lambung. Di dalamnya terdapat kumpulan sel yang disebut pulau-pulau langerhans yang berisi sel beta yang mengeluarkan hormon insulin, yang sangat berperan dalam mengatur kadar glukosa darah. Tiap pankreas mengandung kurang lebih 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Bagian endokrin pankreas memproduksi, menyimpan, dan mengeluarkan hormon dari pulau langerhans. Pulau langerhans mengandung 4 kelompok sel khusus, yaitu alfa, beta, delta, dan sel F. Sel alfa menghasilkan glukagon, sedangkan sel beta menghasilkan insulin. Kedua hormon ini membantu mengatur metabolisme. Sel delta menghasilkan somatostatin (faktor penghambat pertumbuhan hipotalamik) yang bisa mencegah sekresi glukagon dan insulin. (Baradero, 2009, hal.88).

Glukosa terbentuk dari makanan yang dikonsumsi sehari-hari (terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak). Kemudian glukosa akan diserap melalui dinding usus dan disalurkan dalam darah. Setelah makan, kadar glukosa dalam darah akan lebih tinggi, melebihi glukosa yang dibutuhkan dalam proses pembentukan energi tubuh. Untuk mencegah meningginya glukosa dengan tiba-tiba, insulin (hormon yang diproduksi sel beta pankreas) berfungsi menyimpan glukosa (dinamakan glikogen) dalam hati dan sel-sel otot. Jika kadar gula menurun maka simpanan glikogen akan kembali ke dalam darah. Proses ini membutuhkan glukagon. Glikogen yang disimpan dalam hati bisa bertahan 8-10 jam. Apabila tidak digunakan dalam tempo yang ditentukan maka simpanan ini akan berubah menjadi lemak. (Mahendra, 2008, hlm. 1).

Insulin adalah hormon anabolik (pembentuk) utama tubuh dan memiliki berbagai efek lain selain menstimulasi transpor glukosa insulin juga meningkatkan transpor asam amino ke dalam sel menstimulasi sintesis protein dan glukosa insulin yang menghambat glukoneogenesis, sintesa glukosa ke tubuh kita, membangun protein, dan mempertahankan kadar glukosa plasma rendah. (Corwin, 2001, hlm. 620).

B.     PENGERTIAN1.      Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan

adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. (Syahfudin, 2002, hlm. 32).

2.      Diabetes melitus adalah diabetes yang berkaitan dengan kadar gula dalam tubuh, juga dikenal dengan nama kencing manis. (Tjahjadi, 2011, hlm. 3)

3.      Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah. (Nogroho, 2011, hlm. 53).

C.    KLASIFIKASIMenurut klasifikasi klinisnya diabetes melitus dibedakan menjadi :

1.      Tipe 1 (DMT1) adalah insufisiensi absolut insulin.2.      Tipe 2 (DMT2) adalah resistensi insulin yang disertai defek sekresi insulin dengan derajat

bervariasi

23

Page 24: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

3.      Diabetes kehamilan (gestasional) yang muncul pada saat hamil (Kowalak & Welsh, 2003, hlm. 519).

4.      Gangguan toleransi glukosa (GTG), kadar glukosa antara normal dan diabetes, dapat menjadi diabetes atau menjadi normal atau tetap tidak berubah. (Price, 1995, hlm. 1259).

D.    ETIOLOGIEtiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :

1.      Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM )Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas disebabkan oleh :

a.       Faktor genetikPenderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu predisposisi / kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA ( Human Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya.

b.      Faktor ImunologiRespon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing.

c.       Faktor lingkunganVirus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.

2.      Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM )Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat faktor-faktor risiko tertentu yang berhubungan  yaitu :

a.       UsiaUmumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis menurun dengan cepat pada usia setelah 40 tahun. Penurunan ini yang akan beresiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin. (Sujono & Sukarmin, 2008, hlm. 73).

b.      ObesitasObesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang akan berpengaruh terhadap penurunan produksi insulin. Hipertropi pankreas disebabkan karena peningkatan beban metabolisme glukosa pada penderita obesitas untuk mencukupi energi sel yang terlalu banyak. (Sujono & Sukarmin, 2008, hlm.73).

c.       Riwayat KeluargaPada anggota keluarga dekat pasien diabetes tipe 2 (dan pada kembar non identik), risiko menderita penyakit ini 5 hingga 10 kali lebih besar daripada subjek (dengan usia dan berat yang sama) yang tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarganya. Tidak seperti diabetes tipe 1, penyakit ini tidak berkaitan dengan gen HLA. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa diabetes tipe 2 tampaknya terjadi akibat sejumlah defek genetif, masing-masing memberi kontribusi pada risiko dan masing-masing juga dipengaruhi oleh lingkungan. (Robbins, 2007, hlm. 67).

d.      Gaya hidup (stres)

24

Page 25: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang kaya pengawet, lemak, dan gula. Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas. Stres juga akan meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan sumber energi yang berakibat pada kenaikan kerja pankreas. Beban yang tinggi membuat pankreas mudah rusak hingga berdampak pada penurunan insulin. ( Smeltzer and Bare,1996, hlm. 610).

E.      PATOFISIOLOGIPada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal malah mungkin lebih banyak tetapi

jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada DM tipe 1. Perbedaannya adalah DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin.( Suyono, 2005, hlm 3).

Sebagian besar patologi diabetes melitus dapat dihubungkan dengan efek utama kekurangan insulin yaitu :a.       Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, yang mengakibatkan peningkatan

konsentrasi glukosa darah sampai setinggi 300 sampai 1200 mg per 100 ml.b.      Peningkatan mobilisasi lemak dan daerah penyimpanan lemak sehingga menyebabkan

kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler.c.       Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.

Keadaan patologi tersebut akan berdampak :1.      Hiperglikemia

Hiperglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa darah yang tinggi daripada rentang kadar puasa normal 80-90 mg/100 ml darah, atau rentang non puasa sekitar 140-160 mg/100 ml darah. (Corwin, 2001, hlm. 623).

25

Page 26: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Dalam keadaan insulin normal asupan glukosa atau produksi glukosa dalam tubuh akan difasilitasi (oleh insulin) untuk masuk ke dalam sel tubuh. Glukosa itu kemudian diolah untuk menjadi bahan energi. Apabila bahan energi yang dibutuhkan masih ada sisa akan disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot (sebagai massa sel otot). Proses glikogenesis (pembentukan glikogen dari unsur glukosa ini dapat mencegah hiperglikemia). Pada penderita diabetes melitus proses ini tidak dapat berlangsung dengan baik sehingga glukosa banyak menumpuk di darah (hiperglikemia). (Long, 1996, hlm. 11).

Secara rinci proses terjadinya hiperglikemia karena defisit insulin tergambar pada perubahan metabolik sebagai berikut :

a.       Transport glukosa yang melintasi membran sel-sel berkurang.b.      Glukogenesis (pembentukan glikogen dari glukosa) berkurang dan tetap terdapat kelebihan

glukosa dalam darah.c.       Glikolisis (pemecahan glukosa) meningkat, sehingga cadangan glikogen berkurang, dan

glukosa “hati” dicurahkan dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan.d.      Glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari unsur non karbohidrat) meningkat dan lebih

banyak lagi glukosa “hati” yang tercurah ke dalam darah hasil pemecahan asam amino dan lemak. (Long, 1996, hlm.11).

Hiperglikemia akan mengakibatkan pertumbuhan berbagai mikroorganisme dengan cepat seperti bakteri dan jamur. Karena mikroorganisme tersebut sangat cocok dengan daerah yang kaya glukosa. Setiap kali timbul peradangan maka akan terjadi mekanisme peningkatan darah pada jaringan yang cidera. Kondisi itulah yang membuat mikroorganisme mendapat peningkatan pasokan nutrisi. Kondisi itulah yang membuat mikroorganisme mendapat peningkatan pasokan nutrisi. Kondisi ini akan mengakibatkan penderita diabetes melitus mudah mengalami infeksi oleh bakteri dan jamur. (Sujono, 2008, hlm. 76).

2.      HiperosmolaritasHiperosmolaritas adalah adanya kelebihan tekanan osmotik pada plasma sel karena adanya

peningkatan konsentrasi zat. Sedangkan tekanan osmosis merupakan tekanan yang dihasilkan karena adanya peningkatan konsentrasi larutan pada zat cair. Pada penderita diabetes melitus terjadinya hiperosmolaritas karena peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (yang notabene komposisi terbanyak adalah zat cair). Peningkatan glukosa dalam darah akan berakibat terjadinya kelebihan ambang pada ginjal untuk memfiltrasi dan reabsorbsi glukosa (meningkat kurang lebih 225 mg/ menit). Kelebihan ini kemudian menimbulkan efek pembuangan glukosa melalui urin (glukosuria). Ekskresi molekul glukosa yang aktif secara osmosis menyebabkan kehilangan sejumlah besar air (diuresis osmotik) dan berakibat peningkatan volume air (poliuria).

Akibat volume urin yang sangaat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH dan menimbulkan rasa haus. (Corwin,2001, hlm.636).

Glukosuria dapat mencapai 5-10% dan osmolaritas serum lebih dan 370-380 mosmols/ dl dalam keadaan tidak terdapatnya keton darah. Kondisi ini dapat berakibat koma hiperglikemik hiperosmolar nonketotik (KHHN). (Sujono, 2008, hlm. 77).

26

Page 27: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

3.      Starvasi SellulerStarvasi Selluler merupakan kondisi kelaparan yang dialami oleh sel karena glukosa sulit

masuk padahal di sekeliling sel banyak sekali glukosa. Ada banyak bahan makanan tapi tidak bisa dibawa untuk diolah. Sulitnya glukosa masuk karena tidak ada yang memfasilitasi untuk masuk sel yaitu insulin.

Dampak dari starvasi selluler akan terjadi proses kompensasi selluler untuk tetap mempertahankan fungsi sel. Proses itu antara lain :

a.       Defisiensi insulin gagal untuk melakukan asupan glukosa bagi jaringan-jaringan peripheral yang tergantung pada insulin (otot rangka dan jaringan lemak). Jika tidak terdapat glukosa, sel-sel otot memetabolisme cadangan glikogen yang mereka miliki untuk dibongkar menjadi glukosa dan energi mungkin juga akan menggunakan asam lemak bebas (keton). Kondisi ini berdampak pada penurunan massa otot, kelemahan otot, dan rasa mudah lelah.

b.      Starvasi selluler juga akan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein dan asam amino yang digunakan sebagai substrat yang diperlukan untuk glukoneogenesis dalam hati. Hasil dari glukoneogenesis akan dijadikan untuk proses aktivitas sel tubuh.Protein dan asam amino yang melalui proses glukoneogenesis akan dirubah menjadi CO2 dan H2O serta glukosa. Perubahan ini berdampak juga pada penurunan sintesis protein.Proses glukoneogenesis yang menggunakan asam amino menyebabkan penipisan simpanan protein tubuh karena unsur nitrogen (sebagai unsur pemecah protein) tidak digunakan kembali untuk semua bagian tetapi diubah menjadi urea dalam hepar dan dieksresikan dalam urine. Ekskresi nitrogen yang banyak akan berakibat pada keseimbangan negative nitrogen.Depresi protein akan berakibat tubuh menjadi kurus, penurunan resistensi terhadap infeksi dan sulitnya pengembalian jaringan yang rusak (sulit sembuh kalau cidera).

c.       Starvasi sel juga berdampak peningkatan mobilisasi dan metabolisme lemak (lipolisis) asam lemak bebas, trigliserida, dan gliserol yang akan meningkat bersirkulasi dan menyediakan substrat bagi hati untuk proses ketogenesis yang digunakan sel untuk melakukan aktivitas sel. Ketogenesis mengakibatkan peningkatan kadar asam organik (keton), sementara keton menggunakan cadangan alkali tubuh untuk buffer pH darah menurun. Pernafasan kusmaull dirangsang untuk mengkompensasi keadaan asidosis metabolik. Diuresis osmotik menjadi bertambah buruk dengan adanya ketoanemis dan dari katabolisme protein yang meningkatkan asupan protein ke ginjal sehingga tubuh banyak kehilangan protein.Adanya starvasi selluler akan meningkatakan mekanisme penyesuaian tubuh untuk meningkatkan pemasukan dengan munculnya rasa ingin makan terus (polifagi). Starvasi selluler juga akan memunculkan gejala klinis kelemahan tubuh karena terjadi penurunan produksi energi. Dan kerusakan berbagai organ reproduksi yang salah satunya dapat timbul impotensi dan orggan tubuh yang lain seperti persarafan perifer dan mata (muncul rasa baal dan mata kabur). (Sujono, 2008, hlm. 79).

 Diabetes mellitus jangka panjang member dampak yang parah ke sistem kardiovaskular, terjadi kerusakan di mikro dan makrovaskular.MIKROVASKULAR

Komplikasi mikrovaskular terjadi akibat penebalan membran basal  pembuluh-pembuluh kecil. Penyebab penebalan tersebut tampaknya berkaitan langsung dengan tingginya kadar glukosa darah.  Penebalan mikrovaskular tersebut menyebabkan iskemia dan penurunan penyaluran oksigen dan zat gizi ke jaringan. Selain itu, Hb terglikosilasi memiliki afinitas

27

Page 28: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

terhadap oksigen yang lebih tinggi sehingga oksigen terikat lebih erat ke molekul Hb. Hal ini menyebabkan ketersediaan oksigen untuk jaringan berkurang.

Hipoksia kronis juga dapat menyebabkan hipertensi karena jantung dipaksa meningkatkan curah jantung sebagai usaha untuk menyalurkan lebih banyak oksigen ke jaringan. Ginjal, retina, dan sistem saraf perifer, termasuk neuron sensorik dan motorik somatic sangat dipengaruhi  oleh gangguan mikrovaskular diabetik.

Sirkulasi mikrovaskular yang buruk juga akan menganggu reaksi imun dan inflamasi karena kedua hal ini bergantung pada perfusi jaringan yang baik untuk menyalurkan sel-sel imun dan mediator inflamasi. (Chang, 2006, hlm. 110).

1.      Kerusakan ginjal (Nefropati)Diabetes mellitus kronis yang menyebabkan kerusakan ginjal sering dijumpai, dan

nefropati diabetic merupakan salah satu penyebab terjadinya gagal ginjal. Di ginjal, yang paling parah mengalami kerusakan adalah kapiler glomerolus akibat hipertensi dan glukosa plasma yang tinggimenyebabkan penebalan membran basal dan pelebaran glomerolus. Lesi-lesi sklerotik nodular, yang disebut nodul Kimmelstiel-Wilson, terbentuk di glomerolus sehingga semakin menghambat aliran darah dan akibatnya merusak nefron. (Corwin, 2001, hlm. 637).

2.      Kerusakan sistem saraf (Neuropati)Penyakit saraf yang disebabkan diabetes mellitus disebut neuropati diabetic. Neuropati

diabetic disebabkan hipoksia kronis sel-sel saraf yang kronis serta efek dari hiperglikemia.Pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan dan fruktosa dan penurunan kadar

mioinositol yang menimbulkan neuropati selanjutnya timbul nyeri, parestesia, berkurangnya sensasi getar dan propoioseptik, dan gangguan motorik yang disertai hilangnya refleks-refkeks tendon dalam, kelemahan oto-otot dan atrofi. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer, saraf-saraf kranial atau sistem saraf otonom. Terserangnya sistem saraf otonom disertai diare nokturnal, keterlambatan pengosongan lambung, hipotensi dan impotensi. (Corwin, 2001, hlm. 637).

3.      Gangguan penglihatan (Retinopati)Retinopati disebabkan memburuknya kondisi mikro sirkulasi sehingga terjadi

kebocoran pada pembuluh darah retina. Hal ini bahkan bisa menjadi salah astu penyebab kebutaan. Retinopati sebenarnya merupakan kerusakan yang unik pada diabetes karena selain karena gangguan mikrovaskular, penyakit ini juga disebabkan adanya biokimia darah sehingga terjadi penumpukan zat-zat tertentu pada jaringan retina.

Gangguan awal pada retina tidak menimbulkan keluhan-keluhan sehingga penderita kebanyakan tidak mengetahui telah terkena retinopati. Hal ini baru terdeteksi oleh ahli mata dengan ophtalmoskop.jika gangguan ini dibiarkan dan kerusakan menjadi sangat progresif serta menyerang daerah penting (makula) maka penderita dapat kehilangan penglihatannya. Katarak dan glaukoma (meningkatnya tekanan pada bola mata) juga merupakan salah satu dari komplikasi mata pada pasien diabetes. Oleh karenanya, selain mengontrol kadar gula darah, mengontrol mata pada dokter mata secara rutin juga mutlak dilakukan oleh pasien diabetes. (Mahendra & Tobing, 2008, hlm 23).MAKROVASKULAR

28

Page 29: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

            Komplikasi makrovaskular terutama terjadi akibat aterosklerosis. Komplikasi makrovaskular ikut berperan dan menyebabkan gangguan aliran darah, penyulit komplikasi jangka panjang, dan peningkatan mortalitas.             Pada diabetes  terjadi kerusakan pada lapisan endotel arteri dan dapat disebabkan secara langsung oleh tingginya kadar glukosa darah, metabolit glukosa, atau tingginya kadar asam lemak dalam darah yang sering dijumpai pada pasien diabetes. Akibat kerusakan tersebut, permeabilitas sel endotel meningkat sehingga molekul yang mengandung lemak masuk ke arteri. Kerusakan sel-sel endotel akan mencetuskan reaksi imun dan inflamasi sehinga akhirnya terjadi pengendapan trombosit, makrofag, dan jaringan fibrosis. Sel-sel otot polos berproliferasi. Penebalan dinding arteri meyebabkan hipertensi, yang semakin merusak lapisan endotel arteri karena menimbulkan gaya merobek sel-sel edotel.            Efek vascular dari diabetes kronis adalah penyakit arteri koroner, stroke, dan penyakit vascular perifer. Pasien diabetic yang menderita infark miokard memiliki prognosis yang buruk dibandingkan pasien diabetes tanpa infark miokard. Penyakit arteri koroner merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada populasi pengidap diabetes. (Chang, 2006, hlm. 110).

GLUKONEOGENESIS

Glukoneogenesis terjadi jika sumber energi dari karbohidrat tidak tersedia lagi. Maka tubuh adalah menggunakan lemak sebagai sumber energi. Jika lemak juga tak tersedia, barulah memecah protein untuk energi yang sesungguhnya protein berperan pokok sebagai pembangun tubuh.

Jadi bisa disimpulkan bahwa glukoneogenesis adalah proses pembentukan glukosa dari senyawa-senyawa non karbohidrat, bisa dari lipid maupun protein.

Secara ringkas, jalur glukoneogenesis dari bahan lipid maupun protein dijelaskan sebagai berikut:

1. Lipid terpecah menjadi komponen penyusunnya yaitu asam lemak dan gliserol. Asam lemak dapat dioksidasi menjadi asetil KoA. Selanjutnya asetil KoA masuk dalam siklus Kreb’s. Sementara itu gliserol masuk dalam jalur glikolisis.

2. Untuk protein, asam-asam amino penyusunnya akan masuk ke dalam siklus Kreb’s.

29

Page 30: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

30

Page 31: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

31

Page 32: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

\

Glukoneogenesis dari bahan protein. Dalam hal ini protein telah dipecah menjadi berbagai macam asam amino (dipetik dari: Murray dkk. Biokimia Harper)

KETOGENESIS

A. DefinisiKetone bodies (senyawa keton dalam tubuh) adalah hasil oksidasi asam lemak yang tidak

sempurna. Ketidakseimbangan hormonal terutama produksi insulin yang tidak cukup untuk mengimbangi aktivitas glukagon di dalam tubuh memungkinkan kondisi metabolisme yang cendrung mengarah ke produksi yang relatif banyak ketone bodies yang disebut ketosis.

32

Page 33: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

1. Asam lemak yang tersimpan di dalam sel-sel adipose dengan cepat dilepas ke aliran darah. Alasan utama terjadinya hal ini adalah jika insulin sangat rendah di dalam darah, karena insulin akan menghambat lipolisis, sebaliknya akan menyimpan lemak. Pertambahan yang berlimpah dari asam lemak di dalam darah akan diambil oleh hati.

2. Oksidasi asam lemak menjadi asetil-CoA mendominasi/melebihi sintesis asam lemak di dalam hati.

3. Karena hati mengambil asam lemak dan memecahkannya menjadi asetil-CoA, kapasitas siklus asam sitrat untuk memproses molekul-molekul asetil-CoA yang dihasilkan menurun. Terutama hal ini karena metabolisme asam lemak menjadi asetil-CoA menghasilkan banyak ATP, dan jumlah ATP yang tinggi akan memperlambat aktivitas siklus asam sitrat di dalam sel-sel hati. Pada dasarnya, tidak perlu memakai siklus asam sitrat (yang peranan utamanya mentransfer energi dari bahan bakar untuk diguanakan dalam sintesis ATP) jika sel-sel sudah memiliki banyak ATP. Perubahan-perobahan metabolisme ini akan memicu sel-sel hati membentuk asetil-CoA dan kemudian menyatukan dua molekul asetil-CoA menjadi senyawa yang mengandung empat atom karbon. Senyawa ini kemudian dimetaboliser dan akhirnya disekresikan ke dalam aliran darah sebagai ketone bodies seperti asam asetoasetat dan senyawa sejenisnya asam beta-hidroksibutirat dan aseton. Kebanyakan ketone bodies akhirnya akan diubah menjadi kembali ke asetil-CoA di dalam sel lain yang memakai ketone bodies sebagai bahan bakar. Kemudian ketone bodies di tolakkan melalui siklus asam sitrat. Salah satu ketone bodies yang terbentuk (aseton) meninggalkan badan melalui paru-paru menyebabkan pernapasan seseorang sebagai karakteristik kondisi ketosis, napas berbau seperti buah. Kunci tahapan di dalam ketosis lihat Gambar 19 berikut.

PEMBENTUKAN DAN METABOLISME BENDA-BENDA KETON

Asam asetoasetat, asam B-hidrosksibutirat dan aseton disebut benda-benda keton. B-hidrosikbutirat adalah hasil reduksi dari asetosetat, dan aseton adalah hasil dekorboksilasi non anzimatik senyawa tersebut. Senyawa-senyawa tersebut di bentuk terutama di hati dan di gunakan pada jaringan ekstrahepatik. Pada keadaan normal kadar dalam darah tidak melebihi 1 menyebabkan pH darah menurun, dengan akibat terjadi asidosis.

Hati memiliki sistem enzim yang lengkap untuk mensintesis benda-benda keton, tetapi aktivitas enzim untuk mengoksidasi senyawa yang dihasilkan tersebut adalah rendah sekali, sehingga benda-benda tersebut dilepaskan ke dalam plasma dan proses oksidasinya diserahkan ke jaringan ekstrahepatik. Enzim untuk ketogenesis terdapat di dalam mitokondria. Bahan dasar untuk membentuk benda-benda keton adalah asetoasetil KoA yang berasal dari 2 sumber :

1. Oksidasi FFA2. Kondensasi dari 2 molekul asetil Ko A

Pembentukan benda-benda keton ada 2 cara :

1. Asetoasetil KoA langsung menjadi aseto-aseto dengan melepaskan KoA. Enzim yang di perlukan adalah asset-asetil KoA deasilase.

33

Page 34: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Melalui pembentukan HMG KoA (B hidroksi B metal-gluteril KoA), jalan ini dianggap jalan utama untuk membentuk benda-benda keton. Reaksi ini melalui kondensasi astoasetil KoA dengan asetil KoA, yang kemudian membentuk HMG KoA oleh bantuan enzim HMG KoA sintase. Kemudian oleh enzim HMG KoA liase HMG KoA ini dipecah menghasilkan asetoasetat dan asetil KoA. Asetil KoA yang terbentuk dapat dipakai kembali untuk membentuk HMG KoA. Asetoasetat yang terbentuk oleh enzim B hidroksibutirat dehidrogenase direduksi menjadi hidroksibutirat dengan suatu proses yang bolak-balik. Aseto-asetat yang juga secara spontan dapat dipecah menjadi aseton. B hidroksibutirat merupakan benda keton yang jumlahnya paling banyak dalam darah dan urin.

OKSIDASI BENDA-BENDA KETON

Hati tidak dapat menggunakan benda-benda keton karena di dalam hati tidak terdapat enzim-enzim yang diperlukan untuk memecah benda-benda tersebut menjadi asetil KoA. Asetoasetat dan hidroksibutirat diambil dan dipecah menjadi asetil KoA dan dioksidasi oleh jaringan ekstrahepatik yang dapat menghasilkan energi, karena benda-benda keton memiliki energi potensial.

Pemecahan B hidroksiburat menjadi asetoasetat diperlukan adanya NAD. Asetoasetat diaktifkan oleh KoA yang dikatalisis oleh asetoasetat tiokinase atau diaktifkan oleh suksinil KoA yang dikatalisis oleh KoA transferase. Aseto-asetil KoA yang terbentuk kemudian oleh tialase diubah menjadi asetil KoA yang selanjutnya dioksida melalui siklus TCC. Aseton tidak dapat digunakan oleh jaringan ekstrahepatik dan dikeluarkan melalui paru bersama udara pernapasan atau dikeluarkan dari tubuh setelah menjadi CO2.

2.

Formation, utilization, and excretion of ketone bodies. (The main pathway is indicated by the solid arrows.)

34

Page 35: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Pathways of ketogenesis in the liver. (FFA, free fatty acids.)

35

Page 36: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Interrelationships of the ketone bodies. D(–)-3-hydroxybutyrate dehydrogenase is a mitochondrial enzyme.

Transport of ketone bodies from the liver and pathways of utilization and oxidation in extrahepatic tissues.

36

Page 37: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Regulation of ketogenesis. 1–3 show three crucial steps in the pathway of metabolism of free fatty acids (FFA) that determine the magnitude of ketogenesis. (CPT-I, carnitine palmitoyltransferase-I.)

Regulation of long-chain fatty acid oxidation in the liver. (FFA, free fatty acids; VLDL, very low density lipoprotein.) Positive and negative regulatory effects are represented by broken arrows and

substrate flow by solid arrows.

B. Ketosis pada keadaan lapar atau masa puasa

Jika seseorang dalam keadaan puasa, ketersediaan karbohidrat sangat rendah sehingga produksi insulin juga sedikit. Karena rendahnya kadar insulin akan menyebabkan asam lemak banyak terdapat di dalam darah dan akhirnya membentuk ketone bodies. Jantung, otot, dan bagian tertentu dari buah pinggang menggunakan ketone bodies sebagai bahan bakar. Sesudah beberapa hari dalam keadaan ketosis, otak juga mulai memetaboliser ketone bodies untuk energi. Ini adalah suatu respon penyesuaian (adaptive response) yang penting terhadap puasa. Karena semakin banyak sel-sel tubuh mulai menggunakan ketone bodies untuk sumber energi, kebutuhan akan glukosa sebagai sumber energi makin berkurang. Hal ini kemudian mengurangi kebutuhan bagi buah pinggang dan hati untuk menghasilkan glukosa dari asam amino, akan menghemat protein yang dimanfaatkan sebagai sumber energi. Penghematan jumlah protein dengan cara seperti ini merupakan kunci utama kemampuan utntuk melewati masa puasa atau keadaan lapar. Kematian dapat terjadi bila kira-kira separoh dari protein tubuh berkurang, biasanya sesudah kira-kira 50-70 hari puasa total. Jalur ketogenesis lihat Gambar 20.

C. Proses Ketogenesis.

37

Page 38: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Proses ketogenesis merupakan proses pembentukan badan-badan keton di mana proses ini terjadi akibat pemecahan lemak dan karbohidrat tidak seimbang. Proses ketogenesis sering terjadi pada keadaan kelaparan dan DM yang tak terkontrol.

Asetil KoA yang terbentuk pada oksidasi asam lemak akan memasuki daur asam sitrat hanya jika pemecahan lemak dan karbohidrat terjadi secara berimbang. Karena masuknya asetil KoA ke dalam daur asam sitrat tergantung pada tersedianya oksaloasetat untuk pembentukan sitrat. Tetapi konsentrasi oksaloasetat akan menurun jika karbohidrat tidak tersedia atau penggunaannya tidak sebagaimana mestinya. Oksaloasetat dalam keadaan normal dibentuk dari piruvat.Pada puasa atau diabetes, oksaloasetat dipakai untuk membentuk glukosa pada jalur glukoneogenesis dan demikian tidak tersedia untuk kondensasi dengan asetil KoA. Pada keadaan ini asetil KoA dialihkan kepembentukan asetoasetat dan D-3hidroksibutirat. Asetoasetat, D- 3- hidroksibutirat dan Aseton disebut dengan zat keton.

Asetoasetat dibentuk dari asetil KoA dalam tiga tahap. Dua molekul asetil KoA berkondensasi membentuk asetoasetil KoA. Reaksi yang dikatalisis oleh tiolase ini merupakan kebalikan dari tahap tiolisis pada oksidasi asam lemak. Selanjutnya astoasetil KoA bereaksi dengan asetil KoA dan air untuk menghasilkan 3 - hidroksi- 3 – metilglutaril KoA ( HMG - KoA ) dan KoA. Kondensasi ini mirip dengan kondensasi yang dikatalisis oleh sitrat sintase.Keseimbangan yang tidak menguntungkan bagi pembentukan asetoasetil KoA diimbangi oleh reaksi ini, yang keseimbangannya menguntungkan karena hidrolisis iaktan tioester. 3 - Hidroksi - 3 - metilglutaril KoA kemudian terpecah menjadi asetil KoA dan asetoasetat. Hasil dari keseluruhan reaksi adalah:

2 Asetil KoA + H20 -----------------------�� Asetoasetat +2 KoA H+

3–Hidroksibutirat terbentuk melalui reduksi asetoasetat di matriks mitokondria. Rasio hidroksibutirat terhadap astoasetat tergantung pada rasio NADH / NAD+ di dalam mitokondria . Karena merupakan asam keto - β, asetasetat secara lambat mengalami dekarboksilasi spontan menjadi aseton . bau aseton dapat dideteksi dalam udara pernafasan seseorang yang kadar asetoasetat dalam darahnya tinggi.

Asetoasetat adalah merupakan salah satu bahan bakar yang utama dalam jaringan. Situs utama produksi asetasetat dan 3 - hidroksibutirat adalah hati. Senyawa-seyawa ini berdifusi dari mitokondria hati ke dalam darah dan diangkut ke jaringan perifer. Asetoasetat dan 3- hidroksibutirat merupakan bahan bakar normal pada metabolisme energi dan secara kwantitatif penting sebagai sumber energi .Otot jantung dan korteks ginjal menggunakan asetoasetat sebagai sumber energi dibanding glukosa. glukosa merupakan bahan bakar utama bagi otak dan sel darah merah pada orang yang mempunyai gizi baik dengan diet seimbang. Tapi otak dapat beradaptasi dan menggunakan asetoasetat dalam keadaan kelaparan dan diabetes. Pada kelaparan berkepanjangan, 75% bahan bakar yang diperlukan oleh otak didapat dari asetoasetat.

Asetoasetat dapat diaktifkan melalui pemindahan KoA dari suksinil KoA dalam suatu reaksi yang dikatalisis oleh suatu koA transferase spesifik. Kemudian, asetoasetil KoA dipecah oleh tiolase menjadi dua molekul asetil KoA, yang selanjutnya memasuki daur asam sitrat. Hati dapat

38

Page 39: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

membekali organ-organ lain dengan asetoasetat karena hati tidak memiliki KoA transferase spesifik ini. Asam lemak dilepaskan oleh jaringan adiposa dan diubah menjadi unit- unit astil oleh hati, yang kemudian mengeluarkannya sebagai asetoasetat. Kadar asetoasetat yang tinggi dalam darah menandakan berlimpahnya unit asetil yang menyebabkan berkurangnya laju lipolisis di jaringan adiposa.

DIABETES KETOASIDOSIS

Definisi

Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan salah satu bentuk komplikasi akut selain Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS). Komplikasi ini sering terjadi pada pasien Diabetes Tipe I, namun demikian pada dewasa dengan Diabetes Tipe II komplikasi ini dapat juga terjadi. Secara klinis KAD adalah kondisi akut yang parah akibat diabetes yang tidak terkontrol ditandai dengan kadar keton lebih dari 5 mEq/L, glukosa lebih besar dari 250 mg/dL, pH darah kurang dari 7,2, dan kadar bikarbonat lebih rendah atau sama dengan 18 mEq/L.

Epidemiologi

Kejadian KAD mencapai 46-50 per 10.000 pasien DM setiap tahunnya dengan mortalitas mencapai 5-10%, dan bisa lebih tinggi di negara-negara dengan pelayanan kesehatan minimal Angka kematian akibat KAD ini tidak banyak berubah dalam 20 tahun terkahir meskipun dunia kedokteran mengalami berbagai kemajuan. Mortalitas pada KAD tidak hanya terkait dengan morbiditas yang menyebabkannya seperti infark miokardial, stroke, dan sepsis namun juga karena komplikasi terminal KAD yaitu aritmia dan edema cerebri.

Ketoacidosis diabetik yang ditangani dengan baik jarang menyebabkan komplikasi residual. Pada beberapa penelitian outcome pasien yang baik didapatkan dengan perawatan ruang ICU selama 1-2 hari pertama masuknya pasien ke rumah sakit. Angka kejadian KAD juga lebih tinggi pada perempuan dengan alasan yang belum diketahui hingga sekarang.

Etiologi

Ketoacidosis diabetik lebih sering terjadi pada pasien DM tipe I akibat ketidakpatuhan penggunaan insulin, namun demikian komplikasi ini sering juga terjadi pada pasien DM tipe II. Pada pasien DM tipe II komplikasi ini muncul akibat penyakit dasar yang memicu peningkatan hormon kontra insulin yaitu infeksi, stroke, pancreatitis akut, iskemia mesenteric, infark miokardial, penggunaan obat-obatan (beta-bloker, thiazide, dan phenytoin), dan penggunaan steroid.

Dari berbagai pemicu KAD pada DM tipe II tersebut infeksi merupakan penyebab tersering bahkan pada 25-30% kasus infeksi merupakan manifestasi utama yang menjadi dasar diagnosis diabetes.5 Pada pasien DM tipe II yang mengunakan insulin, ketidakpatuhan juga sering menjadi penyebab terjadinya KAD. Tabel berikut menunjukkan berbagai etiologi KAD.

39

Page 40: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Tabel 1. Etiologi KAD

Patogenesis

Proses patogenesis yang mendasari ketoasidosis diabetik dan hyperglycemic hyperosmolar state (HHS) pada dasarnya sama yaitu defisiensi relatif atau absolut insulin terhadap hormon kontra regulatornya.1-6 Ketika insulin berkurang dalam tubuh karena penyebab tertentu hormon kontra regulatornya seperti kortisol, katekolamin, dan glucagon secara relatif atau absolut akan meningkatkan produksi glukosa hati melalui glikogenolisis dan peningkatan glukoneogenesis.1-6

Pada HHS defisiensi insulin tidak menyebabkan ketosis, penyebabnya hingga saat ini belum diketahui, namun diperkirakan akibat kadar asam lemak bebas yang rendah dan insulin yang cukup tinggi di aliran vena porta pada pasien HHS.

Hiperglikemia

Hypercortisolemia menyebabkan peningkatan proteolisis sehingga dihasilkan sejumlah asam amino untuk gluneogenesis. Peningkatan kadar katekolamin yang terjadi bersamaan dengan penurunan kadar insulin menyebabkan penurunan penggunaan glukosa di jaringan perifer. Peningkatan kadar glukosa di sirkulasi dan penurunan utilisasinya di jaringan perifer menjadi penyebab hiperglikemia pada pasien DKA atau HHS.

Hiperglikemia menyebabkan glukosa berlebihan dikeluarkan dari urin melalui ginjal. Glukosuria menyebabkan diuresis osmotik sehingga caian dalam tubuh akan terkuras sampai pasien mengalami dehidrasi. Diuresis akibat hiperglikemia bisa mencapai 5-7 liter pada pasien KAD dan 7-12 liter pada pasien HHS artinya kehilangan cairan mencapai 10-15% berat total berat badan. Volume plasma yang berkurang akan menyebabkan ginjal kekurangan perfusi sehingga fungsinya berkurang. Fungsi yang berkurang diantaranya clearance glukosa plasma, akibatnya hiperglikemia akan semakin parah, fenomena ini lebih jelas terjadi pada HHS.

Pada kasus tertentu kadar gula darah pasien dapat norma, kondisi ini dinamakan KAD euglikemik dan terjadi pada sekitar 10% total kasus KAD. Euglikemik KAD khususnya ditemui pada ibu hamil yang mengalami KAD. Secara umum tingkat mortalitas pada ibu hamil dengan KAD euglikemik tidak meningkat namun demikian tingkat mortalitas pada anaknya meningkat hingga mencapai 35%.

Ketosis

40

Page 41: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Peningkatan hormon kontra regulator insulin juga memiliki efek terhadap lipid yaitu terjadinya lipolisis melalui aktivasi Hormone-Sensitive lipase. Hormon ini bekerja dengan memecah trigliserida menjadi asam lemak. Asam lemak yang terbentuk beredar dalam sirkulasi dan dirubah oleh hati menjadi badan keton melalui proses ketogenesis. Patogenesis komplikasi DM akut dapat dilihat digambar berikut.

Gambar 1. Patogenesis komplikasi akut Diabetes Mellitus

Proses ketogenesis diawali oleh tingginya kadar glucagon. Glukagon yang tingi menyebabkan diaktifkannya enzim carnitine palmitoltransferase I yang bekerja untuk memfasilitasi masuknya asam lemak ke dalam sel di organ mitokondria. Dalam mitokondria asam lemak akan diubah menjadi asetil koenzim A oleh enzim carnitine palmitoltransfearse II. Asetil koenzim A yang berlebihan akan dirubah menjadi asam asetoasetat dan asam b-hidroksibutirat, keduanya merupakan asam derivat keton yang bisa menyebabkan asidosis pada pasien KAD.  Reaksi biokimia pembentukan badan keton pada KAD dapat dilihat pada gambar berikut

Gambar 2. Reaksi biokimia pembentukan keton pada KAD5

Asam asetoasetat akan mengalami dekarboksilasi spontan dalam sirkulasi menjadi aseton dengan perbandingan linear artinya semakin banyak asam asetoasetat semakin banyak pula aseton yang terbentuk. Asam b-hidroksibutirat dapat berubah menjadi asam asetoasetat begitupun sebalinya.

41

Page 42: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Dengan demikian ketosis pada KAD disebabkan oleh 3 zat yaitu asam asetoasetat, asam b-hidroksibutirat, dan aseton. Benda-benda keton tersebut difiltrasi melalui urin dan sebagian dieksresikan melalui urin sehingga keberadaanya bisa di deteksi melalui urin khususnya asam asetoasetat dan asam b-hidroksibutirat. Ketoasidosis diabetik sering disertai dengan dehidrasi berat yang mengakibatkan berkuranganya filtrasi benda keton sehingga retensi keton dalam sirkulasi bertambah.

Asidosis

Ketosis pada pasien KAD menyebabkan peningkatan kadar ion hidrogen (H+) yang bersifat asam. Pada awalnya kenaikan kadar H+ mampu di buffer oleh sistem buffer fisiologis tubuh yaitu bikarbonat. Benda keton yang diketahui berperan menimbulkan asidosis hanya 2 yaitu asam asetoasetat dan asam b-hidroksibutirat. Pada kondisi ketosis dimana H+ sudah terlalu banyak dilepas maka bikarbonat sebagai buffer fisiologis tidak lagi dapat menetralkan H+ yang jumlahnya terlalu banyak akibatnya terjadilah asidosis metabolik.

Benda-benda keton dengan mudah melepaskan H+ sehingga mereka selalu beredar dalam bentuk anion, akibatnya jika terjadi asidosis pada KAD akan nampak tampilan yang khas yaitu asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi. Nilai anion gap dapat diukur dengan persamaan berikut.

Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)

Semakin banyak H+ kadar HCO3- plasma semakin berkurang karena digunakan sebagai buffer maka

sesuai persamaan tersebut anion gap akan semakin tinggi.

Metabolik asidosis menyebabkan terangsangnya reseptor perifer dan pusat respirasi di batang otak untuk meningkatkan kecepatan respirasi sehingga pasien mengalami hiperventilasi (Kussmaul-Kien Breathing). Tujuan mekanisme ini adalah menurunkan tekanan parsial karbondioksida dalam darah (PCO2) yang memfasilitasi pengeluaran badan keton  melalui pernafasan.

Elektrolit

Diuresis yang diinduksi oleh hiperglikemia juga menyebabkan natrium klorida dibuang dalam jumlah besar sehingga tubuh mengalami gangguan elektrolit. Jumlah natrium  yang terbuang dapat mencapai 5-13 mmol/kg berat badan dan kalium terbuang mencapai 3-7 mmol/kg berat badan . Pada fase awal KAD hiperglikemia menyebabkan cairan di intraselular tertarik ke ruang ekstraseluler sehingga natrium intravaskuler akan terdilusi dan mempermudah kehilangan natrium melalui diuresis, namun demikian kehilangan air tetap lebih banyak dibandingkan kehilangan natrium. Pada fase akhir KAD jumlah cairan intraseluler dan ekstraseluler yang berkurang akan berimbang kerena perbedaan tekanan osmotik begitu juga dengan natrium. Dengan demikian maka sebaiknya nilai natrium dikoreksi dengan menambahkan 1,6 mmol untuk setiap peningkatan nilai glukosa sebanyak 5,6 mmol/L (100-105 mg/dl) jika nilai glukosa darah telah mencapai 5,6 mmol/L (100-105 mg/dl).5

42

Page 43: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Ketoasidosis diabetik dan Hyperglycemic Hyperosmolar State juga dapat menyebabkan gangguan konsentrasi kalium berupa berkurangnya kalium 3-15 mmol/kg berat badan. Hiperglikemia dalam sirkulasi menyebabkan kalium berpindah ke ruangan ekstraseluler dan terbuang bersama air melalui diuresis yang meningkat. Dalam kondisi asidosis perpindahan (shifting) kalium ke ekstraseluler juga akan bertambah karena banyak H+ yang berpindah ke intraseluler. Pada KAD proses perpindahan kalium juga dipercepat oleh peningkatan proteolisis dan insulinopenia. Hipokalemia juga dapat diperparah oleh intake yang buruk karena umumnya pasien KAD berkurang jumlah makannya dan selalu muntah.

Selain 2 elektrolit utama tersebut KAD juga menyebakan berkurangnya elektrolit lain seperti magnesium, kalsium, dan fosfat. Proses penyebab deplesi ion-ion tersebut sama yaitu peningkatan diuresis osmotic hingga rata-rata mencapai 1-2 mmol/kg berat badan. Deplesi berbagai elektrolit dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 2. Presentasi umum kehilangan elektrolit dan cairan pada KAD dan HHS

HIPERGLIKEMIA

Definisi dan Gejala. Hiperglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah lebih dari ambang batas ginjal menyaring gula yaitu 10 mmol/l atau 180 mg/dl dan merupakan tanda (gejala klinis) diabetes. Gejala yang dirasakan pengidapnya hampir tidak ada kecuali bila pengidap berlatih untuk merasakannya. Gejala yang terlihat sebelum manifes dapat ditandai oleh adanya semut yang mengerumun pada air seni dan mudah ngantuk. Setelah manifes, gejala muncul dimulai dengan terasa mudah haus, sering kencing, minum, makan, gatal (pruritus), berkeringat dll. Pada Jangka Panjang penderita mengalamiberat badan menurun, gangren dan mudah merasa lelah.

Sebenarnya hiperglikemianya sendiri relatif tidak berbahaya, kecuali bila hebat sekali hingga darah menjadi hiperosmotik terhadap cairan intrasel. Yang nyata berbahaya adalah glikosuria yang timbul, karena glukosa bersifat diuretik osmotik, sehingga diuresis sangat bertambah disertai hilangnya berbagai macam elektrolit. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya dehidrasi dan hilangnyaelektrolit pada seorang diabetesi yang tidak diobati.

Hiperglikemia bila berkepanjangan dan tidak dikontrol dengan baik, dapat menyebabkan darah menjadi lahan subur bagi bakteri. Oleh karenanya diabetesi yang mengalami luka atau borok sukar

43

Page 44: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

sembuh walaupun luka tersebut diisolasi dari udara terbuka. Kondisi “luka” ini dapat terjadi diberbagai bagian dalam tubuh yang lemah pertahanannya terhadap bakteri.

Sebab Musabab. Pada diabetesi, hiperglikemia umumnya terjadi setengah sampai satu jam setelah makan makanan dengan kadar karbohidrat tinggi. Kelainannya mungkin karena :

1. Produksi, efektifitas, pemicu atau zat pembentuk insulin dari pancrease terganggu. Hormon insulin ini berfungsi sebagai “kunci” yang memungkinkan glukosa masuk ke dalam sel tujuan untuk dimetabolisir (dibakar) dan dimanfaatkan sebagai sumber energi. Bila kekurangan atau tidak efektif maka glukosa bertumpuk di dalam darah menimbulkanhiperglikemia dan akhirnya glukosa itu diekskresikan lewat kemih tanpa digunakan (glikosuria).

2. Kepekaan reseptor sel bagi insulin menurun (resistensi insulin).

3. Lipogenesis (proses pembentukan lemak dalam tubuh) terganggu, sehingga 30—40% glukosa yang dalam keadaan normal diubah menjadi lemak, tetap dalam bentuk glukosa sehingga hiperglikemia yang hebat selalu terjadi sesudah makan.

4. Memakai obat a/l. : Glukokortikoid, hormon tiroid, asam nikotinat (niasin Vit. B3), pentamidin, vacor, tiazid, dilanting, interferon dll. yang berinteraksi meninggikan kadar gula darah.

5. Produksi Gula endogen (berasal dari tubuh sendiri) dari hati berlebih yang mungkin dipicu oleh hormon glukagon, sehingga tidak mampu diimbangi penyerapan glukosanya oleh jumlah normal insulin.

Bila Kadar glukosa tetap tinggi terjadi 3 jam setelah makan atau puasa maka kemungkinan sebabnya adalah :

1. Sel-sel-beta mengalami penyusutan serta penumpukan amiloid (lemak) di sekitarnya sehinga produksi Insulin kurang.

2. Kurang gerak dan tidak Diet sehingga tidak cukup dikendalikan dengan injeksi insulin atau obat-obat hipoglikemia.

3. Berlebihnya produksi / sekresi zat pelawan hipoglikemia secara endogen (berasal dari tubuh sendiri) antara lain : Hormon Pertumbuhan, glukagon, epinefrin (adrenalin) dsb.

4. Stress bekepanjangan dan reaksi emosi (takut, marah, cemas) dapat mengakibatkan berlebihnya sekresi ACTH (Adreno-Cortico-Tropin Hormone) yang dipicu oleh melalui saraf aferen yang menuju hipotalamus.(Lihat juga tulisan Kortisol dan Stress dimana Stres memicu glukokortikoid)

5. Hipertiroid, yaitu berlebihnya hormon tiroksin yang mempercepat absorpsi karbohidrat oleh usus dan sekresi epinefrin bertambah sehinggaglikogen hati dan otot rangka berkurang karena menjadi glukosa.

44

Page 45: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Tindakan. Hiperglikemia merupakan tanda diabetes, kejadiannya dapat berulang, oleh karenanya diperlukan tindakan jangka pendek dan jangka panjang. Jangka pendeknya adalah dengan pemberian insulin atau obat hipoglikemik (penurun glukosa). Jangka panjangnya adalah diet dengan menghindari makanan dan obat-obatan yang dapat meninggikan glukosa darah, aktifitas gerak cukup, tidur cukup dan bila perlu meminum obat yang tepat melalui proses pengambilan data glukosa berulang dan diagnosis. Pengobatan yang salah dapat mengakibatkan kondisi bertambah parah.

Diabetes umumnya timbul karena kelebihan gizi yang dimakan dibandingkan aktivitas geraknya disertai stres. Inilah yang menjadi pemicu utama timbulnya ketidakseimbangan metabolisme karbohidrat dan lemak.

ASIDOSIS METABOLIK

DEFINISIAsidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih.

Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus-menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma.

PENYEBAB Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama:

1. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol). Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik.

2. Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula.

3. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal pun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis

45

Page 46: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.

Penyebab utama dari asidois metabolik: Gagal ginjal Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal)

Ketoasidosis diabetikum

Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat)

Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida

Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi.

GEJALA Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan. Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat, namun kebanyakan penderita tidak memperhatikan hal ini. Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan. Bila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematian.

DIAGNOSA Diagnosis asidosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pengukuran pH darah yang diambil dari darah arteri (arteri radialis di pergelangan tangan). Darah arteri digunakan sebagai contoh karena darah vena tidak akurat untuk mengukur pH darah. Untuk mengetahui penyebabnya, dilakukan pengukuran kadar karbondioksida dan bikarbonat dalam darah.

Mungkin diperlukan pemeriksaan tambahan untuk membantu menentukan penyebabnya. Misalnya kadar gula darah yang tinggi dan adanya keton dalam urin biasanya menunjukkan suatu diabetes yang tak terkendali. Adanya bahan toksik dalam darah menunjukkan bahwa asidosis metabolik yang terjadi disebabkan oleh keracunan atau overdosis. Kadang-kadang dilakukan pemeriksaan air kemih secara mikroskopis dan pengukuran pH air kemih.

PENGOBATAN Pengobatan asidosis metabolik tergantung kepada penyebabnya. Sebagai contoh, diabetes dikendalikan dengan insulin atau keracunan diatasi dengan membuang bahan racun tersebut dari dalam darah. Kadang-kadang perlu dilakukan dialisa untuk mengobati overdosis atau keracunan yang berat.

46

Page 47: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Asidosis metabolik juga bisa diobati secara langsung. Bila terjadi asidosis ringan, yang diperlukan hanya cairan intravena dan pengobatan terhadap penyebabnya. Bila terjadi asidosis berat, diberikan bikarbonat mungkin secara intravena; tetapi bikarbonat hanya memberikan kesembuhan sementara dan dapat membahayakan.

MEKANISME PERADANGAN

Peradangan adalah reaksi jaringan terhadap kerusakan yang cukup untuk menyebabkan kematian jaringan. Gejala radang utama diantaranya adalah nyeri, kemerahan, panas, kebengkakan, serta gangguan pada fungsi tubuh normal (Boden 2005). Menurut Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomi FKUI (1973), tanda-tanda radang scara makroskopik diantaranya adalah kemerahan (rubor), panas (calor), pembengkakan (tumor), dan rasa nyeri (dolor). Warna merah (rubor) terjadi karena adanya peningkatan sirkulasi darah di daerah radang dan vasodilatasi dari kapiler. Panas (calor) terjadi akibat peningkatan sirkulasi darah d daerah radang. Pembengkakan (tumor) disebabkan oleh adanya eksudat di jaringan daerah radang. Rasa nyeri (dolor) disebabkan oleh zat-zatmediator inflamasi seperti histamin dan adanya tekanan tehadap jaringan oleh eksudat.

Beberapa penyebab dari peradangan diantaranya adalah keberadaan benda asing di dalam jaringan dan kerusakan jaringan yang disebabkan oleh agen infeksi, trauma fisik, radiasi, racun (kimia, biologi, organik), respon imun, alergi, serta suhu yang ekstrim. Apabila terjadi peradangan, maka agen penyebab radang dan kerusakan jaringan yang terjadi tersebut akan dilokalisasi dan dieliminasi dengan berbagai cara, diantaranya adalah melalui fagositosis oleh leukosit. Kondisi ini akan menyebabkan persembuhan jaringan yang rusak di lokasi radang. Apabila terjadi kelambanan atau ketidakmampuan proses eliminasi agen penyebab radang tersebut, maka akan menyebabkan peradangan menjadi berlanjut dan persembuhan akan terhambat.

Aktifitas peradangan yang diselenggarakan oleh mediator inflamasi dimulai dengan dilatasi pembuluh darah arterial dan pembuluh darah kapiler setempat untuk menciptakan kondisi hiperemi. Setelah itu, akan terjadi kontraksi endotel dinding kapiler yang dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler, sehingga akan terbentuk eksudat serous di interstisium daerah yang mengalami peradangan. Menurut Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomi FKUI (1973), pembuluh darah kapiler yang sehat mempunyai permeabilitas yang terbatas, yaitu dapat dilalui oleh cairan dan larutan garam, tetapi sulit untuk dialui larutan protein yang berupa koloid. Apabila pembuluh darah kapiler cedera akibat peradangan, maka dinding pembuluh darah kapiler menjadi lebih permeabel dan akan lebih mudah dilalui oleh larutan protein yang berupa koloid. Peningkatan permeabilitas tersebut menyebabkan peningkatan jumlah cairan yang keluar dari pembuluh darah kapiler. Cairan tersebut akan mengisi jaringan sekitar radang dan menyebabkan edema, sehingga akan terlihat gejala radang yaitu pembengkakan. Larutan protein (koloid) dapat dengan mudah keluar melalui dinding pembuluh darah kapiler yang cedera/rusak tersebut. Molekul protein awal yang keluar dari pembuluh darah adalah albumin, kemudian diikuti oleh molekul-molekul protein yang lebih besar (globulin dan fibrinogen). Kondisi ini menyebabkan cairan edema mempunyai kadar protein yang tinggi. Kadar protein yang tinggi dalam plasma di jaringan tersebut akan mengakibatkan

47

Page 48: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

peningkatan tekanan osmotik dalam jaringan, sehingga menghalangi cairan plasma tersebut masuk ke dalam pembuluh darah kapiler.

Selain itu, terjadi perubahan pengaliran sel-sel darah putih di dalam pembuluh darah di daerah yang mengalami radang. Apabila dalam kondisi normal, maka sel-sel darah putih akan mengalir di tengah arus. Sedangkan pada kondisi radang, sel-sel darah putih akan mengalami marginasi (mengalir mendekati dinding endotel). Sel-sel darah putih tersebut berperan dalam fagositosis agen penyebab radang, menghancurkan sel dan aringan nekrotik, serta antigen asing.

Kondisi radang akan terjadi aktifitas pengiriman sel-sel darah putih dari lumen pembuluh darah ke daerah yang mengalami radang atau ke lokasi yang mengalami kerusakan jaringan. Tahapan dalam pengiriman sel-sel darah putih tersebut diantaranya adalah :

Sel-sel darah putih mengalir mendekati endotel pembuluh darah (marginasi). Sel-sel darah putih mendarat pada dinding endotel pembuluh darah dengan cara

menggelinding di sepanjang endotel (rolling). Sel-sel darah putih berhenti dengan melekat pada reseptor di permukaan endotel (adhesi). Sel-sel darah putih mengalami ekstravasasi/emigrasi (keluar dari dalam pembuluh darah)

dengan cara menembus dinding endotel dan membran basal di bawah endotel. Keluarnya sel-sel darah putih terjadi secara diapedesis (melewati celah diantara endotel).

Sel-sel darah putih bermigrasi di jaringan interstisium, menuju ke pusat inflamasi karena adanya stimulus kemotaktik.

Mekanisme migrasi sel-sel darah putih keluar dari pembuluh darah dan menuju ke pusat inflamasi disebabkan oleh adanya bahan kemotaktik (mediator inflamasi, jaringan nekrotik, infeksi oleh mikroba, dan benda asing). Sel-sel darah putih (leukosit) yang berada di interstitium daerah radang akan bertindak sebagai sel-sel radang. Menurut Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomi FKUI (1973), kemotaktik adalah pergerakan menuju arah tertentu yang disebabkan oleh zat-zat kimia. Kemotaktik menyebabkan leukosit bergerak langsung menuju ke jaringan yang cedera/rusak. Sel-sel darah putih terutama tertarik oleh zat-zat yang dilepaskan oleh bakteri (agen infeksi) dan zat-zat yang dilepaskan oleh jaringan yang cedera. Kemotaksis menyebabkan sel-sel darah putih menuju ke agen infeksi, sehingga akan terjadi fagositosis.

Mediator inflamasi yang terbentuk mempunyai kemampuan dalam meningkatkan potensi (aktivasi) sel-sel di daerah radang (sel radang, sel endotel, dan sel fibroblast). Mediator inflamasi pada umumnya terdapat dalam bentuk inaktif di berbagai sel dan plasma darah. Mediator inflamasi tersebut akan diaktifkan oleh adanya stimulus respon peradangan, diantaranya adalah nekrosa sejumlah sel atau adanya agen asing di dalam jaringan tubuh. Beberapa mediator inflamasi yang sudah diinaktifasi akan menjadi aktifator bagi mediator inflamasi lainnya yang masih inaktif. Sel yang ikut berperan dalam menghasilkan mediator inflamasi pada umumnya terdapat di daerah respon radang, sel-sel tersebut diantaranya adalah sel mast, leukosit, endotel, thrombosit, dan fibroblast. Selain itu, komponen interstitium yang juga berperan dalam menghsilkan mediator inflamasi diantaranya adalah cairan jaringan, serabut kolagen, dan membran basal. Menurut Vander et al. (1990), beberapa mediator inflamasi lokal yang penting diantaranya adalah kinin, komplemen,

48

Page 49: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

dan produk penggumpal darah yang dihasilkan oleh protein plasma, serta histamin, eikosanoid, dan platelet-activating factor yang dihasilkan oleh sel mast. Selain itu, mediator inflamasi lain diantaranya adalah monokin (interleukin 1 dan tumor necrosis factor) yang dihasilkan oleh monosit dan makrofag serta enzim lisosom yang dihasilkan oleh makrofag dan neutrofil.

Histamin merupakan mediator inflamasi yang dihasilkan oleh sel mast jaringan ikat yang terletak di tepi vaskuler, basofil darah, dan thrombosit. Histamin mempunyai daya kerja memperluas (vasodilatasi) mikrovaskuler (arteriol kapiler) di daerah radang dan membuat lapisan endotel vaskuler menjadi kontraktif sehingga meninggalkan celah (peningkatan permeabilitas vaskuler). komplemen terdiri dari 20 komponen protein sebagai bagian dari plasma darah normal. Apabila terjadi stimulasi pada komplemen, maka komplemen akan membentuk komponen-komponen aktif, misalnya adalah C3a, C5a, C3b, dan C5-9. C3a dan C5a berperan sebagai stimulus pelepas histamin dari sel mast. C3b berperan sebagai opsonin bakteri sehingga lebih mudah difagositasi oleh makrofag dan neutrofil. C5a berperan sebagai aktivator pelepas mediator inflamasi dari neutrofil dan makrofag, menstimulasi adhesi leukosit pada endotel, serta bersifat kemotaktik terhadap leukosit. C5-9 berperan sebagai kompleks pelisis membran dengan cara melekat terlebih dahulu pada membran hidrofobik sel target (membran bakteri). Aktifasi sistem komplemen dapat dimulai dengan perlekatan antara komplemen C1 dengan IgM dan IgG pada kompleks antigen-antibodi. Selain itu, aktifasi sistem komplemen juga dapat dimulai dari komplemen C3 akibat kontak dengan permukaan mikroba, endotoksin, kompleks polisakarida, dan enzim lisosom produk neutrofil yang keluar ketika terjadi proses fagositosis. Sebagian besar komplemen dibentuk oleh hepatosit hati dan merupakan protein plasma darah. Jumlah komplemen akan mengalami peningkatan ketika terjadi proses peradangan, terutama peradangan yang bersifat sistemik.

Mediator inflamasi kinin terbentuk dari protein plasma faktor penggumpalan darah XII (faktor hageman) yang terstimulasi oleh adanya kontak antara protein plasma dengan jaringan subendotel yang terbuka ketika terjadi kerusakan endotel. Produk dari sistem kinin yang utama adalah bradykinin dan kallikrein. Bradykinin berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskuler, vasodilatasi, dan peningkatan rasa nyeri. Kallikrein bersifat sebagai kemotaktik dan berperan sebagai aktivator komplemen C5. Menurut Vander et al. (1990), kinin juga berperan dalam aktivasi neuronal pain receptors.

Eikosanoid merupakan produk metabolisme asam arachidonik (prostaglandin, prostacyclin, thromboxanes, leukotrienes) dan berperan sebagai mediator inflamasi yang penting (Vander et al. 1990). Asam arachidonik merupakan bagian dari membran fosfolipid sel tubuh. Apabila terjadi kerusakan membran sel oleh pengaruh mekanik, kimiawi, dan fisik, atau komplemen C5a, maka akan terbentuk enzim fosfolipase yang akan melepaskan asam arachidonik dari membran sel yang rusak tersebut. Asam arachidonik tersebut selanjutnya akan mengalami metabolisme dengan menghasilkan metabolit (eikosanoid) yang bersifat sebagai mediator inflamasi. menurut Vander et al. (1990), terdapat dua cabang utama dari asam arachidonik, yaitu cabang yang dikatalisasi oleh enzim siklo-oksigenase dengan mengahsilkan prostaglandin, prostacyclin, dan thromboxanes. Sedangkan cabang lain adalah dikatalisasi oleh enzim lipoxygenase dengan menghasilkan leukotrienes.

49

Page 50: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

 Proses inflamasi dari eikosanoid diantaranya adalah kemotaktik, agregasi neutrofil, vasokonstriksi, bronkospasmus, peningkatan permeabilitas, dan vasodilatasi. Selain itu, prostaglandin juga dapat menimbulkan rasa nyeri (dolor).

Platelet Activating Factor (PAF) juga dilepaskan dari fosfolipid membran sel tertentu apabila sel mengalami kerusakan. Sel-sel tersebut diantaranya adalah basofil, sel mast, neutrofil, monosit, makrofag, thrombosit, dan endotel. Stimulasi pelepasan PAF pada sel basofil dan sel mast berasal dari perlekatan ganda antigen pada beberapa IgE di membran sel basofil dan sel mast. Aktifitas PAF sebagai mediator inflamasi mempunyai kemampuan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas yang lebih kuat daripada histamin. Selain menghsilkan agregasi dan mengaktifkan thrombosit, PAF juga berperan dalam agregasi leukosit, adhesi dengan endotel, kemotaksis, degranulasi, dan oxydative burst (peningkatan kandungan oksigen metabolit di dalam fagolisosom leukosit). Aktifitas oxydative burst berperan untuk meningkatkan fungsi perusakan terhadap agen yang telah difagositasi, dalam proses tersebut beberapa bagian oksigen metabolit ditumpahkan keluar fagolisosom leukosit dan dapat memperparah kerusakan jaringan di lokasi peradangan.

Mediator peradangan yang berperan dalam peradangan sistemik diantaranya adalah interleukin-1, interleukin-6, dan TNF yang merupakan sitokin yang diproduksi oleh leukosit dan dilepas ke sirkulasi darah. Stimulasi dari mediator peradangan sistemik tersebut diantaranya adalah agen infeksius, paparan xenobiotik (bahan asing yang bersifat merusak/toksik), dan respon imun. Adanya respon inflamasi sistemik tersebut menyebabkan hati akan memproduksi protein fase akut, seprti C-reaktif, komplemen, serum amyloid, dan protein koagulan darah secara lebih aktif.

5 Tanda-tanda dan Gejala Infeksi 5

Gejala atau tanda-tanda awal dari infeksi yaitu dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa.

DolorDolor adalah rasa nyeri, nyeri akan terasa pada jaringan yang mengalami infeksi. Ini terjadi karena sel yang mengalami infeksi bereaksi mengeluarkan zat tertentu sehingga menimbulkan nyeri. Rasa nyeri mengisyaratkan bahwa terjadi gangguan atau sesuatu yang tidak normal [patologis].

Kalor

50

Page 51: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Kalor adalah rasa panas, pada daerah yang mengalami infeksi akan terasa panas. Ini terjadi karena tubuh mengkompensasi aliran darah lebih banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih banyak antibody dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi.

TumorPada area yang mengalami infeksi akan mengalami pembengkakan karena peningkatan permeabilitas sel dan peningkatan aliran darah.

RuborRubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang mengalami infeksi karena peningkatan aliran darah ke area tersebut sehingga menimbulkan warna kemerahan.

Fungsio LaesaFungsio laesa adalah perubahan fungsi dari jaringan yang mengalami infeksi. Contohnya jika luka di kaki mengalami infeksi maka kaki tidak akan berfungsi dengan baik seperti sulit berjalan atau bahkan tidak bisa berjalan.

Jika infeksi sudah cukup lama maka akan timbuh nanah. Nanah terbentuk karena pertempuran antara antibody dengan antigen sehingga timbulah nanah.

ORAL ANTI DIABETIK (OAD)

Ada 5 golongan obat antidiabetik oral yang dapat digunakan untuk DM dan telah dipasarkan di Indonesia yaikni golongan : sulfonil urea, meglitinid, biguanid, penghambat α-glikosidase, dan tiazolidinedion. Kelima golongan ini dapat diberikan pada DM tipe 2 yang tidak dapat dikontrol hanya dengan diet dan latihan fisik saja.

Golongan Sulfonilurea

Dikenal sebagai 2 generasi sulfonilurea, generasi 1 terdiri dari tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid dan klorpropamid. Generasi 2 yang potensi hipoglikemik lebih besar a.l. glinurid (=glibenclamide), glipizid, gliklazid dan glimepirid.

Mekanisme kerja : golongan obat ini sering disebut insulin secretagogues, kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul sel sel β yang membutuhkan depolarisasi membran dan keadaan ini akan membuka kanal Ca. Dengan terbukanya kanal, maka ion Ca⁺⁺ akan masuk ke sel β, merangsang granul yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin. Penggunaan jangka panjang atau dosis besar akan menyebabkan hipoglikemia.

Efek samping : insidens generasi 1 sekitar 4% dan insidens generasi 2 lebih kecil lagi. Hipoglikemia bahkan samapai koma tertentu dapat timbul. Reaksi ini lebih sering timbul pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal, terutama dalam penggunaan jangka panjang. Selain itu, dapat timbul alergi yang jarang terjadi, muntah, mual, diare, gejala hematologik, SSP, mata dan sebagainya. Ganguan saluran cerna dapat dihindari dengan

51

Page 52: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

memperkecil dosis, atau membaginya. Gangguan SSP berupa vertigo, bingung, ataksia dan sebagainya. Gejala hematologik berupa leukopenia dan agranulositosis.

Indikasi : penggunaan obat ini disesuaikan dengan usia munculnya gejala DM timbul. Pada umumnya baik digunakan pada penderita DM 40 tahun ke atas.

Golongan Meglitinid.

Repaglinid dan nateglinid merupakan golongan megetinid, mekanisme kerjanya sangat mirip sulfonilurea namun struktur kimiawinya sanagat berbeda. Golongan ini menskeresi insulin dengan cara menutup kanal K⁺. Pada pemberian oral efeknya terasa setelah pemberian 1 jam. Metabolisme utamanaya di hepar dan sekitar 10% di ginjal. Efek sampingnya berupa hipoglikemia dan gangguan saluran cerna.

Golongan Biguanid.

Ada tiga jenis : fenformin, buformin dan metformin. Yang pertama telah ditarik karena sering menyebabkan asidosis laktat. Sekarang metformin paling banyak digunakan.

Biguanid merupakan obat anti-hiperglikemik, tidak menyebabkan rangasangan sekresi insulin dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia. Metformin, menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitivitas insulin di otot dan jaringan adipose. Efek ini terjadi karena aktivasi kinase di sel (AMP-activated protein kinase.) meski masih kontroversial, efek penurunan glukosa di hepar terjadi akibat penurunan glukoneogenesis.

Dosis : dosis awal 2 x 500 mg. Umumnya dosis pemeliharaan 3 x 500 mg, dosis maksimal 2,5 gram. Dimakan pada waktu makan. Pasien DM yang tidak berespon dengan sulfonilurea dapat menggunakan obat ini.

Efek samping : 20% pasien dengan metformin mengalami mual muntah diare serta kecap logam.

Indikasi :biguanid tidak menggantikan fungsi insulin endogen, dan digunakan pada terapi DM dewasa.

Kontraindikasi : biguanid tidak boleh digunakan pada masa kehamilan, pasien dengan gangguan hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik. Insidens asidosis akibat metformin rendah sekali, 0.1 kasus per 1000 patient-years.

Golongan Tiazolidinedion.

Mekanisme : Tiazolidinedion merupakan antagonis poten dan selektif PPARγ, mengaktifkan PPARγ membentuk kompleksPPARγ-RXR dan terbentuklah GLUT baru. Pada resistensi insulin, GLUT tidak terbentuk (DM tipe 2.) tiazolidinidion juga menurunkan produksi glukosa hepar, menurunkan asam lemak bebas di plasma dan reodeling jaringan adiposa.

52

Page 53: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Glitazon, diberikan pada DM tipe 2 yang tidak memberikan respons dengan diet dan latihan fisik, sebagai monoterapi atau ditambahkan pada mereka yang tidak berespons pada obat hipoglikemik lain )sulfonilurea, metformin) atau insulin.

Efek samping : peningkatan berat badan, edema, menambah volume plasma dan memperburuk gagal jantung kongestif. Hipoglikemia pada penggunaan monooterapi jarang terjadi.

Golongan penghambat enzim α-Glikosidase.

Obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida, dekstrin, dan disakarida di intestin. Dengan demikian, peningkatan glukosa di plasma orang normal dan DM dapat dicegah. Cara kerjanya tidak memperlihatkan efek insulin, sehingga tidak menimbulkan efek hipoglikemia.

Obat ini diberikan pada waktu makan.

Efek samping obat yang bersifat dose-dependent a.l. malabsorpsi, flatulen, diare dan abdominal bloating. Untuk mengurangi efeknya dosis ditingkatkan secara bertahap. Muali 25 mg pada mulai makan selama 4-8 minggu. Kemudia bertahap dinaikkan 4-8 minggu sampai dosis maksimal 75 mg setiap saat sebelum makan. Dosis lebih kecil dapat diberikan saaat memakan snack.

SISTEM CAIRAN TUBUH

A.PERTUKARAN CAIRAN TUBUH

Pemasukan air setiap harinya (daily intake of water)terutama terjadi melalui oral misalnya minuman dan makanan.Kira-kira 2/3 dari jumlah air yang masuk ini adalah dalam bentuk murni dan lainya dalam bentuk makanan.Sebagian kecil air ini merupakan hasil dari proses oksidasi hydrogen didalam makanan,yang jumlahnya berkisar 150-250ml/hari,tergantung dari kecepatan metabolism seseorang.Jumlah cairan yang masuk termasuk juga hasil sintesa didalam tubuh yang berkisar 2300 ml/hari.

Pengeluaran air.

Pengeluaran cairan dari tubuh dalam keadaan normal sebagian besar terjadi melalui urine yang jumlahnya kurang lebih 1400 ml/hari.Namun dalam keadaan-keadaan tertentu,seperti dalam keadaan latihan yang berat,kehilangan cairan yang terbesar melalui pengeluaran keringat.

Kehilangan cairan melalui proses difusi melalui kulit dan proses evaporasi melalui saluran pernafasan biasa disebut juga insensible water loss.Kehilangan cairan melaui proses ini tidak dapat dirasakan mekanismenya.Kehilangan cairan melalui kulit yang rata-rata berkisar 350ml/hari terjadi oleh karena berdifusinya molekul air melalui sel-sel kulit.Berdifusinya cairan melalui kulit dibatasi oleh adanya lapisan epithel bertanduk yang banyak mengandung cholesterol.Pada penderita luka bakar yang luas,lapisan ini mengalami kerusakan,sehingga proses difusi akan meningkat dan kehilangan cairan akan meningkat jumlahnya samapai dapat mencapai 3-5 liter/hari.

Jumlah cairan yang hilang melalui proses evaporasi(penguapan)rata-rata 350ml/hari,oleh karena tekanan atmosfir akan berkurang dengan berkurangnya suhu,maka kehilangan cairan akan lebih

53

Page 54: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

besar pada suhu yang sangatdingin dan lebih kecil pada suhu yang hangat.Hal ini dapat dirasakan dengan adanya perasaan kering pada saluran nafas pada suhu dingin.Pada suhu yang sangat panas kehilangan cairan melaui keringat akan meningkat,sehingga akan menyebabkan berkurangnya cairan tubuh dengan cepat.Pengeluaran cairan melalui keringat ini berfungsi untuk mengeluarkan panas dari tubuh.Pada latihan fisik yang berat kehilangan cairan tubuh melalui dua mekanisme yaitu:

a.Latihan fisik menyebabkan meningkatnya kecepatan ventilasi sehingga jumlah cairan yang hilang melaui saluran pernafasan akan meningkat.

b.Latihan fisik menyebabkan meningkatnya produksi panas pada tubuh dengan konsekwensi meningkatnya cairan yang hilang melalui keringat.

B.PEMBAGIAN CAIRAN TUBUH

1.Cairan ekstrasel dan cairan intrasel

Cairan tubuh terdiri atas cairan ekstrasel dan caiaran intrasel.Dimana 1/3 dari cairan tubuh total terdiri dari cairan ekstrasel dan 2/3 merupakan cairan intrasel.Distribusi cairan tubuh adalah sebagai berikut:a. Otot 50%, b. Kulit 20%, c. Darah 20% dan Organ-organ lain 20%.

A.CAIRAN EKSTRASEL

Cairan ekstrasel adalah semua cairan yang terdapat diluar sel atau biasa disebut CES.Cairan ekstrasel terdiri dari ion-ion dan berbagai bahan nutrisi yang dibutuhkan oleh sel untuk mempertahankan fungsi sel,seperti pertumbuhan,perkembangan dan fungsi khusus lainya.Karena peranannya yang penting ini,maka cairan ekstrasel disebut juga internal environment.Cairan ini bergerak secara constant pada seluruh tubuh dan ditransport secara cepat kedalam sirkulasi melalui dinding kapiler.Cairan ekstrasel terdiri atas beberapa komponen yaitu:Plasma,Cairan interstitial dan Cairan transeluler.

B.CAIRAN INTRASEL

Sekitar 25 liter dari 40 liter cairan dalam tubuh kita terdapat dalam 100 triliun sel,disebut cairan intraseluler yang meliputi 2/3 dari seluruh cairan tubuh.Cairan intrasel juga biasa disebut CIS.Cairan intrasel yang terdapat pada setiap sel mempunyai komposisi yng berbeda,tetapi konsentrasinya dari tiap komposisi ini dapat dikatakan sama dari sel satu ke sel lainya.Cairan intrasel ini mempunyai pH yang sedikit lebih rendah dibandingkan dengan pH pada cairan ekstrasel yaitu berkisar 6,8 samapai 7,2.

2.CAIRAN INTERSTITIAL

Cairan interstitial merupakan cairan yang terdapat diantara sel,termasuk diantaranya adalah cairan linfe.Cairan interstitial merupakan 75% dari jumlah cairan ekstrasel atau kurang lebih 10.5liter pada seseorang dengan berat badan 70kg.

3.CAIRAN TRANSELULAR

54

Page 55: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Cairantranselular dipisahkan dengan cairan ekstrasel lainya oleh lapisan sel epitel.Cairan transelular merupakan cairan yang terdapat pada lumen saluran pencernaan,keringat,cairan serebrospinal,cairan pleura,cairan pericardial,cairan intra okuler,cairan synovial,cairan peritoneum,empedu dan cairan kokhlea.Cairan yang terdapat pada lumen saluran pencernaan merupakan ½ dari seluruh cairan transelular,disusul oleh cairan serebrospinalis dan empedu.

C.KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

Komposisi cairan ekstrasel dan cairan intrasel berbeda satu sama lainya,namun komposisi cairan tubuh yang utama adalah AIR dan ELEKTROLIT.Jadi elektrolit merupakan cairan tubuh yang sangat penting untuk kelangsungsungan kehidupan ataupun untuk keseimbangan dalam tubuh.Elektrolit terdiri atas Kation dan Anion.Kation adalah ion yang bermuatan positif sedangkan Anion adalah ion yang bermuatan negative.Monovalent kation membawa 1muatan listrik pada molekulnya,sedang divalent kation membawa 2 muatan listrik pada molekulnya.Pada cairan tubuh jumlah antara kation dan anion harus sama untuk mempertahankan”electrical neutrality”.Hal ini tidak berarti bahwa jumlah partikel kation harus sama dengan jumlah partikel anion,namun,plasma protein misalnya,mempunyai beberapa muatan negative atau anion,sehingga kation atau muatan positif harus ada untuk mengimbangi tiap molekul protein.Komposisi dari elektrolit baik pada intraseluler maupun pada plasma adalah:

a.Kation :

Natrium(Na+),Kalium(K+),Kalsium(Ca++),Magnesium(Mg++)

b.Anion:

Klorida(Cl-),Bikarbonat(HCO3-),Fosfat(HPO42-),Sulfat(SO42-) dan protein.

Cairan ekstrasel mengandung banyak kation dan anion juga bahan nutrisi untuk sel.bahan nutrisi untuk sel tersebut seperti:oksigen,glucose,asam lemak dan asam amino.cairan ekstrasel juga mengandung karbondioksida yang ditransport dari sel menuju keparu-paru untuk diekskresi,serta berbagai hasil metabolisme dari sel yang akan diekskresi melalui ginjal.

D.DINAMIKA DAN KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH.

Dalam menjalankan fungsinya,tubuh selalu berusaha mempertahan kan keseimbangan antara cairan ekstrasel dan cairan intrasel.Salah satu hal yang merupakan masalah penting dalam kedokteran klinis adalah mempertahankan cairan tubuh yang sesuai dan memelihara keseimbangan yang sempurna antara volume cairan ekstrasel dan volume cairan intrasel pada orang yag sakit.Dalam bahasan ini kita akan membicarakan berbagai factor yang mempengaruhi keseimbangan cairan serta factor osmotic yang menyebabkan perpindahan cairan antara ruang ekstrasel dan ruang intrasel.

1.Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh

Peristiwa ini terjadi dalam tiga fase yaitu:

55

Page 56: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

a.Fase pertama: Plasma darah pindah dari seluruh tubuh kedalam system sirkulasi,nutrisi dan

oksigen diambil dari paru-paru dan traktus gastrointestinal.

b.Fase kedua: Cairan interstitial dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan sel

c.Fase ketiga : Cairan dan substansi yang ada didalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk kedalam sel.Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan membrane semipermeabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah.

2.Pergerakan cairan tubuh

A. OSMOSIS dan TEKANAN OSMOTIK

Bila suatu membrane yang terletak diantara dua ruangan yang berisi cairan bersifat permeable terhadap air tetapi tidak terhadap bahan-bahan tertentu,maka membrane ini disebut bersifat semipermeabel.Bila konsentrasi bahan tersebut lebih besar pada salah satu sisi membrane dibandingkan dengan sisi membrane lainya,maka air akan melewati membrane menuju kesisi yang mempunyai konsentrasi yang lebih besar.Keadaan ini disebut osmosis.

Osmosis terjadi oleh karena pergerakan kinetic dari setiap partikel dari ion atau molekul pada larutan pada kedua sisi dari membrane.Hal ini dapat dijelaskan sebagai berikut:Bila suhu pada kedua sisi dari membrane adalah sama,partikel pada kedua sisi membrane akan mempunyai energy untuk pergerakan kinetic yang sama.Namun oleh karena partikel bahan-bahan yanh tidak permeable pada kedua larutan menggantikan molekul air,akibatnya potensi kimia air akan berkurang sesuai dengan konsentrasi bahan-bahan yang tidak permeable tersebut.Pada daerah dimana konsentrasi baha-bahan yang tidak larut itu rendah,maka potensi kimia air akan lebih besar dibandingkan pada daerah dimana konsentrasi bahan-bahan yang tidak permeable lebih rendah kesisi dimana konsentrasi bahan-bahan yang tidak permeabelnya lebih tinggi.Na+ adalah ion utama yang mempengaruhi osmolalitas cairan ekstrasel dan berfungsi mengikat air agar tetap berada diluar sel.Sebaliknya,K+ merupakan ion utama yang mempengaruhi osmolalitas dan berfungsi menahan air agar tetap berada didalam sel.

Jumlah tekanan yang dibutuhkan untuk menghentikan proses osmosis disebut Tekanan osmotic.Tekanan osmotic untuk plasma adalah 5450mmHg dan cairan intrasel 5430 dan cairan interstitial 5430mmHg.

B.DIFUSI

Materi padat,partikel berpindah dari konsentrasi tinggi kerendah.Faktor yang mempengaruhi laju difusi adalah:

1.peningkatan perbedaan konsentrasi substansi

2.peningkatan permeabilitas

3.peningkatan luas permukaan difusi

56

Page 57: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

4.berat molekul substansi

5.jarak yang ditempuh untuk difusi.

C.FILTRASI

Perpindahan air dan substansi yang dapat larut secara bersama sebagai respon karena tekanan cairan.Jumlah cairan yang keluar sebanding dengan besar perbedaan tekanan,luas permukaan membrane dan permeabilitas membrane.Tekanan yang dihasilkan likuid dalam sebuah ruanganya disebut tekanan hidostatik.

D.TRANSPORT AKTIF

Memerlukan lebih banyak ATP karena untuk menggerakan berbagai materi guna menembus membrane sel.Contohnya pompa Na untuk keluar dari sel dan kalium masuk ke sel.

E.KESEIMBANGAN OSMOTIK CAIRAN EKSTRASEL DAN INTRASEL

Bila tekanan osmotic pada salah satu sisi membrane sel meningkat,misalnya dengan memasukan sel kedalam air,maka pada kedua sisi membrane tidak terjadi keseimbangan osmotic.Bila sel dimasukan kedalam larutan yang mempunyai osmolalitas yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan osmolalitas cairan intrasel maka akan segera terjadi osmosis air kedalam sel,sehingga sel akan membengkak dan cairan intrasel akan mengalami pengenceran sampai osmolalitasnya sama dengan caiaran diluar sel dan proses osmosis akan berhenti.Sebaliknya bila sel dimasukan kedalam larutan yang mempunyai osmolalitas yang jauh lebih tinggi dari cairan intrasel maka air akan keluar dari sel melalui proses osmosis,memekatkan cairan intrasel dan mengencerkan cairan ekstrasel.Hal ini menyebabkan sel akan mengkerut,sampai konsentrasi ekstrasel dan intrasel menjadi seimbang.

Perpindahan air melalui membrane dengan proses osmosis dapat terjadi dengan begitu cepat sehingga setiap gangguan keseimbangan osmosis antara kedua kompartemen cairan tubuh disetiap jaringan akan segera dikoreksi dalam beberapa detik atau menit.Namun pada seluruh tubuh kecepatan osmosis tidak berlangsung sedemikian cepatnya oleh karena cairan yang masuk kedalam tubuh harus melalui saluran pencernaan,selanjutnya ditransport oleh darah keseluruh jaringan sebelum proses osmosis berlangsung.Pada orang normal dibutuhkan sampai 30 menit untuk tercapainya keseimbangan osmosis diseluruh tubuh setelah minum air.

ASUPAN CAIRAN DAN HALAUAN CAIRAN

Osmoreseptor memantau osmolalitas,akan mendeteksi kehilangan cairan dan akan mengaktifkan pusat rasa haus.Cairan dikeluarkan melalui ginjal dan saluran gastrointestinal.Kehilangan air diatur oleh saraf simpatis.Dua macam kehilangan air yaitu:

1.Kehilangan air tak kasat mata.Ginjal melaui produksi urine(400-1500ml).

2.Kehilangan air kasat mata.Skin dan keringat (350-400ml),lungs(350-400ml) dan saluran pencernaan melalui feces(100-200ml).

57

Page 58: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Mekanisme terjadinya haus melalui peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel akan merangsang osmoreseptor dihipothalamus.Rangsangan ini akan dihantarkan keneuron hypothalamus yang mensintesis vasopressin.Vasopresin akan dilepaskan oleh hipofisis posterior kedalam darah dan akan berikatan dengan reseptornya diduktus koligen.Ikatan vasopressin dengan reseptornya memicu terbentuknya aquaporin yaitu kanal air dimembran bagian apeks duktus koligen.Pembentukan aquaporin ini memungkinkan terjadinya reabsorpsi cairan kevasa recta.Hal ini menyebabkan urine yang terbentuk diduktus koligen menjadi sedikit dan hiperosmotik atau pekat,sehingga cairan didalam tubuh akan tetap dipertahan kan.Pengaturan fisiologis asam basa dilakukan oleh paru-paru dan ginjal.

1.ELEKTROLIT EKSTRASEL

Kation utama diekstraseluler adalah Na berfungsi membantu saraf dan sel otot berinteraksi.Klorida berfungsi mempertahankan tekanan osmotic.Diperlukan oleh sel mukosa lambung untuk memproduksi asam hidroklorida.Kalsium sebagai kation utama yang ikut serta dalam pembentukan tulang dan gigi,berfungsi mensetabilkan membrane sel dan mengurangi permeabilitas terhadap Na dan transmit inpuls saraf dan untuk kontraksi otot.Bikarbonat menjadi agen buffer dalam darah.

2.ELEKTROLIT INTRASEL

Kation utama diintraseluler adalah K berfungsi mengatur eksitabilitas atau ambang rangsang merupakan konduksi impuls saraf,mengatur potensial membrane,mengatur kontraksi otot dan kemampuan berespon membrane miokardia dan mengontrol osmolalitas intrasel.Fosfor penting untuk metabolism energy,memainkan peranan dalam meneralisasi tulang dan gigi,mempertahankan keseimbangan asam-basa.Magnesium sebagai katalis reaksi enzim,mengatur kontraksi neuromuscular,menciptakan fungsi normal saraf dan system kardiovaskuler,membantu sintesa protein dan transportasi Na dan K.

KOAGULASI DARAH

Koagulasi adalah suatu proses yang rumit di dalam sistem koloid darah yang memicu partikel koloidal terdispersi untuk memulai proses pembekuan dan membentuk trombus. Koagulasi adalah bagian penting dari hemostasis yaitu saat penambalan dinding pembuluh darah yang rusak oleh keping darah dan faktor koagulasi (yang mengandung fibrin) untuk menghentikan pendarahan

58

Page 59: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

dan memulai proses perbaikan. Kelainan koagulasi dapat meningkatkan risiko pendarahan atau trombosis. Proses koagulasi terjadi segera setelah terjadinya luka pada pembuluh darah dengan rusaknya endotelium. Langkah awal koagulasi adalah dengan pelepasan komponen fosfolipid yang disebut faktor jaringan dan fibrinogen sebagai inisiasi sebuah reaksi berantai]. Segera setelah itu keping darah bereaksi membentuk penyumbat pada permukaan luka, reaksi ini disebut hemostasis awal. Hemostasis lanjutan terjadi hampir bersamaan:protein dalam plasma darah yang disebut faktor koagulasi merespon secara berjenjang dan sangat rumit untuk membentuk jaring-jaring fibrin yang memperkuat penyumbatan keping darah.

VIII. KESIMPULAN

Nyonya B menderita hiperglikemik yang meliputi Ketoasidosis diabetic dan keadaan hiperosmolar hiperglikemik merupakan komplikasi akut dan serius dari diabetes mellitus.Keadaan ini diperparah oleh adanya infeksi yang terjadi pada Nyonya B. Pada keadaan hiperglikemik tubuh Nyonya B mengambil energy yang dihasilkan dari proses ketogenesis karena glukosa yang ada di dalam darah tidak bisa digunakan oleh sel untuk menghasilkann ATP. Proses ketogenesis yang terus menerus menyebabkan banyak benda keton yang dihasilkan oleh tubuh dan tubuh Nyonya B mengalami asidosis metabolic.

59

Page 60: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

DAFTAR PUSTAKA

Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga

Fauci, Anthony S, et al. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc Guyton, Arthur C.; Hall, John E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta:EGC.Hornby, A S. 2010. Oxford Advanced Learner’s Dictionary of Current English. Oxford: Oxford University Press.Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam volume 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.

Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. 2010. Jakarta : EGC.Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.

Richard S. Snell. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6.Jakarta : EGC.Robbins, Contran, Kumar. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi 5. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran ECG.

Seeley et all. 2004. Anatomy and Physiology 6th edition. The Mc Graw Hill Company.Syarif, Amir, dkk. 2011. Farmakologi dan terapi edisi 5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

Underwood JCE. Patologi umum dan sistematik volume 2. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.

ocw.usu.ac.id/course/.../mk_end_slide_diabetes_mellitus_tipe_2.pdfThe Medscape Journal of Medicine.Type 2 diabetes melitus. 14 November 2011. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 16 November 2011.

Powers AC. Diabetes Mellitus. In Harrison’s Principle of Internal Medicine, 16th ed. USA: McGraw Hill. 2005. Pp2152-2180.

60

Page 61: Diabetic Ketoasidosis (Fix)

Hamdy O. Diabetic Ketoacidosis. www.medscape.com. Cited in March 10, 2011. September 1, 2009.

Van Zyl DG. Diagnosis & treatment of diabetic ketoacidosis. South African Journal of Family Practice, 2008, Vol 50, No.1. www.sajfp.com. Cited in March 10, 2011.

Wallace TM & Matthews DR. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. Oxford Journal of Medicine, 2004, 97 (12): 773-780. www.qjmed.oxfordjournal.org. Cited in March 10, 2011.

Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, Bertrand S, Beauregard H, & Ekoe JM, et al. Diagnosis & treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Canadian Medical Association Journal, April 1, 2003, 168 (7): 859-866. www.CMAJ.org. cited in March 10, 2011.

Kitabchi AE & Wall BM. Management of Diabetic Ketoacidosis. American Academy of Family Physicians, August 1999. www.AAFP.com. Cited in March 10, 2011.

American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in Diabetes. In Diabetes Care, Vol 27, Jan 2004. USA: Position Statement, Supp 1.www.ADA.org. Cited in March 10, 2011.

http://domeclinic.com/artikel/obat-untuk-diabetes.pdf http://griyaherbalalami.com/solusi-penyakit/pengobatan-luka-diabetes http://emedicine.medscape.com/article/117739-overview http://emedicine.medscape.com/article/118361-overview#a0104http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2192153-antidiabetik-oral/#ixzz1wpHIixI4

http://www.blogdokter.net/2008/08/09/tanda-dan-gejala-kencing-manis-diabetes-melitus tipe-2/http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiah-kedokteran/endokrinologi-metabolik-penyakit-dalam/2011/04/12/ketoacidosis-diabetik/http://www.ilunifk83.com/t224-diabetes-melitushttp://www.scribd.com/doc/75816811/benda-keton

61