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.DERRAME PLEURAL

Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion

DERRAME PLEURAL

DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL

I. FORMACION II. FISIOPATOLOGIAIII. ANATOMIA

ENFOQUE DIAGNOSTICOI. EVALIACION CLINICAII. EVALUACION RADIOLOGICAIII. TORACOCENTESISIV. BIOPSIA PLEURAL

ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL

I. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

II. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS

III. ANALISIS QUIMICO

TIPOS DE DERRAME PLEURAL I. TRASUDADOII. EXUDADO

D.P. NO MALIGNOI. EMPIEMA PARANEUMONICOII. QUILOTORAXIII. HEMOTORAXIV. TUBERCULOSOV. POR REAACION A FARMACOSVI. COLAGENOPATIAS

D. P. MALIGNOI. CARACT. DE LIQUIDO

PLEURALII. DIAGNOSTICOIII. PRONOSTICOIV. TRATAMIENTO

TRATAMINETO


DINAMICA DE LIQUIDO PLEURAL

I. FORMACION

II. FISIOPATOLOGIA

III. ANATOMIA



DERRAME PLEURAL

Mecanismos de formación:1. Aumento de p. hidrostática2. Descenso de p. Oncótica3. Aumento de p. negativa del espacio pleural4. Aumento de permeabilidad en la micro

circulación5. Deterioro del drenaje linfático principal6. Movimiento de fluidos desde peritoneo


DINAMICA DEL LIQUIDO PLEURAL Y DERRAMES.

La pleural visceral envuelve toda la superficie de los pulmones y la pleura parietal cubre la superficie interna de la pared del torax, el mediastino y el diafragma.

Las fibras nerviosas del dolor presentes en la capa de tejido conectivo de la pleura parietal pero no de la visceral

La pleura parietal esta irrigada por ramas de las arterias sistemicas; mientras que la irrigacion sanguinea de la pleura visceral se origina en la circulacion bronquial.


FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL

La composition de la delgada capa de liquido existente entre la pleura parietal y visceral es la de un ultrafiltrado de plasma .

Los dos revestimientos actuan como menbranas semipermeables, de forma que las concentraciones de moleculas pequenas como la glucosa, son similares en el liquido pleural y en el plasma,.

En tanto que las concentraciones de macromoleculas son considerablemente mas bajas que la del plasma.

Aunque le volumen de liquido normalmente presente en el liquido pleural osila entre 5-15 ml, la velocidad de produccion de este es rapida y puede ser >1 L por dia.

Manual Fishman de Neumologia , 6~ EdicionFORMACION DEL LIQUIDO

PLEURAL En los capilares viscerales, el liquido de las presiones

hidrostatica promueve la reabsorcion del liquido por la superficie de la pleura visceral.

El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de las membranas pleurales y la reabsorcion de liquido con solutos por parte del mesotelio mantienen el volumen de liquido pleural

Los DP se desarrollan como resultado de desequilibrios en las Fuerzas de SATRLING, de anomalias estructurales en los revestimientos vascular y mesotelial, de trastornos del drenaje linfatico o de sitios de entrada anormales, por ejemplo .


COMPOSICION DEL LIQUIDO PLEURAL.

Composicion Parametros

Volumen 0.1-0.2 ml\kg

Celulas por mm3 1000-5000

Celulas mesoteliales 3-70 %

Monocitos 30-75%

Linfocitos 2-30%

Granulocitos 10%

Proteinas 1-2g\dl

Albumina 50-70%

Glucosa < menor nivel que el plasmatico

LDH <50% del nivel plasmatico

Ph >_ Que el plasma


ENFOQUE DIAGNOSTICO

I. EVALUACION CLINICA

II. EVALUACION RADIOLOGICA

III. TORACOCENTESIS

IV. BIOPSIA PLEURAL


EXUDADO


EXUDADO


ENFOQUE DIAGNOSTICO

Evaluacion Clinica._ El dolor, la retriccion homolateral del movimiento

de la pared del torax, la falta de aire, la fiebre y una radiografia de torax anormal constituyendo un sello de la enfermedad pleural.

Un derrame pleural menor de 300ml de liquido es dificil de detectar en el examen fisico.

La percusion sobre el liquido es mate; los fremitos tactiles y vocales estan ausentes y los sonidos de la respiracion estan disminuidos o son inaudibles.


EVALUACION CLINICA.

Un frote pleural puede ser audible antes que la pleuritis halla producido un derrame apreciable

Un derrame masivo puede empujar la traquea hacia el lado contrario de la enfermedad.


EVALUACION RADIOGRAFICA

Una tan cantidad tan pequena como 200ml de liquido puede deterctarse como un borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax lateral.

Son necesarios derrames mas grandes (500ml) para poder producir borramiento del angulo costofrenico en la radiografia de torax postero anterior.

La Tomografia Computarizada puede evidenciar un derrame que es indetectable por la radiografia convencional.

Es sumamente sensible para identificar engrosamiento pleural y calcificaciones debidas a la exposicion a Amianto y es util para distinguir un absceso pulmonar periferico y epiema localizado.




El derrame subpulmonar (acumulo de liquido entre el diafragma y la superficie inferior del pulmon ) se sospecha cuando uno ambos hemidiafragmas aparecen elevados sin ninguna razon evidente.



Pistas que indican la presencia de un derrame sub-pulmonar:

1. Borramiento del angulo costofrenico posterior en la radiografia lateral

2. Desplasamiento lateral de la cupula del diafragma de la radiografia PA

3. Aumento de la distancia entre el extremo superior de la camara gastrica y el extremo superior del hemidiafragma izquierdo mayor de 2cm.


PISTAS QUE INDICAN LA PRESENCIA DE UN DERRAME SUB-PULMONAR:


ECOGRAFIA

La ECOGRAFIA es util para determinar la presencia y la localizacion de liquido en espacio pleural y para guiar la aspiracion de un derrame loculado.


TORACOCENTESIS

De 50 a 100 ml de liquido proporcionan material suficiente para los estudios diagnosticos.

El limite superior de un derrame moderado se identifica por la presencia de un sonido mate a la percusion; la torsacocentesis debe realizarce en espacio intercostal por debajo de este nivel.

El sitio de insercion de la aguja debe estar libre de enfermedad local para evitar la contaminacion del espacio pleural.

Los derrames menores de 10mm de espesor o loculados en las radiografias en decubito deben localizarce por fluoroscopia o ecografia antes de intentar la toracocentesis .


TORACOCENTESIS

La aguja se introduce inmediatamente por encima a del borde superior de una costilla y se avanza por aspiración suave , continua hasta que se obtiene liquido .

Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmón y la aguja debe retirarse para minimizar el riesgo de neumotórax.

Las complicaciones de la toracocentesis incluyen:

Neumotórax, hemotorax, edema pulmonar por re expansión y rara vez embolia.

Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, están indicadas la aspiración o la colocación de una sonda torácica.


COMPLICACIONES DE LA TORACOCENTESIS


TORACOCENTESIS

El hemotorax habitualmente es consecuencia del traumatismo de los vasos intercostales.

El Edema pulmonar unilateral en ocasiones se produce luego de la re expansión rápida del pulmón

Para evitar esta complicación el derrame debe drenarse lentamente y como regla, no debe extraerse mas de un litro de una sola vez.


ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL

I. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

II. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS

III. ANALISIS QUIMICO


ANÁLISIS DE LIQUIDO PLEURAL

El liquido pleural normal se parece al agua en su aspecto y es inodoro.

El examen macroscópico y microscópico del liquido y las determinaciones de la concentración de proteínas y de DHL , habitualmente son suficientes para determinar si el derrames es un trasudado ; en ese caso, es improbable que los estudios adicionales aporten información útil.

Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayos químicos y bacteriológicos adicionales, estudios citológicos .


CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS.

Los trasudados por lo general son limpios, con un tinte ligeramente amarillo.

Los exudados poseen un color mas oscuro y un aspecto mas turbio.

El liquido del empiema es opaco y viscoso. Los derrames ricos en colesterol tienen un

brillo característico, como el del satín. Los derrames quilosos son lechosos.


ASPECTOS MICROSCÓPICOS

El recuento leucocitario de la mayoría de los trasudados es menor de 1000/ mm3.

los derrames con recuentos leucocitarios elevados y un predominio de linfocitos maduros sugieren los neoplasia , linfoma o tuberculosis.

Los leucocitos polimorfo nucleares predominan en los derrames que acompañan la neumonía y pancreatitis.

La eosinofilia de liquido pleural (> 10% de eosinofilos ) es causada a menudo por la presencia de aire o sangre en el espacio pleural.


PRUEBAS ÚTILES PARA LA EVALUACIÓN DE UN DERRAME PLEURAL.

Prueba Valor Anormal Cuadro frecuente asociado

Eritrocitos mm3 >100 000 Tumor maligno, traumatismo, embolia pulmonar

Leucocitos mm3 >10 000 Infección piógena

Neutrofilos >50 % Pleuritis aguda

Linfocitos >90 % TB, tumor maligno

Eosinofilos >10 % Derrame por asbesto, neumotórax

Células mesoteliales Ausentes TB


PRUEBAS ÚTILES PARA LA EVALUACIÓN DE UN DERRAME PLEURAL.

Proteina Lp/S >0.50 Exudado

LDH Lp/ sa >0.60 Exudado

LDH Ul >200 Exudado

Glucosa, mg/dl <60 Empiema, TB, Tumor maligno, artritis.

PH < 7.20 Derrame paraneumonico complicado, rotura esofágica, TB,

tumor maligno, artritis.

Amilasa LP/S >1 Pancreatitis

Bacteriología Positiva Causa de infección

Citologia Positiva Tumor maligno.


ANÁLISIS QUÍMICOS.

Mediciones de Proteínas y LDH .

El liquido pleural se clasifica como exudado si tiene cualquiera de las siguientes características:

1. Una relación de concentración de proteína total en liquido pleural / suero >0.5

2. Un valor absoluto de LDH >200 UI3. Una relación de concentraciones de LDH en el

liquido pleural / suero >0.6


GLUCOSAPH .-

Normalmente, la concentración de glucosa en el liquido pleural es igual a la del suero; sin embargo las infecciones bacterianas de la pleura, las enfermedades reumatoides, en la pleuritis tuberculosa y en los derrames malignos, concentración de glucosa suele ser menor a la del suero.

El PH del liquido pleural suele ser <7.2 en el empiema, la rotura esofágica, el hemotorax, las enfermedades pleurales reumatoides y en la acidosis sistémica.

Análisis Químicos


OTRAS PRUEBAS QUÍMICAS

AMILASA: COMPLEMENTO Y ANTICUERPOS:

la concentración de amilasa en el liquido pleural es alta en los derrames secundarios a pancreatitis y rotura del esófago

La relación de los niveles del complemento en el liquido pleural con los niveles del complemento en suero es menor a 0.4 en los derrames debidos a enfermedades reumatoides y LES.


OTRAS PRUEBAS QUÍMICAS.

Un nivel alto de acido hialorunico en un exudado pleural es sugestivo de mesotelioma

Los niveles altos ADA y de lisozimas pueden ser útiles para diferenciar los derrames pleurales tuberculosos de los malignos.

Lípidos: En el quilotorax y en el

seudoquilotorax, el aspecto lechoso se debe a las grandes cantidades de lípidos, quilomicrones en el quilotorax.

Los niveles de triglicéridos son altos en el quilotorax (>100mg/dl) pero bajos en el seudoquilotorax (<50mg/dl).


DERRAME PLEURAL DE COLESTEROL.

En la tuberculosis o en la artritis reumatoide la concentración de colesterol es alta, a veces >1000 mg/dl.

Pruebas Bacteriológicas.-

En la pleuritis infecciosa, la tinción de Gram y el cultivo de liquido pleural son de importancia fundamental. La recuperación de un microorganismo en cultivo (aerobio o no) confirman la causa de infección. Los extendidos y los cultivos para bacilos acido-alcohol-resistentes son de rutina al evaluar derrámenos de origen desconocido.

Pruebas citológicas.- Las células malignas en el liquido pleural indican invasión tumoral de

la pleura.


BIOPSIA DE LA PLEURA

La biopsia cerrada de la pleura parietal puede realizarse junto con la toracocentesis para ayudar en el diagnostico de un tumor maligno o de pleuritis granulomatosa.

Es diagnostica entre un 70-80% de los pacientes con pleuritis tuberculosa.

La biopsia pleural es complementaria al examen citológico del liquido pleural cuando ambas pruebas se realizan juntas , los resultados serán positivos en 2/3 de los pacientes que finalmente demuestren que sufren una enfermedad pleural.


TIPOS DE DERRAME PLEURAL

I. TRASUDADO

II. EXUDADO


DERRAME PLEURAL

CRITERIOS DE LIGHT A) PROT. EN L. P./S. > 0.5 B) LDH EN L. P./S. > 0.6 C) LDH EN L. P. > 1/3 DEL LIMITE SUP. EN SUERO


DERRAME PLEURAL

OTROS CRITERIOS DE EXUDADO A) ALBUMINA EN SUERO-ALB. EN L.P. < 1.1 GR/D B) BILIRRUBINA EN L.P./SUERO > 0.6. C) COLESTEROL EN L.P. > 50 GR/DL


TIPOS DE DERRAME PLEURAL.

Ocurren en un 25-50% de los pacientes con ICC, neumonía, tumores malignos y embolia pulmonar los cuales representan el 90% de todos los derrames pleurales .

El paso inicial para establecer la causa de un derrame es si el liquido es trasudado o un exudado


TRASUDADOS

Los trasudados son derrames que contienen bajas concentraciones de proteína u otras macromoléculas.

La hipoalbuminemia también lleva al desarrollo de derrames trasudativos en los pacientes con síndrome nefrotico y contribuye a los derrames pleurales que se desarrollan en pacientes con cirrosis hepática.

Causas de Derrames Trasudativos.

ICC (Responsable de >90% de los casos.)

Síndrome Nefrotico

Cirrosis

Síndrome de Meigs

Hidronefrosis

Diálisis Peritoneal.


EXUDADOS.-

Su concentración de proteínas mas alto que los exudados

La neumonía, las neoplasias pulmonares y la embolia pulmonar representan mas del 80% de todos los exudados.

Derrames Pleurales No Malignos.-

Derrames y/o Empiemas Paraneumónicos. Su causa mas frecuente de un derrame pleural es exudativo

es la neumonía.

El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrá un derrame pleural.


EXUDADOS.-

La mayoría de los derrames Paraneumónicos es pequeña: si e l tratamiento antibiótico apropiado se inicia en esta etapa, el derrame habitualmente no progresa y el drenaje pleural con frecuencia es innecesario.

CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-

MUY FRECUENTES.-

Paraneumonico

Procesos Malignos

Embolia Pulmonar.FRECUENTES.

Enfermedad Abdominal

Tuberculoso

Traumático

Enfermedad de Colágeno (LES, AR, particularmente)


Infrecuentes

Inducida por Fármacos

Asbesto

Síndrome de Dressler

Quilotorax

Uremia

Radioterapia

Sarcoidosis

Síndrome de las unas amarillas

Síndrome de hiperestimulacion ovárica.

CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-


El derrame puede extenderse rápidamente, con un aumento de leucocitos PMN y un descenso del pH y glucosa del liquido pleural.

Un derrame paraneumónico que aumenta de tamaño durante el tratamiento antibiótico, en particular si causa dificultad respiratoria, requiere drenaje.

si el paciente no mejora clínica y radiográficamente dentro de las 48 h debe realizarse un estudio por ecografía, TAC del espacio pleural para detectar el liquido loculado no drenado.


Los síntomas del Empiema son inespecíficos; la mayoría de pacientes refiere disnea, tos y dolor de tórax.

A demás del liquido en el espacio pleural , muchos de los pacientes con empiema muestran un infiltrado parenquimatoso reconocible en la radiografía de tórax.

La mortalidad del empiema varia del 11- 50%.

Un buen resultado requiere un reconocimiento inmediato, el tratamiento antibiótico apropiado y un drenaje adecuado.

Aproximadamente el 75% de los pacientes con Empiema tiene múltiples microorganismos infecciosos


La elección inicial del antibiótico depende de los resultados de la tinción de GRAM de liquido pleural y del esputo.

Los antibióticos deben modificarse cuando se obtienen resultados de los cultivos y de las pruebas de sensibilidad bacterianas.


COMO REGLA LOS ANTIBIÓTICOS SE SIGUEN ADMINISTRANDO HASTA QUE:

1. El paciente esta afebril y su recuento leucocitario es normal

2. El drenaje por la sonda de toracostomia elimina <50 ml /día

3. Las radiografías muestran un aclaramiento considerable.

4. Típicamente la administración de antibióticos es necesaria durante tres a seis semanas.

Los criterios para el drenaje de un derrame paraneumónico complicado fueron mas difíciles de establecer.


D.P. NO MALIGNO

I. EMPIEMA PARANEUMONICO

II. QUILOTORAX

III. HEMOTORAX

IV. TUBERCULOSO

V. POR REAACION A FARMACOS

VI. COLAGENOPATIAS


CRITERIOS PARA EL DRENAJE DE UN DERRAME PARANEUMÓNICO.-

El pH del liquido pleural <7.2 Glucosa <40mg/dl LDH >1000 UI/L

Indican un paciente con riesgo aumentado de necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen estos criterios pueden curarse solamente con antibióticos.

Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica , el drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es inadecuada.


DERRAME PARANEUMÓNICO.- Los pacientes con un drenaje

inadecuado, las opciones son : 1. Insercion percutanea de sonda

toraxica adicional2. Inyeccion intrapleural de un agente

fibrinolitico3. Toracotomia con lisis digital de las

adherencias.


DERRAME PARANEUMÓNICO.-

Criterios para la extraccion de fistula son :1. Control de la fiebre y la leucocitosis,

habitualmente despues de 7-10 dias de tto.

2. Menos de 50 cc de liquido de drenaje por dias

3. Expacion del pulmón lo mas amplio posible

4. Cierre de la fistula broncopleural si estaba presente


DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOS

Unilateral y de tamaño moderado Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre Derrame tuberculoso por lo general es seroso o

serosanguinolento pero casi nunca francamente hemorrágico

10% de los pacientes se demuestra micobacterias en el extendido

25% muestra micobacterias en los cultivos Típicamente mas del 50% de los leucocitos son

linfocitos maduros Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame

pleural mayor de 70 UI/L demuestra una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%


DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

Glucosa en el liquido pleural suele ser mayor de 60 mg/dl

La biopsia de la pleura con aguja muestra un granuloma aproximadamente en el 80% de los pacientes

Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya que se puede aislar en mas del 85% de la muestra

La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la doce semana


DERRAME PLEURAL MICOTICO

Se presenta solo en 1% de los DP Causa mas frecuente aspergillus En el liquido pleural los grupos de hifas

aparecen como partículas de color pardo

Tratamiento optimo evacuación quirúrgica de la cavidad pleural mas anfotericina B sistémica


COLAGENOPATIAS

Artritis reumatoide: Se caracteriza por engrosamiento pleural mas derrame ocurre

en el 8% de los hombres

La incidencia de derrame pleural aumenta con títulos altos de factor reumatoideo y nódulos subcutáneos , habitualmente es exudado las células predominantes son leucocitos PMN, concentración de glucosa menos de 30 mg/ml en el 80% de los pacientes, PH menos de 7.2, concentración de LDH mayor de 700.

Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos. La respuesta a los esteroides es buena en el 75% de los pacientes tratados.


LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

El D. P. se da en 40% de los pacientes . Son de pequeño volumen y bilaterales en

50% PH : > 7.2 , glucosa > 60 mg/dl , LDH <500

UI ANA ≥ 1: 160 es sugestiva de pleuritis lupica Dolor torácico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femenino Resuelven rápidamente con corticoides


D.P. POR REACCION A FARMACOS.

Nitrofurantoina y procarbacina


QUILOTORAX

50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico .

El linfoma es responsable en el 75%

Traumatismo 2~ causa principal.

Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía subclavia como complicación de esta.

Características de L.P : lechoso blanco, inodoro.


QUILOTORAX

Triglicéridos > de 110mg/dl indican quilotorax y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el quilotorax

50% puede presentarse como liquido sanguinolento turbio.


HEMOTORAX

Traumatismo penetrante y no penetrante son la causa mas frecuente, también la colocación de catéter de vena central

Debe considerarse cuando el hematocrito del liquido pleural es superior al de la mitad de la sangre periférica.

Tratamiento colocación de tubo de tórax.


HEMOTORAX

El tubo de tórax es indicativo cuando: 1. Evacuar la sangre del espacio pleural y

así disminuir la incidencia del empiema y/ o fibrotorax.

2. Detener el sangrado del parénquima pulmonar.

3. Proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso.

4. Se controla la hemorragia en el 85%.


DERRAMES PLEURALES MALIGNOS.

La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno.

El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama.


LIQUIDO PLEURAL

Características: Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul. 50-70% de las células predominan los linfocitos. Generalmente son exudados. PH < 7.30

Diagnostico: demostración de células malignas en liquido o tejido pleural.

La citología es mas sensible que la biopsia pleural subcutánea.

