DERRAME PLEURAL
Dr. Yuri Liberato Salinas
Neumólogo
Hospital Belén de Trujillo
PLEURA
Es una fina membrana que recubre ambospulmones con sus cisuras, mediastino,diafragma y pared costal.
Dividido en:
P. visceral (recubre el pulmón)
P. parietal (cubre la pared torácica y el diafragma)
Pero es una membrana continua unidas a nivel del hilio pulmonar.
La pleura parietal sepuede dividir en:
costal,
diafragmática y
mediastínica.
Anatomía pleural
Histología: capa mononuclear de células mesoteliales, sobre membrana basal y capa de tejido conectivo con vasos sanguíneos y linfáticos.
Vascularización: circulación sistémica.
Inervación: La p. visceral carece de sensibilidad para el dolor.
P. parietal: nervios intercostales
P. diafragmática: nervios frénicos
Composición del LP
• Leucocitos: 1000-2500 cel/uL
• Macrófagos
• Linfocitos
• Cel. mesoteliales
Fisiopatología
LP es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas pleuras, a predominio de p. parietal.
Volumen: 5-15 ml (0.26ml/kg).
Se reabsorbe a través de la circulación linfática (parte inferior de la pleura parietal).
Mecanismos de producción del DP
1. Aumento de las presiones hidrostáticas
2. Descenso de la presión oncótica
3. Aumento de la permeabilidad de la microcirculación pleural
4. Alteración del drenaje linfático
5. Movimiento de líquido desde el peritoneo
6. Aumento de la presión negativa en el espacio pleural
Aumento de las presiones hidrostáticas:
• Al elevarse las presiones capilares en la circulación pulmonar (insuficiencia cardiaca, trasudado).
Descenso de la presión oncótica:
•Ejm síndrome nefrótico, cirrosis hepática,desnutrición severa, origina trasudado.
Aumento en la permeabilidad de la microcirculación pleural:
• Cuando la pleura se ve afectada por procesospatológicos, inflamatorios, infecciosos o tumorales.Produce exudados.
Alteración del drenaje linfático:
•Se compromete la reabsorción del líquido.Típico del derrame tumoral recidivante.
Movimiento de líquido desde el peritoneo:
•A través de los linfáticos y defectosdiafragmáticos de pequeño tamaño.
Aumento de la presión negativa en el espacio pleural:
• Atelectasias masivas.
Incidencia
CLINICA
Disnea: generalmente a mayor volumen, mayor derrame. Velocidad de desarrollo del DP.
Dolor torácico: dolor pleurítico.
Tos: no productiva generalmente.
Examen físico
Dependen del tamaño del DP.
Inspección:
•Aumento del tamaño del hemitóraxy de los espacios intercostales.
•Uso de musculatura accesoria.
Palpación:
•Vibraciones vocales abolidas/ disminuidas.
Percusión:
•Matidez en la zona de derrame.
•Curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis.
Auscultación:
•Murmullo vesicular abolido
•Egofonia
•Pectoriloquia
•Pectoriloquia áfona
•Frote pleural
Radiología
La Rx tórax posteroanterior:presencia de 200ml de LP.
La Rx de tórax lateral: presencia de50ml.
La Rx en decúbito lateral: detectapequeños derrames, diferenciaengrosamiento pleural de derramelibre en cavidad.
En DP pequeño el liquido se desplaza hacia el
lado y forma una franja lateral contra la pleura
parietal.
Factible la punción
cuando esta franja
es mayor de 1cm
Determina si el
DP esta libre o
tabicado.
Ecografía pleural
Método rápido y seguro.
Localiza derrames pequeños.
Distingue de engrosamiento pleural.
Ubica loculaciones.
Ubica zona de punción para toracocentesis.
Tomografia Axial Computarizada
• Permite detectar pequeños derrames.
• Evidencia lesiones parenquimatosas ocultas en Rx.
• Distingue empiema de absceso pulmonar.
• De gran utilidad en sospecha de NM.
Toracocentesis
• Es un procedimiento realizado paraobtener líquido que se encuentra enel espacio pleural.
• Permite clasificar el derrame pleuralsegún las características del LP en:
– Exudado
– Trasudado
Toracocentesis
Diagnóstica:
• Obtener muestras de LP: solicitar examen de
• citoquímico(incluye proteínas, glucosa, recuento de células)
• LDH
• Test de ADA
• Baciloscopía
• Cultivos
• PAP
Terapeútica:
• Aliviar disnea en DP a gran volumen.
Criterios de Light
Relación de proteínas LP/sérica: >0.5
Relación de LDH LP/sérico: > 0.6
Valor de LDH pleural mayor a los 2/3 del límite superior del valor sanguíneo.
Basta un solo criterio para clasificar el LP como exudado.
Causas más frecuentes de exudados y trasudadosTRASUDADO EXUDADO
Muy común:• Insuficiencia cardiaca• Cirrosis hepática• Hipoalbuminemia• Diálisis peritoneal
Muy común:• Tuberculosis• Neoplasia maligna• Derrame paraneumónico
Menos común:• Hipotiroidismo• Sindrome nefrótico• Estenosis mitral• Embolismo pulmonar
Menos común:• Sindrome post infarto de
miocardio• Artritis reumatoidea• Enf autoinmunes• Pancreatitis
Causas raras:• Pericarditis obstructiva• Urinotórax• Obstrucción de vena cava
superior• S. de Meigs
Causas raras:• Drogas• Sindrome de uñas amarillas
Derrame pleural paraneumónico - Empiema
DP secundario a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
EMPIEMA: presencia de pus en cavidad pleural.
La neumonía es la causa más frecuente de DP exudado.
Del total de neumonías el 40% puede presentar DP.
Características de un derrame paraneumónico
• Por lo general, pequeño.
• Celularidad: predominio de PMN.
• Con tto ATB precoz, no progresa.
• La mayoría no requiere drenaje pleural.
Factores de riesgo para padecer DP paraneumómico
• DM
• Edad avanzada
• Inmunosupresión
• Alcoholismo
• Trastornos de la deglución
Derrame pleural tuberculoso
Por lo general, unilateral y de tamaño moderado.
En 1/3 de pacientes tienen compromiso parenquimal.
Además de sn de DP, sudoración nocturna.
El diagnóstico se inicia con las características del LP:
• Exudado a predominio mononuclear.
• Test de ADA elevado, >45 U/L.
Se confirma con cultivo de Mycobacterium.
La biopsia pleural muestra granuloma caseificante.
Quilotórax
DP con un líquido lechoso con alto contenido de quilomicrones.
Representa la fuga de linfa al espacio pleural por lesión del conducto torácico, que puede ser traumática o tumoral.
Causas principales: traumatismo del conducto torácico y tumores mediastínicos.
El drenaje pleural prolongado provoca desnutrición.
• Diagnóstico:
– Triglicéridos en LP > 110mg/dl
– Triglicéridos LP/sérico >1.
Pseudoquilotórax
También produce un LP lechoso.
Generalmente por DP TBC crónico.
Presenta:
•Triglicéridos LP <110mg/dl
•Colesterol LP >200mg/dl
Hemotórax
• A menudo es secundario a untraumatismo; otras causas son larotura de vasos sanguíneos y lapresencia de tumores.
• Hematócrito del LP > 50% delhematócrito de la circulación general.
• Casi siempre se necesita una sonda pleural.
Derrame pleural maligno
La pleura puede ser blanco de metástasis de tumores intra o extratorácicos.
El mecanismo más importante es el bloqueo del drenaje linfático.
Frecuentemente se presenta como DP masivo.
El LP es tipo exudado y mayormente serohemático con predominio de mononucleares(linfocitos).
Se confirma con muesta AP, ya sea de LP o biopsia pleural.
Neumotórax
• Presencia de aire en la cavidad pleural.
• Los síntomas predominantes son:
– Dolor torácico, pleurítico, inicio súbito y localizado.
– Disnea
• Al examen:
– MV disminuido o abolido
– Hipersonoridad a la palpación
Hidroneumotórax
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