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DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

CARRERA DE ESPECIALISTA DE CARRERA DE ESPECIALISTA DE CIRUGIA TORACICA HOSPITAL CIRUGIA TORACICA HOSPITAL

DURANDDURANDDRA. GIGLIOTTIDRA. GIGLIOTTI

ETIOLOGIAETIOLOGIA

► PRIMARIOSPRIMARIOS► SECUNDARIOS:SECUNDARIOS:Foco séptico torácico: pulmonarFoco séptico torácico: pulmonar mediastinalmediastinal paredparedFoco séptico vecinoFoco séptico vecinoFoco séptico distanteFoco séptico distantePostraumáticoPostraumáticoPosquirúrgicoPosquirúrgico

ETIOLOGIAETIOLOGIA

►70% NEUMOPATIAS70% NEUMOPATIAS►30% OTROS30% OTROS

FACTORES QUE CONDICIONAN FACTORES QUE CONDICIONAN LA ETIOLOGIALA ETIOLOGIA

►EDAD DEL PACIENTEEDAD DEL PACIENTE►ESTADO INMUNOLOGICOESTADO INMUNOLOGICO►ENFERMEDAD DE BASEENFERMEDAD DE BASE►RIESGO DE ASPIRACIONRIESGO DE ASPIRACION►SOBREINFECCIONES HOSPITALARIASSOBREINFECCIONES HOSPITALARIAS►MEDIO EPIDEMIOLOGICOMEDIO EPIDEMIOLOGICO

BACTERIOLOGIABACTERIOLOGIAINFECCIONES DE LA INFECCIONES DE LA

COMUNIDADCOMUNIDADINFECCIONES INFECCIONES

COMUNIDADCOMUNIDAD

► STREPTOCOCO STREPTOCOCO PNEUMONIAEPNEUMONIAE

► STAFILOCOCOSTAFILOCOCO► CLAMIDIA N –CLAMIDIA N –

MICOPLASMA.MICOPLASMA.

INFECCIONES INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASINTRAHOSPITALARIAS

► GRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOS► HAEMOPHILUS HAEMOPHILUS

INFLUENZAEINFLUENZAE► ESCHERICCIA COLIESCHERICCIA COLI► KLEBSIELA PNEUMONIAEKLEBSIELA PNEUMONIAE► ESTAFILOCOCO AUREUSESTAFILOCOCO AUREUS► ANAEROBIOS (14%-32% )ANAEROBIOS (14%-32% )

CLINICACLINICA

►SINDROME FEBRILSINDROME FEBRIL►DOLOR TORACICODOLOR TORACICO►DISNEADISNEA►TOSTOS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

►ANAMNESISANAMNESIS►EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO►PAR RADIOLOGICOPAR RADIOLOGICO►ECOGRAFIA PLEURALECOGRAFIA PLEURAL►TACTAC►TORACOCENTESISTORACOCENTESIS►BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA

Ecografía pleuralEcografía pleural

Ventajas:

• Sensible

• Inocua

Desventajas:

• Depende de la experiencia del operador

• Dificultad para la comparación con estudios previos

Ventajas:

• Sensible

• Inocua

Desventajas:

• Depende de la experiencia del operador

• Dificultad para la comparación con estudios previos

Util en SPP no complicadasUtil en SPP no complicadas

TAC de tóraxTAC de tórax

Ventajas:

• Extensión y localización de la patología de base

• Diferencia del compromiso pleural del parenquimatoso

• Diagnóstico precoz de complicaciones locales

• Mejor visualización de tabiques, colapso pulmonar, atelectasias, etc

Ventajas:

• Extensión y localización de la patología de base

• Diferencia del compromiso pleural del parenquimatoso

• Diagnóstico precoz de complicaciones locales

• Mejor visualización de tabiques, colapso pulmonar, atelectasias, etc

SUPURACIONES PLEUROPULMONARESSUPURACIONES PLEUROPULMONARESSUPURACIONES PLEUROPULMONARESSUPURACIONES PLEUROPULMONARES

Simple Simple parapneumonparapneumonic effusionic effusion

Complicated Complicated parapneumonparapneumonic effusionic effusion

EmpyemaEmpyema

AppearanceAppearance May be Slightly May be Slightly turbidturbid

CloudyCloudy PusPus

Biochemical Biochemical MarkersMarkers

pH > 7.30 pH > 7.30 pH <7.20pH <7.20 n/an/a

Glucose Glucose level, mg/dllevel, mg/dl

>60>60 <35<35 n/an/a

Nucleated Nucleated cell countcell count

Neutrophils Neutrophils usually < usually < 15.000 cells/µL15.000 cells/µL

Neutrophils ++ Neutrophils ++ (usually > (usually > 25.000 cells/µL25.000 cells/µL

n/an/a

MicrobiologMicrobiology Gram y Gram stainstain

NegativeNegative May be positiveMay be positive May be positiveMay be positive

MicrobiologMicrobiology culturey culture

NegativeNegative May be positiveMay be positive May be positiveMay be positive

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGCOSQUIRURGCOS

► EVACUADORES: Drenaje por puncíon mas Bx EVACUADORES: Drenaje por puncíon mas Bx APBA APBA

► QX ABORDAJE DIRECTO: ToiletteQX ABORDAJE DIRECTO: Toilette Decorticación ( Op Delorre)Decorticación ( Op Delorre) Empiemectomía (Op Fowler)Empiemectomía (Op Fowler) Pleuroneumonectomía ( Op Pleuroneumonectomía ( Op

Sarot)Sarot)

► INTERVENCIONES PARIETALES DE NECESIDAD:INTERVENCIONES PARIETALES DE NECESIDAD:

ToracoplastiasToracoplastias Ventana PlVentana Pl

OBJETIVOSOBJETIVOS

►Lograr la curación desde el punto de Lograr la curación desde el punto de vista infectológico.vista infectológico.

►Restituir la anatomía de la cavidad Restituir la anatomía de la cavidad torácicatorácica

►Recuperar la funcionalidad pulmonarRecuperar la funcionalidad pulmonar►Conseguir la rehabilitación social y Conseguir la rehabilitación social y

psicofísica del pacientepsicofísica del paciente

Fase

Días

Fase

Días

Exudativa

0 - 4

Exudativa

0 - 4

Fibrinopurulenta

5 - 21

Fibrinopurulenta

5 - 21

Organizativa

más de 21

Organizativa

más de 21

SUPURACIONES PLEUROPULMONARES

Fases evolutivas


Fases evolutivas


Fase exudativa


Fase exudativa

• Ex. Directo: -Ex. Directo: -• pH NpH N• Glucosa NGlucosa N• LDH NLDH N• Trat:Trat:

• Ex. Directo: -Ex. Directo: -• pH NpH N• Glucosa NGlucosa N• LDH NLDH N• Trat:Trat:


Fase fibrino-purulenta


Fase fibrino-purulenta

• Ex. Directo: +Ex. Directo: +• ↓ ↓ pHpH• ↓ ↓ GlucosaGlucosa• ↑ ↑ LDHLDH• Trat:Trat:

• Ex. Directo: +Ex. Directo: +• ↓ ↓ pHpH• ↓ ↓ GlucosaGlucosa• ↑ ↑ LDHLDH• Trat:Trat:


Fase organizativa


Fase organizativa

• Líquido escasoLíquido escaso

• Peel pleuralPeel pleural

• Trat:Trat:

• Líquido escasoLíquido escaso

• Peel pleuralPeel pleural

• Trat:Trat:

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

► MEDICO:MEDICO: ATBATB KINESIOTERAPIAKINESIOTERAPIA SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR► QUIRURGICO:QUIRURGICO: APBAAPBA TOILETTETOILETTE DECORTICACIONDECORTICACION

►Casos agudos: Casos agudos: Fracaso del tto convencionalFracaso del tto convencional

►Casos crónicos: Casos crónicos: Colapso pulmonarColapso pulmonar (encarcelamiento) (encarcelamiento)

+ estado toxoinfecciosopersistente

+ pioneumotoraxtabicado

LIMPIEZAQUIRURGICA

Infecciones recurrentes(Bronquiectasias)

↓Crecimiento pulmonar(Escoliosis)

DECORTICACION

SUPURACIONES PLEUROPULMONARE

S

Indicaciones de cirugía

SUPURACIONES PLEUROPULMONARE

S

Indicaciones de cirugía

EVOLUCIONEVOLUCION

► TRATAMIENTO ADECUADO: CURACIONTRATAMIENTO ADECUADO: CURACION

► INSUFICIENTE O MAL TRATADO O CONSULTA INSUFICIENTE O MAL TRATADO O CONSULTA TARDIA:TARDIA:

AgravamientoAgravamientoEnquistamientoEnquistamientoCronificaciónCronificaciónAbsceso de necesidadAbsceso de necesidadFístula bronquial o pleuralFístula bronquial o pleuralCuración espontánea con secuelasCuración espontánea con secuelasRecidiva Recidiva

MALA EVOLUCIONMALA EVOLUCION

• Estado toxiinfeccioso

• Pioneumotorax tabicado

• Estado toxiinfeccioso

• Pioneumotorax tabicado


Resumen


Resumen

• Ante la presencia de derrame pleural practicar siempre la toracocentesis.

• Colocar precozmente drenaje pleural de calibre adecuado.

• En derrames pleurales serofibrinosos de predominio linfocitario sospechar TBC.

• Ante la presencia de neumonía de mala evolución, considerar siempre la Ecografía y la T.A.C., como métodos de evaluación del estado pleural y del parenquimatoso, que expliquen la evolución desfavorable.

• Ante la presencia de derrame pleural practicar siempre la toracocentesis.

• Colocar precozmente drenaje pleural de calibre adecuado.

• En derrames pleurales serofibrinosos de predominio linfocitario sospechar TBC.

• Ante la presencia de neumonía de mala evolución, considerar siempre la Ecografía y la T.A.C., como métodos de evaluación del estado pleural y del parenquimatoso, que expliquen la evolución desfavorable.


Resumen


Resumen

• Cuando se decida la realización de la cirugía, el Cuando se decida la realización de la cirugía, el especialista deberá considerar la elección entre la especialista deberá considerar la elección entre la cirugía convencional o la C.T.V.A., basado cirugía convencional o la C.T.V.A., basado especialmente en la presencia de fístulas.especialmente en la presencia de fístulas.

• Cuando la cirugía se requiera en etapas Cuando la cirugía se requiera en etapas tempranas, deberá esperarse acortamiento de los tempranas, deberá esperarse acortamiento de los días de drenaje y de internación, con escasa o días de drenaje y de internación, con escasa o nula morbilidad. nula morbilidad.

• La realización de la cirugía aumenta la posibilidad La realización de la cirugía aumenta la posibilidad de rescate de gérmen. de rescate de gérmen.

• Cuando se decida la realización de la cirugía, el Cuando se decida la realización de la cirugía, el especialista deberá considerar la elección entre la especialista deberá considerar la elección entre la cirugía convencional o la C.T.V.A., basado cirugía convencional o la C.T.V.A., basado especialmente en la presencia de fístulas.especialmente en la presencia de fístulas.

• Cuando la cirugía se requiera en etapas Cuando la cirugía se requiera en etapas tempranas, deberá esperarse acortamiento de los tempranas, deberá esperarse acortamiento de los días de drenaje y de internación, con escasa o días de drenaje y de internación, con escasa o nula morbilidad. nula morbilidad.

• La realización de la cirugía aumenta la posibilidad La realización de la cirugía aumenta la posibilidad de rescate de gérmen. de rescate de gérmen.


Resumen


Resumen

• En la medida que se requiera cirugía en evoluciones prolongadas, habrá mayores posibilidades que este rescate sea con gérmenes diferentes a los hallados en el preoperatorio.

• LA MAYORIA DE LAS NEUMONIAS CON DERRAME DE LA COMUNIDAD (90 %), CONTINUA RESPONDIENDO AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

• En la medida que se requiera cirugía en evoluciones prolongadas, habrá mayores posibilidades que este rescate sea con gérmenes diferentes a los hallados en el preoperatorio.

• LA MAYORIA DE LAS NEUMONIAS CON DERRAME DE LA COMUNIDAD (90 %), CONTINUA RESPONDIENDO AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Muchas Muchas GraciasGracias