DR VICTOR ESPINOZA ROMAN
Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción
El espacio pleural contiene liquido, representando el balance entre la fuerza hidrostatica y oncotica de los vasos sanguíneos de la pleura parietal y visceral y el drenaje linfático. El derrame pleural resulta de la alteración de este balance
1. Incremento en la presión hidrostática capilar 2. Disminución de la presión oncótica capilar 3. Disminución de la presión del espacio pleural
(colapso pulmonar total) 4. Incremento en la permeabilidad vascular 5. Compromiso del drenaje linfático, y 6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a
través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma
El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.
Es necesario de 175 a 200 ml para detectar un derrame pleural en una radiografía anteroposterior
Tos Disnea Dolor Taquipnea Disminucion del murmullo vesicular y
fremito vocal Matidez Disminución de la movilidad toracica
Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostática o de la alteración de la permeabilidad capilar
exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos
insuficiencia cardiaca congestiva sindrome nefrótico cirrosis Embolia pulmonar Obstruccion de vena cava superior
Paraneumonico Maligno Tuberculosis Infecciones virales Pancreatitis Perforación esofágica Enfermedad de tejido conectivo (AR,
LES)
Se debe solicitar: BHC Química sanguínea (proteínas, DHL, Glucosa) hemocultivo
RX AP de torax detecta cantidades entre 175-200 ml de liquido
Obliteracion del seno costo-frenico, costo-diafragmatico
Si el derrame es grande: ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento del mediastino
La radiografia en decubito lateral puede distinguir cantidades pequeñas de liquido, si el espacio del liquido es menor de 1 cm, no es significativo
La ecografía detecta colecciones líquidas a partir de 10 ml
Identificación zona para toracocentesis o colocación de drenaje
Identificación de tabicaciones en el líquido pleural. Diferenciación entre líquidopleural y engrosamiento pleural.
La TC aporta información adicional sobre el efecto del derrame pleural en el pulmón subyacente
INDICACIONES: Establecer etiologia Aislar agente etiologico Distinguir entre derrame
pleural complicado y no complicado
Terapeutica
CONTRAINDICACIONES: Caugulopatia Infeccion ene l sitio de
puncion Ventilacion mecanica con
alta presion
PH Glucosa DHL Recuento celular con diferencial Amilasa Proteinas Tinciones cultivos
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP. Cuando el aspecto sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3
Hematocrito si este es mayor del 50% es diagnostico de hemotórax.
La presencia de sangre en LP sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.
trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3.
más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES.
Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.
Indica el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el diagnóstico diferencial.
Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano.
En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje.
En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásica
Mayor a los niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia.
En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero.
La amilasa en la ruptura esofágica es salivar
En general el liquido pleural con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta.
Epor debajo de 7.20 en derrames pleurales paraneumónicos complicados
menor de 7,10 es indicación de drenaje de la cavidad pleural.
Tincion de Gram Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos) Citologia
Cuando no se llega al diagnóstico del DP se hará toracoscopia o toracotomía, permitiendo la visualización directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales
TRASUDADO• Trasudados: Se debe manejar la
enfermedad de base causante.
Las toracentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea); no evacuar mas de 20 ml/kg por procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensión severa
DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA
Hasta que un microrganismo sea identificado se debe iniciar antibioticoterapia empirica
Cefotaxima + dicloxacilina o clindamicina
Indicado en todo derrame complicadoIndicaciones
Presencia de bandas o tabiques en el líquido pleural en la ecografía.
Presencia de pus en el espacio pleural. Tinción de Gram del líquido pleural positiva. Glucosa del líquido pleural < 40 mg/dl. pH del líquido pleural < 7.00
1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acumulo de liquido pleural esteril, PH superior a 7.3, glucosa mayor de 40.
2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias) invasion bacteriana del espacio pleural, aumenta la cantidad de liquido, PMN y bacterias, aspecto turbio, ourulento, caracteristicas de empiema. Cultivos y Gram positivos.
3.- fase organizativa. (después de 14 días) se fusionan ambas superfiecies pleurales visceral y parietal formando una membrana ineslatica llamada paquipleura. Esta gruesa membrana puede dificultar la entrada de antibioticos al espacio pleural.
El desbridamiento por toracoscopia es útil en la fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias.
En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural.
