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DERRAME PLEURAL

CasoHombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva.

En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente.

En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria.


Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica.


Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae.

Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39

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Derrame Pleural

Definicion: líquido en cavidade pleural.

AnatomiaPleura parietal: superfície interna del tórax.

Costal. Diafragmática. Mediastinal.

Pleura visceral: reviste los pulmones.Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras

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Líquido PleuralVolumen 5 – 15 ml

Células (mm3) 1000 - 5000

% mesoteliales 3 – 70 %

% linfocitos 2 – 30%

% granulocitos 10%

Proteínas 1 – 2 g/dl

Glucose 60% plasma

DHL 50% plasma

Renovacion 1 – 2 litros / dia

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Líquido Pleural

Origen del líquido pleural: IntersticialPeritonealCapilar a partir de la pleura parietal (Ley

de Starling)F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa

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Líquido Pleural

Destino del líquido pleuralVasos linfáticos parietales

Absorcion de proteínas (lagunas)Cantidad 2000 ml/d

Pleura visceral: Starling

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Flujo-0,01ml/k/hMedia liquido 0,1-0,2ml/kCapacidad dereabsorción 0,22-0,28ml/k/h

FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL

PEP

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Derrame Pleural

Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido:

Aumento de la P hidrostática: ICC. Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. Aumento da presion negativa: atelectasia. Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia

filtracion de proteína) Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural /

linfática Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos

(ascitis)

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Etiologia

Derrame pleural de causa dudosa investigacion.

ToracentesisMaterial para análisis (diagnóstico).Promover vaciamiento (drenaje) de la

cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica).

Biopsia pleural

Derrame PleuralFisiopatología

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Análisis del LP

Características macroscópicas Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso Aspecto: turbio, fluído, espeso

Características microscópicas Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies >

100.000 mm3. Contenido de leucocitos: normal menos de 5.000 mm3.

Linfócitos Polimorfonucleares Eosinófilos

Concentracion de células epiteliales

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Análisis del LP

Análisis Químico Proteína total:

Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5 exudado.

Menor que 0,5 transudado. DHL:

Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6 exudado (destruccion celular).

Menor que 0,6 transudado. Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el

transporte pH: reducido cuando existen residuos acidos

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Análisis del LP

Análisis Químico Amilasa: semejante al plasma. Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30

UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible.

Tests bacteriológicos Bacterioscopia directa (Gram). Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). BAAR y hongos. Cultivo para BAAR y hongos

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Análisis del LP

Tests citológicosCitologia oncótica: cuando positiva indica

envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral.

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Etiologia

90% de todos los derrames pleurales son por: ICC.Pneumonia.Malignidad (metástasis o compromiso

linfático).Embolia pulmonar.Tuberculosis pleural.

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Etiologia

Transudados (pobre en proteínas) Aumento de presion

capilar sistemica. Aumento de presion

capilar pulmonar. Reduccion de

presion osmótica del plasma.

Reduccion de presion intrapleural.

Causas ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal

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ICCTaponamientoCardíacoCor Pulmonale

AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA

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Atelectasia

PEP

P.oncótica

Cirrosis HepáticaSíndrome Nefrótico

ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA

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Etiologia

Exudados (rico en proteínas) Aumento de

permeabilidad capilar (inflamacion).

Reduccion del drenaje linfático

Causas Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras

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LinfomaPneumoniaMetástasisMesoteliomaTuberculosisColagenosisTEP

X

ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR

XXXX

XXXX

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Transudatos

Principal causa es la ICC.

Tratar la causa de base.

Drenaje en disnea significativa.

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Derrame Pleural

Cuadro clínico Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora

conforme aumenta el líquido. Fiebre. Sensibilidad de las paredes. Disnea: volume de reserva.

Exame físico Expansibilidad diminuida FTV diminuído o ausente. Mate a la percusion. MV diminuído, egofonia. Desvio mediastinal

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Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3

Derrame PleuralR. Light: N Engl J Med

Vol.346, No. 25June 2002

>10 mm En Rx dlo en Eco??

No Sí

Observación Tiene ICC??

No Sí

Tiene ICC??

No Sí

Derrame asimétrico?Dolor?? Fiebre??

Sí No

Diurésis yobservación

Si persiste > 3 días

Toracocentésis

Toracocentésis

Toracocentésis

Toracocentésis

Trasudado Exudado

ICCSd. No.Cirrosis

Etc..

Rto diferencialGlucosaCitologíaCultivos

Si es linfocíticopedir marcadores

para TBC

Si no se establecela causa, pensar en

TEP

Trasudado

Insuf. Cardíaca Congestiva

Cirrosis Hepáitica

Síndrome nefrótico

Hipoproteinemia marcada

Diálisis Peritonea(Trasudado +

Glucosa > 300)lTEP

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Derrame Paraneumónico no Complicado

pH > 7,20

Glucosa > 60 mg/dl

Tinción de Gram (-)

Cultivos (-)

LDH < 1000 UI/ml

PMN entre 10.000 a 50.000/ml

Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

Derrame Paraneumónico Complicado

pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)

Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)

LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)

PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural

pH < 7,20 – 7,10

Tinción de Gram (+)

Presencia de pus

Loculación

LDH > 1.000 UI/ml

Glucosa < 40 mg/dl

PMN > 50.000

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GRACIAS

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DERRAME PARANEUMONICOCLASIFICACION Y TRATAMIENTO

CLASE 1PEQUEÑO<10mm Rx DECUBITONO TORACENTESIS

CLASE 2>10 mmGLU >40mg/dLpH>7,2Gram y Cul (-)ANTIBIOTICOS

CLASE 3BORDERLINE7,0<pH<7,2LDH>1000GLU>40 mg/DlGram y Cul (-)ANTIBIOTICOSTORACENTESIS SER.

CLASE 4SIMPLE COMPLICADOpH<7 o GLU<40 mg/dLGram y Cul (+)NO LOCULADOTORACOSTOMIAANTIBIOTICOS

CLASE 5COMPLEJO COMPLICADOpH<7 o GLU<40 mg/dLGram y Cul (+)MULTILOCULADOTORACOSTOMIA-TROMBOLANTIBIOTICOS-TORACOSCOP

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DERRAME PARANEUMONICOCLASIFICACION Y TRATAMIENTO

CLASE 6EMPIEMA SIMPLEPUS NO LOCULADOTORACOSTOMIADECORTICACION

CLASE 5EMPIEMA COMPLEJOPUSMULTILOCULADOTORACOSTOMIA-TROMBOLISISDECORTICACION