DERRAME PLEURAL

• En el espacio pleural existe una pequeña cantidad de liquido que permite que el pulmón se mueva con suavidad.

• Se ha calculado en 0.1--0.2 ml. X kg. de peso ,para una persona de 75Kg, entre 7.5y 15 ml.

• La velocidad de producción del liquido pleural 300 a 1200 ml día

• El LP se forma a partir de la circulación sistémica desde las arterias intercostales

• y de las arterias bronquiales

• Drena hacia el sistema linfáticos hasta llegar a la vena cava

• También las células mesoteliales extraen una pequeña cantidad de LP.

MECANISMOS DE PRODUCCION

• Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural.

• Disminución de la presión oncotica intravascular.

• Aumento de la negatividad de la presión intrapleural.

• Aumento de la permeabilidad capilar.

• Bloqueo en el drenaje linfático.

• Paso de liquido ascitico a través de orificios diafragmaticos.

• Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• CUANDO EL LP SOBREPASA LOS 300ml ES POSIBLE SU DETECCIÓN EN EL EXAMEN FISICO.

• HALLAZGOS MAS RELEVANTES :

• MATIDEZ

• SILENCIO RESPIRAT.

• EGOFONIA

• SOPLO ESPIRATORIO

• (soplo pleuritico)

• EN DERRAMES DE MUCHA CUANTIA PUEDE APRECIARSE ABOMBAMIENTO DEL HEMITORAX COMPROMETIDO Y RETRACCION COSTAL UNILATERAL.

EXAMENES DE LABORATORIO

• RADIOGRAFIA DE TORAX:• Alto valor para detectar derrames, es positiva cuando el derrame pleural es superior

a los 175ml borrandose los ángulos costo frénicos posteriores como primer signo visible en la radiografía lateral.

• Posteriormente se ocupan los ángulos costofrenicos laterales visibles en la Rx frontal.

• El derrame adopta un borde superior concavo que sube hacia el hueco axilar(curva de Damoisseau).

• Si existen adherencias, el derrame puede adoptar diversas formas que pueden inducir a falsas imágenes como por ejemplo tumores.

• Otras veces el derrame puede mantenerse en la zona infrapulmonar dando una falsa imagen de ascenso diafragmatico.

• En los derrames masivos el mediastino puede verse desplazado hacia el lado contrario, a diferencia de las atelectasias en que se ve traccionado hacia el lado alterado.

ECOTOMOGRAFIA

• PUEDE OBJETIVAR DERRAMES PLEURALES PEQUEÑOS, 84% de SENSIBILIDAD PARA MENORES DE 50ml.

• LA MAYOR UTILIDAD ES QUE PUEDE GUIAR CON MAYOR PRECISIÓN EL SITIO DE PUNCION (toracocentesis).

• EN ESTUDIOS BASADOS EN LA EVIDENCIA NO SE DEMOSTRO MAYOR UTILIDAD EN DISMINUIR LOS INTENTOS DE PUNCION , NI LAS COMPLICACIONES.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

• Sirve para evaluar el parenquima pulmonar.

• Ayuda a identificar las causas del derrame, como por ejemplo neumonías- tumores -mesoteliomas.

• Sirve para diferenciar abscesos de empiemas.

• Especial importancia en describir engrosamientos pleurales sugerentes de mesoteliomas.

TORACOCENTESIS

• PRIMER PASO PARA EVALUAR LOS DERRAMES.

• LA PUNCION ES MAS SEGURA Y EXITOSA SI EL DERRAME ES SUPERIOR A 1cm EN UNA RX DE TORAX EN DECUBITO LATERAL.

• SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (múltiples series ).

• DIAGNOSTICO SEGURO 18%

• DIAGNOSTICO PRESUNTO56%

• SIN DIAGNOSTICO 26%.

• LA TORACOCENTESIS PUEDE SERVIR DE DIAGNOSTICO COMO DE TRATAMIENTO ALIVIANDO LA DISNEA AL

DISMINUIR EL VOLUMEN

OTRAS CONSIDERACIONES

• Debe puncionarse bajo anestesia local , en un espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla.

• No extraer mas de 1000cc.por el riesgo de edema pulmonar, por disminución excesiva de la presión torácica pericapilar.

• En empiemas, hemotorax ,quilotorax, neoplasicos de rápida reproducción debe dejarse un tubo conectado a una trampa de agua para que no entre aire, y así mantener la pleura libre de liquido..

DERRAMES MASIVOS

• 67% SON MALIGNOS• 55% DE PULMON• 25% DE MAMA• LOS NO MALIGNOS:• CIRROSIS• ICC• EMPIEMAS• TBC• HEMOTORAX

CONTRAINDICACIONES

• NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.

• RELATIVAS:• alteraciones hemorragiparas• tratamientos anticoagulantes• volumen muy pequeño• ventilación mecánica• enfermedad cutánea en el sitio de • punción.

COMPLICACIONES DE TORACOCENT.

• DOLOR

• NEUMOTORAX

• BRADICARDIA E HIPOTENSION (producido por reflejo vagal, se evita poniendo atropina)

• INFECCION.

Distribución del derrameDERECHO IZQUIERDO BILATERAL

I.C.C. 19% 9% 73%

PERICARD. 3% 60% 37%

CIRROSIS 67% 17% 17%

PANCREAT. 0% 100% 0%

SIND.MEIG 71% 14% 14%

SIND.BOERHAAVE.

0% 100% 0%

*EL 67% de los derrames masivos son malignos*El55% tu. Pulmonar El25%tu. de mama Los no malignos cirrosis,icc ,empiema,tbc, hemotorax

ASPECTO MACROSCOPICO

• Derrame HEMATICO ----MALIGNO

• Derrame BLANQUECINO ----QUILO,COLESTEROL, EMPIEMA

• Derrame ACHOCOLATADO----ABSCESO HEPATICO

• Olor PUTRIDO----EMPIEMA POR ANAEROBIOS.

• VISCOSO----MESOTELIOMA

BIOQUIMICA DEL LIQUIDO PLEURAL

• IMPORTA DIFERENCIAR SI ES UN EXUDADO O UN TRANSUDADO

EXUDADO:es el resultante de una mayor permeabilidad capilar con salida de proteínas sanguíneas que superan la mitad de las del plasma , con LDH mayor de 200 .

ESTA MAYOR PERMEABILIDAD CAPILAR SE DEBE A INFLAMACION DE LA PLEURA POR DIVERSAS CAUSAS.

TRANSUDADO:es la resultante de la ultrafiltración a nivel capilar, debido al aumento de la presión hidrostática o a disminución de la presión coloidoosmotica intracapilar.

Se caracteriza por tener una concentración baja de proteínas y carecen de marcadores de inflamación,esto indica que la alteración no se encuentra en la pleura y que esta se encuentra INDEMNE , por lo tanto deben buscarse patologias lejos de la pleura.

EXUDADOS

Se requiere uno de los tres para definir un derrame como exudado: ( criterios de LIGHT )

* LDH>200UI/L ó

más de 2/3 sobre el limite superior de lo normal del suero

*Proteínas del derrame / proteínas del suero>0.5

*LDH plasm / LDH suero >0.6.

OTROS CRITERIOS DE EXUDADO

• Colesterol >45mg./dl.• Glucosa< 60mg/dl ó < de la mitad de la glicemia

PH el normal de la pleura 7.5

*exudado 7.3--7.49

* transudado >7.4

----< 7.3 se observan en :

*empiemas

*artritis reumat.

*neoplasias

*10 -20% de las

TBC

* 30% de los LE

*** EL MAYOR GRADO DE ACIDEZ SE ENCUENTRA EN LOS EMPIEMAS.***

CITOQUIMICO DEL LIQUIDO PLEURAL

*LACTATO

>5mMol/dl indica multiplicación de gérmenes = EMPIEMA

*ADA adenosin deaminasa, se eleva en los linfocitos T activados

* <30 inespecífico TBC poco

probable

*30 y 80 carece de valor

discriminatorio.

*> 80 TBC

A.R.

EMPIEMA

LINFOMA

Citoq. Contin.

*AMILASA > 2 veces el nivel plasmatico

-pancreatitis aguda

-neoplasias ( adeno bronq)

ruptura de esófago.

*MARCADORES INMUNOLOGICOS

-el único especifico CEL. LE

-F.R., A.A.N. , C` sugerentes pero

inespecificos

*TRIGLICERIDOS> 110mg/ml= quilotorax

*QUILOMICRONES 100% especifico de

quilotorax.

CITOLOGICO LIQUIDO PLEURAL

LEUCOCITOS

>PMN

*procesos agudos

-derrames para neumonicos

-embolias

-pancreatitis aguda

-fase inicial TBC

>LINFOCITOS

*transudados (frecuente)

*TBC

* neoplasias

Cont. citológico

ERITROCITOS

> 100000GR. POR c.c.

*neoplasias

*TBC

*pleuresía por asbesto

CELULAS MESOTELIALES

*son + en invasión tumoral

de la pleura.

EXAMEN MICROBIOLOGICOS

• TINCION DE GRAM

• CULTIVO AEROBIO

• CULTIVO ANAEROBIO

• BACILOSCOPIAS Y CULTIVO

EXAMEN HISTOLOGICO

• BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DIFERENCIA TBC DE NEOPLASIA, SU MEJOR INDICACION ES CUANDO EXISTE UN EXUDADO DE PREDOMINIO MONONUCLEAR CON ADA BAJO.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

EXUDADOS

*INFECCIONES

-Bacterianas

-TBC

-Virus

-Hongos

-Parásitos

*NEOPLASIAS

-Mesoteliomas

-Metastasis

*EMBOLIAS

*ENFERMEDADES DIGEST. PANC.

RUPTURA ESOFAG.

*ARTRITIS REUMAT.

*LUPUS ERITEMAT SISTEMICO

*DROGAS ( nitrofurantoina , antineo)

*HEMOTORAX

*QUILOTORAX

TRANSUDADOS

• I.C.C.

• SINDROME NEFROTICO

• CIRROSIS HEPATICA

• MIXEDEMA

CONDUCTA DIAGNOSTICA

Títu lo d e l C O N D U C TA D IA G N O S TIC A org an ig ram a

TR A N S U D A D O

TB CN E O P L

A RL E D

P A N C R E A TITISR U P TU R A E S O F .

Q U IL O T.

M O N O N U C L E A R

S IM P L E C O M P L IC A D OE M P IE M A

G R A MC U L TIV O

P HL A C TA TO

P A R A N E U M O N IC O S IN N E U M O N IA

P O L IM O R F O N U C L E A R

E X U D A D O

D E R R A M E

EMPIEMA

*Existe invasión bacteriana en la pleura que se detecta por tinción de Gram ó cultivo, o indirectamente por efectos del metabolismo bacteriano:

-glucosa baja

-Ph ácido (<7.10)

-ácido láctico >5

-ada >80

*Por el aspecto macroscopico:

-turbio

-purulento

*Los gérmenes mas frecuentemente encontrados son :

-anaerobios

-estafilococos

-Gram negativo.

CAUSAS DE EMPIEMA

*DERRAMES PARA NEUMONICOS COMPLICADOS

*HERIDAS PENETRANTES

*INTERVENCIONES QUIRURGICAS

*RUPTURA ESOFAGICA

TRATAMIENTOEMPIEMA

*TUBO DE DRENAJE

*ANTIBIOTICOS ,NO TIENEN BUENA PENETRACION EN EL EMPIEMA

*EVITAR AL MAXIMO LA CRONICIDAD CON SECUELAS FUNCIONALES GRAVES

*DEBRIDACION QUIRURGICA

*SI CONTROLADA LA INFECCION QUEDAN SECUELAS FIBROTICAS DEBE HACERSE UNA DECORTICACION O ELIMINACION DELA CASCARA FIBROSA DEPOSITADA SOBRE EL PULMON.