Dépistage du cancer de la prostate:
Michel Labrecque, MD, PhD
Michel Cauchon, MD
Département de médecine familiale et de médecine d’urgence
Université Laval
Octobre 2010
Comment intégrer la prise de décision partagée en
pratique?
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Jean-Claude
Jean-Claude, 60 ans, asymptomatique, sans antécédent personnel ou familial de cancer de la prostate, désire un « bilan de santé ». Son voisin et ami qui a 62 ans vient tout juste d’apprendre qu’il a un cancer de la prostate.
Que conseillez-vous à Jean-Claude?
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Objectifs
À la fin de la présentation vous serez en mesure d’aider vos patients à faire un choix éclairé en matière de dépistage du cancer de la prostate:
• Initier un processus de prise de décision partagée
• Partager efficacement les informations pertinentes avec vos patients
• Favoriser la participation active de vos patients à la prise de décision
• Vous assurer que vos patients sont confortables avec leur décision
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Il est incertain que le dépistage du cancer de la prostate cause plus de bien que de mal!
• Bénéfices incertains• Réduction de la mortalité incertaine
et gain modeste
• Effets délétères certains • validité incertaine de l’APS
• patients rassurés à tort• patients étiquetés à tort comme malade
• Sur-diagnostic et sur-traitement fréquents
• Efficacité modeste du traitement et complications graves et fréquentes
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Et pourtant…
• « Seulement 43 pour cent des Québécois ont déclaré que leur médecin avait recommandé de passer un … APS par rapport à 57 pour cent des hommes des autres provinces. »
• « Les résultats de ce rapport demeurent une source de préoccupation non seulement parce que le cancer de la prostate représente le pire cancer pour les Canadiens, mais en raison aussi de son haut taux de guérison s'il est détecté et traité très tôt. »
John Blanchard, pdgFondation de recherche canadienne sur le cancer de la prostate
Radio-Canada.ca 11 septembre 2007
Le message populaire« Ça devrait marcher, on devrait le faire… »
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Et aux État-Unis…
• Chez les hommes en général • 50% APS de routine• 75% au moins un APS
Esserman et al 2009
• Chez les médecins (au moins un APS) • 95% des urologues• 78% des médecins de première ligne
Chan et al 2006
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Le paradoxe de la popularité
• Plus un programme de dépistage cause de mal par sur-diagnostic et sur-traitement, plus les individus ont le sentiment qu’ils doivent leur santé, et même leur vie, à ce programme.
Raffle & Gray 2007
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Cycle du sur-diagnostic menant au sur-traitement
Plus de dépistage pour le cancer
Plus de cancer Cancers hâtif et pseudomaladie
Survie à cinq ans augmentée
Incidence augmentée
L’interprétation usuelle:
Le traitement s’améliore!
L’interprétation usuelle:
Il y a plus de cancer dans la nature!
Welch 2004
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Recommandations des guides de pratique clinique
Canada • Collège des médecins du Québec (1998)• Toward Optimized Practice – Alberta (2009)• BC Cancer Agency (2009)• Société canadienne du cancer (2009)• Association des urologues du Canada (en développement)
État-Unis• National Cancer Institute (2009)• American Cancer Society (2009)• American Urological Association (2009)• US Preventive Services Task Force (2008)
Europe• European Association of Urology (2009)
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Recommandations des guides de pratique clinique
Clientèle cible• 40-45-50 ans jusqu’à 70-75 ans• Espérance de plus de 10 ans • Tous vs à risque
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Recommandation uniforme!
Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés sur les bénéfices et les risques avant de se soumettre au dépistage
Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés des bénéfices et des risques avant de se soumettre au dépistage
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Comment procéder en 4 étapes!
1. Initier un processus de décision partagée2. Partager de façon claire et balancée les
informations pertinentes3. Favoriser la participation active du patient
à la prise de décision4. S’assurer que le patient est confortable
avec sa décision
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Initier un processus de décision partagée
• Expliquer à votre patient qu’il y a une décision à prendre (dépister ou ne pas dépister).
• Préciser qu’il n’y a pas un bonne ou un mauvaise option, seulement une option avec laquelle on est plus confortable. Les deux options sont acceptables.
• Vérifier le désir du patient et son confort à participer à la prise de décision.
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... nous pourrons ensuite décider ensemble selon ce que ce vous jugerez être le
mieux pour vous. Est-ce que ça vous convient?
Jean-Claude, nous devons prendre un décision concernant le dépistage du cancer de la prostate. Certains hommes choisissent
de le faire alors que d’autres hommes décident de ne pas le faire. Les deux sont acceptables, mais il y a des choses que vous devez savoir avant de décider…
Partager de façon claire et balancée les informations
pertinentes
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Informations à partager
• Risque d’avoir et de mourir du cancer de la prostate• Test de dépistage (TR et APS)• Bénéfices potentiels
• allonger sa vie • Risques potentiels
• être rassuré à tort (faux –) • être inquiété à tort (faux +) • être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +)
• Caractère probabiliste et incertitude scientifique
Cauchon & Labrecque. Le Médecin du Québec 2009
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Barrières au partage de l’information par le médecin
Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008
Ai-je temps
?Comprendra-t-il?
Est-ce le “bon”
patient?
Comment lui
expliquer tout ça?
Est-ce que je connais
les données?
Les données sont-elles sont valides?
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Les outils d’aide à la décision favorisent une décision de qualité : revues systématiques
Evans et al (2005) 7 études• Augmente les connaissances
• 20% à 2 semaine• 3-4% à 12-18 mois
• Réduit le recours au dépistage • 4% en valeur absolue
Volk et al (2007) 18 études• Augmente les connaissances• Réduit l’intérêt pour le dépistage et du recours au
dépistage (RR= 0,88, environ 6% en valeur absolue)• Augmente le recours à l’attente attentive comme
traitement• Augmente le confort décisionnel
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21
Risque d’avoir un diagnostic et de mourir du cancer de la prostate
Société canadienne du cancer 2009
22
Ce qu’est le dépistage
23
Le test de dépistage
+
24
Bénéfices potentiels
Ceci n’est pas le but du dépistage
25
US Preventive Services Task Force, 2008
Le but n’est pas de trouver les cancers!
26
70
130
27
2623
28
Le sur-diagnostic du cancer de la prostate
Nouveaux cas de cancer de la prostate et décès, Etats-Unis, 1973-2000 (et 2007).
168
28
2007
100
30
29
US Preventive Services Task Force, 2008
Preuve = essai clinique randomisé
30
Bénéfices potentiels
Bénéfice potentiel modeste Pas de benéfice
si moins de 10 ans à vivre
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Les preuves de bénéfices
Études Suivi (ans)
Décès par ca prostate (/1000) Risque de biais
Dépisté Non dépisté
Différence
Québec 99 11 5 5 0 Haut
Norrköping 04 15 13 13 0 Haut
PLCO 09 10 2,7 2,4 +0,3 (NS) Haut
ERSPC 09 9 3,5 4,1 -0,6 (p=0,04) Haut
Göteborg 10 14 5 9 -4 (IC 95% 2 à 6) Haut
Djulbegovic 10 Méta-analyse
7 8 -1 (IC 95% -2 à 1)
NNS=141020% de réduction relative
du risque (RR= 0,80)
50% de réduction relative du risque (RR= 0,50) NNS=293
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Risque cumulatif de décès par Ca prostate dans l’étude de Göteborg
Hugosson et al, Lancet 2010
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Les preuves de bénéfices: projection avec hypothèses optimales
Risque familial
Aucun Un membre Deux membres
Décès par ca prostate évités (/1000) à 10 ans si APS annuel débuté à:
40 ans 0,004 0,01 0,03
50 ans 0,1 0,2 0,6
60 ans 1 2 3
Décès à 85 ans par ca prostate évités (/1000) si APS annuel débuté à:
40 ans 2 4 9
50 ans 2 4 9
60 ans 2 5 9
Howard et al 2009 selon les données de ERSPC
de 4/1000 à 3/1000
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Risques potentiels
• être rassuré à tort (faux –) • être inquiété à tort (faux +) • être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +)
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Trouve-t-on tous les cancers de la prostate grâce à l’APS?
• Vous avez fait un APS à 100 hommes de 60-70 ans au cours des sept dernières années. Vous avez considéré qu’un APS en haut de 4 ng/mL était positif. Vous avez trouvez 5 cancers de la prostate. Combien en avez-vous manquez?
1251217
Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005
Prévalence de cancer: 22%!Sensibilité: 21%!
36
Les risques potentiels
2. The proportion of clinically significant prostate cancer detected with PSA is unknown.
Il n’y a actuellement aucun consensus sur ce qui est ou non un cancer de la prostate significatif sur le plan clinique…
Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. American Urological Association
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Les risques: Faux -
Labrecque et al 2007
30% à 60% des hommes entre 50 et 80 ans!
38
Aucun seuil d’APS ne permet d’exclure un cancer de la prostate
Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005
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Répartition de 540 cas et 1034 témoins selon dosage d’APS
Holmstrom, B. et al. BMJ 2009;339:b3537
Sensibilité 44% Spécificité 92%
à 4 ng/mL
40
Fréquence projetée des cancers d’intervalle avec dépistage annuel
APS annuel Risque familial
Aucun Un membre
Deux membres
Cancer de la prostate diagnostiqué (/1000) en 10 ans si débuté à :
40 ans 0,5 1,3 3
50 ans 10 24 47
60 ans 53 129 249
Cancer de la prostate diagnostiqué entre les dépistages (/1000) en 10 ans si débuté à:
40 ans 0,2 0,7 1
50 ans 4 11 21
60 ans 25 60 115
Howard et al 2009
Ratio ~ 1:1 mais ~ 1:2 ERSPC
~ 1:4 Göteborg
41
Les risques: Faux +
42
Les risques: Faux +
USPSTF (2008)
43
Fréquence projetée de biopsies et de dépistage faux positifs
Howard et al 2009
APS annuel Risque familial
Aucun Un membre
Deux membres
Biopsies dues à un dépistage (/1000) en 10 ans si débuté à :
40 ans 1,2 3 6
50 ans 22 54 107
60 ans 115 281 543
Absence de cancer à la biopsie (/1000) en 10 ans si débuté à :
40 ans 0,9 2 5
50 ans 16 41 81
60 ans 87 212 409
Faux + 76%
Complications 10%Complications graves 1%
44
• « Classiquement » validité du TR/APS:• sensibilité 87%, spécificité 83% avec APS au seuil de 4
ng/mL• Probabilité de cancer (4%)
Risque de cancer de la prostate détectable selon les résultats du dépistage
TTTRRR eeettt AAAPPPSSS nnnooorrrmmmaaauuuxxx 000,,,555---111%%% TTTRRR aaannnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS nnnooorrrmmmaaalll 111000%%% TTTRRR nnnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS 444---111000 nnnggg///mmmlll 222000%%% TTTRRR nnnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS >>> 111000 nnnggg///mmmlll 555000%%% TTTRRR aaannnooorrrmmmaaalll,,, AAAPPPSSS >>> 444nnnggg///mmmlll 555000%%%
Collège des médecins du Québec 1998
2%
Vickers AJ et al. BMJ 2010
Risque à vie de diagnostic de Ca prostate ou de métastases de Ca prostate selon l’APS à 60 ans
30%
60%
©2010 by British Medical Journal Pulishing Group
46
Réduire les faux – et +?
• Ajustement du seuil selon l’âge• 40-49 ans 2,5 ng/ml• 50-59 ans 3,5 ng/ml• 60-69 ans 4,5 ng/ml• 70+ ans 6,5 ng/ml
• Temps de doublement de l’APS• Vitesse d’augmentation de l’APS
• > 0,4 à 0,75ng/mL/an• Densité de l’APS (APS/taille de la prostate)• APS complexe• Ratio APS libre/APS total
• Ratio élevé (>0,25): HBP• Ratio bas: cancer
…il n’y a pas de consensus sur l’utilisation de ces différentes modalités.
AUA 2009
©2010 by British Medical Journal Pulishing Group
Risque cumulatif de décès par Ca prostate selon l’APS à 60 ans
Vickers AJ et al. BMJ 2010
85%
70%
48
Les risques: “Faux” vrai +
Risque de décès cardio-vasculaire•RR 2,8-11 à 1 semaine et 1,3-1,9 à 1 anRisque de suicide•RR 8,4 à 1 semaine et 2,6 à 1 anPlus élevé < 54 ans
Fall et al 2009
49
L’incertitude
50
Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial
(+)• 1 vie allongée • Être rassuré (?)
• 947 sans cancer identifié• 25 cancers d’intervalle
(-)• Être inquiété à tort
• 115 biopsies de plus• 12 complications• 87 faux +
• Être traité à tort• 30 Dx et Rx de plus
• 15 complications
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Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial
(+)• 1 vie allongée • Être rassuré (?)
• 947 sans cancer identifié• 25 cancers d’intervalle
(-)• Être inquiété à tort
• 115 biopsies de plus• 12 complications• 87 faux +
• Être traité à tort• 30 Dx et Rx de plus
• 15 complications
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Jean-Claude, avez-vous l’impression d’avoir bien compris ce dont je viens
de vous parler?
Qu’est-ce que vous en avez
retenu?
Favoriser la participation active du patient à la prise de décision
54
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.
Haynes, R B. et al. BMJ 2002;324:1350
L’information seule est insuffisante pour prendre une décision!
Evidence does not make decisions, people do
55
Rechercher les valeurs et préférences du patient
56
Avez-vous le sentiment d’avoir toute l’information sur les bons et les moins bons côtés
du dépistage?
Qu’est-ce qui est le plus important pour vous ? Augmenter un peu vos
chances d’allonger votre vie grâce au dépistage ou ne pas courir le risque d’avoir les complications dont je vous ai parlé et qui sont
dues au dépistage?
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Est-ce qu’il y a d’autres choses importantes pour
vous qui vous inciteraient à faire ou à
ne pas faire le dépistage?
Êtes-vous certain que
c’est ce qui est le plus
important pour vous?
S’assurer que le patient est confortable avec sa décision
59
S. ûr(e) de moi…
1) Je suis certain/e du meilleur choix pour moi.
2) J’ai le sentiment d’avoir toute l'information nécessaire sur les bons et moins bons côtés de toutes les options disponibles.
3) J’ai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi à l'égard des risques/bénéfices qui sont associés à chacune des options disponibles.
4) J’ai tout le soutien dont j’ai besoin pour faire mon choix.
OUI NON Ne sais pas
O’Connor et Légaré 2006
Évaluer le confort décisionnel du patient (S.U.R.E.)
E. ncouragement et soutien des autres…
R. isques etbénéfices à balancer…
U. tilité de l’information…
60
Avez-vous le sentiment de
pouvoir prendre une décision maintenant?
Avez-vous le sentiment que vos
proches seront d’accord avec votre
décision?
Désirez-vous y réfléchir un peu et qu’on en reparle?
Êtes-vous certain de votre
décision?
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Les 4 étapes pour intégrer la prise de décision partagée en pratique
1. Initier un processus de décision partagée2. Partager de façon claire et balancée les
informations pertinentes3. Favoriser la participation active du patient
à la prise de décision4. S’assurer que le patient est confortable
avec sa décision
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