Transcript
  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    1/23

    DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

    Fraktur panggul merupakan 5% dari seluruh fraktur, tetapi penting artinya

    karena sering disertai trauma jaringan lunak, perdarahan, syok, sepsis dan

    gangguan pernapasan berupa adult respiratory distress syndrome (ARDS).

    Dua pertiga dari fraktur pangul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.

    Sepuluh persen diantaranya disertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul

    seperti uretra, buli-buli, rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas

    sekitar 10%.

    Fraktur pelvis yang berkekuatan tinggi merupakan cedera yang

    membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif

    umum namun terutama lazim dengan fraktur berkekuatan tinggi. Kira-kira 15-

    30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan tinggi tidak stabil secara

    hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya

    darah dari cedera pelvis. Pedarahan merupakan penyebab utama kematian pada

    pasien dengan fraktur pelvis, dengan keseluruhan angka kematian atara 6-35%pada fraktur pelvis berkekuatan tinggi rangkaian besar.

    Perdarahan sehubungan fraktur pelvis menuntut evaluasi yang efisien dan

    intervensi yang cepat. Evaluasi dan perawatan pasien dengan fraktur pelvis

    membutuhkan sebuah pendekatan multidisiplin. Meskipun ahli trauma bedah

    umum pada akhirnya mengarahkan pengobatan seseorang dengan cedera multipel,

    penting bagi pasien degan fraktur pelvis agar ahli bedah ortopedi ikut terlibat

    dalam setiap fase pengobatan, termasuk resusitasi primer. Penilaian dini oleh ahli

    bedah ortopedi yang mengenal pola fraktur pelvis memudahkan tim pengobatan

    untuk membangun diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat

    pembentukan manuver penyelamatan hidup. Sebuah pemahaman seksama

    terhadap sumber perdarahan potensial dan kesadaran akan pilihan pengobatan

    adalah penting bagi semua dokter yang terlibat.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    2/23

    MEKANISME TRAUMA

    Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan

    yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis

    dapat terjadi fraktur stres pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka

    kerekatan pada salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain,

    kecuali pada trauma langsung. Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau

    mungkin terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada sendi sakro-

    iliaka.

    Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:

    a. Kompresi anteriorposterior

    Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan

    kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan

    mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut

    sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka

    mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakangilium.

    b. Kompresi lateral

    Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan.

    Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas

    atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ii ramus pubis bagian depan pada

    kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari

    sendi sakro-iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis

    pada sisi yang sama.

    c.

    Trauma vertikal

    Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal

    disertai fraktur ramus pubis dan disrupsisendi-iliaka pada sisi yang sama.

    Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.

    d. Trauma kombinasi

    Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kejadian di atas.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    3/23

    KLASIFIKASI

    1.

    Menurut Tile (1998)

    a.

    Tipe A; stabil

    - A1; fraktur panggul tidak mengenai cincin

    - A2; stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dan fraktur

    Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin

    panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin.

    b. Tipe B; tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal

    - B1; open book

    - B2; kompresi lateral: ipsilateral

    - B3; kompresi lateral: kontralateral (bucket-handle)

    Tipe B mengalami rotasi eksternal yang mengenai satu sisi panggul

    (open-book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat

    menyebabkan fraktruk pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada

    bagian posterior tetapi simpisis tidak terbuka (closed-book).

    c.

    Tipe C; tidak stabil secara rotasi dan vertikal- C1; unilateral

    - C2; bilateral

    - C3; disertai fraktur asetabulum

    Terdapat distrupsi ligamen posterior pada satu atau kedua sisi disertai

    pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga

    disertai fraktur asetabulum.

    Gambar di bawah ini memperlihatkan fraktur panggul yang stabil.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    4/23

    2.

    Menurut Key dan Conwell

    a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsicincin

    - Fraktur avulsi

    1)

    Spina iliaka aterior superior

    2) Spina iliaka aterior inferior

    3) Tuberositas isium

    - Fraktur pubis dan isium

    - Fraktur sayap ilium (Duverney)

    - Fraktur sakrum

    - Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

    b. Keretakan tunggal pada cincin panggul

    - Fraktur pada kedua ramus ipsilateral

    - Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis

    - Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka

    c. Fraktur bilateral cincin panggul

    - Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis

    - Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)

    - Fraktur multipel yang hebat

    d.

    Fraktur asetabulum

    - Tanpa pergeseran

    - dengan pergeseran

    Gambar skematis fraktur tidak stabil disertai dengan robekan cincin

    pelvis

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    5/23

    3.

    Klasifikasi lain

    a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang isium dan tulang pubis tanpa

    gangguan pada cincin

    - Fraktur ramus isiopubis superior

    - Fraktur ramus isiopubis inferior

    - Fraktur yang melewati asetabulum

    - Fraktur sayap ilium

    - Avulsi spina iliaka antero-inferior

    b. Fraktur disertai robekan cincin

    4.

    Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi

    a. Fraktur avulsi

    b. Fraktur stabil

    c.

    Fraktur tidak stabil

    d. Fraktur dengan komplikasi

    5. Menurut Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera

    kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal

    (VS), dan mekanisme kombinasi (CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC

    lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I III berdasarkan pada

    meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan

    tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap

    pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera

    open book yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti

    halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale.

    Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk

    cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam

    penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.

    http://ningrumwahyuni.files.wordpress.com/2009/12/447f03.jpg
  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    6/23

    Gambar 3. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi

    anteroposterior tipe I. B, kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi

    anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I.E, kompresi lateral tipe

    II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada

    masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan

    pola fraktur.

    Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar

    pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan

    ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek

    dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama

    (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan

    cedera LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi

    fragmen fraktur.

    Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis.

    Perpindahan hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal

    yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi

    yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.

    Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan

    juga telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ,

    persyaratan resusitasi, dan mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada

    mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola

    cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan

    kebutuhan cairan 24-jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien

    berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk menemukan bahwa

    kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC,

    dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC.

    Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan

    pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar

    8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%. Angka

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    7/23

    mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%)

    dibandingkan pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat

    hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari kompresi lateral

    jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan

    cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi

    paling umum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera

    kepala tertutup. Pada kontras, penyebab kematian yang teridentifikasi pada

    pasien dengan cedera APC merupakan kombinasi cedera pelvis dan

    viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali

    pola fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu

    tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan transfusi cairan dan darah

    sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan pengobatan awal

    langsung. Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi

    agar tidak menjadi perdarahan yang berat.

    Dalam menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul

    apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalampenanggulangan serta prognosis.

    PENILAIAN KLINIK

    Fraktur pelvis harus dicurigai pada setiap cedera perut atau tungkai bawah

    yang berbahaya. Mungkin terdapat riwayat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari

    ketinggian atau cedera benturan. Pasien sering mengeluh nyeri hebat dan merasa

    seolah-olah dia telah terpisah-pisah, dan mungkin terdapat pembengkakan atau

    memar pada perut bawah, paha, perineum, skrotum, atau vulva. Semua daerah ini

    harus diperiksa cepat, untuk mencari bukti ekstravasasi urine. Tetapi prioritas

    pertama adalah selalumenilai keadaan utama pasien dan mencari tanda-tanda

    kehilangan darah. Resusitasi dapat dimulai sebelum pemeriksaan selasai.

    Perut harus dipalpasi dengan hati-hati. Tanda-tanda iritasi menunjukkan

    kemungkinan perdarahan intraperitoneal. Cincin pelvis dapat ditekan dengan

    pelan-pelan dari sisi ke sisi dan kembali ke depan. Nyeri tekan pada daerah sakro-

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    8/23

    iliaka sangat penting dan dapat menandakan adanya gangguan pada jembatan

    posterior.

    Pemeriksaan rektum kemudian dilakukan pada semua kasus. Koksigis dan

    sakrum dapat diraba dan diuji untuk mencari ada tidaknya nyeri tekan. Kalau

    prostat dapat diraba, yang sering sukar dilakukan akibat nyeri dan

    pembengkakan, posisi yang abnormal dapat menunjukkan cedera uretra.

    Tanyakan kapan pasien membuang urine terakhir kali dan cari perdarahan

    di meatus eksterna. Ketidakmampuan untuk kencing dan adanya darah di meatus

    eksterna adalah tanda klasik ruptur uretra. Tetapi tiadanya darah di meatus tidak

    menyingkirkan cedera uretra, karena sfingter luar mungkin mengalami spasme,

    sehingga menghentikan darah dari tempat cedera. Karena itu setiap pasien yang

    mengalami fraktur pelvis harus dianggap menghadapi risiko cedera uretra.

    Pasien dapat dianjurkan untuk kencing, kalau dia dapat melakukannya,

    uretra itu utuh atau hanya terdapat sedikit kerusakan yang tidak akan diperburuk

    oleh aliran urine. Jangan mencoba untuk memasukkan kateter; karena ini dapatmerubh robekan uretra sebagian menjadi robekan uretra lengkap.Kalau cedera

    uretra dicurigai, ini dapat didiagnosis dengan lebih tepat dan lebih aman dengan

    uretrografi retrograd.

    Ruptur kandung kemih harus dicurigai pada pasien yang tidak dapat

    kencing atau pada pasien yang kandung kemihnya tidak teraba setelah diberi

    penggantian cairan yang memadai. Palpasi yang sering sukar dilakukan karena

    terdapat hematoma dinding perut. Gambaran fisik yang pada awalnya dapat

    sedikit sekali, dengan bising usus yang normal, karena ekstravasai urine yang

    steril tak banyak menimbulkan iritasi peritoneum. Hanya sebagian kecik pasien

    dengan ruptur kandung kemih yang mengalami hipotensi; jadi kalau pasien itu

    hipotensif, harus dicari penyebab lainnya.

    Pemeriksaan neurologik sangat diperlukan; mungkin terdapat kerusakan

    pada pleksus lumbalis atau sakralis. Kalau pasien tak sadar, prosedur rutin yang

    sama diikuti. Tetapi, pemeriksaan sinar-X dini penting pada kasus ini.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    9/23

    Sinar-X pada pelvis

    Segera setelah keadaan pasien memungkinkan, foto polos anteroposterior

    pelvis harus diambil. Pada umumnya foto ini akan memberikan informasi yang

    cukup untuk membuat diagnosis pendahuluan pada fraktur pelvis. Sifat cedera

    yang tepat dapat diperjelas dengan radiografi secara lebih rinci bila telah

    dipastikan bahwa pasien dapat tahan terhadap lamanya waktu yang diperlukan

    untuk penentuan posisi dan reposisi di meja sinar-X. Diperlukan 5 foto:

    anteroposterior, pandangan inlet (kamera sefalad terhadap pelvis dan dimiringkan

    30 derajat ke bawah), foto outlet (kamera kaudal terhadap pelvis dan dimiringkan

    40 derajat ke atas), dan foto oblik kanan dan kiri.

    Kalau dicurigai adanya cedera apa saja yang berbahaya, CT scan pada

    tingkat yang tepat sangat bermanfaat (beberapa ahli mengatakan harus dilakukan).

    Ini terutama berlaku untuk kerusakan cincin pelvis posterior dan untuk fraktur

    asetabulum yang kompleks, yang tidak dapat dievaluasi secara tepat dengan sinar-

    X biasa.

    Reformasi CT tiga dimensi terhadap foto pelvis memberi gambaran cedera

    secara paling tepat; ini adalah metode pilihan bila fasilitas itu tersedia.

    Fraktur pelvis. Pria muda ini mengalami fraktur femur akibat tabrakan sepeda

    motor dan dibawa ke bagian rawat kecelakaan dan darurat. Skrotum dan

    perineumnya bengkak dan memar, dia tidak dapat kencing dan timbul lapisan

    darah di meatus eksternus. Sinar-X membuktikan bahwa dia mengalami fraktur

    pelvis.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    10/23

    Fraktur pelvis-diagnosa dengan sinar-X. Idealnya lima foto: (a) ateroposterior;

    (b) foto inlet dengan kamera dimiringkan 30 derajat ke bawah; (c) foto outlet

    dengan kamera dimiringkan 40 derajat ke atas; (d,e) foto oblok kanan dan kiri.

    Sinar-X yang berkaitan diperhatikan dibawahnya.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    11/23

    Sinar-X pada saluran kencing

    Kalau terdapat bukti cedera perut bagian atas, dan pasien mengalami

    hematuria, dilakukan urogram intravena yang menyingkirkan cedera ginjal. Cara

    ini juga akan memperhatikan kerusakan besar pada kandung kemih atau uretra.

    Pada kasus ruptur uretra, dasar kandung kemih mungkin menumpang ke atas

    (dislokasi prostat) atau mungkin terdapat deformitas tetes airmata pada kadung

    kemih karena penekanan oleh darah dan urine yang berekstravasasi (prostat in-

    situ).

    Bila diduga terdapat cedera uretra, uretrogram harus dilakukan dengan 25-

    30 ml zat kontras yang larut dalam air dengan teknik aseptik yang sesuai. Foto

    harus diambil selam injeksi zat kontras untuk memastikan bahwa uretra

    mengembung penuh. Teknik ini akan memastikan robekan uretra dan akan

    memperlihatkan apakah robekan itu lengkap atau tidak lengkap.

    Pada pasien dengan kemungkinan ruptur kandung kemih (selama tidak ada

    bukti cedera uretra) harus dilakukan sistogram.

    PENATALAKSANAAN

    Penanganan dini terapi tidak boleh menunggu diagnosis yang lengkap dan

    rinci. Prioritas perlu ditentukan dan bertindak berdasarkan setiap informasi yang

    sudah tersedia sementara beralih ke pemeriksaan diagnostik berikutnya. Tata

    laksana dalam konteks ini adalah kombinasi penilaian dan terapi.

    Enam pertanyaan yang harus ditanyakan dan jawabannya harus ditangani

    satu demi satu:

    1. Apakah saluran napas bersih?

    2. Apakah paru-paru cukup mendapat ventilasi?

    3.

    Apakah pasien kehilangan darah?

    4.

    Apakah terdapat cedera di dalam perut?

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    12/23

    5.

    Apakah terdapat cedera kandung kemih atau uretra?

    6.

    Stabil atau tidakkah fraktur pelvis ini?

    Pada setiap pasien yang mengalami cedera berat, langkah yang pertama

    adalah memastikan bahwa saluran napas bersih dan ventilasi tak terhalang.

    Resusitasi harus dimulai segera dan perdarahan aktif dikendalikan. Pasien dengan

    cepat diperiksa untuk mencari ada tidaknya cedera ganda dan kalau perlu fraktur

    yang nyeri dibebat. Satu foto sinar-X anteroposterior harus pada pelvis harus

    diambil.

    Kemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat, dengan

    memperlihatkan pelvis, perut, perineum dan rektum. Liang meatus uretra

    diperiksa untuk mencari tanda-tanda perdarahan. Tungkai bawah juga diperiksa

    untuk mencari tanda-tanda cedera saraf.

    Kalu keadaan umum pasien stabil, pemeriksaan dengan sinar-X

    selanjutnya dapat dilakukan. Kalau dicurigai adanya robekan uretra, dapat

    dilakukan uretrogram secara pelan-pelan. Hasil penumuan sampai tahap ini dapat

    menentukan perlu tidaknya urogram intravena.

    Sampai tahap ini dokter yang memeriksa sudah mendapat gambaran yang

    baik mengenai keadaan umum pasien, tingkat cedera pelvis, ada tidaknya cedera

    viseral dan kemungkinan berlanjutnya perdarahan di dalam perut atau

    retroperitoneal. Idealnya, tim ahli masing-masing menangani tiap masalah atau

    melakukan penyelidikan lebih lanjut.

    Metode Penatalaksanaan

    a. Military Antishock Trousers

    Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer

    dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin

    pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun

    1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    13/23

    tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu

    resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen

    dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah

    atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk

    stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan

    oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

    b. Pengikat dan SheetPelvis

    Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama

    pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara

    melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah

    untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan.

    Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal.

    Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi,

    lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera

    APC (gambar 4).

    Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi

    melingkar pelvis (pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan

    http://ningrumwahyuni.files.wordpress.com/2009/12/447f04.gif
  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    14/23

    (tanda panah) untuk mengontrol tekanan

    Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang

    dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi

    panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi

    eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau

    kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang

    dapat dicapai dengan kompresi melingkar.

    c.

    Fiksasi Eksternal

    Fiksasi Eksternal Anterior Standar

    Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis

    emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik

    dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal

    pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat

    membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,

    menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola

    (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi

    fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi

    cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan

    retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena.

    Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk

    mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

    C-Clamp

    Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis

    posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur

    yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus

    dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan

    secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    15/23

    Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati

    persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk

    mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus

    dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio

    trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal

    anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

    d. Angiografi

    Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengankehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah

    stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi

    pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    16/23

    arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel

    dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.

    Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk

    memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa

    embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan

    hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa

    angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki

    angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif

    dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak

    efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada

    tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam

    jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang

    digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera

    arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

    e. Balutan Pelvis

    Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk

    mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena

    yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah

    trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti

    dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien

    yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan

    fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan

    balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam

    mengontrol perdarahan arteri.

    Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis balutan

    retroperitoneal telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini

    memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi

    kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    17/23

    peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade.

    Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah

    minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat

    ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi

    yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian

    sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil

    secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4

    dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi

    selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara

    cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi

    emergensi.

    Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan

    retroperitoneal. A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung

    kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat dibungkus

    kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang

    pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian

    sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada

    titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga

    ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih.

    Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut

    diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian

    spons yang mengikuti balutan pelvis.

    http://ningrumwahyuni.files.wordpress.com/2009/12/447f05.jpg
  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    18/23

    f. Resusitasi Cairan

    Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang

    dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar

    (16-gauge) kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di

    ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid 2 L harus

    diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam

    kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus

    kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan

    cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe

    ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah

    seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya.

    Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa

    resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling

    banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus

    kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter

    tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau

    darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif)

    diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa

    kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan

    angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin

    dibutuhkan.

    g. Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa

    Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal

    membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi

    jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus

    diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP).

    Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk

    setiap 5 L penggantian volume.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    19/23

    Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-

    efek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan

    kebutuhan relatif produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial.

    Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko

    independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis

    telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus

    diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif, dengan transfusi

    yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk

    mencegah kemajuan koagulopati dini.

    Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai

    intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa

    menetap disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan

    rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenterdimana

    pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk

    diacak pada baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa,

    jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit

    sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi

    mortalitas dan komplikasi.

    h. Penanganan Uretra dan Kandung Kemih

    Cedera urologi terjadi pada sekitar 10% pasien dengan fraktur cincin

    pelvis. Karena pasien sering sakit berat akibat cedera yang lain, mungkin

    dibutuhkan dibutuhkan kateter urine untuk memantau keluaran urine,

    sehingga ahli urologi terpaksa membuat diagnosis kerusakan dengan

    cepat.

    Tidak boleh memasukkan kateter diagnostik karena kemungkinan

    besar ini akan merubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk

    robekan yang tidak lengkap, pemasukan kateter suprapubik sebagai

    prosedur resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar setengah dari semua robekan

    tak lengkap akan sembuh dan tak banyak membutuhkan penanganan

    jangka panjang.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    20/23

    Terapi robekan uretra lengkap masih kontroversial. Penjajaran ulang

    (realignment) primer pada uretra dapat dicapai dengan melakukan

    sistostomi suprapubik, mengevakuasi hematoma pelvis dan kemudian

    memasukkan kateter melewati cedera untuk mendrainase kandung kemih.

    Kalau kandung kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat

    dengan penjahitan melalui bagian aterior bawah kapsul prostat, melalui

    perineum pada kedua sisi uretra bulbar dan difiksasi pada paha dengan

    plester elastis. Suatu pendekatan alternatif yang jauh lebih sederhana

    adalah melakukan sistosomi secepat mungkin, tidak berusaha mendrainase

    pelvis atau membedah uretra, dan menangani striktur yang diakibatkan 4-6

    bulan kemudian. Metode yang belakangan ini dikontraindikasikan kalau

    terdapat dislokasi prostat yang hebat atau robekan hebat pada rektum atau

    leher kandung kemih. Pada kedua metode ini terdapat cukup banyak

    insidensi pembentukan striktur, inkontinensia dan impotensi di belakang

    hari.

    EVALUASI STATUS RESUSITASI

    Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium

    dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat

    selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan

    termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang

    cukup ( 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan

    setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan yang tidak

    memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan

    untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan

    laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan

    basa digunakan bergantian, satu-satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa

    diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai

    nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara rutin

    diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap

    menandakan resusitasi yang tidak mencukupi.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    21/23

    ALGORITMA PENGOBATAN DAN ANGKA KETAHANAN HIDUP

    Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan

    secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-protokol

    tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri, kematian 43 pasien, mewakili 60%

    kematian pada seri ini, dihubungkan secara keseluruhan atau sebagai bagian dari

    fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvis-nya dipertimbangkan sebagai

    penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok atau memiliki bukti klinis

    hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien kehilangan darah akibat fraktur

    pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit.

    Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan

    fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan

    hidup yang cepat. Bosch dkk melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar

    pada pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan

    fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl dkk

    melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli

    bedah ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan

    C-clamp agresif berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara

    signifikan, dari 31% mejadi 15% (P < 0,05). Balogh dkk menetapkan pedoman

    institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen

    dalam 15 menit, angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi invasif

    minimal dalam 24 jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi

    PRC 24-jam dari 16 2 U menjadi 11 1 U (P < 0,05) dan mengurangi mortalitas

    dari 35% menjadi 7% (P < 0,05).

    Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin

    untuk diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi

    sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan

    fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang

    tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan

    berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    22/23

    mendasar protokol-protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk

    memodifikasi algoritma-algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan

    staf ahli pada masing-masing institusi.

    Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi

    kami dengan instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan

    kristaloid (gambar 6). Radiografi dada portable, bersama dengan gambaran

    radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk

    menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran tekanan

    vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen

    terfokus untuk trauma (focused abdominal sonography for trauma/FAST)

    dilakukan. Jika hasilnya positif, pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk

    laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis dipasang, dan dilakukan balutan

    pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil menjalani angiografi

    pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien

    dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan

    dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi.

    Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi,

    jika sebelumnya tidak dilakukan, maka harus dilakukan. rFVIIa harus

    dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.

    Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat

    darurat. Jika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC

    unit kedua, pasien dibawa ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan

    balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat

    angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih,

    pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan saat ini.

    Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian

    angiografi, jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan.

  • 7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

    23/23

    Gambar 6. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang

    muncul dengan instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan

    laparotomi biasanya melakukan CT-scan abdomen yang dimulai di ICU. Di ICU,

    pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan; berbagai usaha

    dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rFVIIa harus dipertimbangkan

    ika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.FAST = focused abdominal

    sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells

    http://ningrumwahyuni.files.wordpress.com/2009/12/447f06.jpg

Recommended